Manual de Especialidades Clinicas

MANUAL WASHINGTON®
DE ESPECIALIDADES CLÍNICAS
Nefrología
3.ª EDICIÓN
Editors Series Editors
Steven Cheng, MD Katherine E. Henderson, MD

Assistant Professor of Medicine Assistant Professor of Clinical Medicine
Department of Internal Medicine Department of Medicine
Renal Division Division of Medical Education
Washington University School of Medicine Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri Barnes-Jewish Hospital
St. Louis, Missouri
Anitha Vijayan, MD
Associate Professor of Medicine Thomas M. De Fer, MD
Department of Internal Medicine Associate Professor of Internal Medicine
Renal Division Washington University School of Medicine
Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri
St. Louis, Missouri
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Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D – Ciutat de la Justícia
08902 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com
Traducción
Dr. Juan Manuel Igea Aznar
Revisión científica
Mario Alberto Sebastián Díaz
Médico adscrito al Servicio de Nefrología. Hospital Central Sur de Alta Especialidad PEMEX Picacho.
Ciudad de México, México.
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir
la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores
u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye,
y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido
de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia
médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional
médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas
y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en
este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos
y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug
Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario
averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo
que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo
de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación
o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la
autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español © 2015 Wolters Kluwer
ISBN edición en español: 978-84-16004-94-2
Depósito legal: M-4869-2015
Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Washington Manual of Nephrology Subspecialty
Consult, publicada por Wolters Kluwer Health
© 2012 by Department of Medicine, Washington University School of Medicine
Two Commerce Square
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103
ISBN edición original: 978-1-4511-1425-6
Composición: InVivo Proyectos Editoriales
Impresión: R.R. Donnelley-Shenzhen
Impreso en China
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Colaboradores
Raghavender Boothpur, MD Seth Goldberg, MD

Clinical Fellow Assistant Professor of Medicine
Department of Internal Medicine Department of Internal Medicine
Renal Division Renal Division
St. Louis, Missouri St. Louis, Missouri
Lyndsey Bowman, PharmD Ethan Hoerschgen, MD

Clinical Pharmacist Clinical Fellow
Abdominal Organ Transplant Department of Internal Medicine
Barnes-Jewish Hospital Renal Division
St. Louis, Missouri Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri
Ying Chen, MD
Instructor Jennifer Iuppa, PharmD
Department of Internal Medicine Clinical Pharmacist
Renal Division Lung Transplant
Washington University School of Medicine Barnes-Jewish Hospital
Steven Cheng, MD Judy L. Jang, MD

Assistant Professor of Medicine Clinical Fellow
Sindhu Garg, MD Peter J. Juran, MD

Clinical Fellow Clinical Fellow
Yekaterina Gincherman, MD Syed A. Khalid, MD

iii
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iv COLABORADORES
Christina L. Klein, MD Sadashiv Santosh, MD

Assistant Professor of Medicine Clinical Fellow
Tingting Li, MD Andrew Siedlecki, MD

Assistant Professor of Medicine Instructor
Biju Marath, MD Nicholas Taraska, MD

Imran A. Memon, MD Ahsan Usman, MD

Georges Saab, MD Anitha Vijayan, MD

Assistant Professor of Medicine Associate Professor of Medicine
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Nota de la directora
E s un placer presentar la nueva edición del Manual Washington® de especialidades

clínicas. Nefrología. Este libro de bolsillo sigue siendo una referencia fundamental
para estudiantes de medicina, internos, residentes y otros profesionales que necesiten acce-
der rápidamente a la información clínica práctica a fin de diagnosticar y tratar a pacientes
con una amplia variedad de trastornos. El conocimiento médico sigue aumentando a una
velocidad asombrosa, lo que hace que los médicos tengan dificultad para mantenerse actua-
lizados con los descubrimientos biomédicos, la información genética y los nuevos trata-
mientos que pueden afectar positivamente a la evolución de los pacientes. La serie de espe-
cialidades clínicas de los manuales Washington® aborda este reto, al ofrecer de manera
breve y práctica información científica actualizada para ayudar a los médicos en el diagnós-
tico, las pruebas complementarias y el tratamiento de enfermedades médicas habituales.
Quiero expresar personalmente mi agradecimiento a los autores, entre los que hay
médicos de plantilla, asociados y visitantes en la Facultad de Medicina de la Universidad de
Washington y el Barnes-Jewish Hospital. Su compromiso con la asistencia de los pacientes
y la educación no tiene parangón, y sus esfuerzos y su habilidad en la compilación de este
manual se manifiestan en la calidad del producto final. En particular, quisiera expresar mi
agradecimiento a nuestros editores, los Drs. Steven Cheng y Anitha Vijayan, y a los editores
de la serie, los Drs. Katherine Henderson y Tom De Fer, que han trabajado incansable-
mente para producir otra sobresaliente edición de este manual. También quisiera agradecer
al Dr. Melvin Blanchard, director de la División de Educación Médica del Departamento
de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, su consejo y sus
orientaciones. Creo que este manual de subespecialidad cumplirá el objetivo deseado de
ofrecer conocimientos prácticos que se pueden aplicar directamente a la cabecera del pa-
ciente y en el medio ambulatorio para mejorar la asistencia de los pacientes.
Victoria J. Fraser, MD
Titular de la cátedra Dr. J. William Campbell
Directora interina de medicina
Codirectora del Departamento de Enfermedades Infecciosas
Facultad de Medicina de la Universidad de Washington
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Prefacio
L a 1.a y la 2.a ediciones del Manual Washington® de especialidades clínicas. Nefrología

consiguieron el objetivo de la serie de especialidades, porque estaban bien escritas y
bien organizadas, y eran un eficiente recurso de cabecera para residentes y estudiantes. La
esperanza de esta y de futuras ediciones es aprovechar ese éxito, actualizando el contenido
con los nuevos avances, a la vez que se mantienen los elevados niveles de calidad originales.
El campo de la nefrología está cambiando rápidamente, a medida que nuevos avances
modifican el tratamiento de la lesión renal aguda (LRA), la insuficiencia renal crónica y el
trasplante renal. La LRA sigue siendo un problema potencialmente mortal en el paciente
hospitalizado, y en nuevos ensayos clínicos se ha abordado la utilidad del tratamiento de
depuración extrarrenal intensivo en la LRA. Las glomerulonefritis generan dificultades sig-
nificativas al nefrólogo en su intento de tratar de manera eficaz al paciente y, al mismo
tiempo, intentar minimizar los efectos adversos del régimen terapéutico. Se han añadido
nuevos fármacos como terapias de inducción para reducir la incidencia de rechazo después
del trasplante renal. Recientemente se ha demostrado que el inicio temprano de la hemo-
diálisis no es beneficioso en pacientes con insuficiencia renal crónica.
El campo de la nefrología sigue siendo un área fascinante, difícil y estimulante de la
medicina interna. Los problemas electrolíticos y acidobásicos siempre plantearán un dilema
interesante y provocativo a los profesionales en formación y en ejercicio por igual. La emo-
ción que se siente al estudiar a un paciente con hiponatremia, o al estrechar el diagnóstico
diferencial para llegar a la etiología subyacente de la hipopotasemia, nunca cambia con el
tiempo, y esperamos trasladar nuestra pasión por la nefrología a estudiantes de medicina y
residentes, e inspirarles para que orienten su carrera hacia la nefrología.
Quisiéramos reconocer y expresar nuestro agradecimiento a los autores por todo el
tiempo y el trabajo que han invertido en esta publicación. También quisiéramos extender
nuestra gratitud a Katherine Henderson, MD, que nos ha dado orientaciones y consejos
sumamente útiles. Esperamos que el lector encuentre que esta publicación es una herra-
mienta relevante, informativa y útil para su práctica clínica cotidiana.
Por último, aunque no por ello menos importante, quisiéramos expresar nuestro agra-
decimiento a nuestras familias (Vichu, Maya, Dev y nuestros padres) por su amor y su
apoyo.
A.V. y S.C.
vi
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Índice de contenidos
Colaboradores iii
Nota de la directora v
Prefacio vi
PARTE I. ABORDAJE GENERAL DE LAS NEFROPATÍAS
1. El arte y la ciencia del análisis de orina 1

Biju Marath y Steven Cheng
2. Evaluación de la función renal 9

Imran A. Memon
3. Biopsia renal 1 7
Imran A. Memon
4. Abordaje de la proteinuria 24
Peter J. Juran
5. Abordaje de la hematuria 31
Peter J. Juran
PARTE II. TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS

Y ACIDOBÁSICOS
6. Trastornos del equilibrio hídrico 39

Georges Saab
7. Trastornos del equilibrio del potasio 50

Sadashiv Santosh
8. Trastornos del metabolismo del calcio 62

Yekaterina Gincherman
9. Trastornos del metabolismo del fósforo 73

10. Trastornos acidobásicos 8 2

vii
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viii ÍNDICE DE CONTENIDOS
PARTE III. LESIÓN RENAL AGUDA Y DEPURACIÓN

EXTRARRENAL CONTINUA
11. Visión general y tratamiento de la lesión renal aguda 99

Andrew Siedlecki y Anitha Vijayan
12. Lesión renal aguda prerrenal y posrenal 115

Judy L. Jang y Anitha Vijayan
13. Causas intrínsecas de la lesión renal aguda 133

Judy L. Jang
14. Nefropatía inducida por el contraste 163

Ethan Hoerschgen
15. Terapia de remplazo renal en la lesión renal aguda 171

Anitha Vijayan
PARTE IV. CAUSAS DE NEFROPATÍA
16. Visión general y abordaje del paciente con enfermedad

glomerular 182
Syed A. Khalid
17. Enfermedades glomerulares primarias 196

Ying Chen
18. Enfermedades glomerulares secundarias 213

Tingting Li
19. Nefropatía diabética 229

Steven Cheng
20. Estenosis arterial renal e hipertensión renovascular 239

Ahsan Usman
21. Enfermedades quísticas del riñón 250

Seth Goldberg
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ÍNDICE DE CONTENIDOS ix
PARTE V. EMBARAZO Y NEFROLITIASIS
22. Nefropatías en el embarazo 265

Sindhu Garg y Tingting Li
23. Nefrolitiasis 2 7 7
Raghavender Boothpur
PARTE VI. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
24. Tratamiento de la insuficiencia renal crónica 292

Nicholas Taraska y Anitha Vijayan
25. Hemodiálisis 310

Steven Cheng
26. Diálisis peritoneal 324

Seth Goldberg
27. Principios de la administración de fármacos en la insuficiencia

renal 338
Lyndsey Bowman y Jennifer Iuppa
28. Tratamiento del paciente con trasplante renal 351

Christina L. Klein
Apéndices
A. Fármacos que pueden producir insuficiencia renal 3 6 5
B. Mecanismos de la nefrotoxicidad y alternativas
a algunos fármacos de uso frecuente 3 6 6
C. Medicamentos de uso habitual con metabolitos activos 368
D. Ajustes posológicos de los antimicrobianos 3 6 9
E. Ajustes posológicos de los antirretrovíricos 3 7 3
Índice alfabético de materias 375
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El arte y la ciencia
del análisis de orina
1
PRINCIPIOS GENERALES
• El análisis de orina es el examen físico, químico y microscópico de la orina, y es un

aspecto fundamental de la evaluación de las enfermedades renales y de las vías urina-
rias.
DIAGNÓSTICO
• Cuando se utiliza correctamente, el análisis de orina puede aportar innumerables datos

sobre una amplia variedad de diagnósticos. El examen correcto de la orina consta de
dos partes: a) el análisis de orina con una tira reactiva, y b) la evaluación del se-
dimento mediante microscopia óptica. La presencia o ausencia de determinadas ca-
racterísticas en el análisis de orina puede ser útil para estrechar las posibilidades diag-
nósticas1-5.
○ El análisis de orina con una tira reactiva ofrece información sobre los parámetros
físicos y químicos de la orina. Estas propiedades pueden ser sumamente útiles para
evaluar la presencia de infecciones e infl amaciones, el control glucémico, el equili-
brio acidobásico, la hematuria, la proteinuria y el estado del volumen intravascular,
por nombrar tan solo algunas situaciones.
○ El análisis microscópico permite evaluar el sedimento. Como las características del
sedimento urinario varían dependiendo de la localización de la lesión, esta evalua-
ción es útil para ubicar la lesión en las enfermedades parenquimatosas renales.
Recogida de la muestra
• En condiciones ideales, la orina se debe examinar inmediatamente o no más de
2 horas después de su recogida.
• La demora en el análisis hace que la orina se vuelva cada vez más alcalina (la urea se
degrada, lo que genera amoníaco). Un pH mayor disuelve los cilindros y favorece la
lisis celular.
• Si el retraso es inevitable, la orina se puede conservar hasta 6 horas si se refrigera
entre 2 y 8 °C. La refrigeración puede llevar a la precipitación de los fosfatos y de
cristales.
○ Se han utilizado conservantes, como formaldehído y glutaraldehído, y tubos que
contienen polvo de borato-formato/sorbitol liofi lizado para mantener los elementos
formes de las muestras de orina.
• El método para la preparación de una muestra de orina se presenta en la tabla 1-1.
Propiedades físicas
La inspección visual y el registro de otras características físicas generales de una muestra de
orina pueden ofrecer información diagnóstica importante. Las principales propiedades físi-
cas que se deben determinar son color, transparencia, olor y gravedad específi ca.
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2 P A R T E I A B O R D A J E G E N E R A L D E L A S N E F R O P AT Í A S
PROCEDIMIENTO PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS DE

TABLA 1-1 ORINA, EL ESTUDIO CON TIRA REACTIVA Y EL ANÁLISIS
MICROSCÓPICO
Obtener una muestra de orina de la porción media del chorro de la primera o

segunda muestra de orina de la mañana en un envase limpio.
• Se puede realizar sondaje vesical (riesgo de hematuria).
• También es aceptable el sondaje suprapúbico, aunque se utiliza con poca
frecuencia.
• Debe evitarse obtener orina de la bolsa de Foley (se puede recoger una muestra
reciente de la propia sonda de Foley).
Realizar el estudio con tira reactiva y registrar los resultados.
Centrifugar una alícuota de 10 ml a 1 500-3 000 rpm (400-450 g) durante
5-10 min.
Extraer 9,5 ml de la orina sobrenadante.
Volver a suspender suavemente el sedimento utilizando la pipeta en los 0,5 ml
restantes del sobrenadante.
Utilizando la pipeta, aplicar una gota de la orina suspendida de nuevo en un
portaobjetos limpio, y cubrir con un cubreobjetos.
Examinar la orina con microscopia óptica de contraste de fase a 1603 y 1403 .
• La luz polarizada puede ser útil para el estudio de lípidos y cristales.
Color
• La orina normal es de color pálido a amarillo. La orina diluida es más clara, y la
orina concentrada es de color amarillo más oscuro, y puede llegar a ser de color ámbar.
• Se puede observar orina roja cuando hay hematuria.
○ El resultado positivo para sangre en el análisis con tira reactiva sin presencia de eri-
trocitos en el estudio microscópico es un indicio de la presencia de hemoglobina o
mioglobina libre en la orina, lo cual es indicativo de enfermedades como anemia
drepanocítica, transfusión de sangre con incompatibilidad AB0 o rabdomiólisis.
○ También puede producirse orina roja por la ingestión de grandes cantidades de alimen-
tos con pigmentos rojos (p. ej., remolacha, ruibarbo, arándanos), la presencia de un ex-
ceso de uratos, determinados fármacos (p. ej., fenitoína y rifampicina) y en las porfirias.
• Se puede ver orina verde o azul en infecciones del tracto urinario (ITU) por Pseudo-
monas y en la biliverdinuria, así como por la exposición a amitriptilina, cimetidina i.v.,
prometazina i.v., azul de metileno y triamtereno.
• La orina naranja se ve habitualmente cuando se consume rifampicina, fenotiazinas y
fenazopiridina.
• La orina que se vuelve negra tras dejarla reposar se describe clásicamente en la caren-
cia de oxidasa de ácido homogentísico (alcaptonuria).
• También se ve orina marrón o negra en situaciones como intoxicación por cobre o
fenoles y excreción excesiva de levodopa, y por la excreción de cantidades excesivas de
melanina en el melanoma.
Transparencia
• La orina normal habitualmente es transparente.
• El aumento de la turbidez se ve la mayoría de las veces en las ITU (piuria).
• Otras causas son hematuria intensa, contaminación por secreciones genitales, presencia
de cristales de fosfato en una orina alcalina, quiluria, lipiduria, hiperoxaluria e hiperu-
ricosuria.
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Diagnóstico 3
Olor
• La orina normal habitualmente no tiene un olor intenso.
• Las ITU bacterianas se pueden asociar a un olor acre.
• La cetoacidosis diabética puede hacer que la orina tenga un olor afrutado o dulce.
• Otras enfermedades asociadas a olores poco habituales son la cetoaciduria de cadena
ramificada (olor a jarabe de arce), la fenilcetonuria (olor mohoso), las fístulas gastroin-
testinales-vesicales (olor fecal) y la descomposición de la cistina (olor sulfúrico).
• Diversos medicamentos (p. ej., penicilina) y alimentos (p. ej., espárragos, café) también
pueden producir olores específicos.
Gravedad específica
• La gravedad específica es el método utilizado con más frecuencia para evaluar la densi-
dad relativa de la orina, aunque la mejor forma de determinarla es midiendo la os-
molalidad.
○ Aunque se utilizan habitualmente, las tiras de intercambio iónico habitualmente
ofrecen resultados falsamente bajos con valores de pH urinario 6,5, y resultados
falsamente elevados con concentraciones de proteínas 7 g/l.
• Los valores 1,010 indican una orina diluida.
○ Esto generalmente indica un estado de hidratación relativa.
○ Una gravedad específica muy baja ( 1,005) puede ser indicativa de diabetes insípida
o intoxicación por agua.
• Los valores 1,020 indican una orina más concentrada.
○ Esto habitualmente indica deshidratación y contracción del volumen.
○ Una gravedad específica muy alta ( 1,032) puede ser indicativa de glucosuria, y
valores incluso mayores pueden indicar la presencia de un agente osmótico externo,
como un contraste.
Propiedades químicas
pH urinario
• El pH urinario se puede medir con mucha exactitud y es bastante reproducible.
• El pH urinario normal está en el intervalo de 4,5 a 7,8.
• Se puede observar un pH urinario bajo en pacientes con un gran consumo de proteí-
nas, acidosis metabólica y depleción de volumen.
• Se puede ver un pH urinario alto en la acidosis tubular renal (especialmente distal) y
en personas que consumen dietas vegetarianas. Otras causas son el almacenamiento
prolongado de la orina (que permite la generación de amoníaco a partir de la urea) y la
infección por microorganismos que degradan urea (p. ej., Proteus).
Hemoglobina
• La presencia de hemoglobina en el análisis mediante tira reactiva puede ser indica-
tiva de hematuria o señalar otra patología, como hemólisis intravascular o rabdo-
miólisis. Se puede ver una revisión de la hematuria y la hemoglobinuria en el capí-
tulo 5.
Glucosa
• La medición de la glucosa urinaria es sensible, pero no es suficientemente específica
para poder cuantificarla con los métodos habituales. La mayoría de los laboratorios
presentan una lectura semicuantitativa (p. ej., + para presente hasta ++++ para presente
en grandes cantidades), aunque la correlación con la glucemia es aproximada y varía
con la concentración de la orina.
• Puede detectarse glucosa en la orina en la diabetes, las enfermedades pancreáticas y
hepáticas, el síndrome de Cushing y el síndrome de Fanconi.
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• En personas con un funcionamiento renal normal generalmente no se detecta

glucosa en la orina, salvo que la concentración plasmática sea 180-200 mg/dl.
La glucosuria con una glucosa plasmática normal debe plantear la sospecha de un de-
fecto tubular proximal que altera la reabsorción de la glucosa.
• Pueden observarse resultados falsos negativos en presencia de ácido ascórbico, ácido
úrico y bacterias.
• Se pueden observar resultados falsos positivos cuando hay levodopa, detergentes oxi-
dantes y ácido clorhídrico.
Proteínas
• La proteinuria es un importante marcador de nefropatía y se puede determinar me-
diante el análisis con tira reactiva. Los detalles de la metodología y otros métodos más
cuantitativos se encuentran en el capítulo 4.
Esterasa leucocitaria y nitritos urinarios

• Estas dos pruebas se utilizan a menudo combinadas para el diagnóstico de una ITU.
• Una esterasa leucocitaria (EL) positiva es indicativa de la actividad de los granu-
locitos en la orina.
○ La detección de EL se produce por la reacción de la tira reactiva con las esterasas li-
beradas por los granulocitos lisados en la orina.
○ La esterasa producida por la lisis de los granulocitos en la orina obtenida hace mucho
tiempo, o cuando hay contaminación por células vaginales, puede dar resultados
falsos positivos.
○ Se producen resultados falsos negativos cuando está inhibida la reacción de la este-
rasa con los granulocitos, como cuando hay hiperglucemia, albuminuria, tetracicli-
nas, cefalosporinas y oxaluria.
○ Se puede encontrar una EL positiva independientemente de una ITU. La piuria
estéril se asocia, a menudo, a nefrolitiasis, nefritis intersticial y tuberculosis re-
nal.
• La presencia de nitritos en la orina depende de la capacidad de las bacterias de
convertir los nitratos en nitritos, que, a su vez, reaccionan con la tira reactiva. Esta
reacción es inhibida por el ácido ascórbico y cuando hay una gravedad específica
alta.
○ Las concentraciones bajas de nitratos urinarios de manera secundaria a la alimenta-
ción, la degradación de los nitritos secundaria a un almacenamiento prolongado y
una conversión inadecuada de los nitratos en nitritos por un tránsito rápido hacia la
vejiga pueden contribuir a un resultado falso negativo a pesar de la presencia de una
infección urinaria.
○ Algunas bacterias (p. ej., Streptococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae y Mycobacterium
tuberculosis) no convierten los nitratos en nitritos.
○ La especificidad para detectar una infección es máxima cuando son positivos la EL y
los nitritos. Sin embargo, no se puede descartar por completo una infección aunque
las dos pruebas sean negativas, y se debe tener en consideración el contexto clínico6.
Cetonas
• La prueba con tira reactiva habitual detecta únicamente ácido acetoacético y no
-hidroxibutirato.
• Las cetonas se ven principalmente en la cetoacidosis diabética y alcohólica, aunque
también se pueden detectar durante el embarazo, con dietas sin hidratos de carbono,
en la inanición, en los vómitos y con el ejercicio intenso.
• La presencia de grupos sulfhidrilo libres, metabolitos de la levodopa y orina muy pig-
mentada puede dar resultados falsamente positivos.
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Diagnóstico 5
Examen microscópico
• El estudio microscópico del sedimento urinario es una herramienta muy importante y
poco utilizada para evaluar las enfermedades renales7,8. El sedimento urinario puede
contener células, cilindros, cristales, bacterias, hongos y contaminantes.
Células
• Eritrocitos:
○ Más de dos eritrocitos por campo de gran aumento son anómalos e indican una
hemorragia en alguna parte del aparato genitourinario.
○ Los eritrocitos habitualmente miden 4-7 m de diámetro y tienen un pigmento rojo
característico, con una opacidad central y bordes lisos.
○ Los eritrocitos dismórficos se asocian a enfermedades glomerulares y se ven mejor
mediante microscopia de contraste de fase.
○ Los eritrocitos tumefactos (fantasmas) o contraídos (crenados) son eritrocitos
normales que se han alterado por la osmolalidad de la orina. Los eritrocitos crenados
(5 m de diámetro) tienen bordes especulados y se pueden confundir con granulo-
citos pequeños. A menudo hace falta microscopia de contraste de fase para poder ver
las células fantasmas.
• Leucocitos:
○ Los leucocitos se caracterizan por su granulación citoplásmica.
○ Se distinguen de los eritrocitos crenados porque no tienen pigmento y por su gran
tamaño (10-12 m de diámetro). Mediante microscopia de contraste de fase se
puede ver el movimiento browniano de los gránulos de los leucocitos.
○ La presencia de leucocitos en la orina se asocia a infección e inflamación.
○ Aunque se consideraba que los eosinófilos en la orina eran un marcador de nefritis
intersticial alérgica, actualmente se considera que son un marcador poco sensible y
específico. Se pueden ver en la embolia de colesterol, la glomerulonefritis, la prosta-
titis, la pielonefritis crónica y la esquistosomiasis urinaria.
○ Los eosinófilos urinarios no se identifican fácilmente, salvo que se utilicen tinciones
especiales (Hansel o Wright).
• Células epiteliales:
○ Se deben distinguir cuatro grupos principales de células epiteliales:
■ Células epiteliales escamosas: son grandes y planas, con citoplasma irregular, de
30-50 m de diámetro y un cociente nucleocitoplásmico de 1:6. Están presentes

en la orina porque se descaman en el aparato genital distal, y esencialmente son
contaminantes.
■ Células epiteliales transicionales: miden 20-30 m de diámetro, tienen forma
de pera o de renacuajo, y tienen un cociente nucleocitoplásmico de 1:3. Habitual-

mente se ven de forma intermitente en el sondaje y la irrigación vesicales. En
ocasiones se pueden asociar a neoplasias malignas, especialmente si se observan
núcleos irregulares.
■ Células epiteliales tubulares renales: son ligeramente mayores que los leu-
cocitos y tienen un núcleo redondo grande y excéntrico que ocupa la mitad

del área del citoplasma. Se pueden ver números significativos de estas células
( 15 células por cada 10 campos de gran aumento) en la lesión tubular. Las
células epiteliales tubulares del túbulo proximal tienden a tener muchos grá-
nulos.
■ Cuerpos grasos ovales: son células epiteliales renales llenas de lípidos. También
parece que son granulares, aunque se distinguen por las características «cruces de
Malta» que se ven con luz polarizada, que reflejan su contenido de colesterol. Los
cuerpos grasos ovalados habitualmente se ven en el síndrome nefrótico e indican
lipiduria.
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Cilindros
Se forman cilindros cuando las proteínas segregadas hacia la luz de los túbulos renales
(habitualmente la proteína de Tamm-Horsfall) atrapan células, grasa, bacterias u otras in-
clusiones en el momento de la amalgama, y después se excretan con la orina. Así, un cilin-
dro ofrece una instantánea del entorno del túbulo en el momento de esta amalgama9.
• Cilindros hialinos:
○ Los túbulos renales segregan una proteína denominada proteína de Tamm-Horsfall
(uromodulina). En determinadas circunstancias, la proteína se amalgama por sí sola
sin ninguna otra inclusión tubular, y se forman cilindros hialinos.
○ Se ven mejor con microscopia de contraste de fase.
○ Se ven en orinas concentradas y ácidas.
○ No se asocian a proteinuria y se pueden ver en diversos estados fisiológicos, como el
ejercicio intenso y la deshidratación.
• Cilindros granulares:
○ Están formados por la proteína de Tamm-Horsfall llena de desechos degradados de
células y proteínas plasmáticas, que aparecen como gránulos.
○ Son inespecíficos, y aparecen en muchas enfermedades glomerulares y tubulares.
○ Habitualmente se observan grandes números de cilindros granulares de color «ma-
rrón turbio» en la necrosis tubular aguda.
○ También se han descrito después del ejercicio intenso.
• Cilindros céreos:
○ Representan la última fase de la degeneración de los cilindros hialinos, granulares y
celulares.
○ Tienen extremos romos y lisos.
○ Habitualmente se ven en la insuficiencia renal crónica y no en los procesos agudos.
○ Se debe utilizar luz polarizada para distinguir los cilindros céreos de artefactos, que
tienden a polarizarse, al contrario de los cilindros verdaderos.
• Cilindros grasos:
○ Contienen gotitas de lípidos que son muy refringentes.
○ Se pueden confundir con cilindros celulares, aunque la luz polarizada demuestra el
característico aspecto en cruz de Malta.
○ Se asocian a síndrome nefrótico, intoxicación por mercurio e intoxicación por eti-
lenglicol.
• Cilindros de eritrocitos:
○ Se identifican por su color naranja-rojo en la microscopia de campo brillante, y por
los elementos celulares bien definidos.
○ Se ven mejor en la orina reciente. En ocasiones pueden aparecer fragmentados.
○ La presencia de cilindros de eritrocitos indica una hematuria glomerular y es un
hallazgo importante que sugiere una enfermedad glomerular potencialmente grave.
La detección de cilindros de eritrocitos debe llevar a una evaluación rigurosa del
paciente.
• Cilindros de leucocitos:
○ Contienen leucocitos atrapados en las proteínas tubulares.
○ En ocasiones, los leucocitos aparecen en la orina en agregados, y es importante no
confundirlos con cilindros. La microscopia de contraste de fase es útil para demos-
trar la matriz proteica del cilindro, que no se ve en los agregados de leucocitos o
seudomoldes.
○ Se asocian a procesos inflamatorios intersticiales, como pielonefritis.
• Cilindros de células epiteliales:
○ Se caracterizan por la presencia de células epiteliales de diversas formas, dispuestas de
manera aleatoria en una matriz proteica, y representan la descamación desde diferen-
tes porciones de los túbulos renales.
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Diagnóstico 7
Cristales
• El enfriamiento de la orina permite que muchas sustancias que normalmente están
disueltas precipiten a temperatura ambiente. Así, la mayoría de los cristales correspon-
den a artefactos y pueden estar presentes en la orina sin ninguna enfermedad subya-
cente.
• La formación de cristales también depende del pH urinario.
○ Los cristales que precipitan en una orina ácida son los siguientes: ácido úrico, urato
monosódico, uratos amorfos y oxalato cálcico.
○ Los cristales que precipitan en una orina alcalina son los siguientes: fosfato triple,
biurato amónico, fosfato cálcico, oxalato cálcico y carbonato cálcico.
• Los cristales que contienen calcio se encuentran entre los que se ven con más frecuen-
cia.
○ Los cristales de oxalato cálcico tienen forma de «sobre» octaédrico característico.
También pueden adoptar formas rectangular, de reloj de arena y ovoidea (se pueden
confundir con eritrocitos).
○ Los cristales de fosfato triple son habitualmente prismas de tres a seis lados con
forma de «tapa de ataúd», aunque pueden aparecer como láminas planas similares a
hojas de helecho.
○ Los cristales de fosfato cálcico habitualmente son rosetas pequeñas.
○ El carbonato cálcico habitualmente se manifiesta como parejas de esferas minúscu-
las o como cruces.
• Los cristales que se producen por un exceso patológico de productos metabólicos (p. ej.,
cistina, tirosina, leucina, bilirrubina y colesterol) se observan con más frecuencia en
orinas ácidas.
• Los cristales asociados a fármacos (p. ej., aciclovir, indinavir, sulfonamidas y ampici-
lina) se ven en la orina concentrada y más ácida.
• Los cristales de ácido úrico se manifiestan con diversas formas, como romboidea, en
rosetas, de limón y de «piedra de afilar» de cuatro lados. Otras formas de los uratos son
minúsculos cristales, esferas o agujas que son difíciles de distinguir.
• El biurato amónico, que habitualmente se ve en la orina antigua, habitualmente es
una esfera de color amarillo oscuro con forma de «estramonio».
• Los cristales de cistina son hexágonos que pueden polarizar y se confunden con cris-
tales de ácido úrico.
• Los cristales de tirosina y leucina habitualmente aparecen juntos. La primera forma
agujas finas dispuestas en rosetas, y la segunda forma esferas con estrías concéntricas,
similares al tronco de un árbol.
• Los cristales de bilirrubina aparecen con muchas formas, aunque habitualmente se
distinguen por el color de la bilirrubina.
• Los cristales de colesterol habitualmente son planos, con una escotadura en una es-
quina, y en ocasiones se confunden con cristales de medio de contraste, que también
tienen una escotadura en una esquina.
• Los cristales de sulfonamida aparecen como esferas o agujas. Los cristales de ampici-
lina habitualmente adoptan la forma de una aguja larga y delgada. Los cristales de
aciclovir tienen una forma de aguja similar, aunque tienen birrefringencia negativa con
luz polarizada.
Microorganismos
• Bacterias:
○ Se observan con frecuencia en muestras de orina, porque la orina habitualmente se
recoge en condiciones no estériles.
○ En las ITU no complicadas tienden a predominar los microorganismos gramnegati-
vos, como Escherichia coli, seguidos por Staphylococcus saprophyticus, y ocasional-
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mente los géneros Proteus y Klebsiella, enterococos y estreptococos del grupo B, Pseu-
domonas aeruginosa y Citrobacter.
○ Las ITU complicadas pueden estar producidas por multitud de microorganismos.
La identifi cación y la determinación de la sensibilidad de estos microorganismos
habitualmente precisan ampliación de gran aumento, tinción, cultivo y estudio in
vitro con distintos antibióticos.
• Hongos:
○ Habitualmente se piensa que la presencia de Candida en la orina es un contami-
nante procedente de las secreciones genitales, aunque, cuando hay una sonda vesical
residente de larga evolución, se debe a colonización.
○ Las ITU por Candida pueden producir síntomas similares a los que se ven en las
infecciones bacterianas.
○ El género Candida es la causa más frecuente de ITU micótica, siendo C. albicans la
especie más frecuente, seguida por C. glabrata y C. tropicalis.
○ Candida puede tener el aspecto de una levadura (células esféricas), una levadura en
gemación o seudohifas, dependiendo de la fase del ciclo reproductivo.
○ Otros hongos infecciosos, como Aspergillus, Cryptococcus e Histoplasma, se pueden
ver en pacientes con enfermedades crónicas o inmunodeprimidos.
• Parásitos:
○ Habitualmente se considera que la presencia de Trichomonas vaginalis y de Entero-
bius vermicularis en la orina corresponde a un contaminante que se origina en las
secreciones genitales.
○ Las tricomonádidas son protozoos fl agelados unicelulares que se caracterizan por su
movilidad en «sacacorchos», y pueden producir una enfermedad de transmisión se-
xual con secreción vaginal blanca y prurito como parte de los síntomas.
○ Enterobius vermicularis (oxiuro humano) habitualmente no reside en el aparato
urinario, aunque, ocasionalmente, se puede encontrar en la vagina, desde donde
produce contaminación urinaria.
○ La hematuria dolorosa tras la exposición a aguas de ríos fríos en áreas endémicas es ca-
racterística de Schistosoma haematobium. Se pueden detectar abundantes huevos de
gran tamaño en una muestra de orina reciente, y la orina tiende a tener un color oscuro.
BIBLIOGRAFÍA
1. Fogazzi G, Pirovano B. Urinalysis. En: Feehally J, Floege J, Johnson RJ, eds. Comprehensive
Clinical Nephrology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2007:35–50.
2. Lorincz AE, Kelly DR, Dobbins GC. Urinalysis: current status and prospects for the future.
Ann Clin Lab Sci. 1999; 29: 169.
3. Becker GJ, Fairley KF. Urinalysis. In: Massry SG, Glassock RJ, eds. Textbook of Nephrology.
4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2001:1765–1783.
4. Rose BD, ed. Clinical assessment of renal function. In: Pathophysiology of Renal Disease. 2nd
ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1987: 1–40.
5. Misdraji J, Nguyen PL. Urinalysis. When—and when not—to order. Postgrad Med. 1996;
100: 173.
6. Van Nostrand JD, Junkins AD, Bartholdi RK. Poor predictive ability of urinalysis and
microscopic examination to detect urinary tract infection. Am J Clin Pathol. 2000; 113:
709.
7. Rasoulpour M, Banco L, Laut JM, et al. Inability of community-based laboratories to
identify pathologic casts in urine samples. Arch Pediatr Adolesc Med. 1996; 150: 1201.
8. Ringsrud KM, Linne JJ. Urinalysis and Body Fluids: A Color Text and Atlas. St. Louis, MO:
Mosby; 1995.
9. Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: a comprehensive review. Am Fam
Physician. 2005; 71: 1153–1162.
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Evaluación de la función
renal
2
Imran A. Memon
• La evaluación de la función renal es un paso fundamental para la detección y el segui-

miento de las nefropatías agudas y de la insufi ciencia renal crónica (IRC).
• La medición de la creatinina se ha convertido en el método preferido para el segui-
miento clínico habitual de la función renal.
• Los médicos deben conocer los supuestos y las desventajas en relación con las di-
versas mediciones de la función renal, a fi n de utilizarlas e interpretarlas correcta-
mente.
Fisiopatología
• La mejor forma de evaluar la función renal es con el filtrado glomerular (FG).
○ El FG normal es de ~125 ml/min/1,73 m² en hombres y 100 ml/min/1,73 m² en
mujeres.
○ Una disminución del número de nefronas no tiene por qué producir necesariamente
un deterioro del FG, porque las nefronas restantes pueden aumentar el fi ltrado para
compensar (hiperfi ltración compensadora).
■ Por ejemplo, cabría esperar una reducción del FG del 50% después de la donación
de un riñón. Sin embargo, el FG medido habitualmente está en el 80% de los

valores previos a la nefrectomía, debido a la hiperfi ltración compensadora en el
riñón restante.
○ Los cambios del FG son paralelos a los cambios en la capacidad fi ltrante general del
riñón.
■ Un aumento del FG, como ocurre en la nefropatía diabética temprana, puede re-
fl ejar hiperfi ltración glomerular, mientras que la disminución del FG puede refl ejar
lesión y enfermedad renales.
■ Las directrices del estudio Kidney Disease Outcomes Quality Initiative separan la IRC
en cinco estadios de deterioro progresivo (tabla 2-1).

○ La clasificación de la IRC en estadios puede llevar a errores.
■ Un FG de 30 ml/min/1,73 m² corresponde a la mitad de función renal que un
FG de 60 ml/min/1,73 m², aunque ambos se clasifi can como IRC en esta-

dio III.
■ Un FG de 29 ml/min/1,73 m² corresponde a prácticamente la misma función
renal que un FG de 30 ml/min/1,73 m², aunque uno se clasifi ca como estadio IV

y el otro como estadio III.
■ La lesión de componentes específi cos de la nefrona puede manifestarse inicialmente
de otras formas, sin una disminución llamativa del FG.
• El daño de la arquitectura glomerular puede manifestarse inicialmente tan solo con
proteinuria.
○ La lesión de los túbulos puede dar lugar a pérdida de solutos o defectos de la concen-
tración.
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TABLA 2-1 ESTADIOS DE LA IRC
FG Descripción
(ml/min/1,73 m²)
1 90 Función renal normal, pero los hallazgos urinarios
o las alteraciones estructurales o un rasgo
genético indican nefropatía
2 60-89 Ligera reducción de la función renal, y otros
hallazgos (como en el estadio 1) indican
nefropatía
3 30-59 Disminución moderada de la función renal
4 15-29 Grave disminución de la función renal
5 15 (o diálisis) Insuficiencia renal o muy grave o terminal
(a veces denominada insuficiencia renal
establecida)
○ Las enfermedades estructurales, como la nefropatía poliquística, se pueden detectar

en la ecografía antes de que haya cambios en el FG.
DIAGNÓSTICO
Pruebas diagnósticas
Creatinina
• La creatinina es un producto metabólico de la creatina derivado principalmente de las
células musculares esqueléticas y de la carne de la alimentación.
○ La velocidad habitual de producción diaria es de 20 a 25 (mg/kg)/día en hombres y
de 15 a 20 (mg/kg)/día en mujeres.
■ Las personas con más masa muscular tienen mayor producción de creatinina y
mayor concentración que las que tienen una masa muscular menor.
■ El intervalo normal de la creatinina está entre 0,4 y 1,5 mg/dl.
• El riñón elimina la creatinina mediante fi ltración glomerular y, en menor medida,

mediante secreción tubular proximal.
○ En personas con una función renal normal, el fi ltrado glomerular supone 90% de
la eliminación de la creatinina.
○ La creatinina no se reabsorbe ni se metaboliza en un grado signifi cativo en el riñón.
• La creatinina se utiliza en la práctica clínica para seguir la función renal, porque se
acumula cuando está alterada la eliminación renal.
○ Una tendencia ascendente de la creatinina indica una reducción del FG.
○ Una tendencia descendente de la creatinina indica una mejoría del FG.
○ Debe tenerse en cuenta que la relación entre el cambio de la creatinina plasmá-
tica y el deterioro de la función renal no es lineal (fi g. 2-1).
■ Un pequeño aumento de la creatinina con una concentración de creatinina inferior
indica un mayor deterioro de la función renal que el mismo aumento de la creati-

nina cuando la concentración inicial de creatinina es elevada.
■ Por ejemplo, un cambio de 1,0 a 1,4 mg/dl representa un mayor deterioro de la
función renal que un cambio de 3,0 a 3,4 mg/dl.
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Diagnóstico 11
16
CREATININA SÉRICA 12
(mg/dl)
6
4
2
1
12,5 25 50 100
1,56
3,13
6,35
Porcentaje del filtrado glomerular

normal
FIGURA 2-1. Relación no lineal entre el aumento de la creatinina plasmática y el filtrado

glomerular. (Adaptado de Lazarus JM, Brenner BM, eds. Acute Renal Failure. 3rd ed.
New York, NY: Churchill Livingstone; 1993:133.)
• La creatinina no es un marcador perfecto, debido a la contribución variable de la

secreción tubular.
○ A medida que disminuye la función renal, aumenta la secreción tubular de creati-
nina. Por lo tanto, las estimaciones del FG basadas en la creatinina pueden sobresti-
mar la función renal, debido a la proporción creciente de creatinina que se elimina
mediante secreción tubular en la insuficiencia renal.
○ La medición de la creatinina también puede estar sometida a variaciones dentro del
propio laboratorio.
Urea
• La eliminación de la urea por el riñón es más compleja que la de la creatinina, lo que
hace que el nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) sea un marcador menos útil de la fun-
ción renal cuando se utiliza de forma aislada.
• El BUN puede aumentar por diversas causas no renales, como hemorragia digestiva,
uso de corticoesteroides y nutrición parenteral.
• El BUN puede disminuir por desnutrición y hepatopatía, que reducen la velocidad de
generación de urea.
• Con fines prácticos, el BUN es más útil cuando se utiliza el cociente BUN:Cr y este
es mayor de 20:1, lo cual es indicativo de un estado prerrenal.
Aclaramiento
• El aclaramiento describe la cantidad de un líquido que queda totalmente limpio de un
marcador durante un período de tiempo definido.
○ Habitualmente se expresa en ml/min.
○ El marcador ideal debe ser inerte desde el punto de vista biológico, se debe filtrar de
manera libre y completa en el glomérulo, no se debe secretar ni reabsorber en los
túbulos, y no se debe degradar en el riñón.
○ Con un marcador ideal se puede calcular el FG a partir de las mediciones del aclara-
miento del marcador.
• FG = (Umarcador volumen de orina/Pmarcador)/1 440
○ Donde Umarcador es la concentración urinaria del marcador.
○ El volumen de orina es el volumen producido durante 24 h (en ml).
○ Pmarcador es la concentración plasmática del marcador.
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○ Se utiliza el valor de 1 440 para convertir las unidades a mililitros por minuto
(1 440 min en 24 h).
• La inulina era el marcador de referencia clásico para dichas mediciones, aunque ha sido
sustituido por otras sustancias, como iotalamato, dietilentriamina, ácido pentaacético,
ácido etilendiaminotetraacético y iohexol.
○ Aunque estos métodos son útiles para obtener una medición muy exacta del FG,
son incómodos para la mayoría de los fines y se utilizan solo en situaciones especí-
ficas que exigen más precisión que las estimaciones del aclaramiento de creatinina
(CrCl).
○ Aunque la creatinina no es un marcador perfecto, debido a la contribución de la se-
creción tubular, se puede medir fácilmente y se utiliza en la práctica clínica para
calcular el FG.
• Se puede determinar el CrCl con ecuaciones o con una muestra de orina de 24 h.
○ Ecuaciones basadas en la creatinina: hay dos ecuaciones muy utilizadas para calcular
la función renal en adultos utilizando las concentraciones séricas de creatinina, ade-
más de las características básicas del paciente.
○ Ecuación de Cockcroft-Gault:
CrCl calculado = (140 − edad) peso (en kg)

0,85 (si mujer)/72 creatinina plasmática
La ecuación de Cockcroft-Gault se desarrolló inicialmente en una población de

■
pacientes ingresados varones, aunque se ha visto que es razonablemente exacta en

otras poblaciones1.
■ Las principales dificultades de esta estimación son la determinación del peso
corporal magro real del paciente y la sobrestimación del FG verdadero por

CrCl con menores niveles de función renal.
○ Ecuación del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD):
FG calculado = 170 (Pcr)−0,999 (edad)−0,175 0,762 (si mujer)

1,180 (si afroamericano) (BUN)−0,170 (Alb)+0,318
○ Ecuación del estudio MDRD abreviada:
FG calculado (ml/min/1,73 m²) = 186 (Scr)−1,154 (edad)−0,203

0,742 (si mujer) 1,21
(si afroamericano)
La ecuación del estudio MDRD se desarrolló en pacientes con IRC ambulatorios

■
utilizando el aclaramiento renal de 125I-yotalamato como referencia2.

