Autorización de madre, padre o persona tutora y compromiso

de niñas, niños y adolescentes para participar en eventos

Fecha______________________
Señor /Señora. ____________________________
Padre/Madre/Responsable de Familia
Presente.-

Reciba un cordial saludo del Consejo Nacional para la Igualdad Intergeneracional.

Respetuosamente SOLICITAMOS SU AUTORIZACIÓN PARA QUE SU HIJO/HIJA:
____________________ pueda participar en el evento
____________________________________ con el propósito de fortalecer sus
capacidades, e incidir en espacios de toma de decisiones.

FECHA:
LUGAR:
DIRECCIÓN DEL EVENTO:
________________________________________________________________________
TEL.:
HORA INICIO: 14:00
HORA FINAL: 17:00
La actividad está siendo impulsada por el Consejo Nacional para la Igualdad
Intergeneracional. Durante el traslado de niñas, niños y adolescentes y el desarrollo de
la actividad, la persona responsable por parte la Institución será____________, quien es
(cargo) ______________________

Yo ________________________madre/padre/ responsable de
______________________ confirmo
haber leído y comprendido los términos de la invitación y por satisfacción firmo el
presente permiso.

F: _____________________________________ (Padre/Madre/Responsable de Familia)

CI #
Telf.

Opcional:
Solicito al CNII tome en cuenta lo siguiente:
Estado de salud: ________________________________________________________
Medicamentos que usa: __________________________________________________
Recomendaciones del médico y la familia: ___________________________________
1
Direcciones y números de contactos para emergencia: _________________________

Yo (niña, niño o adolescente) ___________________ comprendo, que tengo

responsabilidades, por lo tanto, me comprometo a:
1) Respetar las normas de convivencia durante el evento;
2) Participar en todas las actividades indicadas;
3) No exponerme u ocasionar situaciones que podrían resultar en peligro, descrédito
para mí otras u otros participantes;
4) En caso de enfermedad, accidente u otra emergencia, que requiera atención médica;
los servidores del CNII procurarán la atención inmediata y tomará las medidas que
considere apropiadas para mi bienestar;
5) Mi madre, padre o tutor serán notificados sobre cualquier emergencia a la mayor
brevedad posible.
Confirmo haber leído y comprendido los términos de la invitación y por satisfacción
firmo el presente:

Firma: ___________________

Firmado en presencia de:

CI:
Tel:

Es responsabilidad del personal del CNII el asegurar que madres, padres o tutores que
llenan este formulario comprendan completamente su contenido, significado y
repercusión. Si madres o padres son analfabetos, se debe dar cuidado especial para
asegurar que ellos comprenden plenamente el contenido y es buena práctica asegurar
que un amigo o pariente esté presente cuando el contenido está siendo explicado y el
consentimiento es solicitado.

Firma: ______________________
Nombre servidor CNII:
Cargo: