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OPINIONES

Riesgo cardiovascular en la diabetes mellitus

doble: cuando dos mundos chocan
Stephen J. Cleland

Resumen | Históricamente, el tratamiento clínico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (T1DM) se ha centrado en el control glucémico, que a veces se logra a expensas del aumento de peso con

regímenes intensivos de insulina. Aunque el nivel de HbA contribuye de manera importante al aumento del riesgo macrovascular, varios estudios prospectivos han concluido que los factores

relacionados con la obesidad, el síndrome metabólico y la resistencia a la insulina son más importantes que la HbA para la predicción del riesgo cardiovascular, especialmente para los eventos de
1c
enfermedad coronaria. La 'diabetes mellitus doble' describe una combinación de DM1 con características asociadas con la diabetes mellitus tipo 2, incluida la adiposidad central y la exacerbación de la

resistencia a la insulina. En pacientes delgados con DM1, La insulinopenia portal en realidad podría conferir efectos cardioprotectores a través de cambios en los perfiles de lípidos hepáticos
1c
(principalmente niveles elevados de colesterol HDL) y una reducción de la esteatosis hepática. En pacientes con diabetes mellitus doble, esta situación se invierte y la fisiopatología aterotrombótica se

acelera potencialmente por la combinación de hiperglucemia crónica y reparto anormal de lípidos. La prevalencia de la diabetes mellitus doble aumenta en paralelo con la tendencia social de aumento de

la adiposidad. Esta revisión analiza cómo identificar a los pacientes susceptibles a la diabetes mellitus doble y sugiere modificaciones en su manejo clínico que podrían reducir su riesgo de enfermedad

coronaria prematura en el futuro. esta situación se invierte y la fisiopatología aterotrombótica se acelera potencialmente por la combinación de hiperglucemia crónica y reparto anormal de lípidos. La

prevalencia de la diabetes mellitus doble aumenta en paralelo con la tendencia social de aumento de la adiposidad. Esta revisión analiza cómo identificar a los pacientes susceptibles a la diabetes mellitus

doble y sugiere modificaciones en su manejo clínico que podrían reducir su riesgo de enfermedad coronaria prematura en el futuro. esta situación se invierte y la fisiopatología aterotrombótica se

acelera potencialmente por la combinación de hiperglucemia crónica y reparto anormal de lípidos. La prevalencia de la diabetes mellitus doble aumenta en paralelo con la tendencia social de aumento de

la adiposidad. Esta revisión analiza cómo identificar a los pacientes susceptibles a la diabetes mellitus doble y sugiere modificaciones en su manejo clínico que podrían reducir su riesgo de enfermedad

coronaria prematura en el futuro.

Cleland, SJ Nat. Rev. Endocrinol. 8, 476 a 485 (2012); publicado en línea el 10 de abril de 2012;doi: 10.1038 / nrendo.2012.47

Introducción
Los profesionales de la salud que tratan a pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 (DM1) suelen adoptar un enfoque de tratamiento
basado en la evidencia. En este enfoque centrado en la glucosa
para la predicción del riesgo, se pueden dar consejos con confianza
sobre las estrategias para optimizar el control glucémico, sabiendo
que el aumento de los niveles de HbA está directamente
relacionado
1c
con el riesgo microvascular.1
Sin embargo, la pregunta de cómo cuantificar el riesgo
macrovascular de un paciente individual está lejos de ser
respondida, a pesar de los resultados de varios estudios de
cohortes prospectivos que muestran que los pacientes con DM1
tienen un riesgo mucho mayor de enfermedad coronaria
prematura y mortalidad que las personas sanas.2-6 De hecho, se
cree que los pacientes con DM1 de 30 a 40 años tienen un riesgo de
eventos cardiovasculares del 10 al 15% durante la próxima década
de vida.2-6 Sin embargo, esta cifra enmascara un amplio espectro de
factores de riesgo individuales.
Sólo un ensayo controlado aleatorio ha examinado el efecto
del control glucémico agresivo sobre las complicaciones
macrovasculares en pacientes con DM1. En el Diabetes Control
and Complications Trial (DCCT), 1441 pacientes con DM1
fueron asignados aleatoriamente a un control glucémico
intensivo o convencional durante un período de 6,5 años.1 Este
ensayo se convirtió en un estudio de cohorte prospectivo, el
estudio Epidemiology of Diabetes Interventions and
Departamento de Complications (EDIC), que informó sobre las complicaciones
Medicina, Glasgow
Enfermería Real,
cardiovasculares en los participantes de DCCT.
84 Castle Street,
Glasgow G4 0SF, Reino
Conflicto de intereses
Unido.steve.cleland @
ggc.scot.nhs.uk El autor declara no tener intereses contrapuestos.
después de 17 años de seguimiento.7 El estudio EDIC
informó una impresionante reducción del 57% en el riesgo
relativo del criterio de valoración combinado (infarto de
miocardio no mortal, accidente cerebrovascular o muerte
por causas cardiovasculares) en el grupo inicialmente
aleatorizado para el control glucémico intensivo. Esta 1c
mejora se debió principalmente a la reducción de los
niveles de HbA durante los 6,5 años de control glucémico
intensivo y destaca la importancia de la impronta
temprana y la memoria metabólica en este contexto. Es
probable que el daño vascular inducido por hiperglucemia
esté asociado con la exposición acumulada a la glucosa, y
la medición del "área bajo la curva" podría predecir la
extensión de este daño. La tasa absoluta de eventos en el
grupo de control glucémico convencional fue solo de 25, lo
que corresponde a un riesgo de eventos cardiovasculares
a 10 años de ~ 2%. Por el contrario,6 La razón más
probable de esta diferencia son los estrictos criterios de
reclutamiento de DCCT, que excluyen a los pacientes con
obesidad, hipertensión, hipercolesterolemia y enfermedad
vascular establecida. Los participantes de DCCT, por
definición, tenían un riesgo macrovascular inicial muy bajo
y, por lo tanto, no eran representativos de la mayoría de
las poblaciones de pacientes con DM1 de la "vida real".
Se comprende mucho más sobre los mecanismos de riesgo
cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y podría
haber superposiciones con la DM1. Al principio parece
contradictorio traducir el conocimiento de los mecanismos
fisiopatológicos de DM2 a DM1 cuando se intenta