■ En pacientes con IRC con un FG medido 60 ml/min/1,73 m², la ecuación
del estudio MDRD tiene una buena correlación. No se ha validado bien en otras
poblaciones de pacientes3. Por ejemplo, no es útil en personas con una función
renal normal, y no se validó en personas de 70 años ni en pacientes hospitaliza-
dos o desnutridos4. Tampoco mide el FG verdadero en pacientes con insuficien-
cia renal avanzada5.
■ La ecuación del estudio MDRD tiene un factor de ajuste para poblaciones afroame-
ricanas6, pero no para poblaciones hispanas o asiáticas7,8.

○ Limitaciones de CrCl basado en ecuaciones.
■ En los donantes de un trasplante renal, las ecuaciones del estudio MDRD y de
Cockcroft-Gault infraestiman significativamente el FG medido hasta en el 9 al

29%9.
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Diagnóstico 13
La ecuación del estudio MDRD se obtuvo de personas predominantemente blan-

■
cas que tenían nefropatía no diabética.

■ La ecuación del estudio MDRD es razonablemente exacta en pacientes no
hospitalizados que se sabe que tienen IRC, independientemente del diagnós-

tico.
■ La ecuación del estudio MDRD y la ecuación de Cockcroft-Gault pueden no ser
exactas en personas obesas.

■ La ecuación del estudio MDRD y la ecuación de Cockcroft-Gault pueden no ser
exactas en diferentes grupos de edad; ofrecieron estimaciones mayores a edades más

tempranas y estimaciones menores a edades más avanzadas10.
■ Las ecuaciones del estudio MDRD y de Cockcroft-Gault son menos exactas en
poblaciones con un FG normal o casi normal11.

■ En los receptores de un aloinjerto renal, estas ecuaciones tienen una exactitud va-
riable en relación con el FG verdadero previsto12.

■ Estas ecuaciones pueden ser menos exactas en una población de diferentes orígenes
étnicos fuera de los Estados Unidos13,14.

• CrCl de 24 h.
○ El análisis de una muestra de orina de 24 h se ha utilizado casi como patrón de refe-
rencia para evaluar la función renal en la práctica clínica, particularmente cuando las
ecuaciones pueden no tener una exactitud suficiente (tabla 2-2).
○ CrCl se puede medir obteniendo una muestra de orina de 24 h y utilizando la fór-
mula siguiente:
FG = (UCreatinina volumen urinario/PCreatinina)/1 440
■ Donde UCreatinina es la concentración urinaria de creatinina.

■ El volumen urinario es el volumen producido en 24 h (en ml).
■ P
Creatinina es la concentración plasmática de creatinina.
■ El valor 1 440 se utiliza para convertir las unidades a ml/min (1 440 min en
24 h).
○ En la unidad de cuidados intensivos también se pueden obtener muestras a me-
nores intervalos (p. ej., 8 o 12 h) para reducir los errores en la obtención de la
muestra15.
○ La excreción de creatinina aumenta a medida que disminuye el FG, lo que lleva a
determinar un CrCl normal en el 25-50% de los pacientes con un FG verdadero de
51 a 70 ml/min.
SITUACIONES EN LAS QUE EL ANÁLISIS DE UNA

TABLA 2-2 MUESTRA DE ORINA DE 24 H ES MÁS EXACTO
QUE LA ECUACIÓN DEL ESTUDIO MDRD
1. FG 60 ml/min/1,73 m²
2. Edad 18 o 70
3. Tamaño corporal extremo
4. Desnutrición grave
5. Embarazo
6. Enfermedad del músculo esquelético
7. Paraplejía o tetraplejía
8. Vegetarianismo
9. Cambio rápido del funcionamiento renal
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PASOS CORRECTOS PARA LA OBTENCIÓN DE UNA

TABLA 2-3
MUESTRA DE ORINA DE 24 H
1. Después de levantarse por la mañana, vaciar por completo la vejiga y desechar

la orina
2. Recoger todas las muestras de orina posteriores durante el resto del día y de la
noche
3. La mañana siguiente, recoger la primera muestra de orina
Diagnóstico diferencial
• El cálculo del FG con cualquiera de estas técnicas debe ofrecer a los médicos una im-
presión moderadamente exacta del funcionamiento renal general. Sin embargo, el mé-
dico astuto debe tener en mente varias difi cultades.
• Factores que afectan a la creatinina sérica.
○ La trimetoprima y la cimetidina bloquean la secreción tubular proximal de creatinina.
Pueden incrementar la concentración plasmática de creatinina hasta en 0,5 mg/dl.
Este efecto es más pronunciado en la IRC cuando la creatinina basal ya está ele-
vada16,17.
○ La cefoxitina y la flucitosina interfi eren con el método de análisis de la creatinina, lo
que da una elevación falsa de las concentraciones plasmáticas de creatinina18,19.
○ El ensayo colorimétrico puede reconocer falsamente el acetoacetato en la cetoacidosis
diabética como creatinina, y puede elevar la creatinina hasta en 0,5 a 2 mg/dl20.
○ El hipotiroidismo incrementa la concentración plasmática de creatinina, y el hiperti-
roidismo reduce la concentración plasmática de creatinina21,22.
• Factores que afectan a CrCl.
○ Las limitaciones de los cálculos basados en ecuaciones se señalan más arriba.
○ Dos factores importantes que pueden reducir la exactitud del análisis de la orina de
24 h son la recogida incompleta de la orina y la secreción creciente de creati-
nina23.
■ Es importante una recogida meticulosa de la orina para evitar una recogida excesiva
(lo que sobrestimaría el CrCl) y una recogida insufi ciente (lo que infraestimaría el
CrCl). En la tabla 2-3 se señalan los pasos necesarios para obtener una muestra de
orina de 24 h.
■ Se puede determinar si la muestra de orina es completa o no calculando la excreción
total de creatinina por kilogramo de peso corporal. Debe ser de ~20 a 25 mg/kg
de peso corporal magro en hombres, y de 15 a 20 mg/kg en mujeres.
■ La medición de CrCl en dos momentos separados puede mejorar también la exac-
titud.
C O N S I D E R A C I O N E S E S P E C I A L E S : P E R S P E C T I VA S
FUTURAS EN LAS METODOLOGÍAS DE ESTUDIO
• Se están buscando activamente nuevos marcadores que permitirán predecir con exacti-
tud el FG y detectarán la pérdida temprana de función renal.
• La cistatina C es prometedora, porque tiene una producción diaria constante y es ex-
cretada por el riñón24.
○ La cistatina C es una proteína de bajo peso molecular que pertenece a la superfamilia
de la cistatina de los inhibidores de las proteasas de cisteína. Se piensa que es produ-
cida por todas las células nucleadas, y se cree que su velocidad de producción es
constante23.
CHENG_2_(9-16).indd 14 07/02/15 14:36

Consideraciones especiales: perspectivas futuras en las metodologías de estudio 15
○ La cistatina C se filtra en el glomérulo y no se reabsorbe, aunque sí es metabo-

lizada en los túbulos, lo que reduce su utilidad para medir directamente el acla-
ramiento26.
○ Recientemente se ha descrito que hay muchos factores que afectan a las concentra-
ciones de cistatina C27, aunque, a pesar de estos hallazgos, la cistatina C se puede
correlacionar más con el FG que la creatinina, y se ha sugerido que las ecuaciones
basadas en la cistatina C pueden ser más exactas28 en poblaciones con una menor
producción de creatinina, como ancianos, niños, receptores de un trasplante renal y
pacientes con cirrosis29.
○ A pesar de la posible exactitud de la cistatina C en la evaluación del FG, no está claro
que la medición de la cistatina C vaya a mejorar la asistencia de los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine.
Nephron. 1976; 16: 31–41.
2. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular fi ltra-
tion rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modifi cation of Diet in Renal
Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999; 130 (6): 461–470.
3. Poggio ED, Wang X, Greene T, et al. Performance of the modifi cation of diet in renal dis-
ease and Cockcroft-Gault equations in the estimation of GFR in health and in chronic
kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2005; 16 (2): 459–466.
4. Gonwa TA, Jennings L, Mai ML, et al. Estimation of glomerular fi ltration rates before and
after orthotopic liver transplantation: evaluation of current equations. Liver Transpl. 2004;
10: 301–309.
5. Beddhu S, Samore MH, Roberts MS, et al. Creatinine production, nutrition, and glo-
merular fi ltration rate estimation. J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 1000–1005.
6. Lewis J, Agodoa L, Cheek D, et al. Comparison of cross-sectional renal function measure-
ments in African Americans with hypertensive nephrosclerosis and of primary formulas to
estimate glomerular fi ltration rate. Am J Kidney Dis. 2001; 38 (4): 744–753.
7. Horio M, Imai E, Yasuda Y, et al. Modifi cation of the CKD epidemiology collaboration
(CKD-EPI) equation for Japanese: accuracy and use for population estimates. Am J Kidney
Dis. 2010; 56 (1): 32–38.
8. Imai E, Horio M, Nitta K, et al. Modifi cation of the Modifi cation of Diet in Renal Disease
(MDRD) Study equation for Japan. Am J Kidney Dis. 2007; 50 (6): 927–937.
9. Gera M, Slezak JM, Rule AD, et al. Assessment of changes in kidney allograft function
using creatinine-based estimates of glomerular fi ltration rate. Am J Transplant. 2007; 7 (4):
880–887.
10. Froissart M, Rossert J, Jacquot C, et al. Predictive performance of the modifi cation of diet
in renal disease and Cockcroft-Gault equations for estimating renal function. J Am Soc
Nephrol. 2005; 16 (3): 763–773.
11. Lin J, Knight EL, Hogan ML, et al. A comparison of prediction equations for estimating
glomerular fi ltration rate in adults without kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2003; 14:
2573–2580.
12. Mariat C, Alamartine E, Barthelemy JC, et al. Assessing renal graft function in clinical tri-
als: can tests predicting glomerular fi ltration rate substitute for a reference method? Kidney
Int. 2004; 65: 289–297.
13. Mahajan S, Mukhiya GK, Singh R, et al. Assessing glomerular fi ltration rate in healthy
Indian adults: a comparison of various prediction equations. J Nephrol. 2005; 18: 257–261.
14. Matsuo S, Imai E, Horio M, et al. Revised equations for estimated GFR from serum cre-
atinine in Japan. Am J Kidney Dis. 2009; 53 (6): 982–992.
15. Baumann TJ, Staddon JE, Horst HM, et al. Minimum urine collection periods for accurate
determination of creatinine clearance in critically ill patients. Clin Pharm. 1987; 6: 393–
398.
CHENG_2_(9-16).indd 15 07/02/15 14:36

16. van Acker BA, Koomen GC, Koopman MG, et al. Creatinine clearance during cimetidine
administration for measurement of glomerular filtration rate. Lancet. 1992; 340 (8831):
1326–1329.
17. Berg KJ, Gjellestad A, Nordby G, et al. Renal effects of trimethoprim in ciclosporin- and
azathioprine-treated kidney-allografted patients. Nephron. 1989; 53: 218–222.
18. Mitchell EK. Flucytosine and false elevation of serum creatinine level. Ann Intern Med.
1984; 101: 278.
19. Saah AJ, Koch TR, Drusano GL. Cefoxitin falsely elevates creatinine levels. JAMA. 1982;
247: 205–206.
20. Molitch ME, Rodman E, Hirsch CA, et al. Spurious serum creatinine elevations in keto-
acidosis. Ann Intern Med. 1980; 93: 280–281.
21. Verhelst J, Berwaerts J, Marescau B, et al. Serum creatine, creatinine, and other guanidino
compounds in patients with thyroid dysfunction. Metabolism. 1997; 46 (9): 1063–1067.
22. Kreisman SH, Hennessey JV. Consistent reversible elevations of serum creatinine levels in
severe hypothyroidism. Arch Intern Med. 1999; 159: 79–82.
23. Markantonis SL, Agathokleous-Kioupaki E. Can two-, four- or eight-hour urine collections
after voluntary voiding be used instead of twenty-four-hour collections for the estimation
of creatinine clearance in healthy subjects? Pharm World Sci. 1998; 20: 258–263.
24. Coll E, Botey A, Alvarez L, et al. Serum cystatin C as a new marker for noninvasive estima-
tion of glomerular filtration rate and as a marker for early renal impairment. Am J Kidney
Dis. 2000; 36 (1): 29–34.
25. Newman DJ, Thakkar H, Edwards RG, et al. Serum cystatin C measured by automated
immunoassay: a more sensitive marker of changes in GFR than serum creatinine. Kidney
Int. 1995; 47: 312–318.
26. Knight EL, Verhave JC, Spiegelman D, et al. Factors infl uencing serum cystatin C levels
other than renal function and the impact on renal function measurement. Kidney Int. 2004;
65: 1416–1421.
27. Macdonald J, Marcora S, Jibani M, et al. GFR estimation using cystatin C is not indepen-
dent of body composition. Am J Kidney Dis. 2006; 48 (5): 712–719.
28. White C, Akbari A, Hussain N, et al. Estimating glomerular filtration rate in kidney trans-
plantation: a comparison between serum creatinine and cystatin C-based methods. J Am
Soc Nephrol. 2005; 16 (12): 3763–3770.
29. Fliser D, Ritz E. Serum cystatin C concentration as a marker of renal dysfunction in the
elderly. Am J Kidney Dis. 2001; 37 (1): 79–83.
CHENG_2_(9-16).indd 16 07/02/15 14:36

Biopsia renal
3
Imran A. Memon
• El diagnóstico de muchas nefropatías se realiza mediante la evaluación histológica del tejido.

• Los primeros métodos de biopsia se realizaban con sistemas de aguja manuales y sin las
ventajas de los estudios de imagen, lo que llevaba a mayores tasas de incidencia de
complicaciones y a un escaso rendimiento en la obtención de tejido1,2.
• Las técnicas modernas utilizan estudios ecográfi cos exactos y dispositivos semiautomá-
ticos de biopsia con aguja para obtener muestras de la corteza renal para el estudio
histopatológico, a fi n de facilitar el diagnóstico específi co de las nefropatías.
DIAGNÓSTICO
• El tejido obtenido mediante biopsia renal es muy útil para el diagnóstico de muchas
formas de nefropatía. Ofrece información fundamental sobre la localización de la lesión
renal, los mecanismos subyacentes básicos y el patrón de la lesión, lo que, junto con el
cuadro clínico, permite hacer un diagnóstico correcto3.
○ Localización:
■ El diagnóstico histológico permite determinar qué segmentos del riñón son los que
están más afectados por la lesión.

■ En general, estas áreas se clasifi can en los componentes glomerular, tubular, inters-
ticial y vascular del riñón.

○ Mecanismos:
■ La presencia de determinados tipos de células infi ltrativas puede ser muy útil para
hacer el diagnóstico.
■ Por ejemplo, la infi ltración densa por linfocitos y monocitos en el intersticio indica
una nefritis intersticial aguda.

○ Patrones de lesión:
■ Determinados patrones de lesión caracterizan muchas de las formas de lesión renal,
particularmente en el glomérulo.
■ Por ejemplo, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria describe un patrón de lesión
en el que hay lesión «segmentaria» (áreas discretas de esclerosis sin afectar a todo el
penacho glomerular) en un subconjunto «focal» de glomérulos (se observa este
patrón en algunos glomérulos, pero no en todos).
• En general, los pacientes en los que más útil es la biopsia renal y el consiguiente diag-
nóstico histopatológico tienen síndrome nefrótico, presentación nefrítica, insufi ciencia
renal aguda, proteinuria y hematuria, o disfunción de un aloinjerto renal (tabla 3-1).
○ En varios estudios se ha visto que en ~ 40 % de los pacientes en los que se realiza una biop-
sia renal se harán cambios del diagnóstico o el tratamiento por los resultados de la biopsia4.
○ Los pacientes adultos con síndrome nefrótico generalmente precisan una biopsia
renal, porque los algoritmos terapéuticos varían según el trastorno, dependiendo de
la anatomía patológica.
17
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INDICACIONES ACTUALES HABITUALES DE LA BIOPSIA

TABLA 3-1
RENAL
Principales
Insuficiencia renal aguda: sin un diagnóstico evidente por los datos clínicos
Síndrome nefrótico
Síndrome nefrítico de causa indeterminada
GNRP
Disfunción aguda o crónica de un aloinjerto renal
Indicaciones relativas que dependen de otras manifestaciones clínicas

Hematuria asintomática
Proteinuria asintomática
GNRP, glomerulonefritis rápidamente progresiva.
○ En los pacientes con insuficiencia renal aguda sin una causa clara, se debe realizar
una evaluación para diagnosticar nefritis intersticial, síndromes nefríticos agudos o
trastornos sistémicos, como lupus eritematoso sistémico o vasculitis de vasos peque-
ños.
○ El tratamiento de la proteinuria o hematuria de causa poco clara puede verse afec-
tado por los resultados de la biopsia, aunque el proceso de la decisión es más com-
plejo dependiendo de otras manifestaciones clínicas.
○ En la evaluación de la disfunción del aloinjerto renal, la biopsia del riñón tras-
plantado es sumamente útil para diagnosticar rechazo agudo o necrosis tubular
aguda en el período postrasplante inmediato. También se puede evaluar el deterioro
en el contexto de una función renal previamente estable para distinguir el rechazo
agudo o crónico de la nefrotoxicidad por la ciclosporina o de una infección.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Evaluación previa al procedimiento

• La planifi cación de una biopsia exige la evaluación de los riesgos con una buena
anamnesis con exploración física, evaluación de laboratorio y pruebas de imagen
(tabla 3-2).
TABLA 3-2 LISTA DE VERIFICACIÓN PREVIA A LA BIOPSIA
Anamnesis y exploración física

Datos de laboratorio
Hemograma completo con plaquetas
Panel bioquímico básico
Pruebas de coagulación (INR, TTPa, función plaquetaria)
Análisis de orina y/o urocultivo
Ecografía renal basal
Suspender fármacos antiagregantes plaquetarios y antitrombóticos al menos
1-2 semanas antes de la biopsia
INR, cociente normalizado internacional; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activada.
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Pruebas diagnósticas 19
• Debe realizarse un estudio de imagen renal para asegurarse de que el paciente tenga
dos riñones de tamaño y forma normales.
○ La biopsia del riñón no trasplantado está contraindicada relativamente en riño-
nes atróficos de 9 cm de tamaño, porque el riesgo de hemorragia capsular au-
menta en los riñones fibróticos (igual que el riesgo de un resultado de la biopsia de
bajo rendimiento).
○ La biopsia renal de un riñón no trasplantado único sólo se debe realizar cuando
sea absolutamente necesario para conservar la función renal, porque puede produ-
cirse una hemorragia grave que llevaría a una nefrectomía.
○ Se ha propuesto que la biopsia renal abierta quirúrgica debe ser la técnica de elección
en esta situación, aunque el riesgo de la biopsia percutánea es tan bajo que puede ser
menor que el riesgo de la anestesia general y la cirugía.
• Debe haber un control óptimo de la presión arterial (PA), con una PA diastólica
95 mm Hg, para minimizar las complicaciones hemorrágicas.
• El urocultivo debe ser estéril antes de un intento de biopsia.
• Se deben normalizar en la medida de lo posible los parámetros de la coagulación
sanguínea antes de la biopsia renal.
○ Se deben suspender los anticoagulantes sistémicos, incluyendo los antiagregantes
plaquetarios, el ácido acetilsalicílico y los antiinflamatorios no esteroideos, 5 días
antes de la biopsia renal.
○ El tiempo de protrombina (TP) debe ser 1,2 veces el testigo; el tiempo de trombo-
plastina parcial activada (TTPa) debe ser 1,2 veces el testigo.
○ No está clara la utilidad del tiempo de hemorragia y de otros métodos de estu-
dio de la función plaquetaria, aunque habitualmente se realiza para detectar
un consumo no sospechado de ácido acetilsalicílico u otros trastornos plaque-
tarios.
○ En los pacientes con insuficiencia renal y elevación de la concentración de nitrógeno
ureico sanguíneo con un tiempo de hemorragia prolongado, por lo general, se admi-
nistra antes de la biopsia desmopresina, 0,4 g/kg i.v. durante 2-3 h.
○ Se debe considerar y sopesar cuidadosamente la utilidad diagnóstica y terapéutica de
una biopsia renal en aquellos pacientes que necesitan anticoagulación crónica con el
riesgo de que se produzca una reversión de la anticoagulación y de la hemorragia
posbiopsia. De hecho, puede ser necesaria la consulta con un cardiólogo y un hema-
tólogo.
■ Una posibilidad es permitir que el cociente normalizado internacional disminuya
hasta 1,5 a lo largo de varios días, o revertir la anticoagulación con vitamina K,

dependiendo de la urgencia de la biopsia.
■ La heparina no fraccionada intravenosa o subcutánea se debe interrumpir al menos
6 h antes de la intervención, y no se debe reiniciar hasta al menos 18-24 h después

de la biopsia.
• El médico que realice la biopsia debe obtener el consentimiento informado del pa-
ciente.
○ Siempre se deben analizar detalladamente los riesgos en compañía del paciente,
así como los beneficios, posibles complicaciones y las alternativas a la interven-
ción.
○ Se debe prestar una atención cuidadosa a las biopsias difíciles o de alto riesgo (p. ej.,
riñón único, obesidad mórbida, necesidad de anticoagulación sistémica continua)
para determinar si los riesgos superan a los beneficios. Las principales contraindica-
ciones a la biopsia renal se muestran en la tabla 3-3.
○ Se puede plantear la realización de la biopsia guiada por tomografía computari-
zada, la biopsia trans yugular o la biopsia abierta, dependiendo de la experiencia
acumulada por el centro.
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TABLA 3-3 CONTRAINDICACIONES DE LA BIOPSIA RENAL
Contraindicaciones absolutas
Falta de colaboración del paciente
Diátesis hemorrágica o anticoagulación
Hipertensión no controlada
Contraindicaciones relativas
Riñones pequeños (9 cm)
Quistes bilaterales múltiples o tumor renal
Hidronefrosis
Infección renal activa
Vasculitis de vasos medios o grandes con múltiples aneurismas intrarrenales
Alteraciones anatómicas de los riñones (p. ej., riñón en herradura)
Embarazo
Procedimiento para la biopsia del riñón no trasplantado

• La posición del paciente es el paso más importante para realizar con éxito la biopsia
renal.
○ El paciente debe estar en decúbito prono sobre la mesa de exploración, con o sin un
apoyo bajo la parte superior del abdomen.
○ Si se trata de una embarazada, o si el paciente es muy obeso, la biopsia se puede
realizar en sedestación o en decúbito lateral.
○ La decisión de realizar la biopsia en el riñón izquierdo o derecho depende de la
calidad de los estudios de imagen, la presencia de quistes y la preferencia del mé-
dico.
• Se debe utilizar guía ecográfica para localizar el polo inferior del riñón y marcar la zona
cutánea que lo recubre.
○ Debe prestarse mucha atención a la profundidad y el ángulo de la corteza renal en
relación con el punto de entrada de la aguja de biopsia en la piel (esto minimizará el
riesgo de perforar un vaso importante).
○ Se debe reseñar cuidadosamente la magnitud y la dirección del movimiento del ri-
ñón en relación con la inspiración y la espiración, especialmente si no se utiliza
ecografía en tiempo real durante la propia biopsia.
• Se debe aplicar una técnica estéril para preparar el punto de entrada en la piel con
povidona yodada, y se debe cubrir el campo con paños estériles.
• Debe inyectarse un anestésico local (p. ej., lidocaína al 1 % + bicarbonato) con una
aguja de pequeño calibre para elevar un habón cutáneo, y después se debe infiltrar en
profundidad hasta la cápsula renal a lo largo del trayecto previsto de la biopsia con una
aguja de mayor calibre.
• Inserción de la aguja:
○ Se debe utilizar un bisturí para hacer una pequeña incisión en la piel.
○ Se dispone de diversas agujas de biopsia comerciales.
■ La mayoría de las veces se utilizan agujas de calibre 16 o 18, porque el tamaño de
la muestra es pequeño con agujas de menor calibre.

■ La incidencia de complicaciones hemorrágicas graves es menor con agujas con
carga en resorte con guía ecográfica que con agujas manuales.

○ La aguja de biopsia se debe introducir (con o sin guía ecográfica en tiempo real con
una sonda estéril) hasta un poco antes de la profundidad de la cápsula renal. El pa-
ciente puede respirar normalmente durante esta fase.
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Cuidados habituales después de la biopsia 21
• Como el riñón normalmente asciende y desciende con el ciclo respiratorio, se debe

pedir al paciente que aguante la respiración a medida que se hace avanzar lentamente
la aguja a través de la cápsula.
○ Una vez que la aguja de biopsia está colocada correctamente en la corteza renal,
debe ser evidente el movimiento libre de la aguja con la respiración normal del
paciente.
○ Debe pedirse de nuevo al paciente que aguante la respiración mientras se descarga la
pistola de biopsia para obtener la muestra de cilindro grueso. Después, se puede re-
tirar la aguja de biopsia y se puede recuperar el cilindro para su estudio anatomopa-
tológico.
• Es muy útil que haya un técnico de anatomía patológica para que examine el cilindro
de tejido con un microscopio quirúrgico, para determinar si hay sufi cientes glomérulos.
○ Habitualmente son sufi cientes de dos a tres cilindros para una biopsia adecuada; un
cilindro se fi ja en formalina para microscopia óptica y el resto se divide para micros-
copia electrónica, inmunofl uorescencia y estudios especiales.
○ Normalmente se obtiene una muestra adecuada cuando hay un total de 10-15 glo-
mérulos.
Biopsia de un aloinjerto renal

• La biopsia de un riñón trasplantado se simplifi ca por la localización abdominal super-
fi cial del aloinjerto.
• Las indicaciones habituales se resumen en la tabla 3-4.
• La biopsia se puede realizar como técnica ambulatoria, porque el riesgo de hemorragia
grave es mucho menor que con la biopsia del riñón no trasplantado.
• Las biopsias de riñones trasplantados habitualmente se realizan con guía ecográfi ca en
tiempo real, porque el riñón no se mueve con el ciclo respiratorio.
• Después de haber obtenido los cilindros de tejido, se debe aplicar presión directa sobre
el punto de la biopsia durante 15 min para controlar la hemorragia local, y posterior-
mente se debe colocar una bolsa de arena en la zona.
• Por lo general, se observa a los pacientes durante 6 h, y después pueden ir a su domici-
lio si no hay complicaciones ni otros factores.
CUIDADOS HABITUALES DESPUÉS DE LA BIOPSIA
• La incidencia de complicaciones graves (hemorragia sufi cientemente grave como para

precisar transfusiones o una intervención invasiva, septicemia, obstrucción o insufi cien-
cia renal aguda, o muerte) es del 6,4 %, mientras que la incidencia de complicaciones
leves es del 6,6 % (es probable que la incidencia de complicaciones sea mayor en los
médicos con menos experiencia)5.
• Habitualmente se observa a los pacientes durante ~ 24 h para evitar pasar por alto
la mayoría de las complicaciones.
INDICACIONES HABITUALES DE LA BIOPSIA

TABLA 3-4
DE UN ALOINJERTO RENAL
Falta de función del injerto 1 semana después del trasplante

Deterioro rápido después de una buena función inicial, antes del tratamiento
antirrechazo
Deterioro lento de la función del aloinjerto
Nueva aparición de proteinuria en el rango nefrótico
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○La detección clínica de una complicación grave se produce a las 8 y a las 24 h en el

67 y el 91 % de los pacientes, respectivamente6.
○ Por lo general, el paciente debe permanecer en decúbito supino durante 6 h y des-
pués debe descansar en cama durante toda la noche.
○ Para poder detectar la hemorragia y otras complicaciones, se debe realizar una vigi-
lancia estrecha de las constantes vitales y del hemograma completo en diversos mo-
mentos después de la biopsia.
○ Para minimizar el riesgo de hemorragia, normalmente se debe controlar bien la PA
(objetivo 140/90 mm Hg)7.
• pacientes de riesgo bajo (p. ej., concentración sérica de creatinina 2 mg/dl
En
[177 mol/l] y PA 140/90 mm Hg, sin datos de coagulopatía), puede ser razonable
un período de observación más corto.
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones después de una biopsia se deben a hemorragia y dolor (ta-
bla 3-5).
• La hematuria y la formación de un hematoma perinéfrico se producen en cierto grado
en todos los pacientes después de una biopsia renal, aunque solo el ~ 3-10 % de los
pacientes tienen hematuria macroscópica8.
○ En estos casos es útil el estudio seriado de muestras de orina para detectar sangre
visible. Se debe monitorizar el hemograma completo cada 6 h en todos los pacientes
después de una biopsia renal.
○ Una disminución de la hemoglobina de ~ 1 g/dl es el promedio después de una
biopsia renal o complicada.
○ Se produce hemorragia que precisa transfusión en el 2,4-5 % de las biopsias renales5,9.
■ Esto dependerá, en parte, de la hemoglobina previa a la biopsia y del riesgo.
■ La localización más frecuente de una hemorragia signifi cativa es hacia el espacio
perinéfrico, lo que produce un gran hematoma perinéfrico.

■ Las hemorragias subcapsulares habitualmente se taponan espontáneamente.
También puede producirse una hemorragia signifi cativa hacia el sistema colector
urinario, que se manifi esta como hematuria macroscópica y puede producir obs-
trucción ureteral.
■ Hace falta una intervención para controlar la hemorragia en ~ 0,3 % de los
casos, y puede ser necesaria una nefrectomía en el 0,06 % de los casos10.

■ Puede producirse hipotensión después de una biopsia renal en el 1-2 % de los
pacientes, y habitualmente responde a los líquidos11.
TABLA 3-5 COMPLICACIONES DE LA BIOPSIA RENAL
Hemorragia
Hacia el sistema colector: hematuria microscópica o macroscópica
Subcapsular: taponamiento por presión y dolor
Espacio perinéfrico: formación de hematoma y disminución del hematocrito
Dolor cólico por obstrucción ureteral por formación de coágulos sanguíneos por
hemorragia
Fístula arteriovenosa
«Riñón de Page»: hipertensión crónica por isquemia inducida por la presión por un
hematoma subcapsular grande
Infección de las partes blandas perinéfricas
Punción de otros órganos (p. ej., hígado, páncreas o bazo)
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Bibliografía 23
○ Se pueden detectar radiológicamente fístulas arteriovenosas hasta en el 18 % de los

casos, aunque raras veces tienen importancia clínica y generalmente se resuelven es-
pontáneamente12.
○ El diagnóstico viene sugerido por la aparición de hipotensión, insufi ciencia cardíaca
de gasto elevado o hematuria persistente, y se puede confi rmar mediante ecografía
Doppler de fl ujo en color.
• Puede producirse dolor persistente en el punto de la biopsia por hematoma subcap-
sular o perinéfrico o por un cólico renal a medida que los coágulos sanguíneos pasan
por el sistema colector.
• Puede realizarse accidentalmente una biopsia de tejidos no renales (la mayoría de las
veces hígado o bazo) durante lo que se prevé que sea una biopsia renal. En estos casos,
las complicaciones graves son poco frecuentes. En dos series se señaló que la tasa de
mortalidad era del 0,1 %, aunque es mucho menor con las técnicas modernas5,9.
BIBLIOGRAFÍA
1. Iverson P, Brun C. Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med. 1951; 11: 324.
2. Ball RP. Needle aspiration biopsy. J Tenn Med Assoc. 1934; 27: 203.
3. Appel GB. Renal biopsy: how effective, what technique, and how safe. J Nephrol. 1993; 6:
4.
4. Richards NT, Darby S, Howie AJ, et al. Knowledge of renal histology alters patient man-
agement in over 40% of cases. Nephrol Dial Transplant. 1994; 9 (9): 1255–1259.
5. Whittier WL, Korbet SM. Timing of complications in percutaneous renal biopsy. J Am Soc
Nephrol. 2004; 15: 142–147.
6. Renal Physicians Association. RPA position on optimal length of observation after percu-
taneous renal biopsy. Clin Nephrol. 2001; 56: 179.
7. Shidham GB, Siddiqi N, Beres JA, et al. Clinical risk factors associated with bleeding after
native kidney biopsy. Nephrology. 2005; 10 (3): 305–310.
8. Parrish AE. Complications of percutaneous renal biopsy: a review of 37 years’ experience.
Clin Nephrol. 1992; 38: 135.
9. Gonzalez-Michaca L, Chew-Wong A, Soletero L, et al. Percutaneous kidney biopsy, analy-
sis of 26 years: complication rate and risk factors. Rev Invest Clin. 2000; 52 (2): 125–131.
10. Korbet SM. Percutaneous renal biopsy. Semin Nephrol. 2002; 22: 254.
11. Manno C, Strippoli GF, Arnesano L, et al. Predictors of bleeding complications in percu-
taneous ultrasound-guided renal biopsy. Kidney Int. 2004; 66: 1570–1577.
12. Harrison KL, Nghiem HV, Coldwell DM, et al. Renal dysfunction due to an arteriovenous
fi stula in a transplant recipient. J Am Soc Nephrol. 1994; 5 (6): 1300–1306.
CHENG_3_(17-23).indd 23 07/02/15 14:37

Abordaje de la proteinuria
4
Peter J. Juran
Definición e introducción
• El aumento de las proteínas en la orina es un signo frecuente de nefropatía. Habi-
tualmente, las proteínas urinarias se describen como proteínas totales o albúmina
total.
• Las personas normales excretan 150 mg de proteínas totales y 30 mg de albú-
mina con la orina cada 24 h. Otras proteínas que se encuentran en la orina son
secretadas por los túbulos (proteína de Tamm-Horsfall) o son proteínas fi ltradas
pequeñas que no han sido absorbidas ni biodegradadas por las células tubulares
renales.
• Cualquier nivel de excreción de proteínas en la orina 150 mg/24 h es anómalo
y justifi ca una evaluación adicional.
• El análisis de orina con tira reactiva es la prueba de tamizaje inicial más frecuente para
detectar proteinuria, aunque solo es sensible para concentraciones de proteínas
20 mg/dl (equivalente a ~ 300 mg/24 h).
• Se defi ne el síndrome nefrótico como la excreción de proteínas urinarias
3,5 g/24 h asociada a hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edema. El mismo nivel
de proteinuria sin las otras manifestaciones se denomina proteinuria en rango ne-
frótico.
• El abordaje del paciente con proteinuria está determinado por la magnitud de la pro-
teinuria, la presencia de otras manifestaciones renales y el cuadro clínico general.
¿Por qué una prueba para detectar proteinuria?

• Incluso aumentos relativamente pequeños de las proteínas o la albúmina urinarias pue-
den ser signos tempranos de nefropatía, y muchas veces preceden a un cambio detec-
table del fi ltrado glomerular.
• Los valores de proteinuria elevados de forma persistente pueden producir una lesión
renal adicional y llevar a una progresión acelerada de la nefropatía.
• La proteinuria es un factor de riesgo sólido e independiente de enfermedad cardiovas-
cular y de muerte, principalmente en pacientes ancianos, diabéticos, hipertensos y con
insufi ciencia renal crónica1-3.
• Las intervenciones que reducen la magnitud de la proteinuria pueden retrasar la pro-
gresión de la nefropatía y mejorar el pronóstico de la enfermedad cardiovascular.
Fisiopatología
• La proteinuria se puede deber a disfunción glomerular o tubular4.
• La proteinuria glomerular se debe a una alteración de la barrera de fi ltración glomeru-
lar, lo que incrementa la fi ltración de las proteínas plasmáticas en cantidades que supe-
ran la capacidad de reabsorción tubular. Si la cantidad de proteínas en 24 h es 2 g,
habitualmente hay una enfermedad glomerular.
24
CHENG_4_(24-30).indd 24 07/02/15 17:31

Principios generales 25
• La proteinuria tubular se debe a una reducción de la reabsorción de las proteínas de

bajo peso molecular filtradas (p. ej., 2-microglobulina y lisozima), que entonces apa-
recen en la orina. La proteinuria tubular puede coexistir con la proteinuria glomerular,
o puede ser un hallazgo aislado en el contexto de una alteración de la función de los
túbulos proximales. Normalmente, la proteinuria tubular es 2 g/24 h.
• Se produce proteinuria por rebosamiento cuando hay una producción sistémica ex-
cesiva de proteínas anómalas de bajo peso molecular que supera la capacidad de reab-
sorción tubular. Un ejemplo evidente es el aumento de la excreción urinaria de cadenas
ligeras en el mieloma. En ocasiones aparece lisozimuria en la leucemia monocítica
aguda.
• La proteinuria tisular se asocia a un proceso inflamatorio o neoplásico en las vías
urinarias.
Clasificación de la proteinuria
• Proteinuria transitoria:
○ La proteinuria transitoria se ve principalmente en niños y adolescentes sanos y asin-
tomáticos que tienen un sedimento urinario normal5-7. Se piensa que se debe a alte-
raciones de la hemodinámica renal.
○ La proteinuria transitoria ha desaparecido cuando se repite el estudio y no pre-
cisa ninguna evaluación adicional. Algunas personas tienen episodios recurrentes
de proteinuria transitoria, que, a menudo, entra en remisión permanente en un
plazo de varios años.
○ En algunos estudios de esta población de pacientes se han visto alteraciones histoló-
gicas y progresión hacia la insuficiencia renal y la hipertensión8. Por lo tanto, en este
subgrupo se recomienda el seguimiento anual.
○ Puede producirse proteinuria transitoria reversible en estados hiperadrenérgicos,
como la fiebre, el ejercicio, la insuficiencia cardíaca congestiva, las convulsiones, el
uso de vasopresores, el embarazo y la apnea del sueño obstructiva. Se ha descrito una
incidencia de proteinuria funcional del 10 % en los pacientes ingresados en el servi-
cio de urgencias, y las causas más frecuentes son insuficiencia cardíaca congestiva,
convulsiones y fiebre. Se piensa que la patogenia es secundaria a un aumento de la
permeabilidad glomerular y una disminución de la reabsorción tubular de proteínas,
posiblemente por el efecto de la angiotensina II o la norepinefrina9.
• Proteinuria ortostática:
○ Este síndrome se caracteriza por la excreción de cantidades excesivas de proteínas en
bipedestación, con niveles normales de excreción de proteínas en decúbito supino.
○ Se ha descrito proteinuria ortostática hasta en el 3-5 % de los adolescentes y hombres
jóvenes, en su mayoría de 30 años de edad.
○ La mayoría de los pacientes tienen cifras de excreción de proteínas 2 g/24 h en
bipedestación, aunque se han descrito valores mayores10.
○ Se puede realizar el diagnóstico con análisis de muestras de orina divididas de 24 h
en decúbito supino y en bipedestación. La muestra de 24 h se divide en una porción
diurna de 16 h y una porción nocturna de 8 h.
○ En el seguimiento a largo plazo de estos pacientes, se ha visto ausencia de deterioro
de la función renal y resolución espontánea en el 50 % de los pacientes 10 años
después del diagnóstico11.
• Proteinuria persistente:
○ La proteinuria persistente está presente independientemente de la posición, el nivel
de actividad y el estado funcional. Se diagnostica confirmando la proteinuria en un
estudio posterior realizado 1-2 semanas después del primer análisis positivo.
○ Se puede deber a una nefropatía aislada o puede formar parte de un proceso multi-
sistémico con afectación renal.
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○ Habitualmente se clasifi ca a los pacientes con proteinuria persistente en aquellos que

tienen proteinuria en el intervalo nefrótico o no nefrótico, y se les defi ne por la
presencia o ausencia de manifestaciones del síndrome nefrótico.
DIAGNÓSTICO
Métodos semicuantitativos
• Análisis de orina con tira reactiva:
○ El método más sencillo y económico para detectar proteinuria es el análisis con
tira reactiva. Este papel impregnado en colorantes utiliza azul de tetrabromofenol
como indicador del pH. La albúmina urinaria se une al reactivo y cambia su pH,
lo que, a su vez, da lugar a un espectro de cambios de color dependiendo de la
magnitud del cambio del pH. En la tabla 4-1 se muestra una escala típica para una
prueba positiva.
○ La concentración más baja para la detección de proteínas en el análisis con tira reac-
tiva es de ~ 15-20 mg/dl, que es aproximadamente equivalente a 300-500 mg de
proteínas en la orina de 24 h.
○ Pueden producirse resultados falsos positivos y negativos, porque las determinacio-
nes semicuantitativas de la proteinuria dependen de la concentración y, por lo tanto,
del grado de concentración de la orina.
■ En una orina muy concentrada puede haber un resultado anómalo incluso aunque
la excreción diaria absoluta de proteínas sea normal.

