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Diabetes tipo 2 en adolescentes: un fenotipo grave que plantea

importantes desafíos clínicos y una carga para la salud pública
Russell Viner, Billy White y Deborah Christie

Lanceta 2017; 389: 2252–60
Ver Editorial página 2163
UCL Great Ormond Street Institute of
Child Health, Londres, Reino Unido (
Prof. R Viner PhD,
B White PhD); Servicio de
La diabetes tipo 2 en la adolescencia se manifiesta como una forma progresiva grave de diabetes que con
frecuencia presenta complicaciones, responde mal al tratamiento y da como resultado una rápida progresión
de las complicaciones microvasculares y macrovasculares. Aunque en general sigue siendo una enfermedad
rara, la diabetes tipo 2 en adolescentes plantea ahora importantes desafíos para los servicios de diabetes
pediátrica y de adultos en muchos países. Las opciones terapéuticas se ven muy restringidas por la escasez de

Diabetes Infantil y Adolescente, UCL

conocimientos sobre la enfermedad, con un bajo número de participantes y un escaso reclutamiento de
Hospitals NHS Foundation Trust, ensayos que impiden la investigación. Junto con la modificación del estilo de vida, la metformina sigue siendo
Londres, Reino Unido (Profesor R Viner, la terapia de primera línea para los adolescentes con diabetes tipo 2, aunque la mayoría progresa
B White, Prof.D Christie PhD);
rápidamente hacia el fracaso del tratamiento y la terapia con insulina. La cirugía bariátrica temprana es
y el Instituto de UCL de
Epidemiología y Salud,
controvertida, pero tiene un gran potencial para transformar los resultados.
Londres, Reino Unido (Prof.D Christie)

Correspondencia a:
Profesor Russell Viner, UCL Great
Ormond Street Institute of Child
Health, Londres WC1N 1EH, Reino Unido
Introducción compartimos muchos puntos en común con los adolescentes, no nos
La diabetes tipo 2 en la adolescencia se está convirtiendo detenemos en áreas en común con la diabetes tipo 2 en adultos.
rápidamente en uno de los trastornos paradigmáticos del siglo

r.viner@ucl.ac.uk
XXI. Históricamente, la diabetes tipo 2 era un trastorno del
envejecimiento, que rara vez se veía en niños o jóvenes, excepto
por variantes genéticas raras. La enfermedad está ahora bien
descrita en adolescentes de todo el mundo, como resultado de la
transición epidemiológica de una enfermedad infecciosa a una
enfermedad y lesión no transmisible, y está impulsada por
cambios en la nutrición, el saneamiento y la salud relacionados
con el rápido desarrollo económico y el cambio social en el
pasado. 30 años. La diabetes tipo 2 en adolescentes es un
prototipo de la carga emergente de enfermedades no
transmisibles relacionadas con el riesgo de obesidad, que afecta
en gran medida a los países de ingresos altos pero evoluciona
rápidamente en los países de ingresos medios y bajos.
La aparición de la diabetes tipo 2 en los adolescentes presenta
nuevos desafíos para los sistemas de salud. El manejo adecuado de
este nuevo problema requiere un cambio de paradigma para los
servicios de diabetes pediátrica y para la capacitación de los
profesionales de la salud, hasta ahora centrados casi por completo en
la diabetes tipo 1 mucho más común y dominados por avances
tecnológicos (por ejemplo, bombas y sensores) que son menos
relevantes para diabetes tipo 2.
En esta revisión, nos centramos en lo que es exclusivo o particular
de la diabetes tipo 2 en la adolescencia, definida por la OMS como la
edad de 10 a 19 años. Aunque ha habido un rápido aumento en la
prevalencia de adultos jóvenes con diabetes tipo 2, que
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Causa y fenotipo
La diabetes tipo 2 del adolescente probablemente es causada por una
gama similar de vías defectuosas como se propone en la diabetes tipo
2 del adulto, incluida la insuficiencia de las células β pancreáticas, la
resistencia a la insulina en el hígado y los cambios en la función de las
células α pancreáticas e incretinas, la filtración de glucosa en los
riñones, y lipólisis.1 También hay pruebas de una insensibilidad a la
insulina exagerada y un rápido deterioro de la función de las células β
en la diabetes tipo 2 del adolescente.2,3 Los adolescentes tienen una
insensibilidad grave a la insulina, pero muestran una mayor pérdida
de secreción de insulina estimulada por glucosa, con una disminución
de la función de las células β de dos a cuatro veces más rápida que la
observada en los adultos.2 Las estimaciones sugieren que la función de
las células β disminuye hasta un 20-35% cada año en promedio,3 con
pocos cambios en la insensibilidad a la insulina durante el mismo
período. Esta rápida progresión de la disfunción de las células β
probablemente explica el tiempo más rápido hasta el fracaso de la
monoterapia con metformina en los adolescentes.4 en comparación
con los adultos. La mayor prevalencia de diabetes tipo 2 durante la
pubertad probablemente refleja la reducción transitoria de 25 a 30%
en la sensibilidad a la insulina durante este tiempo.5 La obesidad es
6,7 y
casi universal en los adolescentes con diabetes tipo 2 y aumenta el
8
riesgo de diabetes tipo 2 más temprano en la vida.
El conocimiento de los factores de riesgo de la diabetes tipo 2
se ha ampliado mediante grandes estudios de cohortes de
América del Norte. La cohorte HOY9 era 65% mujer, de gran
diversidad étnica (principalmente de grupos no blancos: 41 · 1%
hispanos, 31 · 5% negros no hispanos) y predominantemente de

Se realizaron búsquedas en la Cochrane Library y PubMed en

orígenes económicamente desfavorecidos. Se observaron

11 de enero de 2017. Usamos los términos de búsqueda de PubMed

características similares en el Consorcio de Diabetes Pediátrica

((“Diabetes Mellitus, Type 2” [MeSH]) Y ((“Child” [MeSH] OR

de ocho centros académicos de EE. UU.7,10 una cohorte canadiense

“Adolescent” [MeSH])) y términos similares en la Biblioteca Cochrane,

basada en la población,6 y un estudio nacional en Inglaterra y

restringiendo nuestra búsqueda a los últimos 5 años (1 de enero de 2012 al

Gales11 (figura).

11 de enero de 2017) y a publicaciones en inglés. Los artículos de revisión se

Los antecedentes familiares positivos de diabetes son casi el

citan para proporcionar a los lectores más detalles y referencias.

90% dentro de la primera o segunda generación.9 Los estudios
genéticos de la diabetes tipo 2 se han limitado a adultos; sin
embargo, es probable que factores genéticos similares también

2252 www.thelancet.com Vol 389 3 de junio de 2017

 Revisar

operar en adolescentes. 12 Es probable que exista riesgo relacionado con la etnia

Presentación
para representar problemas genéticos, incluidas las diferencias
metabólicas, así como una variedad de factores culturales y 97% sobrepeso u obesidad

11
sociales complejos, incluida la privación.
Sintomático al momento de la presentación
Un tercio de los adolescentes con diabetes tipo 2 nacen de
Síntomas de hiperglucemia en el 67% CAD en HSS en
madres con diabetes gestacional.9 y son diagnosticados a una
6-11% 2%
edad más temprana que aquellos cuyas madres no tenían 86% con acantosis nigricans
diabetes gestacional, y con una función de las células β más
deficiente y una hemoglobina glucosilada 1c),13 loalta
más que(HbA
probablemente
refleja entornos compartidos y predisposición genética.
La epidemiología observacional ha identificado varios otros
factores de riesgo potenciales. Los que nacen con bajo peso al
nacer y con un rápido aumento de peso en la infancia parecen
tener un mayor riesgo de diabetes tipo 2 en la vida adulta joven y
adulta.14,15 La asociación muy fuerte de la diabetes tipo 2 en los Caracteristicas
adolescentes con un estatus sociodemográfico bajo 65-70% son mujeres en todas las cohortes; Las minorías étnicas se ven afectadas predominantemente, aunque los grupos étnicos varían según el país.

probablemente esté mediada en parte por la asociación de la Sexo Etnia (cohorte HOY, EE. UU.) Etnia (cohorte NPDA, EE. UU.)

privación con la obesidad, pero también podría ser el resultado asiático Otro Mezclado Negro

del estrés y sus trastornos de salud mental concomitantes, como (2%) (6%) (8%) (9%)
Otro
la depresión, que aumentan el riesgo de diabetes tipo 2. (5%)
16,17

Una revisión sistemática 18 concluyó que los jóvenes expuestos Masculino blanco
(35%) (20%) Hispano
a los antipsicóticos tenía un riesgo acumulado de diabetes tipo 2 de 5 · (41%)
Mujer asiático blanco
7 por 1000 pacientes, muchas veces mayor que en la población (sesenta y cinco%) (35%) (43%)
general y los controles psiquiátricos. El riesgo se relaciona con el Negro
(31%)
rápido aumento de peso, pero también podría relacionarse con los
19
efectos sobre la sensibilidad a la insulina y el hipotálamo. La
prescripción de antipsicóticos atípicos a niños y adolescentes aumentó
Antecedentes familiares de
60 veces en el Reino Unido desde mediados de la década de 1990, diabetes tipo 2 en el 90%

hasta llegar a 0 · 61 usuarios por 1000 pacientes-año en 2005. Diabetes tipo 2 en la familia nuclear (60%) Diabetes tipo 2 en abuelos (30%)
20
Complicaciones en el momento del diagnóstico

Las complicaciones son comunes en el momento del diagnóstico en adolescentes con diabetes tipo 2

Epidemiología
El alcance de la carga mundial de diabetes tipo 2 en la Triglicéridos altos 10 · 2%

adolescencia sigue sin estar claro. Las únicas tasas de prevalencia Colesterol LDL alto 4 · 5%

nacionales recientes disponibles son las del Reino Unido (2,9 por
Colesterol HDL bajo 80%
100 000 para niños menores de 16 años)11 y Dinamarca, donde un
estudio de registro21 identificó solo siete adolescentes a nivel Hipertensión 14%
nacional con diabetes tipo 2. En Europa, la diabetes tipo 2 en los Microalbuminuria 13%
adolescentes cumple los criterios de ser una enfermedad rara
0% 20% 40% 60% 80% 100%
(prevalencia inferior a cinco por 10 000).
La variación en la incidencia y la prevalencia entre países es Figura: Características de la diabetes tipo 2 adolescente en el momento del diagnóstico

sorprendente. Una revisión sistemática22 notificaron un rango de CAD = cetoacidosis diabética. HHS = síndrome hiperosmolar hiperglucémico.

