AO 2, SEM 2

MORFOFISIOPATOLOGÍA HUMANA II

“PROCESOS PATOLOGICOS DE ETIOLOGIA NEOPLASICA”

DIAGNÓSTICO INTEGRAL DE LAS NEOPLASIAS

EXAMEN MORFOPATOLÓGICO DE LOS TUMORES

El examen de las características morfopatológicas de una neoplasia es

importante para diagnosticar y clasificar el tumor, elegir el tratamiento
adecuado, evaluar su efectividad y contribuir al conocimiento del pronóstico
de su comportamiento.
 Para realizar el examen morfopatológico de los tumores en los
laboratorios de patología, se analiza el grado de diferenciación tumoral y la
estadificación o evaluación de su extensión local; así como la diseminación
regional y sistémica.

GRADACIÓN DE LOS TUMORES

La gradación de un tumor se basa en dos indicadores de agresividad

neoplásica:

El grado de diferenciación de las células tumorales respecto al tejido de

origen y el número de mitosis.

Atendiendo a esto, los canceres se clasifican del I al IV a medida que

aumenta la anaplasia.
 Los criterios de los grados individuales varían con cada tipo de
neoplasia, e intentan definir hasta que punto las células tumorales se
asemejan o no a sus homólogas normales.

Ejemplo: se observa en la imagen histológica de la glándula mamaria

normal los conductos glandulares.

En un carcinoma mamario bien diferenciado se encuentran estructuras

que recuerdan pequeños conductos o espacios glandulares; mientras que
uno poco diferenciado no muestra signos de diferenciación glandular. El
primer caso se acompaña de un número menor de mitosis.

ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER

 La estadificación del cáncer se basa en el tamaño del tumor primario,
la extensión a los ganglios linfáticos regionales y la presencia o no de
metástasis a distancia.

Estos indicadores son útiles para determinar las posibilidades de

supervivencia una vez diagnosticado un cáncer.

Existen varios sistemas para estadiar un tumor, uno de los más

empleados es el sistema TNM; propuesto por la unión internacional contra el
cáncer. Está demostrado que la estadificación tiene mayor valor clínico que
la gradación.

SISTEMA TNM
 La clasificación TNM varia para cada forma especifica de cáncer, pero
existen principios generales.

La letra T hace referencia al tamaño del tumor primario.

La N a la afectación de los ganglios linfáticos.

La M a las metástasis a distancia.

Cada letra se acompaña de un número que va en aumento según la gravedad

del aspecto en estudio.

Ejemplos: el T cero (0) indica una neoplasia in situ; mientras que un

tumor T 3 ó T 4 es de mayor tamaño que otro T 1 ó T 2.

El N cero (0) significa que no existe infiltración ganglionar linfática;

mientras que N 1 a N 2 significa una afectación ganglionar creciente en
número y rango de cadenas linfáticas locales y distantes.

La M cero (0) denota que no hay metástasis a distancia; mientras que

M 1 y M 2 indican la presencia de metástasis por vía sanguínea con una
estimación respecto a su cantidad.
 BASES PARA EL DIAGNOSTICO DE LOS PROCESOS PATOLÓGICOS DE
ETIOLOGÍA NEOPLASICA

El diagnostico de las neoplasias se basa en las manifestaciones clínicas

y las evidencias que aportan los métodos de imagenología y los exámenes de
los laboratorios, principalmente el estudio citohistológico del tejido
sospechoso de tumor. En estos procesos patológicos es importante no solo
el diagnostico correcto, sino hacerlo de forma precoz; es decir en los estadios
tempranos de la enfermedad.

La pesquisa activa de las enfermedades neoplásicas en los individuos

sanos de la comunidad es importante para el diagnostico precoz del cáncer,
ambas constituyen pilares para lograr mayores tasas de curación y
supervivencia.
 DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO DEL CÁNCER

La imagenología se utiliza ampliamente en la pesquisa activa y en el

diagnostico del cáncer; ya que orienta hacia la benignidad o malignidad
lesional, permite la localización del tumor en los órganos afectados, así como
determina la presencia de metástasis a distancia. Datos de gran valor para la
elección de la terapéutica quirúrgica o medicamentosa y el conocimiento
sobre la evolución y el pronóstico de la neoplasia; además es útil como guía
para la obtención de las muestras para biopsias.

Ejemplos de la utilización de los exámenes imagenológicos son: el

rayos X de tórax en la pesquisa del cáncer del pulmón.
El rayos X óseo es para determinar enfermedad primaria o metastásica.