■ En una orina muy diluida puede haber resultados normales o tan solo ligeramente
elevados de la concentración de proteínas, aunque se excreten cantidades elevadas

de proteínas. Incluso con 30 mg/dl de proteínas, el análisis con tira reactiva puede
ser negativo hasta en el 50 % de las ocasiones.
○ El análisis con tira reactiva no detecta proteínas distintas a la albúmina, como
inmunoglobulinas, por lo que se pueden ver resultados falsos negativos en enferme-
dades como el mieloma múltiple.
○ Pueden producirse resultados falsos positivos en pacientes a los que se administra
contraste hasta 24 h antes del análisis. Además, pueden producirse resultados falsos
positivos cuando una orina muy alcalina supera la capacidad amortiguadora del co-
lorante.
• Prueba de ácido sulfosalicílico (ASS):
○ Al contrario que el análisis con tira reactiva, que detecta solo la albúmina, la prueba
de ASS detecta todas las proteínas.
○ Una prueba de ASS positiva con un análisis con tira reactiva negativo es indicativa
de proteinuria por proteínas distintas a la albúmina, como cadenas ligeras de inmu-
noglobulinas. Los resultados de la prueba de ASS se presentan en una escala de 0 a
4+, similar al análisis con tira reactiva12.
ESCALA PARA DETECTAR PROTEINURIA EN EL ANÁLISIS

TABLA 4-1
DE ORINA CON TIRA REACTIVA
Negativa
Indicios: 15-30 mg/dl
1+: 30-100 mg/dl
2+: 100-300 mg/dl
3+: 300-1 000 mg/dl
4+: 1 000 mg/dl
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Diagnóstico 27
• Pruebas sensibles para detectar albúmina:

○ También se dispone de pruebas con tira reactiva que son más sensibles a la albúmina.
○ Las tiras impregnadas en colorante y los inmunoanálisis especiales permiten detectar
concentraciones de albúmina de tan solo 30 mg/día, que es mucho menor que el
umbral de 300 mg/24 h del análisis con tiras reactivas estándar.
○ Estas tiras se pueden utilizar para buscar microalbuminuria, y su sensibilidad y
especificidad varían del 80 al 97 % y del 33 al 80 %, respectivamente.
• Implicaciones de un análisis con tira reactiva positivo:
○ La detección de proteinuria debe llevar a un estudio del sedimento urinario. Se
debe resaltar la presencia de hematuria, cilindros eritrocitarios o lipiduria, que pue-
den ser signos de una enfermedad subyacente.
Métodos cuantitativos
• Cociente proteína:creatinina en una muestra de orina aleatoria:
○ El grado de dilución de la orina afectará directamente a la concentración de proteí-
nas. La concentración de creatinina en la orina sirve como control interno de la di-
lución de la orina. Por lo tanto, el cociente proteína:creatinina es independiente de
la concentración de la orina.
○ Como la velocidad de excreción de la creatinina es bastante constante, el cociente
proteína:creatinina en una muestra aleatoria es una buena determinación de la can-
tidad de proteínas excretadas.
○ El cociente proteína:creatinina en una persona normal es 0,2, y es aproximada-
mente equivalente a una excreción de 0,2 (g/24 h)/1,73 m² 13. Por ejemplo, un cociente
de 2 se traduce en una excreción urinaria de proteínas en 24 h de aproximadamente 2 g.
○ La exactitud del cociente proteína:creatinina se relaciona con el supuesto de que la
excreción diaria de creatinina es tan solo ligeramente mayor de 1 000 mg/24 h/1,73 m².
• La exactitud del cociente disminuye cuando la excreción de creatinina es muy alta,
como en un hombre musculoso (el cociente infraestimará la proteinuria), o muy
baja, como en un paciente caquéctico (el cociente sobrestimará la proteinuria).
• Cociente microalbúmina:creatinina:
○ La presencia de cantidades elevadas de albúmina en la orina es un marcador impor-
tante de nefropatía temprana y de riesgo cardiovascular. La validación de este con-
cepto tiene su máxima importancia en la nefropatía diabética temprana, aunque
también se puede aplicar a otras formas de nefropatía.
○ El término microalbuminuria surgió de los primeros estudios que utilizaron ensayos
más sensibles para cuantificar la albúmina y detectaron su presencia a pesar de resul-
tados negativos en los análisis con tira reactiva habituales para detectar proteínas. Por
lo tanto, microalbuminuria se refiere a una albuminuria de pequeña magnitud y no
a una forma particular de albúmina.
○ La albúmina urinaria se evalúa la mayoría de las veces utilizando el cociente albú-
mina (microalbúmina):creatinina en una muestra no cronometrada o aleatoria. Se
puede utilizar el cociente microalbúmina:creatinina de la misma forma que el co-
ciente proteína:creatinina.
○ Se considera que un valor 30 g/g es normal, mientras que valores de 30 a
300 g/g indican microalbuminuria. Los valores 300 g/g se detectan con el
análisis con tira reactiva de uso habitual y caen en la categoría de proteinuria franca
(macroalbuminuria).
○ El cociente microalbúmina:creatinina es la prueba de tamizaje preferida en todos
los pacientes diabéticos para la detección de nefropatía temprana14. El análisis de una
única muestra de primera hora de la mañana tiene valores de sensibilidad y especificidad
90 %, tomando como referencia el valor en una muestra de orina de 24 h, aunque
dichos valores varían cuando las muestras de orina se obtienen a otras horas del día.
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○ Se pueden observar valores falsamente elevados cuando hay hiperglucemia, ejercicio

intenso, infección y cetoacidosis.
• Cuantificación de las proteínas en una muestra de orina de 24 h:
○ El análisis de una muestra de orina de 24 h es el método definitivo para cuantificar
las proteínas urinarias, aunque se utiliza pocas veces debido a que hay errores fre-
cuentes en la recogida, es incómodo para el paciente y se utiliza más el cociente
proteína:creatinina.
○ Se prefi ere el análisis de las proteínas en la orina de 24 h en pacientes en los que la
excreción urinaria de creatinina sea menos fi able (cambios en la función renal, masa
muscular alta o baja).
○ Para verifi car que la recogida sea adecuada, siempre se debe medir la creatinina
urinaria de 24 h en la misma muestra de orina. La excreción de creatinina en
hombres durante un período de 24 h debe ser de aproximadamente 20-25 mg/kg, y
en mujeres debe ser de ~ 15 a 20 mg/kg. Si la cantidad de creatinina en la muestra
de orina es muy diferente del intervalo esperado, debe sospecharse un error en la
recogida de la muestra.
ABORDAJE CLÍNICO DE LA PROTEINURIA
• Una vez que se ha detectado proteinuria en el análisis con tira reactiva, el siguiente paso
es confirmar el resultado anómalo repitiendo la medición después de varias sema-
nas con una muestra recién excretada.
• No hace falta prueba confi rmatoria si la proteinuria es intensa en el análisis con tira
reactiva.
• Una vez que se ha confi rmado la proteinuria, el siguiente paso es cuantificar la excre-
ción de proteínas con el cociente proteína:creatinina, el cociente albúmina:creatinina
o una muestra de orina de 24 h.
• La anamnesis y la exploración física deben incluir la búsqueda de síntomas y signos
atribuibles a una nefropatía y la identifi cación de factores de riesgo de nefropatía. Los
principales aspectos que se deben abordar son:
○ Presencia y duración de causas frecuentes de nefropatía, como diabetes e hipertensión.
○ Manifestaciones indicativas de un trastorno del tejido conjuntivo, como artralgias,
artritis, exantema y síntomas constitucionales.
○ Deben buscarse manifestaciones clínicas de una neoplasia maligna. Por ejemplo, las
neoplasias de órganos sólidos se han asociado a nefropatía membranosa, mientras
que los linfomas se han asociado a enfermedad con cambios mínimos.
○ Deben buscarse manifestaciones indicativas de infecciones como hepatitis, endocar-
ditis, sífi lis o infección por el virus de inmunodefi ciencia humana. Estos trastornos
pueden causar muchas formas diferentes de enfermedad glomerular.
○ Se debe obtener una historia completa de fármacos y drogas en la que se detallen
todos los fármacos de venta con receta, drogas ilícitas, productos herbales de medi-
cina alternativa y medicamentos de venta sin receta. Por ejemplo, los antiinfl amato-
rios no esteroideos pueden producir síndrome nefrótico.
○ Se deben reseñar los antecedentes familiares de nefropatía, como nefritis hereditaria,
síndrome uña-rótula y nefropatía poliquística.
• Las pruebas adicionales están determinadas por el contexto clínico. En todos los
casos es adecuado evaluar el sedimento urinario, medir la VSG, realizar un hemo-
grama completo y un perfil metabólico básico, y cuantificar la albúmina sérica. Se
debe solicitar la electroforesis de las proteínas urinarias y de las proteínas del suero
si se sospecha una proteinuria por rebosamiento por mieloma, amiloidosis u otras
enfermedades con aumento de las inmunoglobulinas. La presencia de eritrocitos
dismórficos en el sedimento o de proteinuria en el rango nefrótico debería llevar
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Abordaje clínico de la proteinuria 29
a una biopsia renal. Habitualmente no es necesaria la evaluación de la anatomía

del aparato urinario, salvo que haya hematuria significativa o antecedentes de
infecciones urinarias recurrentes (fig. 4-1).
○ El tratamiento de la proteinuria depende de la causa específica que se detecte.
Tira reactiva +
Falso + o proteinuria
transitoria
Ahora negativo Confirmar
+
Prueba reactiva
Cuantificar; SPEP/UPEP
positiva con una
enfermedad sistémica
que produce una
agresión aguda, y
ahora es negativa
Intervalo Pico de proteínas Intervalo
nefrótico anómalas nefrótico
Proteinuria funcional
• Mieloma múltiple ¿Es probable la

• Amiloidosis, etc. glomeruloesclerosis
• Lisozimuria diabética?
Sí No
Prueba de orina Proteinuria Proteinuria Nefropatía Considerar

dividida para tubular glomerular diabética biopsia renal
excluir leve
proteinuria
ortostática
Medir PA, FG
Normales Anómalos
Seguimiento cada 6 meses

para evaluar PA/FG/proteinuria
FIGURA 4-1. Evaluación de la proteinuria. ⊕, positivo; FG, filtrado glomerular; PA, pre-
sión arterial; SPEP, electroforesis de las proteínas del suero; UPEP, electroforesis de las
proteínas urinarias.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Damsgaard EM, Froland A, Jorgensen OD, et al. Microalbuminuria as predictor of
increased mortality in elderly people. BMJ. 1990; 300: 297–300.
2. Grimm RH, Svendsen KH, Kasiske B, et al. Proteinuria is a risk factor for mortality over
10 years follow up. Kidney Int. 1997; 52: 10–14.
3. Wagner DK, Harris T, Madans JH. Proteinuria as a biomarker risk of subsequent morbid-
ity and mortality. Environ Res. 1994; 66: 160–172.
4. Wingo CS, Clapp WL. Proteinuria: potential causes and approach to evaluation. Am J Med
Sci. 2000; 320: 188–194.
5. Larrsson SO, Thysell H. Four years’ follow up of asymptomatic isolated proteinuria diag-
nosed in general health survey. Acta Med Scand. 1969; 186: 375–381.
6. Wagner MD, Smith FG, Tinglof BO, et al. Epidemiology of proteinuria: a study of 4807
school children. J Pediatr. 1968; 73: 825–832.
7. Wolman IJ. The incidence, causes and intermittency of proteinuria in young men. Am J
Med Sci. 1945; 210: 86–100.
8. Muth RG. Asymptomatic mild proteinuria. Arch Intern Med. 1965; 115: 569–574.
9. Robinson RR. Isolated proteinuria in asymptomatic patients. Kidney Int. 1980; 18:395–
406.
10. Springberg PD, Garrett LE, Thompson AL, et al. Fixed and reproducible orthostatic pro-
teinuria: results of a 20-year follow up study. Ann Intern Med. 1982; 97: 516–519.
11. Rytand DA, Spreiter S. Prognosis in postural (orthostatic) proteinuria: forty to fi fty-year
follow up of six patients after diagnosis by Thomas Addis. N Engl J Med. 1981; 305:618–
621.
12. Rose, BD. Pathophysiology of Renal Disease, 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill, 1987.
13. Lemann J, Doumas BT. Proteinuria in health and disease assessed by measuring the urinary
protein/creatinine ratio. Clin Chem. 1987; 33: 297–299.
14. Gross JL, de Azevedo MJ, Silveiro SP, et al. Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention,
and treatment. Diabetes Care. 2005; 28: 164–176.
CHENG_4_(24-30).indd 30 07/02/15 17:31

Abordaje de la hematuria
5
Peter J. Juran
Definición
• La hematuria, o presencia de sangre en la orina, puede ser un signo de una enfermedad
grave del riñón o de las vías urinarias. Por lo tanto, es importante identifi carla y, si es
necesario, tratar la enfermedad causal en una fase temprana.
• La hematuria puede ser macroscópica y microscópica:
○ La hematuria macroscópica es la presencia de sangre en la orina que se ve a simple vista.
○ La American Urological Association ha defi nido la hematuria microscópica como
la presencia de tres o más eritrocitos por campo de gran aumento en el estudio mi-
croscópico del sedimento urinario en dos de tres muestras de orina recogidas correc-
tamente en pacientes de riesgo medio o bajo, y en una de tres muestras en pacientes
de riesgo alto (se defi ne más adelante)1.
Epidemiología
• Se calcula que la hematuria macroscópica tiene una prevalencia en la comunidad del
2,5 %.
• De acuerdo con estudios poblacionales, la prevalencia de la hematuria microscópica
varía mucho dependiendo de la distribución por edad y sexo de la población en estudio
y del método de detección que se utilice. La prevalencia en la población general varía
del 0,18 al 16,1 %2. No está claro si la prevalencia se incrementa al aumentar la edad.
Etiología
• La hematuria puede ser glomerular o no glomerular en cuanto a su origen.
• La hematuria no glomerular se puede subdividir en la que procede de las vías
urinarias superiores e inferiores.
• En personas 50 años de edad, las causas glomerulares más frecuentes son nefropatía
por IgA y enfermedad de la membrana basal delgada, mientras que la nefrolitiasis, la
pielonefritis, la cistitis, la prostatitis y la uretritis son las causas no glomerulares más
frecuentes en este grupo de edad.
• En personas 50 años de edad, las causas no glomerulares habituales de la hemorragia
son cánceres renales, prostáticos y de células transicionales (vesicales/ureterales), mien-
tras que la nefropatía por IgA sigue siendo la principal causa de hematuria glomerular.
• Las diversas causas de la hematuria se enumeran en la tabla 5-1.
Tamizaje
• La hematuria habitualmente es un hallazgo casual en el análisis de orina con tira reactiva, y
generalmente no se recomienda el cribado para detectar hematuria microscópica asintomática.
• El resultado positivo del análisis con tira reactiva debe llevar a un estudio mi-
croscópico del sedimento urinario para detectar eritrocitos, porque el análisis con
tira reactiva no permite diferenciar entre eritrocitos, mioglobina y hemo globina.
31
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TABLA 5-1 CAUSAS DE HEMATURIA MICROSCÓPICA

Origen Causas
Nefropatía por IgA
Enfermedad de la membrana basal delgada (hematuria familiar
Glomerular
benigna)
Nefritis hereditaria (síndrome de Alport)
Síndrome de hematuria con dolor lumbar (también puede haber
hematuria macroscópica)
Glomerulonefritis por otras causas (v. caps. 17 y 18)
Vías urinarias superiores (renal, vascular y ureteral)
Nefrolitiasis
Pielonefritis
Carcinoma de células renales
Nefropatía poliquística
Riñón en esponja medular
Hipercalciuria, hiperuricosuria o ambas, sin cálculos documentados
Carcinoma de células transicionales de la pelvis renal o el uréter
Traumatismo renal
Necrosis papilar
No glomerular
Infarto/malformación arteriovenosa/trombosis venosa renal/síndrome

del cascanueces renal
Estenosis ureteral e hidronefrosis
Rasgo drepanocítico o enfermedad drepanocítica
Tuberculosis renal
Cistitis, prostatitis, uretritis
(vejiga, próstata y uretra)
Vías urinarias inferiores
Carcinoma vesical
Cáncer de próstata/hipertrofia prostática benigna
Pólipos y tumores vesicales y ureterales benignos
Estenosis uretrales y meatales
Schistosoma haematobium en norteafricanos
Traumatismo (cateterismo/traumatismo uretral o vesical cerrado)
Hematuria por esfuerzo
Contaminación menstrual
Incierta
Anticoagulación excesiva (habitualmente con warfarina)

Relaciones sexuales
«Hematuria benigna» (hematuria microscópica de causa no
explicada)
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Diagnóstico y evaluación 33
• Puede estar justifi cado un estudio adicional dependiendo de la situación clínica y del
riesgo de enfermedad grave subyacente.
D I A G N Ó S T I C O Y E VA L U A C I Ó N
Presentación clínica
No hay consenso sobre el protocolo estándar que se debe seguir cuando se estudia un caso de he-
maturia. En 2001, la American Urological Association publicó recomendaciones para la evalua-
ción de la hematuria, que se incorporan parcialmente al algoritmo que se muestra en la fi gura 5-1.
• Detección de la hematuria:
○ En la hematuria macroscópica, la orina puede tener color rojo, de refresco de cola o
marrón. En la hematuria microscópica, la orina es transparente y el diagnóstico ha-
bitualmente se realiza mediante análisis con tira reactiva.
○ El análisis de orina se debe realizar con una muestra de orina recién eliminada
y limpia de la porción media del chorro.
○ Análisis con tira reactiva:
■ Es muy sensible (91-100 %), pero poco específi co (65-99 %)3.
■ Los resultados falsos negativos se pueden deber a la ingestión de grandes canti-
dades de ácido ascórbico o de otros productos reductores, a un pH bajo o a la

presencia de formaldehído.
■ Los resultados falsos positivos se pueden deber a la presencia de semen, a un pH
elevado, a la presencia de productos oxidantes y a la mioglobinuria.

■ Cuando es positivo, se debe centrifugar la muestra de orina y se debe examinar el
sedimento con un microscopio para contar el número de eritrocitos por campo de

gran aumento (v. la centrifugación de la orina en el cap. 1).
○ Análisis microscópico:
■ Permite evaluar la morfología de los eritrocitos y detectar cilindros de eritrocitos.
■ La presencia de eritrocitos dismórficos y cilindros de eritrocitos es indicativa de
patología glomerular y de una causa renal de la hematuria.

■ La mejor forma de ver eritrocitos dismórfi cos en la orina es con microscopia de
contraste de fase; tienen un tamaño y una forma variables, con bordes irregulares
en comparación con los eritrocitos normales, con forma de rosquilla.
■ Si 80 % de los eritrocitos urinarios son dismórfi cos, es muy probable que la
hematuria se deba a una causa glomerular. Si 80 % de los eritrocitos urinarios

son normales, esto indica que la hemorragia procede de las vías urinarias infe-
riores.
■ Pueden verse eritrocitos dismórfi cos en la hematuria de origen no glomerular, y se
pueden observar eritrocitos isomórfi cos (con morfología normal) en la hematuria

de origen glomerular. La proporción relativa de cada uno de los tipos de eritrocitos
sigue siendo fundamental para determinar el origen de la hematuria.
■ También se han utilizado los acantocitos, o eritrocitos en forma de rosquilla con
vesículas en la membrana, como marcador de hemorragia glomerular, mientras que

los eritrocitos crenados (con espículas) habitualmente no tienen importancia e
indican una orina concentrada.
Anamnesis
• Se deben revisar cuidadosamente los medicamentos, porque diversos fármacos de uso
frecuente pueden producir hematuria (antiinfl amatorios no esteroideos, busulfano,
ácido acetilsalicílico, anticonceptivos orales y warfarina).
○ La anticoagulación excesiva con warfarina puede producir hematuria, aunque esta
presentación sigue justifi cando un estudio adicional, porque puede enmascarar una
enfermedad subyacente4.
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34
Análisis de orina con
tira reactiva positivo
Estudio
microscópico
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de la orina
_
Evaluación para detectar
hemoglobinuria o mioglobinuria
+
Cilindros de Eritrocitos isomórficos Piuria

eritrocitos/acantocitos/
eritrocitos dismórficos
TC helicoidal o UIV con Urocultivo

Hematuria Proteinuria o
ecografía renal
microscópica insuficiencia renal +
aislada Tratar en
Cistoscopia o citología
+ consecuencia, repetir
Derivación a nefrólogo, Derivación
Seguimiento adecuado probable biopsia según la lesión (ambas en pacientes análisis de orina
de alto riesgo) 6 semanas después
del tratamiento
+
P A R T E I A B O R D A J E G E N E R A L D E L A S N E F R O P AT Í A S
Derivación según la Seguimiento adecuado Tratamiento

lesión (es necesaria empírico y repetir
una cistoscopia si la análisis de orina 6
citología es positiva) semanas después
FIGURA 5-1. Algoritmo para la evaluación de la hematuria microscópica. TC, tomografía computarizada; UIV, urografía intravenosa.
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Diagnóstico y evaluación 35
FACTORES DE RIESGO DE PATOLOGÍA GRAVE

TABLA 5-2 DEL APARATO URINARIO EN PACIENTES
CON HEMATURIA MICROSCÓPICA
Edad 40 años
Antecedentes de tabaquismo
Antecedentes de hematuria macroscópica
Exposición laboral a productos químicos o colorantes (bencenos o aminas aromáticas)
Infecciones urinarias de repetición
Síntomas miccionales irritativos
Antecedentes de consumo de ciclofosfamida en dosis altas
Radiación pélvica
Abuso de analgésicos
• Determinados factores de riesgo de enfermedad grave deben llevar también a una

evaluación adicional de la hematuria: la edad avanzada ( 40 años), el tabaquismo,
la exposición laboral a productos químicos y las dosis elevadas de ciclofosfamida
aumentan el riesgo de carcinomas de células transicionales de la vejiga y las vías
urinarias.
○ La hematuria macroscópica tiene una probabilidad cuatro veces mayor que la hema-
turia microscópica de asociarse a cánceres uroteliales, y se considera que, en sí misma,
es un factor de riesgo de patología grave. En la tabla 5-2 se enumeran los diversos
factores de riesgo de enfermedad grave del aparato urinario.
• También se deben buscar en los pacientes signos de una causa glomerular o de una
enfermedad sistémica, y se les debe explorar para detectar edema, púrpura y exan-
tema.
• La presencia de fiebre, disuria y dolor en el flanco es indicativa de pielonefritis o de
infección urinaria complicada.
• El antecedente de viajes puede desvelar el riesgo de esquistosomiasis.
• Los antecedentes familiares de hematuria pueden ser significativos en el síndrome de
Alport y en la enfermedad de la membrana basal delgada.
Exploración física
• La exploración física debe incluir la medición de la presión arterial y el pulso, y la de-
terminación del estado del volumen.
• La hipertensión podría ser una manifestación de una glomerulonefritis.
• El edema puede ser un signo de proteinuria.
• La fiebre, el dolor a la palpación en el ángulo costovertebral y el dolor a la palpación en
la región suprapúbica son indicativos de una causa infecciosa.
• Un exantema purpúrico que desaparece con la presión puede ser un dato de vasculitis.
• En la exploración cardiovascular, se puede detectar fibrilación auricular o soplos debidos
a endocarditis, trastornos ambos que pueden causar una embolia renal.
• La exploración abdominal puede mostrar una masa, aumento del tamaño de la vejiga
o riñones poliquísticos.
• Se debe realizar una exploración genitourinaria detallada para buscar causas locales de
la hemorragia, y excluir hemorragia rectal y vaginal.
• Si la anamnesis y la exploración física cuidadosa son indicativas de un origen be-
nigno de la hematuria, el análisis de orina se debe repetir 48 h después de la fina-
lización de la causa precipitante (p. ej., menstruación, ejercicio intenso, actividad
sexual o traumatismo). Si la hematuria ha desaparecido, no es necesario ningún
estudio adicional.
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Evaluación de laboratorio
• La evaluación de laboratorio debe comenzar con el análisis de la orina con tira
reactiva y el estudio microscópico del sedimento urinario.
• Si hay piuria o bacteriuria, se debe realizar un urocultivo para buscar infección. Si el
urocultivo es positivo, se debe administrar el tratamiento antibiótico adecuado, y se
debe repetir el análisis con tira reactiva y el estudio microscópico de la orina 6 semanas
después para asegurarse de que haya desaparecido la hematuria.
• Si la hematuria ha desaparecido, no hace falta ninguna evaluación adicional.
• Si el resultado del análisis con tira reactiva es positivo para proteínas, es necesaria la
cuantificación de la proteinuria. Un cociente proteínas:creatinina en una muestra de
orina aleatoria 0,3, o una excreción urinaria de proteínas en 24 h 300 mg, sugiere
un origen renal de la hemorragia y justifica una evaluación por el nefrólogo.
• Se debe cuantificar la creatinina sérica, y cualquier valor anómalo debe llevar a un
estudio para buscar una nefropatía. También se debe realizar un hemograma completo
y se deben cuantificar los electrólitos y el nitrógeno ureico sanguíneo.
• La presencia de eritrocitos dismórficos, cilindros de eritrocitos o acantocitos en la orina
indica hemorragia glomerular, y se debe realizar un estudio de glomerulonefritis que
incluya la medición de anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neu-
trófilos, anticuerpos antimembrana basal glomerular, concentraciones de comple-
mento, crioglobulinas, serología de los virus de la hepatitis B y C, y anticuerpos contra
el virus de la inmunodeficiencia humana. En este momento, muchas veces está indicada
una biopsia renal.
• La citología urinaria está indicada en los pacientes que tienen riesgo de cáncer
vesical (v. tabla 5-2). Esta prueba tiene una sensibilidad de tan sólo ~ 66-79 %, aun-
que la especificidad es elevada (95-100 %). La sensibilidad mejora si se recoge la orina
tres días consecutivos en la primera micción de la mañana. La sensibilidad es mayor
para el carcinoma in situ y el cáncer de vejiga de alto grado que para los cánceres de
bajo grado histológico. La citología urinaria es poco sensible para el cáncer de células
renales.
Estudios de imagen
• Si se ha descartado una infección y un origen glomerular de la hemorragia, se debe
realizar un estudio de imagen de las vías urinarias superiores para detectar un cáncer
renal, un cáncer de células transicionales del uréter o de la pelvis renal, nefrolitiasis, una
enfermedad quística o lesiones obstructivas.
• La tomografía computarizada (TC) se utiliza con una frecuencia cada vez mayor como
estudio inicial, aunque, tradicionalmente, se ha recomendado como modalidad de elec-
ción la urografía intravenosa (UIV).
• Tomografía computarizada:
○ Es la mejor modalidad para detectar cálculos (sensibilidad del 94-98 %) y ma-
sas sólidas del aparato urinario, así como infecciones o abscesos renales y peri-
rrenales.
○ Cuando sea posible, se debe realizar primero una TC helicoidal sin contraste para
detectar cálculos. Si es negativa, o si el paciente tiene factores de riesgo de carcinoma
renal o de células transicionales, se debe realizar una urografía por TC.
○ Aunque la TC es más costosa que la UIV y la ecografía, después de estas pruebas
muchas veces se realiza un estudio de imagen transversal, lo que lleva a unos costes
aún mayores.
○ La TC permite detectar masas de 3 cm de tamaño que se pueden pasar por alto en
la UIV y la ecografía. También se han descrito elevadas tasas de detección de carci-
nomas de células transicionales con la TC.
CHENG_5_(31-38).indd 36 07/02/15 17:30

Monitorización/seguimiento 37
○ Entre las desventajas de la TC están su coste, el riesgo de nefropatía por el contraste

(que también se puede producir con la UIV) y su escasa disponibilidad. Debe tenerse
en cuenta que, en el embarazo, la ecografía es la modalidad de imagen preferida.
• Urografía intravenosa:
○ Tradicionalmente, la UIV ha sido la modalidad de elección inicial para estudiar las
vías urinarias superiores, aunque actualmente ha sido sustituida en gran medida por
la TC.
○ La UIV es más sensible que la ecografía para detectar carcinomas de células transi-
cionales en los riñones o los uréteres, aunque no permite diferenciar entre los com-
ponentes sólidos y los quísticos. Por lo tanto, muchas veces después se realiza otro
estudio de imagen adicional, como ecografía o TC5.
○ La UIV es menos costosa que la TC, aunque sigue asociándose a riesgo de nefropatía
por el contraste, y puede no detectar lesiones de 3 cm de tamaño en las vías urina-
rias superiores6.
• Ecografía:
○ La ecografía es excelente para diferenciar los componentes sólidos de los quísticos,
aunque puede no detectar lesiones de 3 cm (sensibilidad del 83 % para masas de
2-3 cm).
○ Es la prueba inicial preferida en el embarazo, porque no produce daños al feto.
○ Cada vez se utiliza menos para evaluar la hematuria, desde la introducción de la TC.
Técnicas diagnósticas invasivas

• Cistoscopia:
○ Se recomienda que la cistoscopia se realice como parte de la evaluación inicial de la
hematuria microscópica en todos los adultos 40 años de edad y en aquellos que
tienen riesgo de cáncer vesical (v. tabla 5-2).
○ La cistoscopia tiene un rendimiento menor en pacientes 40 años y en los que no
tienen factores de riesgo de neoplasia maligna. En estos casos se puede diferir, aun-
que en su lugar se debe realizar una citología urinaria.
○ Las desventajas de la cistoscopia incluyen su naturaleza invasiva, el riesgo de infec-
ción yatrógena y la molestia para el paciente.
• Ureterorrenoscopia:
○ Cuando han realizado los estudios radiológicos anteriores y han sido negativos, se
pueden visualizar las vías urinarias superiores y el riñón con un fi broendoscopio.
○ La ureterorrenoscopia se realiza la mayoría de las veces en pacientes que tienen he-
maturia macroscópica recurrente con estudio radiológico y de laboratorio negativo,
y en pacientes con hematuria procedente de un lado de la vejiga en la cistoscopia7.
○ En el 5-10 % de los pacientes se encuentran cálculos renales o carcinomas de células
transicionales de las vías urinarias superiores.
○ En el 0,50 % de los casos se encuentran, y se pueden fulgurar, lesiones vasculares
discretas, como malformaciones arteriovenosas y hemangiomas.
○ Se pueden realizar biopsias de lesiones sospechosas de ser neoplasias en los uréteres o
los riñones, y se puede realizar una nefrectomía parcial cuando haya una sospecha
elevada de carcinoma de células renales.
○ Las lesiones vasculares se pueden tratar con éxito con el láser de holmio:itrio-alumi-
nio-garnet.
○ Se pueden extraer los cálculos.
MONITORIZACIÓN/SEGUIMIENTO
• Algunos pacientes que inicialmente tienen un estudio negativo por hematuria micros-
cópica fi nalmente llegan a tener una enfermedad grave (aunque la mayoría no).
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• La hematuria microscópica puede preceder al cáncer vesical y a algunas glomerulone-

fritis en varios años, a pesar de una evaluación inicial negativa. Por este motivo, se re-
comienda el seguimiento de los pacientes.
• En pacientes de alto riesgo se recomienda repetir el análisis de orina y la citología
urinaria a los 6, 12, 24 y 36 meses. Además, en estos pacientes de alto riesgo, se puede
repetir el estudio de imagen o la cistoscopia al cabo de 1 año.
• Se puede seguir a los pacientes de riesgo bajo con análisis de orina y citología urinaria
periódicos.
• En los pacientes que presenten datos preocupantes, como síntomas miccionales irrita-
tivos o hematuria macroscópica, está justifi cada una evaluación adicional con estudios
de imagen y cistoscopia.
• Una citología positiva debe ser seguida, lógicamente, por una cistoscopia y, posi-
blemente, un estudio de imagen.
• Se debe realizar la derivación inmediata a un nefrólogo si aparece proteinuria, hiper-
tensión o insufi ciencia renal durante el seguimiento, porque pueden indicar enferme-
dad glomerular.
• En los casos de hematuria microscópica aislada, pero persistente, hay controversia so-
bre la biopsia renal, porque los datos disponibles no indican que la identifi cación de la
enfermedad pueda alterar el tratamiento y la evolución (p. ej., enfermedad por IgA
y enfermedad de la membrana basal delgada).
BIBLIOGRAFÍA
1. Grossfi eld G, Wolf JS, Litwin M, et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults:
summary of the AUA best practice policy recommendations. Am Fam Physician. 2001; 63:
1145–1154.
2. Cohen RA, Brown RS. Microscopic hematuria. New Eng J Med. 2003; 348: 2330–338.
3. McDonald MM, Swagerty D, Wetzel L, et al. Assessment of microscopic hematuria in
adults. Am Fam Physician. 2006; 73: 1748–1754.
4. Van Savage JG, Fried FA. Anticoagulant-associated hematuria: a prospective study. J Urol.
1995; 153: 1594–1596.
5. Jaffe JS, Ginsberg PC, Harkaway RC, et al. A new diagnostic algorithm for the evaluation
of microscopic hematuria. Urology. 2001; 57: 889–894.
6. Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, et al. A prospective analysis of 1,930 patients with
hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol. 2000; 163: 524–527.
7. Dooley RE, Pietrow PK. Ureteroscopy for benign hematuria. Urol Clin North Am. 2004;
31: 137–143.
CHENG_5_(31-38).indd 38 07/02/15 17:30

Trastornos del equilibrio
hídrico
6
Georges Saab
• Los trastornos del sodio (hipo- o hipernatremia) reflejan alteraciones en la homeostasis

del agua1,2.
• La hipo- y la hipernatremia se asocian a un aumento de la morbilidad y la mortalidad
en diversos síndromes clínicos y enfermedades3-6.
• La corrección rápida de la hipo- y la hipernatremia contribuye también a estos desen-
laces adversos7.
• La vasopresina (ADH), también conocida como «arginina vasopresina», es la principal
determinante de la regulación renal del agua y del equilibrio del agua libre. La ADH se
secreta en respuesta a un aumento de la osmolaridad plasmática, una disminución del
volumen circulatorio eficaz y otros factores, como el dolor, las náuseas y determinados
fármacos.
• La alteración de la liberación o la transducción de señales de la ADH, además de las
alteraciones de la ingestión de agua, contribuye a la aparición de hipo- o hipernatremia.
• El sodio plasmático está determinado por la suma de los electrólitos intercambiables
corporales totales divididos por el agua corporal total (ACT):
○ Sodio plasmático = (NaI + KI)/ACT (Ec. 1)8.
• El aclaramiento urinario de agua sin electrólitos (CH2O) es una medida del agua libre
que se excreta sin electrólitos para un volumen de orina determinado V.
○ CH2O = V (1 – [UNa + UK]/PNa), donde UNa y UK son las concentraciones urinarias de
sodio y potasio, respectivamente, y PNa es el sodio plasmático (Ec. 2)9.
• El ACT es el 50 % y el 60 % del peso corporal (en kg) en mujeres y hombres, respec-
tivamente. En pacientes deshidratados, estas estimaciones disminuyen en ~ 10 % (es
decir, el 40 % y el 50 %, respectivamente).
Definición: hiponatremia
• La hiponatremia se define como una concentración sérica o plasmática de sodio
135 mmol/l.
• La hiponatremia aguda se define como la disminución del sodio en un período de
48 h.
Clasificación
• La seudohiponatremia (hiponatremia isotónica) clásicamente ha estado producida por
elevaciones intensas de los lípidos o las proteínas plasmáticos. Los fotómetros de llama
miden la concentración de sodio en plasma completo, y asumen que la concentración
de agua en el plasma es del 93 % del plasma. Como el sodio está restringido al agua del
suero, un aumento marcado de los lípidos o las proteínas del plasma en la práctica
«diluye» la concentración de sodio, medida por fotometría de llama1. Los métodos al-
ternativos, utilizando electrodos específicos de ion, miden únicamente la concentración
en la porción acuosa del plasma y ofrecen una medición más exacta10. La seudohipona-
39
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40 PA RT E I I T R A S T O R N O S E L E C T R O L Í T I C O S Y A C I D O B Á S I C O S
tremia no tiene importancia clínica, excepto por el reconocimiento de este fenómeno

y para evitar intervenciones innecesarias que podrían ser perjudiciales.
• Se produce hiponatremia hipertónica cuando la osmolaridad del plasma extracelular
está aumentada. En este caso hay aumento de la osmolaridad del espacio extracelular,
que atrae agua desde el espacio intracelular hasta el extracelular. El aumento de la
fracción acuosa del plasma reduce, de esta forma, la concentración sérica del sodio,
produciendo una hiponatremia verdadera1.
• Se produce hiponatremia hipotónica cuando la osmolaridad del plasma extracelular está
reducida, y es la forma más frecuente que se encuentra en la práctica clínica. Se debe,
principalmente, a un aumento del consumo de agua o una alteración de la excreción
del agua1.
Epidemiología
• La hiponatremia es el trastorno electrolítico más frecuente en pacientes hospitalizados,
y en el ingreso está presente en el 15-30 % de los pacientes6,11.
• Cuando está presente, la hiponatremia es un factor predictivo independiente de la
mortalidad, incluso en valores levemente reducidos, tanto a corto como a largo plazo6.
• Como cabría esperar, la prevalencia de la hiponatremia es menor en la población am-
bulatoria general (2-5 %)5,11, aunque, pese a todo, se asocia a peores resultados5.
Etiología
• Hiponatremia isotónica:
○ Seudohiponatremia por elevación de los lípidos o las proteínas
○ Uso de una solución de manitol (al 5 %)12 como solución de irrigación durante in-
tervenciones quirúrgicas
■ La solución es relativamente isotónica, pero no contiene sodio, por lo que se pro-
duce hiponatremia si se absorben grandes cantidades

• Hiponatremia hipertónica:
○ La hiperglucemia reduce [Na+] en 2,4 mmol/l por cada 100 mg/dl de aumento de la
glucosa plasmática13. La diuresis osmótica puede producir pérdida de agua, que, en
último término, puede convertir la hiponatremia en hipernatremia
○ Ingestión de etilenglicol, etanol y metanol
• Hiponatremia hipotónica:
○ Osmolalidad urinaria baja ( 100 mOsm/kg): polidipsia primaria, desnutrición
grave y potomanía de cerveza
○ Osmolalidad urinaria alta ( 100 mOsm/kg):
■ Exceso de volumen: insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome nefrótico, insufi-
ciencia renal y cirrosis

■ Depleción de volumen
■ Euvolemia
□ Síndrome de secreción inadecuada de vasopresina (SIADH)14 (v. tabla 6-1)
□ Hipotiroidismo
□ Insuficiencia suprarrenal (en ocasiones)
□ Uso de una solución de glicina (al 1,5 %)15 o sorbitol (al 3 %)1 como solución
de irrigación durante intervenciones quirúrgicas

– Al contrario que el manitol, estos productos son isotónicos respecto al plasma,
por lo que se produce hiponatremia hipotónica cuando se absorben grandes

volúmenes.
– Al principio, la reducción del sodio sérico a menudo es desproporcionada
respecto a la reducción de la osmolaridad plasmática, debido a que estos pro-

ductos son osmoles efectivos y facilitan el movimiento de agua desde el espacio
intra- hasta el extracelular. Sin embargo, la glicina difunde lentamente hacia
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TABLA 6-1 CAUSAS FRECUENTES DE SIADH

Trastornos del SNC Hemorragia, psicosis, infección,
abstinencia alcohólica
Neoplasia maligna (ADH ectópica) Carcinoma microcítico de pulmón
(el que está implicado con más
frecuencia), enfermedad del
SNC, leucemia, enfermedad de
Hodgkin, cáncer duodenal,
cáncer pancreático
Pulmonares Infección, insuficiencia respiratoria
aguda, ventilación mecánica
Varias Dolor, náuseas (potente
estimulador de la ADH), VIH
(multifactorial), estado
postoperatorio general
Fármacos (simuladores o potenciadores de Ciclofosfamida, vincristina,
la ADH) vinblastina, AINE, antidepresivos
tricíclicos y fármacos
relacionados, inhibidores
selectivos de la recaptación de
serotonina, clorpropamida,
nicotina, bromocriptina,
oxitocina, desmopresina
ADH, vasopresina; AINE, antiinflamatorio no esteroideo; SIADH, síndrome de secreción inadecuada
de vasopresina; SNC, sistema nervioso central; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
el interior de las células y el sorbitol es metabolizado rápidamente, por lo que

la osmolaridad plasmática disminuirá lentamente hasta el nivel esperado por
el sodio sérico.
Fisiopatología
• A medida que disminuye el sodio plasmático y la tonicidad del plasma, las células del
encéfalo deben reajustar la osmolalidad intracelular reduciendo el contenido osmótico.
Si los cambios se producen rápidamente, o si hay una hiponatremia grave, esta adapta-
ción fracasa, lo que produce edema cerebral, alteración del estado mental y crisis con-
vulsivas1. La hiponatremia puede ser mortal si se produce herniación del tronco ence-
fálico.
• Los pacientes con un trastorno metabólico subyacente, como cirrosis16 o una enferme-
dad neurológica subyacente, así como los niños y las mujeres jóvenes17, pueden tener
un riesgo elevado de complicaciones graves si no se revierte rápidamente la hiponatre-
mia aguda.
• Se piensa que la mielinólisis pontina central (desmielinización osmótica)7,18,19 se debe
a la corrección rápida de la hiponatremia crónica. Los pacientes alcohólicos y los que
tienen desnutrición grave parecen tener un riesgo elevado de desmielinización osmó-
tica debido a la corrección rápida del sodio1. Los trastornos cognitivos, conductuales
y del movimiento debidos a la aparición de desmielinización osmótica pueden no ser
evidentes hasta varios días después de la corrección de la hiponatremia, y los cambios
visibles en la resonancia magnética pueden tardar semanas en aparecer. Este fenó-
meno no parece plantear preocupaciones importantes en la corrección de la hipona-
tremia aguda.
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FA C T O R E S D E R I E S G O
• Enfermedades comórbidas: insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis, síndrome nefró-

tico, insuficiencia renal, alcoholismo y neoplasias malignas (SIADH)
• Medicamentos:
○ Reducen la excreción de agua: tiazidas
○ SIADH: antidepresivos, antipsicóticos14
○ Depleción de volumen: diuréticos20
• Enfermedad psiquiátrica (polidipsia)21
DIAGNÓSTICO
• Habitualmente es asintomática, hasta que el sodio sérico es 125 mmol/l, aunque se
han descrito muertes con una disminución extremadamente rápida desde una [Na +]
normal hasta el intervalo de 120 a 128 mmol/l.
• Los síntomas incluyen efectos sobre el sistema nervioso central (SNC), como con-
fusión, debilidad, cefalea, obnubilación o crisis convulsivas en la hiponatremia
aguda1.
• La hiponatremia crónica (que se produce en 48 h) en general se tolera bastante bien.
Los síntomas incluyen alteraciones cognitivas, además de náuseas, vómitos, debilidad
y cefalea1.
Anamnesis
• Una anamnesis completa debe incluir la duración estimada de los factores precipitantes
y una evaluación de los síntomas y signos indicativos de que puede ser necesaria una
intervención inmediata (cambio del estado mental, letargo, coma, convulsiones). El
tratamiento de un paciente con hiponatremia depende de si se considera que el proceso
es agudo o crónico, y de la gravedad de los síntomas.
• La exploración física debe estar dirigida a la evaluación del estado de volumen del
paciente en cuestión. La elevación de la presión arterial, la presencia de un tono
cardíaco S3 así como el aumento de la presión venosa yugular indican un exceso de
volumen, muchas veces dentro del contexto de una insuficiencia cardíaca incipiente.
El edema en las extremidades inferiores o en la región presacra y los datos indicativos
de edema pulmonar señalan un aumento del volumen del líquido extracelular en la
insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal. Por el contrario, la hipotensión ortostá-
tica, la disminución de la turgencia cutánea, la sequedad de las mucosas y la disminu-
ción de la presión venosa yugular son datos que indican la depleción del volumen
intravascular.
• Análisis de sangre:
○ Panel de función renal, osmolaridad plasmática, tirotropina y concentración de cor-
tisol
○ Cálculo del hiato osmolar:
■ Osmolaridad plasmática calculada = 2 [Na] + (BUN/2,8) + (glucosa/18)
■ Hiato osmolar = osmolaridad plasmática medida-calculada
• Análisis de orina:
○ Osmolaridad urinaria, concentración urinaria de sodio, potasio, proteínas y creati-
nina
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Tratamiento 43
• Estudios de imagen
○ Tomografía computarizada (TC) craneal si el paciente tiene síntomas neurológicos
○ Radiografía de tórax para detectar un cáncer de pulmón
Criterios diagnósticos
• Osmolaridad plasmática:
○ Isotónica:
■ Seudohiponatremia: confirmar la hiponatremia con electrodos específicos de ion.
Si no se confirma, medir las concentraciones plasmáticas de lípidos y proteínas.

