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NDICE
0. Introduccin
1. Objeto y campo de aplicacin
2. Definicin
3. Clasificacin
4. Estrategias para optimizar el uso de los marcadores tumorales
5. Principales marcadores tumorales
6. Utilidad clnica de los marcadores tumorales
7. Perspectivas de futuro de los marcadores tumorales
8. Bibliografa
0. INTRODUCCIN
En los inicios del siglo XXI, el cncer es la tercera causa de
muerte en los pases desarrollados. Segn estudios realizados por
el rea de Epidemiologa Ambiental y Cncer del Instituto de
Salud Carlos III, se estima que cada ao se diagnostican en Espaa
unos 150.000 casos (90.000 en hombres y 60.000 en mujeres).
Adems es, en trminos absolutos, la primera causa de muerte por
enfermedad en hombres y la segunda en mujeres; as, en el ao
2000 se produjeron en nuestro pas 91.623 muertes, de las que
57.382 correspondieron a hombres y 34.241 a mujeres. Dentro de
la Unin Europea, Espaa ocupa un lugar intermedio en cuanto a
incidencia de cncer, aunque por lo que hace referencia a tumores
de laringe y de vejiga, presenta las tasas ms altas de todo el
continente (1).
El trmino cncer agrupa a ms de un centenar de enfermedades
que se caracterizan por la aparicin en un tejido, de una serie de
clulas que poseen como caracterstica primordial, una capacidad
proliferativa anormalmente elevada. En su evolucin natural, las
clulas cancerosas son capaces de invadir los tejidos vecinos,
diseminarse y colonizar a distancia, pudiendo ocasionar a la postre
la muerte del paciente.
Los genes que regulan los procesos de proliferacin y diferenciacin celular se han dado en llamar proto-oncogenes. La activacin
o sobre expresin de sus formas alteradas o mutadas, los oncogenes,
son junto a la inactivacin de los genes supresores de tumores o
antioncogenes, los responsables del inicio de la oncognesis.
Adems, en las clulas cancerosas se detectan con frecuencia
2. DEFINICIN
El trmino marcador tumoral, desde el punto de vista clsico del
laboratorio clnico, se aplica a toda sustancia producida por las
clulas tumorales o por el husped, cuya presencia puede ser
detectada en el suero u otros lquidos biolgicos, y que es susceptible de utilizarse en la deteccin precoz, diagnstico, pronstico,
diagnstico precoz de recidivas o control evolutivo del tumor. Por
tanto, los marcadores tumorales se comportan como indicadores, o
seales a distancia de la presencia de una neoplasia. Desgraciadamente estos marcadores no son especficos de las neoplasias,
pudiendo encontrarse concentraciones apreciables en gran nmero
de situaciones fisiolgicas o patolgicas no tumorales. Por este
motivo, es importante destacar que los cambios que se deben
apreciar en un determinado marcador tumoral son fundamentalmente cuantitativos, es decir, la seal de alarma aparece cuando
existen incrementos anormales en las concentraciones del mismo.
Esta definicin afecta nicamente a los marcadores tumorales
circulantes (a los que se refiere este primer documento), ya que a
nivel tisular y sin expresin perifrica, existen una serie de
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marcadores que son igualmente tiles para el estudio y caracterizacin de los tumores malignos.
3. CLASIFICACIN
Se podran agrupar los marcadores tumorales siguiendo dos
criterios, uno basado en su origen y otro, y quizs el ms interesante, basado en su utilidad clnica, expresada en trminos de sensibilidad y especificidad.
En base a su origen (tabla I), clsicamente se ha clasificado a los
marcadores en dos grupos: los producidos por las clulas tumorales,
que se denominan derivados del tumor, y los inducidos por la
presencia del mismo y producidos por el husped, que se llaman
asociados al tumor. La siguiente tabla no pretende en ningn
modo ser exhaustiva en la descripcin de los tipos de marcadores,
sino que se citan los ms representativos de cada grupo a modo de
ejemplo.
