Farmacología Aplicada a la Clínica – Primer Módulo Clase N°1

Según IMC Causas de la Obesidad

IMC (Kg/m2) Clasificación - Alimentación

< 18.5 Bajo Peso - Problemas genéticos
≥ 18.5 y < 25.0 Peso Normal - Estrés
≥ 25.0 y < 30.0 Sobrepeso - Pobre higiene de sueño
Obesidad - Medicamentos que aumentan la ganancia de peso
≥ 30.0
(en General) o el apetito
Obesidad Clase I - Balance hormonal
≥ 30.0 y < 35.0
(Obesidad Moderada)
Obesidad Clase II Consecuencias de la Obesidad
≥ 35.0 y < 40.0
(Obesidad Severa)
Obesidad Clase III - Problemas cardíacos (Factor de riesgo
≥ 40.0 cardiovascular)
(Obesidad Mórbida)
- Diabetes
- Esteatosis hepática no alcohólica
- Cáncer
- Aumento de la presión arterial
- Enfermedad renal crónica (a largo plazo)
- La obesidad se considera un problema de salud - Problemas en el ajuste de dosis
pública a nivel global para adultos, niños y
adolescentes.
- Un estudio realizado el año 2016, en la OMS, arrojó
que el 39% de las personas adultas de 18 o más
años tenían sobrepeso, y el 13% eran obesas. Se debe tener en consideración que en los pacientes adultos
- Para el año 2030 se proyecta que un 58% de la obesos se produce una gran cantidad de cambios
población será obesa. fisiológicos, de los cuales varios tienen impacto en la
- Según la tasa de obesidad en mayores de 15 años, farmacocinética de los medicamentos, por lo que se debe
a nivel mundial, EEUU se encuentra en el primer realizar un ajuste de dosis y predecir un efecto terapéutico.
lugar y Chile en el octavo.
- A nivel nacional se describen datos en la Encuesta
Nacional de Salud del año 2016 – 2017, el cual
arrojó que la población enflaquecida es bastante
baja.
- En Chile el 24,5% es una población con peso
normal, porcentaje el cual disminuyó en los
pacientes con peso normal, aumentando
significativamente el porcentaje de la población
obesa, independiente del sexo, manteniéndose
estable la cantidad de pacientes obesos (ENS, 2016
– 2017, Distribución del estado nutricional total país
y sexo).