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comprender las causas de las enfermedades coronarias, sobre todo
porque, en muchos sentidos, las dos enfermedades son opuestas.
La DMT1 se caracteriza por deficiencia de insulina, mientras que la
DMT2 suele asociarse con hiperinsulinemia y resistencia a la
insulina (con grados variables de defectos secretores de insulina en
las fases avanzadas de la enfermedad) y patología vascular
Puntos clave
■ La diabetes mellitus tipo 1 (T1DM) confiere un mayor riesgo de enfermedad coronaria prematura; sin
embargo, los marcadores de resistencia a la insulina predicen el riesgo coronario mejor que los niveles
de HbA 1c
■ Los niveles de colesterol HDL aumentan y las reservas de grasa hepática se reducen en
pacientes delgados con DM1, lo que refleja una fisiología hepática alterada asociada con

prominente, que incluye hipertensión, disfunción endotelial y insulinopenia portal relativa.

rigidez arterial. Sin embargo, la comparación de las dos

■ La diabetes mellitus doble describe una combinación de DM1 con aspectos de la
diabetes mellitus tipo 2 (especialmente adiposidad central y características del
enfermedades podría ser cada vez más relevante debido a los
síndrome metabólico)
cambios demográficos de las poblaciones de pacientes con DM1,
■ La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia periférica son características de la
como resultado de las influencias sociales y iatrogénicas. Por DM1 tratada que se exageran en pacientes con diabetes mellitus doble.
ejemplo, un estudio de 589 pacientes de la cohorte del EDC de ■ La combinación de hiperglcemia crónica y partición anormal de lípidos resultante
Pittsburgh demostró un importante cambio ascendente en el IMC de la diabetes mellitus doble acelera el proceso aterotrombótico, lo que conduce
durante un período de 20 años, por lo que la prevalencia de la a una enfermedad coronaria prematura.
obesidad (IMC ≥30 kg / m2) aumentó siete veces hasta el 22,7% y de ■ Se requieren mejoras en las estrategias clínicas para identificar y tratar a los
pacientes con alto riesgo de diabetes mellitus doble.
tener sobrepeso (IMC 25-30 kg / m2) aumentó del 26% al 42%, un
aumento del 47% (Figura 1).8 En 2007, el IMC promedio de los
pacientes con DM1 fue similar al de la población general. Por el
100 -
contrario, en la era anterior a la DCCT, el IMC basal era más bajo
que las normas de la población en pacientes con DM1.8,9
probablemente debido a una combinación de pérdida de peso
antes del diagnóstico y control glucémico subóptimo. Además, una
75 -
complicación del control glucémico intensivo es el aumento de
peso. Los análisis posteriores de los subgrupos DCCT-EDIC han
revelado preocupaciones importantes sobre algunos pacientes en
Prevalencia (%)

el ensayo que aumentaron de peso y comenzaron a exhibir

50 -
características asociadas con un mayor riesgo cardiovascular.10
Cuando los pacientes del grupo de control intensivo se dividieron
en cuartiles sobre la base del aumento de peso, aquellos en el
cuartil más alto (cuyo IMC aumentó de 24 kg / m2 hasta 31 kg / m2)
25 -
tenían niveles más altos de presión arterial y colesterol LDL que los
de los otros tres cuartiles. Además, los pacientes en el cuartil más
alto requirieron dosis de insulina más altas para alcanzar los niveles
de HbA objetivo, tenían una relación cintura: cadera más alta y un
0-
perfil lipídico más aterogénico
1c
(apolipoproteína B elevada y
8

98

0
90

04

07
98

99

99

00
subfracciones de lipoproteínas aterogénicas y niveles reducidos de
99

19
19

20

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–1

–1

–1

–2
-1

–
-

4-
86

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00
apolipoproteína A1) que los del grupo. otros cuartiles. Estas

0
19

19

19

19

19

19

19

20

20
diferencias siguieron siendo significativas después del ajuste de los
Años
niveles de HbA. Se observó un patrón similar a través de los
IMC <20 kg / m2 IMC 25-30 kg / m2
cuartiles de ganancia de peso en
1c
los pacientes asignados al control
glucémico convencional.10 IMC 20-25 kg / m2 IMC> 30 kg / m2

Estas observaciones plantean importantes preocupaciones sobre
el valor del control glucémico agresivo en pacientes con DM1 si se
acompaña de un aumento de peso marcado, especialmente si está
impulsado por la acumulación de depósitos de grasa centrales.
Sabemos por muchos estudios publicados sobre el síndrome
metabólico y la DM2 que el aumento de la grasa corporal está
asociado con una serie de factores de riesgo y marcadores
relacionados con la enfermedad cardiovascular. Estos incluyen
adipocitocinas proinflamatorias, esteatohepatitis, depósitos de
grasa ectópica (pancreática, muscular, cardíaca, vascular,
perivascular), resistencia a la insulina (muscular, hepática, vascular),
estrés oxidativo e hipofibrinólisis o procoagulación.11-16 Los factores
de riesgo asociados a la obesidad que se sabe que aceleran la
enfermedad cardiovascular en pacientes con DMT2 podrían, por
tanto, tener un papel cada vez más importante en algunos
pacientes con DMT1. Si es así, este fenotipo podría describirse
como diabetes mellitus doble (la presencia simultánea de DMT1 y
características de DMT2). Como la prevalencia de obesidad y
Figura 1 | Cambio de los perfiles de IMC de 1986 a 2007 en 589 pacientes con DM1 en el
ensayo de cohorte prospectivo de Pittsburgh EDC. Estos perfiles demuestran un aumento
constante en la prevalencia de obesidad y sobrepeso en DM1. Mientras que los datos de
1986–1988 revelan tasas de prevalencia de obesidad y sobrepeso más bajas en pacientes
con DM1 que en la población general, las tasas de 2004–2007 son muy similares. Permiso
obtenido de John Wiley & Sons © Conway, B.
et al. Diabet. Medicina.27, 398–404 (2010).
El síndrome metabólico en pacientes con DM1 continúa
aumentando, la noción de que la diabetes mellitus doble es un
factor importante de riesgo macrovascular en estos pacientes se
convierte en un problema de salud pública relevante.
Al considerar el conocimiento disponible sobre la fisiopatología
de la DM2, esta revisión explorará la evidencia de que el control
glucémico es solo uno de los muchos factores que contribuyen al
aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular prematura y
muerte en pacientes con DM1. Se destacan las estrategias para
identificar a los candidatos susceptibles de forma temprana y
gestionarlos de forma adecuada.