Asociados
al tumor
Tipo
Marcadores
Antgenos oncofetales
AFP, CEA
Antgenos oncoplacentarios -hCG, SP-1
Antgenos tisulares
PSA, PSA-libre, SCC,
S100, Pro-GRP, MIA
Hormonas ectpicas
ACTH, PTH, Calcitonina
Mucinas
CA 125, CA 19.9, CA 15.3
Enzimas
NSE, GGT, FA
Inmunoglobulinas
Componentes monoclonales
Protenas oncognicas
HER-2/neu, TP53
Protenas de fase aguda
PCR, Ferritina
Moduladores sistema
Citocinas
inmune
lmite de deteccin y con las interferencias analticas, respectivamente. En base a su utilidad clnica, el marcador tumoral ideal sera aquel
que slo pudiera ser detectado en pacientes con cncer (especificidad
100%), y que adems esta deteccin pudiera llevarse a cabo en los
estadios ms precoces de la enfermedad (sensibilidad 100%). De
acuerdo con este criterio, sensibilidad y especificidad, los marcadores
tumorales podran clasificarse en tres grandes grupos:
1) Marcadores tumorales de muy elevada especificidad y sensibilidad. Son aquellos que a pesar de que pueden ser detectados en
diversas situaciones fisiolgicas, en ausencia de stas o ante incrementos importantes, indican siempre la existencia de un tumor
maligno. Los mximos exponentes de este grupo son la subunidad
beta de la hormona gonadotrofina corinica (-hCG) y la calcitonina.
La deteccin de concentraciones sricas elevadas de -hCG en
ausencia de gestacin, o la escasa o nula disminucin de sus
concentraciones tras un aborto o embarazo a trmino, son sugestivos
de la existencia de un coriocarcinoma, as como la deteccin de esta
hormona en el suero de un varn, signo muy sugerente de la
existencia de un tumor testicular. Un caso similar lo constituye la
calcitonina, cuyas concentraciones elevadas son un signo de gran
utilidad para el diagnstico precoz del cncer medular de tiroides.
2) Marcadores tumorales de sensibilidad y especificidad variable. Son marcadores tumorales con una sensibilidad y especificidad
baja en los estadios iniciales, con valores sricos en la mayora de
casos indistinguibles de los hallados en sujetos sanos o en pacientes
con algunas enfermedades benignas. Por el contrario, en los estadios
avanzados, las concentraciones sricas de estos marcadores permiten asegurar que se trata de un tumor maligno. Responden a esta
definicin el PSA y la tiroglobulina, empleados en el cncer de
prstata y en el cncer de tiroides respectivamente; en pacientes
tratados con una prostatectoma radical o con una tiroidectoma
radical estos marcadores se comportan con una elevada especificidad, por lo que su deteccin en el seguimiento define la existencia
de una recidiva del tumor. Este grupo incluye adems a una amplia
mayora de los marcadores tumorales usados en la prctica clnica,
entre ellos la alfa-fetoprotena (AFP), el antgeno carcinoembrionario
(CEA), los antgenos carbohidratos 19.9 (CA 19.9), 125 (CA 125),
15.3 (CA 15.3) y 72,4 (CA 72.4), la protena S-100 (S-100), el
pptido asociado a la gastrina (Pro-GRP), la enolasa neuronal
especfica (NSE) y el antgeno asociado a clulas escamosas (SCC).
3) Marcadores tumorales de baja especificidad. Se incluiran en
este grupo marcadores con una sensibilidad dependiente del estadio,
pero cuya especificidad es baja, incluso en las fases avanzadas de la
enfermedad. Es el caso de la mayora de enzimas glucolticas como la
fosfohexosaisomerasa (PHI) o la lactato deshidrogenasa (LDH) que
presentan una elevada actividad en fases avanzadas, pero indistinguibles
de las que pueden encontrarse en diversas enfermedades, como la
hepatitis aguda o el infarto agudo de miocardio. Tambin podran
incluirse aqu los antgenos asociados a citoqueratinas, como el
antgeno polipeptdico tisular (TPA), el antgeno polipeptdico tisular
especfico (TPS) o la citoqueratina 19 (CYFRA 21-1).