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Farmacología Aplicada a la Clínica – Primer Módulo
Desde el punto de vista de la distribución, la Albumina Sérica
y Alfa glicoproteína ácida, proteínas que transporta
medicamento por la sangre, se mantienen inalteradas, sin
embargo existen reportes en los cuales se encontró
aumento de las glicoproteínas acidas, pero esto no tiene un
impacto significativo en la farmacocinética de los
medicamentos.
Se produce aumento del gasto cardíaco, el cual puede tener
un impacto en la tasa de filtración glomerular y en la tasa de
extracción hepática.
Desde el punto de vista del metabolismo, se pueden ver
cambios en algunos citocromos. Por ejemplo, el caso del
CYP3A4, uno de los que más metaboliza medicamentos, se
ve disminuido, pero no es clínicamente significativo.
Se debe tener en consideración que el aumento de actividad
del CYP2E1, uno de los citocromos encargados del
metabolismo del etanol y paracetamol, puede potenciar el
aumento de compuestos tóxicos, pudiendo aumentar la
toxicidad hepática.
*Desde le punto de vista del paracetamol, la fase dos igual
se encuentra aumentada, por lo que la producción de
compuestos tóxicos está relativamente compensada por la
fase dos.
En relación con la fase dos de la metabolización de
medicamentos, se encuentran mantenidas o aumentadas.
Desde el punto de vista de la absorción, netamente basado
en la teoría y fisiopatología, porque hasta el momento no
existen estudios que avalen que hay alteraciones de
absorción en los pacientes obesos, se produce aumento del
tiempo de vaciado gástrico, aumenta la permeabilidad del
intestino y se mantiene relativamente la actividad de las
enzimas intestinales, donde algunas están a cargo de la
metabolización.
En pacientes con obesidad la biodisponibilidad se mantiene
similar a la de los no obesos, sin embargo, en pacientes
obesos mórbidos esta aumenta.
Cuando la obesidad es crónica se produce aumento de la
tasa de filtración glomerular de forma inicial, pero a largo
plazo este se altera, convirtiéndose en un factor de riesgo
de enfermedad renal crónica.
Desde el punto de vista corporal, que de igual manera se
puede considerar para la distribución de medicamentos, al
aumentar el tejido adiposo e ir disminuyendo la razón de
tejido magro/tejido adiposo, aumenta el tiempo de vida y los
reservorios de medicamentos lipofílicos.
Clase N°1
En pacientes obesos el médico se debe enfocar en los
procesos de Distribución y Excreción, para eventuales
ajustes de dosis, porque pueden presentar alteraciones
significativas en los cambios farmacocinéticos.
Los procesos de Absorción y Metabolismo no han
demostrado impacto significativo en el efecto terapéutico de
los medicamentos.
Absorción
La vía oral en los procesos de absorción depende de la tasa
de absorción y la biodisponibilidad (cantidad de fármaco
absorbido).
En pacientes obesos se produce:
- Aumento de la permeabilidad intestinal (mayor
cruce de medicamento hacia el torrente sanguíneo)
- Incremento del vaciamiento gástrico (puede afectar
en las tasas de absorción)
- Disminución del metabolismo intestinal del CYP3A4
Cuando se realiza comparación con la administración
endovenosa (ev), lo que arrojó:
- No existen diferencias en los siguientes
medicamentos: Ciclosporina, Midazolam,
Moxifloxacino, Trazodona y Propanolol.
- Un estudio arrojó que se produce aumento de la
biodisponibilidad del Midazolam, sin embargo,
existen estudios contradictorios.
En conclusión NO se puede afirmar, desde el punto de vista
de la absorción, que impacte la farmacocinética en
pacientes obesos.
Distribución
Es un parámetro teórico importante que considerar, porque
permite definir las Concentraciones Máximas y el Tiempo de
Vida Media (t ½) de eliminación.
En pacientes obesos se tiene mucho reservorio graso y los
medicamentos lipofílicos aumentarán su reservorio,
aumentando su vida media de eliminación, dificultando,
desde el punto de vista del tiempo, alcanzar
concentraciones máximas.
Por tanto, en pacientes obesos va a depender más de las
propiedades del medicamento que de las características
fisiológicas del paciente.
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Propiedades de los medicamentos que influyen: ¿Qué sucede desde el punto de la distribución con la
penetración de tejidos? ¿Se deberá aumentar dosis?
- Lipofilicidad Esta interrogante se presenta con el uso de antibióticos,
- Grado de ionización porque eventualmente el tejido graso podría alterar y
- Tamaño molecular disminuir la llegada de antibióticos a los órganos diana.
- Capacidad de traspasar membranas biológicas
En un estudio farmacocinético, con poca población, se utilizó
Cefazolina en profilaxis quirúrgica, donde habitualmente se
administraban 2 gramos y se detectó una disminución de las
concentraciones plasmáticas y se producía mayor tasa de
infecciones postquirúrgica. Por tanto, se sugiere, para la
profilaxis quirúrgica en pacientes que serán usuarios de
Cefazolina, aumentar la dosis a 3 gramos, considerando que
se producirá una disminución en la penetración de tejidos en
pacientes obesos.

En el Ciprofloxacino, desde el punto de vista

farmacocinético, puede ser necesario aumentar la dosis o
incrementar la frecuencia de administración, en pacientes
obesos, teniendo precaución de las RAM.