incidencia de 0 a 330 por 100 000 personas-año y una prevalencia

de 0 a 5300 por 100 000 adolescentes, aunque muchos estudios
se realizaron a partir de muestras clínicas pequeñas y grupos
étnicos individuales. Las estimaciones de prevalencia más altas
se dieron en los grupos de indígenas pima y de las Primeras
Naciones en América del Norte.22 Las tasas de incidencia más
bajas se observaron en los países europeos, más de diez veces
más bajas que en los EE. UU. La auditoría nacional de diabetes
pediátrica más reciente en Inglaterra y Gales identificó 533
adolescentes con diabetes tipo 2, lo que representa
aproximadamente el 2% de todos los casos de diabetes infantil y
adolescente en Inglaterra y Gales en 2014-15.23
Los datos longitudinales subnacionales de EE. UU. Sugieren que la
prevalencia aumentó significativamente, en un 7% anual durante
en el siglo XXI, alcanzando 12,5 casos por 100000 en 2011-12, y con
aumentos anuales más altos entre los negros, asiáticos o isleños del
Pacífico y los nativos americanos que entre los blancos.24 La diabetes
tipo 2 representa del 10 al 50% de los casos de diabetes de reciente
aparición en adolescentes en los EE. UU., Más de la mitad de los y
25,26casos
27
nuevos en grupos étnicos minoritarios.
Hay pocos datos disponibles fuera de EE. UU. Y Europa. La
incidencia de diabetes tipo 2 en adolescentes se duplicó en dos
regiones coreanas entre 2001 y 2010.28 Informes aislados de Asia
sugieren una prevalencia creciente de diabetes tipo 2 de
aparición temprana,29 con aproximadamente un 2-3% de diabetes
tipo 2 con inicio antes de los 20 años en el sur y este de Asia30 y
31
Medio Oriente.