5. PRINCIPALES MARCADORES
TUMORALES
A continuacin se describen los principales marcadores empleados actualmente (4,7) en la prctica diaria de un laboratorio clnico,
para el estudio de pacientes con tumores malignos de diversa
localizacin (tabla II).
CA 19.9
CA 15.3
CA 72.4
CYFRA 21-1
PSA
NSE
SCC
HER2/neu
5-HIAA
Tumor asociado
Hgado; Testculo;
Seno endodrmico
Neoplasias epiteliales
Falsos positivos
Hepatopatas
Tumores trofoblsticos;
Testculo
Carcinoma medular de
tiroides
Carcinoma papilar y
folicular de tiroides
Ovario; Endometrio;
Pulmn
Pncreas; Estmago;
Colon y recto; Ovario
Mama; Ovario
Colon y recto; Pncreas;
Ovario; Estmago
Neoplasias epiteliales
Prstata
Pulmn clulas pequeas;
Carcinoide; Wilms
Carcinomas epidermoides
Mama; Ovario; Prstata;
Pulmn
Carcinoide
Hepatopatas; Insuficiencia
renal; EPOC
Embarazo
Insuficiencia renal
Tiroiditis; Embarazo
Derrames serosos;
Insuficiencia renal;
Endometriosis
Ictericia; Insuficiencia renal
Hepatopatas; Insuficiencia
renal
Hepatopatas; Insuficiencia
renal
Hepatopatas
Prostatitis; Hiperplasia
benigna de prstata
Hemlisis; Insuficiencia
renal
Insuficiencia renal;
Eccemas; Pnfigo
Hepatopatas.
Factores alimentarios;
(pltanos, pia, caf, etc.)
Alfa-fetoprotena (AFP)
La AFP es una glicoprotena de 69 kDa que presenta una
composicin aminoacdica muy similar a la albmina. Transporta
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Calcitonina y tiroglobulina
Los carcinomas medulares del tiroides son neoplasmas
neuroendocrinos derivados de clulas C de dicha glndula. Las
clulas de los carcinomas medulares secretan calcitonina, cuya
medicin es importante tanto en el diagnstico como en el seguimiento postoperatorio de los pacientes. En algunos casos, las
clulas tumorales tambin producen otros marcadores tumorales
como el CEA. Por otra parte, la tiroglobulina, producida por las
clulas foliculares tiroideas normales o neoplsicas, es fundamental en el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides
despus del tratamiento inicial con ciruga o ciruga ms tratamiento con yodo radiactivo; ante una sospecha del cncer tiroideo con
Enolasa (NSE)
La NSE es una isoenzima glicoltica neuroespecfica de la
enolasa. Est constituida por dos cadenas polipeptdicas prcticamente idnticas de 39 kDa. Se utiliza en tumores de origen
neuroectodrmico como son los tumores carcinoides intestinales,
los neuroblastomas y los carcinomas de pulmn indiferenciados de
clulas pequeas (CICP) (4,31). Al ser los hemates ricos en
enolasa, la fuente principal de falsos positivos de NSE la constituyen las muestras hemolizadas que deben ser descartadas siempre
(6). Discretos incrementos de NSE se pueden encontrar en el 1015% de los carcinomas no de clulas pequeas (NCICP). Incrementos moderados o importantes (depende del mtodo utilizado)
indican con elevada probabilidad carcinoma indiferenciado de
clulas pequeas (17,32). La NSE es un factor pronstico tanto en
los NCICP como en los CICP, aunque su principal aplicacin es el
control evolutivo de los pacientes con CICP en tratamiento
quimioterpico (33-35).
TAG-72
Es una mucina de alto peso molecular identificada a travs de los
anticuerpos monoclonales CC49 y B72.3. Se emplea principalmente en neoplasias gastrointestinales (36) aunque se pueden encontrar elevaciones en tumores mamarios, ovricos y pulmonares.
Pro-GRP
El Pro-GRP o pptido asociado a la gastrina es un pptido de 27
aminocidos que juega un importante papel en la diseminacin
metastsica, bien por mecanismos autocrinos o mediante interaccin
clula-clula. Se consideran fisiolgicas concentraciones inferiores
a 50 pg/mL, con incrementos moderados en algunos pacientes con
insuficiencia renal, en general inferiores a 80 pg/mL. Valores
superiores a 100 pg/mL, indican con elevada probabilidad carcinoma
pulmonar, y si las concentraciones superan los 150 pg/mL existe una
alta sospecha de CICP. Se considera como marcador de eleccin en
CICP, por ser ms sensible que la NSE y no modificarse por la
hemlisis. A pesar de ello, la NSE complementa a la Pro-GRP,
aconsejndose el empleo simultneo de ambos marcadores (32,35,41).
S-100
La S-100 pertenece a una familia de protenas acdicas
intracelulares fijadoras de calcio de bajo peso molecular. Se han
descrito incrementos de esta protena en lquido cefalorraqudeo,
Citoqueratinas
Son principalmente tres las citoqueratinas que se emplean como
marcadores tumorales: el antgeno polipeptdico tisular (TPA), el
antgeno polipeptdico tisular especfico (TPS) y el CYFRA 21-1.
Las diferencias entre estos tres marcadores viene definida por la
especificidad de los anticuerpos utilizados en cada mtodo; as, los
anticuerpos empleados en el TPA detectan las citoqueratinas 8 y
18, los del TPS la 18 y 19 y los del CYFRA 21-1 la 19 (54). Esta
clara diferenciacin a nivel tisular, no se refleja a nivel perifrico,
pues en el suero se obtienen resultados similares usando tanto el
TPA como el TPS, siendo algo diferente el comportamiento del
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CYFRA 21-1. Numerosas enfermedades benignas presentan incrementos en la concentracin srica de citoqueratinas; no obstante,
se han utilizado como marcadores en el estudio de pacientes con
tumores de mama (6), colorrectales (14), de ovario (6),
broncopulmonares (35) y de vejiga principalmente (55-58).
Oncoprotenas
Los oncogenes son formas alteradas de los genes que en condiciones normales regulan los procesos de proliferacin y diferenciacin celular. La deteccin de las alteraciones genticas, o la
deteccin de sus protenas mutadas, pueden ser utilizadas como
verdaderos marcadores tumorales pues dan informacin sobre las
caractersticas del tumor, de indudable valor clnico.
La deteccin de mutaciones, como en el caso de los genes BRCA1 y BRCA-2, va a permitir clasificar los tumores de mama
hereditarios. Detectar la sobre-expresin de protenas como la
TP53, del gen p53, o la p185, del gen HER-2/neu, son signos de mal
pronstico en tumores de diverso origen, como mama, colon y
ovario.
Recientemente se han puesto en marcha mtodos para la deteccin perifrica, en plasma o suero, de algunas de estas protenas,
como es el caso de la mencionada p185 del oncogn HER-2/neu,
con lo cual, puede ser utilizada como un marcador tumoral convencional, y ayudar en el seguimiento de aquellas pacientes con cncer,
en las que se detect sobre-expresin de HER-2/neu en el tumor
primario (59). La determinacin srica de esta protena parece ser
til para el establecimiento del pronstico, el control evolutivo y la
deteccin precoz de recidivas en pacientes con neoplasias mamarias,
ovricas y en algunos subtipos histolgicos del carcinoma
7. PERSPECTIVAS DE FUTURO
DE LOS MARCADORES TUMORALES
El desarrollo de la bioinformtica y de las tcnicas de biologa
molecular han permitido un avance espectacular en la genmica y
en la protemica, ampliando considerablemente el concepto de
marcador tumoral. Hoy es posible estudiar directamente la biologa
del tumor, mediante el anlisis de sus caractersticas moleculares
y genticas. Los perfiles biolgicos de cada tumor, o incluso de
cada paciente portador de un tumor, permitirn, en un futuro no
muy lejano, y ms all de la morfologa y la estructura aparente,
diagnosticar precozmente, predecir el comportamiento y personalizar el tratamiento del cncer. En futuros documentos se abordarn
estos nuevos marcadores tumorales que se podran denominar
genticos.