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OPINIONES
Caja 1 | Características potenciales de la diabetes mellitus doble
Se debe considerar la diabetes mellitus doble en pacientes con
DM1 acompañada de las siguientes características:
■ Se requieren dosis diarias totales de insulina relativamente altas para
alcanzar los objetivos de glucemia33
■ Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2, especialmente si
dos o más familiares están afectados.33,34
■ Aumento de peso progresivo, especialmente asociado
con la adiposidad central, mientras recibe insulina.
tratamiento10,35,36,58
■ Hipertensión (incluso si está en el límite) 35
■ Tasa de eliminación de glucosa baja estimada (una medida
sustituta de la resistencia a la insulina)35,36
■ Niveles bajos de colesterol HDL (en comparación con los niveles altos que se
encuentran típicamente en pacientes con DM1)17
Abreviatura: T1DM, diabetes mellitus tipo 1.
Factores de riesgo cardiovascular en DM1
Los estudios de cohortes prospectivos de la incidencia de eventos
macrovasculares en pacientes con DM1 tienen algunos hallazgos
comunes. La edad y la duración de la diabetes mellitus son factores
claramente importantes de los episodios de enfermedad coronaria
(CC) y la mortalidad.17 Sin embargo, después de la corrección de
estas variables, el principal factor de riesgo es la albuminuria. En el
estudio de cohorte prospectivo de Pittsburgh EDC, que incluyó a
658 pacientes que fueron seguidos durante casi 20 años, la
mortalidad en pacientes con DM1 sin albuminuria no fue
significativamente diferente a la de una población de control,
enfatizando la importancia de este marcador de riesgo.18
Se han informado resultados similares en el estudio FinnDiane,
en el que se siguió durante 7 años a más de 4000 pacientes
con DM1. En el subgrupo sin albuminuria, no se observó un
aumento de la mortalidad (razón de mortalidad estandarizada
0,8; IC del 95%: 0,5-1,1).19 El IMC no es un factor de riesgo
independiente de enfermedad cardiovascular en las cohortes
de DM1, probablemente porque el IMC muestra una relación
en forma de U con la mortalidad en este contexto. Las
influencias confusas que conducen a un IMC bajo incluyen el
tabaquismo, la nefropatía y la neuropatía autónoma, todas
asociadas con un aumento de la mortalidad en pacientes con
DM1.20
El grado en el que los factores de riesgo cardiovascular
establecidos, como la hipertensión, la hipercolesterolemia
y el tabaquismo deben abordarse en pacientes con DM1
depende del umbral de riesgo cardiovascular absoluto
utilizado para iniciar el tratamiento. Se debe alentar a
todos los pacientes con DM1 que fuman a que dejen de
fumar y recibir la asistencia adecuada. En pacientes
mayores de 40 años, las calculadoras de riesgo estándar
podrían ser apropiadas para guiar el uso de la terapia de
prevención primaria, como los fármacos antihipertensivos
y las estatinas, utilizando un umbral del 15-20% de riesgo
cardiovascular a 10 años. Sin embargo, en una población
generalmente más joven de pacientes que tienen DM1 con
un amplio espectro de riesgo cardiovascular, la dificultad
es identificar a aquellos que deben recibir una terapia de
prevención primaria temprana y agresiva.21,22 Es
aconsejable tratar estos factores de riesgo tradicionales de
manera agresiva, posiblemente incluso en pacientes con
microalbuminuria sostenida que tienen entre 20 y 40 años.
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Aplicar el conocimiento de T2DM a T1DM
En 2008-2009 se publicaron varios ensayos grandes de
hipoglucemia en pacientes con DM2.23 Más de 25.000
pacientes fueron reclutados para el ensayo Action to
Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD),
Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and
Diamicron Modified Release Controlled Evaluation
(ADVANCE) y Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT).24-26
A pesar de un enfoque agresivo para reducir la HbA a <7,0%, sus
1c
resultados no mostraron una reducción estadísticamente
significativa de los eventos cardiovasculares. El estudio ACCORD
tuvo que interrumpirse antes de tiempo debido al aumento de la
mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo, lo que
probablemente se debió a una mayor frecuencia de hipoglucemias.
Un seguimiento de 10 años de los participantes en el Estudio
prospectivo de diabetes del Reino Unido mostró una incidencia
reducida de eventos cardiovasculares en el grupo de tratamiento
intensivo, especialmente en los pacientes que tomaron
metformina.27 pero en general, en pacientes con DM2, el control
glucémico intensivo podría conferir solo una mejora mínima en los
resultados macrovasculares y, en determinadas circunstancias,
podría ser perjudicial. Además, las mediciones
1c
de HbA solo reflejan
el control glucémico promedio durante los 3 meses anteriores en
lugar de la exposición total acumulada a la glucosa, que podría ser
más relevante que la exposición a corto plazo a los resultados
cardiovasculares a largo plazo. Además, los niveles de HbA no
reflejan la variabilidad de
1c
los niveles de glucosa, que son un sólido
predictor del resultado cardiovascular.28 y calcificación de las
arterias coronarias, una medida sustituta del resultado
cardiovascular.29 Los niveles de HbA no fueron un predictor 1c
independiente de eventos de cardiopatía coronaria graves (es decir,
permanentes o irrevocables) en la cohorte de EDC de Pittsburgh30 o
la cohorte EURODIAB.31
Curiosamente, el estado de la glucemia es mejor para la
predicción de enfermedad vascular periférica oclusiva estable
que las complicaciones vasculares embólicas.32 lo que plantea
la intrigante pregunta de si los factores no relacionados con la
glucosa, como las anomalías de los lípidos, podrían contribuir
a la fisiopatología de la rotura de la placa coronaria en la DM1.
Por supuesto, los pacientes con DM2 suelen ser mayores y, en
general, tienen una mayor prevalencia de hipertensión y
dislipidemia que los pacientes con DMT1, y estas
comorbilidades se consideran los impulsores predominantes
de la enfermedad macrovascular en la DM2.
Doble diabetes mellitus
El término "diabetes mellitus doble" no es nuevo. Se utilizó por
primera vez en 1991 para explicar la observación de que los
pacientes con DMT1 que tenían antecedentes familiares de DMT2 a
menudo requerían dosis de insulina más altas para lograr objetivos
de control glucémico similares que aquellos sin antecedentes
familiares de DMT2 (Cuadro 1).33 Cuanto más penetrantes son los
antecedentes familiares (es decir, cuanto mayor es el número de
miembros de la familia con diabetes mellitus), mayor es la dosis de
insulina requerida, lo que indica una resistencia subyacente a sus
efectos. Surgió la hipótesis de que existía un subgrupo de pacientes
con DMT1 que estaban en riesgo de desarrollar DMT2 en la vida
posterior, pero que nunca serían diagnosticados con DMT2 porque
ya habían desarrollado hiperglucemia como resultado de DMT1.
Estos pacientes pueden, por tanto, acumular
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riesgo adicional de enfermedad cardiovascular, más allá de lo