Figura 2. Visualización de la diferencias, desde el punto de vista
de la distribución del medicamento lipofílicos y no lipofílicos.
C: Compartimento Central
P: Compartimento Periférico
Metabolismo
La obesidad aumenta significativamente el riesgo de
esteatohepatitis no alcohólica (NASH), hígado graso,
infiltraciones grasas al hígado, lo que puede alteraciones
hepáticas.

Si se prolonga en el tiempo y transforma en una enfermedad

En pacientes no obesos, con peso magro, se tiene un
equilibrio en las concentraciones plasmáticas en C y P. Si
es un medicamento no lipofílico, hidrofílico, se tendrá el
mismo equilibrio (Figura 2. a)
Sin embargo, el equilibrio se pierde cuando el medicamento
es lipofílico, en un paciente con peso normal se tiene un
equilibrio, pero se rompe en las personas obesas, porque
presentan un mayor reservorio en los tejidos
compartimentales periféricos (Figura 2. b)
Por lo tanto, se debe prestar atención a los medicamentos
lipofílicos (ej. psicofármacos).
Administraciones repetidas de los medicamentos lipofílicos
podría aumentar los estados estacionarios de los fármacos
y el paciente podría estar más tiempo sedado del planeado.
crónica, genera un daño en la funcionalidad hepática, por lo
tanto, en obesos crónicos o pacientes con daños hepáticos
crónicos inducidos por NASH se pueden visualizar cambios
farmacocinéticos.
Disminuye la actividad del CYP3A4, no clínicamente
significativo.
Aumenta la actividad del CYP2E1, clínicamente
significativo, que está enfocado en la metabolización del
etanol, por lo que aumenta la cantidad de radicales libres y
compuestos hepatotóxicos, pudiendo exacerbar el daño
hepático producido por la obesidad y NASH.
En términos generales, se necesitan mayores estudios para
evidenciar significativamente el impacto del metabolismo en
las decisiones terapéuticas.

Medicamentos Medicamentos Excreción

Hidrofílicos Lipofílicos
¿Cómo realizar el calculo exacto de la dosis a
•Altas concetraciones •Bajas concetraciones administrar?
plasmáticas. plasmáticas. La excreción es el parámetro farmacocinético más
•Menor volumen de •Alto volumen de significativo para el calculo de ajuste de dosis en pacientes
distribución. distribución. obesos.

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La obesidad va a aumentar la función renal en las fases Peso Corporal Magro (LBW)
iniciales de la obesidad, aumentando la tasa de filtración
glomerular, sin embargo, a largo plazo esta tasa disminuye. Refleja el peso de todos los componentes corporales no
Fórmula de Cockroft - Gault grasos, siendo la más útil para dosificar en pacientes
𝑚𝑙 (140 − 𝑒𝑑𝑎𝑑) × 𝑃𝑒𝑠𝑜 𝐶𝑜𝑟𝑝𝑜𝑟𝑎𝑙 𝑀𝑎𝑔𝑟𝑜 obesos.
𝐶𝐿𝑐𝑟 ( )= 𝑚𝑔 (9270 × 𝑃𝑒𝑠𝑜)
𝑚𝑖𝑛 𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 ( ) × 72 𝐿𝐵𝑊 (𝑣𝑎𝑟𝑜𝑛)𝐾𝑔 =
𝑑𝐿 (6680 + 216 × 𝐼𝑀𝐶)
Permite calcular el clearance de creatinina, es utilizado con
frecuencia en los estudios farmacocinéticos para evaluar (9270 × 𝑃𝑒𝑠𝑜)
𝐿𝐵𝑊(𝑚𝑢𝑗𝑒𝑟)𝐾𝑔 =
ajustes de dosis y en estudios preclínicos para sugerir (8780 + 244 × 𝐼𝑀𝐶)
ajustes de dosis cuando el medicamento sale al mercado.
Se utiliza solo cuando no se tiene la posibilidad de realizar
En los estudios clínicos se excluye a las personas obesas, una predicción del peso corporal en caso de no tener acceso
por ello en la mayoría de los medicamentos no hay a las formas mecánicas de calcular el peso magro en los
recomendaciones en cuanto a los ajustes de dosis. pacientes.

En la fórmula original de Cockroft – Gault se coloca el peso Limitantes: Dificultad de la fórmula.

total, pero ¿cuál es el ajuste que se debe hacer en los
Peso Corporal Ajustado (ABW)
pacientes obesos? el cálculo se debe realizar con el peso
corporal magro, no con el peso total ni el ideal. Considera el sexo, peso corporal total, peso ideal, altura y el
factor de corrección.
MDRD
𝑚𝑔 −1,154 Es utilizado principalmente en antibioticoterapia,
𝐺𝐹𝑅 = 186,3 × (𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 ) × (𝐸𝑑𝑎𝑑 𝑒𝑛 𝑎ñ𝑜𝑠)−0,203 ×
𝑑𝐿
(0,742 𝑠𝑖 𝑒𝑠 𝑚𝑢𝑗𝑒𝑟) × (1,21 𝑠𝑖 𝑒𝑠 𝑛𝑒𝑔𝑟𝑜) específicamente se usa en aminoglicósidos.

La fórmula del MDRD no es de utilidad, porque no considera 𝐴𝐵𝑊(𝑘𝑔) = 𝐼𝐵𝑊 + 𝐹 × (𝑇𝐵𝑊 − 𝐼𝐵𝑊)
el peso y tampoco la composición corporal. F = Factor de corrección especifico por fármaco
(generalmente entre 0,3 – 0,6)

Antibacterianos Sistémicos: Aminoglucósidos

Dosificar en función de PA Dosis
Peso Corporal Total (TBW) Realizar
Amikacina i.v C = 0,4 15 mg/kg de PA/día
Seguimiento
Gentamicina 5 – 7 mg/kg de
No se puede utilizar en los cálculos de dosis, porque supone C = 0,4 De los
i.v PA/día
una farmacocinética similar y lineal entre los pacientes Valores
Tobramicina 5 – 7 mg/kg de
obesos y no obesos. C = 0,4 plasmáticos
i.v PA/día
Presenta riesgo de dosis subterapéuticas o tóxicas, PA: Peso Ajustado
aumentando los problemas de salud del paciente.

IMC

Permite clasificar el grado de obesidad, pero no permite

discriminar entre la masa magra y grasa.
𝑃𝑒𝑠𝑜 (𝐾𝑔)
𝐼𝑀𝐶 =
𝐴𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 (𝑚2 )
Peso Corporal Ideal (IBW)
Tiene utilidad desde el punto de vista nutricional, porque
estima el peso corregido según sexo y altura, sin embargo,
no considerar la composición corporal y es de utilidad
cuestionable para dosificar fármacos.
𝐼𝐵𝑊 (ℎ𝑜𝑚𝑏𝑟𝑒, 𝑘𝑔) = 49,9 + 0,89 × (𝐻𝑇(𝑐𝑚) × 152,4)
𝐼𝐵𝑊 (𝑚𝑢𝑗𝑒𝑟, 𝑘𝑔) = 45,4 + 0,89 × (𝐻𝑇(𝑐𝑚) × 152,4)
Cálculo de dosis de Amikacina
- Paciente hombre de 170 kg y 170 cm de estatura.
- IMC: 58,8 kg/m2 (obeso mórbido)
- Peso ideal: 65,9 kg (objetivo nutricional)
- Peso corporal ajustado: 107,5 kg (factor corrección)
Si se calcula la dosis para el paciente de 15 mg por kg, sería
adecuada una carga de dosis inicial de 1,6 mg/día y realizar
seguimiento de concentraciones plasmáticas de Amikacina.
Si se hubiese utilizado el peso ideal se habrían administrado
dosis subterapéuticas, si se hubiese utilizado el peso total
se habrían administrado dosis tóxicas con riesgo de
nefrotoxicidad.