Por ltimo, es tambin una prioridad de esta Comisin abordar
la realizacin documentos especficos centrados en cada una de las
principales patologas tumorales y sus respectivos marcadores de
actualidad.
8. BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tabla III. Principales aplicaciones de los marcadores tumorales ms comnmente utilizados en el laboratorio clnico
Neoplasia
Marcadores
Aplicaciones
Tumores trofoblsticos
Gestacionales
-hCG
AFP, -hCG
AFP, -hCG
Cncer de ovario
CA 125
SCC
CA125, (SCC, CEA)
Cncer de mama
Cncer de prstata
PSA
CEA, CA 19.9
Cncer de pncreas
Cncer primitivo de hgado
Cncer de Estmago
Cncer de pulmn
Cncer de vejiga
Calcitonina
Tiroglobulina
Tumores neuroendocrinos
Catecolaminas,
Cromogranina A
VMA, HVA
gastrointestinal cancers and lung cancer. Anticancer Res 1999; 19: 2785820.
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10. Lamerz R, Albrecht P, Bialk P. Tumour Markers in Germ cell cancer.
EGTM recommendations. Anticancer Res 1999; 19: 2795-8.
Diagnstico precoz
Indicador pronstico
Deteccin precoz de recidivas
Evaluar y monitorizar tratamientos
Diagnstico y clasificacin
Histolgica
Deteccin precoz de recidivas
Evaluar y monitorizar tratamientos
Diagnstico diferencial
Indicador pronstico
Evaluar y monitorizar tratamientos
Cribaje en sndromes hereditarios
Diagnstico diferencial
Indicador pronstico
Deteccin precoz de recidivas
Evaluar y monitorizar tratamientos
Indicador pronstico
Deteccin precoz de recidivas
Evaluar y monitorizar tratamientos
Indicador pronstico
Indicador pronstico
Deteccin precoz de recidivas
Evaluar y monitorizar tratamientos
Diagnstico precoz
Diagnstico diferencial
Estadiaje clnico
Indicador pronstico
Evaluar y monitorizar tratamientos
Indicador pronstico
Deteccin precoz de recidivas
Monitorizacin teraputica
Diagnstico en cncer avanzado
Indicador pronstico
Deteccin precoz de recidivas
Indicador pronstico
Deteccin precoz de recidivas
Evaluar y monitorizar tratamientos
Indicador pronstico
Deteccin precoz de recidivas
Evaluar y monitorizar tratamientos
Indicador pronstico
Deteccin precoz de recidivas (?)
Diagnstico precoz
Indicador pronstico
Deteccin precoz de recidivas
Deteccin precoz de recidivas
Monitorizacin teraputica
Indicador pronstico
Deteccin precoz de recidivas
Monitorizacin teraputica
Diagnstico
Control teraputico
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15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
FE DE ERRATAS
Correspondencia
Dr. Antonio Fernndez Surez
rea de Biotecnologa
(Anlisis Clnicos)
Empresa Pblica Hospital Alto Guadalquivir
Avda. Blas Infante s/n
23740, Andjar
(Jan)
afernandezsuarez@hotmail.com
Apartado 5.4:
a) Calcular la incertidumbre relativa combinada expandida para
una probabilidad de cobertura de aproximadamente el 95% (Urel),
expresada en %:
up =
Up
kp
Up
2
1
En caso de disponer nicamente del valor de la incertidumbre relativa combinada
expandida (Urel) respecto al punto de calibracin de la balanza requerido, debe aplicarse
la siguiente frmula para obtener el valor de Up:
6
En esta frmula se ha despreciado, teniendo en cuenta el tamao habitual del EMP, la
diferencia entre el volumen medido y el valor nominal.