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14
Diabetes mellitus
DEFINICIÓN
La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas
caracterizadas por niveles elevados de glucosa en sangre (hiperglucemia)
y la incapacidad de producir y/o utilizar insulina. La enfermedad se define
por niveles y utilización anormales de glucosa en sangre y la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) la clasifica en cuatro tipos generales
(Cuadro 14.1).1 Cada tipo se distingue por el mecanismo subyacente y
cada tipo demuestra diferentes niveles de glucemia.
La diabetes es una enfermedad crónica que puede afectar a personas
de todas las edades.1,2 La hiperglucemia persistente conduce a
complicaciones metabólicas y vasculares.3­9 Las complicaciones
vasculares incluyen enfermedad macrovascular prematura y enfermedad
microvascular grave. El componente metabólico implica la elevación de
la glucosa en sangre asociada con alteraciones en el metabolismo de las
proteínas lipídicas, resultantes de una falta relativa o absoluta de
insulina.3­5 El mantenimiento de un control estricto de la glucemia puede
prevenir o retardar el desarrollo de complicaciones microvasculares de la
diabetes, incluidas las complicaciones orales. .3­9 El componente
vascular incluye una aparición acelerada de aterosclerosis inespecífica y
una microangiopatía específica que afecta especialmente a ojos y
riñones. La retinopatía y la nefropatía son complicaciones eventuales en
casi todas las personas con diabetes crónica.
Estas complicaciones resultan en una morbilidad grave y costosa.3­9
La diabetes mellitus es importante porque:
•Los dentistas e higienistas tendrán muchos pacientes que
tiene diabetes.
•Los dentistas e higienistas están en condiciones de ser miembros
de un equipo de atención sanitaria para detectar a muchas personas
que aún no están diagnosticadas o mal controladas.
•La diabetes afecta la salud bucal y la salud bucal afecta
diabetes (es bidireccional).
•Los dentistas e higienistas deben poder brindar atención a
pacientes que ya están bajo tratamiento médico para su enfermedad
sin poner en peligro su bienestar.
Un aspecto crucial de la atención de los pacientes dentales que
tienen diabetes es la determinación del nivel de gravedad de la
enfermedad y el nivel de control glucémico, así como la presencia de
complicaciones de la diabetes, de modo que se pueda proporcionar el
tratamiento dental adecuado. Esencial para esta determinación es el
conocimiento del nivel de glucosa en sangre del paciente en el momento
en que se proporciona el tratamiento dental.
230
COMPLICACIONES: Los pacientes con diabetes que reciben tratamiento
dental pueden no ser diagnosticados y pueden correr riesgo de sufrir
complicaciones como pérdida del conocimiento, infección, sangrado,
interacciones medicamentosas y efectos secundarios. Estos acontecimientos podrían resultar grave
El dentista debe poder identificar a estos pacientes, evaluar el riesgo basándose
en la historia y los hallazgos clínicos, y trabajar en estrecha colaboración con
el médico responsable para desarrollar un plan de tratamiento dental que sea
eficaz y seguro para el paciente.
EPIDEMIOLOGÍA
Más de 250 millones de personas en todo el mundo tienen diabetes
mellitus, y los funcionarios de salud estiman que esta cifra superará los
300 millones en 2020.1­3 Casi 30 millones de estadounidenses, que
representan casi el 9% de la población total, viven con diabetes. De ellos,
aproximadamente el 25% no ha sido diagnosticado. La ADA proyecta
que para el año 2050 habrá aproximadamente 87 millones de personas
con diabetes tipo 2 en Estados Unidos.1,2 La enfermedad afecta al 15,9%
de los nativos americanos y nativos de Alaska, al 13,2% de los negros,
al 12,8% de los hispanos, y el 7,6% de los blancos.
La diabetes mellitus causa alrededor de 79.000 muertes por año y es la
séptima causa de muerte más común en los Estados Unidos.3
La enfermedad tipo 2 es el tipo de diabetes mellitus más prevalente.1­5
De los pacientes con diabetes en los Estados Unidos, más del 90% tiene
enfermedad tipo 2. La incidencia de diabetes tipo 2 aumenta con la edad
y es principalmente una enfermedad de adultos. Por el contrario, la
diabetes tipo 1 ocurre en el 0,3% de los estadounidenses, pero es más
de cuatro veces más prevalente que la diabetes tipo 2 en personas
menores de 20 años. Actualmente, hay alrededor de 26 millones de
personas con enfermedad de tipo 2 (90%) y alrededor de 4 millones con
enfermedad de tipo 1 (10%).1­5
La prevalencia de diabetes mellitus se ha multiplicado por más de
seis en los Estados Unidos durante las últimas tres décadas.
La razón principal del dramático aumento es la epidemia de obesidad,
especialmente en relación con la diabetes tipo 2.1­4 Informes recientes
indican que más del 60% de los pacientes con diabetes tipo 2 son obesos
en el momento del diagnóstico, y más de dos tercios de los adultos
estadounidenses tienen sobrepeso o son obesos.1­4 La obesidad es un
factor importante en el aumento continuo del número de casos de
diabetes en los Estados Unidos.5­10
Otros factores asociados con la creciente prevalencia de la diabetes son
el aumento de la población, el aumento de la vida
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CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus 231

RECUADRO 14.1 Clasificación actual de la diabetes expectativa de vida y un número cada vez mayor de personas afectadas
que tienen descendencia que transmitirá la enfermedad.4­11
Tipo 1 • Destrucción de las células beta, que generalmente conduce a

deficiencia absoluta de insulina Etiología

• Inmunomediado: presencia de células de los islotes o La diabetes tipo 1 es principalmente el resultado de la destrucción de las
anticuerpos contra la insulina que identifican
células beta pancreáticas y se caracteriza por una deficiencia de insulina.4
el proceso autoinmune, lo que lleva a la destrucción
La diabetes tipo 2 se caracteriza por resistencia a la insulina y deficiencia
de las células beta.
relativa de insulina.5 La amplia categoría de otros tipos específicos (ver
• Idiopático: no hay evidencia de autoinmunidad
• Resistencia a la insulina con insulina relativa
Cuadro 14.1) comprende más de 56 condiciones patológicas que se
Tipo 2
Deficiencia o defecto secretor de insulina con resistencia
atribuyen a defectos genéticos en la función de las células beta, así como
a la insulina. enfermedades o infecciones que causar diabetes. La diabetes gestacional
Otros tipos • Defectos genéticos de la función de las células beta o es una tolerancia anormal a la glucosa que aparece o se detecta por
específicos acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, primera vez durante el embarazo.12 Además, existen dos tipos de
endocrinopatías, diabetes inducida por fármacos o prediabetes:
sustancias químicas, infecciones, formas poco intolerancia a la glucosa y alteración de la glucosa en ayunas.11­13
comunes de diabetes inmunomediada, otros síndromes A las personas que tienen niveles anormales de glucosa en sangre que
genéticos
no son lo suficientemente altos como para clasificarlos como diabetes se
• Glicemia alterada en ayunas (tolerancia alterada a la
les asigna un diagnóstico de prediabetes.11­13 La figura 14.1 ilustra los
glucosa)
trastornos de la glucemia según los tipos etiológicos.
• Anomalías de la glucosa en ayunas (tolerancia anormal a
La diabetes es el resultado de varios procesos patógenos que van
la glucosa)
gestacional • Cualquier grado de tolerancia anormal a la glucosa
desde la destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas en la
durante la diabetes del embarazo. diabetes tipo 1 hasta anomalías que causan resistencia a la insulina
(diabetes tipo 2). Se cree que la diabetes tipo 1 es el resultado de factores
Datos de la Asociación Estadounidense de Diabetes: Estándares de
genéticos, autoinmunes y ambientales.4­6 La figura 14.2 ilustra la
atención—2011, Diabetes Care 34(suppl 1):S11­S61, 2011.
secuencia de eventos que

normoglucemia hiperglucemia
Etapas
Diabetes mellitus
Intolerancia a la glucosa
Glucosa normal
o No insulina Insulina Insulina
Tipos Regulación
Glucosa alterada en ayunas requiriendo requiriendo requiriendo
para controlar Por supervivencia

Tipo 1

Tipo 2

Otros tipos específicos

Diabetes gestacional

FIG 14.1 Trastornos de la glucemia: tipos etiológicos, estadios y necesidades de insulina. El rango de control glucémico
se indica con flechas. (De la Asociación Estadounidense de Diabetes: Diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus,
Diabetes Care 34 (suppl 1): S62­69, 2011.)
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232 CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus
Genético
predisposición
+ ocurre después de la administración de esteroides es una causa conocida.5
Ambiental
desencadenante (¿virus?)
Anticuerpos dirigidos a células de los islotes
Lesión de células β mediada por células T
Regulador
¿Células T?
desencadenante (¿enfermedad?)
100
1ª fase deteriorada
secreción de insulina
Estable
50
células
Masa
(%)
diabetes
de
β
0
0 1 2 3 456 7 8 9 10
Tiempo (años)
FIG 14.2 Resumen de la secuencia de eventos que conducen a la
pérdida de células beta pancreáticas y, en última instancia, a la
evolución clínica de la diabetes tipo 1. CAD, cetoacidosis diabética.
conduce a la pérdida de células beta pancreáticas y, en última instancia, a
la diabetes y su progresión con el tiempo.
El componente genético queda demostrado por datos que muestran
tasas de concordancia del 30% al 40% entre gemelos idénticos. Los genes
del antígeno leucocitario humano en el cromosoma 6 están relacionados
con la diabetes tipo 1. Los autoanticuerpos contra los componentes de las
células beta están presentes en 85% a 90% de los pacientes con diabetes
tipo 1, y la destrucción de las células beta está modulada por las células
T.4­6 Las infecciones virales (paperas, rubéola e infección por el virus Cox­
sackie) se sugieren como infecciones ambientales. factores que podrían
desencadenar la respuesta autoinmune asociada con la enfermedad tipo 1.
Alrededor del 10% al 15% de los casos de diabetes tipo 1 son de etiología
desconocida (es decir, idiopática).4­6
La diabetes tipo 2 tiene componentes genéticos, ambientales y de
envejecimiento. Una historia familiar positiva confiere un riesgo de por vida
del 38% para la descendencia si uno de los padres está afectado y del 60%
si ambos padres están afectados.5,6 Las tasas de concordancia de
gemelos idénticos se acercan al 100%.5,6 El receptor activado por
proliferador de peroxisomas El gen γ (PPAR­γ), que tiene un papel clave en
la regulación de la diferenciación adipogénica, es un gen candidato de la
diabetes tipo 2; sin embargo, es probable que la enfermedad sea
multigénica.5,6 En conjunto, los factores genéticos y ambientales
contribuyen a defectos en la función del receptor de insulina, la transducción
de señales del receptor de insulina, la secreción de insulina, el transporte y
la fosforilación de glucosa, la síntesis de glucógeno y la oxidación de
glucosa que contribuyen a la resistencia a la insulina. y aceleró la producción
endógena de glucosa.
La obesidad y la falta de actividad física son los principales factores
ambientales implicados en la patogénesis de la diabetes tipo 25,6,11.
Otros tipos específicos de diabetes pueden ser causados por defectos
genéticos específicos, afecciones endocrinas como la diabetes primaria
destrucción de las células de los islotes a través de inflamación, cáncer,
cirugía, hiperpituitarismo o hipertiroidismo. La enfermedad iatrogénica que
La diabetes mellitus gestacional ocurre entre el 5% y el 7% de las
mujeres embarazadas durante el embarazo. La obesidad durante el
embarazo es un factor de riesgo conocido para la afección. Después del
parto, el control glucémico de la madre suele volver a la normalidad, pero
estas mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes en un plazo
CAD
de 5 a 10 años. La diabetes gestacional aumenta el riesgo de pérdida del
feto y se asocia con un mayor tamaño de los fetos supervivientes. La
resistencia a la insulina es el mecanismo etiopatogénico subyacente
sugerido. Una base genética puede influir; sin embargo, aún no se han
identificado los factores genéticos subyacentes.5,6,12
Inestable
diabetes
Fisiopatología y complicaciones
Los niveles elevados persistentes de glucosa en sangre ponen a las
personas en riesgo de diabetes.4,5 De hecho, alrededor del 11% de las
personas con prediabetes que fueron seguidas anualmente desarrollaron
diabetes manifiesta cada año durante un promedio de 3 años de
seguimiento.11,13
La glucosa es absorbida rápidamente por las células beta pancreáticas
y constituye el estímulo más importante para la secreción de insulina.4­6 La
insulina permanece en circulación sólo durante varios minutos (vida media,
4 a 8 minutos); luego interactúa con los tejidos diana (p. ej., músculos,
hígado, células grasas) y se une a los receptores de insulina de la superficie
celular. Los mensajeros intracelulares secundarios se activan e interactúan
con los sistemas efectores celulares, incluidas las enzimas y las proteínas
transportadoras de glucosa.4­6 La falta de insulina o la acción deficiente de
la insulina conduce a anomalías en el metabolismo de los carbohidratos, las
grasas y las proteínas (es decir, una mayor producción de glucosa a partir
del glucógeno). , grasas y proteínas). Esta combinación de subutilización y
sobreproducción de glucosa lograda a través de la glucogenólisis y el
metabolismo de las grasas da como resultado la acumulación de glucosa
en los fluidos tisulares y en la sangre4­6
(Figura 14.3).
La hiperglucemia conduce a la excreción de glucosa en la orina, lo que
resulta en un aumento del volumen urinario.3,4 El aumento del líquido
perdido a través de la orina puede provocar deshidratación y pérdida de
electrolitos. En la diabetes tipo 2, la hiperglucemia prolongada puede
provocar pérdidas importantes de líquido en la orina. Cuando ocurre este
tipo de deshidratación grave, la producción de orina disminuye y puede
producirse un coma hiperosmolar no cetósico. Esta afección se observa con
mayor frecuencia en adultos mayores con diabetes tipo 2.13
La falta de utilización de la glucosa por parte de muchas células del
cuerpo conduce a la inanición celular. El paciente a menudo aumenta la
ingesta de alimentos pero en muchos casos aún pierde peso.4,7­9 Si estos
eventos continúan progresando, la persona con diabetes tipo 1 desarrolla
acidosis metabólica. Durante un tiempo, el cuerpo puede mantener el pH
en niveles casi normales, pero a medida que el sistema amortiguador y los
reguladores respiratorios y renales no logran compensar, los fluidos
corporales se vuelven más ácidos (es decir, el pH disminuye). La acidosis
grave conduce al coma y
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FIG 14.3 Fisiopatología de la hiperglucemia y tejidos diana. (Cortesía de Mary Lous Cahal,
Universidad de Kentucky).
muerte si no se identifica y trata. Las manifestaciones primarias de
la diabetes (hiperglucemia, cetoacidosis y enfermedad de la pared
vascular) contribuyen a la incapacidad de los pacientes con diabetes
no controlada para combatir las infecciones y a la característica
mala cicatrización de las heridas. Por lo tanto, los pacientes con
diabetes no controlada son más susceptibles a la infección y a su
propagación, y se retrasa la cicatrización de las heridas traumáticas
y quirúrgicas.4,7­9,14
Pocas muertes ocurren entre pacientes diagnosticados antes
de los 30 años. Sin embargo, en las personas diagnosticadas antes
de los 40 años, menos de la mitad siguen vivas a los 55
años.4,7­9,15 Además de disminuir la esperanza de vida en al
menos 5 a 10 años, las complicaciones de la diabetes mellitus
conducen a signos y síntomas significativos que perjudican la
calidad de vida16,17 (Tabla 14.1).
Las complicaciones de la diabetes están relacionadas con el
nivel de hiperglucemia y los cambios patológicos que ocurren
dentro del sistema vascular y el sistema nervioso periférico (Cuadro
14.2).3,4 Las complicaciones vasculares son el resultado de la
microangiopatía y la aterosclerosis. Los mecanismos por los cuales
la hiperglucemia puede provocar complicaciones microvasculares
y ateroscleróticas incluyen una mayor acumulación de polioles a
través de la vía de la aldosa reductasa,
CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus 233
productos finales de glicación avanzada y mayor producción de
factor de crecimiento de células endoteliales vasculares (VEGF).3,4,17
Los cambios vasculares incluyen engrosamiento de la íntima,
proliferación endotelial, depósito de lípidos y acumulación de
material positivo para ácido paraaminosalicílico . Estos cambios se
pueden observar en todo el cuerpo, pero tienen particular
importancia clínica cuando ocurren dentro de la retina y los
pequeños vasos del riñón.17­19
La retinopatía ocurre en todas las formas de diabetes. Consiste
en cambios no proliferativos (microaneurismas, hemorragias
retinianas, edema retiniano y exudados retinianos) y cambios
proliferativos (neovascularización, proliferación glial y tracción
vitreorretiniana) y es la principal causa de ceguera en los Estados
Unidos.4,20 La retinopatía proliferativa es más común entre
pacientes con diabetes tipo 1; se observa una incidencia mucho
menor entre las personas con diabetes tipo 2. Las cataratas ocurren
a una edad más temprana y con mayor frecuencia en personas con
diabetes tipo 1.4,20
La catarata típica, la catarata senil, se identifica en el 59% de las
personas con diabetes de 35 a 55 años, pero sólo en el 12% de las
que no padecen la enfermedad. Los jóvenes con diabetes son
propensos al desarrollo de cataratas metabólicas. El riesgo de que
una persona con diabetes se convierta en
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234 CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus

TABLA 14.1 Años de vida adicionales esperados en personas con y sin diabetes comparados
Con cohortes de determinada edad

Edad alcanzada de Años de vida adicionales esperados en Años de vida adicionales esperados en Años perdidos porque

Diabético (año) pacientes sin diabetes pacientes con diabetes de Diabetes

10 61,5 44.3 17.2

20 51,9 36.1 13.8
30 42,5 30.1 12.4
40 33.3 23.7 9.6

RECUADRO 14.2 Complicaciones de la diabetes

mellitus

• Alteraciones metabólicas: cetoacidosis e hiperosmolar.

coma no cetósico (diabetes tipo 2)
• Cardiovascular: aterosclerosis acelerada (enfermedad coronaria1 ); dos tercios
tienen presión arterial alta; El riesgo de muerte por accidente cerebrovascular y
enfermedad cardíaca es de dos a cuatro veces mayor entre las personas
con diabetes.
• Ojos: retinopatía, cataratas; La diabetes es la principal causa de nuevas
casos de ceguera entre adultos
• Riñón: nefropatía diabética; La diabetes es la principal causa de insuficiencia
renal.

• Extremidades: ulceración y gangrena de los pies; la diabetes es

Causa principal de amputaciones de piernas y pies no relacionadas con accidentes.
• Neuropatía diabética: disfagia, distensión gástrica, diarrea, impotencia, debilidad
o calambres musculares, entumecimiento, hormigueo, dolor ardiente profundo.

• Muerte prematura: la diabetes es la séptima causa de muerte en los Estados

Unidos, causada más comúnmente por enfermedades cardiovasculares.

Datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: Hoja FIG 14.4 Nefropatía diabética: sección transversal de un riñón.
informativa nacional sobre diabetes: estimaciones nacionales e información general (Cortesía de Richard Estensen, MD, Minneapolis, Minnesota).
sobre diabetes y prediabetes en los Estados Unidos, 2011. Atlanta, GA, 2011,
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Centros para el Control y
la Prevención de Enfermedades .

colesterol lipoproteico (LDL) y niveles reducidos de colesterol lipoproteico

ciego es 20 veces mayor que el de la población general.4,20
Las personas con diabetes tienen 25 veces más probabilidades de
adquirir enfermedad renal terminal (ESRD) que las personas sin
diabetes.4,19 La nefropatía diabética, causada por la microangiopatía
de los capilares del glomérulo, conduce a la ERT en 30% a 40% de los
pacientes. con diabetes tipo 1 (fig. 14.4) y en el 5% de los pacientes con
diabetes tipo 2.4,19
Sin embargo, debido a que la diabetes tipo 2 es mucho más común que
la tipo 1, el número de personas con insuficiencia renal es el mismo para
los dos tipos de diabetes. La insuficiencia renal es la principal causa de
muerte en pacientes con diabetes tipo 1.
Del total de pacientes que se someten a diálisis, el 37% tiene
diabetes.4,19­23
La enfermedad macrovascular (aterosclerosis) ocurre antes y está
más extendida y es más grave en personas con diabetes.4,19­23 En
pacientes con diabetes tipo 1, la aterosclerosis parece desarrollarse
independientemente de la enfermedad microvascular (microangiopatía).
La hiperglucemia juega un papel en la evolución de las placas
ateroscleróticas. Las personas con diabetes no controlada tienen niveles
elevados de baja densidad
de alta densidad (HDL). Alcanzar una glucemia normal a menudo mejora
la relación LDL/HDL.4,19­23
Un determinante importante de la morbilidad asociada con el control
deficiente de la glucemia en la diabetes es la aterosclerosis
acelerada.4,19,24,25 La aterosclerosis aumenta los riesgos de ulceración
y gangrena de los pies (fig. 14.5), hipertensión, insuficiencia renal,
insuficiencia coronaria, infarto de miocardio (IM) y accidente
cerebrovascular. La causa más común de muerte en pacientes con
diabetes tipo 2 es el infarto de miocardio.4,19,25 A los 60 años, un tercio
de todas las personas con diabetes muere por complicaciones de la
enfermedad coronaria (CHD).19,23 Mujeres con diabetes Las mujeres
tratadas con insulina tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria que
las mujeres que no reciben tratamiento con insulina. Esto no es cierto
para los hombres tratados con insulina.23 Además, los diabéticos tienen
un riesgo dos a cuatro veces mayor de sufrir un infarto de miocardio y
un accidente cerebrovascular que las personas sin la enfermedad, y una
persona con diabetes tiene menos posibilidades de sobrevivir a un infarto
de miocardio que la típica de los hombres tratados con insulina.23 una persona sin diabet
En las extremidades, la neuropatía diabética puede provocar debilidad
muscular, calambres musculares, un dolor ardiente profundo,
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CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus 235

TABLA 14.2 Características clínicas de la diabetes tipo 1 y tipo 2

Característica Tipo 1 Tipo 2

Frecuencia, % de 5­10 90–95

personas con
diabetes
Edad de inicio (años) 15 40 y más
Constitución corporal Normal o delgada Obeso

Gravedad Extremo Leve

Insulina Casi todos 25%–30%

Glucagónes plasmáticos Alto, suprimible Alto, resistente

Agentes hipoglucemiantes pocos responden 50% responde
orales
FIG 14.5 Gangrena diabética de los pies. (De Swartz MH: cetoacidosis Común Poco común
Libro de texto de diagnóstico físico: historia y examen, ed. 6, Menos común
Complicaciones 90% en 20 años
Filadelfia, 2010, Saunders.) Tasa de clínica Lento
Rápido
comienzo

Estabilidad Inestable Estable

locus genético Cromosoma 6 Cromosomas 2, 7, 12, 13
sensaciones de hormigueo y entumecimiento.19,25 Además, se pueden
y7
perder los reflejos tendinosos, la discriminación de dos puntos y el sentido
HLA y anormales Presente No presente
de la posición. Algunos casos de parestesia oral y ardor en la lengua son
autoinmune
causados por esta complicación26.
reacciones
La neuropatía diabética también puede afectar el sistema nervioso
Defectos del receptor Generalmente no se encuentra A menudo se encuentra

autónomo.25 La disfunción esofágica puede causar disfagia, la afectación de insulina