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Cálculo de función renal para ajuste de dosis

- Paciente hombre de 65 años. 170 kg y 170 cm de

estatura
- Crea: 1,2 mg/dL (límite superior normal)
- IMC: 58,8 kg/m2 (obesidad mórbida)
- Peso ideal: 65,9 kg
- Peso corporal magro: 81,6 kg
- Función renal (TBW): 147,57 ml/min
- Función renal (LBW): 70,83 ml/min

Para realizar los cálculos de función renal con la fórmula

Cockroft – Gault se utiliza el peso corporal magro (LBW), si
se olvida y utiliza el peso corporal total (TBW) se obtendrá
una tasa de filtración glomerular cuestionable, no aplicable
a la clínica.

Si se calcula con el peso corporal magro, se realiza un ajuste

inmediato.

Se debe tener en consideración las características del

medicamento.

En paciente obeso con medicamentos lipofílicos, se debe

estar alerta, probablemente el paciente tenga un respuesta
clínica diferente a la esperada, porque no alcanzará las
concentraciones máximas y la vida media del medicamento
de prolongará.

Se debe considerar que la excreción y los cálculos de

función renal y cálculos de dosis, serán muy útiles en la
práctica clínica para realizar los ajustes de dosis necesarios.

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Generalidades
Es difícil, en la práctica, ver pacientes enflaquecidos.
Desde ahora en adelante se hablará de pacientes mal
nutridos, porque pueden tener una contextura o no verse
fenotípicamente desnutridos, sin embargo, si tener una
desnutrición calórica proteíca, que puede afectar en algunos
cambios farmacocinéticos.
Se debe tener especial consideración en los adultos
mayores, porque hay una mal nutrición oculta.
Principalmente está estrechamente relacionado con la
fragilidad de los pacientes adultos mayores.
Hay malnutrición en un 5% de los adultos mayores que viven
en casa con sus familiares, la cual va aumentando y llega a
un 65% en los pacientes hospitalizados en la Unidad
Geriátrica de Agudos.
Se debe pensar en mal nutrición en los pacientes con daño
hepático crónico, específicamente en los producidos por
alcohol.
Por ejemplo, en la imagen superior derecha, se puede
observar que la paciente presenta una ascitis prominente,
pero si se visualiza en detalle está más bien enflaquecida.
Clase N°1
En estos casos se producen alteraciones farmacocinéticas
en los cuatros componentes del proceso ADME (absorción,
distribución, metabolismo, excreción).
Absorción
Se ha descubierto que las personas mal nutridas, también
las anoréxicas, presentan disminución de la secreción de
ácido clorhídrico (hipoclorhidria), aumentando el pH.
Por lo tanto, en medicamentos que dependen del pH para
su absorción o disgregación para una posterior absorción,
este proceso se verá alterado, por ejemplo en el caso del
sulfato ferroso (medicamento que debe tener un medio ácido
para una mejor absorción).
Se produce retraso del vaciamiento gástrico, lo cual conlleva
a que algunos medicamentos pierdan su eficacia. Por
ejemplo, hay medicamentos que son ácido sensible,
pudiendo perder su eficacia terapéutica.
Hay atrofia de las vellosidades yeyunales, ubicación
principal de los transportadores de medicamentos que
facilitan el traspaso al torrente sanguíneo, por lo tanto, se
produce una disminución en la absorción de nutrientes.
Lo anteriormente mencionado se debe tener en
consideración en los pacientes con daño hepático por
alcohol, porque este último tiene efecto gastro lesivo en las
vellosidades yeyunales y disminuye la absorción de
nutrientes, por ejemplo, Vitamina B12 y Ácido Fólico,
pudiendo ser factor de riesgo en los pacientes con daño
hepático crónico para presentar anemia por deficiencia de
Vitamina B12 o anemia megaloblástica, incluso alteraciones
neurológicas.
Esto también puede ser otro factor de riesgo para
encefalopatía hepática, además de los compuestos
amoniacales.
Se produce un flujo sanguíneo reducido, por la disminución
del gastro cardíaco.
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Farmacología Aplicada a la Clínica – Primer Módulo Clase N°1