La tomografía axial computarizada abdominal para la localización tumoral en

órganos como las glándulas suprarrenales.
El ecosonograma hepático para orientar hacia la benignidad o malignidad de
la lesión, entre otros.

DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER EN LOS LABORATORIOS

El fijador a utilizar depende del tipo de estudio que se realizara. Ejemplos: el

fijador habitual para los exámenes histológicos de microscopia óptica es el
formol al 10%.

Para los citológicos el citospray o el alcohol.

Los exámenes rápidos intraoperatorios, los moleculares, los análisis de

hormonas y los receptores hormonales requieren la congelación inmediata
del tejido.

EXTENSIÓN CITOLÓGICA
 La extensión citológica conocida también como método de
Papanicolaou, se fundamenta en la perdida de cohesión de las células
neoplásicas y en sus características de anaplasia.

No se observa tejido estructurado, solo células aisladas o en grupos

pequeños.

Este método permite la diferenciación entre las células normales

displásicas y cancerosas.

Por lo cual es útil para evidenciar los cambios celulares característicos

de la neoplasia in situ.

Es el método de elección para la pesquisa y el diagnostico precoz del

carcinoma de cuello uterino.
 UTILIDAD DE LAS EXTENSIONES CITOLÓGICAS

Las extensiones citológicas son útiles tambien en el diagnostico de los

carcinomas de mama, endometrio, vejiga, próstata, estomago y broncógeno
de pulmón, entre otros.

Así como en la identificación de células tumorales malignas en líquidos:

abdominal, pleural, cefalorraquídeo y articulares que demuestran la
presencia de un cáncer; como las células neoplásicas propias de una
adenocarcinoma seroso papilar del ovario en un examen citológico de liquido
ascítico que se observan en la imagen.
 ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA

La aspiración con aguja fina consiste en la obtención de células con

una aguja de pequeño calibre, seguida del examen microscópico de la
extensión teñida.

Es útil porque ofrece evidencias para establecer un diagnostico del cual

depende la elección del tratamiento quirúrgico o medicamentoso en lesiones
palpables como las de la mama, el tiroides y los ganglios linfáticos, entre
otros.

Las técnicas de imágenes modernas posibilitan que pueda aplicarse a

lesiones en órganos profundos. Ejemplos: el páncreas, el pulmón y el
encéfalo.
 BIOPSIA POR CONGELACIÓN

La biopsia por congelación, es útil para determinar de forma rápida la

naturaleza benigna o maligna de una masa tumoral, con el objetivo de tomar
una conducta terapéutica durante el acto quirúrgico.

O para evaluar los márgenes quirúrgicos de un cáncer escindido y

comprobar si se ha resecado o no todo el tejido tumoral.
 DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER EN LOS LABORATORIOS

El diagnostico del cáncer en los laboratorios, se realiza

fundamentalmente por la microscopia óptica.

Son importantes también la inmunofluorescencia, la microscopía

electrónica, la inmunohistoquímica, las técnicas de diagnostico molecular, la
citometría de flujo y los marcadores tumorales, entre otros.

INMUNOHISTOQUIMICA

La inmunohistoquímica se basa en la reacción antígeno-anticuerpo,

que utiliza los anticuerpos monoclonales específicos para la identificación de
productos celulares o marcadores de superficie.
 Que constituyen evidencias diagnosticas útiles en la clasificación de
tumores malignos indiferenciados, leucemias y linfomas, la determinación del
lugar de origen de tumores metastásicos y la detección de moléculas que
tienen significado pronostico o terapéutico.

CLASIFICACIÓN DE TUMORES MALIGNOS INDIFERENCIADOS POR

INMUNOHISTOQUIMICA

Ejemplo: un paciente presenta una lesión nodular en el pulmón se le

realiza una lobectomía parcial con biopsia Excisional. El examen
macroscópico sugiere un carácter epitelial.
 Histológicamente con la coloración de hematoxilina y eosina se
diagnostica un carcinoma pobremente diferenciado, o indiferenciado como
también puede llamársele.

Para efectuar el diagnostico definitivo, se le realizo una técnica

inmunohistoquímica para identificar citoqueratinas la cual fue positiva,
confirmando la sospecha de tumor de origen epitelial.
 ESTUDIOS MOLECULARES

Los estudios moleculares ofrecen evidencias que se emplean en el

diagnostico y en el pronóstico de las neoplasias malignas, en la detección de
enfermedad mínima residual luego del tratamiento, en el diagnostico de la
predisposición hereditaria al cáncer y en el análisis de micrométricos de ADN
y proteómica.