esperado si tuvieran T1DM sola. No está claro si este riesgo es
simplemente aditivo o más complejo (es decir, sinérgico).
Es poco probable que la evaluación de la dosis de insulina
necesaria en pacientes con DMT1 y / o su historial familiar de DMT2
proporcione un cribado adecuado y preciso para identificar este
subgrupo de pacientes de alto riesgo, aunque si el paciente tiene
más de un familiar de primer grado con DM2, su El riesgo de
cardiopatía coronaria parece ser cinco veces mayor que si ningún
familiar tuviera DM2.34 En la práctica clínica, la dosis de insulina no
es confiable para la identificación de pacientes con diabetes
mellitus doble, no solo porque los pacientes la informan de manera
inexacta, sino también porque los individuos con DM1 tienen
cantidades variables de secreción de insulina endógena residual, lo
que contribuye a su control glucémico, y también reduce la
hiperinsulinemia periférica y la resistencia a la insulina (SJ Cleland,
observación no publicada). Por esta razón, se requieren pruebas
más confiables con fines epidemiológicos y clínicos.
Factores patogenéticos
Los efectos vasculotóxicos de la DM1 podrían acelerarse en
pacientes que también tienen obesidad central y resistencia a la
insulina producida por una combinación de factores genéticos y de
estilo de vida. Estos factores podrían ayudar a explicar por qué
ocurre tal variabilidad en el riesgo de cardiopatía coronaria en
pacientes con DM1.
Resistencia a la insulina
La prueba estándar de oro para medir la resistencia a la insulina es
la pinza hiperinsulinémica euglucémica, aunque este
procedimiento no es práctico para el uso rutinario en la práctica
clínica porque requiere instalaciones de investigación
especializadas y tarda más de 3 h en realizarse. Sin embargo, esta
medición se realizó en 24 pacientes que participaron en el estudio
prospectivo de Pittsburgh EDC,35 y se utiliza para generar un
modelo de mejor ajuste de sensibilidad a la insulina sobre la base
de datos de pacientes fácilmente accesibles, que se ha propuesto
como una medida sustituta de la tasa de eliminación de glucosa
estimada de todo el cuerpo (eGDR).35
El rendimiento de la eGDR como marcador sustituto de la resistencia a
la insulina se probó en 603 pacientes con DM1 (edad inicial de 28 años y
duración de la enfermedad de 19 años) que fueron seguidos durante 10
años.30 Durante este período ocurrieron 109 eventos de CC, de los cuales
42 fueron eventos duros. Se revelaron varios predictores independientes
de eventos de cardiopatía coronaria severa, incluidos eGDR, duración de
la enfermedad, nefropatía, niveles de colesterol no HDL y recuento de
leucocitos. La HbA no fue predictiva de eventos de cardiopatía coronaria
graves.
1c
En apoyo de este hallazgo, la eGDR se calculó
retrospectivamente a partir de los datos de los participantes en el
ensayo DCCT-EDIC, pero utilizando el IMC en lugar de la proporción
cintura: cadera.36 Una eGDR alta fue un predictor significativo de
eventos cardiovasculares (HR 0,70, IC del 95%: 0,56 a 0,88) y
cualquier evento macrovascular (HR 0,83, IC del 95%: 0,73 a 0,96).
Sin embargo, la dosis total de insulina no predijo estos resultados,
lo que subraya su falta de fiabilidad como medida sustituta de la
resistencia a la insulina. Curiosamente, una eGDR alta también fue
predictiva de eventos microvasculares, un hallazgo que es
REVISIONES DE LA NATURALEZA | ENDOCRINOLOGÍA
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también respaldado por datos sobre la incidencia de
retinopatía y nefropatía en el estudio EURODIAB.37
En un estudio de 2011, la sensibilidad a la insulina en pacientes
con DM1 se midió directamente mediante la técnica de pinza.38 Los
pacientes con DM1 eran más resistentes a la insulina (6,2 mg · kg–1/
min) que los individuos de control (12,7 mg · kg–1/ min), y esta
medición también se correlacionó significativamente con el
volumen de calcificación de la arteria coronaria, una medida
sustituta de la aterosclerosis. En el mismo estudio, la calcificación
de las arterias coronarias no se asoció con la HbA.38 1c
Como demostró este estudio, la resistencia a la insulina es una
característica de la DM1 incluso en ausencia de obesidad y síndrome
metabólico, un hallazgo que se ha demostrado consistentemente en la
literatura durante los últimos 30 años.39,40 Esta asociación se basa en la
evidencia de estudios de pinza y trazadores, en los que la producción de
glucosa hepática y la captación de glucosa periférica (principalmente en
el músculo esquelético) se midieron directamente en respuesta a la
infusión de insulina sistémica.39,40
Sin embargo, la reducción de la captación de glucosa mediada por
insulina en pacientes con DM1 podría deberse principalmente a
una partición anormal de lípidos, más que a una señalización
disfuncional de insulina-glucosa. Esta noción está respaldada por la
demostración constante de un aumento de las tasas de lipólisis
(generalmente secundaria a los efectos de la insulinopenia en los
adipocitos y hepatocitos) con el consiguiente aumento de los
niveles de ácidos grasos no esterificados circulantes y lípidos
intramiocelulares.41–43 Además, los pacientes con DM1 tienen un
aumento de la hiperinsulinemia periférica en comparación con los
individuos sin diabetes mellitus, debido a la inyección subcutánea
de insulina exógena, que podría exacerbar la resistencia a la
insulina periférica, en parte debido a la regulación a la baja de los
receptores de insulina.44 y GLUT-4, el principal transportador de
glucosa intracelular mediado por insulina en el músculo
esquelético.45 Además, se sabe desde hace mucho tiempo que los
niveles suprafisiológicos de insulina causan efectos
cardiovasculares adversos, como retención de sodio, hipertrofia del
músculo liso vascular y estimulación del sistema nervioso
simpático, y cualquier resistencia a la insulina vascular asociada
podría causar un aumento de la presión arterial debido a una
vasodilatación periférica mitigada por insulina. .16,46
Los pacientes con diabetes mellitus doble podrían, por tanto, tener
múltiples causas de resistencia a la insulina con la consiguiente
elevación del riesgo de enfermedad cardiovascular.
Niveles de colesterol HDL
Los pacientes con DM1 generalmente tienen niveles altos de
colesterol HDL y niveles normales de colesterol total. Un grupo
de 19 pacientes con DM1 (edad media 35 años, HbA 8,7% e
IMC 23
1c
kg / m2) se compararon con un grupo de control no
diabético cuidadosamente emparejado (por edad y sexo). El
nivel medio de colesterol HDL de los pacientes del caso fue de
1,32 mmol / l, en comparación con 1,22 mmol / l en los
individuos de control.41 Además, la tasa de esterificación del
colesterol es más alta en pacientes con DM1 que en los
individuos de control para un nivel dado de triglicéridos, lo que
posiblemente explica por qué aumenta la concentración de
colesterol HDL de los pacientes.47 Además, la actividad de la
proteína de transferencia de fosfolípidos (PLTP) aumenta
notablemente en pacientes con T1DM y esta actividad se
correlaciona con los niveles de colesterol HDL. Que factores
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OPINIONES