Se deben tener en consideración los Anticoagulantes,

Disminuye la
Aumenta la Toxicidad porque tienen 100% de unión a proteína, por lo tanto
Efectividad
cualquier alteración en los niveles de albumina de los
• Sulfato Ferroso • Bifosfonatos pacientes va a afectar la respuesta terapéutica y aparición
• Levodopa • Antiespasmódicos de hemorragias.
• Carbonato de calcio • AINES
• Vitamina B12 En un estudio se descubrió que en los pacientes con
• Tetraciclina, rifampicina hipoalbuminemia aumentaba significativamente la
incidencia de hemorragias en pacientes usuarios de
anticoagulantes, específicamente de Warfarina.
Recomendaciones dadas al prescribir Bifosfonatos,
para disminuir reacciones adversas: Por tanto, la Fenitoina debe ser ajustada en función de los
Tomar de pie, con abundante agua, 30 minutos antes de la niveles de albumina.
comida, en ayuno. Esto aumenta el vaciamiento gástrico,
porque se busca que el Bifosfonato esté la menor cantidad En la administración de Digoxina, Ansiolíticos y
de tiempo en el estómago, para evitar la gastro lesividad. Antidepresivos Tricíclicos, se debe considerar el cambio en
la corporalidad, hay menos tejido graso, es decir, menos
Distribución reservorio, más fármaco libre, no habrá equilibrio con el
compartimento periférico en los pacientes que utilicen
↑ Respuesta
↓ Unión a terapéutica medicamentos lipofílicos.
↑ Fárnaco libre
proteínas ↑ Toxicidad
↑ Eliminación El Litio y Aminoglucósidos son hidrofílicos, en estos
pacientes se acompañan con un proceso de anorexia,
Se tendrán pacientes con Hipoalbuminemia y disminución disminución del flujo del volumen corporal, por lo que
de la alfa 1 glicoproteína ácida, ambos transportadores de podrían tener algunas alteraciones en sus concentraciones
medicamentos, produciendo disminución de la unión a plasmática.
proteínas, que en consecuencia produce aumento de Metabolismo
fármaco libre, lo que puede aumentar la respuesta
terapéutica, aumentar la toxicidad y puede aumentar la No está claro su efecto en la farmacocinética en los
eliminación de los fármacos. En suma, se tienen respuestas pacientes malnutridos, pero se sabe que hay nutrientes que
no predecibles. eventualmente podría no estar en pacientes mal nutridos,
que son cofactores enzimáticos, por lo tanto, pueden
Se realizó un estudio en el cual se encontró que el cálculo
disminuir fases de la metabolización de los medicamentos
de ajuste de dosis de Fenitoina requería una corrección por (Fase 1, oxidación, reducción e hidrolisis, y Fase 2,
las concentraciones de albumina, para lo cual se creó la
conjugación).
siguiente fórmula:
Esta disminución se produce principalmente porque, como
hay una disminución en la cantidad de nutrientes y
micronutrientes, que son cofactores y tienen un impacto
significativo en los procesos metabólicos, estas se ven
disminuidas.

Excreción

Malnutrición
↓ Gasto Cardíaco
↑ Líquido Extracelular
↓ Na+ y K+ Extracelular
Alteración FC