■ Manitol (al 5 %): la revisión de los medicamentos mostrará la probable causa si se
confirma la hiponatremia con electrodos específicos de ion.

○ Hipotónica:
■ Estudio del estado de volumen
■ Hipovolémica: sodio urinario bajo ( 20 mmol/l) y osmolalidad urinaria alta
( 100 mOsm/kg)
■ Euvolémica:
□ SIADH: sodio urinario alto ( 40 mmol/l) y osmolaridad urinaria alta
( 100 mOsm/kg)
□ Polidipsia primaria/potomanía de cerveza: sodio urinario bajo ( 20 mmol/l) y
osmolaridad urinaria baja ( 100 mOsm/kg). La historia clínica confirmará los

estudios.
■ Hipervolémica:
□ Insuficiencia cardíaca congestiva (exploración física): elevación de la presión ve-
nosa yugular, galope S3, edema periférico y crepitantes en la auscultación pul-

monar. Sodio urinario bajo ( 20 mmol/l) y osmolaridad urinaria alta
( 100 mOsm/kg)
□ Cirrosis (exploración física): ascitis, edema periférico, eritema palmar, heman-
giomas aracniformes, ictericia y cabeza de medusa. Sodio urinario bajo

( 20 mmol/l)
□ Síndrome nefrótico (exploración física con edema): edema periorbitario y peri-
férico. Sodio urinario bajo ( 20 mmol/l) y proteinuria en el intervalo nefrótico

( 3 g/24 h)
○ Hipertónica:
■ Ingestión de toxinas: hiato osmolar elevado ( 10 mOsm/l), hiato aniónico elevado
( 12 mmol/l) y acidosis. La medición del compuesto tóxico ofrece el diagnóstico

definitivo.
■ Hiperglucemia: no hay hiato osmolar, porque la glucosa está incluida en la osmo-
laridad plasmática calculada. Evidentemente, habrá hiperglucemia.
T R ATA M I E N T O
Hiponatremia crónica asintomática

• El tratamiento óptimo de la hiponatremia crónica sin síntomas neurológicos agudos es
la restricción de líquido.
○ Los expertos han propuesto que analizar el contenido de electrólitos de la orina
ayudará a determinar el grado de restricción de líquidos. Se puede utilizar como guía
el cociente (sodio urinario + potasio urinario)/sodio plasmático9.
■ 1: no administrar agua libre.
■ 0,5-1,0: 500 ml.
■ 0,5: 1 000 ml.
○ Si el cociente es 1, el paciente está excretando agua libre, sin electrólitos, y toda el

agua que se ingiera quedará retenida. La interrupción del aporte de agua libre permi-
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tirá que aumente la concentración del sodio sérico por las pérdidas insensibles de
agua (800 a 1 000 ml/día)9. Para un cociente de 0,4, el 60 % del volumen urinario
es agua sin electrólitos (de la Ec. 2). Si el paciente produce 2 000 ml de orina ese día,
1 200 ml corresponderán a agua sin electrólitos. La restricción de la ingestión de lí-
quido a 1 000 ml dará lugar a un resultado neto de 1 000 ml – (1 200 + 800 ml) =
–1 000 ml de agua libre perdidos al día. En consecuencia, las recomendaciones ante-
riores se deben ajustar según la diuresis del paciente. Estas recomendaciones también
parten de la base de que la pérdida urinaria de electrólitos es igual a su consumo con
los alimentos.
• El tratamiento crónico del SIADH raras veces precisa fármacos, que habitualmente se
reservan para los casos resistentes a las intervenciones anteriores.
○ El litio y la demeclociclina inducen diabetes insípida nefrógena22 y se han utilizado
para tratar el SIADH; sin embargo, el primero es impredecible y puede producir
muchos efectos adversos, y la segunda es costosa y potencialmente nefrotóxica1.
Cualquiera de ellos puede producir hipernatremia grave si no hay una ingestión
adecuada de agua libre.
○ La urea oral es otra alternativa segura en casos de SIADH refractario. Su mal sabor
es su principal inconveniente, aunque se ha visto que dosis de 30-60 g/día son efica-
ces en el tratamiento del SIADH23.
○ Se están evaluando nuevas clases de fármacos que bloquean los receptores de la vaso-
presina 2 (acuaréticos) para tratar el SIADH y otros estados en los que hay exceso de
ADH. Hasta la fecha solo han sido autorizados para el tratamiento a corto plazo
de la hiponatremia24.
Hiponatremia aguda o sintomática

• La hiponatremia, aguda o crónica, que se manifiesta con síntomas significativos puede
precisar tratamiento urgente con suero salino hipertónico. A menudo se utilizan tam-
bién diuréticos del asa para facilitar la excreción de agua libre (reduciendo Uosm) y evitar
la sobrecarga de volumen.
• Los síntomas graves del SNC debidos a la hiponatremia habitualmente responden a
incrementos muy pequeños del sodio sérico, muchas veces incrementos 5 % respecto
al valor inicial1.
• La velocidad inicial de corrección generalmente debe ser de 1-2 (mmol/l)/h, salvo que
la persistencia de los síntomas, como actividad convulsiva continua, justifique una
velocidad de reversión más rápida1.
• Cuando se hayan controlado los síntomas, se debe ajustar la velocidad de corrección a
no más de 8 mmol/l en las primeras 24 h, incluyendo la corrección rápida inicial1.
• En las 24 h siguientes, probablemente la corrección del sodio no deba superar otros
10 mmol/l adicionales. La corrección más rápida aumenta el riesgo de desmielinización
osmótica, especialmente en la hiponatremia crónica.
• Se debe cuantificar con frecuencia el sodio sérico, cada 1 a 2 h, para evitar una correc-
ción excesiva.
• El cuerpo humano no es un sistema cerrado, y se debe tener en consideración la pérdida
de electrólitos con la orina y la pérdida insensible de agua cuando se calculen las estra-
tegias de reposición.
• La reposición de potasio puede incrementar la concentración del sodio y puede llevar
a una corrección excesiva25.
• Por ejemplo, en un hombre de 70 kg con SIADH y una concentración de sodio de
110 mmol/l con cambios leves del estado mental, el sodio urinario es 100 mmol/l y el
potasio urinario es 71 mmol/l.
○ Asumiendo que los cambios se deben a aumento del agua, se debe calcular el
ACT.
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Definición: hipernatremia 45
○ Inicialmente, con un sodio sérico normal, el ACT en un hombre es el 60 % del peso

corporal en kilogramos. En este caso es de 42 l.
○ Así, utilizando la Ec. 1, tenemos (NaI + KI) = 42 110 mmol/l = 4 620 mmol.
○ Para aumentar el sodio sérico en 4 mmol/l en 2 h, algunos autores ignoran las pérdi-
das urinarias e insensibles.
■ Supóngase que V = volumen de suero salino administrado al 3 %. Así, los cationes
intercambiables corporales totales originales aumentarán en 513 mmol/l V, y el

nuevo ACT aumenta en V.
■ Utilizando la Ec. 1, (4 620 + 513 V)/(42 + V) = 114, y resolviendo V, tenemos
420 ml o 210 ml/h.

■ La administración de suero salino normal puede ser perjudicial en esta situa-
ción. Cada litro de suero salino normal contiene 154 mmol de sodio. El mismo
se excretará en 154/171 = 900 ml de orina, de manera que se retendrán 100 ml
de agua.
■ Después de la administración de diuréticos del asa, como furosemida, la orina
habitualmente es hipotónica respecto al plasma, y tiene un contenido aproximada-

mente igual al de una solución salina heminormal26. Así, el sodio de 1 l de suero
salino normal administrado después de la furosemida se excretaría en 2 l de orina,
lo que crearía una pérdida neta de 1 l de agua libre26.
• Sin embargo, es fundamental seguir la diuresis y los electrólitos urinarios, porque
muchos pacientes pueden tener más de un motivo para la hiponatremia (p. ej.,
depleción de volumen asociada), y el suero salino hipertónico puede suprimir la
liberación de ADH, lo que llevaría a una acuaresis enérgica 27. Si no se tiene en
cuenta este hecho, estas ecuaciones pueden sobrestimar claramente el grado de
corrección.
• Los cálculos solo ofrecen una estimación aproximada que ayuda a iniciar el trata-
miento, y no sustituyen a la monitorización y los ajustes frecuentes. Puede producirse
una corrección excesiva accidental si no se mantiene un seguimiento vigilante, con con-
secuencias potencialmente mortales. El tratamiento de la corrección excesiva accidental
puede ser beneficioso, especialmente si aparecen síntomas indicativos de desmielinización
osmótica. Puede ser necesario el uso de agua libre o de análogos de la ADH para reducir
la concentración de sodio hasta los valores dictados por los cálculos para la corrección.
D E F I N I C I Ó N : H I P E R N AT R E M I A
• Cualquier aumento del sodio sérico hasta 145 mmol/l aumenta automáticamente la
hipertonicidad y lleva a deshidratación intracelular.
Clasificación
• Al contrario que la hiponatremia, todos los casos de hipernatremia son estados hipe-
rosmolares verdaderos.
• Aunque el sodio sérico está elevado, el volumen intravascular puede ser bajo o alto,
dependiendo de la causa.
Epidemiología
• La incidencia total de la hipernatremia es mucho menor que la de la hiponatremia.
○ Se ha descrito hipernatremia en 2 % de todos los ingresos3,11.
○ Se ha señalado que se produce hipernatremia nosocomial en el 2-5 % de todos los
ingresos3,11.
○ Los pacientes con hipernatremia que ingresaron tenían más probabilidad de ser an-
cianos, mientras que los que tenían hipernatremia nosocomial tenían una edad simi-
lar a la población general del hospital3.
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○ Al igual que ocurre con la hiponatremia, la hipernatremia también está asociada a

un mayor nivel de riesgo de que se produzca una evolución de carácter desfavora-
ble3.
Etiología
• Defectos de la capacidad de concentración urinaria:
○ Diuréticos
○ Diuresis de solutos:
■ Infusión de manitol
■ Hiperglucemia
■ Alimentación rica en proteínas
○ Diabetes insípida:
■ Central: disminución o ausencia de ADH
• Nefrógena: resistencia renal a la ADH22,29

• Después de cirugía hipofisaria
• Sarcoidosis
○ Embarazo: producción placentaria de vasopresinasa28
• Nefrógena: resistencia renal a la ADH22,29
• Toxicidad del litio
• Hipercalcemia
• Hipopotasemia
• Cidofovir
• Anfotericina B
• Foscarnet
• Después de necrosis tubular aguda
• Amiloidosis
• Enfermedad drepanocítica
• Congénita
• Pérdidas de agua:
○ Insensibles
○ Enterales
• Ausencia de ingestión de agua libre
Fisiopatología
• A medida que se produce un aumento de la concentración de sodio, la mayor pérdida
del volumen celular puede ocasionar la rotura de los vasos sanguíneos cerebrales, con
el consiguiente efecto de morbimortalidad relacionada. Al igual que ocurre en el caso
de la hiponatremia, la hipernatremia crónica presenta un mayor nivel de tolerancia
que el de un cambio equivalente agudo2.
• El paso de líquido cefalorraquídeo hacia las áreas intersticiales del tejido del encéfalo,
al igual que el aumento de los electrólitos intracelulares y también de otros osmoles
efectivos, inicialmente sirve el propósito de proteger de los efectos de la hipernatre-
mia2.
DIAGNÓSTICO
Los síntomas evidencian, de manera principal, la afectación del sistema nervioso cen-
tral. Entre dichos síntomas encontramos letargo, irritabilidad, debilidad, confusión y
progresión hasta el coma; sin embargo, en términos generales no aparecen como evi-
dentes hasta que la concentración de sodio alcanza un aumento significativo, de hasta
160 mmol/l2.
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Tratamiento 47
Anamnesis
• Se debe realizar una anamnesis cuidadosa similar a la que se ha descrito en la sección
de hiponatremia.
• La anamnesis adicional debe incluir una evaluación cuidadosa de la ingestión de fluidos
y de las salidas (incluyendo las que se produzcan por la ruta enteral).
• Como en el paciente con hiponatremia, la exploración cuidadosa debe permitir evaluar
el estado de volumen.
• Análisis de sangre:
○ Panel de función renal y osmolaridad plasmática
• Análisis de orina:
○ Osmolaridad urinaria, sodio y potasio urinarios
○ Calcular CH2O (Ec. 2)
• Estudios de imagen
○ TC craneal si el paciente tiene síntomas neurológicos
T R ATA M I E N T O
• La corrección demasiado rápida de la hipernatremia puede tener consecuencias impre-

vistas; por ello, la concentración de sodio debe volver al intervalo normal lentamente,
y con un seguimiento clínico y de laboratorio expectante. Se ha demostrado que la
corrección a una velocidad de 0,5 (mmol/l)/h tiene una baja probabilidad de compli-
caciones2. Las velocidades de corrección más rápidas pueden no dar tiempo a que se
produzca el ajuste intracelular de la tonicidad, lo que da lugar a tumefacción celular.
• La depleción de volumen grave y la inestabilidad hemodinámica se deben tratar con
suero salino normal. Los grados menores de depleción de volumen clínica se pueden
tratar con solución salina al 0,2 % o al 0,45 %.
• Cuando ya se haya restaurado satisfactoriamente el estado de volumen, se debe uti-
lizar dextrosa al 5 % solo para corregir la hipernatremia. El componente de glucosa
se metaboliza siempre que no haya deficiencia de insulina, lo que deja agua libre. No
existe la posibilidad de que se supere la capacidad de metabolizar la glucosa por las
bajas velocidades de administración que se utilizan en la corrección lenta de la hiper-
natremia.
• Por ejemplo, se le pide que atienda en la unidad de cuidados intensivos a un paciente
que ha presentado poliuria e hipernatremia. El paciente ha recibido una nutrición rica
en proteínas. La diuresis ha sido de 5 l. Los resultados de laboratorio muestran un sodio
sérico de 160 mmol/l, una osmolalidad urinaria de 1 000 mOsm/kg, un sodio urinario
de 40 mmol/l y un potasio urinario de 40 mmol/l.
○ CH20 = 5 l (1 – [40 + 40]/160) = 2,5 l
○ Por lo tanto, el paciente ha perdido con la orina 2,5 l de agua sin electrólitos por
diuresis de solutos en el contexto de un consumo elevado de proteínas (obsérvese la
elevada osmolalidad urinaria).
• Por ejemplo, una mujer de 80 años de edad y 60 kg de peso es traída desde una resi-
dencia de ancianos con letargo y confusión. La exploración es compatible con depleción
de volumen. El sodio sérico inicial es 160 mmol/l. La paciente recibe 2 l de suero salino
normal en el servicio de urgencias e ingresa en la planta. Calcule cuánta agua libre debe
administrar para corregir el sodio en 12 mmol/l (hasta 148 mmol/l) en 24 h.
○ ACT actual = 40 % 60 = 24 l.
○ (NaI + KI) actual = 24 l 160 = 3 840 mmol.
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○ Nuevo ACT para llevar el sodio hasta 148 = 3 840/148 = 26 l.

○ Por lo tanto, la paciente debe recibir 2 + 1 l (para reponer las pérdidas insensibles) =
3 l de agua libre en 24 h, o 125 ml/h.
• Como en la hiponatremia, los cálculos solo ofrecen una estimación aproximada que
ayuda a iniciar el tratamiento, y no sustituyen a la monitorización y los ajustes
frecuentes. Es esencial la evaluación frecuente de la diuresis, el estado de volumen y los
datos de laboratorio. Una vez más, si no se hace así, se pueden producir resultados in-
deseados.
PUNTOS CLAVE QUE SE DEBEN RECORDAR

• Las alteraciones de la [Na+] plasmática realmente reflejan desequilibrios de la
homeostasis del agua.
• Siempre se debe medir la osmolaridad plasmática efectiva en la hiponatremia.
• La habilidad en la estimación del estado de volumen es fundamental para hacer
un diagnóstico correcto.
• Los trastornos del sodio sintomáticos necesitan un tratamiento urgente. En todos
los casos asintomáticos hace falta un tratamiento gradual y deliberado, con un
seguimiento frecuente para evitar las complicaciones de una corrección excesiva.
• Es mejor definir metódicamente al comienzo los objetivos del tratamiento, la
velocidad de la corrección y el tipo de fluido. Se debe estar preparado para
modificar el plan según los cambios continuos y los valores de laboratorio en el
seguimiento.
BIBLIOGRAFÍA
1. Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000; 342: 1581–1589.
2. Adrogue HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000; 342: 1493–1499.
3. Palevsky PM, Bhagrath R, Greenberg A. Hypernatremia in hospitalized patients. Ann Intern
Med. 1996; 124: 197–203.
4. Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, et al. Mild chronic hyponatremia is associated
with falls, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med. 2006; 119: 71. e1–8.
5. Sajadieh A, Binici Z, Mouridsen MR, et al. Mild hyponatremia carries a poor prognosis in
community subjects. Am J Med. 2009; 122: 679–686.
6. Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Mortality after hospitalization with mild, moderate,
and severe hyponatremia. Am J Med. 2009; 122: 857–865.
7. Sterns RH, Riggs JE, Schochet SS, Jr. Osmotic demyelination syndrome following correc-
tion of hyponatremia. N Engl J Med. 1986; 314: 1535–1542.
8. Edelman IS, Leibman J, O’Meara MP, et al. Interrelations between serum sodium concen-
tration, serum osmolarity and total exchangeable sodium, total exchangeable potassium and
total body water. J Clin Invest. 1958; 37: 1236–1256.
9. Furst H, Hallows KR, Post J, et al. The urine/plasma electrolyte ratio: a predictive guide to
water restriction. Am J Med Sci. 2000; 319: 240–244.
10. Nguyen MK, Ornekian V, Butch AW, et al. A new method for determining plasma water
content: application in pseudohyponatremia. Am J Physiol Renal Physiol. 2007; 292:
F1652–F1656.
11. Hawkins RC. Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypernatremia. Clin
Chim Acta. 2003; 337: 169–172.
12. Phillips DR, Milim SJ, Nathanson HG, et al. Preventing hyponatremic encephalopathy:
comparison of serum sodium and osmolality during operative hysteroscopy with 5.0%
mannitol and 1.5% glycine distention media. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1997; 4: 567–
576.
CHENG_6_(39-49).indd 48 07/02/15 14:39

Bibliografía 49
13. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: evaluating the correction factor for
hyperglycemia. Am J Med. 1999; 106: 399–403.
14. Ellison DH, Berl T. Clinical practice. The syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl
J Med. 2007; 356: 2064–2072.
15. Istre O, Bjoennes J, Naess R, et al. Postoperative cerebral oedema after transcervical endo-
metrial resection and uterine irrigation with 1.5% glycine. Lancet. 1994; 344: 1187–1189.
16. Papadakis MA, Fraser CL, Arieff AI. Hyponatraemia in patients with cirrhosis. Q J Med.
1990; 76: 675–688.
17. Arieff AI. Influence of hypoxia and sex on hyponatremic encephalopathy. Am J Med. 2006;
119: S59–S64.
18. Adams RD, Victor M, Mancall EL. Central pontine myelinolysis: a hitherto undescribed
disease occurring in alcoholic and malnourished patients. AMA Arch Neurol Psychiatry.
1959; 81: 154–172.
19. Brunner JE, Redmond JM, Haggar AM, et al. Central pontine myelinolysis and pontine
lesions after rapid correction of hyponatremia: a prospective magnetic resonance imaging
study. Ann Neurol. 1990; 27: 61–66.
20. Sterns RH. Diuretic-induced hyponatremia. Arch Intern Med. 1986; 146: 2414–2415.
21. Goldman MB, Luchins DJ, Robertson GL. Mechanisms of altered water metabolism in
psychotic patients with polydipsia and hyponatremia. N Engl J Med. 1988; 318: 397–403.
22. Garofeanu CG, Weir M, Rosas-Arellano MP, et al. Causes of reversible nephrogenic diabe-
tes insipidus: a systematic review. Am J Kidney Dis. 2005; 45: 626–637.
23. Decaux G, Genette F. Urea for long-term treatment of syndrome of inappropriate secretion
of antidiuretic hormone. Br Med J (Clin Res Ed). 1981; 283: 1081–1083.
24. Ghali JK, Koren MJ, Taylor JR, et al. Efficacy and safety of oral conivaptan: a V1A/V2
vasopressin receptor antagonist, assessed in a randomized, placebo-controlled trial in
patients with euvolemic or hypervolemic hyponatremia. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91:
2145–2152.
25. The effect of potassium chloride on hyponatremia 1. J Clin Invest. 1954; 33: 807–818.
26. Yee J, Parasuraman R, Narins RG. Selective review of key perioperative renal-electrolyte
disturbances in chronic renal failure patients. Chest. 1999; 115: 149S–157S.
27. Mohmand HK, Issa D, Ahmad Z, et al. Hypertonic saline for hyponatremia: risk of inad-
vertent overcorrection. Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2: 1110–1117.
28. Davison JM, Sheills EA, Philips PR, et al. Metabolic clearance of vasopressin and an ana-
logue resistant to vasopressinase in human pregnancy. Am J Physiol. 1993; 264: F348–F353.
29. Hatch FE, Culbertson JW, Diggs LW. Nature of the renal concentrating defect in sickle cell
disease. J Clin Invest. 1967; 46: 336–345.
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Trastornos del equilibrio
del potasio
7
Sadashiv Santosh
• El consumo diario normal de potasio (K+) es de ~ 80 mEq/d. El potasio (K+) corporal

total es de ~ 50 mEq/kg, el 98 % del cual es intracelular. Las concentraciones intrace-
lulares (~ 140 mEq/l) son 35 veces mayores que la que normalmente hay en el espacio
extracelular (plasma) (~ 4 mEq/l); los cambios de la [K+] plasmática pueden no reflejar
las reservas corporales totales de K+.
• Regulación renal del potasio plasmático:
○ La aldosterona tiene una función fundamental en la regulación de la [K+] mediante
la estimulación de su excreción en el túbulo colector cortical de la nefrona1-3. La
disminución del volumen circulante efectivo (VCE) y el aumento de la [K+] plasmá-
tica incrementan la producción de aldosterona y la secreción de potasio, que se con-
trarresta con la retención de sodio.
○ La hiperpotasemia también es un estímulo directo para la secreción renal de K+. La
secreción renal de K+ depende de un flujo tubular adecuado en la nefrona distal.
La disminución del VCE no solo incrementa la producción de aldosterona (que fa-
vorece la excreción de K+), sino también el caudal distal (lo que reduce la excreción
de K+), lo que permite que la [K+] plasmática se mantenga en un estado relativa-
mente estable. Por el contrario, el aumento del VCE da lugar no solo a una disminu-
ción de la producción de aldosterona, sino también a un aumento del caudal distal,
lo que permite que la [K+] plasmática se mantenga normal.
○ Pueden producirse cambios de la [K+] plasmática por entrada o salida de K+ de las
células, independientemente de los cambios del K+ corporal total.
HIPOPOTASEMIA
Definición
La hipopotasemia se define como una [K+] 3,5 mEq/l.
Fisiopatología
La hipopotasemia se puede deber a disminución del consumo, entrada de K+ en las células
o aumento de las pérdidas de K+ (habitualmente renales o digestivas).
• Disminución del consumo: cuando hay disminución del consumo, el riñón que fun-
ciona normalmente puede reducir la excreción de K+ hasta 25 mEq/d. Así, una res-
tricción moderada del K+ de los alimentos no debe, en sí misma, producir hipopotasemia3.
• Desplazamiento intracelular: diversos factores pueden hacer que entre potasio en las células.
○ Alcalosis: si el pH celular aumenta, saldrá H+ de las células, intercambiándolo por
K+, que entra en las células3.
50
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Hipopotasemia 51
○ Estimulación de la bomba de Na/K-ATPasa. Esta bomba mantiene concentracio-

nes intracelulares elevadas de potasio, y su actividad puede aumentar por las cateco-
laminas, particularmente la estimulación 2-adrenérgica y la insulina4. Esta última
también puede mediar la hipopotasemia que se ve a menudo en el síndrome de rea-
limentación5.
○ El tratamiento de la anemia o la neutropenia con vitamina B12/ácido fólico o
factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) puede produ-
cir hipopotasemia por aumento de la captación de potasio por las células hematopo-
yéticas6,7.
○ La parálisis periódica hipopotasémica, que se debe a una pérdida de los canales de
calcio sensibles a dihidropiridinas del músculo esquelético3, y la parálisis periódica
tirotóxica, por la mutación de un canal de K+ del músculo esquelético, hacen que
entre K+ en las células musculares8.
○ Hipotermia.
• Pérdidas digestivas:
○ La excreción normal de K+ en las heces es de ~ 10 mEq/día. Con un consumo
normal de K+ con los alimentos, si las pérdidas fecales son mayores de ~ 55 mEq/
día se puede superar la capacidad del riñón de conservar K+, y se producirá deple-
ción de K+.
○ La emisión de grandes volúmenes de heces por cualquier causa, especial-
mente si se combina con disminución de la ingestión oral, puede producir hi-
popotasemia.
○ Las secreciones gástricas normalmente contienen poco K +. En el caso de los
vómitos o de la aspiración nasogástrica de grandes volúmenes, se puede
producir hipopotasemia, aunque no se debe a pérdida de K+ con el líquido
gástrico. La pérdida de protones y la contracción de volumen producen alcalosis
metabólica (con elevación del bicarbonato plasmático). Aunque cabría esperar
que entrara K+ en las células por la alcalemia, la principal contribución a la hi-
popotasemia es el aumento de la secreción de K+ en la nefrona distal por la libe-
ración de aldosterona inducida por la bicarbonaturia y la hipovolemia, lo que
lleva a pérdida de K+ 3.
• Pérdidas renales:
○ Diuréticos: los diuréticos del asa y las tiazidas inducen hipopotasemia, porque llega
más líquido a la nefrona distal, además de estimular la secreción de aldosterona al
inducir hipovolemia3,6. Los síndromes de Bartter y Gitelman son mutaciones con
pérdida de función de los canales sensibles a furosemida y tiazidas, respectivamente9.
○ Síndromes de exceso de mineralocorticoides:
■ Hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn) por adenoma o hiperplasia
suprarrenal
■ Hiperaldosteronismo secundario por estenosis o displasia fibromuscular de la
arteria renal o tumor secretor de renina (infrecuente)

■ Exceso aparente de mineralocorticoides (tabla 7-1)
□ Deficiencia de 11-hidroxilasa
– El cortisol es un potente mineralocorticoide, aunque es inactivado en el riñón
por la 11-hidroxiesteroide deshidrogenasa. El regaliz, que se puede encontrar

en algunos tabacos y en chicles, puede activar esta enzima
□ Síndrome de Cushing
– La hipopotasemia se debe a la producción excesiva de esteroides que normal-
mente son metabolizados por la enzima 11-hidroxiesteroide deshidrogenasa.

■ En el síndrome de Liddle, una mutación con aumento de función de los canales
de Na+ epiteliales distales, aumenta la reabsorción de sodio en el túbulo colector y

la excreción de potasio.
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■ Hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides, producido por una mu-

tación que da lugar a un gen de la aldosterona sintasa sensible a corticotropina.
Esto hace que aumente la producción de aldosterona, que se puede corregir supri-
miendo la síntesis de corticotropina con glucocorticoides.
○ Aumento del flujo en la nefrona distal por diuresis salina, nefropatía con pérdida
de sal y glucosuria (diabetes mellitus y síndrome de Fanconi).
○ Aniones no reabsorbibles: la presencia de un anión no reabsorbible en la nefrona
distal crea una carga negativa en la luz, que favorece la secreción de K+. Este fenó-
meno se puede ver en la bicarbonaturia (alcalosis metabólica) y cuando hay hipurato
urinario (inhalación de pegamento por la nariz).
○ Toxinas tubulares: la anfotericina, la gentamicina, la hipercalcemia y el cisplatino
producen lesión tubular, lo que reduce la reabsorción de K+.
○ Hipomagnesemia: puede causar pérdida renal de potasio. A menudo no se produce
una retención adecuada del potasio hasta que se repone el déficit de magnesio. La
hipomagnesemia muchas veces se asocia a alcoholismo, diuréticos, diarrea, desnutri-
ción y uso de aminoglucósidos o de cisplatino.
P R E S E N TA C I Ó N C L Í N I C A
• La hipopotasemia leve (3,0-3,5 mEq/l) generalmente no produce síntomas, aunque sí

supone un aumento del riesgo de mortalidad en pacientes que también tienen enfer-
medad cardiovascular o reciben tratamiento con digital.
• Puede producir debilidad y dolor muscular, que habitualmente afecta inicial-
mente a las extremidades inferiores, cuando la [K+] disminuye por debajo de
3 mEq/l.
• Las disminuciones adicionales hasta menos de 2,5 mEq/l pueden producir parálisis,
que puede afectar a los músculos de la respiración. Algunos pacientes consultan con
íleo debido a los efectos de la hipopotasemia sobre el músculo liso. Se puede produ-
cir rabdomiólisis en la hipopotasemia grave. En esta situación aumenta la [K+] y se
previenen las disminuciones adicionales, pero también puede enmascarar la causa
subyacente. La cuantificación de la concentración de creatina fosfocinasa (CPK) sé-
rica puede facilitar el diagnóstico en caso de sospecha de rabdomiólisis inducida por
la hipopotasemia.
• La hipopotasemia puede reducir la absorción renal de agua y producir diabetes insípida
nefrógena.
• La hipopotasemia prolongada puede producir nefritis intersticial irreversible, quistes
renales, hipertensión e intolerancia a la glucosa. Cuando hay hipopotasemia, aumenta
la síntesis renal de amoníaco, que puede llevar al coma hepático en pacientes con he-
patopatía avanzada10.
Anamnesis
• En la anamnesis se deben intentar buscar causas frecuentes, como vómitos, diarrea,
abuso de laxantes y uso de diuréticos. Los antecedentes familiares de hipopotasemia
pueden indicar síndrome de Bartter, de Gitelman o de Liddle. El antecedente de debi-
lidad después de estímulos adrenérgicos, insulina o comidas ricas en hidratos de car-
bono sugiere parálisis periódica hipopotasémica. El hipertiroidismo concurrente puede
representar una parálisis periódica tirotóxica.
• Los hallazgos de la exploración física deben centrarse en los signos de depleción de
volumen (la contracción de volumen puede producir alcalosis metabólica e hipopota-
semia) y en la hipertensión (indicativa de exceso de mineralocorticoides).
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Hipopotasemia 53
Análisis de laboratorio
• Excreción urinaria de potasio: la [K+] en una muestra de orina aleatoria puede llevar
a error. Un valor bajo puede sugerir falsamente causas extrarrenales de depleción de K+
si la orina está muy diluida. La cuantificación del K+ urinario de 24 h es útil, pero la-
boriosa. Normalmente, la excreción diaria de K+ debe disminuir hasta 25 mEq/d en
caso de hipopotasemia. El gradiente transtubular de K+ (GTTK) se obtiene con más
facilidad que una muestra de 24 h, y puede ser útil11. El GTTK debe ser 3 si el riñón
conserva K+ correctamente, en cuyo caso es probable que la hipopotasemia se deba a
pérdidas digestivas o con el sudor, o a tratamiento diurético previo.
TTGK = ([K+] urinaria osmolalidad sérica)/([K+] sérica osmolalidad urinaria)
Si la excreción urinaria de K+, determinada como se señala más arriba, es excesivamente

alta, y la causa no es evidente por la anamnesis y la exploración física, puede ser útil
medir la actividad de renina plasmática y la concentración de aldosterona.
• Renina alta: habitualmente indica uso de diuréticos, nefropatía con pérdida de sal,
pérdida de volumen por el tubo digestivo o enfermedad renovascular. Raras veces la
causa es un tumor secretor de renina.
• Renina baja/aldosterona alta: indica, principalmente, hiperaldosteronismo por ade-
noma o hiperplasia suprarrenal. Puede ser útil la tomografía computarizada o la reso-
nancia magnética de las suprarrenales12.
• Renina baja/aldosterona baja: indica un aumento del efecto mineralocorticoide dis-
tinto de la aldosterona, como por ingestión de regaliz.
• Se debe insistir en que la evaluación del potasio y de la actividad de renina/aldos-
terona en la orina no siempre diferencia entre las causas específicas de hipopota-
semia. Por lo tanto, la historia clínica sigue siendo importante para determinar la causa.
• Estado acidobásico: la hipopotasemia con alcalosis metabólica habitualmente se debe
al uso de diuréticos, vómitos o exceso de mineralocorticoides. La hipopotasemia con
acidosis metabólica es menos frecuente; el diagnóstico diferencial incluye acidosis tu-
bular renal (ATR) de los tipos I y II, nefropatía con pérdida de sal y cetoacidosis dia-
bética (especialmente después de que la administración de insulina haya producido
desplazamiento intracelular de K+).
• Magnesio: como se ha descrito antes, la hipomagnesemia puede producir pérdida urinaria
de K+; por lo tanto, se debe excluir como causa de hipopotasemia (muchas veces resistente).
Electrocardiografía
• Cambios del ECG debidos a hipopotasemia: se observan ondas U prominentes,
ondas T de menor amplitud o invertidas, y descenso del segmento ST; con concentra-
ciones muy bajas de K+ se pueden prolongar los intervalos PR y QRS, y producirse fi-
brilación ventricular. Los cambios del ECG no se correlacionan bien con la magnitud
de la hipopotasemia3,13.
T R ATA M I E N T O
• El déficit de potasio cuando la [K+] plasmática es 3 mEq/l puede estar en el intervalo

de 200 a 400 mEq. Cuando la concentración plasmática disminuye hasta 3 mEq/l,
el déficit puede ser 600 mEq, pero es impredecible, debido a los desplazamientos
transcelulares. Esto se ve clásicamente en los estados hiperglucémicos, en los que la
combinación de hiperglucemia, glucosuria, cetonuria y tratamiento con insulina afecta
a [K+], y las concentraciones pueden cambiar mucho durante el transcurso del trata-
miento.
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• La reposición de potasio se debe realizar por vía oral cuando sea posible, debido a
la posibilidad de que se produzcan arritmias cardíacas y esclerosis venosa, y al mayor
coste de la administración intravenosa (i.v.).
○ Las dosis orales de 40 mEq de potasio generalmente se toleran bien y se pueden ad-
ministrar cada 4 h.
○ Habitualmente se administra cloruro potásico, porque el componente de cloruro
ayuda a corregir la alcalosis y la bicarbonaturia, que a menudo coinciden.
○ Se puede administrar citrato potásico si hay hipopotasemia asociada a acidemia.
○ Se puede administrar potasio i.v. en concentraciones de 40 mEq/l por un catéter
periférico, o de 60 mEq/l por un catéter central.
■ La velocidad de infusión generalmente no debe ser 10 mEq/h salvo que sea ab-
solutamente necesario.
■ El potasio intravenoso se debe administrar en solución salina y no con glucosa; la
liberación de insulina en respuesta a la glucosa puede reducir aún más [K+].