regulan, o están asociados con, la actividad de PLTP aún no se
conoce, pero los candidatos incluyen triacilglicerol lipasa hepática
(también conocida como lipasa hepática [HL]), lipoproteína lipasa,
fosfatidilcolina-esterol aciltransferasa y proteína de transferencia
de éster de colesterol.48 En el ensayo de EDC, los pacientes con
TIDM que experimentaron episodios de cardiopatía coronaria
tenían niveles de colesterol HDL más bajos que los que no
presentaron episodios de cardiopatía coronaria (1,31 mmol / l
frente a 1,42 mmol / l). Sin embargo, no se detectaron diferencias
significativas en los niveles de colesterol HDL cuando se llevaron a
cabo análisis similares en pacientes de las cohortes DCCT-EDIC y
EURODIAB. En las tres cohortes, sin embargo, los niveles de
triglicéridos y colesterol LDL aumentaron constantemente en los
pacientes con eventos coronarios.17 Curiosamente, la albuminuria
se asoció con niveles reducidos de colesterol HDL49
y niveles elevados de triglicéridos,50,51 pero no está claro si
estas asociaciones representan relaciones causales.
La cohorte de los 'años dorados' comprende 400 pacientes
con DM1 durante al menos 50 años.52 Las características
detalladas de esta cohorte se publicaron en 2003.53 La edad
media de los pacientes en el momento de este informe era de
69 años y la edad media en el momento del diagnóstico era de
14 años. En general, su IMC fue normal (media de 25 kg / m2)
y, en comparación con los pacientes más jóvenes con DM1, su
dosis de insulina fue relativamente baja (0,52 U / kg), lo que
concuerda con los bajos niveles subyacentes de resistencia a la
insulina. La albuminuria fue evidente en el 36% de los
pacientes y se prescribieron antihipertensivos al 29%. Sin
embargo, el hallazgo más sorprendente fue un nivel de
colesterol HDL muy alto (media 1,84 mmol / l). Las posibles
razones de este hallazgo incluyen factores genéticos (estos
pacientes tendían a tener padres longevos), altos niveles de
actividad física y consumo moderado de alcohol.
Estos estudios muestran claramente que los niveles altos de
colesterol HDL (que tradicionalmente se consideran como ``
protectores '' de la CC) están presentes en la mayoría de los
pacientes con DM1, pero que un subgrupo de pacientes que
desarrollan CC prematura tienden a tener niveles reducidos de
HDL. colesterol asociado con niveles elevados de triglicéridos y
colesterol LDL, que se asemeja a la dislipidemia aterogénica
característica de los pacientes con DM2.
Triacilglicerol lipasa hepática
El estudio de los niveles de insulina en la vena porta podría
proporcionar una idea de por qué los niveles de colesterol HDL (y,
por lo tanto, el riesgo cardiovascular) difieren tanto en pacientes
con DM1 y en pacientes con DM2. En pacientes con DM2, los niveles
de insulina en la vena porta suelen ser altos porque se requiere un
aumento de la secreción para superar la resistencia a la insulina y
los niveles altos de insulina portal dan como resultado una alta
exposición hepática a esta hormona. La insulina estimula la
actividad de HL, lo que facilita el intercambio de triglicéridos por
LDL (mediado por la proteína de transferencia de éster de
colesterilo), lo que resulta en una reducción del contenido de
colesterol HDL de las partículas de lipoproteínas. El resultado final
son los niveles bajos de colesterol HDL que se observan en
individuos con obesidad central, síndrome metabólico y DM2.54,55
Por el contrario, los pacientes con T1DM tienen niveles bajos de
insulina en la vena porta (y, por lo tanto, una baja actividad de HL)
porque la insulina exógena se administra por vía subcutánea.
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Como resultado, se conserva el contenido de colesterol HDL de las
partículas de lipoproteína.
Tres estudios han confirmado que la actividad del HL se
reduce en pacientes con DM1. En un estudio de 10 pacientes
con DM1, la actividad de HL fue significativamente menor en
los pacientes que en un grupo de individuos de control
emparejados (39,6 ± 35,2 U / l frente a 87,0 ± 27,1 U / l).56 En
otro estudio, la actividad de HL aumentó en pacientes con
DM1 que cambiaron de insulina subcutánea a insulina
intraperitoneal, y este cambio se asoció con niveles reducidos
de colesterol HDL2 y niveles elevados de colesterol HDL3.57 En
un subgrupo de 61 participantes de DCCT, el aumento de la
actividad de HL representó la mayor parte de la asociación
entre el aumento de las reservas de grasa intraabdominal y la
disminución de los niveles de colesterol HDL2 en análisis
multivariados; además, los
1c
niveles de HbA no se asociaron con
ninguno de estos parámetros.58 Los resultados de este estudio
también sugieren que el aumento de la actividad del HL junto
con el aumento de peso central en pacientes con DMT1 podría
ser importante para cambiar el perfil lipídico a un patrón
aterogénico que se asemeja a la dislipidemia de DMT2. Es
tentador especular, por tanto, que la T1DM confiere un
fenotipo ateroprotector debido a la reducción de la exposición
a la insulina hepática y los consiguientes efectos beneficiosos
sobre el perfil lipídico.
Varios estudios en pacientes con DM1 en diálisis peritoneal
que recibieron insulina por la vía de la vena porta también
apoyan estos hallazgos. En todos los pacientes, a pesar de que
esta vía de administración parecía ofrecer un método de
administración de insulina más fisiológico que la inyección
subcutánea, los perfiles de lípidos séricos cambiaron a un
patrón aterogénico, con reducciones significativas del
colesterol HDL y aumentos de la relación colesterol LDL:
colesterol HDL.57,59–61
La llegada del trasplante de páncreas proporciona otro
modelo potencial para probar estas ideas. En un estudio
de 44 pacientes con DM1 que recibieron trasplantes
simultáneos de páncreas y riñón, el perfil lipídico cambió
después del trasplante a un patrón más aterogénico en el
grupo con drenaje portal en lugar de drenaje venoso
pancreático (es decir, niveles más altos de colesterol total,
colesterol LDL y triglicéridos pero niveles más bajos de
colesterol HDL). Este cambio reflejó una mayor exposición
a la insulina hepática.62
Contenido de grasa hepática y metabolismo.
En pacientes con obesidad, síndrome metabólico y DM2, ha
surgido la importancia patológica de la enfermedad del hígado
graso no alcohólico.63 Son evidentes asociaciones fuertes entre
grasa intraabdominal, grasa intrahepática, perfil lipídico
aterogénico, aterosclerosis e inflamación sistémica (medida
por los niveles de proteína C reactiva, IL-6 y TNF). En el hígado,
la hiperinsulinemia promueve la deposición de grasa y
estimula la expresión de la proteína de unión al elemento
regulador de esterol 1c (SREBP1c), que tiene un papel crucial
en la regulación de la acumulación de triglicéridos hepáticos.54
Enzimas involucradas en de novo La lipogénesis (es decir, la
sintasa de ácidos grasos y la carboxilasa de acetil-coenzima A)
son activadas por SREBP1c y, en paralelo, se inhibe la
oxidación de ácidos grasos hepáticos y el equilibrio
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 OPINIONES