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Se debe considerar que la mal nutrición generará una
disminución del gasto cardíaco, provocada por disminución
de la fuerza contráctil del corazón, esto va a generar una
disminución en la tasa de filtración glomerular, porque la
sangre llegará con menor presión a las nefronas.
Esto tiene impacto en que aumentará el liquido extracelular
y debido a los procesos de malnutrición, que eventualmente
podrían estar con carencia de niveles de potasio sanguíneo,
con hipokalemia, el sodio como medida compensatoria
guarda el potasio en los tejidos musculares. Por lo tanto, la
bomba de sodio potasio ATPasa no va a estar funcional.
Se producirá disminución del Sodio y Potasio extracelular,
en consecuencia, cualquier medicamento que pueda alterar
los niveles de potasio puede tener un impacto en las
alteraciones de la frecuencia cardíaca y generar algún
problema cardiovascular.
Inhibidores de la Bomba de Protones
Generan deficiencia en la Vitamina B12 y deficiencia en la
absorción de Calcio.
Se debe monitorizar y principalmente se ve en las personas
mayores, aquellos que reciben IBP por más de dos
semanas, aumentando el riesgo de los procesos de
absorción.
Consecuencia clínica: anemia y deterioro cognitivo. En el
caso del calcio, osteoporosis.
Inhibidores de la Acetil Colinesterasa
Su eficacia terapéutica y efectividad está cuestionada, sin
embargo, hay pacientes que reciben estos medicamentos
para tratar el Alzheimer.
Estos medicamentos inhiben la metabolización de la
acetilcolina, la cual aumenta sus concentraciones,
provocando náuseas, vómitos, anorexia y diarrea, por lo
tanto afecta en la absorción de todos los nutrientes,
generando anorexia y malnutrición, principalmente en los
adultos mayores.
Antihipertensivos (IECA, ARA II, diuréticos)
Están relacionados con deficiencia de zinc, lo cual puede
provocar una alteración del gusto (disgeusia), anorexia,
pobre cicatrización, impacto metabólico e inmunológico.
Clase N°1
Metformina
La Vitamina B12 requiere un cotransportador a nivel
intestinal para ser absorbido y la Metformina inhibe este
cotransportador, produciendo deficiencia de Vitamina B12.
Impacto: riesgo de anemia por deficiencia de Vitamina B12,
anemia megaloblástica, deterioro cognitivo y alteraciones
neurológicas.
- No se encontrarán pacientes desnutridos
fenotípicamente.
- Sospechar de desnutrición calórico proteíca
- Monitorizar albumina, para ver que medicamentos
requieren ajuste de dosis.
- Considerar en los adultos mayores puede haber
malnutrición y en los pacientes con daño hepático
crónico, que pueden afectar en la respuesta
terapéutica esperada en los medicamentos
- No olvidar el riesgo de toxicidad.
¿Hay estudios que haya utilizado Bio Impedanciometría
para la estimación del peso corporal magro?¿Se
considera una técnica efectiva considerando que
existen factores que alteren su exactitud de medición?
Si, de hecho, se considera una de las técnicas biomecánicas
para el cálculo del peso magro y como todo instrumento de
medición, también necesita calibración y de ahí pueden
venir algunas alteraciones del cálculo.
Siempre se debe considerar que estos instrumentos deben
estar bien calibrados.
Para los medicamentos que tengan estrecho margen
terapéutico ¿cómo se ajustaría la dosis para pacientes
obesos?
En ese sentido se debe considerar que si ya sabe que va a
tener un pacientes que va a utilizar un medicamento con
estrecho margen terapéutico, debe hacer el cálculo de su
función renal, corregido con su peso magro (esta es una
medida mínima para todos los pacientes) y en el caso
anticoagulantes sería necesario realizarlo con el peso
magro.
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Farmacología Aplicada a la Clínica – Primer Módulo
¿Hay alguna página confiable donde haya información
de la farmacocinética y farmacodinamia de los
medicamentos?
Hay revistas que se enfocan en estudios farmacocinéticos
con aplicación clínica y cuando uno busca información de la
monografía de los medicamentos (Vadecum no es una