del estómago puede implicar una pérdida de motilidad con distensión gástrica
y la afectación del intestino delgado puede provocar diarrea diabética
nocturna. También pueden ocurrir impotencia sexual y disfunción de la
vejiga. La neuropatía diabética es común en la diabetes tipo 1 y tipo 2 y
puede ocurrir en más del 50% de los pacientes. La neuropatía progresa con
el tiempo en la diabetes tipo 2, y este aumento puede ser mayor en pacientes
con hipoinsulinemia.19,25
La diabetes se asocia con erupciones cutáneas, depósitos de grasa en
la piel (xanthoma diabeticorum), ulceraciones por decúbito, mala cicatrización
de heridas y extremidades gangrenosas.4,19,24
El riesgo relativo de que los pacientes con diabetes requieran la amputación
de una extremidad debido a complicaciones diabéticas es más de 40 veces
mayor que el de las personas normales.19
La gravedad de las complicaciones de la diabetes depende en gran
medida del nivel de control glucémico.4,27­33 En un estudio longitudinal
realizado durante un período de más de 17 años, los investigadores
demostraron que los pacientes diabéticos con un buen control glucémico
(hemoglobina A1c
[HbA1c] <7%) tuvo un 42% menos de complicaciones sistémicas y un 57%
menos de muertes que las notificadas en pacientes con diabetes e
hiperglucemia mal controlada (HbA1c
niveles superiores al 8%).27 Por lo tanto, se puede argumentar de manera
sólida a favor del diagnóstico temprano y el control glucémico apropiado
para prevenir o reducir la progresión de las complicaciones.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
En pacientes con diabetes tipo 1, la aparición de los síntomas es repentina
y aguda, y a menudo se desarrolla en días o semanas.4,14,19 Por lo general,
el diagnóstico se realiza en niños no obesos o adultos jóvenes menores de
40 años;
HLA, Antígeno leucocitario humano.
sin embargo, puede ocurrir a cualquier edad. Los signos y síntomas incluyen
polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso, pérdida de fuerza, irritabilidad
marcada, recurrencia de enuresis, somnolencia, malestar general y visión
borrosa. Los pacientes también pueden presentar cetoacidosis, que si es
grave se acompaña de vómitos, dolor abdominal, náuseas, taquipnea,
parálisis y pérdida del conocimiento.4,14,19
La diabetes tipo 2 generalmente ocurre después de los 40 años y
afecta con mayor frecuencia a personas obesas.5,11 La aparición de
los síntomas en la diabetes tipo 2 suele ser insidiosa, y las
manifestaciones y síntomas cardinales (polidipsia, poliuria, polifagia,
pérdida de peso y pérdida de fuerza) ) se observan con menos
frecuencia.5,11,19 Los signos y síntomas de la diabetes tipo 1 y tipo 2
se resumen en la Tabla 14.2 y el Cuadro 14.3.
Otros signos y síntomas relacionados con las complicaciones de la
diabetes incluyen lesiones cutáneas, cataratas, ceguera, hipertensión, dolor
de pecho y anemia. La rápida aparición de miopía en un adulto es altamente
sugestiva de diabetes mellitus.4,19
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico
La ADA recomienda pruebas de detección de diabetes mellitus para todas
las personas mayores de 45 años y para personas con factores de riesgo
como obesidad, antecedentes familiares, pertenencia a un grupo étnico o
minoritario con riesgo de diabetes, la combinación de colesterol HDL bajo y
triglicéridos altos, presión arterial alta o diabetes gestacional y para mujeres
que han dado a luz a bebés grandes
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236 CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus
RECUADRO 14.3 Manifestaciones clínicas tempranas
de Diabetes
Tipo 1
• Signos y síntomas cardinales (comunes): polidipsia, poliuria,
polifagia, pérdida de peso, pérdida de fuerza.
• Otros signos y síntomas: recurrencia de enuresis, infecciones cutáneas
repetidas, irritabilidad marcada, dolor de cabeza, somnolencia,
malestar general, sequedad de boca.
Tipo 2
• Signos y síntomas cardinales (mucho menos comunes): polidipsia,
poliuria, polifagia, pérdida de peso, pérdida de fuerza
• Signos y síntomas frecuentes: ligera pérdida o aumento de peso,
malestar gastrointestinal, náuseas, micción nocturna, prurito
vulvar, visión borrosa, disminución de la visión, parestesias, piel
seca y enrojecida, pérdida de sensibilidad, impotencia, hipotensión postural.
(que pesaron >9 lb al nacer) o que han tenido abortos espontáneos o muerte
fetal o tienen signos y síntomas de diabetes o sus complicaciones.31,32 Para
las personas mayores de 45 años, las pruebas de detección deben realizarse
de forma rutinaria a intervalos de 3 años. La mayoría de los exámenes de
detección de diabetes implican una evaluación de la diabetes tipo 2 no
diagnosticada.31,32
Los criterios de diagnóstico de diabetes se basan en el nivel de glucosa
en plasma, ya sea (1) en una muestra aleatoria, (2) después del ayuno o (3)
después de una prueba de glucosa de 75 g (prueba de tolerancia oral a la
glucosa [OGGT]). Alternativamente, se puede utilizar la prueba de
hemoglobina glicosilada. Los criterios de la ADA para la diabetes se presentan
en la tabla 14.3. 31,32
El principal criterio de diagnóstico para la alteración de la glucosa en
ayunas son los niveles de glucosa plasmática en ayunas (GPA) de 100 a 125
mg/dl y para la intolerancia a la glucosa (IGT) es de 140 a 199 mg/dl a las 2
horas en la OGTT (tabla 14.4).
El principal criterio diagnóstico de diabetes son niveles de FGP superiores a
126 mg/dL en más de una ocasión.31,32
Las mediciones de glucosa son fundamentales para el diagnóstico y
tratamiento de la diabetes. La mayoría de los análisis de glucosa utilizan
métodos enzimáticos para la glucosa deshidrogenasa, la glucosa oxidasa
(acoplada a ferricianuro) o la glucosa hexoquinasa.31,32 Es de destacar que
los niveles de glucosa en sangre están influenciados por la fuente de sangre
(venosa o capilar), la edad del paciente, la naturaleza de la dieta, el nivel de
actividad física del paciente y el método utilizado para medir la cantidad de
azúcar presente en la muestra de sangre.31,32 Anomalías en la dieta (p. ej.,
dieta pobre en carbohidratos durante varios días ) puede dar lugar a
diagnósticos erróneos. Para minimizar esta posibilidad, la dieta debe
contener al menos de 250 a 300 g de carbohidratos cada uno de los 3 días
previos a la prueba. Los pacientes cuyo nivel de glucosa en sangre va a ser
evaluado no deben realizar actividad física excesiva porque el ejercicio tiende
a reducir los niveles de glucosa en sangre.31,32
La OGTT refleja la rapidez con la que se elimina la glucosa de la sangre,
teniendo en cuenta la tasa de absorción, la captación por los tejidos y la
excreción en la orina.31,32
La carga de glucosa generalmente se administra como Glucola, que contiene
TABLA 14.3 Criterios diagnósticos para
Diabetes mellitus*
1. GPA ≥126 mg/dL (≥7,0 mmol/L) en dos ocasiones. El ayuno se define
como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 horas. Este
valor de glucosa en ayunas se asocia constantemente con el riesgo
de retinopatía.
o
2. Síntomas y signos de diabetes más concentración casual (aleatoria) de
glucosa en plasma ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L). Casual se define como
obtenido en cualquier momento del día sin tener en cuenta el tiempo
transcurrido desde la última comida. Muchos pacientes no presentan síntomas evidentes.
Las manifestaciones cardinales de la diabetes incluyen
poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicable.
o
3. Glucosa poscarga 2 horas ≥200 mg/dL (≥11,1 mmol/L) durante una
OGTT. La prueba debe realizarse según lo descrito por la OMS
utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente
a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.*
o
4. Hemoglobina glicosilada (por ensayo de A1C ) ≥6,5%
*La prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) generalmente no se recomienda en la
práctica clínica.
FPG, glucosa plasmática en ayunas; OMS, Organización Mundial de la Salud.
Datos del Resumen ejecutivo: estándares de atención médica en diabetes
—2010: criterios actuales para el diagnóstico de diabetes, Diabetes Care 33:S4­S10,
2010; Diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus, Diabetes Care 33 (suppl 1):
S62­S69, 2010; e Informe del Comité Internacional de Expertos sobre el papel
del ensayo A1C en el diagnóstico de la diabetes, Diabetes Care 32:1327­34, 2009.
75 g de glucosa en una botella de 7 onzas líquidas. Se extraen muestras de
sangre venosa del brazo justo antes y, con mayor frecuencia, 2 horas
después de la ingestión de glucosa. También se recolectan muestras de
orina en cada intervalo. Las alteraciones más características observadas en
la diabetes son un aumento de la glucemia en ayunas (≥126 mg/100 ml), un
aumento del valor máximo (≥200 mg/100 ml) y un retraso en el retorno a la
normalidad en la muestra de 2 horas. La hipoglucemia puede desarrollarse
en personas con diabetes leve temprana de 3 a 5 horas después de la
ingestión de glucosa. Por esta razón, algunos médicos extienden el período
de la prueba de tolerancia a la glucosa a 5 horas para algunos pacientes.
Las muestras de orina no deben contener glucosa en ningún momento
durante la prueba.31,32
El grado de glicosilación de la hemoglobina A (una adición no enzimática
de glucosa) que da como resultado la formación de HbA1c (es decir,
hemoglobina glucosilada) en los glóbulos rojos se utiliza para detectar y
evaluar el nivel (y el control) a largo plazo de la hiperglucemia en pacientes
con diabetes (Tabla 14.5).31,32
La prueba de laboratorio para determinar la HbA1c se conoce como ensayo
de A1C. Este ensayo mide la cantidad de azúcar unida a la hemoglobina; Los
niveles aumentan en presencia de hiperglucemia. La A1C refleja los niveles
de glucosa en sangre durante los 3 meses anteriores, que es el tiempo de
vida aproximado de un glóbulo rojo.4,24,25 En condiciones de salud, los
pacientes deben tener niveles de HbA1c inferiores al 6%. En la diabetes bien
controlada, el nivel debe permanecer por debajo del 7%, sin que se produzca
una hipoglucemia clínicamente significativa.4,24,25 Es estándar
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TABLA 14.4 Categorías de mayor riesgo de diabetes (prediabetes)
Nivel de glucosa plasmática en ayunas <140 mg/dL
<100 mg/dL Normal
100–125 mg/dL IFG
*Glucosa alterada en ayunas (GAA): niveles de FPG de 100 a 125 mg/dL; Tolerancia alterada a la glucosa (IGT): valores a las 2 horas en la OGTT de 140 a 199 mg/dL.
Datos de la Asociación Estadounidense de Diabetes: Diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus, Diabetes Care 34(suppl 1):S62­69, 2011.
TABLA 14.5 Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) y
Colegio Estadounidense de Endocrinología
(ACE): objetivos para el control de la
glucemia
Parámetro Normal ADA* ACE
Glucosa plasmática <100 (media ≈90) 90–130
antes de las comidas (mg/dL)
Glucosa plasmática <140 <180
posprandial* (mg/dL)
A1C 4%–6% <7%†
*Las mediciones de glucosa posprandial deben realizarse 1 a 2 horas después del inicio
de la comida, lo que generalmente representa niveles máximos en pacientes con diabetes.
†
La ADA recomienda además: (1) los objetivos deben individualizarse; (2) ciertas
poblaciones (niños, mujeres embarazadas y adultos mayores) requieren
consideraciones especiales; (3) pueden estar indicados objetivos menos intensivos en
pacientes con hipoglucemia grave o frecuente; (4) según lo indicado por el análisis
epidemiológico, objetivos glucémicos más estrictos (es decir, un A1C normal
resultado del ensayo, <6%) puede reducir aún más las complicaciones a costa de
un mayor riesgo de hipoglucemia; y (5) se puede apuntar a la glucosa posprandial si
no se cumplen los objetivos de A1C a pesar de alcanzar los objetivos de glucosa
preprandial.
Adaptado de la Asociación Estadounidense de Diabetes: Estándares de atención médica
en diabetes, Diabetes Care 27:S15­S35, 2004 y Colegio Estadounidense de
Endocrinólogos: Declaración de consenso del Colegio Estadounidense de Endocrinología
sobre pautas para el control glucémico, Endocr Pract 8(supl. 1):5­ 11, 2002.
Es práctica habitual medir los niveles de HbA1c al menos dos veces al
año en pacientes cuyos objetivos de tratamiento se están cumpliendo
(y que tienen un control glucémico estable) y trimestralmente en
pacientes cuyo tratamiento ha cambiado o cuyos objetivos no se están
cumpliendo.4,24,25 Complicaciones (incluyendo oral) de la diabetes se
aceleran en pacientes con HbA1c elevada. Por lo tanto, una
monitorización cuidadosa es particularmente importante para los
pacientes sometidos a procedimientos invasivos.24,26
ADMINISTRACIÓN MEDICA
La diabetes mellitus no es una enfermedad curable; sin embargo, el
control estricto de la glucemia establecido mediante un seguimiento
regular reduce las complicaciones vasculares y oculares.4­10,14,19­25
Por lo tanto, las directrices publicadas por la ADA apuntan a resultados
centrados en el control de la glucemia, modificación de la ingesta de
nutrientes y reducción de peso (según corresponda), control de la
presión arterial y un perfil lipídico favorable10 (Cuadro 14.5 y Tabla 14.5).
Los objetivos del tratamiento para la diabetes tipo 1 o 2 son (1)
eliminar los síntomas relacionados con la hiperglucemia, (2)
CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus 237
Prueba de tolerancia oral a la glucosa de 2 horas (75 g)*
140 a 199 mg/dL >200 mg/dL
IGT Diabetes mellitus
IGT e IFG Diabetes mellitus
reducir o eliminar las complicaciones microvasculares y macrovasculares
a largo plazo de la diabetes, y (3) permitir que el paciente alcance un
estilo de vida lo más normal posible.
Para alcanzar estos objetivos, el médico debe identificar un nivel objetivo
de control glucémico para cada paciente, brindarle los recursos
educativos y farmacológicos necesarios para alcanzar este nivel y
<110 monitorear y tratar las complicaciones relacionadas con la diabetes. Los
síntomas de la diabetes generalmente se resuelven cuando la glucosa
<140
plasmática es inferior a 11,1 mmol/L (<200 mg/dL) y, por lo tanto, la
mayoría del tratamiento de la diabetes se centra en lograr el segundo y
<6,5%
tercer objetivo.19
El cuidado de una persona con diabetes tipo 1 o tipo 2 requiere un
equipo multidisciplinario. Para el éxito de este equipo son fundamentales
la participación, los aportes y el entusiasmo del paciente, todo lo cual
es esencial para un control óptimo de la diabetes. Los miembros del
equipo de atención médica incluyen al proveedor de atención primaria
o al endocrinólogo o diabetólogo, un nutricionista y un psicólogo.
Además, cuando surgen complicaciones de la diabetes, son esenciales
subespecialistas (incluidos neurólogos, nefrólogos, cirujanos vasculares,
cardiólogos, oftalmólogos y podólogos) con experiencia en
complicaciones relacionadas con la diabetes.19
Para la mayoría de los pacientes, se diseña un plan de tratamiento
flexible que incluye opciones de alimentos saludables y recomendaciones
de actividad física, junto con el uso de medicamentos hipoglucemiantes
orales, inyecciones de insulina y bombas de insulina (ver Cuadro
14.4).19 Estas terapias generalmente se brindan durante muchos años.
.4,19 El tratamiento también implica medicamentos para abordar las
complicaciones vasculares, renales y oculares, incluidos medicamentos
antihipertensivos como los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina que reducen la presión arterial, retardan el deterioro de la
función renal general y reducen la progresión a la neuropatía diabética.4
,19,31­35 Si las terapias estándar fallan, una opción es el trasplante de
páncreas y riñón o el trasplante de células de los islotes pancreáticos al
hígado del receptor. Sin embargo, los trasplantes se asocian con una
serie de complicaciones (ver Capítulo 21) , incluida la falta de un número
suficiente de donantes de órganos y una supervivencia inferior al 60%
a los 10 años.36
Debido a que las complicaciones de la diabetes están relacionadas
con el control de la glucemia, la normoglucemia es el objetivo deseado,
aunque a menudo difícil de alcanzar, para la mayoría de los pacientes.
La normalización o casi normalización de la glucosa plasmática durante
largos períodos de tiempo es extremadamente difícil, como lo
demuestran estudios recientes.7­9 Independientemente del nivel de hiperglucemia,
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238 CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus

RECUADRO 14.4 Manejo médico de HbA1c lo más cerca posible de lo normal sin hipoglucemia significativa.
Diabetes mellitus En la mayoría de las personas, el objetivo de HbA1c debe ser inferior
al 7 % y, para algunos pacientes, el objetivo es más estricto.10 Por
Diabetes tipo 1 ejemplo, el objetivo de HbA1c en un adulto joven con diabetes tipo 1
• Dieta y actividad física puede ser del 6,5 %. Un objetivo más alto de HbA1c (8,0% u 8,5%)
• Insulina
puede ser apropiado para pacientes muy jóvenes o ancianos o en
• Convencional
personas con esperanza de vida limitada o condiciones comórbidas.10
• Múltiples inyecciones
• Infusión continua
• Trasplante de páncreas (ver Capítulo 21)
Diabetes mellitus tipo 1
Diabetes tipo 2 Aspectos generales. El objetivo es diseñar e implementar regímenes
• Dieta y actividad física de insulina que imiten la secreción fisiológica de insulina.
• Agentes hipoglucemiantes orales Debido a que los individuos con diabetes tipo 1 carecen parcial o
• Insulina más agentes hipoglucemiantes orales completamente de producción endógena de insulina, la administración
• Insulina de insulina basal es esencial para regular la degradación del
glucógeno, la gluconeogénesis, la lipólisis y la cetogénesis.
Asimismo, el reemplazo de insulina en las comidas debe ser
Cuidado convencional Cuidados intensivos apropiado para la ingesta de carbohidratos y promover la utilización y
almacenamiento normal de glucosa. El tipo de insulina seleccionada
Prevención primaria
para el tratamiento se basa en la velocidad de aparición, el efecto
6 6 12
máximo y la duración de la acción.19
Manejo Intensivo. El control intensivo de la diabetes tiene como
4 4 8 objetivo lograr una glucemia casi normal. Este enfoque requiere
múltiples recursos, incluida una educación exhaustiva y continua del
paciente, un registro integral de las mediciones de glucosa en plasma
2 2 4
pacientes­

y la ingesta nutricional por parte del paciente, y un régimen de insulina

Tasa

variable que coincida con la ingesta de glucosa y la dosis de insulina.

año
100
por

0 0 0 Los regímenes de insulina generalmente incluyen regímenes de

Retinopatía
Microalbuminuria
Intervención secundaria
8 8
6 6
4 4
pacientes­
Neuropatía insulina de componentes múltiples, múltiples inyecciones diarias (IDM)
o dispositivos de infusión de insulina (cada uno de los cuales se
analiza más adelante).19 Los beneficios del control intensivo de la
dieciséis diabetes y un mejor control glucémico incluyen una reducción de las
complicaciones microvasculares de la diabetes y una reducción de
las complicaciones microvasculares de la diabetes. en complicaciones
12
relacionadas con la diabetes. El control intensivo de la diabetes antes
y durante el embarazo reduce el riesgo de malformaciones y morbilidad fetal.6,8,19,24
8 Preparaciones de insulina. Las preparaciones de insulina actuales
se generan mediante tecnología de ADN recombinante y consisten en

la secuencia de aminoácidos de la insulina humana o variaciones de

2 2 4
Tasa
año
100

la misma (Tabla 14.6). En Estados Unidos, la mayoría de la insulina

por

está formulada como U­100 (100 unidades/ml). La insulina regular

0 0 0 formulada como U­500 (500 unidades/ml) está disponible y en
Retinopatía
Microalbuminuria
FIG 14.6 Resumen de los resultados del ensayo de control y
complicaciones de la diabetes (DCCT).
una mejora en el control glucémico reducirá el riesgo de complicaciones
específicas de la diabetes (fig. 14.6).27­33
El objetivo del control glucémico (como lo refleja la HbA1c) debe
individualizarse y los objetivos del tratamiento deben desarrollarse en
consulta con el paciente después de considerar una serie de
cuestiones médicas, sociales y de estilo de vida.19 La ADA llama a
esto un paciente­ enfoque centrado,
lo que sugiere un objetivo glucémico individualizado.10 En general, la
ADA sugiere que el objetivo es lograr un
Neuropatía ocasiones es útil en pacientes con resistencia grave a la insulina.
La insulina humana ha sido formulada con una farmacocinética
distintiva o modificada genéticamente para imitar más estrechamente
la secreción fisiológica de insulina. Las insulinas pueden clasificarse
como de acción corta o prolongada.19 Por ejemplo, una formulación
de insulina de acción corta, la insulina lispro, es un análogo de la
insulina en el que se han eliminado los aminoácidos 28.º y 29.º (lisina
y prolina) de la cadena B de la insulina. revertido mediante tecnología
de ADN recombinante. La insulina aspart y la insulina glulisina son
análogos de la insulina modificados genéticamente con propiedades
similares a la lispro. Los tres análogos de insulina tienen actividad
biológica completa pero menos tendencia a la autoagregación, lo que
resulta en una absorción y un inicio de acción más rápidos y una
duración de acción más corta.19 La duración más corta de la acción
también parece estar asociada
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CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus 239

TABLA 14.6 Preparaciones de insulina clasificadas por perfil Los requerimientos basales de insulina se cubren con formulaciones de

farmacodinámico insulina de acción prolongada (insulina NPH, insulina glargina o insulina

detemir).19,31­34 Por lo general se prescriben con insulina de acción corta
Inicio de Cima Duración de en un intento de imitar la liberación fisiológica de insulina con las comidas.
Acción (h) Acción (h) Acción (h) Hay varias formulaciones de insulina disponibles en forma de “plumas” de
ACCIÓN RÁPIDA insulina, que pueden resultar más convenientes para algunos pacientes.