• La corrección de la alcalosis metabólica ayudará a prevenir la pérdida renal de K+
que acompaña a la bicarbonaturia. En caso de vómitos, los antagonistas de los recep-
tores H2 o los inhibidores de la bomba de protones pueden reducir la acidez de las se-
creciones gástricas y prevenir la pérdida de ácido. En pacientes hipovolémicos con al-
calosis por contracción, la reposición de volumen se puede realizar con líquidos
isotónicos i.v.
• En el tratamiento de la hipopotasemia por hiperaldosteronismo o uso de diuréti-
cos (p. ej., por insuficiencia cardíaca congestiva [ICC] o hipertensión), son útiles los
diuréticos ahorradores de potasio.
○ La espironolactona, que reduce la síntesis de aldosterona, se utiliza habitualmente
en pacientes con hepatopatía y ascitis, así como en pacientes con ICC.
○ La amilorida y el triamtereno bloquean el canal de Na+ apical en la nefrona distal.
Se prefiere la amilorida al triamtereno por el riesgo significativo de nefrolitiasis y la
posibilidad de insuficiencia renal con este último14.
• En estados de exceso de aldosterona pueden ser necesarias dosis de 20-40 mg/día v.o.
de amilorida; en caso contrario pueden ser suficientes dosis de 5-10 mg/día.
• La amilorida es el tratamiento de elección de los síndromes de Liddle y Gitelman.
HIPERPOTASEMIA
Definición
La hiperpotasemia se define como [K+] 5 mEq/l.
Fisiopatología
• Se puede producir hiperpotasemia aguda por diversas causas, que habitualmente
reflejan el desplazamiento transcelular de potasio.
○ Seudohiperpotasemia: se caracteriza por la liberación de potasio desde los elemen-
tos celulares (leucocitos, plaquetas, eritrocitos hemolizados) después de la obtención
de la muestra. Las maniobras repetidas de apretar el puño o la aplicación prolon-
gada de un torniquete durante una flebotomía pueden producir también elevaciones
falsas de [K+]15.
○ Cargas orales o i.v. muy grandes de K+: cuando los mecanismos homeostáticos
funcionan normalmente, cargas orales de K+ de hasta 135-160 mEq se toleran razo-
nablemente bien y producen aumentos del K+ plasmático de 3,5 mEq/l. La libera-
ción de potasio desde de los eritrocitos después de la transfusión puede producir
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Hiperpotasemia 55
16 17
hiperpotasemia , que se puede prevenir lavando los eritrocitos . El anticoagulante
citrato que se utiliza para el almacenamiento de los eritrocitos puede producir hipo-
calcemia simultánea, lo que incrementa la posibilidad de arritmias.
○ Disminución de la captación celular por deficiencia de insulina o bloqueo no
selectivo. La toxicidad digitálica también reduce la actividad de la Na+/K+-ATPasa
(p. ej., toxicidad de digoxina).
○ Liberación extracelular de K+: se debe a traumatismo, necrosis hística, rabdomió-
lisis, síndrome de lisis tumoral, ejercicio muy intenso18,19, bloqueantes neuromuscu-
lares despolarizantes (succinilcolina)20.
○ Acidosis metabólica no debida a ácidos orgánicos. La acidosis metabólica debida
a ácidos orgánicos (p. ej., cetoácidos y ácido láctico) habitualmente no produce hi-
perpotasemia. Se piensa que el desplazamiento extracelular de K+ que se ve, por
ejemplo, en la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar no cetósico se debe a
la hiperosmolalidad por la hiperglucemia y la deficiencia de insulina, y no a la acido-
sis metabólica21.
○ Parálisis periódica hiperpotasémica (debida, en algunos casos, a una mutación del
canal de Na+ en el músculo esquelético).
• La hiperpotasemia crónica implica disminución de la excreción renal de K+, gene-
ralmente por disminución del efecto de la aldosterona o reducción del flujo en la ne-
frona distal. En la insuficiencia renal crónica, la disminución de la masa de nefronas se
compensa por un aumento de la secreción de K+ por cada nefrona.
○ Disminución del efecto de la aldosterona:
■ Disminución de la síntesis de aldosterona.
□ Los fármacos que actúan sobre el eje renina-angiotensina-aldosterona (inhibi-
dores de la enzima conversiva de la angiotensina [ECA], antagonistas del recep-

tor de la angiotensina e inhibidores de la renina) reducen la síntesis de aldoste-
rona. También se sabe que los antiinflamatorios no esteroideos y la heparina,
incluida la heparina de bajo peso molecular22, reducen la síntesis de aldosterona.
□ Diversas enfermedades médicas reducen la producción de aldosterona. Entre
ellas están:
– Insuficiencia suprarrenal (síndrome de inmunodeficiencia adquirida y enfer-
medad de Addison)
– Diabetes mellitus
– Seudohipoaldosteronismo (SHA) de tipo II (síndrome de Gordon/derivación
de cloruro)23
○ Resistencia a la aldosterona:
■ Medicamentos como los antagonistas de la aldosterona (amilorida, triamtereno,
espironolactona, pregnenolona y trimetoprima) y la ciclosporina24 reducen la res-

puesta a la aldosterona.
■ El SHA de tipo I está producido por una mutación con pérdida de función
del receptor de mineralocorticoides (SHA renal de tipo I) o del canal de Na+

epitelial sensible a amilorida (SHA de tipo I con defecto en múltiples órganos
diana)23.
■ ATR de tipo IV es un término que se utiliza para describir la acidosis metabólica
sin hiato aniónico y la hiperpotasemia que se producen cuando hay disminución

del efecto de la aldosterona.
• Disminución del flujo distal.
• Se puede ver una importante reducción del flujo distal en la contracción del volumen
grave, con VCE bajos o cuando hay vasoconstricción intensa, como en la ICC, la cirro-
sis, la estenosis arterial renal y la hipovolemia. Habitualmente, la contracción del volu-
men estimula la secreción de aldosterona e incrementa la secreción de K+. Sin embargo,
este mecanismo homeostático se puede ver superado cuando hay reducciones graves del
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flujo distal y/o una predisposición concurrente hacia la hiperpotasemia (por medica-
mentos como inhibidores de la ECA, antagonistas del receptor de la angiotensina o
antagonistas de la aldosterona, por ejemplo).
DIAGNÓSTICO
• Las dos principales manifestaciones clínicas de la hiperpotasemia son debilidad mus-
cular y trastornos de la conducción cardíaca. La hiperpotasemia incrementa el po-
tencial de membrana en reposo de las células musculares. Aunque la contracción mus-
cular habitualmente se asocia a despolarización de la membrana, la elevación persistente
del potencial de membrana inactiva los canales de Na+, lo que produce debilidad mus-
cular.
Anamnesis
• En la hiperpotasemia, el primer paso es confirmar que es una hiperpotasemia
verdadera midiendo la [K+] en sangre entera y evaluando el ECG para detectar
alteraciones de la conducción que justifican un tratamiento inmediato (v. a con-
tinuación). Cuando el paciente está fuera de peligro, se puede evaluar la causa
subyacente.
• La revisión de los medicamentos y los antecedentes médicos muchas veces per-
mite hacer el diagnóstico. La diabetes mellitus puede indicar hipoaldosteronismo
hiporreninémico, y la insuficiencia renal crónica implica una disminución de la
capacidad de excretar K+. Se debe buscar un antecedente de consumo con la dieta
de alimentos ricos en K+ (plátanos, tomates, patatas, naranjas, melones, aguacates,
carnes, kiwis, leche, espinacas, albaricoques, judías de lima, papaya, pepino) y de
sustitutos de la sal que contienen K+. Un antecedente de traumatismo puede indi-
car rabdomiólisis (CPK elevada). La quimioterapia reciente debe plantear la posi-
bilidad de un síndrome de lisis tumoral (hiperfosfatemia e hiperuricemia). Si toda-
vía no es evidente la causa de la hiperpotasemia, se debe cuantificar la excreción
urinaria de potasio.
Pruebas de laboratorio
• Se debe descartar seudohiperpotasemia cuantificando la [K+] en sangre entera.
• GTTK: como en la hipopotasemia, las mediciones del K+ en una muestra de orina
aleatoria pueden llevar a error. Por lo tanto, se debe medir la el GTTK.
• La respuesta normal a la hiperpotasemia es un aumento de GTTK hasta 10.
○ Un GTTK 7 sugiere una disminución del efecto de la aldosterona. Los dos pre-
rrequisitos para una evaluación válida del GTTK son que la osmolalidad urinaria
debe ser mayor que la osmolalidad plasmática (para asegurarse de que se reabsorbe
agua en el túbulo colector) y que el sodio urinario es 25 mEq/l (para asegurarse
de que la excreción de potasio no está limitada por una menor llegada de sodio).
Las causas de la disminución del efecto de la aldosterona se han descrito más
arriba.
○ Si el GTTK sugiere hipoaldosteronismo y las manifestaciones clínicas no muestran
una etiología evidente, se debe medir la actividad de la renina plasmática y las con-
centraciones de aldosterona y cortisol en una muestra matutina después de que el
paciente haya estado deambulando durante 3 h, o después de la administración de
furosemida la tarde previa y de nuevo por la mañana.
○ El hipoaldosteronismo hiporreninémico se manifiesta con concentraciones bajas o
bajas-normales de renina y bajas de aldosterona.
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Hiperpotasemia 57
CONCENTRACIONES DE RENINA Y ALDOSTERONA

TABLA 7-1 CON HIPERPOTASEMIA Y UN GRADIENTE
TRANSTUBULAR DE POTASIO BAJO
Trastorno Renina Aldosterona

Hipoaldosteronismo primario D f
Bloqueo del receptor de la aldosterona, D D
seudohipoaldosteronismo de tipo I
Hipoaldosteronismo hiporreninémico f f
f, disminuido; D, aumentado.
○ En la insuficiencia renal primaria, la renina está elevada, aunque las concentraciones

de aldosterona y cortisol son bajas.
○ En el seudohipoaldosteronismo de tipo I (resistencia a la aldosterona) y el bloqueo
farmacológico del receptor de la aldosterona (p. ej., amilorida y triamtereno), las
concentraciones de renina y aldosterona son elevadas (tabla 7-1).
• Estado acidobásico: la acidosis sin hiato aniónico y con pH urinario bajo se ve, a
menudo, cuando hay disminución del efecto de la aldosterona (ATR de tipo IV). La
variante hiperpotasémica de la ATR de tipo I también se manifiesta con acidosis sin
hiato aniónico, aunque, en este trastorno, el pH urinario será mayor.
Electrocardiografía
• Los cambios del ECG clásicamente suponen aumento de la amplitud sin estrecha-
miento de la onda T y acortamiento del intervalo QT con valores de [K+] 6 mEq/l.
A medida que sigue aumentando [K+] hasta 7-8 mEq/l se prolonga el intervalo PR,
y puede producirse pérdida de la onda P junto con ensanchamiento del complejo QRS.
Este patrón de onda sinusoidal puede degenerar rápidamente en fibrilación ventricular
o asistolia si no se trata. La concentración a la que se producen síntomas neuromuscu-
lares o cambios del ECG en un paciente particular es muy variable. Es muy probable
SÍNDROMES DE EXCESO APARENTE

TABLA 7-2
DE MINERALOCORTICOIDES
Hiperaldosteronismo primario (renina baja, aldosterona alta): adenoma,

hiperplasia o carcinoma suprarrenal, hiperaldosteronismo remediable con
glucocorticoides
Hiperaldosteronismo secundario (renina alta, aldosterona alta): estenosis arterial
renal, hipertensión maligna, tumores secretores de renina, VCE bajo
Aumento de mineralocorticoides alternativos (reina baja, aldosterona baja):
deficiencia de 11-HSD-2 (regaliz, tabaco para mascar, mutación genética),
superación de la capacidad de la 11-HSD-2 (síndrome de Cushing, CAH con
conservación de sal)
CAH, hiperplasia suprarrenal congénita; HSD, deshidrogenasa de hidroxiesteroides; VCE, volu-
men circulante efectivo.
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que la hiperpotasemia crónica se manifieste con un ECG normal. Además, la presencia

de otras alteraciones, como hipocalcemia e hiponatremia, amplifica los efectos de la
hiperpotasemia sobre la conducción cardíaca.
T R ATA M I E N T O
• Como ya se ha descrito, el tratamiento de la hiperpotasemia se debe iniciar teniendo

en consideración el valor de [K+], y la presencia o ausencia de síntomas musculares y
alteraciones electrocardiográficas.
• Una elevación significativa en ausencia de síntomas o cambios del ECG puede deberse
a seudohiperpotasemia (que se debe descartar midiendo el K+ en sangre entera) o a
hiperpotasemia crónica (en la que se ha producido adaptación celular).
• La corrección de los factores que pueden influir, como acidemia, hipocalcemia e hipo-
natremia, reduce los efectos de la hiperpotasemia sobre la membrana celular. Otras
modalidades suponen estabilizar la membrana celular con calcio, introducir potasio en
las células y, en último término, eliminar el exceso de potasio.
• Los métodos para estabilizar la membrana celular y para introducir potasio en la
célula son tan solo medidas transitorias, y se debe eliminar el potasio para resolver
el exceso corporal total.
○ El calcio i.v. es el primer tratamiento en la hiperpotasemia grave, porque estabi-
liza la membrana miocárdica.
■ El cloruro cálcico contiene 13,6 mEq (272 mg) de calcio elemental por gramo,
mientras que el gluconato cálcico contiene 4,7 mEq (93 mg) por gramo. Por lo
tanto, puede ser suficiente 1 g de cloruro cálcico, aunque, si se administra gluco-
nato cálcico, pueden ser necesarios 2 g.
■ Si se produce extravasación, el calcio puede producir necrosis hística; se prefiere la
administración con un catéter central y no con una vía periférica, especialmente

con el cloruro cálcico. Cada gramo de calcio se debe administrar lentamente (en
5-10 min).
○ La insulina reduce rápidamente (en pocos minutos) la [K+] sérica porque produce
desplazamiento intracelular, y el efecto puede durar varias horas4,25,26.
■ Habitualmente se administra una dosis de 10 unidades de insulina regular i.v. con
25-50 g de glucosa (1-2 ampollas de glucosa al 50 %).

■ Se puede esperar una reducción máxima de [K+] sérica de 1-1,5 mEq/l.
■ Si el paciente ya tiene hiperglucemia, se puede administrar insulina sola. Los pa-
cientes normoglucémicos pueden presentar hipoglucemia cuando se administran

10 unidades de insulina regular con tan solo 25 g de glucosa.
■ Si se administra glucosa sola a pacientes no diabéticos, la secreción endógena de
insulina reducirá la [K+] sérica. Sin embargo, en diabéticos insulinodependientes,

la glucosa solo puede producir hiperpotasemia debido a la mayor osmolalidad sé-
rica27.
○ Los fármacos 2-adrenérgicos tienen un efecto similar sobre el transporte intrace-
lular de potasio25.
■ Clásicamente se administra salbutamol en una dosis de 5-20 mg con un nebuli-
zador, o 0,5 mg i.v. Con la administración i.v., el inicio de la acción es similar al

de la insulina, aunque el efecto se retrasa ligeramente cuando se administra me-
diante nebulización.
■ La magnitud y la duración del efecto son similares a las de la administración de
insulina.
■ Debido al riesgo de precipitar episodios coronarios por la taquicardia inducida por
los agonistas , en pacientes con hiperpotasemia conocida o sospechada se prefie-

ren fármacos alternativos.
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Hiperpotasemia 59
○ Se prefiere la eliminación renal cuando sea posible, y muchas veces es la única me-
dida necesaria en la hiperpotasemia leve o moderada.
■ El aumento de la llegada de sodio y de aniones poco reabsorbibles (p. ej., bicarbo-
nato) incrementa la excreción de K+; esto se puede conseguir mediante la adminis-

tración de cloruro sódico, bicarbonato sódico (v. a continuación) o un diurético
(especialmente un diurético del asa).
■ El paciente con hiperpotasemia y depleción de volumen puede responder fácil-
mente a la administración de líquidos como única maniobra.

■ Se puede tratar al paciente euvolémico simultáneamente con suero salino y diuré-
ticos del asa.

■ El paciente con sobrecarga de volumen puede responder a la diuresis como manio-
bra aislada.
■ Los pacientes con SHA de tipo II responden llamativamente a los diuréticos tiazídicos.
■ Aunque eleva el pH extracelular, el bicarbonato sódico hace que entre K+ en las
células; el principal mecanismo mediante el cual el bicarbonato reduce la [K+] sérica

es la estimulación de su excreción renal25,28.
□ Como tratamiento de la hiperpotasemia, el bicarbonato se debe utilizar con
precaución, después de la corrección de la hipocalcemia29.

□ Se administra en una dosis de 50 mEq (una ampolla) i.v. durante varios minutos.
La administración muchas veces está limitada por las complicaciones de la carga

de sodio en pacientes con ICC o insuficiencia renal crónica, y después se puede
administrar una infusión i.v. continua.
○ Se utilizan resinas de intercambio catiónico, como poliestireno sulfonato sódico
(PSS, poliestireno de sulfato de sodio), para eliminar el exceso de potasio intercam-
biando sodio por potasio en el tubo digestivo.
■ Se pueden administrar por vía oral o rectal.
■ Aunque el preparado rectal tiene un inicio de acción más rápido que el preparado
oral, se prefiere la vía oral debido a las recientes descripciones de necrosis intestinal,
particularmente en pacientes con cirugía abdominal reciente, lesión intestinal o
disfunción intestinal30.
■ La dosis normal es 15 g v.o. cada 6 h , o 30-50 g v.r. cuando sea necesario. Cada
gramo elimina hasta 1 mEq de potasio. A cambio, se absorben 1-2 mEq de sodio.
■ Estos fármacos no son útiles en pacientes en los que está previsto un tratamiento
de diálisis, porque harán que tengan deposiciones diarreicas durante el trata-

miento.
○ Diálisis: si la hiperpotasemia es grave, especialmente cuando no son posibles las vías
de eliminación renal y digestiva, la diálisis permite salvar la vida del paciente.
■ La diálisis peritoneal puede reducir también [K+], pero no tan rápidamente como
la hemodiálisis (HD).
□ Si se realiza diálisis peritoneal, se pueden hacer varios intercambios rápidos (tiempo
de estancia de ~60-70 min por intercambio) cómodamente con un ciclador.

□ En un paciente con una [K+] plasmática de 6,0 mEq, se puede esperar que cuatro
intercambios rápidos eliminen un total de ~25-30 mEq de K+ (similar a dos

dosis de PSS), lo que puede ser suficiente para hacer que el paciente esté fuera de
peligro31.
■ En la hiperpotasemia más grave, y en situaciones clínicas en las que se espera la
entrada continua de K+ desde el plasma (p. ej., necrosis hística), puede ser necesa-
ria la HD.
□ Si se realiza HD, a menudo es suficiente una [K+] en el dializado de 2 mEq/l.
□ En la hiperpotasemia grave se puede preferir una [K+] en el dializado de 1 mEq/l
durante los primeros 30-60 min, con un seguimiento estrecho de [K+] en sangre
entera.
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□ Si se prevé que la HD se inicie en un momento oportuno, el calcio i.v. puede ser

el único tratamiento necesario; el tratamiento con insulina y un agonista úni-
camente reducirá la eficacia de la HD al desplazar el K+ hacia el interior de las
células, desde donde no puede ser eliminado por el dializador.
□ De manera similar, debe evitarse el uso de PSS antes de una HD prevista; el PSS
tarda varias horas en actuar y únicamente hará que el paciente tenga diarrea
durante la diálisis.
□ Es importante recordar que la [K+] plasmática inmediatamente después de la HD
representa un valor mínimo, y el K+ intracelular posteriormente pasará al espacio

extracelular (el denominado «rebote»). Por ello, raras veces es correcta la reposi-
ción de potasio por una [K+] sérica que parece haberse corregido en exceso des-
pués de la diálisis.
• La hiperpotasemia crónica muchas veces se asocia a hipoaldosteronismo hiporreniné-
mico asociado a diabetes, insuficiencia renal o ICC. En esa situación, el potasio sérico
habitualmente es estable y 6 mEq/l. Es correcto mantener a muchos de estos pacien-
tes con medicamentos para tratar la enfermedad subyacente, como inhibidores de la
ECA o espironolactona. No es infrecuente que se suspendan estos fármacos por eleva-
ciones leves de la [K+]. En casi todos los casos se pueden continuar con éxito con una
reducción moderada del consumo de potasio y el uso de diuréticos cuando esté indi-
cado, y tolerando una hiperpotasemia estable leve a moderada.
BIBLIOGRAFÍA
1. Giebisch G. Renal potassium channels: function, regulation, and structure. Kidney Int.
2001; 60: 436–445.
2. Palmer LG, Frindt G. Aldosterone and potassium secretion by the cortical collecting duct.
Kidney Int. 2000; 57: 1324–1328.
3. Rose BD. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. New York, NY: McGraw-
Hill, Medical Publishing Division; 2001.
4. Clausen T, Flatman JA. Effects of insulin and epinephrine on Na+-K+ and glucose transport
in soleus muscle. Am J Physiol. 1987; 252 [ 4 Pt 1 ]: E492–499.
5. Crook MA, Hally V, Panteli JV. The importance of the refeeding syndrome. Nutrition.
2001; 17: 632–637.
6. Gennari FJ. Hypokalemia. N Engl J Med. 1998; 339: 451–458.
7. Viens P, Thyss A, Garnier G, et al. GM-CSF treatment and hypokalemia. Ann Intern Med.
1989; 111 (3): 263.
8. Ryan DP, da Silva MR, Soong TW, et al. Mutations in potassium channel Kir2.6 cause
susceptibility to thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis. Cell. 2010; 140: 88–98.
9. Scheinman SJ, Guay-Woodford LM, Thakker RV, et al. Mechanisms of disease: genetic
disorders of renal electrolyte transport. N Engl J Med. 1999; 340: 1177–1187.
10. Junco E, Perez R, Jofre R, et al. Renal ammoniagenesis in acute hypokalemia in vivo in the
dog. Contrib Nephrol. 1988; 63: 125–131.
11. Ethier JH, Kamel KS, Magner PO, et al. The transtubular potassium concentration in
patients with hypokalemia and hyperkalemia. Am J Kidney Dis. 1990; 15 (4): 309–315.
12. Cely CM, Contreras G. Approach to the patient with hypertension, unexplained hypoka-
lemia, and metabolic alkalosis. Am J Kidney Dis. 2001; 37 (3): E24.
13. Roden DM, Iansmith DH. Effects of low potassium or magnesium concentrations on
isolated cardiac tissue. Am J Med. 1987; 82: 18–23.
14. Roy LF, Villeneuve JP, Dumont A, et al. Irreversible renal failure associated with triamterene
. Am J Nephrol. 1991; 11: 486–488.
15. Don B, Sebastian A, Cheitlin M, et al. Pseudohyperkalemia caused by fist clenching during
phlebotomy. N Engl J Med. 1990; 322: 1290–1292.
16. Rutledge R, Sheldon GF, Collins ML. Massive transfusion. Crit Care Clin. 1986; 2: 791–805.
CHENG_7_(50-61).indd 60 07/02/15 17:29

Bibliografía 61
17. Knichwitz G, Zahl M, Van Aken H, et al. Intraoperative washing of long-stored packed red
blood cells by using an autotransfusion device prevents hyperkalemia. Anesth Analg. 2002;
95: 324–325.
18. Bystrom S, Sjogaard G. Potassium homeostasis during and following exhaustive submaxi-
mal static handgrip contractions. Acta Physiol Scand. 1991; 142: 59–66.
19. Medbo JI, Sejersted OM. Plasma potassium changes with high intensity exercise. J Physiol.
1990; 421: 105–122.
20. Markewitz BA, Elstad MR. Succinylcholine-induced hyperkalemia following prolonged
pharmacologic neuromuscular blockade. Chest. 1997; 111: 248–250.
21. Perez G, Oster J, Vaamonde C. Serum potassium concentration in acidemic states. Nephron.
1981; 27: 233–243.
22. Wiggam MI, Beringer TR. Effect of low-molecular-weight heparin on serum concentra-
tions of potassium. Lancet. 1997; 349: 1447.
23. Furgeson S, Linas S. Mechanisms of type I and type II pseudohypoaldosteronism. J Am Soc
Nephrol. 2010; 21 (11): 1842–1845.
24. Heering P, Degenhardt S, Grabensee B. Tubular dysfunction following kidney transplanta-
tion . Nephron. 1996; 74: 501–511.
25. Allon M, Shanklin N. Effect of bicarbonate administration on plasma potassium in dialysis
patients: interactions with insulin and albuterol. Am J Kidney Dis. 1996; 28: 508–514.
26. Ljutic D, Rumboldt Z. Should glucose be administered before, with, or after insulin, in the
management of hyperkalemia ? Ren Fail. 1993; 15: 73–76.
27. Viberti GC. Glucose-induced hyperkalemia: a hazard for diabetics ? Lancet. 1978; 1: 690–
691.
28. Gutierrez R, Schlessinger F, Oster JR, et al. Effect of hypertonic versus isotonic sodium
bicarbonate on plasma potassium concentration in patients with end-stage renal disease.
Miner Electrolyte Metab. 1991; 17 (5): 297–302.
29. Oberleithner H, Greger R, Lang F. The effect of respiratory and metabolic acid-base
changes on ionized calcium concentration: in vivo and in vitro experiments in man and rat.
Eur J Clin Invest. 1982; 12 (6): 451–455.
30. Watson M, Abbott KC, Yuan CM. Damned if you do, damned if you don’t: potassium
binding resins in hyperkalemia. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5 (10): 1723–1726.
31. Brown ST, Ahearn DJ, Nolph KD. Potassium removal with peritoneal dialysis. Kidney Int.
1973; 4 (1): 67–69.
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Trastornos
del metabolismo del calcio
8
• La alimentación habitual contiene de 1 000 a 1 200 mg de calcio, principalmente en

los productos lácteos.
○ Aproximadamente el 20-40 % se absorbe en el intestino delgado, mientras que el
calcio restante se excreta con las heces, junto con una pequeña cantidad adicional
procedente de las secreciones del colon.
○ El mantenimiento del equilibrio del calcio supone su amortiguación en el sistema
esquelético y una excreción estrictamente controlada en los riñones, como se mues-
tra en la figura 8-1.
■ En el riñón, el 80-85 % de la carga de calcio se reabsorbe en la nefrona proximal.
En la rama ascendente del asa de Henle, el calcio se reabsorbe pasivamente a través

de la proteína de la unión intercelular hermética paracelulina-1.
■ Aunque una proporción menor se reabsorbe en el túbulo distal, la reabsorción
distal de calcio está regulada activamente por las acciones de la hormona paratiroi-
dea (PTH, del inglés parathyroid hormone)1.
• El 99 % del calcio elemental se encuentra en el hueso formando complejos en forma
de cristales de hidroxiapatita. Menos del 1 % del calcio corporal total está en el líquido
extracelular (LEC).
• En el LEC, el 50 % del calcio está en estado ionizado, el 40 % aparece unido a
albúmina y, por lo tanto, no se produce su filtración a cargo del riñón, y el 10 %
está unido a aniones, como el citrato, el sulfato y el fosfato, que representan
un complejo fi ltrable. El intervalo de concentración de calcio normal es de
8,6-10,3 mg/dl. La fracción ionizada es fisiológicamente activa y, por lo tanto, está
regulada de manera estricta en un intervalo estrecho (4,5-5,1 mg/dl) por los si-
guientes mecanismos:
○ PTH:
■ Las glándulas paratiroides detectan la concentración de calcio ionizado en el
LEC gracias a un receptor sensible a calcio. Las concentraciones elevadas de

calcio en el LEC estimulan al receptor y producen un aumento transitorio de la
concentración intracelular de calcio que inhibe la liberación de PTH. Las con-
centraciones bajas de calcio en el LEC estimulan la producción y la secreción
de PTH.
■ En el riñón, la PTH incrementa la reabsorción tubular de calcio, reduce la reab-
sorción tubular proximal de fosfato y estimula la síntesis de calcitriol en el túbulo

proximal.
■ Como favorece la síntesis de calcitriol, la PTH tiene el efecto indirecto de aumen-
tar la absorción intestinal de calcio y fósforo.

○ La vitamina D es una vitamina liposoluble presente en los alimentos y sintetizada
en la piel en presencia de luz ultravioleta. La 25-hidroxilasa del hígado forma cal-
cidiol2.
62
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Hipercalcemia 63
Alimentos
1 000 mg
400 mg 500 mg
Intestino LEC Hueso
200 mg 500 mg
Heces 10 000 mg 9 800 mg

800 mg
Riñón
200 mg
FIGURA 8-1. Flujo diario de calcio en un adulto sano con un equilibrio iónico mineral de
cero. Los valores se expresan en mg/día. LEC, líquido extracelular.
○ El calcitriol se forma en el túbulo proximal por hidroxilación 1- del calcidiol.

También se puede formar en los macrófagos activados y en una población de linfo-
citos derivados del timo.
■ La principal función del calcitriol es incrementar la disponibilidad de calcio y
fosfato.
■ En el intestino y el riñón, el calcitriol estimula la absorción de calcio.
■ En el hueso, el calcitriol complementa las acciones de la PTH, estimulando la
resorción ósea por los osteoclastos.

■ El calcitriol actúa directamente sobre la glándula paratiroides para inhibir la
síntesis y la secreción de PTH.

■ El calcitriol es inactivado por la 24-hidroxilasa. La actividad de esta enzima au-
menta por el calcitriol y disminuye por la PTH.
HIPERCALCEMIA
Fisiopatología
• La hipercalcemia clínicamente significativa está producida siempre por un aumento de
la entrada de calcio hacia el lec por resorción ósea o absorción intestinal, y una dismi-
nución de la eliminación renal de calcio. El hiperparatiroidismo primario ( 50 %) y
las neoplasias malignas (~ 40 %) suponen la mayoría ( 90 %) de los casos (tabla 8-1)3.
• Aumento de la resorción ósea:
○ El hiperparatiroidismo primario (esporádico, familiar, nem1, nem2, tratamiento
con litio) es la causa más frecuente de hipercalcemia en pacientes ambulatorios.
■ Se encuentra un adenoma de una única glándula en el 85 % de los casos, y el 15 %
de los casos se deben a hiperplasia de las cuatro glándulas.
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TABLA 8-1 CAUSAS DE HIPERCALCEMIA
Aumento de la resorción ósea

Hiperparatiroidismo primario
NEM1 y NEM2A
Neoplasia maligna
Postrasplante renal
Inmovilización
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
Tirotoxicosis
Enfermedad de Paget
Intoxicación por vitamina A
Litio
Insuficiencia suprarrenal
Aumento de la absorción intestinal
Síndrome de leche y álcali
Enfermedad granulomatosa
Intoxicación por vitamina D
Disminución de la excreción renal
Diuréticos tiazídicos
Insuficiencia renal aguda
Depleción de volumen
Tumor productor de polipéptido intestinal vasoactivo (vipoma)
Feocromocitoma
■ El carcinoma de paratiroides es responsable de 1 % de los casos.

■ La mayoría de los pacientes están asintomáticos, y la hipercalcemia, que habitual-
mente es leve, se descubre casualmente.
■ Estos pacientes tienen riesgo de las consecuencias a largo plazo del hiperparatiroi-
dismo, como nefrolitiasis y osteopenia.

○ Las neoplasias malignas son responsables de la mayoría de los casos de hipercalce-
mia en pacientes hospitalizados. Hay tres mecanismos de hipercalcemia maligna:
■ La hipercalcemia osteolítica está producida por las citocinas sintetizadas por las
células tumorales, que actúan localmente estimulando la resorción ósea por los
osteoclastos.
□ Esta forma de hipercalcemia maligna es responsable de la mayoría de los casos
asociados a neoplasias malignas.

□ Se produce solo cuando hay una afectación ósea extensa por el tumor, la mayoría
de las veces carcinoma de mama, cáncer de pulmón no microcítico, mieloma y

linfoma.
■ La hipercalcemia humoral de las neoplasias malignas se debe a la acción sisté-
mica de productos tumorales que estimulan la resorción ósea y reducen la excreción

renal de calcio.
□ El péptido relacionado con la PTH (PTHrP) es un importante mediador de
este síndrome.
■ La hipercalcemia humoral de las neoplasias malignas está producida la mayoría de
las veces por carcinomas epidermoides de pulmón, cabeza y cuello o esófago, o por
carcinomas renales, vesicales u ováricos.
■ En ocasiones se puede producir síntesis tumoral de calcitriol en linfomas de
Hodgkin y no Hodgkin.
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Hipercalcemia 65
○ Hiperparatiroidismo terciario: los pacientes en diálisis crónica pueden presentan

hiperplasia paratiroidea y secreción autónoma de PTH.
■ La secreción persistente de PTH después de un trasplante con éxito puede produ-
cir hipercalcemia4, que habitualmente es leve y tiende a disminuir en un plazo de

6-12 meses.
■ El uso de calcimiméticos en pacientes con insuficiencia renal terminal se ha aso-
ciado a hiperplasia paratiroidea, lo que predispone a los pacientes trasplantados a

hipercalcemia (que muchas veces puede ser grave) después del trasplante.
○ Inmovilización: el reposo en cama mantenido produce un aumento de la resorción
ósea y puede causar hipercalcemia.
■ Habitualmente se ve en pacientes con lesiones medulares, pacientes con escayolas
corporales totales y en la unidad de cuidados intensivos.

■ La movilización corrige la hipercalcemia.
○ La hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) es un trastorno autosómico do-

minante en el que una mutación del receptor sensible a calcio hace que el receptor
tenga menor actividad.
■ Los pacientes tienen hipercalcemia leve, hipofosfatemia y una concentración de
PTH normal o ligeramente elevada.

■ La HHF se puede diferenciar del hiperparatiroidismo primario por la reducción
de la excreción urinaria de calcio.

■ No está indicada la paratiroidectomía.
○ La tirotoxicosis puede estimular la actividad osteoclástica, lo que produce hipercal-

cemia leve. También puede haber hiperparatiroidismo concurrente.
○ La intoxicación por vitamina A (dosis 50 000 UI/día) se puede asociar a hiper-
calcemia secundaria a un aumento de la resorción ósea.
• Aumento de la absorción intestinal: es una causa menos frecuente de hipercalcemia,
aunque adquiere mayor importancia en la insuficiencia renal crónica.
○ Síndrome de leche y álcali: la ingestión de grandes cantidades de antiácidos con
carbonato cálcico puede producir este trastorno, que se caracteriza por hipercalce-
mia, alcalemia, nefrocalcinosis e insuficiencia renal.
○ Enfermedad granulomatosa: la sarcoidosis, la tuberculosis y la lepra producen hi-
percalcemia por conversión de calcidiol a calcitriol por la hidroxilasa 1- presente en
los macrófagos que contienen los granulomas. El tratamiento de la enfermedad sub-
yacente corrige la hipercalcemia.
○ Intoxicación por vitamina D: se puede observar en pacientes en diálisis trata-
dos con cantidades excesivas de análogos de la vitamina D. La hipercalcemia
habitualmente es leve y mejora con el ajuste de la dosis o la suspensión del fár-
maco.
• Disminución de la excreción renal:
○ Insuficiencia renal aguda.
○ Depleción de volumen.
○ Los diuréticos tiazídicos se pueden asociar a hipercalcemia leve, probablemente por
un aumento de la reabsorción proximal por contracción de volumen.
DIAGNÓSTICO
• La hipercalcemia leve generalmente es asintomática y se descubre casualmente en aná-
lisis de sangre de rutina. Las manifestaciones crónicas incluyen osteoporosis, nefrolitia-
sis e insuficiencia renal crónica (IRC).
• La hipercalcemia grave a menudo se asocia a síntomas neurológicos y gastrointesti-
nales.
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○ Los síntomas gastrointestinales incluyen anorexia, náuseas, vómitos y estreñi-

miento.
○ Los síntomas neurológicos incluyen debilidad, fatiga, confusión, estupor y coma.
○ Las manifestaciones renales incluyen poliuria y nefrolitiasis. La combinación de
poliuria con náuseas y vómitos puede producir depleción de volumen, con la
consiguiente disminución de la excreción de calcio y empeoramiento de la hiper-
calcemia.
• El calcio se debe interpretar en el contexto de la concentración de albúmina plasmática
(calcio corregido), o se debe medir el calcio ionizado.
• El fósforo puede estar bajo cuando hay elevación de la PTH (hiperparatiroidismo
primario) o del PTHrP (p. ej., hipercalcemia humoral de las neoplasias malignas). El
fósforo puede estar elevado en la toxicidad de la vitamina D o en el aumento de la re-
sorción ósea sin hiperparatiroidismo (enfermedad de Paget).
• Las concentraciones de PTH intacta están elevadas o son inadecuadamente normales
en el hiperparatiroidismo primario. La PTH casi siempre está suprimida en pacientes
con hipercalcemia por otras causas, excepto HHF, hiperparatiroidismo terciario y uso
de litio.
• Se puede medir el PTHrP para confirmar el diagnóstico de hipercalcemia humoral de
las neoplasias malignas.
• La concentración de 1,25(OH)2D3 (calcitriol) está elevada en los trastornos granulo-
matosos y en la sobredosis de calcitriol.
• La concentración de 25(OH)D está elevada en la intoxicación por vitamina D distinta
al calcitriol (infrecuente).
• Calcio urinario: se puede distinguir la HHF del hiperparatiroidismo primario por las
concentraciones de calcio urinario bajas ( 200 mg de calcio/24 h o excreción frac-
cional de calcio 1 %).
T R ATA M I E N T O
• Reposición de volumen:
○ La corrección de la hipovolemia es el objetivo inicial, y a menudo hacen falta al
menos 3-4 l de suero salino al 0,9 % en las primeras 24 h.
○ El aporte continuado de líquidos i.v. después de restaurar el volumen del LEC favo-
rece la excreción posterior de calcio.
○ Se deben medir las concentraciones de electrólitos cada 8-12 h durante la inducción
y el mantenimiento de la diuresis.
• Diuréticos: aunque los diuréticos del asa reducen la reabsorción tubular de calcio,
generalmente no se utilizan en la hipercalcemia aguda, porque pueden empeorar la
depleción de volumen. Sin embargo, sí son útiles si aparecen datos de sobrecarga de
volumen. Se deben evitar los diuréticos tiazídicos, porque incrementan la reabsorción
de calcio por el riñón.
• Bisfosfonatos: los bisfosfonatos intravenosos inhiben la reabsorción ósea y se deben
administrar precozmente, porque su efecto es tardío.
○ Se infunde pamidronato, 60-90 mg, en 2-4 h.
■ Se ve una respuesta hipocalcémica en 2 días, alcanza su máximo en 7 días, y puede
persistir durante 2 semanas.

■ El tratamiento se puede repetir después de 7 días si reaparece la hipercalcemia.
○ El zoledronato es un bisfosfonato más potente que se administra en una dosis de

4 mg en infusión durante al menos 15 min.
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Hipercalcemia 67
○ Durante el tratamiento con bisfosfonatos se puede producir deterioro funcional re-

nal por la precipitación del bisfosfonato cálcico. Antes de usarlos se debe hidratar al
paciente, y la insuficiencia renal es una contraindicación relativa.
○ Los efectos adversos incluyen hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia y de-
terioro funcional renal.
• Calcitonina: la calcitonina inhibe la resorción ósea e incrementa la excreción renal
de calcio. En el tratamiento de la hipercalcemia se puede administrar como se in-
dica:
○ La calcitonina de salmón, 4-8 UI/kg i.m. o s.c. cada 6-12 h, reduce el calcio plasmá-
tico en 1-2 mg/dl en varias horas en el 60-70 % de los pacientes.
○ El efecto hipocalcémico desaparece después de varios días debido a la taquifi-
laxia.
○ La calcitonina resulta menos potente que otros inhibidores de la resorción ósea,
pero no presenta efectos tóxicos de gravedad, es segura en el contexto de la insufi-
ciencia renal y puede tener un efecto analgésico en aquellos pacientes con metástasis
óseas5.
○ Se puede utilizar al comienzo del tratamiento de la hipercalcemia grave para conse-
guir una respuesta rápida.
○ Los efectos adversos incluyen sofocos, náuseas y raras veces reacciones alérgicas.
• Los glucocorticoides reducen las concentraciones de calcio mediante:
○ Inhibición de la liberación de citocinas.
○ Efectos citolíticos directos sobre algunas células tumorales.
○ Inhibición de la absorción intestinal de calcio.
○ Aumento de la excreción urinaria de calcio.
○ Son eficaces en la hipercalcemia debida a neoplasias malignas hemáticas, como el
mieloma, la producción tumoral o granulomatosa de calcitriol, y la intoxicación por
las vitaminas A y D.
○ La dosis inicial es de 20-60 mg/día de prednisona. La concentración plasmática de
calcio puede tardar de 5 a 10 días en disminuir. Después de que el calcio plasmático
se haya estabilizado, se debe reducir gradualmente la dosis hasta la mínima necesaria
para controlar los síntomas de la hipercalcemia.
• Nitrato de galio: inhibe la resorción ósea con la misma eficacia que los bisfosfonatos
i.v. y tiene un inicio diferido similar de 2 días.
○ Se administra en infusión continua en una dosis de 100-200 (mg/m²)/día durante
hasta 5 días, salvo que alcance antes la normocalcemia.
○ Hay un riesgo elevado de nefrotoxicidad, y está contraindicado si la creatinina plas-
mática es 2,5 mg/dl.
• Diálisis: tanto la hemodiálisis como la diálisis peritoneal mediante el uso de un
dializado pobre en calcio resultan métodos eficaces a la hora de tratar la hipercalce-
mia. Los baños de diálisis con un contenido de calcio muy bajo se deben utilizar con
precaución, porque es posible que se produzca, y de manera rápida, una hipocalce-
mia.
• La paratiroidectomía en casos de hiperparatiroidismo está indicada si se cumplen los
siguientes criterios6.
(1) Calcio plasmático corregido 1 mg/dl por encima del límite superior de la nor-
malidad
(2) Hipercalciuria 400 mg/día
(3) Insuficiencia renal
(4) Reducción de la masa ósea (score T –2,5 mediante DEXA)
(5) Edad 50
(6) Nefrolitiasis
(7) Imposibilidad de realizar un seguimiento a largo plazo
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HIPOCALCEMIA
Fisiopatología
• La hipocalcemia se puede deber a una menor absorción de calcio en el tubo digestivo
o a una menor resorción de calcio desde el hueso.
• Disminución de la absorción del calcio:
○ Carencia de vitamina D: la carencia de vitamina D (calcidiol) es un problema muy
frecuente. La causa principal es una exposición reducida al sol.
■ La carencia nutricional de vitamina D puede producir raquitismo y osteomala-
cia.
■ Como la vitamina D es liposoluble, se puede producir carencia en los síndromes
de malabsorción.
■ Los anticonvulsivos pueden producir carencia de vitamina D, porque estimulan el
metabolismo hepático del calcidiol.

○ IRC: la pérdida de masa renal funcional y la reducción de la actividad de la hi-
droxilasa 1- por la retención de fósforo contribuyen a la menor conversión re-
nal de calcidiol (25[OH]D) en calcitriol (1,25[OH]2D3). A medida que dismi-
nuyen las concentraciones de calcitriol, los pacientes con IRC son propensos a
presentar hipocalcemia. Sin embargo, el equilibrio se mantiene, en parte, por un
aumento de la concentración de PTH a medida que disminuye el filtrado glo-
merular.
○ Raquitismo dependiente de vitamina D: esta enfermedad se debe a una alteración
de la hidroxilación del calcidiol a calcitriol (tipo I) o a resistencia del órgano final al
calcitriol (tipo II).
■ Los pacientes con el tipo I responden a dosis fisiológicas de calcitriol.
■ Los pacientes con la enfermedad de tipo II tienen mutaciones en el receptor de la
vitamina D. Tienden a tener concentraciones muy elevadas de calcitriol y respon-

den poco al tratamiento con calcitriol.
• Disminución de la concentración o el efecto de la PTH:
○ El hipoparatiroidismo se puede asociar a enfermedades adquiridas y hereditarias
debidas a una reducción de la síntesis o la liberación de PTH.
■ La causa más frecuente es el síndrome autoinmunitario poliglandular de tipo I,
asociado a candidiasis mucocutánea e insuficiencia suprarrenal primaria.