página seria, utilizar UpToDate, MicroMedex) se puede
encontrar información seria revisada por pares sobre como
hacer los ajustes de dosis y se pueden encontrar las
constantes que se pueden ocupar en las formular.
¿Hay alguna diferencia en la absorción o efectos de los
anticonceptivos en las personas obesas?
En las personas mal nutridas si había una disminución del
efecto terapéutico, de los progestágenos específicamente, y
se recomendaba utilizar medidas de barrera adicionales
para la prevención del embarazo. El docente señala que no
encontró material sobre el impacto, para esta clase, en las
mujeres obesas.
En pacientes obesos con tasa de filtración glomerular
disminuida y que requieran ajuste de dosis ¿Cómo
debería ser este ajuste en función del peso versus
función renal?
Debe ser en función de su función renal, porque la función
renal ya va a considerar el peso magro del paciente,
utilizando la fórmula de Cockroft – Gault con el peso corporal
magro, dando la función renal aproximada, eliminando todo
el contenido graso.
Cabe recordar que la creatinina viene de los músculo, por lo
tanto tendremos un valor más real.
Calculadoras Médicas: Calcute, MedCalX, UpToDate.
Libros de Farmacología Básica: Rang y Dale, Flores,
Goodman y Gilman
Libros de Farmacología Clínica o Farmacoterapia:
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. Joseph T.
DiPiro.
Aunque aumenta la vida media de fármacos lipofílicos
en pacientes obesos, si la tasa de filtración glomerular
aún no está afectada ¿No se puede ajustar dosis solo
sabiendo que la distribución está afectada?
No, porque no existe ninguna fórmula que considere
solamente la distribución, para hacer cálculo del ajuste de
dosis. La recomendación es hacer ajuste de dosis de
acuerdo con su función, además, tener en consideración
que el paciente obeso va a tener alteraciones de fármacos
lipofílicos con mayor reservorio, vida media y concentración
máxima alterada.
Cálculo especifico: utilizar Función Renal
Clase N°1
Predicción de la Respuesta Terapéutica: considerar lo
que sucede en pacientes obesos.
¿El paracetamol, ibuprofeno, ketoprofeno y ketorolaco
a largo plazo tienen efecto en la nutrición de los
pacientes?
Si se usan dosis seguras, no habría problemas en procesos
de metabolización.
Los AINES en patologías puntuales se utilizan de forma
crónica y puede generar algunos problemas de gastro
lesividad y alteración en la absorción de nutrientes. Hay que
recalcar que muy pocos pacientes son candidatos a
tratamiento crónico de AINES.
¿Por qué la Levodopa disminuye la efectividad en los
pacientes malnutridos?
En los pacientes malnutridos hay una disminución
metabólica y enlentecimiento del vaciamiento gástrico,
entonces los medicamentos pasan más tiempo en el
estómago, estando más tiempo expuestos a los efectos
intestinales.
La Levodopa también se metaboliza en la vía intestinal y lo
que se quiere es que esta llegue rápido e inalterada a nivel
cerebral, del SNC, para que haga su efecto terapéutico, por
ello, se utilizan como acompañamiento, Carbidopa y
Benserazida, bloqueadores enzimáticos de la
metabolización.
Sin embargo, en los pacientes malnutridos y adultos
mayores, hay disminución del vaciamiento gástrico, por lo
tanto, la levodopa estaría más tiempo en el tracto
gastrointestinal y disminuirían las concentraciones
plasmáticas efectivas que llegan a nivel cerebral.
En pacientes adultos mayores, para los cuales los
rangos de IMC difieren en adultos mayores ¿la fórmula
del peso magro es igualmente válida?
En ese sentido, si se va a realizar un ajuste de dosis en
paciente adulto mayor, se debe utilizar peso magro.
Siempre se debe evaluar la respuesta terapéutica en los
pacientes adultos mayores, porque hay cambios fisiológicos
que los hacen más susceptibles a la respuesta terapéuticas
y por lo tanto también a la respuesta tóxica.
Sobre la interacción del pomelo con el citocromo P450
¿Qué tanto pomelo podría interferir con este?
Regla general, paciente con enfermedad crónica y que
consumen medicamentos de forma crónica, no debe
consumir jugo de pomelo.