Ejemplo: las mutaciones en la línea germinal en varios genes

supresores tumorales, entre los que se encuentran el BRCA1, el BRCA2 y el
protoncogen red; se asocian con un riesgo elevado de desarrollar
determinados canceres como el de la mama; por lo cual la detección de
portadores de estas mutaciones en los familiares de los pacientes afectados
por estas neoplasias, brindan la posibilidad de pesquisar activamente la
enfermedad para diagnosticarla de forma precoz. Al realizar estos exámenes
se debe recordar que los problemas éticos respecto al diagnostico pre-
sintomático son complejos.

CITOMETRÍA DE FLUJO

La citometría de flujo mide cuantitativamente de forma rápida varias

características individuales de las células; tales como los antígenos de
membranas y el contenido en ADN de las células tumorales.

Ejemplo: la presencia de aneuploidía en las células tumorales se asocia

a peor pronostico en diversas neoplasias como las de mama, vejiga urinaria,
próstata, pulmón, colon y recto; por lo cual constituye una evidencia
importante para confirmar el diagnostico y emitir un pronostico de la
enfermedad.
 MARCADORES TUMORALES

Los marcadores tumorales son indicadores bioquímicos de la presencia

de un tumor; incluyen: los antígenos de superficie celular, las proteínas
citoplasmáticas, las enzimas y las hormonas.

No son herramientas primarias en el diagnostico del cáncer, sino

pruebas de laboratorio que apoyan su diagnostico; algunos de ellos además
tienen valor para determinar la respuesta a la terapéutica y para indicar las
recidivas durante el periodo de seguimiento.

EXAMENES ANALÍTICOS

Otros exámenes de laboratorio que aportan evidencias para el

diagnostico del cáncer son los estudios analíticos. La velocidad de
sedimentación globular que se encuentra generalmente acelerada, el
hemograma que refleja la anemia que se produce y las alteraciones
leucocitarias en algunos tipos de tumores.

CÁNCER DE MAMA

Para significar la utilidad de la imagenología y los diferentes

laboratorios en la pesquisa y el diagnostico precoz de las neoplasias, se
presenta el siguiente ejemplo: en una comunidad donde se realizó
mamografía a mujeres mayores de cuarenta años como pesquisa de cáncer
de mama, se detectó una paciente asintomática, con lesión no palpable al
examen físico; pero sospechosa de malignidad en dicho examen
imagenológico.

EXAMEN CITOLÓGICO
 Para corroborar el diagnostico se le indico una biopsia aspirativa con
aguja fina guiada por imagen, evidenciándose un carcinoma de mama; se
intervino quirúrgicamente y se realizó una biopsia por congelación.

El examen macroscópico de la muestra constató una lesión tumoral de

33mm de diámetro.

EXAMEN HISTOPATOLÓGICO

Histológicamente un carcinoma ductal infiltrante mamario con

márgenes quirúrgicos libres de tumor; las evidencias diagnosticas obtenidas a
través de la pesquisa activa permitieron un diagnostico precoz de la
neoplasia y por su pequeño tamaño la posibilidad de realizar un
tratamiento quirúrgico donde se le conservó la mama a la paciente.
Posteriormente se realizaron estudios histológicos de la totalidad de la
muestra escindida, donde se confirmó el diagnostico intraoperatorio y se
realizo la gradación tumoral y la estadificación. Se evidencio que el cáncer
era T2, N0, M0; porque su pronóstico era bueno, ya que no estaba
diseminado.

Además se hicieron otros estudios como la determinación

inmunohistoquímica de receptores estrogénicos, su resultado positivo
expresó la presencia de la proteína receptora de estrógenos, lo que
constituye un indicador de buen pronóstico y de marcadores tumorales como
el HER2 neu que tuvo un resultado negativo; por lo cual no se expresó el
oncogén HER2 neu, lo que indicó también buen pronóstico.

Todos estos estudios de laboratorio brindan evidencias útiles no solo

para el diagnostico, sino para establecer el tratamiento y el pronóstico de la
enfermedad.
 CONCLUSIONES

La gradación tumoral y la estadificación de las neoplasias malignas son

importantes para diagnosticar y clasificar el tumor, elegir el
tratamiento adecuado, evaluar su efectividad y contribuir a establecer
el pronóstico. La estadificación tiene mayor valor clínico que la
gradación.

El diagnostico integral de las neoplasias se realiza sobre la base de las

evidencias clínicas, imagenológicas y de los laboratorios, teniendo el
valor fundamental los estudios histopatológicos.

En la pesquisa activa de las enfermedades neoplásicas son

importantes los exámenes imagenológicos y citológicos.