0,25–0,5 0,5–2,5 ≤5 Recientemente se aprobó la administración de insulina por inhalación

insulina aspart
insulina lispro <0,25 1–3 3–5 (Exubera), pero no se utiliza.35,36
Se están desarrollando otras insulinas (ver tabla 14.6).
CORTA ACCIÓN
Regímenes de insulina. En la figura 14.7 se ilustran representaciones
Regular (soluble) 0,5–1 2–4 5–8 de los diversos regímenes de insulina que pueden usarse en la diabetes
ACCIÓN INTERMEDIA tipo 1 . 19,31­34 Aunque los perfiles de insulina se representan como
curvas simétricas “suaves”, existe una variación considerable de un
NPH (Isófana) 1–2 2–8 14–24
paciente a otro en el pico y la duración. En todos los regímenes, las
Lente (suspensión de 1–2 3–10 20–24
insulinas de acción prolongada (NPH, glargina o detemir) suministran
insulina zinc)
insulina basal, pero la insulina regular, aspart, glulisina o lispro proporciona
ACTUACION LARGA
insulina prandial.
ultralento 0,5–3 4–20 20–36 Los análogos de insulina de acción corta deben inyectarse justo antes (<10
insulina glargina 2–4 Sin pico pronunciado 20–24 min) o justo después de una comida; La insulina regular se administra de
30 a 45 minutos antes de una comida. En ocasiones, los análogos de la
insulina detemir 1 6–8 6­23
insulina de acción corta se inyectan justo después de una comida
COMBINACIONES PREMEZCLADAS (gastroparesia, es después de una comida copiosa cuando el bolo de

0,5–1 14–24
comida provoca un aumento de la glucosa en sangre)19,31­34.
50% NPH, 50% Doble (≈4)
Una desventaja de los regímenes actuales de insulina es que la insulina
regular
70% NPH, 30% 0,5–1 Doble (≈4) 14–24 inyectada ingresa inmediatamente a la circulación sistémica, pero la insulina
regular endógena se secreta en el sistema venoso portal. Por tanto, la administración
70% NPA, 30% <0,25 Doble (≈3) 14–24 exógena de insulina expone al hígado a niveles subfisiológicos de insulina.
asparto Los regímenes de insulina no reproducen el patrón secretor de insulina
75% préstamos dudosos, <0,25 Doble (≈4) 14–24 preciso del islote pancreático. Los regímenes más fisiológicos implican
25% lispro inyecciones de insulina más frecuentes, mayor dependencia de la insulina

NPA, protamina aspart neutra; NPL, protamina lispro neutra. Tanto NPA como NPL
son combinaciones premezcladas estables de insulinas de acción intermedia y
corta.
Datos de Wolfsdorf JI, Weinstein DA: Manejo de la diabetes en niños. En
DeGroot LJ, Jameson JL: Endocrinology, ed 5, Filadelfia, 2006, Saunders and
Inzucchi SE, Sherwin RS: Diabetes mellitus. En Goldman L, Ausiello D,
editores: Cecil medicine, ed 23, Filadelfia, 2008, Saunders.
con una disminución del número de episodios de hipoglucemia,
principalmente porque los niveles de insulina disminuyen en la glucosa
plasmática después de una comida. Por lo tanto, se prefiere la insulina
aspart, lispro o glulisina a la insulina regular para la cobertura prandial.19
La insulina glargina es una insulina humana biosintética de acción
prolongada que se diferencia de la insulina normal en que la asparagina se
reemplaza por glicina en el aminoácido 21 y dos residuos de arginina. se
añaden al extremo C de la cadena B. En comparación con la insulina
protamina neutra Hagedorn (NPH), el inicio de la acción de la insulina
glargina es más tardío, la duración de la acción es más prolongada (≈24
horas) y hay un pico menos pronunciado (consulte la Tabla 14.6).19 Una
menor incidencia de hipoglucemia Se han notificado efectos adversos,
especialmente por la noche, con insulina glargina en comparación con
insulina NPH. La insulina detemir tiene una cadena lateral de ácidos grasos
que prolonga su acción retardando la absorción y el catabolismo. A veces
se requieren inyecciones de glargina o detemir dos veces al día para
proporcionar una cobertura de 24 horas. La insulina regular y la NPH tienen
la secuencia de aminoácidos de la insulina nativa.19
de acción corta y mediciones más frecuentes de la glucosa en plasma
capilar. En general, las personas con diabetes tipo 1 requieren de 0,5 a 1
U/kg por día de insulina dividida en múltiples dosis, y aproximadamente el
50% de la insulina se administra como insulina basal.19,31­34
Los regímenes de insulina multicomponente se refieren a la
combinación de insulina basal e insulina en bolo (insulina preprandial de
acción corta). El momento y la dosis de la insulina preprandial de acción
corta se modifican para adaptarse a los resultados del autocontrol de la
glucosa en sangre (SMBG), la ingesta anticipada de alimentos y la actividad
física. Estos regímenes ofrecen a los pacientes la mejor posibilidad de
alcanzar una normoglucemia cercana (v . fig. 14.7).19,31­34
Se encuentran disponibles análogos de insulina humana premezclados.
Las mezclas comúnmente utilizadas incluyen NPH—regular (70:30);
suspensión de insulina lispro protamina: insulina lispro (75:25); y suspensión
de insulina aspart protamina: insulina aspart (70:30).19,31­34 La pramlintida,
un producto sin insulina, también está aprobada para el tratamiento de
pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 que han fracasado con otras terapias
con insulina (ver Tablas 14.6). y 14.7).19
La infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) es un régimen de
insulina muy eficaz para pacientes con diabetes tipo 1.37,38 Estas
“bombas” constan de un sensor en tiempo real y pueden proporcionar una
infusión subcutánea continua de acción rápida (o, menos comúnmente,
insulina de acción corta
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240 CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus

Regímenes de insulina

Desayuno almuerzo Cena Hora de acostarse Desayuno almuerzo Cena Hora de acostarse

6 a. m. 8 10 12 p. m. 2 4 6 8 10 12 a.m. 2 4 6 a.m. 6 a.m. 8 10 12 p.m. 2 4 6 8 10 12 a.m. 2 4 6 a.m.

Efecto total de la insulina

insulina

insulina
efecto

efecto
6 a.m. 10 12 p. m. 2 4 8 10 12 a.m. 2 4 6 a.m. 6 a.m. 10 12 p.m. 2 4 8 10 12 a.m. 2 4 6 a.m.

NPH o lente NPH o lente NPH o lente NPH o lente

Regular Regular

Desayuno almuerzo Cena Hora de acostarse Desayuno almuerzo Cena Hora de acostarse

6 a. m. 8 10 12 p. m. 2 4 6 8 10 12 a.m. 2 4 6 a.m. 6 a.m. 8 10 12 p.m. 2 4 6 8 10 12 a.m. 2 4 6 a.m.

insulina

insulina
efecto

efecto

6 a.m. 10 2 4 8 10 12 a.m. 2 4 6 a.m. 6 a.m. 10 24 8 10 12 a.m. 2 4 6 a.m.

NPH o lente Lispro Lispro NPH o lente Lispro Lispro Lispro glargina
lispro o aspart o asparto o asparto o asparto o asparto o asparto

FIG 14.7 Gráficos de niveles de insulina plasmática de diferentes tipos de insulina.

a través de un catéter insertado en el tejido subcutáneo del abdomen del
paciente (Fig. 14.8).37,38 Estos sofisticados dispositivos de infusión de
insulina pueden administrar con precisión pequeñas dosis de insulina
(microlitros por hora) y tienen varias ventajas: (1) múltiples basales las
velocidades de infusión se pueden programar para adaptarse a los
requerimientos de insulina basal durante la noche o durante el día, (2) las
velocidades de infusión basal se pueden alterar durante los períodos de
ejercicio, (3) las diferentes formas de onda de la infusión de insulina con
bolos relacionados con las comidas permiten una mejor adaptación de la
insulina dependiendo de la composición de la comida y (4) los algoritmos
programados consideran la administración previa de insulina y los
valores de glucosa en sangre al calcular la dosis de insulina. Los
dispositivos de infusión de insulina presentan desafíos únicos, como
infección en el lugar de la infusión, hiperglucemia inexplicable porque el
equipo de infusión se obstruye o cetoacidosis diabética si la bomba se
desconecta.
Debido a que la mayoría de los médicos usan lispro, glulisina o insulina
aspart en ISCI, la vida media extremadamente corta de estas insulinas
conduce rápidamente a una deficiencia de insulina si se interrumpe el
sistema de administración. Esencial para el uso seguro de los dispositivos
de infusión es la educación exhaustiva del paciente sobre la función de la
bomba y la AMG frecuente.37,38
Otros agentes que mejoran el control de la glucosa. El papel de la
amilina, un péptido de 37 aminoácidos cosecretado con la insulina de las
células beta pancreáticas, en la homeostasis normal de la glucosa es
incierto. Sin embargo, basándose en el razonamiento de que los pacientes
con deficiencia de insulina también tienen deficiencia de amilina, se creó
un análogo de la amilina (pramlintida) y se descubrió que reduce las
variaciones de la glucemia posprandial en pacientes diabéticos tipo 1 y 2
que toman insulina (Tabla 14.7).19, 31,33
Diabetes mellitus tipo 2
Aspectos generales. Los objetivos del tratamiento de control de la
glucemia para la diabetes tipo 2 son similares a los de la diabetes tipo 1.19
Mientras que el control glucémico tiende a dominar el tratamiento de la
diabetes tipo 1, la atención de las personas con diabetes tipo 2 también
debe incluir atención al tratamiento de las afecciones asociadas con la
diabetes tipo 2 (p. ej., obesidad, hipertensión, dislipidemia, enfermedades
cardiovasculares) y Detección y tratamiento de complicaciones
relacionadas con la diabetes. La reducción del riesgo cardiovascular es
de suma importancia porque es la principal causa de muerte en estos
individuos.5,19,23,27,29
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CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus 241

TABLA 14.7 Fármacos antidiabéticos no insulínicos

Mecanismo de acción

Droga de clase (Tejido objetivo) Principales efectos adversos Interacciones con la drogas)

SULFONILUREAS

Administrar 30 minutos antes de las comidas.

Primera generación

Clorpropamida (Diabinese, Insulase) Mejora la secreción de insulina. Hipoglucemia, aumento de peso, Los salicilatos y el ketoconazol
Acetohexamida (Dymelor) (células beta) hiperinsulinemia. aumentan la hipoglucemia.
Tolazamida (tolinasa)
Tolbutamida (orinasa)

Segunda generación

Glipizida (Glucotrol, Glucotrol XL) Mejora la secreción de insulina (células Hipoglucemia, aumento de peso, Los corticosteroides disminuyen

Gliburida (Micronasa, Glinasa, beta) hiperinsulinemia. acción.

diabeta)

Glimepirida (Amaryl)

BIGUANIDAS

Administrar con las comidas.

—
Metformina (Foramet) Reducir la producción de glucosa* Trastornos gastrointestinales (dolor
abdominal, náuseas, diarrea),
acidosis láctica

INHIBIDORES DE LA α­GLUCOSIDASA

Administrar justo antes de las comidas.

—
Acarbosa (Precosa) Retraso en la digestión de carbohidratos (intestino) Alteraciones gastrointestinales (dolor abdominal,

Miglitol (Glyset) náuseas, diarrea), elevación de las pruebas

de función hepática

TIAZOLIDINEDIONES GLITAZONAS

Administrar con las comidas.

—
Pioglitazona (Actos) Mejora la sensibilidad a la insulina (grasa, Dolor de cabeza, aumento de peso, flatulencia.
Rosiglitazona (Avandia) músculo) Provoca o exacerba el corazón.

insuficiencia, disminución de la
hemoglobina o el hematocrito

INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR 2 DE GLUCOSA SÓDICA (AGENTES SLGT2)

Dapagliflozina (Farxiga), Canagliflozina Inhibir selectivamente este Dolor de cabeza, aumento de peso, flatulencia. Puede aumentar la hipoglucemia.
(Invokana), empagliflozina cotransportador, que se expresa
(Jardancia) casi exclusivamente en el túbulo
contorneado proximal del riñón

GLINIDAS

Administrar 15 minutos antes de las comidas.

Repaglinida (Prandin) Mejora la secreción de insulina (células Hipoglucemia (menos que Mayor riesgo de

beta) sulfonilureas), aumento de peso, hipoglucemia con

hiperinsulinemia, salicilatos, betabloqueantes no
hipersensibilidad, aumento de los niveles selectivos y AINE

Nateglinida (Starlix) de ácido úrico El metabolismo puede ser inhibido por

azoles, eritromicina.

ANÁLOGOS DE INCRETINA (GLP­1)

Administrar 15 minutos antes de las comidas.

—
Exenatida (Byetta) Mejora la secreción de insulina (células Efectos adversos gastrointestinales

Inyectado por vía subcutánea beta), retrasa el vaciamiento gástrico (náuseas, vómitos, diarrea)
Liraglutida (Victoza) (intestino), suprime la secreción
Inyectado por vía subcutánea prandial de glucagón

Continuado
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242 CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus

TABLA 14.7 Fármacos antidiabéticos no insulínicos (cont.)

Mecanismo de acción

Droga de clase (Tejido objetivo) Principales efectos adversos Interacciones con la drogas)

ANÁLOGO DE AMILINA

Administrar antes de las comidas.

Pramlintida (Symlin) inyectada por vía Favorece la absorción de glucosa por Alteraciones gastrointestinales, dolor de cabeza. Evite los anticolinérgicos que alteran la

subcutánea ralentiza el vaciado gástrico (intestino), motilidad gastrointestinal.

promueve la saciedad (receptores Puede retrasar la absorción de

hipotalámicos) medicamentos orales; administrar

agentes hipoglucemiantes orales

1 a 2 horas después de Symlin

INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA­4

Administrar una vez al día independientemente de las comidas.

Linagliptina (Tradjenta) Inhibe la degradación enzimática de Secreción nasal, dolor de cabeza Puede producirse hipoglucemia
GLP­1 y GIP; aumenta la secreción cuando se combina con

de insulina; Disminuye la secreción Medicamentos de insulina o

de glucagón (páncreas). sulfonilurea.

—
Saxagliptina (Onglyza) Edema periférico
Sitagliptina (Januvia) Dolor de cabeza

MEDICAMENTOS COMBINADOS

Algunos medicamentos combinados incluyen glibenclamida y metformina (Glucovance), glipizida y metformina (Metaglip) y clorhidrato de pioglitazona.
y glimepirida (Duetact).

*Datos de Dungan KM, Buse JB: Manejo de la diabetes mellitus tipo 2. En Jameson JL, Degroot LJ (eds): Endocrinology, ed 6, Filadelfia, 2010, Saunders.
GI, Gastrointestinal; GIP, polipéptido inhibidor gástrico; GLP­1, péptido 1 similar al glucagón; AINE, fármaco antiinflamatorio no esteroideo.