■ En ocasiones, el hipoparatiroidismo se asocia también a anemia perniciosa, diabe-
tes mellitus, vitíligo y tiroidopatía autoinmunitaria.

■ El hipoparatiroidismo puede ser yatrógeno después de una tiroidectomía.
■ También puede ser secundario a irradiación, trastornos infiltrativos o depósito de
metales como hierro, cobre o aluminio.

○ Hipomagnesemia: una carencia grave de magnesio reduce la secreción de PTH
desde la glándula7. Los pacientes con hipocalcemia por hipomagnesemia no res-
ponden al aporte de calcio o vitamina D hasta que se ha repuesto el déficit de
magnesio.
○ La hipocalcemia familiar se debe a mutaciones activadoras del receptor sensible a
calcio. La consiguiente inhibición de la transcripción de la PTH causa hipocalcemia
por concentraciones anormalmente bajas de PTH por una alteración funcional del
receptor.
○ El seudohipoparatiroidismo (osteodistrofia hereditaria de Albright) es un tras-
torno hereditario en el que hay una disminución de la respuesta de las células
sensibles a la PTH. La excreción renal de calcio está elevada y hay un aumento de
la concentración de PTH. Las características fenotípicas incluyen talla baja, obesi-
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Hipocalcemia 69
dad, acortamiento de los metacarpianos y los metatarsianos, y calcificación hetero-

tópica.
○ Se han utilizado calcimiméticos para el control de las concentraciones elevadas de
PTH en pacientes con hiperparatiroidismo secundario. En un estudio, el 81 %
de los pacientes tratados con estos fármacos tuvo hipocalcemia inducida por calcimi-
méticos8.
• Depósito extravascular/quelación intravascular:
○ Con menos frecuencia se produce hipocalcemia como consecuencia del depósito
extravascular o la quelación intravascular del calcio (tabla 8-2).
○ Síndrome del hueso hambriento: puede producirse una profunda reducción de la
concentración de calcio después de la resección quirúrgica de la paratiroides.
■ Este «síndrome del hueso hambriento» se debe a mineralización ósea rápida en
ausencia de PTH.
■ Los síntomas pueden producirse poco después de la operación, y se debe hacer un
seguimiento cuidadoso de las concentraciones de calcio del paciente (cada 4-6 h).
■ El síndrome del hueso hambriento también se ha descrito después de la adminis-
tración de calcimiméticos por hiperparatiroidismo secundario en pacientes en diá-

lisis9,10.
■ También se produce hipocalcemia después de la cirugía de la tiroides (5 % de los
casos).
TABLA 8-2 CAUSAS DE HIPOCALCEMIA
Disminución de la concentración o el efecto de la PTH

Hipomagnesemia
Hipoparatiroidismo (quirúrgico o autoinmunitario)
Hipocalcemia familiar
Seudohipoparatiroidismo
Postirradiación
Trastornos infiltrativos
Depósito de metales (hierro, cobre o aluminio)
Trastornos del metabolismo de la vitamina D
Carencia de vitamina D
Fármacos (anticonvulsivos)
Nefropatía
Raquitismo dependiente de la vitamina D
Depósito extravascular/quelación intravascular
Síndrome del hueso hambriento (después de paratiroidectomía, corrección
de carencia de vitamina D)
Rabdomiólisis
Síndrome de lisis tumoral
Pancreatitis aguda
Hemoderivados que contienen citrato
Diálisis continua con citrato
Plasmaféresis con citrato
Fosfato parenteral/enteral
Otras
Shock séptico
PTH, hormona paratiroidea.
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○ Hiperfosfatemia: las concentraciones elevadas de calcio forman complejos con el

calcio extracelular, con la consiguiente hipocalcemia.
■ Este fenómeno se puede producir durante la liberación rápida de fósforo intrace-
lular, como en la rabdomiólisis y el síndrome de lisis tumoral.

■ Pueden producirse causas yatrógenas durante la administración de fósforo intrave-
noso o de enemas que contienen fósforo.

○ Pancreatitis aguda: la liberación de la lipasa pancreática digiere la grasa retroperito-
neal y epiploica. Tras su liberación, los ácidos grasos se unen al calcio. La hipocalce-
mia se agrava por la hipoalbuminemia y la hipomagnesemia asociadas a la pancrea-
titis.
○ Hemoderivados que contienen citrato: las transfusiones masivas de hemoderiva-
dos que contienen citrato pueden producir quelación intravascular del calcio, lo que
causa hipocalcemia11. También se puede deber al uso de citrato en el tratamiento de
depuración extrarrenal continua y la plasmaféresis12.
○ Medios de contraste con gadolinio: la gadodiamida y la gadoversetamida pueden
interferir con los métodos de análisis del calcio sérico, y la hipocalcemia inesperada
detectada inmediatamente después de la administración de estos productos se debe
comprobar antes de tomar ninguna medida13.
■ Shock séptico: el shock endotóxico se ha asociado a hipocalcemia por mecanismos
poco claros. La hipocalcemia puede ser, en parte, responsable de la hipotensión,

porque el funcionamiento miocárdico se correlaciona con la concentración de cal-
cio ionizado.
DIAGNÓSTICO
• Los síntomas dependen no solo de la magnitud de la hipocalcemia, sino también de la
velocidad de la disminución de la concentración de calcio plasmático.
○ La aparición de los síntomas también depende del pH plasmático y de la pre-
sencia o ausencia de hipomagnesemia, hipopotasemia o hiponatremia concomi-
tantes.
○ Los síntomas relacionados con la excitabilidad neuromuscular son los más frecuen-
tes.
■ El paciente puede tener parestesias peribucales y en las extremidades distales, o
espasmo carpopedal.
■ Otras manifestaciones son cambios del estado mental, irritabilidad y convul-
siones.
• En la exploración física puede haber hipotensión, bradicardia, espasmo laríngeo y
broncoespasmo.
○ En la exploración neurológica destaca la tetania latente, que se provoca como los
clásicos signos de Chvostek (sacudida facial provocada por un golpe ligero sobre el
nervio facial inmediatamente debajo del arco cigomático con la boca ligeramente
abierta) y Trousseau (flexión de la muñeca y de las articulaciones metacarpofalángi-
cas, hiperextensión de los dedos de la mano y flexión del pulgar después de haber
inflado un manguito de presión arterial hasta 20 mm Hg por encima de la presión
sistólica durante 3 min).
○ Los efectos cardiovasculares incluyen hipotensión, prolongación del intervalo QT y
alteración del acoplamiento entre excitación contracción, lo que produce insuficien-
cia cardíaca congestiva.
○ La hipocalcemia crónica también se puede asociar a cataratas subcapsulares.
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Hipocalcemia 71
• La concentración de calcio total se debe corregir por la albúmina sérica.
○ Se observa una disminución de la concentración de calcio plasmático total en la hi-
poalbuminemia sin que se produzcan modificaciones de la concentración de calcio
ionizado. En términos generales, por cada 1,0 g/dl de disminución de la albúmina
plasmática, hay una disminución de la concentración de calcio plasmático total de
0,8 mg/dl.
• Se debe descartar una carencia de magnesio.
• El fósforo está en niveles bajos en aquellos trastornos asociados a una actividad baja de
la vitamina D, excepto en el caso de la insuficiencia renal, en la que se produce una
disminución de la depuración renal de fósforo. El fósforo plasmático está aumentado
en la rabdomiólisis y el síndrome de lisis tumoral.
• Una PTH baja o inadecuadamente normal en la hipercalcemia es indicativa de hipo-
paratiroidismo. A menudo se encuentra una PTH elevada en estados de carencia de
vitamina D, IRC y seudohipoparatiroidismo.
• Las concentraciones de 25(OH)D y 1,25(OH)2D3 resultan útiles a la hora de evaluar
la carencia de vitamina D y el raquitismo dependiente de vitamina D, respectiva-
mente.
T R ATA M I E N T O
• En la hipocalcemia sintomática, o si la concentración de calcio corregida es 7,5 mg/dl,

se debe administrar gluconato cálcico i.v. (100-300 mg, o 1-3 ml de solución de
gluconato cálcico al 10 %, durante 10-15 min); la primera ampolla se puede adminis-
trar en varios minutos, seguida por una infusión constante a una velocidad de 0,5-
1,0 mg/kg/h.
○ Los ajustes de la velocidad se deben basar en las determinaciones seriadas del calcio
plasmático.
○ El tratamiento de la hipocalcemia no es eficaz si no se realiza un tratamiento ade-
cuado de la hipomagnesemia.
○ Cuando hay acidosis metabólica, se debe corregir la hipocalcemia antes que la acido-
sis.
• La hipocalcemia leve se puede tratar con complementos de calcio oral con o sin vita-
mina D. Se puede administrar calcio elemental, 1-3 g/día, que se absorbe mejor cuando
se toma entre las comidas.
• Los pacientes con hipoparatiroidismo generalmente necesitan calcio y complementos
de vitamina D.
○ El calcitriol es uno de los preparados de vitamina D de mayor potencia; además, es
el que tiene un inicio de acción más rápido y el que presenta una duración de acción
más breve.
○ Habitualmente es necesaria una dosis de 0,5-1,0 g/día en pacientes con hipopara-
tiroidismo.
○ El colecalciferol y el ergocalciferol son menos potentes, pero son baratos.
• En el hipoparatiroidismo hay disminución de la reabsorción tubular distal de calcio
como consecuencia de la ausencia de PTH. El aumento de la carga filtrada de calcio que
se debe al aporte de calcio y vitamina D puede producir hipercalciuria, nefrolitiasis y
nefrocalcinosis.
• Si el nivel de la excreción urinaria de calcio es mayor de 350 mg/día, a pesar de que la
concentración de calcio plasmático esté en el intervalo bajo o normal, se debe restringir
la ingestión de sodio; si esta medida no resulta eficaz, se debe añadir un diurético tia-
zídico.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Friedman PA, Gesek FA. Calcium transport in renal epithelial cells. Am J Physiol. 1993;
264: F181–F198.
2. Brown AJ, Slatopolsky E. Vitamin D analogs: therapeutic applications and mechanisms for
selectivity. Mol Aspect Med. 2008; 29: 433–452.
3. Kasper DL, Braunwald E, Hauser S, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 6th ed.
New York, NY: McGraw-Hill; 2004.
4. Garvin PJ, Castaneda M, Linderer R, et al. Management of hypercalcemic hyperparathy-
roidism after renal transplantation. Arch Surg. 1985; 120 (5): 578–583.
5. Deftos LJ, First BP. Calcitonin as a drug. Ann Intern Med. 1981; 95 (2): 192–197.
6. Bilezikian JP, Silverberg SJ. Asymptomatic primary hyperparathyroidism. N Engl J Med.
2004; 350: 1746–1751.
7. Wiegmann T, Kaye M. Hypomagnesemic hypocalcemia. Arch Intern Med. 1977; 137 (7):
953–955.
8. Charytan C, Coburn JW, Chonchol M, et al. Cinacalcet hydrochloride is an effective treat-
ment for secondary hyperparathyroidism in patients with CKD not receiving dialysis. Am
J Kidney Dis. 2005; 46: 58–67.
9. Nowack R, Wachtler P. Hypophosphatemia and hungry bone syndrome in a dialysis patient
with secondary hyperparathyroidism treated with cinacalcet–proposal for improved moni-
toring. Clin Lab. 2006; 52: 583–587.
10. Lazar ES, Stankus N. Cinacalcet-induced hungry bone syndrome. Semin Dial. 2007; 20
(1): 83–85.
11. Sihler KC, Napolitano LM. Complications of massive transfusion. Chest. 2010; 137 (1):
209–220.
12. Hetzel GR, Schmitz M, Wissing H, et al. Regional citrate versus systemic heparin for anti-
coagulation in critically ill patients on continuous venovenous haemofiltration: a prospec-
tive randomized multicenter trial. Nephrol Dial Transplant. 2011; 26 (1): 232–239.
13. Gandhi MJ, Narra VR, Brown JJ, et al. Clinical and economic impact of falsely decreased
calcium values caused by gadoversetamide interference. Am J Roentgenol. 2008; 190 (3):
W213–W217.
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Trastornos del metabolismo
del fósforo
9
• La alimentación habitual contiene 1 000-1 400 mg de fósforo, que se encuentra prin-

cipalmente en la carne, los cereales y los productos lácteos. Hasta el 85 % de esta can-
tidad se absorbe en el intestino delgado1.
• El resto se pierde con las heces, más otros 200 mg/día adicionales que se secretan hacia
el colon.
• La mayor parte del contenido de fósforo del cuerpo está almacenada en el armazón
esquelético. De los 700 g de fósforo que se encuentran en una persona media, el 85 %
están en el esqueleto y el 15 % en las partes blandas. El líquido extracelular (LEC)
contiene 1 % del fósforo corporal total2.
• Incluso en los depósitos esqueléticos, la reserva de fósforo no es estática. Hay un proceso
dinámico de captación y liberación de fósforo que permite la regulación de las concen-
traciones de fósforo sérico.
• El riñón tiene una función muy importante en el equilibrio y la excreción del fósforo.
Entre el 80-95 % del fosfato fi ltrado se reabsorbe principalmente en el túbulo proxi-
mal3.
• Las concentraciones plasmáticas de fósforo están reguladas por diversos mecanismos
que controlan las reservas esqueléticas de fósforo y el manejo renal del fósforo. Los más
importantes son:
○ Hormona paratiroidea (PTH, del inglés parathyroid hormone): la principal función
de la PTH es mantener una concentración de calcio sérico constante.
■ En el túbulo proximal, la PTH actúa sobre los receptores de los cotransportadores
de sodio-fósforo apicales y basolaterales con el objetivo de favorecer la pérdida de

fósforo.
■ La PTH también actúa de forma directa sobre el hueso con el objetivo de aumen-
tar la entrada de fosfato en el LEC, y, de forma indirecta, sobre el intestino, con el

fi n de estimular la síntesis de calcitriol.
○ La vitamina D incrementa el fosfato plasmático, porque aumenta la absorción intes-
tinal de fósforo por un incremento del cotransporte de sodio-fosfato a través de la
membrana del borde en cepillo apical.
○ Factor de crecimiento de fibroblastos-23 (FGF-23): esta molécula pertenece
a un grupo de sustancias denominadas fosfatoninas. Su principal efecto es favo-
recer la excreción renal de fosfato y reducir la concentración de fósforo plasmá-
tico.
■ Al contrario de la PTH, el FGF-23 también reduce la producción de calcitriol,
por lo que tiene el efecto neto de reducir la concentración de fósforo plasmá-

tico4.
■ La reducción del filtrado glomerular (FG) en la insuficiencia renal, que
con leva retención de fósforo, es un potente estímulo para la liberación

de FGF 23 5.
73
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○ La insulina estimula el desplazamiento intracelular del fosfato plasmático, lo que

reduce la concentración de fósforo plasmático.
HIPERFOSFATEMIA
Definición
• La hiperfosfatemia se defi ne por una concentración de fósforo plasmático por encima
del intervalo normal de 2,3 a 4,3 mg/dl.
• Aunque esta enfermedad se defi ne por la presencia de valores que están fuera del inter-
valo de referencia normal, en algunos estudios se ha observado que concentraciones de
fósforo mayores, incluso aquellas que están dentro del intervalo normal, pueden pre-
disponer a las vasculopatías6,7.
Fisiopatología
• Los tres mecanismos principales que producen hiperfosfatemia son disminución de
la excreción renal, desplazamiento transcelular hacia el LEC y aumento de la ingesta
de fosfato (tabla 9-1).
• Disminución de la excreción renal:
○ Insuficiencia renal:
■ Al producirse la disminución del FG, la excreción fraccional de fosfato co-
mienza a aumentar y también se suprime su reabsorción. En el momento en

que el FG alcanza un valor próximo a 25 ml/min, ya no es posible que se
produzca la eliminación de la cantidad ingerida con los alimentos, y comienza
a producirse un aumento de la concentración de fósforo plasmático. Por lo
tanto, la hiperfosfatemia es un hallazgo frecuente en la insufi ciencia renal cró-
nica (IRC) avanzada.
○ Disminución del efecto de la PTH:
■ Como la PTH reduce la reabsorción de fosfato en el túbulo proximal, la carencia
de esta hormona (hipoparatiroidismo) o la resistencia a sus acciones (seudohipo-

paratiroidismo) incrementa el transporte tubular de fosfato, lo que causa hiperfos-
fatemia.
○ Estimulación directa de la reabsorción en el túbulo proximal:
■ Es sabido que algunas enfermedades, como en el caso de la acromegalia, la calci-
nosis tumoral y la administración de bisfosfonatos, estimulan de manera directa la

reabsorción renal de fósforo. En el caso de la acromegalia, se piensa que está me-
diada por una elevación de la concentración del factor de crecimiento similar a
insulina-1.
• Desplazamiento transcelular:
○ La acidosis inhibe la entrada de fosfato en las células, lo que produce una elevación
leve de la concentración de fósforo plasmático.
○ Hipoinsulinemia (mismo mecanismo que la acidosis).
• Aumento de la carga de fosfato:
○ Transgresión dietética en el paciente con IRC.
○ Yatrógeno, por ejemplo, cuando un paciente con IRC es tratado con enemas.
○ La intoxicación por vitamina D puede incrementar la absorción intestinal de fós-
foro.
○ Aumento de la liberación de fósforo desde los depósitos celulares
■ La rabdomiólisis puede producir una hiperfosfatemia aguda grave, que precipita
hipocalcemia secundaria al depósito maligno de fosfato cálcico en las partes blandas.
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Hiperfosfatemia 75
TABLA 9-1 CAUSAS DE HIPERFOSFATEMIA
Disminución de la excreción renal

Insuficiencia renal (aguda y crónica)
Hipoparatiroidismo
Congénito
Autoinmunitario
Después de cirugía/irradiación
Mutación activadora del receptor sensible a calcio
Supresión paratiroidea con hipercalcemia
Intoxicación por vitamina D o A
Enfermedad granulomatosa
Metástasis óseas
Inmovilización
Seudohipoparatiroidismo
Acromegalia
Calcinosis tumoral
Bisfosfonatos
Heparina
Alteraciones del magnesio (hiper- e hipomagnesemia)
Desplazamiento transcelular
Rabdomiólisis
Hemólisis masiva
Acidosis
Hipoinsulinemia
Hipertermia
Anemia hemolítica
Insuficiencia hepática fulminante
Aumento del consumo o la absorción de fosfato
Alimentación rica en fosfato (en la IRC)
Enemas
Intoxicación por vitamina D
Administración rápida de complementos de fósforo i.v.
IRC, insuficiencia renal crónica; i.v., intravenoso.
■ El síndrome de lisis tumoral se produce habitualmente después de la quimiote-

rapia por neoplasias malignas hemáticas o por tumores sólidos de crecimiento rá-
pido.
■ Hemólisis masiva.
DIAGNÓSTICO
• Los síntomas de la hiperfosfatemia aguda generalmente se pueden atribuir a la hipo-

calcemia acompañante e incluyen tetania, convulsiones y arritmias.
• Se piensa que la hipocalcemia está producida por el depósito hístico de calcio cuando
el producto calcio fosfato es 55, y también a la supresión de la hidroxilasa 1- por
la hiperfosfatemia.
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• El depósito hístico de calcio se puede producir en vasos sanguíneos, piel, riñones y otros
órganos.
• Calcifilaxis es el término generalmente empleado para referirse a la isquemia hística que
se puede deber a la calcificación y posterior trombosis de los vasos sanguíneos pequeños.
• La hiperfosfatemia crónica contribuye a la osteodistrofia renal.
• La creatinina plasmática permite evaluar el funcionamiento renal.
• La PTH intacta está elevada en la IRC, aunque está baja en el hipoparatiroidismo.
• La creatina cinasa está muy elevada en la rabdomiólisis.
• A menudo hay una gran elevación de la concentración de ácido úrico en el síndrome
de lisis tumoral, además de la hiperfosfatemia.
• Los marcadores de hemólisis (lactato deshidrogenasa, haptoglobina, bilirrubina, etc.)
son útiles en el contexto adecuado.
• La concentración de calcio es, en términos generales, baja en la hiperfosfatemia
aguda, aunque únicamente se debe tratar en el caso de producirse síntomas, por-
que el tratamiento puede precipitar o empeorar el depósito maligno de fosfato
cálcico.
Tratamiento
• La hiperfosfatemia aguda en pacientes que no tienen insuficiencia renal se puede
tratar corrigiendo la causa subyacente y con diuresis con suero salino.
• La hiperfosfatemia crónica casi siempre se debe a IRC, y el tratamiento se dirige a
reducir la absorción intestinal de fosfato.
○ Reducción de la absorción intestinal de fósforo:
■ Restricción del fosfato de los alimentos. El primer paso es restringir el fosfato de
los alimentos hasta 600-900 mg/día.

■ Niacinamida. La niacinamida es la forma amídica de la vitamina B , y se ha visto
3
que reduce la concentración de fósforo en la población en diálisis porque reduce la
captación de fósforo en el intestino8.
○ Quelantes de fosfato basados en calcio:
■ Los quelantes son productos que forman complejos insolubles con el fósforo de los
alimentos para evitar la absorción del fósforo en el intestino.

■ Los quelantes con calcio se utilizan con frecuencia como fármacos de primera línea
en aquellos pacientes con IRC que no han sido tratados con diálisis, porque resul-
tan muy asequibles y económicos. Sin embargo, la adición de una carga de calcio
a una población que presenta riesgo de calcificación vascular se debe llevar a cabo
con altos niveles de precaución y con una vigilancia frecuente. En aquellos pacien-
tes que ya padecen hipercalcemia o en quienes presentan datos de calcificación
vascular, se debe utilizar un tratamiento alternativo.
□ Carbonato cálcico en una dosis inicial de 500 mg (200 mg de calcio elemental)
3 veces/día con las comidas hasta un máximo de 3 750 mg/día (1 500 mg de

calcio elemental).
□ Acetato cálcico en una dosis inicial de 667 mg (167 mg de calcio elemental)
3 veces/día con las comidas hasta un máximo de 6 000 mg (1 500 mg de calcio

elemental).
○ Quelantes de fosfato sin calcio: son más costosos y producen molestias digestivas.
■ Carbonato de sevelámero en una dosis inicial de 800 mg 3 veces/día con las co-
midas; dosis máxima 7 200 mg/día.

■ Carbonato de lantano en una dosis inicial de 250 mg 3 veces/día con las comidas;
dosis máxima 3 000 mg/día.
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Hipofosfatemia 77
○ Hemodiálisis:
■ En la población en diálisis, la elevación de la concentración de fósforo puede
reflejar una transgresión dietética, el incumplimiento de los quelantes o la
omisión frecuente del tratamiento con diálisis. El reinicio de todo lo anterior
es muchas veces suficiente para mejorar la concentración de fósforo plasmá-
tico.
■ Entre las modalidades de diálisis, la hemodiálisis domiciliaria nocturna diaria es
incluso más eficaz que la hemodiálisis intermitente para la eliminación del fós-
foro.
■ En una situación aguda puede estar justificada la realización de diálisis en aquellos
pacientes con hipocalcemia sintomática por hiperfosfatemia grave asociada a insu-

ficiencia renal.
HIPOFOSFATEMIA
Definición
• La hipofosfatemia se define como una concentración de fósforo plasmático por debajo
del intervalo normal de 2,3 a 4,3 mg/dl.
Fisiopatología
• Los tres mecanismos principales de la hipofosfatemia son redistribución del fosfato
extracelular hacia el espacio intracelular, disminución de la absorción intestinal de fos-
fato y aumento de la excreción renal de fosfatos (tabla 9-2).
• Redistribución del fosfato extracelular (especialmente importante en el entorno hos-
pitalario):
○ La alcalosis respiratoria produce un incremento del pH intracelular, que, a su
vez, estimula la glucólisis, y el fosfato se incorpora al trifosfato de adenosina
(ATP).
○ El síndrome de realimentación se puede producir en pacientes con desnutrición
crónica, habitualmente 2-5 días después del inicio de la alimentación enteral o pa-
renteral9. El aporte calórico incrementa la secreción de insulina, que estimula el
crecimiento celular y aumenta la captación celular de fosfato para diversas vías mo-
leculares.
○ El tratamiento de la cetoacidosis diabética con insulina intravenosa (i.v.) da lugar
a la entrada rápida de fósforo en las células.
○ El síndrome del hueso hambriento después de la paratiroidectomía parcial hace
que entre fosfato en las células, lo que produce hipofosfatemia.
• Disminución de la absorción intestinal (infrecuente):
○ Desnutrición: de forma autónoma, una ingestión baja es raras veces suficiente a la hora
de producir hipofosfatemia. Sin embargo, si la cantidad de fósforo ingerido es menor
que la cantidad que se pierde en las secreciones colónicas a lo largo de un período de
tiempo prolongado, puede producirse hipofosfatemia. Por lo general, la desnutrición
se produce cuando se asocia a una de las siguientes situaciones desencadenantes.
○ Síndromes de malabsorción: además de la disminución de la ingestión y la absor-
ción de fósforo y vitamina D, la diarrea acompañante también contribuye a las pér-
didas digestivas significativas.
○ Quelantes de fosfato orales: el uso indiscriminado de fijadores de fosfato en pacien-
tes con insuficiencia renal terminal que pueden no comer bien puede reducir las
concentraciones de fósforo.
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TABLA 9-2 CAUSAS DE HIPOFOSFATEMIA
Redistribución celular
Alcalosis espiratoria
Síndrome de realimentación
Insulina
Glucosa intravenosa
Síndrome del hueso hambriento
Sepsis
Crisis blástica
Tratamiento con factor estimulador del crecimiento
Disminución de la absorción intestinal
Síndromes de malabsorción
Quelantes de fosfato orales
Carencia de vitamina D
Alcoholismo
Aumento de la excreción renal
Hiperparatiroidismo primario
Carencia de vitamina D (hiperparatiroidismo secundario)
Disminución del consumo de calcio
Postrasplante renal
Síndrome de Barter
Hipercalcemia hipercalciúrica familiar
Diuresis osmótica (cetoacidosis diabética, necrosis tubular aguda
en recuperación)
Raquitismo hipofosfatémico familiar ligado al cromosoma X
Raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante
Síndrome de Fanconi
Enfermedad de Wilson
Osteomalacia tumoral
Síndrome hemolítico urémico
Hiperaldosteronismo
Diuréticos
Glucocorticoides
Metales pesados
Cisplatino, ifosfamida, foscarnet, rapamicina
Tolueno
○ Carencia de vitamina D: la carencia grave de esta vitamina puede producir hipofos-

fatemia.
■ El hiperparatiroidismo secundario debido a la carencia de vitamina D contribuye
también a la hipofosfatemia, al aumentar la excreción renal de fosfato.

○ Alcoholismo: las personas alcohólicas presentan en muchas ocasiones un consumo
insuficiente de fosfato y vitamina D, circunstancia que conduce a una situación de
depleción del fósforo corporal total. La utilización de líquidos intravenosos que con-
tienen glucosa da lugar a la secreción de insulina, la cual reduce todavía más el fos-
fato plasmático por medio de la redistribución intracelular, como ya se ha señalado
más arriba.
• Aumento de la excreción renal:
○ Hiperparatiroidismo: la PTH da lugar a pérdida urinaria de fosfato10.
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Hipofosfatemia 79
■ La hipofosfatemia habitualmente es leve en el hiperparatiroidismo primario, por-

que la PTH también estimula la síntesis de calcitriol, que aumenta la absorción
intestinal de fosfato.
■ No obstante, en la carencia grave de vitamina D, el aumento resultante de la PTH
no se acompaña de aumento compensador de la concentración de calcitriol, y la

hipofosfatemia puede ser grave.
○ Postrasplante renal: la pérdida renal de fosfato se produce con frecuencia des-
pués de un trasplante renal efectuado con éxito, por la elevación persistente de
la PTH.
○ Diuresis osmótica: en la cetoacidosis diabética y en la fase de recuperación de la
necrosis tubular aguda se produce una pérdida excesiva de fosfato y de otros solutos
con la orina.
○ Síndrome de Fanconi: se produce una pérdida de fósforo a causa de un defecto en
la reabsorción tubular proximal. A pesar de que las formas congénitas del síndrome
de Fanconi no se producen de manera frecuente en los adultos, el síndrome puede
ser la manifestación de la toxicidad de las cadenas ligeras en el túbulo proximal en el
mioma múltiple.
○ Son las mutaciones del gen PHEX las que producen el raquitismo hipofosfatémico
familiar ligado al cromosoma X. Entre las características de dicha enfermedad en-
contramos las siguientes: el retraso del crecimiento, la pérdida renal de fosfato, la
hipofosfatemia y el raquitismo. Los niveles de la concentración plasmática de calci-
triol son bajos.
○ El raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante tiene un fenotipo similar al
fenotipo del raquitismo hipofosfatémico familiar ligado al cromosoma X; sin em-
bargo, y al contrario de lo que ocurre en este último, se hereda con un patrón auto-
sómico dominante. La enfermedad está ocasionada por las mutaciones del gen del
FGF-23.
○ Osteomalacia tumoral: la producción paraneoplásica del FGF-23 por los tumores
mesenquimatosos es responsable de la fosfaturia en los casos de osteomalacia tumo-
ral.
DIAGNÓSTICO
• La imposibilidad de sintetizar ATP es la causante de la aparición de los síntomas y
signos de la hipofosfatemia, los cuales se producen en el caso de existir depleción
del fosfato corporal total y cuando la concentración de fósforo plasmático sea
1 mg/dl.
• Síntomas neuromusculares: debilidad, rabdomiólisis, deterioro funcional del dia-
fragma, parestesias, disartria, confusión, convulsiones y coma.
• Síntomas hemáticos: hemólisis y disfunción plaquetaria.
• La hipofosfatemia crónica produce raquitismo en niños y osteomalacia en adultos.
• Excreción fraccional de fósforo y fósforo en la orina de 24 h:
○ Una excreción fraccional de fósforo 5 % o una excreción urinaria de fosfato
100 mg/24 h en un cuadro de hipofosfatemia indica pérdida renal excesiva.
○ La excreción es menor cuando hay disminución de la absorción intestinal e hipofos-
fatemia por desplazamiento transcelular.
○ Una excepción es la carencia de vitamina D, que produce fosfaturia por hiperparati-
roidismo secundario.
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• El calcio plasmático habitualmente está a niveles bajos en el hiperparatiroidismo se-

cundario por carencia de vitamina D, aunque sus niveles estén elevados o sean norma-
les en el hiperparatiroidismo primario.
• Concentración de 25(OH) vitamina D: una concentración baja indica carencia de
vitamina D.
• La PTH está elevada en el hiperparatiroidismo primario y secundario.
• La hipofosfatemia se acompaña de hipomagnesemia e hipopotasemia en el síndrome
de realimentación.
T R ATA M I E N T O
• Hipofosfatemia moderada (1-2,5 mg/dl):

○ Habitualmente es asintomática y se puede tratar principalmente mediante la correc-
ción de la causa subyacente. Se pueden utilizar fármacos orales para lograr la devo-
lución del fósforo sérico a sus niveles de concentración normales.
■ Neutra-Phos® (250 mg de fósforo y 7 mEq de sodio y potasio por cápsula).
■ Neutra-Phos K® (250 mg de fósforo y 14 mEq de potasio por cápsula).
■ K-Phos Neutral® (250 mg de fósforo, 13 mEq de sodio y 1 mEq de potasio por
cápsula).
• Hipofosfatemia grave ( 1 mg/dl):
○ La mayoría de las veces hace falta fosfato i.v.
■ Fosfato potásico (1,5 mEq de potasio por cada mmol de fosfato).
■ Fosfato sódico (1,3 mEq de sodio por cada mmol de fosfato).
■ La infusión i.v. se debe suspender cuando la concentración de fósforo plasmá-
tico sea 1,5 mg/dl o cuando se pueda administrar el tratamiento por vía oral.
■ Debido a la necesidad de reponer las reservas intracelulares, pueden ser necesarias
24-36 h de infusión de fosfato.

■ Se debe evitar la hiperfosfatemia, porque puede producir hipocalcemia y calcifi ca-
ción ectópica.
■ El fosfato i.v. se debe administrar con precaución en la insufi ciencia renal.
BIBLIOGRAFÍA
1. Goodman WG, Quarles LD. Mineral homeostasis and bone physiology. en: Olgaard K, ed.
Clinical Guide to Bone and Mineral Metabolism in CKD. New York, NY: National Kidney
Foundation; 2006:3–25.
2. Bushinsky DA. Disorders of calcium and phosphorus homeostasis. en: Greenberg A, ed.
Primer on Kidney Diseases. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:120–130.
3. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. New York, NY:
McGraw-Hill; 2000:71–111.
4. Gutierrez O, Isakova T, Rhee E, et al. Fibroblast growth factor-23 mitigates hyperphospha-
temia but accentuates calcitriol defi ciency in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol.
2005; 16 (7): 2205–2215.
5. Filler G, Liu D, Huang SH, et al. Impaired GFR is the most important determinant for
FGF-23 increase in chronic kidney disease. Clin Biochem. 2011; 44 (5-6): 435–437.
6. Ruan L, Chen W, Srinivasan SR, et al. Relation of serum phosphorus levels to carotid
intima-media thickness in asymptomatic young adults (from the Bogalusa heart study). Am
J Cardiol. 2010; 106: 793–797.
7. Kovesdy CP, Kuchmak O, Lu JL, et al. Outcomes associated with phosphorus binders in
men with non-dialysis-dependent CKD. Am J Kidney Dis. 2010; 56 (5): 842–851.
8. Cheng SC, Young D, Huang Y, et al. A randomized, double blind, placebo-controlled trial
of niacinamide for reduction of phosphorus in hemodialysis patients. Clin J Am Soc
Nephrol. 2008; 3: 1131–1138.
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Hipofosfatemia 81
9. Kraft MD, Btaiche IF, Sacks GS. Review of the refeeding syndrome. Nutr Clin Pract. 2005;
20 (6): 625–633.
10. Gardner D, Shoback D. Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology. New York, NY:
McGraw-Hill; 2007:282–287.
CHENG_9_(73-81).indd 81 07/02/15 14:42

Trastornos acidobásicos
10
• El mantenimiento del estado acidobásico es esencial para el funcionamiento celular

normal.
• Cambios minúsculos de la concentración de H+ ([H+]) pueden tener consecuencias muy
importantes sobre el pH sanguíneo.
• El cuerpo mantiene la homeostasis acidobásica mediante tres mecanismos principales:
○ Amortiguación química por los amortiguadores extracelulares e intracelulares.
○ Control de la pCO2 mediante la modulación de la ventilación alveolar.
○ Alteración de la excreción neta de ácido (ENA) o la reabsorción de HCO3−.
Definiciones
• Un ácido es una sustancia que dona iones de H+, y un álcali es una sustancia que acepta
iones de H+ 1,2.
○ El equilibrio fisiológico del estado acidobásico se puede describir con la ecuación
siguiente:
CO2 + H2O } H2CO3 } H+ + HCO3−
○ Los ácidos pueden ser «fuertes» y «débiles».

■Los ácidos fuertes (p. ej., ácido clorhídrico) y los álcalis fuertes (p. ej., hidróxido
sódico) son los que están casi completamente ionizados en el cuerpo.
• El pH sanguíneo es una expresión matemática de [H+] en la sangre.
○ pH = −log [H+].
○ Por lo tanto, el pH se relaciona inversamente con [H+].
■ La [H+] extracelular normal es 40 nmol/l, que corresponde a un pH de 7,4.
■ En general, el intervalo de H+ compatible con la vida es de 16 a 160 nmol/l, o un
pH entre 7,8 y 6,80.

○ La ecuación de Henderson-Hasselbalch muestra el pH como la relación matemá-
tica entre HCO3− y pCO2.
pH = 6,1 + log [HCO3−]/(0,03 pCO2)
• La acidemia es el aumento de [H+] y la disminución del pH.

• La alcalemia es la disminución de [H+] y el aumento del pH.
Clasificación
• Los trastornos acidobásicos se clasifican, en general, por la génesis del trastorno.
○ Los cambios de pCO2 se denominan «procesos respiratorios».
■ La disminución del pH por un aumento de pCO se denomina «acidosis respira-
2
toria».
82
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■ El aumento del pH por una disminución de pCO2 se denomina «alcalosis respira-

toria».
○ Los cambios de [HCO3−] se denominan «procesos metabólicos».
■ Una disminución del pH por una disminución de [HCO −] se denomina «acidosis
3
metabólica».
■ Un aumento del pH por un aumento de [HCO −] se denomina «alcalosis metabó-
3
lica».
Fisiopatología
• La homeostasis acidobásica está sometida a retos constantes. Por ejemplo, la alimenta-
ción occidental típica genera 1 (mEq de ácido/kg)/día.
• El mantenimiento de un pH compatible con la vida en el contexto de una carga de
ácido significativa precisa la amortiguación inmediata del ácido (principalmente por el
HCO3−), una respuesta ventilatoria para expulsar el CO2 con el aire espirado, y un
sistema de excreción para eliminar la carga de ácido y regenerar el HCO3− 3.
○ Amortiguación:
■ La amortiguación es la capacidad de una solución de resistir a los cambios del pH
cuando se añade un ácido o un álcali fuerte.

■ El HCO − es el amortiguador fisiológico más importante en el espacio del líquido
3
extracelular.
■ Como se ha visto en la ecuación anterior, el HCO − puede combinarse con H+ li-
3
bres para formar H2CO3, que posteriormente se puede convertir en CO2 y H2O
(v. «Respuesta ventilatoria», a continuación).
■ Los amortiguadores intracelulares incluyen proteínas, fosfatos y hemoglobina.
■ El hueso también puede absorber una carga de ácido significativa y, en disolución,
liberar compuestos amortiguadores, como carbonato cálcico y bicarbonato cálcico.

○ Respuesta ventilatoria:
■ La capacidad de detectar los cambios del pH y controlar la pCO mediante la
2
ventilación alveolar permite que el cuerpo siga respondiendo al desequilibrio aci-
dobásico.
■ En respuesta a una carga de ácido, la reducción de pCO atenúa el cambio del pH,
2
desplazando la ecuación hacia la generación de CO2 y H2O.
□ La pCO normal es de 40 mm Hg.
2
□ La concentración disminuye al aumentar la ventilación, y aumenta al disminuir
la ventilación.
○ Excreción:
■ En último término, hace falta ENA y reabsorción/regeneración del HCO − para
3
devolver el sistema al equilibrio.
■ Esto se consigue mediante la eliminación renal de ácidos titulables (dihidrógeno
fosfato) y de ácidos no titulables (amonio).

■ También se debe maximizar la reabsorción de bicarbonato para excretar la carga de
ácido diaria.
□ La mayor parte de la reabsorción de bicarbonato se produce en el túbulo proxi-
mal.
□ La reabsorción de bicarbonato está regulada por la concentración de HCO −
3
plasmático y el volumen circulante eficaz.
• Los trastornos acidobásicos se originan cuando se supera la capacidad de resistir a los
cambios del pH, o cuando hay una alteración de los mecanismos que se utilizan para
mantener el pH fisiológico (fig. 10-1).
• Se puede producir acidosis por cualquiera de las siguientes causas:
○ Agresiones metabólicas:
■ Carga de ácido grande
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[H+] EN SANGRE ARTERIAL (nmol/l)

100 90 80 70 60 50 40 30 20
60
120 100 90 80 70 60 50 40
56 110
52
35
[HCO3-EN PLASMA ARTERIAL (mmol/l)
48
ALCALOSIS
METABÓLICA
30
44 ACIDOSIS
RESPIRATORIA
CRÓNICA
40
25
36
32
ACIDOSIS 20
28 RESPIRATORIA
AGUDA
24 NORMAL
ALCALOSIS 15
RESPIRATORIA
20 AGUDA
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
16 CRÓNICA
10
12
ACIDOSIS
8 METABÓLICA PCO2 (mmHg)
4
0
7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8
PH EN SANGRE ARTERIAL
FIGURA 10-1. Mapa acidobásico (v. texto). HCO3−, bicarbonato; pCO2, presión parcial de
CO2; resp., respiratorio. (Adaptado de DuBose TD, Cogan MG, Rector FC Jr. Acid-base
disorders. En: Brenner BM, ed. Brenner and Rector’s The Kidney. 5th ed. Philadelphia:
WB Saunders; 1996:949.)
Fuentes exógenas por ingestión de tóxicos, como etilenglicol y otros alcoholes.

□
Fuentes endógenas durante trastornos, como la acidosis láctica y la cetoacidosis,

□
en las cuales el cuerpo genera continuamente ácidos.

■ Pérdida del amortiguador bicarbonato
□ Pérdida gastrointestinal (GI) (diarrea).
□ Pérdida renal (acidosis tubular renal [ATR] proximal).
■ Incapacidad de excretar la carga de ácido (ATR distal).
○ La insuficiencia respiratoria produce acidosis por la elevación de pCO2.