cambia al almacenamiento de lípidos a medida que los triglicéridos se tabla 1 | Niveles de grasa hepática e insulina portal en pacientes con DM141
incorporan al colesterol VLDL.
Marcador Pacientes con DM1 No diabético emparejado
Contenido de grasa hepática en 19 pacientes con DM1 con control S
niveles bajos de insulina portal (edad media 35 años, IMC 23 kg / m
Contenido de grasa intrahepática (%) Oxidación 2,2 ± 1,0 * 1,5 ± 0,7
2, HbA 8,7%) se comparó
1c
con un grupo de control emparejado (por
de lípidos en ayunas (mg · kg–1/ min) Insulina 0,8 ± 0,4 * 1,5 ± 0,7
edad y sexo) sin diabetes mellitus (Tabla 1).41 Los pacientes con
DM1 habían reducido significativamente el contenido de grasa (pmol / l) 62 ± 46 44 ± 13

intrahepática en 1Espectroscopia de resonancia magnética H y EHI (pmol / l) 60 ± 30 * 94 ± 27

aumento de la oxidación de lípidos en ayunas. Las investigaciones Glucagón (ng / l) 81 ± 52 84 ± 21
metabólicas en ayunas y los estudios de pinzamiento de insulina
Relación glugagón: EHI 1,7 ± 1,2 * 0,9 ± 0,4
mostraron que el nivel estimado de insulina hepática era más bajo
* Diferencia estadísticamente significativa frente a controles. Abreviaturas: EHI, insulina hepática estimada; DM1,
y la relación glucagón: insulina hepática estimada era más alta en diabetes mellitus tipo 1.

los pacientes que en los individuos de control (Tabla 1).41 Estos

resultados son consistentes con la noción de que la exposición baja
a la insulina hepática en pacientes con T1DM, junto con la
estimulación con glucagón, podría cambiar el equilibrio metabólico
del almacenamiento de lípidos a la oxidación.41 Este patrón es
opuesto al observado en pacientes con DMT2 y podría ayudar a Doble
diabetes
proteger a los pacientes con DMT1 de los efectos patológicos del
hígado graso, como un perfil lipídico sérico aterogénico y una
mayor producción de citocinas proinflamatorias.

Este cambio metabólico podría, por tanto, ser otro mecanismo

que conduzca a la ateroprotección en pacientes con DM1. Para
probar esta hipótesis, el contenido de grasa hepática podría
medirse y compararse entre grupos de receptores de trasplante de
páncreas con drenaje portal y drenaje venoso pancreático,
respectivamente, para determinar si el contenido de grasa hepática
Resistente a Propenso a Resistente a Propenso a
aumenta en el grupo de drenaje portal, pero estos estudios aún no glucotoxicidad glucotoxicidad glucotoxicidad glucotoxicidad

se han realizado. realizado. Sin embargo, el contenido de grasa Normotenso Normotenso Hipertenso Hipertenso
HDL alto HDL alto HDL bajo HDL bajo
hepática, medido por tomografía computarizada, se ha evaluado en
pacientes con DM2 que requirieron diálisis peritoneal ambulatoria
Riesgo de cardiopatía coronaria

continua; cinco de los ocho pacientes tratados con insulina

peritoneal tenían esteatosis subcapsular hepática en comparación Figura 2 | Modelo propuesto de aumento del riesgo coronario para pacientes con diabetes

con ninguno de los pacientes tratados con insulina subcutánea.64
No se ha realizado ningún estudio equivalente en pacientes con
DM1.
mellitus tipo 1. El riesgo de cardiopatía coronaria se ve afectado por factores como la resistencia
a la glucotoxicidad, la obesidad, el colesterol HDL y la hipertensión (excluyendo los
determinantes establecidos del riesgo de cardiopatía coronaria: edad, duración de la diabetes
mellitus y albuminuria). Abreviatura: CHD, enfermedad coronaria.

Efectos sobre el riesgo de cardiopatía coronaria

La diabetes mellitus doble podría tener un efecto aditivo o
sinérgico sobre el riesgo de cardiopatía coronaria (Figura 2). Se
pueden elaborar perfiles teóricos de pacientes que ayuden a
predecir el riesgo de cardiopatía coronaria en pacientes con
diabetes mellitus doble y he sugerido cuatro perfiles posibles
sobre la base de observaciones clínicas (tabla 2). Por ejemplo,
los pacientes que son resistentes a los efectos vasculares
adversos de la hiperglucemia crónica y están protegidos de la
distribución anormal de lípidos por un contenido reducido de
grasa hepática y un perfil lipídico antiaterogénico tienen un
riesgo muy bajo de cardiopatía coronaria. Por el contrario, los
pacientes con DM1 que tienen antecedentes genéticos que les
confieren una defensa pobre contra los efectos glucotóxicos y
tienen niveles altos de ácidos grasos no esterificados
circulantes y dislipidemia, causada por obesidad central,
El caso de un aumento sinérgico del riesgo de cardiopatía
coronaria en tales individuos se ilustra con los hallazgos en un
subgrupo de 479 pacientes con DM1 inscritos en el DCCT. Niveles
altos de colesterol LDL modificado por productos finales de
glicación avanzada en complejos inmunes circulantes
confirió un aumento de 6,4 veces (IC del 95%: 2,5 a 16,2 veces)
en el riesgo de alto grosor de la íntima-media carotídea (un
marcador sustituto de la aterosclerosis).sesenta y cinco Esta
observación podría representar un ejemplo de hiperglucemia
y reparto anormal de lípidos que actúan sinérgicamente para
acelerar la enfermedad vascular.
La mayor cohorte prospectiva de pacientes con DM1 participó en
el estudio FinnDiane. La medición de fenotipos metabólicos,
complicaciones vasculares y muertes prematuras en una población
de 4.197 pacientes seguidos durante 6,5 años, con 295 muertes, ha
arrojado algunos resultados interesantes.66 Los datos se analizaron
para investigar asociaciones entre marcadores metabólicos,
enfermedad renal diabética, retinopatía, hipertensión, obesidad y
mortalidad. Dos fenotipos parecían estar asociados con un
aumento de la mortalidad: una combinación de un control
glucémico deficiente, un perfil lipídico aterogénico, obesidad
central y resistencia a la insulina; y una combinación de niveles
elevados de colesterol HDL, niveles elevados de adiponectina,
complicaciones microvasculares (especialmente albuminuria) y bajo
IMC. Una interpretación de estos resultados es que cuando

REVISIONES DE LA NATURALEZA | ENDOCRINOLOGÍA VOLUMEN 8 | AGOSTO 2012 |481

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OPINIONES

Tabla 2 | Manejo propuesto de pacientes con DM1 según perfil de riesgo cardiovascular hipotético
Parámetro Paciente 1 * Paciente 2 * Paciente 3 * Paciente 4 *

Complicaciones No microvascular Microalbuminuria y No microvascular Microalbuminuria

complicaciones retinopatía temprana complicaciones y retinopatía temprana

Físico Delgado y activo Delgado y activo Sobrepeso e inactivo Sobrepeso y

inactivo

Historia familiar Ninguno Ninguno Si (madre y tia) Si padre)

de T2DM

Dosis diaria de insulina 40U 47U 95U 106U

Presión arterial 122/73 128/76 143/86 147/88
(mmHg)

Colesterol HDL 1,62 1,43 1,16 1.08

nivel (mmol / l)

Estimado a 10 años 1-2% 2–10% 2–10% 10-20%

Riesgo de cardiopatía coronaria (Bajo) (Medio) (Medio) (Elevado)

Clínico Potencialmente menor riesgo de
observaciones cardiopatía coronaria que los controles
no diabéticos emparejados debido a una
fisiología hepática favorable y
perfil lipídico ateroprotector
Puede tener hiperinsulinemia
periférica leve y
resistencia a la insulina
Se espera que tenga una buena
supervivencia a largo plazo
Presencia de albuminuria (que refleja Resistente a los efectos Susceptible para ambos
disfunción endotelial) y retinopatía glucotóxicos, pero en desarrollo efectos glucotóxicos
(que refleja susceptibilidad a efectos de síndrome metabólico. y aterogénico
glucotóxicos) asociadas con un Habría estado en riesgo dislipidemia
mayor riesgo de cardiopatía de desarrollar DMT2 en Probable desarrollar
coronaria. ausencia de DMT1 diabetes doble
No hay evidencia de mellitus
dislipidemia acompañante
que podría acelerar el
proceso aterosclerótico

Recomendaciones Cuidado usual Umbral para considerar la reducción del Umbral para Temprano y agresivo
para la gestión tratamiento de prevención primaria de la considerando la terapia de prevención focalización de los factores de riesgo de

enfermedad coronaria primaria de la enfermedad coronaria cardiopatía coronaria

El enfoque principal debe estar en un bajado El enfoque principal debe

buen control glucémico. El enfoque principal debe estar estar en educación y estilo
en la educación y la salud de vida saludable
modificación del estilo de vida modificación

* Basado en pacientes no fumadores, de 35 años de edad, que tenían DM1 durante 20 años y HbA 1c
nivel ~ 8%. Abreviaturas: CHD, enfermedad cardíaca coronaria;
DM1, diabetes mellitus tipo 1; DM2, diabetes mellitus tipo 2.

la partición anormal de lípidos, una característica tanto de la
obesidad como del síndrome metabólico, se combina con la
glucotoxicidad, una característica de las complicaciones
microvasculares, el proceso de aterosclerosis se acelera y el riesgo
de mortalidad prematura aumenta considerablemente. Como
señalaron los investigadores en su discusión, "cuando estos dos
[fenotipos] chocan, el riesgo de muerte alcanza su punto máximo".
66 Se puede considerar que la superposición de estos dos fenotipos
representa una diabetes mellitus doble.
Revertir la resistencia a la insulina en T1DM
Intervención de estilo de vida
Los pacientes con DMT1 que muestran signos de desarrollar
DMT2 deben ser identificados y tratados de forma adecuada
para evitar una mayor progresión de las complicaciones
asociadas a la DM2 (cuadro 2). El concepto de diabetes mellitus
doble debe discutirse con el paciente para animarlo a realizar
modificaciones apropiadas en su estilo de vida. También se
podrían considerar modificaciones a los tratamientos y
objetivos.
De manera similar a las personas no diabéticas, los pacientes
con DM1 que tienen altos niveles de aptitud física tienden a tener
una mayor sensibilidad a la insulina que aquellos que no están en
buena forma física. En un estudio de 27 adolescentes con DM1, el
consumo máximo de oxígeno durante la cicloergometría se
correlacionó significativamente con la sensibilidad a la insulina, que
fue evaluada por la pinza euglucémica.
técnica.67 Por lo tanto, se puede esperar que aumenten los niveles
de actividad física para mejorar la sensibilidad a la insulina. La
participación en una sesión de ejercicio de 45 minutos tres veces
por semana durante 12 semanas resultó en un aumento del 23% en
la sensibilidad a la insulina en nueve adolescentes con DM1.68 pero
estos individuos no demostraron una mejora significativa en el
control glucémico. En otro estudio, se comparó a siete pacientes
que usaban bombas de insulina con un grupo de control no
diabético. La sensibilidad a la insulina fue un 40% menor en los
pacientes que en los individuos de control al inicio del estudio, pero
después de que los pacientes completaron una intervención de
ejercicio de 6 semanas (en bicicleta durante 1 h por día los 4 días de
la semana), esta diferencia entre los grupos desapareció, lo que
significa que los pacientes ' la sensibilidad a la insulina aumentó en
un 60% en respuesta al ejercicio.69 Para estudiar el mecanismo
subyacente a esta mejora mediada por el ejercicio en la sensibilidad
a la insulina, se obtuvieron muestras de biopsia muscular de siete
pacientes con DM1 antes y después de la intervención de ejercicio
de 6 semanas, y se compararon con muestras de individuos de
control y un grupo de pacientes con DM1 que no participó en el
programa de ejercicios. La densidad del receptor de insulina y la
actividad de la glucógeno sintasa fueron menores en los pacientes
con DM1 que en los individuos de control al inicio del estudio; sin
embargo, solo la actividad de la glucógeno sintasa aumentó en el
grupo de ejercicio, con una mejora en la HbA y una reducción en el
requerimiento de dosis de insulina.701c