www.thelancet.com Vol 389 3 de junio de 2017 2253

 Revisar
37
Panel: Síndrome hiperosmolar hiperglucémico diabético
Características clínicas
• Inicio gradual (días a semanas) de síntomas
hiperglucémicos (poliuria, polidipsia y sed)
• Sensación alterada y disminución progresiva del nivel de
conciencia.
• Signos físicos de depleción de volumen
• Sin signos de acidosis (respiración de Kussmaul y acetona en la
respiración)
Criterios de diagnóstico (todos obligatorios)
• Altas concentraciones de glucosa en suero (> 33 mmol / L o
600 mg / dL)
• Sueromolalidad (> 330 mOsm / kg)
• Sin cetosis ni acidosis clínicamente significativas
Diagnóstico y diferenciación de otras formas de
diabetes.
Los criterios de diagnóstico estándar para la diabetes son relevantes
para todas las formas de diabetes en la adolescencia, y probablemente reflejen largos períodos de asintomática basados en
gran parte en la HbA1c valores tras un informe de hiperglucemia antes del diagnóstico en adolescentes. de un Comité
Internacional de Expertos.32 Estas recomendaciones se basan únicamente
La diferenciación
correlación entre la HbA1c niveles y complicaciones relacionadas con la diabetes.
la madurez de losLas pautas
Diabetes Pediátrica y Adolescente (ISPAD) y la Asociación Estadounidense
obesos negativos
utilizando glucosa en ayunas, aleatoria o 2 h después de la provocación,
genéticasosiHbA
. incertidumbre sobre el diagnóstico.9 El péptido C tiene poco valor
33,34
1c
La diabetes tipo 2 en adolescentes no debe
diagnosticarse únicamente con una concentración de
glucosa plasmática aleatoria superior a 11 · 1 mmol / L (>
200 mg / dL) sin síntomas clásicos de diabetes. El
diagnóstico se realiza si la HbA1c el nivel es 6.5% o más (48
mmol / mol). ADA recomienda que una HbA elevada1c
debe confirmarse con1c una segunda
prueba.34
HbAconsideran un
Además,
HbA1c entre 5,7% y 6,5% para representar un estado
prediabético.
El diagnóstico presuntivo relacionado con la hiperglucemia
persistente y sus síntomas (p. Ej., Sed, poliuria, pérdida de peso y
fatiga) en adolescentes debe ser diabetes tipo 1, a menos que
existan fuertes indicaciones para otras formas de diabetes.35 Sin
embargo, la diabetes tipo 2 debe considerarse en todos los casos
incidentes, particularmente cuando el cuadro clínico es inusual o
hay características compatibles con la diabetes tipo 2. Las
características clásicas de la diabetes tipo 2 en la adolescencia
son la obesidad, evidencia de resistencia a la insulina (p. Ej.,
Acantosis nigricans, observada en el 86% de los participantes de
la cohorte TODAY9), ausencia de autoanticuerpos y un fuerte
historial familiar de diabetes tipo 2, siendo los grupos étnicos
minoritarios los que corren mayor riesgo (figura).
9
Las presentaciones agudas graves de la diabetes tipo 2 son
poco frecuentes en los adolescentes. Solo el 67% presenta
síntomas de diabetes, y un tercio se identifica a través de
2254
detección de adolescentes en riesgo. 10 Síntomas agudos en
Las formas de presentación rara vez son las de la cetoacidosis
diabética, que se encuentran sólo en el 6-11% de los casos incidentes.
10,36 Los informes de que la cetoacidosis diabética es una presentación
cada vez mayor entre los adolescentes con diabetes tipo 2 parecen
fuera de lugar, ya que la prevalencia de cetosis parece haberse
reducido a la mitad en los últimos 10 a 15 años.36 La presentación con
10
síndrome hiperosmolar hiperglucémico diabético es rara (es decir,
2%), y la mayoría de los casos en adolescentes se deben a diabetes
38
tipo 1 (panel).
La diferenciación de la diabetes tipo 1 y tipo 2 puede resultar difícil
en los jóvenes con sobrepeso que presentan hiperglucemia sin
cetosis. Los adolescentes con diabetes tipo 1 autoinmune también
pueden tener sobrepeso u obesidad en el momento del diagnóstico, y
lo común de la diabetes tipo 2 en adultos significa que a menudo se
observan antecedentes familiares positivos en la diabetes tipo 1. Es
poco probable que los adolescentes prepúberes tengan diabetes tipo
2, incluso si son obesos.33 Las complicaciones de la diabetes en el
momento de la presentación son relativamente comunes en la
diabetes tipo 2, pero muy raras en la diabetes tipo 1, y
en la evidencia
de adultos
de la diabetes tipo 2 dequela muestra
diabetes deuna buena
inicio en
jóvenes de la
puede Sociedad
ser difícil enInternacional
adolescentes de
de Diabetes
(ADA) recomiendan
a los anticuerpos. 39 y se deben el cribado
realizar pruebas
el fenotipo no está claro (tabla). En los adolescentes,
la presencia de autoanticuerpos específicos para la diabetes en el
momento del diagnóstico es muy sugestiva de diabetes tipo 1;
sin embargo, el 10% o más de los diagnosticados con diabetes
tipo 2 pueden tener autoanticuerpos, lo que genera
en la presentación, aunque podría serlo algunos meses después
si hay dificultades para finalizar el diagnóstico en quienes toman
insulina. 40
Complicaciones y comorbilidades.
Nuestra comprensión del proceso de la enfermedad en los
adolescentes y los pocos datos disponibles sugieren que la naturaleza
de las complicaciones es similar a la observada en adultos con
diabetes tipo 2 y adolescentes con diabetes tipo 1. Sin embargo, el
riesgo general de complicaciones es mucho mayor que en los
adolescentes con diabetes tipo 1, y las complicaciones aparecen más
temprano en el proceso de la enfermedad.6 Los datos longitudinales
de Canadá sugieren que las complicaciones vasculares periféricas
macrovasculares comenzaron a ocurrir 15 años después del
6
diagnóstico en adolescentes con diabetes tipo 2. Las herramientas de
riesgo cardiovascular para adultos no proporcionan información
sobre el riesgo en adolescentes con diabetes tipo 2.
La enfermedad renal es la complicación más común y
temprana de la diabetes tipo 2 en adolescentes, con un
mayor riesgo de progresión que en la diabetes tipo 1 infantil
o la diabetes tipo 2 en adultos.41 Se ha informado que la
prevalencia de microalbuminuria está entre 13% y 27,1% en
el momento del diagnóstico y entre 16% y 38,6% después de
4-5 años, con progresión asociada con aumento de HbA1c
niveles. 6,9,42 Preocupante, los datos del ensayo TODAY42
sugirió que la microalbuminuria empeoraba con el tiempo,
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Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes

Edad de aparición durante la infancia y la adolescencia Alguna Rara vez antes de la pubertad Alguna

Estado ponderal Alguna Rara vez con peso normal Alguna

Sintomático (poliuria, polidipsia, pérdida de peso) Casi universal Dos tercios 10 Común
Duración de los síntomas antes de la presentación <1 mes Con frecuencia> 1 mes Alguna

Cetoacidosis diabética en la presentación Común Raras (6 a 11%)

10,38
··
Antecedentes familiares de diabetes antes de los 40 años. Poco común Fuerte historial familiar de Historia familiar muy fuerte, clásicamente
diabetes tipo 2 en tres generaciones.

Acantosis nigricans Raro Común (86%) 9

··
Etnicidad Alguna Predominantemente negro o Alguna

etnia minoritaria
9 40
Anticuerpos asociados a la diabetes (IA2, glutamato Positivo en la mayoría Negativo (<10%) Negativo (<1%)
descarboxilasa, insulina)

Mutación genética en HNF1A, GCK, o HNF4A Negativo Negativo Casi universal

Complicaciones en la presentación Muy raro Común Raro

IA2 = antígeno 2 de islote relacionado con tirosina fosfatasa.

