Consentimiento Informado para Menores de Edad

Yo _________________________________________ Identificado con cédula _________________________

Padre del/la menor _________________________________________

Yo _________________________________________ Identificada con cédula __________________________

Madre del/la menor ________________________________________

Manifestamos

1) Que en uso de nuestras facultades legales, mentales, cognoscitivas y volitivas y/o en representación de
nuestro hijo(a) ___________________________________ de ____ años de edad, identificado con RC/TI
número _____________________ de manera consciente y sin ninguna clase de presiones, autorizamos que se
realice un proceso de orientación psicológica con nuestro hijo(a) de acuerdo con los conocimientos y
cualificación de la profesional particular.

2) Que hemos sido informados de que la información suministrada al profesional en psicología durante el
proceso de orientación psicológica está sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada
a terceras personas sin nuestro consentimiento.

3) Que hemos sido informados que la psicóloga está obligada revelar ante las instituciones y entidades que
sean necesarias la información confidencial en aquellas situaciones en la que la vida de nuestro hijo(a) y la de
terceras personas se encuentre en peligro o porque así le fuera ordenado judicialmente. En el caso de que la
autoridad judicial exija la revelación de alguna información, la profesional estará obligada a proporcionar sólo
aquella información que sea relevante para el asunto en cuestión manteniendo la confidencialidad de
cualquier otra información.

4) Que aceptamos que como padres seremos informados de los aspectos relacionados con el proceso de
orientación psicológica y de la manera como se realiza el mismo.

5) Que durante el tiempo que dure el proceso de orientación psicológica nosotros como padres tenemos el
derecho de realizar las preguntas que consideremos necesarias o podemos abstenernos de responder aquellas
que no consideremos pertinentes. Además, que tenemos el derecho de retirar a nuestro hijo(a) del proceso
de orientación psicológica cuando lo consideremos necesario.

6) Que debemos comunicar en caso de retiro de nuestro hijo(a) del proceso a la practicante de psicología para
que pueda darnos una retroalimentación y recomendaciones.
7) Que la profesional en psicología puede decidir suspender el proceso de orientación psicológica cuando
considere que no se están logrando los resultados esperados o si se presentan retrasos o cancelaciones
reiteradas, así como también, si no hay suficiente disposición y compromiso por parte de nosotros como
padres y de nuestro hijo(a).

9) Que en el caso de que mi hijo(a) requiera atención por parte de otras disciplinas diferentes, la psicóloga
tendrá la responsabilidad de darnos información sobre profesionales que estén en capacidad asumir el caso y
de orientarnos hacia que instituciones dirigirnos. Lo anterior, con el objetivo de proporcionarnos la
información necesaria que nos permita tomar decisiones que apunte al bienestar de nuestro hijo(a).

Al firmar este Consentimiento Informado declaramos estar de acuerdo con lo expuesto anteriormente.

Nombre y apellidos del padre. Firma y C.C.

Nombre y apellidos de la madre. Firma y C.C.

Nombre y apellidos del menor. Firma y C.C.

Es necesario el consentimiento del menor a partir de los 12 años.

Nombre y apellidos del profesional Firma y C.C.

Dado en _______________el día _________del mes de ____________ del año __________.