482 | AGOSTO 2012 | VOLUMEN 8 www.nature.com/nrendo

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Además de las posibles mejoras en la glucemia y la sensibilidad a
la insulina, el ejercicio se asocia con otros resultados
cardiovasculares beneficiosos. El ejercicio aumenta el colesterol
HDL en pacientes con DM169,71 y reduce otros factores de riesgo
cardiovascular, como los niveles de colesterol LDL, la presión
arterial y la circunferencia de la cintura, como se muestra en un
estudio de 20 pacientes que participaron en un programa de
ejercicio de 3 meses.71
Hay poca información disponible sobre los efectos potenciales
de la dieta sobre la resistencia a la insulina y otros parámetros
metabólicos en pacientes con DM1. No se han publicado estudios
sobre los efectos de las dietas de reducción de calorías, y solo se ha
realizado un pequeño estudio cruzado sobre los efectos de una
dieta isocalórica baja en grasas en 10 pacientes con DM1.72 La
sensibilidad a la insulina, medida mediante la técnica de pinza,
mejoró significativamente en los pacientes asignados a la dieta baja
en grasas, pero aún permaneció un 33% más baja que en un grupo
de control no diabético emparejado.72
Metformina
Varios estudios no controlados de metformina en pacientes
con T1DM informaron que las personas que recibieron este
agente pudieron reducir sus dosis de insulina y mantener un
nivel similar de control glucémico, lo que sugirió que este
fármaco tenía un efecto sensibilizador a la insulina.73–77
Desde entonces, se han realizado varios ensayos aleatorios controlados
con placebo, utilizando un diseño de grupos paralelos o cruzado,78–82 el
mayor de los cuales tuvo 100 participantes.81 Una revisión sistemática
que incluyó estos estudios sobre el uso de metformina en pacientes con
DM183 extrajo cuatro conclusiones principales: en primer lugar, la dosis
de insulina disminuyó entre 5 y 10 U diarias en la mayoría de los
estudios; en segundo lugar, la HbA disminuyó entre un 0,6% y un 0,9% en
1c
algunos estudios; en tercer lugar, el peso de los participantes disminuyó
de 1,7 a 6 kg en la mitad de los estudios; y, en cuarto lugar, su colesterol
disminuyó entre 0,3 y 0,41 mmol / l en algunos estudios. Un metanálisis
anterior de estos estudios extrajo conclusiones similares.84 La
metformina, por lo tanto, tiene un potencial considerable tanto para la
prevención como para la reversión del fenotipo de diabetes mellitus
doble.
Tiazolidinedionas
Dos estudios han examinado el uso de tiazolidinedionas en
pacientes con DM1. Un ensayo aleatorizado, controlado con
placebo de 6 meses de tratamiento con pioglitazona en 35
adolescentes con DM1 no encontró reducciones significativas
ni en el control glucémico ni en la dosis de insulina y un
aumento significativo del IMC en pacientes que tomaron
tiazolidinedionas. Además, este tratamiento no alteró los
perfiles lipídicos.85 En un estudio con un diseño similar,
realizado en 50 pacientes adultos con sobrepeso y DM1, el uso
de rosiglitazona durante 8 meses se asoció con dosis
reducidas de insulina y presión arterial reducida.86 Los mayores
cambios en estos factores ocurrieron en pacientes con mayor
resistencia a la insulina; tanto los grupos de control como los
que tomaban rosiglitazona experimentaron ganancias de peso
similares de alrededor de 3 kg.
Conclusiones
Los pacientes con DM1 tienen un amplio espectro de
riesgo macrovascular y la evidencia indica cada vez más
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OPINIONES
Recuadro 2 | Manejo de pacientes con diabetes mellitus doble
■ Identifique a los pacientes potenciales lo antes posible
■ Discutir el concepto de diabetes mellitus doble con el
paciente y explicar su importancia potencial en términos
de riesgo de futuras complicaciones cardiovasculares.
■ Centrarse en medidas que promuevan un estilo de vida saludable, incluido
el asesoramiento sobre la reducción de calorías, el aumento de los niveles
de ejercicio y actividad y el abandono del hábito de fumar
■ Considere la posibilidad de reducir el umbral para el inicio de la
prevención primaria de enfermedades cardiovasculares (presión arterial
y niveles de lípidos).
■ En algunos pacientes, considere un cambio en el régimen de insulina o
incluso una relajación de los objetivos glucémicos para limitar el
aumento de peso central.
que el control glucémico solo tiene un papel pequeño en la
predicción del nivel de riesgo de un individuo. Se ha establecido el
papel de la albuminuria como marcador de disfunción endotelial
generalizada y aumento del riesgo cardiovascular. Otros factores
que se consideran incluyen la obesidad, los marcadores de
resistencia a la insulina, el colesterol HDL y el contenido de grasa
intrahepática.
La reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular
prematura en pacientes con DM1 podría implicar la
identificación de estos factores de riesgo en una etapa
temprana y la realización de las modificaciones adecuadas en
su manejo. Estos cambios podrían implicar consejos
específicos sobre el estilo de vida, incluido el estímulo para
aumentar los niveles de actividad física y el uso temprano de
medicamentos de prevención primaria, como las estatinas y
los medicamentos antihipertensivos, teniendo en cuenta que
las mujeres en edad fértil deben recibir un asesoramiento
adecuado sobre anticoncepción antes de que se les receten
estatinas. o inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA). En algunos pacientes con un riesgo
cardiovascular particularmente alto, por ejemplo, aquellos que
experimentan un aumento de peso sustancial como una
complicación de los regímenes intensivos de insulina, la
relajación de los objetivos glucémicos podría ser apropiada
para facilitar el manejo de su riesgo macrovascular.
Claramente, se requieren más estudios prospectivos,
incluidos ensayos de intervención, para explorar el concepto
de diabetes mellitus doble. Los resultados de estos estudios
ayudarán a mejorar el manejo de los pacientes con DM1 y
reducirán la carga de eventos cardiovasculares prematuros y
la mortalidad en este contexto.
Criterios de revisión
Se realizaron búsquedas en OVID, MEDLINE y EMBASE para identificar
artículos publicados entre enero de 1980 y abril de 2011. Los términos
de búsqueda incluyeron "diabetes tipo 1", "diabetes doble",
"resistencia a la insulina", "síndrome metabólico", "tasa estimada de
eliminación de glucosa", " enfermedad coronaria ”y“ riesgo
cardiovascular ”. Además, se exploraron las citas de artículos clave
para cualquier estudio relevante adicional. Finalmente, para
completar la búsqueda se utilizaron bases de datos de autores y datos
de registros con trayectoria de publicación en esta área.
VOLUMEN 8 | AGOSTO 2012 |483
OPINIONES
1. [No se enumeran autores] The Diabetes Control and
Complications Trial Research Group. El efecto del
tratamiento intensivo de la diabetes sobre el
desarrollo y la progresión de complicaciones a
largo plazo en la diabetes mellitus
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ventrículo izquierdo en diabetes tipo 1: prevalencia
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32. Olson, JC et al. La glucemia (o, en las mujeres, la tasa de
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