Mesa: Características al momento de la presentación de la diabetes tipo 1, tipo 2 y monogénica

independientemente del grupo de tratamiento. Se ha informado No está claro cuántos de estos malos resultados se relacionan
hipertensión en el 10-12% de los adolescentes en el momento del con la obesidad mórbida y la privación asociada con la diabetes
diagnóstico, aumentando al 34% o entre el 36% y el 45,8% después de tipo 2.
4-5 años, y los que tienen un índice de masa corporal (IMC) más altoLa prevalencia de síntomas depresivos sustanciales en los
tienen un mayor riesgo.
6,42,43
adolescentes con diabetes tipo 2 es del 15 al 22%, que es casi
La dislipidemia es la comorbilidad más prevalente y no el doble que en los adolescentes con diabetes tipo 1.42,49 Si
responde al tratamiento de la diabetes tipo 2 en bien las niñas corren mayor riesgo, hay poca evidencia de
adolescentes. En la cohorte más numerosa y representativa que un IMC alto o las privaciones aumenten el riesgo. 42

(HOY), utilizando las definiciones estándar de adultos de El estado de ánimo deprimido se asocia con una dislipidemia
glucémica más pobre, el 80,5% tenía colesterol HDL bajo, el 10,2% control, un mayor número de visitas a urgencias tenían
triglicéridos altos y el 4,5% tenía departamento sustancialmente alto, y mala adherencia al tratamiento de colesterol LDL en
el momento del diagnóstico. Usando9definiciones recomendaciones en comparación con adolescentes sin estado
mínimamente alterado para los adolescentes en la cohorte SEARCH, de ánimo deprimido.50 La exposición a eventos vitales estresantes
65 · 6% tenían triglicéridos altos y 61 · 5% tenían colesterol HDL bajo importantes también se asocia con un funcionamiento
después de 2 años de diabetes tipo 2.44 El LDL aumentó en la cohorte psicosocial deficiente y una menor adherencia a los regímenes de
TODAY en consonancia con la HbA1c, independientemente del medicación oral en adolescentes con diabetes tipo 2 de aparición
51
tratamiento, la proporción de participantes que tenían LDL elevado reciente.
42
aumentó al 10,7% después de 3 años. La comorbilidad neuropsiquiátrica también es común en la
Se sabe poco acerca de la historia natural de la retinopatía en diabetes tipo 2 del adolescente. En una gran cohorte de 237
la diabetes tipo 2 de los adolescentes, aunque hay algunos adolescentes con diabetes tipo 2, la prevalencia combinada de
indicios de que la progresión es más rápida que en la diabetes depresión, trastorno por déficit de atención con hiperactividad,
tipo 1. La cohorte HOY45 informó que la prevalencia de retinopatía trastornos del neurodesarrollo, esquizofrenia y trastorno bipolar
fue 13,7% después de una duración media de 5 años, aunque la fue del 19% (n = 46), con el 63% (n = 29) de esos diagnosticado
cohorte SEARCH mucho más pequeña46 reportaron 42% con con medicamentos psicotrópicos.52 Se han informado niveles
retinopatía después de un promedio de 7 años de duración. clínicamente significativos de atracones en el 6,2% de los
Cuando se identificó, la retinopatía fue de bajo grado. Mayor adolescentes con diabetes tipo 2, con riesgo de atracones
duración de la diabetes y mayor HbA1c los niveles predijeron un asociados con un IMC alto.42 La calidad de vida parece ser más
mayor riesgo de retinopatía.45 Un informe identificó una baja en los adolescentes con diabetes tipo 2 que en aquellos con
prevalencia de cataratas del 6%.47 Los datos sobre neuropatía en diabetes tipo 1,53 con un mayor IMC y un mayor número de
adolescentes con diabetes tipo 2 son extremadamente limitados. comorbilidades vinculadas a una menor calidad de vida.54 Sin
Se informó una prevalencia del 7,6% después de 6 a 7 años de embargo, no está claro hasta qué punto la reducción de la
diabetes en una cohorte canadiense de todo el estado. calidad de vida se relaciona con la diabetes tipo 2 o con la
6
obesidad, las privaciones o la depresión, que a su vez están
Las adolescentes con diabetes tipo 2 tienen resultados de asociadas con una reducción de la calidad de vida.
embarazo extremadamente precarios, con altas tasas de pérdida Los adolescentes con diabetes tipo 2 muestran una amplia
fetal (22%), parto prematuro (15%) y anomalías congénitas gama de ajustes emocionales y niveles de motivación para el
importantes (21%) en la cohorte TODAY.48 Permanece autocuidado. Los jóvenes describen la necesidad de apoyo para