• Se puede producir alcalosis por cualquiera de los siguientes mecanismos:
○ Agresiones metabólicas:
■ Pérdida de líquidos ricos en H+.
□ La alcalosis por contracción es paralela a la pérdida de líquidos ricos en H+ (p. ej.,
aspiración nasogástrica), con aumento de la reabsorción de bicarbonato durante

la consiguiente contracción de volumen.
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RESPUESTAS COMPENSADORAS ESPERADAS

TABLA 10-1
EN LOS TRASTORNOS ACIDOBÁSICOS PRIMARIOS
Trastorno Cambio primario Respuesta compensadora

Acidosis Disminución de HCO3− Disminución de pCO2 de
metabólica 1,2 mm Hg por cada 1 mEq/l
de disminución de HCO3−
Alcalosis Aumento de HCO3− Aumento de pCO2 de 0,7 mm Hg
metabólica por cada 1 mEq/l de aumento
de HCO3−
Acidosis Aumento de pCO2 Aumento de HCO3−
respiratoria
Aguda Disminución del pH de Aumento de HCO3− de 1 mEq/l
0,08 por cada 10 mm Hg por cada 10 mm Hg de
de aumento de pCO2 aumento de pCO2
Crónica Disminución del pH de Aumento de HCO3− de 3,5 mEq/l
0,03 por cada 10 mm Hg por cada 10 mm Hg de
de aumento de pCO2 aumento de pCO2
Alcalosis Disminución de pCO2 Disminución de HCO3−
respiratoria
Aguda Aumento del pH de 0,08 Disminución de HCO3− de
por cada 10 mm Hg de 2 mEq/l por cada 10 mm Hg
disminución de pCO2 de disminución de pCO2
Crónica Aumento del pH de 0,03 Disminución de HCO3− de
por cada 10 mm Hg de 4 mEq/l por cada 10 mm Hg
disminución de pCO2 de disminución de pCO2
HCO3−, bicarbonato; pCO2, presión parcial de CO2.
■ Reabsorción excesiva de bicarbonato.

□La reabsorción renal de bicarbonato se puede estimular por la contracción del
volumen, la hipocloremia y la hipopotasemia.
○ Disminución de pCO2 por hiperventilación (alcalosis respiratoria).
• Compensación:
○ Las respuestas compensadoras minimizan el cambio del pH al minimizar la altera-
ción de la proporción de [HCO3−] a [pCO2].
○ Así, los trastornos metabólicos se atenúan con compensación respiratoria.
■ En la acidosis metabólica, una respuesta respiratoria compensadora reduce la pCO
2
para atenuar la reducción del pH.
■ En la alcalosis metabólica, una respuesta respiratoria compensadora incrementa la
pCO2 para atenuar el aumento del pH.

○ Así, los trastornos respiratorios se atenúan con compensación metabólica.
■ En la acidosis respiratoria, una respuesta metabólica compensadora incrementa
[HCO3−].
■ En la alcalosis respiratoria, una respuesta metabólica compensadora reduce [HCO −].
3
■ Debe señalarse que las respuestas metabólicas compensadoras tardan en ejercer su
efecto máximo. En consecuencia, en ocasiones se puede utilizar la magnitud de la

compensación metabólica para determinar la duración de la agresión respiratoria.
○ Los valores esperados de las respuestas compensadoras se encuentran en la tabla 10-1.
○ Sin embargo, las compensaciones nunca son completas. Aunque la compensación
atenúa el cambio del pH, no es suficiente para devolver el pH a su valor inicial antes
de que se produjera el trastorno primario.
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ACIDOSIS METABÓLICA
Definición
• La acidosis metabólica es un trastorno clínico caracterizado por pH bajo y HCO3− bajo.
• La compensación respiratoria adecuada es la hiperventilación, que lleva a una pCO2
baja.
DIAGNÓSTICO
• La acidosis metabólica se puede subdividir en aquellos casos en los que se produce

un aumento del hiato aniónico (HA) (también conocida como acidosis con HA)
y aquellos casos en los que el HA es normal (también conocida como acidosis sin
HA).
• La diferenciación de las diversas formas de acidosis metabólica es fundamental para el
tratamiento.
• Paso 1: con HA o sin HA.
○ En pacientes con acidosis con HA, el ácido se disocia en H+ y un anión «no me-
dido».
○ Se puede detectar este «anión no medido» con el HA, la simple diferencia entre los
cationes y los aniones medidos que predominan en el espacio del líquido extracelu-
lar.
■ HA = [Na+] – ([Cl−] + [HCO −])
3
■ El HA normal es 10 3 mEq/l
□ Este HA normal habitualmente refleja la presencia de cargas negativas no medi-
das que corresponden a la albúmina plasmática.

□ Debido a esto, una disminución de la albúmina sérica de 1 g/dl (desde el valor
normal de 4 g/dl) reduce el HA en 2,5 mEq/l.

■ El aumento del HA refleja la acumulación de otros aniones no medidos, como
lactato y acetato, por las distintas causas de acidosis con HA.

■ La cantidad en la que aumenta el HA (HA) generalmente es próxima a la canti-
dad en la que disminuye el HCO3− sérico (HCO3−).

□ La relación entre HA/HCO a menudo se denomina cociente .
3
□ Una disparidad significativa entre HA y HCO sugiere un trastorno metabó-
3
lico superpuesto.
• Cuando HA HCO3, la reducción desproporcionada del HCO3− sérico debe
llevar a sospechar acidosis metabólica sin HA superpuesta.
• Cuando HA HCO3, la disminución del HCO3− sérico ha sido atenuada por
otro proceso, y se deben buscar las causas de una alcalosis metabólica superpuesta o de
una acidosis respiratoria crónica previa con un aumento compensador del bicarbonato
sérico.
○ A la hora de identificar la naturaleza del anión no medido se pueden solicitar una
serie de pruebas de laboratorio adicionales, como, por ejemplo, la concentración de
lactato sérico y los ensayos para detectar cuerpos cetónicos (como ya se ha descrito
más arriba).
• Paso 2 (sin HA): defecto renal o GI.
○ En la acidosis sin HA, el diagnóstico diferencial incluye causas renales (ATR) y pér-
didas entéricas de bicarbonato. Estos procesos se pueden diferenciar midiendo el HA
urinario.
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Acidosis metabólica 87
○ El HA urinario es la diferencia entre los cationes medidos (Na y K) y los aniones (Cl)
en la orina. El valor se calcula con la fórmula siguiente:
HA urinario = [Na+] + [K+] – [Cl–]
○ En estados fisiológicos con un manejo acidobásico normal, el HA urinario tiene un

valor ligeramente positivo (de 0 a ~ 30).
○ En estados de acidosis, el riñón normalmente aumenta la producción de amoníaco
para incrementar la excreción de la carga de ácido. La mayor concentración urinaria
de amonio se equilibra con mayores concentraciones de Cl. Así, con una cantidad
adecuadamente elevada de amonio en la orina, el HA urinario se hace negativo,
porque la concentración de cloruro es superior a (Na + K).
○ Si la acidificación urinaria es inadecuada por una ATR, la concentración urinaria de
amonio sigue siendo baja y el HA urinario sigue siendo positivo.
• Véase la tabla 10-2.
Acidosis metabólica con hiato aniónico
La acidosis metabólica con HA abarca trastornos con acidosis orgánica debidos a un au-
mento de la producción de ácido.
• Acidosis láctica:
○ En condiciones normales, los seres humanos producen cantidades relativamente pe-
queñas de lactato, el producto final del metabolismo anaeróbico del piruvato.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ACIDOSIS

TABLA 10-2
METABÓLICA
Hiato aniónico normal (hiperclorémico) Hiato aniónico aumentado (orgánico)

Pérdida GI de HCO3− Aumento de la producción de ácido
Diarrea Acidosis láctica
Fístula o drenaje intestinal Cetoacidosis
Ureterosigmoidostomía Alteración de la eliminación de ácidos
Resinas de intercambio aniónico 5-oxoprolinemia
Ingestión de cloruro cálcico o cloruro Insuficiencia renal
magnésico Ingestión de alcoholes tóxicos
Pérdida renal de HCO3− Etanol
ATR Metanol
Inhibidor de la anhidrasa carbónica Propilenglicol
Hipoaldosteronismo Etilenglicol
Diuréticos ahorradores de potasio Ingestión de otras sustancias
Miscelánea Salicilato
Recuperación de cetoacidosis Paraldehído
Acidosis dilucional Isoniacida
Adición de ácido clorhídrico
Alimentación parenteral
ATR, acidosis tubular renal; GI, gastrointestinal; HCO3−, bicarbonato.
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○ Puede aumentar la producción por cualquiera de los mecanismos siguientes:

■Disminución de la oxigenación de los tejidos (p. ej., hipoxemia, shock séptico).
■ Gasto energético excesivo (p. ej., convulsiones, hipertermia).
■ Trastorno del metabolismo oxidativo (p. ej., intoxicaciones, neoplasias malignas).
■ Disminución de la eliminación de lactato (p. ej., insuficiencia hepática).
■ Producción de acidosis d-láctica por microorganismos productores de ácido
d-láctico. Se debe solicitar un análisis separado para detectar d-lactato si la sospecha

clínica es elevada (p. ej., síndromes de asa ciega), porque el análisis de lactato es-
tándar no detecta este isómero.
○ El tratamiento de la acidosis láctica se debe dirigir a la causa subyacente. No se ha
encontrado que el tratamiento con HCO3− sea eficaz en la práctica clínica, e incluso
puede tener efectos perjudiciales.
• Cetoacidosis diabética (CDA):
○ Se debe a la falta de una cantidad suficiente de insulina para metabolizar la glucosa
y los ácidos grasos de cadena corta. Por el contrario, los ácidos grasos se oxidan a
cetoácidos (ácidos -hidroxibutírico y acetoacético), lo que da lugar a un trastorno
acidobásico.
○ Los cetoácidos son ácidos relativamente fuertes y se disocian casi por completo, pro-
duciéndose acidosis metabólica con HA elevado.
■ Inicialmente, el HA puede ser paralelo a la disminución de la concentración de HCO −.
3
■ Con el tratamiento se puede normalizar el HA antes que el HCO −, debido a la
3
rápida eliminación renal del cetoácido, porque la perfusión renal mejora al reponer
el volumen.
○ El diagnóstico de CDA se realiza por la combinación de acidosis metabólica con
HA, hiperglucemia y presencia de cetonas en suero u orina.
■ La prueba diagnóstica para detectar cetonas utiliza un reactivo de nitroprusiato que
reacciona solo con el acetoacetato.

■ En las fases tempranas de la CDA, la proporción de ácido -hidroxibutírico a ácido
acetoacético es 5:2.
■ Durante el tratamiento de la CDA se favorece la formación de acetoacetato, de
manera que la prueba del nitroprusiato puede demostrar falsamente un aumento

de las cetonas a medida que se modifica la proporción.
○ Los pilares del tratamiento de la CDA son insulina, reposición de volumen y trata-
miento de las alteraciones electrolíticas. En ensayos clínicos pequeños no se ha visto
que el tratamiento con bicarbonato mejore la evolución.
• Cetoacidosis alcohólica o por inanición:
○ Se debe sospechar en pacientes con antecedentes de abuso de alcohol con acidosis
metabólica con HA alto de causa no explicada.
○ La combinación de consumo de alcohol y escaso consumo de alimentos es la causa
de la cetoacidosis.
○ La proporción de ácido -hidroxibutírico a ácido acetoacético es de hasta 20:1. Por
ello, la prueba del nitroprusiato puede infraestimar claramente el grado de cetoaci-
demia en estos pacientes.
○ El tratamiento supone la reposición vigorosa de volumen, glucosa y electrólitos.
• Ingestión de alcoholes tóxicos:
○ Los ejemplos incluyen metanol y etilenglicol.
■ El metanol y el etilenglicol son alcoholes de bajo peso molecular que entran fácil-
mente en las células.

■ Los metabolitos son formato en el caso de metanol y glicolato en el caso de eti-
lenglicol, y son responsables del HA elevado.

○ El estado acidobásico inicial puede ser normal poco después de la ingestión. Sin
embargo, un indicio temprano es un hiato osmolar elevado.
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Acidosis metabólica 89
○ Hiato osmolar = osmolalidad sérica medida – osmolalidad calculada

■Osmolalidad sérica calculada = 2[Na+] + [glucosa]/18 + [urea]/2,8.
■ Una diferencia de 15-20 mOsm/kg indica ingestión de alcoholes tóxicos.
■ El hiato osmolar también se puede deber a otros trastornos que no se asocian a
acidosis con HA elevado, como el consumo de etanol y alcohol isopropílico.

○ Los pacientes con intoxicación por metanol consultan con dolor abdominal, vómi-
tos, cefalea y trastornos visuales (neuritis óptica).
○ La intoxicación por etilenglicol es similar a la que produce el metanol, aunque no
produce neuritis óptica. La presencia de cristales de oxalato cálcico (metabolito del
etilenglicol) en la orina también indica intoxicación por etilenglicol.
○ La mayor parte de la morbilidad de la intoxicación por metanol y etilenglicol se debe
a daños mediados por los metabolitos.
○ El bloqueo del metabolismo tiene una importancia fundamental en el tratamiento
de estas intoxicaciones. Esto se puede realizar utilizando fomepizol (4-metilpira-
zol).
■ El fomepizol bloquea la deshidrogenasa de alcoholes, lo cual retarda el metabolismo
del etanol y el etilenglicol.

■ También puede ser necesaria la hemodiálisis para corregir las alteraciones metabó-
licas graves y para incrementar la eliminación de los metabolitos tóxicos.

• Sobredosis de salicilatos:
○ Los síntomas incluyen náuseas, vómitos, acúfeno, alteración del estado mental,
coma y muerte.
○ Los síntomas se correlacionan poco con las concentraciones plasmáticas, aunque casi
siempre están presentes con concentraciones muy elevadas ( 50 mg/dl).
○ Tratamiento:
■ La alcalinización de la orina con una infusión de HCO − puede reducir los sínto-
3
mas y favorecer la excreción renal.
■ Se debe plantear la hemodiálisis en los pacientes con concentraciones muy elevadas,
síntomas intensos, insuficiencia renal significativa o acidosis refractaria.

• Ingestión de paracetamol:
○ Se debe a la acumulación de 5-oxoprolina (ácido piroglutámico).
○ Se piensa que el mecanismo es el metabolismo del glutatión.
○ La suspensión del fármaco lleva a la resolución del problema.
• La insuficiencia renal aguda o crónica puede producir acidosis con HA elevado.
○ La imposibilidad de excretar la carga de ácido diaria mediante la retención de anio-
nes (p. ej., fosfatos y sulfato) es la patogenia de la acidosis metabólica.
○ En la insuficiencia renal, tanto aguda como crónica, el HA aumenta más rápida-
mente de lo que disminuye la concentración de HCO3−.
■ En la insuficiencia renal aguda, la concentración de HCO − disminuye
3
~ 0,5 (mEq/l)/día, salvo que el hipercatabolismo incremente la producción diaria
de ácido.
■ En la insuficiencia renal crónica, el HA aumenta ~ 0,5 mEq/l por cada aumento
de 1 mg/dl de la creatinina sérica.
Acidosis metabólica sin hiato aniónico (hiperclorémica)

• Pérdida GI:
○ La diarrea y las fístulas entéricas explican la mayor parte de los casos de acidosis
metabólica sin HA.
• ATR:
○ Se trata de un grupo heterogéneo de trastornos definidos por la presencia de acidosis
metabólica por una disminución de la ENA por el riñón, a pesar de un filtrado glo-
merular normal4.
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TABLA 10-3 CARACTERÍSTICAS DE LA ACIDOSIS TUBULAR RENAL
Tipo I Tipo II Tipo IV

(distal clásica) (proximal) (hiperpotasémica
distal)
Defecto básico Disminución de la Disminución de la Resistencia a la
acidificación reabsorción aldosterona o
distal proximal de deficiencia de
HCO3− la misma
pH urinario 5,3 Variable: 5,3 si Habitualmente
está por encima 5,3
del umbral de
reabsorción;
5,3 si está
por debajo
HCO3− 10 mEq/l 14-20 mEq/l 15 mEq/l
plasmático
K+ plasmático Habitualmente Habitualmente Elevado
reducido o reducido o
normal normal
Diagnóstico Respuesta a Respuesta a Concentración de
NaHCO3 o NaHCO3 aldosterona
cloruro amónico
Alteraciones no Nefrocalcinosis, Osteomalacia Asociada a
electrolíticas raquitismo, diabetes mellitus
litiasis renal
ATR, acidosis tubular renal; HCO3−, bicarbonato; NaHCO3, bicarbonato sódico.
○ Basándose en los mecanismos fisiopatológicos, la ATR se puede clasificar en los tipos

siguientes (tabla 10-3):
■ ATR de tipo I (distal clásica):
□ Se caracteriza por defectos de la secreción, la permeabilidad o los gradientes de
voltaje, lo que lleva a la incapacidad del riñón de excretar hidrógeno.

□ Excepto en los defectos de tipo de voltaje, en todas las otras formas de ATR de
tipo I, el potasio pasa a ser el catión preferido para la excreción, lo cual produce
hipopotasemia.
□ Las principales causas de la ATR de tipo I son hipercalcemia, nefrocalcinosis,
enfermedades autoinmunitarias (especialmente síndrome de Sjögren), fármacos

(anfotericina B, litio e ifosfamida) y toxinas, como el tolueno.
□ También se puede producir como trastorno primario en niños, y puede ser he-
reditaria.
□ El diagnóstico se basa en la imposibilidad de reducir el pH urinario hasta 5,4
y la respuesta al tratamiento con NaHCO3.

□ El tratamiento de la ATR de tipo I está indicado para corregir la acidosis y mi-
nimizar la formación de cálculos y la nefrocalcinosis. En adultos, por lo general

es necesario 1-2 (mEq/kg)/día de álcali.
■ ATR de tipo II (proximal):
□ Es un trastorno poco frecuente debido a una reducción de la reabsorción tubular
proximal de HCO3−.
□ El aumento de la llegada de bicarbonato a la nefrona distal produce también una
pérdida importante de potasio y sodio.
CHENG_10_(82-98).indd 90 07/02/15 17:28

tratamiento 91
−
□ Es un trastorno autolimitado, porque la capacidad de reabsorción de HCO3 en
la nefrona distal se mantiene intacta.
□ Inicialmente, la concentración de HCO − plasmático disminuirá hasta
3
14-20 mEq/l, lo que hace que se filtre una menor carga, que no superará la ca-
pacidad de reabsorción.
□ En este momento, la acidificación volverá a la normalidad en la nefrona distal.
□ Por lo tanto, el pH urinario es variable, dependiendo de que el bicarbonato es-
cape a la reabsorción proximal.

□ La infusión de bicarbonato debe aumentar el pH urinario y la excreción fraccio-
nal de HCO3−, lo que permite establecer el diagnóstico.

□ Las principales causas son enfermedades hereditarias (p. ej., enfermedad de Wil-
son y cistinosis), toxicidad por metales (plomo, cadmio o mercurio), y mioma

múltiple y amiloidosis.
□ Síndrome de Fanconi se refiere a una ATR de tipo II en el contexto de una
disfunción más generalizada de los túbulos proximales, con deterioro de la reab-

sorción de glucosa, aminoácidos y fosfatos. En niños, el tratamiento puede pre-
cisar grandes cantidades de álcalis (10-25 [mEq/kg]/día) para evitar el retraso del
crecimiento y la osteopenia por la acidosis.
■ ATR de tipo IV (hiperpotasémica distal):
□ Es la acidosis metabólica secundaria a la carencia de aldosterona o la resistencia
a la misma.
□ El hipoaldosteronismo (primario o secundario a diabetes mellitus) reduce la se-
creción distal de hidrógeno y potasio, lo que produce acidosis metabólica hiper-

potasémica.
□ La hiperpotasemia también suprime la síntesis de NH4+ en el túbulo proximal,
lo que reduce aún más la capacidad del riñón de excretar una carga de ácido.
□ Los defectos tubulares generalizados, como los producidos por uropatía obstruc-
tiva, ciclosporina y lupus, también pueden producir ATR de tipo IV, porque
afectan a la secreción de H+ en el conducto colector cortical.
□ Las opciones terapéuticas en pacientes con hiperpotasemia y acidosis metabólica
incluyen dieta pobre en potasio, aporte de bicarbonato sódico y diuréticos del

asa. Los pacientes con hipoaldosteronismo a menudo precisan aporte de mine-
ralocorticoides. Los pacientes con defectos tubulares generalizados habitual-
mente no tienen un grado significativo de acidosis, aunque pueden precisar
tratamiento por la hiperpotasemia.
• Otras causas:
○ La acidosis dilucional se debe a la rápida expansión del espacio extracelular con líqui-
dos que no contienen HCO3−. La disminución de la concentración de HCO3− habi-
tualmente es pequeña y se corrige rápidamente por la generación renal de HCO3−.
○ La alimentación parenteral con aminoácidos sin la administración concomitante de
álcalis puede producir acidosis metabólica hiperclorémica. Se puede evitar esta situación
sustituyendo la sal cloruro de los aminoácidos por acetato. El acetato se metaboliza a
HCO3− y remplaza al que se ha consumido en el metabolismo de los aminoácidos.
○ La ingestión de azufre o de otros ácidos inorgánicos puede producir una acidosis
metabólica hiperclorémica profunda.
T R ATA M I E N T O
• El tratamiento de la acidosis metabólica, por lo general, se consigue mejor tratando

la enfermedad subyacente5,6.
• En algunas situaciones (como acidosis láctica y CDA), el tratamiento con álcalis no es
beneficioso y puede ser perjudicial. Sin embargo, en pacientes con acidosis grave,
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puede ser necesaria la administración rápida de HCO3− para mantener la estabili-

dad cardiovascular. En la acidemia grave, el objetivo es elevar el pH hasta 7,20. La
cantidad de HCO3− necesario para corregir la acidemia se puede calcular basándose en
el déficit de HCO3−:
Déficit de HCO3− = espacio de HCO3− (l) (HCO3− deseado – HCO3− real)
donde espacio de HCO3− (volumen teórico de distribución del HCO3−) = 0,5 – 0,8
peso corporal en kilogramos.
• El espacio de HCO3− no es constante, sino que aumenta al aumentar la gravedad de la
acidosis.
• En una situación normal, este espacio es el 50 % del peso corporal, aunque aumenta
hasta valores tan elevados como el 80 % en la acidosis grave (bicarbonato 10 mEq/l).
Esto se debe al mayor uso de amortiguadores distintos al bicarbonato a medida que
empeora la acidosis.
• En una situación aguda se puede administrar HCO3− sódico intravenoso (i.v.) (50 mEq
en ampollas de 50 ml) en embolada o en infusión continua (de dos a tres ampollas
mezcladas en D5 %).
• En la acidosis metabólica crónica se puede administrar un álcali oral en forma de com-
primidos de bicarbonato sódico o de solución de citrato sódico potásico. La dosis inicial
habitual es bicarbonato sódico 650 mg 2-3 veces/día (16-24 mEq/día), con aumento
de la dosis cuando sea necesario.
ALCALOSIS METABÓLICA
Definición
• La alcalosis metabólica es un trastorno clínico caracterizado por elevación del pH por
aumento de HCO3−. La hipoventilación compensadora da lugar a un aumento de
pCO2.
DIAGNÓSTICO
• La alcalosis metabólica pueden ser sensible a cloruro (la depleción de cloruro actúa como
factor de mantenimiento), resistente a cloruro (la depleción de cloruro no actúa
como factor de mantenimiento) y no clasificada (tabla 10-4).
TABLA 10-4 TIPOS DE ALCALOSIS METABÓLICA
Sensible a cloruro Resistente a cloruro No clasificada

Vómitos Hiperaldosteronismo Administración de álcalis
Drenaje gástrico Síndrome de Síndrome de leche-álcali
Adenoma velloso Cushing Transfusión masiva de
Diarrea con pérdida de cloruro Síndrome de Bartter/ hemoderivados
Diuréticos Gitelman Hipercalcemia
Posthipercapnia Regaliz negro Síndrome de
Fibrosis quística Depleción profunda realimentación
Resinas de intercambio de potasio
catiónico (p. ej., antiácidos)
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Alcalosis metabólica 93
• La alcalosis metabólica sensible a cloruro se produce en estados de depleción de volu-
men con concentraciones de cloruro urinario bajas ( 25 mEq).
○ En la alcalosis metabólica, la concentración de cloruro urinario puede ser una medi-
ción más exacta del estado de volumen que la concentración de sodio urinario.
○ La concentración de cloruro urinario puede estar elevada si se mide mientras conti-
núa el efecto de un diurético. Sin embargo, más de 24-48 h después de la última
dosis de diurético, el cloruro urinario es adecuadamente bajo, lo que refleja deple-
ción de volumen.
• La alcalosis metabólica resistente a cloruro se produce en estados euvolémicos y se
asocia a concentraciones de cloruro urinario elevadas ( 40 mEq/l).
• Alcalosis metabólica sensible a cloruro:
○ Vómitos o drenaje gástrico:
■ Es una de las causas más frecuentes de alcalosis metabólica.
■ Las secreciones gástricas contienen hasta 100 mmol/l de ácido. Las células parieta-
les gástricas generan una molécula de HCO3− por cada H+ secretado.

■ El mantenimiento de la alcalosis metabólica se debe a la consiguiente contracción
del volumen.
○ Diuréticos:
■ Los diuréticos que ejercen su efecto en la rama ascendente gruesa del asa de Henle
(diuréticos del asa) o en el túbulo distal (diuréticos tiazídicos) estimulan la secre-

ción de H+ mediada por el sistema de renina/aldosterona para iniciar la alcalosis
metabólica.
■ Además, estos diuréticos mantienen la alcalosis metabólica, porque producen de-
pleción de volumen.
○ En el estado posthipercápnico, la compensación renal de la hipercapnia crónica es
una elevación del HCO3−. Cuando la hipercapnia se corrige con demasiada rapidez,
el paciente tiene una concentración elevada de HCO3− hasta que se puede produ-
cir el reajuste renal.
• Alcalosis metabólica resistente al cloruro:
○ Hiperaldosteronismo primario:
■ Se produce alcalosis metabólica hipopotasémica secundaria a la estimulación por
la aldosterona de la secreción distal de H+.

■ A menudo se asocia a hipertensión y expansión de volumen.
○ Exceso de corticoesteroides:
■ Muchos de estos corticoesteroides tienen unos importantes efectos mineralocorti-
coideos que producen alcalosis metabólica hipopotasémica.

■ Esta situación se puede deber a síndrome de Cushing por producción excesiva de
corticoesteroides.
■ El regaliz negro contiene ácido glicirrícico, que reduce la conversión enzimática del
cortisol en cortisona. Así, el cortisol sigue activando los receptores de mineralocor-

ticoides y simula un exceso de mineralocorticoides.
○ El síndrome de Bartter es una infrecuente enfermedad que se manifiesta en niños
con concentraciones elevadas de renina e hiperaldosteronismo sin hipertensión ni
retención de sodio.
■ La enfermedad se produce por mutaciones del canal de Na+/ K+/2Cl–en la rama
ascendente gruesa del asa de Henle, lo que produce pérdida de Na+, K+ y Cl–.
■ Puede ser difícil distinguir el síndrome de Bartter del uso subrepticio de diuréti-
cos, y puede ser necesario el estudio de la orina para detectar la presencia de

diuréticos.
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• Alcalosis metabólica no clasificada:

○ La administración de HCO3− o de aniones orgánicos que se metabolizan a HCO3−
(citrato y acetato) puede producir alcalosis metabólica, especialmente en pacientes
con insuficiencia renal.
○ El síndrome de leche-álcali se ve en pacientes que consumen grandes cantidades de
antiácidos que contienen bicarbonato y álcalis (p. ej., carbonato cálcico).
■ La hipercalcemia reduce la pérdida de HCO − mediada por la hormona paratiroi-
3
dea, y también produce alcalosis por contracción de volumen.
■ Esto puede empeorar por una disminución del filtrado glomerular.
■ Además, la alcalosis reduce la excreción de calcio e incrementa el efecto de la hi-
percalcemia.
○ Las transfusiones masivas de hemoderivados ( 10 U de concentrados de eritro-
citos) pueden producir una alcalosis metabólica moderada secundaria a la elevación
del citrato, que se metaboliza a HCO3−.
○ De manera similar, se puede producir alcalosis metabólica en pacientes a los que se
realiza plasmaféresis, porque el plasma para el remplazo tiene citrato.
T R ATA M I E N T O
• Cuando la elevación del pH es potencialmente mortal ( 7,60), se puede conseguir

una reducción rápida del pH con hemodiálisis5,6.
• En estas situaciones agudas no se propone la administración de ácido clorhídrico ni
de otros ácidos, porque se pueden producir complicaciones graves.
• En casos no urgentes, el tratamiento depende de que el trastorno sea sensible a cloruro
o resistente a cloruro.
• Alcalosis metabólica sensible a cloruro:
○ Habitualmente responde a la administración de cloruro sódico oral o i.v. en so-
lución al 0,9 % o el 0,45 %, con complementos de potasio.
■ Esto reduce la concentración de HCO − plasmático al revertir la alcalosis por con-
3
tracción, reducir la retención de sodio y favorecer la excreción de HCO3−.
■ La velocidad óptima de aporte del líquido es ~ 50-100 ml/h añadido a la suma de
toda las pérdidas sensibles e insensibles.

■ En estados edematosos (p. ej., pacientes con insuficiencia cardíaca), la administra-
ción de suero salino puede no ser una opción válida.

□ En algunos casos puede ser necesaria la diuresis continua para prevenir el edema
pulmonar, a pesar de la contracción intravascular.

□ La acetazolamida (250-375 mg v.o. 1-2 veces/día) es un inhibidor de la anhidrasa
carbónica que reduce la reabsorción proximal de sodio a la vez que aumenta la

excreción renal de HCO3−. Se puede seguir su efecto de mejora de la alcalosis
metabólica midiendo el pH urinario, que debería aumentar hasta 7,0.
○ Se debe corregir la hipopotasemia concurrente para que se resuelva la alcalosis meta-
bólica.
○ Además, en las causas gástricas, el uso de antagonistas de los receptores H2 o de in-
hibidores de la bomba de protones minimiza la pérdida gástrica de ácido.
○ En la alcalosis metabólica inducida por diuréticos, el uso de diuréticos ahorradores
de potasio puede reducir la gravedad del trastorno acidobásico.
• Alcalosis metabólica resistente al cloruro:
○ No responde a la administración de volumen.
○ En los estados de exceso de mineralocorticoides, el éxito en el tratamiento precisa la
restauración de una actividad mineralocorticoidea normal, incluyendo la resección
quirúrgica de un adenoma suprarrenal y el uso de diuréticos ahorradores de potasio,
además de los complementos de potasio.
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Alcalosis respiratoria 95
○ El síndrome de Bartter puede responder a los antiinflamatorios no esteroideos, los

diuréticos ahorradores de potasio y los complementos de potasio.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Fisiopatología
• La acidosis respiratoria aguda se debe a hipoventilación alveolar aguda cuando solo está
disponible la defensa de la amortiguación.
• La acidosis respiratoria crónica está producida por una disminución crónica de la ven-
tilación alveolar eficaz. Con el paso del tiempo, los mecanismos compensadores renales
actúan a su máxima capacidad.
DIAGNÓSTICO
• La acidosis respiratoria es un trastorno producido por procesos que incrementan la

pCO2, lo que lleva a una reducción del pH y un aumento compensador del HCO3−.
• El aumento de la pCO2 se debe a una disminución de la ventilación alveolar. Los siste-
mas amortiguadores fisiológicos generan la respuesta inmediata al pH bajo durante la
fase aguda.
• En los días siguientes se inicia la compensación renal mediante un aumento de la ENA
denominado fase crónica.
• La tercera respuesta a la acidosis respiratoria es la restauración de una ventilación
eficaz.
• Las causas de la acidosis respiratoria aguda incluyen trastornos neuromusculares,
obstrucción de las vías respiratorias, trastornos torácicos-pulmonares, vasculopatías,
fatiga de los músculos respiratorios y ventilación mecánica.
• Las causas de la acidosis respiratoria crónica incluyen trastornos torácicos-pul-
monares (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y trastornos neuromuscu-
lares.
• Cuando un paciente con hipercapnia crónica en estado de equilibrio sufre una nueva
agresión, se produce un aumento agudo de la pCO2. Esto se denomina acidosis respi-
ratoria aguda superpuesta a acidosis respiratoria crónica.
T R ATA M I E N T O
• El tratamiento es la restauración de una ventilación eficaz.

• En la acidosis respiratoria crónica, el tratamiento es difícil, aunque la optimización del
funcionamiento pulmonar puede producir una mejoría significativa.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Fisiopatología
• La alcalosis respiratoria aguda se debe a hiperventilación alveolar aguda cuando solo
está disponible la defensa de amortiguación.
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○ Los pacientes pueden consultar con parestesias, calambres musculares, acúfeno e

incluso crisis convulsivas.
• La alcalosis respiratoria crónica está producida por un aumento crónico de la venti-
lación alveolar eficaz. Durante este período actúan de forma completa los mecanismos
compensadores renales.
DIAGNÓSTICO
• La alcalosis respiratoria es el trastorno acidobásico más frecuente en pacientes gra-

ves.
• La alcalosis respiratoria es un trastorno causado por procesos que reducen la pCO2, lo
que lleva a un aumento del pH y una disminución compensadora del HCO3−. La dis-
minución de la pCO2 se debe a un aumento de la ventilación alveolar.
• La respuesta amortiguadora constituye la fase aguda, y la respuesta renal define la fase
crónica de la alcalosis respiratoria.
• La tercera respuesta a la alcalosis respiratoria es la restauración de una ventilación ade-
cuada.
• Las causas de alcalosis espiratoria incluyen estimulación central de la respiración
(p. ej., fiebre, ansiedad y traumatismo craneal), estimulación periférica de la respira-
ción (p. ej., embolia pulmonar y neumonía), insuficiencia hepática, sepsis y ventila-
ción mecánica.
T R ATA M I E N T O
• La clave del tratamiento es tratar la causa subyacente. La corrección de una hipoxemia

significativa puede ser más importante que la del trastorno acidobásico.
ALGUNOS EJEMPLOS DE TRASTORNOS

ACIDOBÁSICOS MIXTOS Y SU EVALUACIÓN
UN SIMPLE CAMBIO DE MEDICAMENTOS
Un paciente con neumopatía crónica y edema recibió diuréticos. La gasometría arterial
(GA) realizada 1 semana antes mostraba pH 7,38; pCO2 50 mm Hg y HCO3− 29 mmol/l.
Consulta ahora con debilidad, mareos y presión arterial baja. Los valores de la GA son pH,
7,46; pCO2, 56 mm Hg, y HCO3−, 39 mmol/l. Una revisión de los valores de laboratorio
iniciales muestra acidosis respiratoria leve con compensación metabólica adecuada. El cam-
bio fue la introducción de diuréticos.
• Paso 1: el pH está elevado, lo que indica alcalemia.
• Paso 2: el HCO3− está elevado, lo que indica alcalosis metabólica. La pCO2 está elevada
también, aunque esto indica acidosis de origen respiratorio. Como el pH es alcalémico,
el cambio primario en este trastorno acidobásico es una alcalosis metabólica, y la pCO2
elevada (por encima del valor inicial) es un intento de compensación.
• Paso 3: no se ofrece información para el cálculo del HA; por lo tanto, se supone que
está dentro de los límites normales.
• Paso 4: el siguiente paso es determinar la adecuación de la respuesta compensadora.
En una situación aguda, si el HCO3− cambia 10 mmol/l, el cambio esperado de la
pCO2 sería 57 mm Hg (v. tabla 10-1), que es bastante próximo al valor de este pa-
ciente.
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Algunos ejemplos de trastornos acidobásicos mixtos y su evaluación 97
• Paso 5: parece que este paciente con acidosis respiratoria crónica compensada presentó
un episodio de alcalosis metabólica aguda. A la vista de las circunstancias clínicas, es
evidente que el tratamiento diurético produjo hipovolemia y alcalosis por contracción,
lo que hizo que el pH fuera alcalémico.
• Paso 6: el tratamiento correcto es la retirada de los diuréticos y la reposición del volu-
men.
Cuidado con los hiatos

Una mujer de 25 años de edad con síndrome de dificultad respiratoria aguda en la unidad
de cuidados intensivos (UCI) médica precisa ventilación con proporción inversa para man-
tener una oxigenación adecuada. Dos días después del inicio de este tratamiento, los valores
de la GA matutina son pH, 7,12; pCO2, 38 mm Hg, y HCO3−, 12 mmol/l. Otros datos de
laboratorio son los siguientes: Na, 130 mmol/l; Cl, 93 mmol/l; K, 5,0 mmol/l; nitrógeno
ureico sanguíneo, 40 mg/dl, y glucosa, 100 mg/dl.
• Paso 1: el pH es muy bajo, lo que indica acidemia grave.
• Paso 2: el HCO3− es bastante bajo, lo que sugiere acidosis metabólica.
• Paso 3: la paciente tiene un HA significativo (25). La concentración de HCO3− es
adecuada para el hiato.
• Paso 4: hay una ligera disminución de la pCO2; sin embargo, no se ha producido
ninguna compensación evidente.
• Paso 5: por lo tanto, se diagnostica acidosis metabólica grave con HA sin compensa-
ción.
La función renal es normal, igual que la concentración de ácido láctico; no se detectan
cetonas en el suero. Se señala que la osmolalidad sérica es 330 mOsm/l. Como la osmolali-
dad calculada es 280 mOsm/l, tiene un hiato osmolal de 50, que es anómalo. Sin embargo,
la mayoría de las causas habituales que pueden producir un hiato osmolal elevado (etanol,
etilenglicol, etc.) son poco probables aquí, porque la paciente está en la UCI. Se identificó
la causa después de una revisión cuidadosa de los medicamentos: se habían iniciado infu-
siones en dosis altas de loracepam para incrementar la sedación durante la ventilación con
proporción inversa. Las infusiones de loracepam contienen propilenglicol, que puede pro-
ducir acidosis metabólica con HA y hiato osmolal si se utilizan dosis suficientemente eleva-
das. En la UCI a veces son necesarias estas dosis elevadas, lo que expone al paciente al riesgo
de la toxicidad del propilenglicol. Se pueden medir las concentraciones de propilenglicol, y
se correlacionan bastante con la osmolalidad y el hiato osmolal.
Un hiato en el hiato
Un paciente diabético de 25 años de edad ingresó en la UCI con cetoacidosis profunda, pH
de 7,1 y HA de 25. Se inició el tratamiento con suero salino i.v. y una infusión de insulina.
Varias horas después se recibieron los siguientes resultados de la GA: pH, 7,28; pCO2,
28 mm Hg; HCO3−, 13 mEq/l, y HA, 18.
• Paso 1: el pH está reducido, lo que indica acidemia.
• Paso 2: el HCO3− es bajo, lo que sugiere acidosis metabólica. La pCO2 es baja, lo que
refleja la compensación respiratoria de la acidemia.
• Paso 3: el HA es 18. El HCO3− esperado para este HA es 19 (tomando 12 como HA
normal y 25 como el valor normal del HCO3−). Sin embargo, el HCO3− observado es
13. Esto sugiere la presencia de acidosis metabólica sin HA, además de acidosis meta-
bólica con HA y compensación respiratoria.
• Paso 4: la pCO2 esperada es 28 mm Hg. Como la pCO2 observada es también
28 mm Hg, la respuesta compensadora es adecuada.
• Paso 5: es evidente que el paciente que consultó con acidosis metabólica con HA ahora
tiene, además, acidosis sin HA, con acidemia persistente (aunque mejorada) y una
compensación respiratoria adecuada. Los dos factores más importantes para abordar
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una acidosis metabólica son medir el HA y decidir si la acidosis se debe por completo
al proceso que produce HA o a una combinación de acidosis con HA y acidosis sin HA.
La comparación del HCO3− observado con el HCO3− esperado para el hiato observado
ayuda a detectar una acidosis sin HA oculta.
La aparición de acidosis sin HA es frecuente en la cetoacidosis, debido al metabolismo de
los cetoácidos y su excreción en la orina. La administración de insulina ayuda a metaboli-
zar los cuerpos cetónicos a HCO3−. El HCO3− generado se utiliza para amortiguar la acido-
sis intracelular. Así, aunque el HA se estrecha (por la eliminación de las cetonas), la concen-
tración de HCO3− y la acidemia tienen un retraso, lo que explica la acidosis sin HA.
Cuando las cosas no son lo que parecen