El control de la diabetes tipo 2 debe comenzar con modificaciones

FIG 14.8 Sistema Revel en tiempo real MiniMed Paradigm. La bomba de
insulina es pequeña y se puede usar debajo de la ropa o en un cinturón.
Administra insulina a través de un tubo o cánula (equipo de infusión) que se
inserta en el tejido subcutáneo (SC). La bomba se puede desconectar para
bañarse, nadar o cambiarse de ropa. Se inserta un pequeño sensor de
glucosa en el tejido SC mediante un dispositivo de inserción automático. Los
datos del sensor se envían a un transmisor que se fija a la piel con un
parche adhesivo impermeable. El transmisor envía datos a la bomba de
insulina mediante tecnología inalámbrica. El sensor y el tubo (tubo nuevo) de
la bomba deben reubicarse cada 3 días para minimizar el riesgo de obstrucción
del tubo por infección.
(Cortesía de Medtronics, Diabetes, Minneapolis, MN).
en el estilo de vida, incluida la dieta, la pérdida de peso y la reducción
de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular5 (ver Cuadro 14.5).
También se debe instaurar un régimen de ejercicio para aumentar la
sensibilidad a la insulina y promover la pérdida de peso. Los enfoques
farmacológicos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 incluyen agentes
hipoglucemiantes orales, insulina y otros agentes que mejoran el control
de la glucosa; la mayoría de los médicos y pacientes prefieren la
monoterapia con agentes hipoglucemiantes orales como opción
inicial5,10 (ver Tabla 14.7). El objetivo es una terapia eficaz que mejore
el control glucémico, reduzca la “toxicidad de la glucosa” para las células
beta y mejore la secreción de insulina endógena. Sin embargo, la
diabetes tipo 2 es un trastorno progresivo y, en última instancia, requiere
múltiples agentes terapéuticos y, a menudo, insulina en la mayoría de
los pacientes5,10.
(Figura 14.9). Cuando los agentes orales no son efectivos, pueden ser
necesarios fármacos inyectables (es decir, exenatida, pramlintida e
insulina) para lograr el control glucémico (ver Tabla
14.7).5,10,19,31,33,39­50
Agentes reductores de glucosa. Los avances en el tratamiento de la
diabetes tipo 2 han generado agentes hipoglucemiantes orales que se
dirigen a diferentes procesos fisiopatológicos en la diabetes tipo 2.
Según sus mecanismos de acción, los agentes hipoglucemiantes se
subdividen en agentes que aumentan la secreción de insulina, reducen
la producción de glucosa, aumentan la sensibilidad a la insulina,
mejoran la acción del péptido similar al glucagón 1 (GLP­1) o promueven
la excreción urinaria de glucosa5. 10,19,31,33 (ver Tabla 14.7). Agentes
reductores de la glucosa distintos de la insulina (con excepción de la
amilina)
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RECUADRO 14.5 Elementos clave de un plan de tratamiento
integral para pacientes con diabetes
mellitus
Cambios en el estilo de vida
• Dieta saludable
• Ejercicio aerobico
• Control de peso
• Dejar de fumar
• Reducción de estrés
Control de factores metabólicos modificables
• Glucosa
• Lípidos
• Presión arterial
• Profilaxis con aspirina en pacientes de mayor riesgo
Cuidado preventivo
• Exámenes médicos periódicos
• Detección periódica de albuminuria
• Exámenes oftalmológicos regulares
• Exámenes podológicos periódicos (y autoexámenes)
• Chequeos dentales regulares
• Vacunas anuales contra la influenza
• Vacunación contra el neumococo
análogos e inhibidores de la α­glucosidasa) son ineficaces en la
diabetes tipo 1 y no deben usarse para el control de la glucosa en
personas gravemente enfermas con diabetes tipo 2.
A veces, la insulina es el agente hipoglucemiante inicial en pacientes
con diabetes tipo 2. El tratamiento farmacológico habitual de los
pacientes con diabetes tipo 2 comienza con la
monoterapia5,10,19,31,33,51 .
Biguanidas. Las biguanidas son sensibilizadores de la insulina y
tienen su principal lugar de acción en el hígado o los tejidos periféricos.
La metformina (Glucophage), representativa de esta clase de agentes,
reduce la producción de glucosa hepática y mejora ligeramente la
utilización periférica de la glucosa19,31,33,34,51.
(ver Tabla 14.7). La metformina activa la proteína cinasa dependiente
de monofosfato de adenosina (AMP) y penetra en las células a través
de transportadores de cationes orgánicos. (Los polimorfismos de estos
pueden influir en la respuesta a la metformina). La evidencia reciente
indica que el mecanismo de la metformina para reducir la producción
de glucosa hepática es antagonizar la capacidad del glucagón para
generar AMPc en los hepatocitos.19,31,33,34,51 La metformina
reduce la FPG y la insulina. niveles, mejora el perfil lipídico y promueve
una modesta pérdida de peso. Hay disponible una forma de liberación
prolongada que puede tener menos efectos secundarios
gastrointestinales (GI) (diarrea, anorexia, náuseas, sabor metálico).
Debido a su inicio de acción relativamente lento y a los síntomas
gastrointestinales con dosis más altas, la dosis inicial debe ser baja y
luego aumentarse cada 2 a 3 semanas según las mediciones de AMG.
La metformina es eficaz como monoterapia y puede usarse en
combinación con otros agentes orales o con insulina.19,31,33,34,51
La principal toxicidad de la metformina, la acidosis láctica, es muy rara
y puede prevenirse mediante una cuidadosa selección de pacientes. .
Los niveles de vitamina B12 son aproximadamente
CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus 243
30% menos durante el tratamiento con metformina. La metformina no
debe usarse en pacientes con insuficiencia renal (tasa de filtración
glomerular [TFG] <60 ml/min), cualquier forma de acidosis, insuficiencia
cardíaca congestiva (ICC) inestable, enfermedad hepática o hipoxemia
grave.19,31,33, 34,51 El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia
Clínica del Reino Unido sugiere que la metformina se utilice con una
TFG superior a 30 ml/min, con una dosis reducida cuando la TFG sea
inferior a 45 ml/min.52
Secretagogos de insulina: agentes que afectan el canal K +
sensible al ATP . Las sulfonilureas se utilizan para tratar la diabetes
desde los años cincuenta. Las sulfonilureas son secretagogos de
insulina que estimulan la secreción de insulina al interactuar con el
canal de potasio sensible a ATP en la célula beta. Estos fármacos son
más eficaces en personas con diabetes tipo 2 de aparición relativamente
reciente (<5 años) que tienen producción endógena residual de
insulina. Las sulfonilureas de primera generación (clorpropamida,
tolazamida, tolbutamida) tienen vidas medias más largas, una mayor
incidencia de hipoglucemia e interacciones farmacológicas más
frecuentes y ya no se utilizan. Las sulfonilureas de segunda generación
tienen un inicio de acción más rápido y mejor cobertura del aumento
posprandial de la glucosa, pero la vida media más corta de algunos
agentes puede requerir una dosificación de más de una vez al día.
Las sulfonilureas reducen la glucosa en ayunas y posprandial y deben
iniciarse en dosis bajas y aumentarse en intervalos de 1 a 2 semanas
según la AMG. En general, las sulfonilureas aumentan la insulina de
forma aguda y, por tanto, deben tomarse poco antes de las comidas;
Sin embargo, con la terapia crónica, la liberación de insulina es más
sostenida. La glimepirida y la glipizida se pueden administrar en una
dosis única diaria y se prefieren a la glibenclamida, especialmente en
adultos mayores.
La repaglinida, la nateglinida y la mitiglinida no son sulfonilureas pero
también interactúan con el canal de potasio sensible al ATP. Debido a
su corta vida media, estos agentes se administran con cada comida o
inmediatamente antes para reducir las variaciones de glucosa
relacionadas con las comidas.
Los secretagogos de insulina, especialmente los de acción más
prolongada, tienen el potencial de causar hipoglucemia, especialmente
en personas mayores. La hipoglucemia suele estar relacionada con
retrasos en las comidas, aumento de la actividad física, ingesta de
alcohol o insuficiencia renal. Las personas que ingieren una sobredosis
de algunos agentes desarrollan hipoglucemia prolongada y grave y
deben ser monitoreados de cerca para realizar una cirugía. La
mayoría de las sulfonilureas se metabolizan en el hígado a compuestos
(algunos de los cuales son activos) que se eliminan en el riñón.
Por tanto, no se recomienda su uso en personas con disfunción
hepática o renal importante. El aumento de peso, un efecto secundario
común de la terapia con sulfonilurea, es el resultado del aumento de
los niveles de insulina y la mejora en el control glucémico. Algunas
sulfonilureas tienen interacciones farmacológicas importantes con el
alcohol y algunos medicamentos, como warfarina, aspirina, ketoconazol,
inhibidores de la α­glucosidasa y fluconazol.
Las glinidas (repaglinida [Prandin] y nateglinida [Starlix]) aumentan
la secreción de insulina en presencia de glucosa de manera similar a
la de las sulfonilureas; sin embargo,
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244 CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus

FIG 14.9 Agentes antidiabéticos utilizados para tratar la hiperglucemia según el sitio y mecanismo de
acción. GLP­1, péptido 1 similar al glucagón; NEFA, ácidos grasos no esterificados (“libres” o insaturados).
(Cortesía de Medtronics, Diabetes, Minneapolis, MN).

son más rápidos en acción y tienen una duración más corta.
Se dosifican con cada comida y proporcionan un buen control de la
glucosa posprandial. Se asocian menores grados de hipoglucemia y
aumento de peso con las glinidas que con las sulfonilureas.
Otros agentes orales disponibles para el tratamiento de la diabetes
tipo 2 incluyen los inhibidores de la dipeptidil peptidasa­4 (DPP­4).
Estos medicamentos bloquean la enzima responsable de la
degradación de las incretinas (consulte la sección Secretagogos
inyectables, a continuación). Se ha demostrado que agentes como la
sitagliptina (Januvia) proporcionan un buen control glucémico en
monoterapia o en combinación con metformina (ver Tabla
14.7).4,19,31,33,34,47,51
Secretagogos de insulina: agentes que mejoran la señalización
del receptor GLP­1. Las “incretinas” amplifican la secreción de
insulina estimulada por la glucosa. Los agentes que actúan como
agonistas del receptor de GLP­1 o mejoran la actividad del GLP­1
endógeno están aprobados para el tratamiento de la diabetes tipo 2.19,31,34,43­45
Los agentes de esta clase no causan hipoglucemia debido a la
naturaleza dependiente de la glucosa de la secreción de insulina
estimulada por la incretina (a menos que exista el uso concomitante de un la mayoría de los pacientes
agente que puede provocar hipoglucemia (sulfonilureas, etc.). La
exenatida, una versión sintética de un péptido identificado inicialmente
en la saliva del monstruo de Gila (exendina­4), es un análogo del
GLP­1. A diferencia del GLP­1 nativo, que tiene una vida media
superior a 5 minutos, las diferencias en la secuencia de aminoácidos
de la exenatida lo hacen resistente a la enzima que degrada el GLP­1
(dipeptidil peptidasa IV [DPP­IV]). Por tanto, la exenatida tiene una
acción prolongada similar a la del GLP­1 y se une a los receptores
de GLP­1 que se encuentran en los islotes, el tubo digestivo y el
cerebro.
La liraglutida, otro agonista del receptor de GLP­1, es casi idéntica
al GLP­1 nativo excepto por una sustitución de aminoácidos y la
adición de un grupo acilo graso (junto con un espaciador de ácido γ­
glutámico) que promueve la unión a la albúmina y las proteínas
plasmáticas y prolonga la su vida media (ver Tabla 14.7).19,31,34,43­45
Recientemente (junio de 2016) se ha demostrado que la liraglutida
reduce significativamente las complicaciones cardiovasculares en la
diabetes tipo 2.50 Los agonistas del receptor de GLP­1 aumentan
secreción de insulina, suprime el glucagón y retarda el vaciamiento
gástrico. Estos agentes no promueven el aumento de peso; de hecho,
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experimenta una modesta pérdida de peso y supresión del apetito.
El tratamiento con estos agentes debe comenzar con una dosis baja
para minimizar los efectos secundarios iniciales (siendo las náuseas
el limitante). Los agonistas del receptor de GLP­1, disponibles en
formulaciones inyectables dos veces al día, diarias y semanales, se
pueden utilizar como terapia combinada con metformina, sulfonilureas
y tiazolidinedionas.19,31,34,43­45 Algunos pacientes que toman
secretagogos de insulina pueden requerir un reducción de esos
agentes para prevenir la hipoglucemia. Los principales efectos
secundarios son náuseas, vómitos y diarrea. Debido a que los
agonistas del receptor GLP­1 retardan el vaciado gástrico, pueden
influir en la absorción de otros fármacos. Se desconoce si los
agonistas del receptor GLP­1 mejoran la supervivencia de las células
beta, promueven la proliferación de las células beta o alteran la
historia natural de la diabetes tipo 2. Se están desarrollando otras
formulaciones y agonistas del receptor de GLP­1.19,31,34,43­45
Inhibidores de la α­glucosidasa. Los inhibidores de la α­glucosidasa
reducen la hiperglucemia posprandial al retrasar la absorción de
glucosa; no afectan la utilización de glucosa ni la secreción de
insulina. La hiperglucemia posprandial, secundaria a la alteración de
la eliminación de glucosa hepática y periférica, contribuye
significativamente al estado hiperglucémico en la diabetes tipo 2 (ver
Tabla 14.7).19,31,34,43­45 Estos medicamentos, tomados justo
antes de cada comida, reducen la glucosa. absorción al inhibir la
enzima que escinde los oligosacáridos en azúcares simples en la luz
intestinal. El tratamiento debe iniciarse con una dosis baja con la
cena y aumentarse hasta una dosis máxima durante semanas o
meses. Los principales efectos secundarios (diarrea, flatulencia,
distensión abdominal) están relacionados con una mayor liberación
de oligosacáridos al intestino grueso y pueden reducirse en cierta
medida mediante un ajuste gradual de la dosis. Los inhibidores de la
α­glucosidasa pueden aumentar los niveles de sulfonilureas y
aumentar la incidencia de hipoglucemia. Estos agentes no deben
usarse en personas con enfermedad inflamatoria intestinal,
gastroparesia o niveles de creatinina sérica superiores a 177 µmol/L
(2 mg/l).
dL). Esta clase de agentes no es tan potente como otros agentes
orales para reducir la HbA1c, pero es única porque reduce el aumento
de glucosa posprandial incluso en personas con diabetes tipo 1. Si
se produce hipoglucemia por otros tratamientos para la diabetes
mientras toma estos agentes, el paciente debe consumir glucosa
adicional.19,31,34,43­45
Tiazolidinedionas. Las tiazolidinedionas reducen la resistencia a
la insulina al unirse al receptor nuclear PPAR­γ (que forma un
heterodímero con el receptor de retinoide X) (ver Tabla
14.7).19,31,34,46 El receptor PPAR­γ se encuentra en niveles más
altos en los adipocitos, pero se expresa en niveles más bajos en
muchos otros tejidos. Los agonistas de este receptor regulan una
gran cantidad de genes, promueven la diferenciación de adipocitos,
reducen la acumulación de grasa hepática y promueven el
almacenamiento de ácidos grasos. Las tiazolidinedionas promueven
una redistribución de la grasa desde lugares centrales a periféricos.
Los niveles circulantes de insulina disminuyen con el uso de
tiazolidinedionas, lo que indica una reducción de la resistencia a la
insulina.19,31,34,46 Aunque la rosiglitazona y la pioglitazona no
parecen inducir las anomalías hepáticas observadas con la
troglitazona, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU.
CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus 245
(FDA) recomienda medir las pruebas de función hepática antes de
iniciar el tratamiento.19,31,34,46
La rosiglitazona eleva ligeramente los niveles bajos de LDL, HDL
y triglicéridos. La pioglitazona eleva el HDL en mayor grado y el LDL
en menor grado pero reduce los triglicéridos. Se desconoce la
importancia clínica de los cambios lipídicos con estos agentes y
puede ser difícil determinarla porque la mayoría de los pacientes con
diabetes tipo 2 también reciben tratamiento con una estatina.19,31,34,46
Las tiazolidinedionas se acompañan de aumento de peso (2 a 3
kg), una pequeña reducción del hematocrito y un ligero aumento del
volumen plasmático. El edema periférico y la ICC son más comunes
en personas tratadas con estos agentes.
Estos agentes están contraindicados en pacientes con enfermedad
hepática o insuficiencia cardíaca congestiva (clase III o IV). La FDA
ha emitido una alerta de que algunos pacientes que toman estos
agentes pueden experimentar un empeoramiento del edema macular
diabético. Se ha observado un mayor riesgo de fracturas en mujeres
que toman estos agentes. Se ha demostrado que las tiazolidinedionas
inducen la ovulación en mujeres premenopáusicas con síndrome de
ovario poliquístico. Se debe advertir a las mujeres sobre el riesgo de
embarazo porque no está establecida la seguridad de las
tiazolidinedionas durante el embarazo.19,31,34,46
Las preocupaciones sobre el aumento del riesgo cardiovascular
asociado con la rosiglitazona llevaron a restricciones considerables
en su uso y a que la FDA emitiera una advertencia de "recuadro
negro" en 2007. Sin embargo, basándose en nueva información, la
FDA revisó sus directrices y clasifica la rosiglitazona de manera
similar a otros medicamentos para diabetes tipo 2. Debido a un
posible aumento del riesgo de cáncer de vejiga, la pioglitazona forma
parte de una revisión de seguridad en curso de la FDA.19,31,34
Inhibidores del cotransportador 2 de sodio­glucosa. Los
inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa (SGLT2) son un
nuevo grupo de medicamentos orales utilizados para tratar a
pacientes con diabetes tipo 2 (consulte la Tabla 14.7). Los inhibidores
de SGLT2 han sido aprobados para su uso como tratamiento para la
diabetes desde 2013.19,31,47 Se toman una vez al día con o sin
alimentos.
Los siguientes medicamentos pertenecen a la clase de inhibidores
de SGLT2 (gliflozinas): Farxiga (dapagliflozina), Invokana (cana­
gliflozina) y Jardiance (empagliflozina).47 Un estudio reciente (junio
de 2016) ha demostrado que la empagliflozina mejora
significativamente la función renal y retrasa las complicaciones
renales de la diabetes tipo 2.49 Además, recientemente (junio de
2016) se ha demostrado que un nuevo fármaco de gliflozina, la
sotagliflozina, tiene efectos positivos en el tratamiento de la diabetes
tipo 1.53,54
Estos agentes reducen la glucosa en sangre al inhibir
selectivamente este cotransportador, que se expresa casi
exclusivamente en el túbulo contorneado proximal del riñón. Esto
inhibe la reabsorción de glucosa, reduce el umbral renal de glucosa
y conduce a un aumento de la excreción urinaria de glucosa. Por
tanto, el efecto hipoglucemiante es independiente de la insulina y no
está relacionado con cambios en la sensibilidad o secreción de
insulina. Debido a que estos agentes son la clase más nueva para
tratar pacientes con diabetes tipo 2, la experiencia clínica es
limitada.53,54
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246 CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus

Debido al aumento de la glucosa en orina, las infecciones urinarias
y vaginales son más comunes y el efecto diurético puede provocar una
reducción del volumen intravascular. Como parte de la aprobación de
canagliflozina por parte de la FDA en 2013, se están realizando
estudios posteriores a la comercialización para obtener resultados
cardiovasculares y para monitorear el riesgo de cáncer de vejiga y urinario.53,54 Terapias emergentes. El trasplante de páncreas completo (realizado
Terapia de combinación. Varias combinaciones de agentes
terapéuticos tienen éxito en la diabetes tipo 2 (p. ej., metformina +
segundo agente oral, metformina + agonista del receptor GLP­1 o
metformina + insulina), y la dosificación de los agentes en combinación
es la misma que cuando los agentes se utilizan solos39­42 (fig. 14.10).
El tratamiento con insulina se vuelve necesario cuando la diabetes
tipo 2 entra en la fase de deficiencia relativa de insulina (como se
observa en la diabetes de larga duración) y se manifiesta por un control
glucémico inadecuado con uno o dos agentes orales para reducir la
glucosa.19,31,33 Insulina solo o en combinación se debe utilizar en
pacientes que no logran alcanzar el objetivo de glucemia. Por ejemplo,
una dosis única de insulina de acción prolongada a la hora de acostarse
suele ser eficaz en combinación con metfor­min. A menudo, los
regímenes de insulina en la diabetes tipo 2 son idénticos a los regímenes
combinados de acción prolongada y de acción corta discutidos
anteriormente para la diabetes tipo 1. Debido a que la hiperglucemia
de la diabetes tipo 2 tiende a ser más "estable", estos regímenes se
pueden aumentar en incrementos del 10% cada 2 a 3 días utilizando
los resultados de glucosa en sangre en ayunas. El aumento de peso y
la hipoglucemia son los principales efectos adversos de la terapia con
insulina. La dosis diaria de insulina requerida puede llegar a ser
bastante grande (1 a 2 unidades/kg por día) ya que la producción
endógena de insulina disminuye y la resistencia a la insulina persiste.
La adición de metformina o una tiazolidinediona puede reducir los
requerimientos de insulina en algunos individuos con diabetes tipo 2
mientras mantiene o incluso mejora el control glucémico.19,31,31
de forma concomitante con un trasplante renal) puede normalizar la
tolerancia a la glucosa y es una opción terapéutica importante en la
diabetes tipo 1 con ESRD, aunque requiere experiencia sustancial y se
asocia con los efectos secundarios de la inmunosupresión.19,55 El
trasplante de islotes pancreáticos ha estado plagado de limitaciones en
el suministro de los islotes pancreáticos y la supervivencia del injerto y
sigue siendo un área de investigación clínica.55 Muchas personas con
diabetes tipo 1 de larga duración todavía producen cantidades muy
pequeñas de insulina o tienen células insulina­positivas dentro del
páncreas. Esto sugiere que las células beta pueden regenerarse
lentamente pero el proceso autoinmune las destruye rápidamente. Por
lo tanto, se están probando esfuerzos para suprimir el proceso
autoinmune y estimular la regeneración de las células beta tanto en el
momento del diagnóstico como años después del diagnóstico de
diabetes tipo 1.19,55 Bombas de circuito cerrado que infunden la
cantidad adecuada de insulina en respuesta a los cambios en los niveles
de glucosa son potencialmente factibles ahora que se ha desarrollado
la tecnología CGM (monitoreo computarizado de glucosa).
Se están desarrollando bombas bihormonales que administran insulina
y glucagón.56 Nuevas terapias en desarrollo para la diabetes tipo 2
incluyen activadores de la glucoquinasa,

Modificaciones de estilo de vida

si bajo si la droga
A1C 6,5%–7,5% A1C 7,6%–9,0% A1C >9,0%
tratamiento ingenuo

Síntomas
síntomas

Monoterapia Terapia dual No

insulina plus
otro insulina plus
agente(s)* triple terapia otro
Terapia dual triple terapia
agente(s)*

triple terapia

Asintomático

6,5% 7,5% 9.0 Continuo de A1C: si no se alcanza el objetivo, avance la prescripción un 12 %

Sintomático

Monoterapia combinación dual combinación triple Insulina*

• Metformina • Metformina • Metformina • +/− otros agentes
• Pioglitazona • Pioglitazona • Pioglitazona *Análogos de insulina

• Agonista de GLP­1 • Agonista de GLP­1 • Agonista de GLP­1 • No NPH/regular

• Inhibidor de DPP­4 • Inhibidor de DPP­4 • Inhibidor de DPP­4 • Si 9,0% o más y

(o AGI) (o AGI/secretagogo/ (o AGI/secretagogo/ sintomático

colesevelam) colesevelam) • Si el triple combo falla

FIG 14.10 Manejo de la diabetes tipo 2 según los niveles de HBA1c (Unger).
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CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus 247

inhibidores de la 11 β­hidroxiesteroide deshidrogenasa­1, agonistas
de GPR40, anticuerpos monoclonales para reducir la inflamación y
salsalato.19,33,41,42 Además, la cirugía bariátrica para personas
obesas con diabetes tipo 2 se ha mostrado muy prometedora, a
veces con una resolución dramática de la diabetes o reducciones
importantes en la dosis necesaria de terapias para reducir la
glucosa.19,31,33
Choque de insulina
Los pacientes tratados con insulina deben seguir estrictamente su
dieta. Si no comen de acuerdo con su plan de control de la diabetes
(consumo de calorías adecuadas a intervalos adecuados) pero
continúan recibiendo sus inyecciones regulares de insulina, pueden
experimentar una reacción hipoglucémica causada por un exceso
de insulina (shock insulínico). Una reacción hipoglucemiante también
puede ser causada por una sobredosis de insulina o de un agente
hipoglucemiante oral, en particular sulfonilureas. La reacción o shock
causado por el exceso de insulina suele ocurrir en tres etapas bien
definidas, cada una más grave y peligrosa que la que la precede
(Cuadro 14.6).
Etapa leve. La etapa leve se caracteriza por hambre, debilidad,
temblores, taquicardia, palidez y sudoración; En ocasiones se pueden
observar parestesias. Puede ocurrir antes de las comidas, durante el
ejercicio o cuando se ha omitido o retrasado la comida.
Etapa moderada. En esta etapa, el paciente se vuelve incoherente,
poco cooperativo y, a veces, beligerante o resistente a la razón o a
los esfuerzos por contenerlo; El juicio y la orientación son defectuosos.
El principal peligro es que los pacientes puedan lesionarse a sí
mismos o a otra persona (p. ej., si la persona afectada conduce)
durante esta etapa.
RECUADRO 14.6 Signos y síntomas de
Reacción a la insulina
Etapa leve
• Hambre
• Debilidad
• Taquicardia
• palidez
• Sudoración
• Parestesias
Etapa moderada
• Incoherencia
• Falta de cooperación
• Beligerancia
• Falta de juicio
• Mala orientación
Etapa severa
• Inconsciencia
• Movimientos tónicos o clónicos
• Hipotensión
• Hipotermia
• Pulso rápido y filiforme
Etapa severa. Durante la etapa grave se produce una inconsciencia
completa con o sin movimientos musculares tónicos o clónicos. La
mayoría de estas reacciones tienen lugar durante el sueño, después
de que las dos primeras etapas hayan pasado desapercibidas.
El inicio también puede ocurrir después del ejercicio o después de la
ingestión de alcohol si se han ignorado los signos anteriores.
Puede haber sudoración, palidez, pulso rápido y filiforme, hipotensión
e hipotermia (ver Cuadro 14.6).
El shock insulínico se puede corregir dándole al paciente jugo de
fruta endulzado o cualquier cosa que contenga azúcar (p. ej.,
glaseado de pastel). Los pacientes en etapa grave (inconsciencia) se
tratan mejor con una solución de glucosa intravenosa; Se pueden
utilizar glucagón o epinefrina para un alivio transitorio.
GESTIÓN DENTAL
Según algunas fuentes, la diabetes puede no ser diagnosticada en
hasta el 50% de todos los pacientes que tienen la afección que se
presenta para tratamiento dental.57 Cualquier paciente dental cuya
afección permanezca sin diagnosticar pero que tenga los signos y
síntomas cardinales de la diabetes (es decir, polidipsia, poliuria,
polifagia, pérdida de peso y debilidad) deben derivarse a un médico
para diagnóstico y tratamiento. Los pacientes con hallazgos sugestivos
de diabetes (dolor de cabeza, sequedad de boca, irritabilidad marcada,
infecciones cutáneas repetidas, visión borrosa, parestesias,
enfermedad periodontal progresiva, abscesos periodontales múltiples,
pérdida de sensibilidad) deben ser remitidos a un laboratorio clínico
o a un médico para pruebas de detección. para determinar si la
diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 u otro tipo de diabetes es responsable
de sus síntomas.58,59
Los pacientes deben controlar su nivel de glucosa en sangre con
el uso de un dispositivo personal de control de glucosa en sangre (p.
ej., glucómetro o GlucoWatch). Los pacientes con un nivel estimado
de glucosa en sangre en ayunas de 126 mg/100 ml o más deben ser
remitidos a un médico para evaluación y tratamiento médico, si está
indicado. Aquellos con un nivel de glucosa en sangre posprandial de
2 horas de 200 mg/100 ml o más también deben ser remitidos.58,59
Desafortunadamente, se ha demostrado en varios estudios que los
pacientes con diabetes que acuden a consulta dental generalmente
no tienen un buen control glucémico. .57­60
Los pacientes obesos, mayores de 45 años o que tienen parientes
cercanos con diabetes deben ser examinados de forma rutinaria (al
menos a intervalos de 3 años) para detectar cualquier indicio de
hiperglucemia que pueda revelar la aparición de diabetes. Las mujeres
que han dado a luz a bebés grandes (peso al nacer >9 libras) o que
han tenido múltiples abortos espontáneos o muerte fetal también
deben hacerse pruebas de detección de diabetes una vez al año.57­60
Todos los pacientes con diabetes diagnosticada deben ser
identificados mediante su historia clínica y se debe establecer el tipo
de tratamiento médico que reciben (Cuadro 14.7). Se debe determinar
el tipo de diabetes (tipo 1, tipo 2, otra) y anotar la presencia de
complicaciones. A los pacientes que están siendo tratados con
insulina se les debe preguntar cuánta insulina usan y con qué
frecuencia se inyectan.
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248 CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus
RECUADRO 14.7 Detección clínica de pacientes
Con diabetes
Paciente con diabetes conocida
1. Detección por historial
a. ¿Eres diabético?
b. ¿Qué medicamentos está tomando?
C. ¿Está siendo tratado por un médico?
2. Establecimiento de la gravedad de la enfermedad y grado de “control”
a. ¿Cuándo le diagnosticaron diabetes por primera vez?
b. ¿Cuál fue el nivel de la última medición de tu sangre?
¿glucosa?
C. ¿Cuál es el nivel habitual de glucosa en sangre para usted?
d. ¿Cómo está siendo tratado para su diabetes?
mi. ¿Con qué frecuencia tiene reacciones a la insulina?
F. ¿Cuánta insulina se aplica con cada inyección y cuánto
¿Con qué frecuencia recibe inyecciones?
gramo. ¿Con qué frecuencia usted mide su nivel de glucosa en sangre?
h. ¿Cuándo visitó por última vez a su médico?
i. ¿Tiene algún síntoma de diabetes en este momento?
Paciente con diabetes no diagnosticada
1. Historia de signos o síntomas de diabetes o sus complicaciones.
2. Alto riesgo de desarrollar diabetes:
a. Presencia de diabetes en uno de los padres.
b. Dar a luz a uno o más bebés grandes (>9 lb)
C. Historia de abortos espontáneos o muerte fetal.
d. Obesidad
mi. Edad mayor de 40 años
3. Derivación o prueba de detección de diabetes
cada día. También se les debe preguntar si controlan su propia glucosa en
sangre y, de ser así, mediante qué método, con qué frecuencia y el valor
del nivel más reciente. Además, se debe determinar lo siguiente: (1) la
frecuencia de las reacciones a la insulina y cuándo ocurrió la última, (2) la
frecuencia de las visitas al médico, (3) la frecuencia y los resultados de la
última prueba de HbA1C, (4 ) con qué frecuencia el paciente autocontrola
sus niveles de glucosa en sangre, y (5) el sistema y régimen de control de
glucosa utilizado por el paciente.
Los signos vitales también sirven como guía para el control y manejo de
la enfermedad en los pacientes con diabetes.
Los pacientes con frecuencia y ritmo del pulso anormales o presión arterial
elevada deben tratarse con precaución. La capacidad funcional es importante
para determinar la gravedad y el nivel de control de la diabetes y debe ser
parte de la evaluación del paciente antes del tratamiento dental.
La capacidad funcional deficiente general (es decir, <4 niveles metabólicos
equivalentes [MET]) aumenta el riesgo de complicaciones durante y
después del tratamiento dental. El riesgo de eventos cardiovasculares
graves aumenta sustancialmente en pacientes con capacidad funcional
disminuida a menos de 4 MET.
es decir, aquellos que tienen dificultades para realizar las actividades físicas
diarias normales (ver Capítulo 1). Estos pacientes deben abordarse con
precaución60,61.
Analgésicos. La aspirina y los fármacos antiinflamatorios no esteroides
pueden mejorar potencialmente la eficacia de algunos medicamentos orales.
agentes hipoglucemiantes (sulfonilureas) y mejoran la hipoglucemia; por lo
tanto, deben utilizarse con prudencia.
Antibióticos. Los pacientes con diabetes bien controlada no requieren
atención especial cuando reciben tratamiento dental a menos que
desarrollen una infección dental u oral importante que posiblemente vaya
acompañada de hinchazón o fiebre. Por el contrario, los pacientes con
complicaciones como enfermedad renal o cardiovascular pueden requerir
alteraciones específicas en el manejo dental.57­60 Aquellos que son
tratados con insulina o que no están bajo un buen manejo médico requieren
atención especial (Cuadro 14.8). La decisión de utilizar profilaxis o cobertura
antibiótica suele implicar una consulta con el médico del paciente y está
relacionada con un control glucémico deficiente.
Los pacientes que tienen diabetes frágil (en la cual el control es muy
difícil de lograr) o que requieren una dosis alta de insulina (en la diabetes
tipo 1) y se someten a un procedimiento invasivo pueden tener un mayor
riesgo de infección posoperatoria. Sin embargo, los antibióticos profilácticos
no suelen estar indicados. Si el paciente desarrolla una infección, se pueden
administrar antibióticos sistémicos apropiados.
Una infección dental u oral aguda en un paciente con diabetes es un
posible problema de tratamiento importante (Cuadro 14.9). El tratamiento
es aún más difícil en pacientes que toman dosis altas de insulina y en
aquellos que tienen diabetes tipo 1. La infección a menudo conduce a la
pérdida de control sobre la condición diabética; como resultado, las
defensas del cuerpo no manejan bien la infección, como lo harían en un
paciente normal. Los pacientes con diabetes frágil (p. ej., que necesitan una
dosis alta de insulina) pueden requerir hospitalización para el tratamiento
adecuado de una infección. Se debe consultar al médico del paciente y éste
debe colaborar durante este período.57­60
El riesgo de infección en pacientes con diabetes está, en teoría,
directamente relacionado con los niveles de glucosa en sangre en ayunas,
la presencia de organismos infecciosos y la invasividad de los procedimientos
dentales. Como lo indican los datos de procedimientos de cirugía general,
si el nivel de glucosa en sangre en ayunas es inferior a 206 mg/100 ml, no
se predice un mayor riesgo. Sin embargo,
si el nivel de glucosa en sangre en ayunas está entre 207 y 229 mg/100 ml,
se prevé que el riesgo aumentará en un 20 % si se realizan procedimientos
quirúrgicos. Además, si el nivel de glucosa en sangre en ayunas aumenta
por encima de 230 mg/100 ml, se ha informado un aumento del 80 % en el
riesgo de infección posoperatoria.62,63 Aunque estos estudios predicen el
riesgo basándose en procedimientos quirúrgicos no orales, los dentistas
deben ser conscientes de el nivel de control glucémico en pacientes
sometidos a procedimientos quirúrgicos orales complejos debido al mayor
riesgo previsto de infección. En el tratamiento de estos pacientes se debe
considerar una monitorización sensata y el uso apropiado de antibióticos.60
El objetivo básico del tratamiento en este contexto es curar
simultáneamente la infección bucal y restablecer el control del nivel de
glucosa en sangre del paciente. Los pacientes que reciben insulina
generalmente necesitan insulina adicional, que debe ser recetada por sus
médicos. Los pacientes no controlados con insulina pueden necesitar un
tratamiento médico más agresivo
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CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus 249