www.thelancet.com Vol 389 3 de junio de 2017 2255

 Revisar
Comportamientos específicos de la diabetes y dificultad para
equilibrar intereses en competencia.55 Un tema constante es el miedo
a revelar su diagnóstico a otros. Los padres informan que la necesidad
de una normalidad percibida también es un factor de adaptación a la
diabetes tipo 2, y que los adolescentes con la enfermedad tienen
menos habilidades para resolver problemas y afrontar problemas;
hacer elecciones razonables de alimentos también puede ser un
desafío común.56 Ser testigo de consecuencias negativas para la salud
en familiares o amigos con diabetes tipo 2 puede ser una fuente
importante de motivación.57,58 pero también una fuente de
desesperanza.
Gestión
El manejo básico debe incluir una modificación intensiva del estilo de
vida que comprenda la promoción del control del peso a través del
aumento de la actividad, la reducción del comportamiento sedentario,
y una dieta sana y equilibrada con eliminación, si es posible, con un estilo de vida adicional intensivo para la pérdida de peso de azúcares
simples, carbohidratos reducidos, grasas totales reducidas
e ingesta de grasas saturadas y aumento de la ingesta de fibra.
La actividad física regular mejora la aptitud cardiorrespiratoria, la
composición corporal, la salud ósea, la sensibilidad a la insulina y
el bienestar psicosocial. Sin embargo, la mayoría de los
adolescentes con diabetes tipo 2 no alcanzan los umbrales de
actividad física recomendados de 60 minutos de ejercicio
59
moderado al día.
Los datos de observación muestran que algunas personas pueden
lograr y mantener el control glucémico solo a través del cambio de
estilo de vida;60,61 sin embargo, el cambio de estilo de vida no se ha
comparado con la farmacoterapia sola en ensayos aleatorizados.
Una suposición adicional ha sido que la terapia de cambio de estilo de vida (10,9%), la incapacidad para lograr la glucemia combinada con la
terapia con medicamentos mejora el control glucémico;
sin embargo, el programa de estilo de vida utilizado en TODAY
no permitió un mejor control glucémico. 4
El manejo domiciliario debe incluir el autocontrol regular
de la glucosa en sangre capilar en aquellos que toman
medicamentos hipoglucemiantes orales o insulina, aunque
no está clara la frecuencia necesaria de control cuando se
toman medicamentos orales.59 La atención debe ser brindada
por un equipo multidisciplinario, con psicólogos, dietistas y
potencialmente fisioterapeutas como miembros centrales
del equipo junto con médicos y enfermeras especialistas.
ISPAD sugiere la detección de todas las posibles
complicaciones en el momento del diagnóstico, incluida la apnea
obstructiva del sueño, la enfermedad del hígado graso no
alcohólico y la depresión, así como el embarazo.33 A partir de
entonces, ISPAD sugiere la monitorización de la HbA.1c niveles y
presión arterial en cada visita y monitoreo anual de retinopatía,
microalbuminuria, dislipidemia y función hepática, con detección
menos frecuente de apnea obstructiva del sueño y depresión. La
evaluación del tabaquismo y el uso de otras sustancias debe
33
formar parte de la evaluación anual.
El tratamiento de la diabetes tipo 2 en adolescentes es un desafío
por dos razones principales. En primer lugar, es probable que la
diabetes tipo 2 sea un grupo de enfermedades, con diferentes
desencadenantes genéticos, ambientales y metabólicos que
probablemente no respondan por igual a los tratamientos. Además,
una mejor comprensión de la acción de los fármacos ha
2256
mostraron respuestas farmacogenéticas individuales a los
63
medicamentos, incluidos diferentes perfiles de efectos secundarios
64
para la metformina y la farmacodinamia de las sulfonilureas.
Hay pocos tratamientos basados en evidencia disponibles
para adolescentes debido a la escasez de estudios en este grupo
de edad. El estudio TODAY es el único ensayo controlado
aleatorio hasta la fecha que examinó diferentes opciones de
tratamiento en adolescentes.4 Se comparó metformina sola,
metformina más tratamiento de estilo de vida intensivo y
metformina más rosiglitazona, en pacientes con HbA1c menos del
8% y en monoterapia con metformina. La monoterapia con
metformina resultó en un fracaso del tratamiento (definido como
HbA1c > 8%) en aproximadamente la mitad (51,7%) de la cohorte, y
los asignados para recibir adicionalmente la tiazolidindiona
rosiglitazona tienen una probabilidad reducida de fracaso del
tratamiento (38,6%), pero no los
programa (46 · 6%). 4
33
La metformina y la insulina son los únicos medicamentos
actualmente autorizados para su uso en la diabetes tipo 2 de los
adolescentes. Las pautas de la ADA, ISPAD y el Instituto Nacional
para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) recomiendan la
metformina como tratamiento de primera línea una vez que se
ha resuelto el trastorno metabólico inicial.33,34,40 El régimen TODAY
de monoterapia con metformina en el período de preinclusión,
junto con la educación y el apoyo de expertos, demostró que el
control glucémico se puede mejorar con esta tríada. Al mismo sesenta y cinco A
tiempo, el 24% del grupo de preinclusión no fue elegible para el
estudio principal debido a una adherencia inadecuada a
control (6,3%), necesidad de polifarmacia (2,5%) e
intolerancia a la metformina (2,0%).66 Se necesitan con
urgencia más tratamientos además de la metformina.
ADA e ISPAD, pero no NICE, recomiendan la insulina como el
único tratamiento de segunda línea, con el uso de primera línea
para revertir el trastorno metabólico inicial en aquellos que
presentan cetosis. Las pautas de EE. UU. Sugieren el inicio de la
insulina
1c escuando
del 9% olamás. 33
HbAEsto es a pesar del costo de la insulina, el
aumento de peso asociado, la formulación inyectable,66 riesgo de
hipoglucemia y escasez de evidencia en este grupo de edad. En
comparación, muchos medicamentos están autorizados para su uso
en adultos en los EE. UU. Y Europa, incluidas las biguanidas
(metformina), sulfonilureas, tiazolidindionas, agonistas del receptor
del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), dipeptidil peptidasa-4 (DPP-
IV) inhibidores, inhibidores del cotransportador-2 de sodio-glucosa e
insulinas.34 Cabe destacar que varios de estos aún no tienen licencia
67
para adolescentes.
Los datos de la cohorte del Consorcio de Diabetes Pediátrica
sugieren que más del 90% de los adolescentes con diabetes tipo 2
fueron tratados con insulina o metformina, con aproximadamente el
30% cada uno con metformina o insulina sola y un tercio con ambos,
con solo el 7% en dieta o estilo de vida. tratamiento solo.10 Sin
embargo, la proporción de personas que reciben insulina aumenta
con cada año de duración, alcanzando el 60% en aquellos con diabetes
68
tipo 2 durante 4 años o más.
2,62
La cirugía bariátrica es el único tratamiento disponible que
resulta en una pérdida de peso sustancial y mejora
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control glucémico a largo plazo, así como mejoras difíciles. La efectividad limitada del estilo de vida en la
presión arterial, los lípidos y el sueño obstructivo. Las intervenciones en la obesidad probablemente reflejen las
apnea.69,70 La cirugía bariátrica es ahora un tratamiento aceptado
para la diabetes tipo 2 en adultos, aunque no hay evidencia
suficiente para recomendarla como tratamiento principal para la
diabetes tipo 2 en adolescentes.71 En la mayor cohorte de
adolescentes de EE. UU., 19 de 20 personas con diabetes tipo 2
estaban en remisión 3 años después de la cirugía. Los tres 72 De
procedimientos ampliamente utilizados, el bypass gástrico en Y
de Roux parece ser el procedimiento más eficaz y complejo.69 Es
probable que su complejidad impulse su eficacia superior, ya que
influye en más vías que se han sugerido (pero no probado) para
promover la pérdida de peso, incluidos los cambios en la
microbiota intestinal, el metabolismo de los ácidos biliares y las
incretinas y los cambios del nervio vago. ADA, ISPAD y NICE son 73
cautelosos al recomendar la cirugía bariátrica en la adolescencia
dada la evidencia limitada y los riesgos hipotéticos, incluida la
reducción de la densidad mineral ósea.69,71,74 Sin embargo, la
magnitud de la pérdida de peso es incomparable con otras
intervenciones con buenos datos de seguridad,72 hacer de la
cirugía bariátrica una opción factible que debería fomentarse en
personas con obesidad grave y diabetes mal controlada. Muy
pocos estudios sugieren que los adolescentes apoyen la cirugía
como opción terapéutica.
66
Muchos pacientes, familias y médicos se muestran reacios a iniciar
la terapia con insulina o someterse a una cirugía.66 Claramente, se
necesitan opciones de tratamiento alternativas. A tal efecto, las pautas
de ISPAD describen opciones de tratamiento sin licencia que incluyen
antagonistas de DDP-IV y agonistas de GLP-1 beneficiosos para el
peso, que actúan sobre la vía de las incretinas para aumentar la
saciedad y mejorar el control glucémico. GLP-1
75
los agonistas tienen una tolerabilidad, seguridad y manejo similares. Aumento de la prevalencia, en parte impulsado por la
farmacocinética.76 en adolescentes como en adultos, aunque su lugarlaen las víasdede
epidemia
establecido.
Es probable que el control de la presión arterial y los lípidos sea
importante para promover la salud cardiovascular a largo plazo. En
ausencia de evidencia sólida en este grupo de edad o de consenso de
expertos, los médicos deben buscar orientación especializada sobre el
tratamiento cuando se exceden los umbrales apropiados para la edad
para la presión arterial o los lípidos. Los resultados de los estudios
sobre lo que sucede en la práctica muestran una menor concordancia
con las pautas de presión arterial y lípidos que con las
recomendaciones de glucosa, siendo la ausencia de familiaridad del
médico una barrera clave.77 Esto apoya el manejo de la diabetes tipo 2
en adolescentes en centros especializados.
Por último, la diabetes tipo 2 se asocia con una alta carga de
enfermedad familiar, privación socioeconómica y múltiples
comorbilidades, incluida la obesidad.9 Un pequeño estudio clínico78
encontró que la asistencia a la clínica de los adolescentes con diabetes
tipo 2 era notablemente más baja de lo deseado por los profesionales
y los asistentes muy pobres tenían la HbA más alta1c niveles. Es
probable que el cambio de estilo de vida sea un componente
importante del tratamiento de la diabetes; sin embargo, estas
necesidades en conflicto probablemente hagan cambios
