FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE PADRE o

MADRE O TUTOR
Evento: ______ CAMPAMENTO DE DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS _

Lugar: __HOTEL PEUMA LAKU-HUAJCHILLA Fecha: 4 Y 5 DE MARZO

Yo/Nosotros, (nombre del o los padres/tutores) ____________________________

_________________________________________________________ doy/damos, mi/nuestro
consentimiento para que mi/nuestra(o) hija(o) (nombre de la niña, niño, adolescente o joven)
_______________________________________________________, nacido en fecha (día, mes y
año) __________________ lugar ____________________________ con Certificado de
Nacimiento o Cédula de identidad (N° documento) N° _______________________, viaje a (lugar)
_ HOTEL PEUMA LAKU-HUAJCHILLA EN LA PAZ en compañía de (nombre de la persona
acompañante) ________________________________________, de (dirección del domicilio de la
persona acompañante) ________________________ para participar en el evento: _
CAMPAMENTO DE DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS _, que tendrá lugar en la ciudad de
LA PAZ_, desde el día__4 DE MARZO hasta el día 5 DE MARZO.
Yo/Nosotros designo/designamos a (nombre de la persona acompañante) _______________
como responsable-acompañante de mi hijo(a) durante este viaje.

En particular, yo/nosotros autorizo/autorizamos al responsable-acompañante tomar decisiones

respecto a cualquier tratamiento médico de emergencia que mi hija(o) pueda requerir, durante este
viaje. Situación que se me informará, en caso necesario, al teléfono/celular __________________.

Yo/nosotros afirmo/afirmamos que autorizamos a las instituciones organizadoras a suscribir

seguros médicos que cubran cualquier emergencia en el evento en el que estará incluido mi hijo(a)
durante este viaje.

Yo/Nosotros entiendo/entendemos que Plan International Inc. realizará todo lo que esté al alcance
de la organización para reducir riesgos y mantener seguros a las y los participantes.

Yo/Nosotros afirmo/afirmamos que tengo/tenemos plena autoridad para dar el consentimiento a

este documento.

Nombre del/la participante: (Escribir en letras de imprenta) ________________________________

_______________________________________________________________________

Nombre(s) del o los padres/tutores: (Escribir en letras de imprenta) _________________________

________________________________________________________________________

Firma de padre, madre y tutor: _________________________ Fecha: ___/___/___

1
Reconocimiento y aceptación del acompañante adulto (persona acompañante)

Firma de la persona acompañante: __________________________________________________

Nombre completo de la persona acompañante: _________________________________________

Se adjunta fotocopia del Certificado de Nacimiento SI NO

Cédula de Identidad SI NO

Llenar después del Evento Realizado

Confirmación de llegada segura de la Niña, Niño,

Adolescente a su comunidad, después de evento

Fecha: ____________________ Firma: _________________

Nombre: _______________

C. I.: _________________