RECUADRO 14.8 Consideraciones sobre el manejo dental en el paciente con diabetes

PAG D

Evaluación del paciente y evaluación de riesgos (ver Cuadro 1.1)

Dispositivos El paciente puede usar una bomba de insulina.
• Evaluar y determinar si existe diabetes.
Asegúrese de que esté conectado y funcionando correctamente.
• Obtenga consulta médica si el control glucémico es deficiente o si los signos y síntomas
No es necesaria la profilaxis antibiótica.
apuntan a un problema no diagnosticado o si el diagnóstico es incierto. Si la
Drogas Se recomienda al paciente que tome la dosis habitual de
diabetes está bien controlada,* todos los procedimientos dentales de rutina se pueden
insulina y las comidas normales el día de la cita
realizar sin precauciones especiales.
con el dentista; información confirmada con el paciente
Las citas matutinas suelen ser las mejores.
en la cita.

Interacciones medicamentosas Consulte la Tabla 14.7: Medicamentos antidiabéticos no insulínicos.

Posibles problemas y factores de preocupación
mi
A

Equipo Utilice el glucómetro de oficina para garantizar una buena glucosa.

Analgésicos Evite el uso de aspirina y otros AINE en
control.
pacientes que toman sulfonilureas porque pueden empeorar
Emergencias y Aconseje al paciente que informe al dentista o al personal si
la hipoglucemia.
urgencias Los síntomas de la reacción a la insulina ocurren durante la
antibióticos Los antibióticos profilácticos generalmente no son
visita al dentista. Tenga disponible una fuente de glucosa
requerido. Se pueden recetar antibióticos a un paciente con
(jugo de naranja, refresco, glaseado para pasteles); administre
diabetes frágil (muy difícil de controlar) para quien se planea
al paciente si se presentan síntomas de reacción a la insulina.
un procedimiento invasivo pero cuya salud bucal es mala y la
F
glucosa plasmática en ayunas excede los 200 mg/día.

Hacer un seguimiento Se recomienda una evaluación de seguimiento periódica y de

dL. Maneje las infecciones de manera agresiva rutina para los pacientes que tienen diabetes.
mediante incisión y drenaje, extracción, pulpotomía, enjuagues Inspeccione si hay lesiones orales como una forma de
tibios y antibióticos.
controlar la progresión de la enfermedad. La mala salud
Anestesia No hay problemas si la diabetes está bien controlada. Para
periodontal se asocia con un control glucémico deficiente.
En pacientes diabéticos con hipertensión

concurrente o antecedentes de infarto de miocardio reciente o

con arritmia cardíaca, la dosis de epinefrina Notas sobre la cirugía

debe limitarse a no más de dos cartuchos que contengan Si se necesita una cirugía extensa:

1: 100.000 epinefrina. • Consulte con el médico del paciente sobre las necesidades dietéticas durante

periodo postoperatorio.

Ansiedad Sin problemas • Si la diabetes no está bien controlada (es decir, glucosa en sangre en ayunas <70 mg/

Alergia Sin problemas dL o >200 mg/dL y hay comorbilidades [después de un infarto de miocardio,

B enfermedad renal, insuficiencia cardíaca congestiva, angina sintomática, vejez, arritmias

cardíacas, accidente cerebrovascular] y presión arterial >180/110 mm Hg o

Sangrado Para problemas quirúrgicos, consulte Notas sobre cirugía. capacidad funcional <4):
abajo.
• Proporcionar únicamente atención de emergencia adecuada.
La trombocitopenia es un efecto adverso poco común • Solicitar derivación para evaluación médica, manejo y modificación de factores de
asociado con las sulfonilureas. riesgo.
Respiración Sin problemas
• Si el paciente presenta síntomas, busque derivación INMEDIATA .
Presión arterial Controle la presión arterial porque la diabetes está asociada • Si el paciente es asintomático, solicite una derivación de rutina.
con la hipertensión. NOTA: Es posible que se necesiten precauciones especiales para pacientes con complicaciones.
C ciones de diabetes, enfermedad renal o enfermedad cardíaca.

Posición de la silla Sin problemas

Cardiovascular Confirmar estado cardiovascular. Betabloqueante

Los medicamentos pueden exacerbar la hipoglucemia

en pacientes que toman sulfonilureas.

*Bien controlado: glucosa en sangre en ayunas entre 70 y 200 mg/dL y sin complicaciones (es decir, después de un infarto de miocardio [IM], enfermedad renal,
insuficiencia cardíaca congestiva [ICC], angina sintomática, vejez, arritmia cardíaca, accidente cerebrovascular) , presión arterial <180/110 mm Hg y capacidad
funcional >4 equivalentes metabólicos (MET).
AINE, Medicamento antiinflamatorio no esteroideo.

de su diabetes, que puede incluir insulina durante este período.
El dentista debe tratar la infección de manera agresiva mediante
incisión y drenaje, extracción, pulpotomía, enjuagues tibios y
antibióticos. Las pruebas de sensibilidad a los antibióticos son
Recomendado para pacientes con diabetes frágil y para aquellos
que requieren una dosis alta de insulina para su control. Para estos
pacientes, se puede iniciar la terapia con penicilina. Luego, si la
respuesta clínica es deficiente, se puede seleccionar un antibiótico
más eficaz en función de los resultados de la sensibilidad a los antibióticos.
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250 CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus
RECUADRO 14.9 Manejo dental de pacientes
Con Diabetes y Aguda
Infecciones bucales
1. Los pacientes no controlados con insulina pueden necesitar insulina;
está indicada la consulta con el médico.
2. Los pacientes controlados con insulina generalmente requieren una dosis mayor de
insulina; está indicada la consulta con el médico.
3. A los pacientes con diabetes frágil o que reciben dosis altas de insulina se les
deben tomar cultivos del área infectada para realizar pruebas de
sensibilidad a los antibióticos.
a. El cultivo se envía para su análisis.
b. Se inicia terapia con antibióticos.
C. En casos de malas respuestas clínicas al primer antibiótico, un
El antibiótico más eficaz se selecciona según los resultados de las pruebas de
sensibilidad.
4. La infección debe tratarse mediante el uso de métodos estándar:
a. Enjuagues intraorales tibios
b. Incisión y drenaje
C. Pulpotomía, pulpectomía, extracciones.
d. antibióticos
pruebas. También se debe prestar atención al equilibrio electrolítico
del paciente y a sus necesidades dietéticas y de líquidos.60
Anestésicos. Para la mayoría de los pacientes con diabetes, el
uso sistemático de anestésico local con epinefrina 1:100.000 es
bien tolerado. Sin embargo, es de destacar que la epinefrina tiene
un efecto farmacológico opuesto al de la insulina, por lo que la
glucosa en sangre podría aumentar con el uso de epinefrina.61
En pacientes diabéticos con hipertensión, antecedentes de infarto
de miocardio reciente o arritmia cardíaca, se puede indicar
precaución con el uso de epinefrina. Las pautas para estos pacientes
son similares a las de los pacientes con afecciones cardiovasculares
y pueden ser incluso más estrictas para aquellos con diabetes y
afecciones cardiovasculares que tienen una capacidad funcional
inferior a 4 MET (ver Cuadro 14.8).57­61
Complicaciones. Un paciente con diabetes que recibe un buen
tratamiento médico y demuestra un buen control glucémico sin
complicaciones graves como enfermedad renal, hipertensión o
enfermedad coronaria aterosclerótica puede someterse a cualquier
tratamiento dental indicado. Si la diabetes está bien controlada,
incluso se puede realizar con seguridad un trasplante cardíaco.57­60
Sin embargo, en pacientes con diabetes que tienen complicaciones
médicas graves, es posible que sea necesario modificar el plan de
tratamiento dental (véanse los Capítulos 3 a 6 y 13). Los estudios
han indicado que muchos pacientes dentales que tienen diabetes
no tienen un buen control glucémico. Los niveles elevados de
glucosa en sangre en ayunas hacen que el paciente dental sea más
susceptible a complicaciones. Otra preocupación es que el paciente
experimente demasiado control glucémico (hipoglucemia), lo que
resulta en niveles bajos de glucosa en sangre (<70 mg/
dL). Esta situación también debe reconocerse y gestionarse
adecuadamente (fig. 14.11). Por lo tanto, es obligatorio un
seguimiento cuidadoso y continuo del estado físico del paciente58.
Lectura de glucosa en sangre en ayunas (glucómetro)
†
†
†
<70 mg/dL >200 mg/dL
Aplazar el tratamiento electivo Aplazar el tratamiento electivo.
o darle carbohidratos. Administrar hipoglucemiantes (o insulina)
o consulte a un médico.*
*Agente hipoglucemiante oral recetado por el médico del paciente.
FIG 14.11 Diagrama de toma de decisiones para el tratamiento
odontológico de pacientes con diabetes según la lectura de
glucemia (glucómetro).
Un objetivo importante en el tratamiento dental de pacientes con
diabetes que están siendo tratados con insulina es prevenir el shock
insulínico durante la cita con el dentista.
Se debe indicar a los pacientes que tomen su dosis habitual de
insulina y coman comidas normales antes de la cita, que normalmente
se programa mejor por la mañana. Cuando llega un paciente así, el
dentista debe confirmar que ha tomado insulina y ha desayunado.
Además, se debe indicar a los pacientes que informen al dentista si
en algún momento durante la cita experimentan síntomas de una
reacción a la insulina. Debe haber disponible en el consultorio dental
una fuente de azúcar, como jugo de naranja, glaseado para pasteles
o refrescos no dietéticos, para dárselos al paciente si se desarrollan
síntomas de una reacción a la insulina (ver Cuadro 14.6).
y Apéndice A).
Consulta. Generalmente es necesaria la consulta con el médico
del paciente para establecer el nivel de control.
Los pacientes que no han visitado a su médico recientemente
(dentro de los 6 meses anteriores), que han tenido episodios
frecuentes de shock insulínico o que informan signos y síntomas de
diabetes pueden tener una enfermedad inestable. Estos pacientes
deben ser remitidos a sus médicos para su evaluación, o se debe
consultar a sus médicos para establecer su
estado actual.
Dieta. Cualquier paciente con diabetes que vaya a someterse a
procedimientos extensos de cirugía periodontal u oral que no sean
extracciones simples y únicas debe recibir instrucciones dietéticas
especiales para después de la cirugía.58,64 Es importante que el
contenido calórico total y el contenido de proteínas­carbohidratos­.
La proporción de grasas de la dieta sigue siendo la misma para
mantener el control de la enfermedad y el equilibrio adecuado de
la glucosa en sangre. Se debe consultar al médico del paciente
sobre las recomendaciones dietéticas para el postoperatorio.
Una sugerencia es que el paciente utilice una licuadora para
preparar su dieta habitual de manera que pueda ingerirla con las
mínimas molestias; alternativamente, se pueden utilizar
complementos alimenticios especiales en forma líquida. El médico
también puede modificar el régimen de insulina del paciente según
su capacidad para comer adecuadamente y según la extensión de
la cirugía a realizar19,31 (ver Cuadro 14.6).
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CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus 251

Un protocolo para la sedación intravenosa a menudo implica ayunar

antes de la cita (es decir, nada por vía oral después de medianoche),
usar sólo la mitad de la dosis habitual de insulina y luego complementar
con glucosa intravenosa durante el procedimiento. A los pacientes con
diabetes bien controlada se les puede administrar anestesia general si
es necesario. Sin embargo, es preferible el manejo con anestésicos
locales, especialmente en el consultorio ambulatorio.60,61

Dispositivos. Si el paciente está utilizando una bomba de insulina,

asegúrese de que esté funcionando correctamente. No está indicada
la profilaxis antibiótica.
Drogas. Algunos pacientes con diabetes tipo 1 que están siendo
tratados con grandes dosis de insulina (en algunos casos, diabetes
tipo 2) experimentan períodos de hiperglucemia e hipoglucemia
FIG 14.12 Radiografía panorámica de un adulto joven con periodontitis grave y
extremas (diabetes frágil) incluso cuando reciben el mejor tratamiento
progresiva. Después de un examen positivo de diabetes, el paciente fue remitido a un
médico. Para estos pacientes, se requiere una estrecha consulta con
médico y se estableció el diagnóstico de diabetes mellitus. El paciente requirió tratamiento
el médico antes de iniciar cualquier tratamiento dental. Ciertos
con insulina.
medicamentos utilizados en odontología pueden alterar la glucosa en
sangre e interferir con la acción de varios medicamentos utilizados
para tratar la diabetes (insulina). Ver tabla
14.7 y Apéndice D para interacciones medicamentosas.