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Revisar
complejas interacciones que influyen en el comportamiento, y
probablemente se necesiten intervenciones más amplias, incluidas
aquellas a nivel de salud pública.
Estrategias de prevención
El manejo adecuado de la diabetes tipo 2 en los adolescentes
requiere un enfoque en la parte anterior del individuo, las
familias y los sistemas sociales y la prevención de la obesidad.
Una discusión sobre los enfoques preventivos de la obesidad
infantil y adolescente está más allá del alcance de esta revisión,
aunque hay evidencia emergente de que los enfoques sistémicos
pueden detener o incluso revertir el aumento de la obesidad
infantil.
Existe una evidencia muy escasa sobre la limitación de la
progresión de la prediabetes o la diabetes tipo 2 en los
adolescentes. Una revisión sistemática79 identificó una variedad
de intervenciones clínicas, escolares y comunitarias que
mejoraron varios factores de riesgo (p. ej., medidas dietéticas o
de actividad física) e índices de salud cardiometabólica, y que
podrían contribuir a la prevención de la diabetes tipo 2, aunque
ningún estudio ha demostrado eficacia en la prevención de
incidencia de diabetes tipo 2. No hay pruebas que respalden la
detección de la diabetes tipo 2 en adolescentes obesos.21 La gran
80
mayoría de los adolescentes obesos no tienen diabetes tipo 2 y
no la desarrollan en la adolescencia.
Conclusión
La diabetes tipo 2 adolescente se manifiesta con un fenotipo
severo y progresivo, mala respuesta a los tratamientos
actuales y grandes desafíos en la adherencia y
tratamiento
obesidad, de losque
es probable adolescentes aún nodesafíos
plantee importantes se ha
para la carga de morbilidad futura. La diabetes tipo 2 en los adolescentes es
teóricamente prevenible con el estado actual de los conocimientos, a
diferencia de la diabetes tipo 1. Sin embargo, los esfuerzos de prevención
específicos han producido pocos beneficios y el éxito probablemente
dependerá de esfuerzos sistémicos más amplios para reducir la obesidad.
Una barrera importante para el tratamiento eficaz es la escasez de
medicamentos aprobados y la falta de intervenciones psicosociales o
educativas eficaces. Al igual que otras enfermedades raras, esta
ausencia de un tratamiento eficaz se relaciona en parte con la escasa
visibilidad del problema y la escasez de pacientes, incluso en los
grandes centros. A esto se suma la baja participación en ensayos de
investigación.81 Incluso grandes cohortes nacionales, incluida la
diabetes tipo 2 en la infancia: estudio de cohortes nacional del Reino
Unido (estudio JUMP) en el Reino Unido,82 han experimentado
problemas de contratación similares.
Creemos que la diabetes tipo 2 adolescente debe reformularse
como un fenotipo progresivo severo, y que los adolescentes con
diabetes tipo 2 deben ser reconocidos como un grupo de alto
riesgo dentro de los servicios de diabetes tanto pediátricos como
adultos, que requieren enfoques psicológicos y farmacológicos
innovadores. Conceptualizar la diabetes tipo 2 como una
enfermedad rara podría tener beneficios,
2257
 Revisar
destacando su gravedad y la ausencia de enfoque de servicio y
tratamientos disponibles para la condición. Por lo tanto, los enfoques
de enfermedades raras son lógicos, ya que concentran a los pacientes
en servicios especializados en diabetes pediátrica y adolescente
basados en la evidencia que se integran con programas de
investigación con un enfoque en la traducción rápida de los hallazgos
de la investigación a la atención, y que están vinculados con los
servicios de diabetes para adultos. Dichos servicios deben trabajar
activamente para compartir la atención con los servicios locales y la
atención primaria, utilizando potencialmente tecnologías novedosas
de telesalud, aunque aún no están bien demostradas, para garantizar
la integración de los sistemas de atención sanitaria y social en torno a
estos pacientes susceptibles. Las prioridades clave de la investigación
incluyen la evaluación de la seguridad, aceptabilidad y eficacia de los
medicamentos y combinaciones de medicamentos más nuevos;
desarrollo de estrategias para el manejo de la comorbilidad y
minimización del riesgo cardiovascular; intervenciones para promover
la adherencia a los regímenes y facilitar el cambio de estilo de vida
para permitir la pérdida de peso; y métodos óptimos de prestación de
servicios para estos adolescentes con diabetes tipo 2.
Colaboradores
RV lideró la revisión de la literatura, con contribuciones sustanciales de BW (métodos de
tratamiento) y DC (aspectos psicológicos). RV dirigió la redacción de la Revisión, con BW
contribuyendo con la sección de tratamiento y DC con la sección psicológica. Todos los
autores contribuyeron a la edición de la versión final.
Declaración de intereses
RV ha asistido a comidas financiadas por Medtronic Ltd relacionadas con la formación
clínica en el uso de bombas de insulina. DC ha aceptado los honorarios de los oradores de
Eli Lilly y otros de Pfizer, Medtronic y Novo Nordisk para presentaciones relacionadas con
problemas psicológicos en la diabetes. BW ha recibido honorarios de oradores de Eli Lilly y
OmniaMed por presentaciones sobre la transición en la diabetes.
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