Complicaciones y manifestaciones orales

Las complicaciones orales de la diabetes mellitus mal controlada
pueden incluir xerostomía; infecciones bacterianas, virales y fúngicas
(incluida la candidiasis); mala cicatrización de heridas; mayor incidencia
y gravedad de las caries; gingivitis y enfermedad periodontal; abscesos
periapicales; y síntomas de ardor en la boca26,58,62,64­67 (Figs.
14.10 a 14.13). Los hallazgos orales en pacientes con diabetes no
controlada probablemente se relacionan con la pérdida excesiva de
líquidos al orinar, respuesta alterada a la infección; cambios A
microvasculares; y, posiblemente, aumento de las concentraciones de
glucosa en la saliva.62­64
Los efectos de la hiperglucemia provocan un aumento de la
cantidad de orina, lo que agota los líquidos extracelulares y reduce la
secreción de saliva, lo que provoca sequedad de boca. Un alto
porcentaje de pacientes con diabetes presentan xerostomía y niveles
bajos de calcio, fosfato y fluoruro en la saliva.63 Los niveles de glucosa
en la saliva están elevados en personas con diabetes no controlada y
controlada.63 Varios estudios han informado una mayor incidencia y
gravedad de la inflamación gingival. , absceso periodontal y enfermedad
periodontal crónica en pacientes con diabetes61,62­67 (ver Figs. 14.12

y 14.13).
La diabetes produce respuestas inflamatorias mejoradas, depresión
de la cicatrización de heridas y cambios en los vasos sanguíneos
pequeños que contribuyen a un mayor riesgo de periodontitis. Por
tanto, no es sorprendente que los adultos con diabetes no controlada
tengan manifestaciones más graves de enfermedad periodontal que
los adultos sin diabetes. Como grupo, los pacientes con diabetes
controlada parecen tener una enfermedad periodontal más grave que
aquellos sin ella, pero las diferencias no son grandes.62,65,65,68 La
relación temporal entre la aparición del estado diabético y el inicio de
la enfermedad periodontal La enfermedad aún no se ha establecido.
Sin embargo, la enfermedad periodontal es claramente una
complicación de la diabetes tipo 1 y tipo 2, y la asociación no se puede
descartar.
B
FIG 14.13 A, Paciente con celulitis resultante de un absceso en un diente mandibular. B,
Absceso periodontal en un paciente con múltiples abscesos. Luego de la evaluación por
un médico, se estableció el diagnóstico de diabetes.
se explica únicamente por el aumento de las acumulaciones de placa
supragingival.62,64,68 La enfermedad periodontal encontrada en estos
adultos jóvenes (mayores de 30 años) generalmente es asintomática
y generalmente no se detecta. En general, la enfermedad periodontal
es más grave y más frecuente en pacientes con diabetes mal
controlada58,62,64,68.
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252 CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus
La caries parece ser más significativa en pacientes con diabetes
que tienen un control glucémico deficiente.65,66 Las infecciones
fúngicas orales, incluida la candidiasis y la más rara mucormicosis
(figs. 14.14 y 14.15), pueden observarse en pacientes con diabetes
no controlada. El consenso general es que la curación se retrasa en
personas con diabetes no controlada y que son más propensas a
diversas infecciones bucales después de someterse a procedimientos
quirúrgicos.65,66 Las recomendaciones de tratamiento para estas
infecciones se encuentran en el Apéndice C.
Las lesiones orales son más comunes en pacientes con diabetes.
En pacientes con diabetes tipo 1 se ha observado un porcentaje
significativamente mayor de lesiones orales, especialmente
candidiasis, úlceras traumáticas, liquen plano y retraso en la curación,
en comparación con una población de control. La función alterada
del sistema inmunológico contribuye a la aparición de estas lesiones
en la diabetes69.
FIG 14.14 Candidiasis oral en un paciente con diabetes. Las múltiples pequeñas
lesiones blancas en la mucosa bucal se rasparon fácilmente. El estudio citológico y los
cultivos confirmaron la impresión clínica de infección por Candida albicans.
FIG 14.15 Lesión de color marrón oscuro que afecta el paladar en un paciente con
diabetes. Los cultivos establecieron el diagnóstico de mucormicosis, una infección
fúngica grave que puede ocurrir en pacientes con enfermedades sistémicas como
diabetes o cáncer.
El tratamiento suele incluir el control de la diabetes, la escisión quirúrgica de la lesión
y la administración de antibióticos y antifúngicos potentes.
La neuropatía diabética puede provocar síntomas bucales de
parestesias y hormigueo, entumecimiento, ardor o dolor causados
por cambios patológicos que afectan a los nervios de la región bucal.
La diabetes se ha asociado con síntomas de ardor bucal. El
diagnóstico y tratamiento tempranos de la diabetes pueden conducir
a la regresión de estos síntomas, pero en casos prolongados, los
cambios pueden ser irreversibles.26
La metformina se asocia con un sabor metálico.70
REFERENCIAS
1. Asociación Estadounidense de Diabetes. Diagnóstico y
Clasificación de la diabetes mellitus. Cuidado de la diabetes.
2011;34(suplemento 1):S62­S69. cuidado.diabetesrevistas
.org.2011.
2. Estadísticas nacionales de diabetes; 2015. http://diabetes.niddk
.nih.gov/dm/pubs/statistics/#fast. Consultado el 11 de mayo de 2016.
3. Diabetes por raza/etnia; 2016. http://diabetes.org/
conceptos básicos sobre diabetes / estadísticas.
4. Inzucchi SE, Sherwin RS. Diabetes mellitus tipo 1. En: Ausiello DA, Goldman L,
eds. Libro de texto de medicina de Cecil. 25ª edición. Elsevier;
2016:1475­1481, [Capítulo 236]. ISBN 978­1­4377­1604­7.
5. Inzucchi SE, Sherwin RS. Diabetes mellitus tipo 2. En: Ausiello DA, Goldman
L, eds. Libro de texto de medicina de Cecil. 25ª edición. Elsevier;
2016:1481­1489, [Capítulo 237]. ISBN 978­1­4377­1604­7.
6. Vella A, Rizza RA, Service J. Hipoglucemia/trastornos de las células isleñas
pancreáticas. En: Ausiello DA, Goldman L, eds.
Libro de texto de medicina de Cecil. 25ª edición. Elsevier;
2016:1499­09. [Capítulo 238]. ISBN 978­1­4377­1604­7.
7. Investigación de ensayos sobre el control y las complicaciones de la diabetes
Grupo. El efecto del tratamiento intensivo de la diabetes sobre el desarrollo y
la progresión de las complicaciones a largo plazo de la diabetes
mellitus insulinodependiente. N Inglés J Med. 1993;329:927­937.
8. Ensayo sobre el control y las complicaciones de la diabetes/Epidemiología de la
intervención y las complicaciones de la diabetes (DCCT/
EDIC) Grupo de Investigación del Estudio. Tratamiento intensivo de
la diabetes y la enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes
mellitus tipo 1. N Inglés J Med. 2005;353:2643­2657.
9. Bharucha AE, Batey­Schaefer B, Cleary PA, et al;
Ensayo de control y complicaciones de la diabetes: grupo de investigación de
epidemiología de las intervenciones y complicaciones de la diabetes. El
retraso en el vaciado gástrico se asocia con hiperglucemia temprana y a largo
plazo en la diabetes mellitus tipo 1.
Gastroenterología. 2015;149(2):330­339. doi:10.1053/j
.gastro.2015.05.007. [Publicación electrónica del 14 de mayo de 2015].
10. Asociación Estadounidense de Diabetes. Estándares de atención médica en
diabetes. Cuidado de la diabetes. 2012;35(1):S2­S63.
11. Karam JG, McFarlane SI. Actualización sobre la prevención de la diabetes tipo
2. Representante Curr Diab. 2011;11:56­63.
12. Lambrinoudaki I, Vlachou SA, Creatsas G. Genética en la diabetes mellitus
gestacional: asociación con incidencia, gravedad, resultado del embarazo y
respuesta al tratamiento.
Curr Diabetes Rev. 2010;6:393­399.
13. Preguntas frecuentes sobre prediabetes (artículo en línea). http://www.diabetes
.org/diabetes­basics/prevention/pre­diabetes/pre­diabetes
­preguntas frecuentes.html. Consultado el 11 de mayo de 2011.
www.konkur.in
Machine Translated by Google
14. Blakytny R, Jude E. La biología molecular de las heridas crónicas y el
retraso en la curación de la diabetes. Diabetes Med. 2006;23:594­608.
15. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al; Ensayo sobre control y
complicaciones de la diabetes/Epidemiología de las intervenciones
y complicaciones de la diabetes (DCCT/EDIC)
Grupo de Investigación de Estudio. Tratamiento intensivo de la diabetes
y enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 1. N
Inglés J Med. 2005;353:2643­2653.
16. Leal J, Gray AM, Clarke PM. Desarrollo de
Tablas de esperanza de vida para personas con diabetes tipo 2.
Eur Corazón J. 2009;30:834­839.
17. Pera PI. Vivir con diabetes: calidad de atención y calidad de vida. El
paciente prefiere la adherencia. 2011;5:65­72.
18. Mironidou­Tzouveleki M, Tsartsalis S, Tomos C.
Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en la
patogénesis de la nefropatía diabética de la diabetes mellitus tipo 1.
Objetivos farmacológicos actuales. 2011;12:107­114.
19. Alimenta CA. Diabetes mellitus: complicaciones. En: Kasper D, Fauci A,
Braunwald R, et al, eds. Principios de medicina interna de
Harrison. 19ª edición. Nueva York, Nueva York: McGraw­Hill; 2015:
[Capítulo 419]. http://
accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=113
0&ID de sección=79752952. Consultado el 7 de julio de 2016.
20. Ensayo de control y complicaciones de la diabetes (DCCT)/
Grupo de investigación sobre epidemiología de las
intervenciones y complicaciones de la diabetes (EDIC), Lachin JM,
White NH, et al. Efecto de la terapia intensiva de la diabetes sobre la
progresión de la retinopatía diabética en pacientes con diabetes tipo 1:
18 años de seguimiento en el DCCT/
EDIC. Diabetes. 2015;64(2):631­642. doi:10.2337/
db14­0930. [Edición electrónica del 9 de septiembre de 2014].
21. Molitch ME, Steffes M, Sun W, et al; Grupo de Estudio de Epidemiología
de las Intervenciones y Complicaciones de la Diabetes.
Desarrollo y progresión de la insuficiencia renal con y sin albuminuria en
adultos con diabetes tipo 1 en el ensayo de control y complicaciones de
la diabetes y el estudio de epidemiología de las intervenciones y
complicaciones de la diabetes. Cuidado de la diabetes. 2010;33(7):1536­1543.
doi:10.2337/dc09­1098. [Publicación electrónica del 22 de
abril de 2010].
22. Grupo de investigación DCCT/EDIC. Efecto del tratamiento intensivo de la
diabetes sobre la albuminuria en la diabetes tipo 1: seguimiento a largo
plazo del estudio Ensayo de control y complicaciones de la diabetes y
estudio de epidemiología de las intervenciones y complicaciones de la
diabetes. Lanceta Diabetes Endocrinol. 2014;2(10):793­800.
doi:10.1016/S2213­
8587(14)70155­X. [Publicación electrónica del 17 de julio de 2014].
23. Tancredi M, Rosengren A, Olsson M, et al. El
Relación entre la TFG e y la hospitalización por insuficiencia cardíaca en
personas con diabetes tipo 2. Diabetes Metab Res Rev.
2016;doi:10.1002/dmrr.2793.
24. Monnier VM, Sun W, Gao X, et al. Productos finales de glicación
avanzada (AGE) del colágeno de la piel y progresión a largo
plazo de la enfermedad cardiovascular subclínica en la diabetes
tipo 1. Diabetol cardiovascular. 2015;14:118. doi:10.1186/
s12933­015­0266­4. Errata en: Cardiovasc Diabetol. 2015;14:138.
25. Pop­Busui R, Hotaling J, Braffett BH, et al.
Neuropatía autonómica cardiovascular, disfunción eréctil y
síntomas del tracto urinario inferior en hombres con diabetes tipo 1:
hallazgos del DCCT/EDIC. J Urol. 2015;193(6):2045­2051. doi:10.1016/
j.
CAPÍTULO 14 Diabetes Mellitus 253
juro.2014.12.097. [Publicación electrónica del 10 de enero de 2015]; Errata en:
J Urol. Septiembre de 2015; 194(3):855.
26. Rhodus NL, Carlson CR, Miller CS. Trastorno (síndrome) de boca
ardiente. Quintaesencia Int. 2003;34:587­
593.
27. Lind M, Svensson A, Kosiborod M, et al. glucémico
control y exceso de mortalidad en la diabetes tipo 1. N Inglés J Med.
2014;371(21):1972­1979.
28. Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, et al. Orientación
control glucémico intensivo versus control glucémico convencional para
la diabetes tipo 2. Sistema de base de datos Cochrane Rev. 2013; 11 de
noviembre de 2013: CD008143,
doi:10.1002/14651858.CD008143.pub3.
29. Orchard TJ, Nathan DM, Zinman B, et al; Grupo de investigación DCCT/
EDIC. Asociación entre siete años de tratamiento intensivo de la
diabetes tipo 1 y la mortalidad a largo plazo: seguimiento a largo
plazo del Estudio de control y complicaciones de la diabetes y estudio de
epidemiología de las intervenciones y complicaciones de la diabetes.
JAMA. 2015;313(1):45­53.
30. Fullerton B, Jeitler K, Seitz M, et al. Control intensivo de la glucosa
versus control convencional de la glucosa para la diabetes tipo 1.
Sistema de base de datos Cochrane Rev. 2014;CD009122,
doi:10.1002/14651858.CD009122.pub.
31. Unger J, Schwartz Z. Manejo de la diabetes en atención primaria.
Filadelfia: Lippincott Williams y Wilkins; 2013:340­380.
32. Alimenta CA. Diabetes mellitus: diagnóstico, clasificación y fisiopatología.
En: Kasper D, Fauci A, Braunwald R, et al, eds. Principios de medicina
interna de Harrison. 19ª edición. Nueva York, Nueva York: McGraw­Hill;
2015:[Capítulo 417].
33. Alimenta CA. Diabetes mellitus: manejo y
terapias. En: Kasper D, Fauci A, Braunwald R, et al, eds. Principios
de medicina interna de Harrison. 19ª edición.
Nueva York, Nueva York: McGraw­Hill; 2015:[Capítulo 418]. http://
accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?booki
d=1130&ID de sección=79752952. Consultado el 7 de julio de 2016.
34. Medicamentos para tratar la diabetes. http://www.mayoclinic.org/
enfermedades­condiciones/diabetes­tipo­2/diagnosis­tratamiento/
tratamiento/txc­20169988.
35. Insulina inhalada (Exubera). Med Lett Drogas Ther. 2006;48:57­58.
36. Barán MK, Godoy AT. ¿Qué salió mal? Una retrospectiva
sobre Exubera. Práctica de enfermería avanzada.
2008;16:53­54, 77.
37. Reznik Y. Infusión continua de insulina subcutánea
(CSII) utilizando una bomba de insulina externa para el tratamiento de
la diabetes tipo 2. Metabolismo de la diabetes. 2010;36:415­421.
38. Recogida J. Bombas de insulina. Int J Clin Pract Suppl.
2010;166:16­19.
39. Jabbour S, Ziring B. Ventajas de la metformina de liberación
prolongada en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Medicina de posgrado. 2011;123:15­23.
40. Jones MC. Terapias para la diabetes: pramlintida y
exenatida. Soy un médico familiar. 2007;275:1831­1835.
41. Nyenwe EA, Jerkins TW, Umpierrez GE, et al.
Manejo de la diabetes tipo 2: estrategias en evolución para el tratamiento
de pacientes con diabetes tipo 2.
Metabolismo. 2011;60:1­23.
42. Shomali M. Terapias complementarias a la metformina para la diabetes
tipo 2. Opinión del experto farmacéutico. 2011;12:47­62.