• En ocasiones puede ser difícil detectar los trastornos acidobásicos mixtos si no se buscan
de manera cuidadosa y sistemática. Un paciente de la UCI presentó pancreatitis y se
realizó aspiración nasogástrica durante 2-3 días. La evolución se complicó con sepsis y
shock. Se recibieron los siguientes valores de laboratorio: pH, 7,41; pCO2, 40 mm Hg;
HCO3−, 25 mEq/l; Na, 140 mmol/l, y Cl, 90 mmol/l. Los valores de pH, pCO2
y HCO3− están dentro del intervalo normal. Por lo tanto, si el observador casual deci-
diera parar aquí, pasaría completamente por alto el hecho de que hay un HA de 25.
• La presencia de un HA es muy indicativa de acidosis metabólica. El valor esperado de
HCO3− para un HA de 25 es 12 mEq/l. La concentración de HCO3− en este paciente
es 25, lo que indica una alcalosis metabólica coexistente.
• La revisión de la situación clínica explica las alteraciones acidobásicas. La alcalosis
metabólica se generó por la aspiración nasogástrica. En este momento se manifestó un
shock séptico. La consiguiente acidosis metabólica contrarrestó el pH y la concentra-
ción de HCO3−. Este es un buen ejemplo de un trastorno mixto con alcalosis metabó-
lica y HA anómalo.
• Los trastornos acidobásicos triples son combinaciones de acidosis y alcalosis metabólica
con acidosis o alcalosis respiratoria. (No pueden coexistir los dos trastornos respirato-
rios; no se puede respirar deprisa y lentamente de forma simultánea.)
BIBLIOGRAFÍA
1. Halperin M, Goldstein M. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Physiology: A Problem-Based
Approach, 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1999.
2. Rose B, Narins R, Post, T. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. New
York, NY: McGraw-Hill, Medical Publishing Division; 2001.
3. Schrier R. Renal and Electrolyte Disorders, 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins; 2003.
4. DuBose T, Hamm L. Acid-Base and Electrolyte Disorders: A Companion to Brenner and
Rector’s The Kidney. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2002.
5. Adrogué HJ, Madias NE. Medical progress: management of life-threatening acid–base dis-
orders—first of two parts. N Engl J Med. 1998; 338: 26–34.
6. Adrogué HJ, Madias NE. Medical progress: management of life-threatening acid–base
disorders—second of two parts. N Engl J Med. 1998; 338: 107–111.
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Visión general y tratamiento
de la lesión renal aguda
11
Andrew Siedlecki y Anitha Vijayan
• La lesión renal aguda (LRA) es una de las enfermedades que se encuentra con más
frecuencia en el entorno hospitalario, con una prevalencia nacional del 13 %.
• LRA es sinónimo del término histórico insufi ciencia renal aguda.
• En una situación aguda, una pequeña elevación de la creatinina sérica (CrS; 0,3 mg/l)
se asocia independientemente a un aumento de la mortalidad y a unos costes económi-
cos importantes para el sistema sanitario.
• La detección de la LRA está limitada por la sensibilidad de la CrS, que es el biomarca-
dor estándar de lesión renal, por lo que es necesario el contexto clínico para prever o
mitigar la evolución de la enfermedad.
• La detección temprana de la LRA por el médico es esencial para el tratamiento del
paciente hospitalizado.
Definición
• El criterio de LRA se cumple cuando se da una de las siguientes condiciones: re-
ducción súbita (en 48 h) del funcionamiento renal debido a un aumento de la
CrS 0,3 mg/dl, u oliguria documentada de 0,5 ml/kg/h durante más de
6 h 1.
• También está justifi cada la alarma cuando hay un aumento del 50 % de la CrS, aunque
en estudios epidemiológicos ha sido difícil verifi car estos cambios no fi jos de la CrS.
• Esta defi nición de LRA ha obtenido el respaldo de la fundación Kidney Disease Impro-
ving Global Outcomes, que elabora directrices internacionales en nefrología2.
Clasificación
• Se han estandarizado los criterios de LRA para facilitar la comunicación entre médicos
y para clarifi car los resultados de los estudios basados en los resultados.
• En la tabla 11-1 se muestra un sistema de estadifi cación simplifi cado compilado por el
grupo Acute Kidney Injury Network, en el que se clasifi ca la gravedad de la LRA. Estos
criterios evolucionaron a partir del sistema de estadifi cación que se había perfi lado
previamente en los criterios RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-Stage Renal Disease;
riesgo, lesión, insufi ciencia, pérdida, insufi ciencia renal terminal)3.
• Aún se debe confi rmar que la estadifi cación es un factor predictivo signifi cativo de la
morbilidad y la mortalidad de los pacientes, y se sigue evaluando con covariables que
representan a poblaciones de alto riesgo.
• Aunque la terminología ha cambiado desde insufi ciencia renal aguda hasta LRA, la
enfermedad se sigue subclasifi cando en lesión prerrenal, posrenal e intrínseca.
• Azoemia prerrenal se refi ere a problemas con la perfusión renal, por disminución del
volumen intravascular, disminución de la presión arterial o disminución del volumen
circulante efectivo. La azoemia posrenal está producida por obstrucción al fl ujo urina-
rio y supone ~ 5-15 % de todos los casos de LRA.
99
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100 P A R T E I I I LESIÓN RENAL AGUDA Y DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA
SISTEMA PARA LA CLASIFICACIÓN Y LA ESTADIFICACIÓN

TABLA 11-1
DE LA LESIÓN RENAL AGUDA4
Fase Criterios de creatinina sérica Criterios de diuresis

1 Aumento de CrS 0,3 mg/dl o 0,5 ml/kg/h durante 6 h
150-200 % respecto al valor 0,5 ml/kg/h durante 12 h
inicial
2 Aumento de CrS 200-300 % 0,3 ml/kg/h durante 24 h
respecto al valor inicial o anuria durante 12 h
3 Aumento de CrS 300 %
respecto al valor inicial, o CrS
4 mg/dl con un aumento
agudo de al menos 0,5 mg/dl
CrS, creatinina sérica.
• Una lesión renal intrínseca se puede deber a causas glomerulares, microvasculares,

intersticiales o tubulares. La necrosis tubular aguda (NTA) es una enfermedad de
pacientes hospitalizados graves y se analizará con detalle en este capítulo. Otras causas
intrínsecas de LRA se analizan en otras partes del libro.
Epidemiología
• En general, la LRA es una enfermedad de pacientes hospitalizados, y aproximadamente
el 13,5 % de todos los pacientes hospitalizados cumplen los diagnósticos de LRA.
Como cabría esperar, el número es mucho mayor en pacientes con insuficiencia mul-
tiorgánica y en la unidad de cuidados intensivos (UCI)5. Por el contrario, solo ~ 1 %
de los pacientes que acuden al servicio de urgencias tienen el diagnóstico de LRA.
• La LRA se asocia a una mortalidad elevada, que no ha cambiado significativamente en
los últimos 55 años. Se ha señalado que la mortalidad media del paciente de la UCI
que tiene LRA está en el 45-60 %. En diversos estudios se ha visto que la LRA es un
factor independiente que contribuye a la mortalidad, y no tan solo un «espectador
inocente», como se creía previamente. En un estudio de pacientes hospitalizados a los
que se realizaron técnicas con contraste radiológico intravenoso (i.v.), el riesgo de mor-
talidad aumentó en 5,5 veces en los que presentaron LRA (en comparación con los
pacientes que no presentaron lesión renal), después de tener en consideración las enfer-
medades comórbidas1,6.
• Algunos de los posibles motivos de la supervivencia persistentemente baja en la LRA
incluyen:
○ Retraso en el diagnóstico de LRA: en el momento en el que la CrS del paciente
aumenta en 0,3 mg/dl, el funcionamiento renal habría disminuido al menos en el
25 %7. La creatinina sigue siendo un marcador tardío de LRA y está siendo susti-
tuida por marcadores más sensibles y con mayor importancia biológica, como la li-
pocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos y la cistatina C8.
○ Imposibilidad de conseguir una depuración extrarrenal real con diálisis: la diá-
lisis no permite remplazar las funciones endocrinas, de síntesis de citocinas e inmu-
nitaria del riñón.
○ Retraso en el inicio de la diálisis: sigue habiendo dudas sobre el momento óptimo
de la terapia de remplazo renal (TRR), aunque en algunos estudios se ha propuesto
que el inicio temprano de la diálisis podría mejorar la evolución.
○ Prescripción inadecuada de la diálisis: en algunos estudios se ha visto que en la
LRA raras veces se alcanza la eficiencia prescrita de la diálisis. Sin embargo, en dos
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Diagnóstico 101
estudios recientes de LRA se vio que el aumento de la dosis de la TRR no tiene por
qué mejorar necesariamente la evolución. Estos estudios se analizan en el capítulo de
depuración extrarrenal.
DIAGNÓSTICO
• La evaluación diagnóstica del paciente con sospecha de LRA se pone en marcha por
un aumento de la CrS o una disminución de la diuresis a lo largo de varias
horas.
• Un abordaje escalonado debe centrarse siempre en determinar si la LRA es la conse-
cuencia de procesos prerrenales o posrenales, teniendo en cuenta que una lesión renal
intrínseca probablemente precise una batería de pruebas más completa, y que tal vez
no se pueda diagnosticar con la evaluación del estado de volumen y la diuresis del pa-
ciente como pruebas únicas.
• Por defi nición, las lesiones prerrenales y posrenales imponen limitaciones funciona-
les al funcionamiento del riñón, y se puede esperar una mejoría llamativa de la depu-
ración de solutos después de la eliminación de dichas lesiones, si se consigue en el
momento oportuno. La LRA prerrenal y posrenal se analiza con detalle en el capítulo
siguiente.
• Por el contrario, no se espera que la LRA intrínseca revierta rápidamente, y la evolución
clínica y el pronóstico dependen de la causa subyacente.
• En la UCI, la causa más frecuente es la NTA, generalmente debida a agresiones tanto
isquémicas como tóxicas (NTA multifactorial).
• Al fi nal de la anamnesis y la exploración física de un paciente con LRA, se deben res-
ponder las siguientes preguntas:
• ¿Tiene el paciente depleción de volumen?
• ¿El paciente tiene una obstrucción del aparato urinario?
• ¿Este paciente ha estado expuesto a un nefrotóxico importante (medicamentos, con-
traste i.v., fármacos de venta sin receta, productos herbales, etc.)?
• ¿Podría tener este paciente una nefropatía intrínseca?
• ¿Tiene el paciente una enfermedad previa (p. ej., insufi ciencia cardíaca congestiva des-
compensada, cirrosis hepática, diabetes, vasculopatía periférica) que aumenta la vulne-
rabilidad a la lesión renal?
• ¿Es necesario un estudio serológico adicional o una biopsia renal?
Anamnesis
• Patrones urinarios y frecuencia:
○ Calcule la diuresis diaria y las tendencias recientes (1 vaso pequeño = 75 ml, 1 taza
de café = 225 ml, 1 lata de refresco = 350 ml, frasco para orina de 24 h = 2,5 l).
○ Determine la presencia de hematuria, disuria o piuria.
○ La presencia de tenesmo, polaquiuria, goteo o incontinencia, especialmente en varo-
nes ancianos, puede indicar una enfermedad prostática.
○ El inicio de los síntomas urinarios también puede ofrecer indicios temporales sobre
la duración de la enfermedad.
○ En pacientes hospitalizados, es esencial una revisión cuidadosa de la ingesta y las
salidas de líquidos, y el peso diario.
• Estado de volumen:
○ La presencia de mareo, inestabilidad ortostática, estilo de vida dependiente, estancia
prolongada en una residencia de ancianos y consumo de diuréticos sin vigilan-
cia puede indicar depleción del volumen intravascular, mientras que el aumento de
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peso, el edema y la tumefacción periorbitaria (especialmente por la mañana) pueden

indicar retención de líquido.
○ Considere los posibles mecanismos de la pérdida de líquido (hemorragia, diarrea,
poliuria, situaciones que llevan a pérdidas insensibles excesivas, como fiebre o dismi-
nución de la ingesta por disfagia, cierre de heridas quirúrgicas por segunda inten-
ción), porque todos ellos predisponen a la depleción de volumen.
○ Revise con detalle la historia clínica o la historia hospitalaria del paciente para detec-
tar episodios de oscilación de la presión arterial.
○ En pacientes postoperados con LRA, es esencial revisar los registros hemodinámicos
intraoperatorios y postoperatorios.
• Medicamentos:
○ Es esencial una revisión meticulosa de los medicamentos del paciente para sugerir el
diagnóstico correcto.
○ Esto incluye fármacos de venta sin receta (antiinflamatorios no esteroideos
[AINE], paracetamol en dosis altas), productos herbales y otros complementos sani-
tarios y alimentarios.
○ Deben buscarse nefrotoxinas en la historia del hospital (p. ej., AINE, inhibidores
del sistema de la renina-angiotensina-aldosterona, aminoglucósidos, polimixina).
En pacientes hospitalizados, se debe excluir la exposición oculta a productos nefro-
tóxicos, como medios de contraste yodado i.v. por estudios radiológicos y angio-
gramas.
○ Algunos fármacos pueden precipitar o empeorar la retención urinaria, y debe consi-
derarse que son posibles causas de una LRA posrenal (p. ej., antidepresivos tricícli-
cos, carbidopa, disopiramida y algunos antihipertensivos).
○ Se ha implicado a varios productos herbales, como supresores del apetito herbales
(Hoodia gordonii9) y diuréticos herbales (Radix tripterygii10), en la LRA por depleción
de volumen.
○ Los productos herbales que contienen ácido aristolóquico pueden producir nefritis
intersticial y necrosis tubular11.
• Infecciones:
○ Se debe revisar atentamente el origen y la gravedad de la infección, así como las es-
trategias terapéuticas de la misma, en un paciente con LRA.
○ La sepsis inicia una respuesta inmunitaria innata y puede producir vasoconstricción
renal y NTA.
○ Algunos organismos infecciosos producen directamente enfermedad renal; por
ejemplo, la infección por Legionella puede producir nefritis intersticial.
○ Las causas indirectas incluyen endocarditis bacteriana y hepatitis C con crioglobu-
linemia, situaciones ambas que pueden producir una glomerulonefritis por depósito
de inmunocomplejos.
○ Finalmente, los muchos antibióticos diferentes que se usan actualmente pueden
producir nefrotoxicidad, ya sea directamente o mediada por una nefritis intersticial
alérgica aguda.
• Otras posibles causas:
○ Se debe preguntar cuidadosamente a los pacientes por otros síntomas de enfermeda-
des sistémicas.
○ Las mialgias intensas, la orina oscura (con o sin disminución de la diuresis) y una
situación clínica compatible (ejercicio, lesión por aplastamiento, operación reciente,
consumo de drogas o alcohol, fármacos, inmovilización, etc.) pueden indicar rabdo-
miólisis.
○ Las artralgias, la artritis, el exantema cutáneo, las úlceras orales, la pérdida de cabello
y las citopenias significativas en el pasado pueden indicar la posibilidad de un tras-
torno del tejido conjuntivo (p. ej., lupus eritematoso sistémico).
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Diagnóstico 103
○ La sinusitis, la tos y la hemoptisis pueden indicar enfermedades como granuloma-

tosis de Wegener y síndrome de Goodpasture.
○ Un antecedente de faringitis o infección cutánea significativa reciente puede indicar
una glomerulonefritis postestreptocócica aguda.
○ El dolor óseo y la anemia pueden indicar un mieloma múltiple subyacente.
○ También es importante un antecedente de hepatopatía crónica. Si hay cirrosis, eva-
lúe la gravedad y el grado de compensación de la cirrosis hepática.
■ El síndrome hepatorrenal es una complicación devastadora que habitualmente se
ve en la hepatopatía descompensada y avanzada.

■ Los pacientes con ascitis tienen tendencia a presentar peritonitis bacteriana es-
pontánea, que puede llevar a sepsis y NTA.

■ Cualquier antecedente indicativo de púrpura debe alertar al médico sobre la posi-
bilidad de crioglobulinemia (especialmente en pacientes con hepatitis C) o de

púrpura de Schönlein-Henoch u otra vasculitis.
• Factores de riesgo:
○ La evaluación de las comorbilidades de un paciente puede identificar una alteración
del sistema autorregulador.
○ Por ejemplo, en la insuficiencia cardíaca descompensada, el aumento del tono sim-
pático puede asociarse a una mayor susceptibilidad a los medios de contraste radio-
lógico nefrotóxicos.
○ De manera similar, la presencia de hipertensión, diabetes o vasculopatía periférica
significativa debe plantear también la posibilidad de una disfunción de la microvas-
culatura por aumento de la masa aterosclerótica, hiperplasia de la íntima y disminu-
ción de la capacitancia arterial.
• Estado de volumen:
○ La determinación del estado de volumen de un paciente con una exploración com-
pleta es un prerrequisito absoluto en la exploración del paciente renal.
○ Mida el pulso y la presión arterial del paciente. Si la presión arterial es normal o está
elevada, explore para detectar hipotensión ortostática en las posiciones de sedesta-
ción y bipedestación, prestando también una atención cuidadosa al pulso.
○ Busque la presencia de distensión venosa yugular y edema.
○ Se deben estudiar las membranas mucosas y la turgencia cutánea para determinar el
estado de hidratación.
• Exploración cardíaca:
○ Se debe centrar en la localización y las características del impulso apical, la presencia
de S3 (sobrecarga de volumen) o S4 (sobrecarga de presión), y los soplos de insufi-
ciencia funcional indicativos de dilatación de anillos valvulares por sobrecarga de
volumen.
○ La presencia de disnea y taquipnea indica sobrecarga de líquidos. La acidosis puede
inducir respiración de Kussmaul, aunque esta característica de suspiros profundos no
se debe confundir con la disnea del edema pulmonar.
○ Aparecen crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares en el edema pulmonar.
• Exploración abdominal:
○ Puede producirse hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis por congestión pasiva en
estados de sobrecarga de líquido.
○ El hígado puede ser pulsátil si la sobrecarga de volumen ha producido insuficiencia
tricúspide funcional grave.
○ Excluya una obstrucción al flujo urinario explorando para detectar distensión vesi-
cal, realizando una exploración de la próstata y colocando una sonda de Foley si está
indicado.
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• Otros signos sistémicos:

○ La presencia de exantema (p. ej., vasculitis, ateroembolia, nefritis intersticial, lupus),
artritis (p. ej., vasculitis, trastornos del tejido conjuntivo) y hemorragia pulmonar
(vasculitis, lupus) también puede aportar indicios diagnósticos.
○ El dolor a la palpación en los grupos musculares grandes de las extremidades inferio-
res puede alertar al médico sobre la aparición de un síndrome compartimental y
rabdomiólisis.
○ Hace falta una exploración completa y meticulosa, además de lo anterior, para deter-
minar las posibles causas de la LRA, evaluar el grado de compensación y detectar
manifestaciones indicativas de síndrome urémico.
Estudio diagnóstico
• Examen de la orina:
○ El análisis de orina y el examen microscópico del sedimento urinario por un mé-
dico con formación probablemente sea la prueba más importante para evaluar la
LRA.
○ El análisis de orina no debe tener alteraciones, no debe haber proteínas, sangre, cé-
lulas ni cilindros en la azoemia prerrenal y en la insuficiencia posrenal no compli-
cada, salvo que haya una insuficiencia renal crónica (IRC) subyacente.
○ El análisis de la orina y del sedimento puede ayudar no solo a distinguir las causas
renales de las prerrenales y posrenales, sino también a diferenciar entre los procesos
tubulares, glomerulares e intersticiales (tabla 11-2).
○ Si el análisis con tira reactiva de la orina es muy positivo para sangre, pero no se
observan eritrocitos, se debe sospechar mioglobinuria o hemoglobinuria, lo que
indica rabdomiólisis o hemólisis intravascular grave como causa de la LRA.
○ Se debe tener en cuenta que en algunas enfermedades que afectan a los vasos sanguí-
neos preglomerulares, como las microangiopatías trombóticas (p. ej., púrpura trom-
TABLA 11-2 ANÁLISIS DE ORINA EN LA LESIÓN RENAL AGUDA
Proteínas Sangre FeNa

en AO en AO (%) Sedimento
Prerrenal No No 1 Poco llamativo; cilindros
hialinos
Necrosis tubular + + 1 Cilindros granulares
aguda marrones turbios;
células epiteliales y
cilindros de células
epiteliales
Glomerulonefritis ++ ++ 1 Eritrocitos dismórficos;
cilindros de eritrocitos
Nefritis + + 1 Eosinófilos; leucocitos y
intersticial cilindros leucocitarios;
aguda raras veces cilindros
eritrocitarios
Posrenal +/– +/– 1 Pueden verse eritrocitos
monomórficos y
leucocitos o cristales
AO, análisis de orina.
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Diagnóstico 105
bocitopénica trombótica y síndrome hemolítico urémico), el sedimento urinario

puede no mostrar alteraciones a pesar de una causa renal evidente.
○ Por lo tanto, siempre se debe tener en mente la presentación clínica general. De he-
cho, la orina puede no mostrar alteraciones llamativas a pesar del diagnóstico de
NTA isquémica. Esto es frecuente en pacientes ancianos con miocardiopatía dilatada
subyacente. Los detalles de los diversos tipos de cilindros y su interpretación se pue-
den encontrar en el capítulo 1.
• Índices urinarios:
○ En la LRA oligúrica, la diferenciación entre insuficiencia prerrenal y NTA es funda-
mental para guiar la decisión de restringir o aportar líquido.
○ Se han evaluado diversos parámetros urinarios para establecer dicha diferenciación.
El principio básico de estos parámetros es bastante uniforme: cuando hay disminu-
ción de la perfusión, el parénquima renal intacto intenta conservar tanto sodio
como sea posible para restaurar el volumen del líquido extracelular y, por lo tanto,
la perfusión renal. Así, la orina está muy concentrada y permite la excreción de
muy poco sodio.
○ Sin embargo, una vez que el parénquima renal está dañado, los túbulos pierden la
capacidad de concentrar la orina y de conservar sodio. Se debe tener en cuenta que
estos índices normalmente no son útiles en estados no oligúricos. Algunos de estos
índices se presentan en la tabla 11-3.
○ FENa = [(Na urinario/Na plasmático)/(creatinina urinaria/creatinina plasmá-
tica)] 100
■ Aunque la fracción excretada de sodio (FENa) es útil para distinguir la LRA pre-
rrenal de la NTA, su sensibilidad disminuye cuando se utilizan diuréticos.

○ FEUrea = [(nitrógeno ureico urinario/nitrógeno ureico sanguíneo)/(creatinina
urinaria/creatinina plasmática)] 100
■ El cálculo de la fracción excretada de urea (FEUrea) parte del principio de que los
transportadores de la urea no se alteran por la acción de los diuréticos de asa, con

una sensibilidad próxima al 85 %, una especificidad del 92 % y un valor predictivo
positivo del 98 %. Una FEUrea 50 es compatible con NTA; si es 35, es
compatible con una lesión prerrenal.
• Hemograma y pruebas de coagulación:
○ La revisión del hemograma y las pruebas de coagulación para detectar alteraciones de
la coagulación puede ofrecer información sumamente útil sobre enfermedades sub-
yacentes que han llevado a la LRA.
○ Se debe explorar un frotis periférico cuando esté indicado. La presencia de esquisto-
citos en un caso de LRA indica púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome
ÍNDICES DIAGNÓSTICOS URINARIOS PARA LA

TABLA 11-3
DIFERENCIACIÓN ENTRE AZOEMIA PRERRENAL Y RENAL
Hallazgos habituales
Índice diagnóstico Azoemia prerrenal Necrosis tubular aguda
Excreción fraccional de 1 1
sodio (%)
UNa 20 20
Osmolalidad urinaria 500 Variable
Cociente BUN sérico: CrS 20 10-15
BUN, nitrógeno ureico sanguíneo; CrS, creatinina sérica; UNa, sodio urinario.
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hemolítico urémico y coagulación intravascular diseminada como posibles causas.

Raras veces pueden verse esquistocitos en enfermedades con vasculitis renal grave,
como la nefritis lúpica difusa.
• Bioquímica hemática:
○ La revisión de los parámetros de laboratorio, como nitrógeno ureico sanguíneo, crea-
tinina, electrólitos y equilibrio acidobásico, es esencial para establecer la situación
inicial previa y la tendencia que ha llevado a la alteración actual.
○ Si hay acidosis metabólica grave, se debe evaluar el hiato aniónico y el hiato osmo-
lar para no pasar por alto un trastorno metabólico grave o la ingestión de tóxicos
como causa de la LRA.
○ La elevación de la concentración plasmática de nitrógeno ureico sanguíneo des-
proporcionada a la CrS ( 20:1) debe llevar a la búsqueda de hemorragia diges-
tiva, uso reciente de corticoesteroides en dosis elevadas (que ha producido degrada-
ción de proteínas) o alimentación enteral o parenteral rica en proteínas.
○ En la rabdomiólisis puede producirse hiperpotasemia profunda con hiperfosfatemia
(por liberación desde los miocitos dañados), hipocalcemia (por unión del calcio al
fósforo) y elevación desproporcionada de la creatinina en relación con el nitrógeno
ureico sanguíneo. La elevación de la creatinina cinasa se produce en las 12 h si-
guientes a la lesión, y el aumento es proporcional a la gravedad y la extensión de la
lesión muscular. Se ha descrito lesión renal con concentraciones de creatinina cinasa
5 000 UI/l, aunque habitualmente se ve con valores 25 000 UI/l.
Estudios de imagen
• Se debe dar una prioridad elevada a la evaluación para detectar obstrucción en los pa-
cientes que consulten en el servicio de urgencias con LRA.
• La ecografía renal está disponible con facilidad y es muy exacta para excluir una obs-
trucción urinaria como causa de la LRA.
○ La ecografía es útil para delinear el tamaño y la textura ecográfica de los riñones,
y se debe realizar en fases tempranas del estudio diagnóstico de la LRA en pacientes
que acuden al servicio de urgencias o al hospital con hiperpotasemia después de la
colocación de una sonda de Foley.
○ Sin embargo, en cuidados intensivos, donde la obstrucción es una causa improbable
de LRA, el rendimiento de la ecografía es muy bajo y no se debe solicitar de forma
sistemática.
○ Una ecografía puede dar resultados negativos falsos cuando hay una depleción de
volumen intensa, así como en caso de fibrosis retroperitoneal, en la que puede no
haber dilatación de los cálices y los uréteres.
• La tomografía computarizada y la resonancia magnética son modalidades alternativas
para descartar obstrucción por microcálculos o procesos fibróticos, en los casos en los
que puede no verse dilatación de los cálices en la ecografía.
Procedimientos diagnósticos
• Perfil serológico y pruebas especiales:
○ En situaciones indicativas de enfermedad renal intrínseca, están indicadas diversas
pruebas serológicas (tabla 11-4) para definir la etiología. Estas pruebas se analizan
con detalle en otros capítulos que abordan las vasculitis, la nefritis lúpica y las causas
intrínsecas de LRA.
• Diagnóstico tisular:
○ Habitualmente no es necesaria una biopsia renal para establecer el diagnóstico de LRA.
○ Sin embargo, si la causa de la LRA no es evidente, o si se sospecha glomerulonefritis
rápidamente progresiva, entonces sí es necesaria la histología renal para hacer el
diagnóstico y facilitar el tratamiento.
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Diagnóstico 107
EJEMPLOS DE PRUEBAS SEROLÓGICAS Y ESTUDIOS

TABLA 11-4 ESPECIALES ASOCIADOS A LAS CAUSAS DE LA LESIÓN
RENAL AGUDA
Prueba Enfermedad asociada
• ANA, ADN bicatenario • Nefritis lúpica
• C-ANCA (a menudo anticuerpos • Granulomatosis de Wegener
anti-proteinasa 3 +)
• P-ANCA (a menudo anticuerpos • Poliangitis microscópica,
anti-mieloperoxidasa +) síndrome de Churg-Strauss
• Factor de la artritis reumatoide • Vasculitis, crioglobulinemia
• Crioglobulinas • GNMP asociada a
crioglobulinemia
• Anticuerpos anti-MBG • Síndrome de Goodpasture
• Título de antiestreptolisina-O • GNPE
• Concentración de complemento (baja) • GNPE, GNMP I
crioglobulinémica, NL, nefritis por
derivación, GN con EBS,
ateroembolia
• Anticuerpos de hepatitis B y C • GN membranosa o GNMP
• VIH • Glomeruloesclerosis segmentaria
focal colapsante, nefritis
intersticial
• Electroforesis de las proteínas urinarias y • Riñón de mieloma (nefropatía por
séricas y fijación inmunitaria, y cadenas cilindros), enfermedad por
ligeras libres en suero depósito de inmunoglobulinas
monoclonales, amiloidosis
ANA, anticuerpos antinucleares; C-ANCA, anticuerpos anticitoplásmicos de neutrófilos citoplás-
micos; EBS, endocarditis bacteriana subaguda; GN, glomerulonefritis; GNMP, glomerulonefri-
tis membranoproliferativa; GNPE, glomerulonefritis postestreptocócica; MBG, membrana basal
glomerular; NL, nefritis lúpica; P-ANCA, anticuerpos anticitoplásmicos de neutrófilos perinu-
cleares; VIH, virus de inmunodeficiencia humana.
○ Esto se debe realizar en el momento oportuno, porque algunas enfermedades destru-

yen irreversiblemente el parénquima renal si no se tratan rápidamente.
○ En los casos de sospecha de nefritis intersticial aguda con un agente precipitante
evidente, la interrupción del agente y la vigilancia del funcionamiento renal pueden
ser preferibles a una biopsia renal, especialmente en pacientes de riesgo elevado.
○ En los casos de sospecha de glomerulonefritis (por los antecedentes, las alteraciones
de la orina, y las pruebas analíticas sanguíneas y serológicas) es necesaria una biopsia
renal antes de iniciar el tratamiento inmunodepresor. Por ejemplo, aunque el diag-
nóstico de nefritis lúpica sea evidente, la mayoría de los nefrólogos realiza un
diagnóstico tisular para definir y clasificar correctamente la enfermedad, y para
definir la progresión y las opciones terapéuticas futuras.
• Nuevos biomarcadores:
○ Hay mucho interés en el desarrollo de nuevos marcadores séricos y urinarios para el
diagnóstico temprano de la LRA, porque la CrS no es un biomarcador verdadero ni
un marcador temprano de enfermedad.
○ La CrS identifica lentamente la lesión renal y lo hace de forma indirecta, porque
deriva de los filamentos musculares y no de la estructura renal.
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○ Por el contrario, un biomarcador ideal reflejaría la lesión celular real derivada del
riñón (como la troponina en el infarto de miocardio), y detectaría dicha lesión en las
primeras horas tras el episodio.
○ Si se puede iniciar el tratamiento de las fases tempranas de la LRA (fase ini-
cial), entonces se podría prevenir el deterioro mantenido del funcionamiento
renal.
○ Entre los biomarcadores prometedores está la lipocalina asociada a la gelatinasa de
neutrófilos en suero y orina, que aumenta tan pronto como 1 h después del injerto
de derivación arterial coronario en los pacientes que posteriormente presentarán
LRA12.
○ También se han observado resultados similares con la interleucina-18, también
en el contexto del funcionamiento tardío del injerto después del trasplante re-
nal13.
○ Otras moléculas de interés son la cistatina C y la molécula de lesión renal-1. Se están
realizando más estudios para determinar si alguno de estos marcadores mejorará la
utilidad diagnóstica de la creatinina en la LRA.
T R ATA M I E N T O
• El tratamiento de la LRA depende de la causa subyacente y se analizará en cada una

de las categorías.
• Sin embargo, algunas de las normas generales que se señalan a continuación se pueden
aplicar a todos los diagnósticos.
• Evitar los agentes nefrotóxicos adicionales y la hipotensión adicional puede acelerar
la recuperación renal.
• Trastornos acidobásicos y electrolíticos:
○En la LRA es frecuente encontrar hiperpotasemia y acidosis metabólica. El trata-
miento individual de estos trastornos se analizará en otros capítulos. En la LRA, estas
dos situaciones son los principales motivos para iniciar la TRR.
• Soporte nutricional:
○ La nutrición es uno de los aspectos importantes del tratamiento de soporte.
○ La LRA es un estado de estrés y catabolismo alto, y es esencial una nutrición ade-
cuada con respaldo enteral o parenteral, que se debe iniciar en el momento opor-
tuno.
○ Al contrario que en la IRC, en la que se recomienda la restricción de proteínas, las
necesidades de proteínas en la LRA varían desde 1,0 g/kg (antes del inicio de la
diálisis o durante la hemodiálisis) hasta 2,5 g/kg (en la TRR continua).
• Ajuste de las dosis de fármacos:
○ El ajuste de las dosis de los fármacos administrados simultáneamente al nivel de
funcionamiento renal es esencial para prevenir la lesión renal adicional, además
de evitar la toxicidad sistémica.
○ Incluso fármacos aparentemente inocuos, como los antiácidos que contienen mag-
nesio y los enemas que contienen fósforo, puede ser perjudiciales cuando hay disfun-
ción renal.
○ Se dispone de varias directrices para hacer los ajustes de dosis recomendados según
el nivel de funcionamiento renal. El farmacéutico también es un recurso útil para
ajustar las dosis de los fármacos en la insuficiencia renal.
○ Si el paciente precisa el inicio de la hemodiálisis o de la TRR continua, en algunos
casos también es necesario ajustar la dosis para garantizar unas concentraciones de
fármacos adecuadas.
• Los criterios para el inicio de la TRR se señalan en el capítulo 15, «Terapia de remplazo
renal en la lesión renal aguda».
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Revisión de la necrosis tubular aguda 109
REVISIÓN DE LA NECROSIS TUBULAR AGUDA

• NTA se refiere a la LRA debida a una agresión isquémica o tóxica de los túbulos. Las
causas habituales de la NTA se detallan en la tabla 11-5.
• Diversas enfermedades contribuyen a la prevalencia general de la LRA en el contexto
asistencial terciario.
• Las situaciones más estudiadas son sepsis, cirugía cardiotorácica, contraste radiológico
yodado y fármacos nefrotóxicos14.
• Los tres componentes principales que abarcan las alteraciones fisiopatológicas variadas
de la LRA son isquemia, inflamación y lesión tubular directa15,16.
• La evolución natural de la NTA pasa por cuatro fases:
○ El inicio se refiere a la fase temprana, en la que la isquemia produce lesión celular.
○ La extensión se refiere a la fase en la que se altera la polaridad de las células tubulares,
con descamación de células viables y dañadas hacia el espacio urinario, lo que pro-
duce cilindros tubulares con obstrucción y reflujo. Hay un trastorno del transporte
de electrólitos a través del borde en cepillo tubular.
○ Durante la fase de mantenimiento, las células experimentan desdiferenciación, mi-
gración de fibroblastos y proliferación, lo que lleva a una insuficiencia renal total-
mente establecida.
○ En la fase de recuperación, las células precursoras reponen el epitelio tubular y se
restaura lentamente la polaridad celular, lo que permite una capacidad incremental
de desplazar solutos a través del borde en cepillo de forma fisiológica.
• Puede que no todas estas fases sean clínicamente evidentes, y se puede pasar de una a
otra rápidamente.
• En pacientes oligúricos, puede verse diuresis osmótica en la fase de recuperación (diu-
resis post-NTA), y se debe prestar mucha atención al equilibrio hídrico y al aporte de
electrólitos.
• La NTA puede durar desde varios días hasta varias semanas en pacientes con un fun-
cionamiento renal previo normal, con la posibilidad de recuperación renal incluso
después de varias semanas de oliguria.
• ~ 90 % de los pacientes con NTA recuperan un grado suficiente de funcionamiento
renal que permite suspender la diálisis, si tenían un funcionamiento renal normal pre-
viamente.
• Sin embargo, estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar IRC y nefropatía ter-
minal, y se les debe seguir de cerca17.
TABLA 11-5 CAUSAS DE LESIÓN RENAL AGUDA
Isquemia Toxinas Fármacos

• Diuresis prolongada • Contraste radiológico • Aminoglucósidos
• Pinzado quirúrgico de • Mioglobina • Cisplatino
vasos grandes (rabdomiólisis) • Anfotericina B
• Sepsis • Fragmentos de grupo • Bisfosfonatos
heme libre (hemólisis intravenosos
intravascular) • Nefropatías por
• Etilenglicol/metanol cristales (indinavir,
• Lisis tumoral (ácido aciclovir)
úrico, fosfato)
• Miscelánea (veneno de
serpiente, paracuat)
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Fisiopatología de la lesión renal isquémica

• En muchas circunstancias, la NTA isquémica es la progresión o persistencia de la
situación prerrenal que lleva a la lesión estructural del epitelio tubular.
• Aunque el 25% del gasto cardíaco fluye hacia la circulación renal, la mayor parte del
flujo sanguíneo circula por la corteza, y la médula se mantiene en un estado hipóxico
relativo.
• El segmento S3 del túbulo proximal es especialmente vulnerable en los estados isqué-
micos, y la mayor parte del daño se produce en este segmento.
• Concentraciones muy elevadas de angiotensina II, endotelina-1 y catecolaminas circu-
lantes producen una intensa vasoconstricción intrarrenal, que supera los efectos protec-
tores de las prostaglandinas y el óxido nítrico18,19.
• También entran en juego otros factores: la respuesta isquémica estimula la liberación
de citocinas inflamatorias, lo que, a su vez, lleva a una mayor expresión de moléculas
de adhesión en los leucocitos y de sus ligandos en el endotelio. Este entorno da lugar a
una mayor adhesión entre leucocitos y endotelio, y a lesión endotelial.
• La congestión y la obstrucción de los capilares en la médula externa produce isquemia
medular persistente.
• La lesión de las células tubulares comienza con un tránsito anormal de proteínas inte-
grinas y de canales de transporte iónico, lo que lleva a pérdida de los gradientes de
voltaje celulares, desprendimiento del borde en cepillo epitelial y desacoplamiento de la
membrana basal epitelial15.
• La alteración de las proteínas transportadoras de membrana con la alteración continua
del metabolismo celular produce reflujo tubular y pérdida adicional del filtrado glo-
merular (FG).
• El efecto acumulado de estas agresiones lleva a la apoptosis o, en algunos casos, a la
necrosis manifiesta.
Lesión por nefrotóxicos

• Diversas toxinas endógenas y exógenas pueden producir daño tubular y LRA. En la
tabla 11-5 se presenta una lista de algunas de las toxinas más importantes.
• La nefropatía inducida por los medios de contraste se analiza con detalle en el capí-
tulo 14.
• La rabdomiólisis, una lesión por nefrotóxicos frecuente, se describe a continuación.
Rabdomiólisis
• La destrucción de los miocitos esqueléticos libera el contenido del citosol (potasio,
fósforo, mioglobina, creatinina cinasa) hacia el espacio extracelular y la circulación
sistémica.
• Se ha descrito que la incidencia de LRA en la rabdomiólisis es del 10-50 %. En los
casos de rabdomiólisis traumática, la incidencia de LRA llega a ser del 85 %.
• Las causas frecuentes incluyen inmovilización (p. ej., paciente alcohólico o paciente
con convulsiones o accidente cerebrovascular; paciente al que se encuentra en su
domicilio después de una caída; o pacientes postoperados con mucha masa muscular
u obesidad, a los que se realizan intervenciones urológicas o bariátricas), traumatismo
(herida por arma de fuego con lesión vascular, accidentes de tráfico, lesión por aplas-
tamiento después de terremotos o derrumbamientos de edificios) o ejercicio extremo
(ejercicio con calor muy intenso, nuevos reclutas en campamentos militares, etc.).
Otras causas son consumo de cocaína, fármacos, como estatinas, e hipofosfatemia.
• La vasoconstricción es importante en la nefrotoxicidad asociada a la mioglobina no
unida20. Las proteínas diméricas del grupo heme pueden tener un efecto citotóxico
directo sobre las células epiteliales tubulares; todavía no se ha definido bien el meca-
nismo.
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Revisión de la necrosis tubular aguda 111
• Se piensa que la isquemia renal se debe a la activación de los receptores de la endotelina,

además del atrapamiento del óxido nítrico. También se cree que la mioglobina genera
radicales libres que pueden inducir la lesión oxidativa de los túbulos. Esto se puede
inhibir en un pH alcalino.
Tratamiento de la NTA
• La LRA de mecanismo isquémico se produce en muchas situaciones clínicas diferentes.
Las recomendaciones terapéuticas en cualquier caso determinado se deben personalizar
según las circunstancias clínicas.
• Aquí se presenta un marco de tratamiento general y básico. El tratamiento de otras
causas individuales se presenta en los correspondientes capítulos.
Restauración del volumen circulatorio eficaz

• La restauración del volumen circulatorio eficaz es uno de los aspectos fundamentales
del tratamiento de los pacientes con lesión renal isquémica.
○ El líquido inicial de elección es una solución de cristaloides, como suero salino
normal en la mayoría de las situaciones, que se administra hasta que se alcance la
euvolemia.
○ Las ventajas teóricas de los coloides, como la albúmina, la gelatina y los dextra-
nos, fuera del quirófano muchas veces son superadas por las complicaciones
como coagulopatía, reacciones anafilactoides, insuficiencia cardíaca e insuficien-
cia renal21.
○ Los líquidos se deben administrar con precaución en la LRA oligúrica a fin de
evitar la sobrecarga de volumen y la consiguiente insuficiencia cardíaca o respira-
toria.
○ Si la reposición de volumen no permite mejorar la presión arterial, pueden ser nece-
sarios fármacos inotrópicos o presores.
• En la circunstancia especial de la rabdomiólisis, es esencial la repleción de volumen
temprana para prevenir la LRA22.
○ Inicialmente se debe infundir suero salino normal a una velocidad de 1-2 l en la
primera hora, que posteriormente se debe mantener a 150-300 ml/h, dependiendo
de la diuresis y del estado de volumen del paciente.
○ No se recomiendan las infusiones de bicarbonato sódico, porque pueden tener
efectos perjudiciales si no se realiza un seguimiento estrecho del estado acidobásico
(especialmente cuando hay hipocalcemia) a la vista del riesgo de aumento de la fija-
ción del calcio cuando hay alcalosis23,24.
○ La LRA anúrica u oligúrica indica una lesión tubular extensa y precisa la reducción
de los líquidos i.v.
○ Debe plantearse el inicio temprano de la TRR en pacientes anúricos u oligúricos, a
la vista del riesgo de hiperpotasemia potencialmente mortal y de lesión muscular
mantenida.
Retirada y evitación de nefrotoxinas

• Es sumamente importante evitar la lesión adicional del riñón que ya está sufriendo.
○ Deben evitarse los medios de contraste cuando sea posible.
○ Se deben suspender los AINE, los inhibidores de la enzima conversora de la angio-
tensina y los antagonistas del receptor de la angiotensina 2.
○ Se deben prescribir antibióticos no nefrotóxicos cuando sea posible.
○ Si es inevitable el uso de un antibiótico potencialmente tóxico, se debe ajustar cuida-
dosamente la dosis, y se deben vigilar estrechamente las concentraciones del fár-
maco; cuando sea posible, se deben aplicar los principios farmacocinéticos (p. ej.,
aminoglucósidos).
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Diuréticos
• La provocación con diuréticos se utiliza, a menudo, en pacientes con LRA oligúrica,
en un intento de que pasen a un estado no oligúrico. Esto puede ser útil para el trata-
miento del paciente en relación con la hiperpotasemia y la hipervolemia.
○ Los diuréticos no mejoran la supervivencia ni aceleran la recuperación del fun-
cionamiento renal en la LRA.
○ Teóricamente, los diuréticos evitan que los deshechos celulares obstruyan la luz
tubular por el mayor volumen urinario. Sin embargo, hay pocos datos que indi-
quen que la diuresis forzada puede mitigar el proceso obstructivo intraparenqui-
matoso.
○ El uso de diuréticos para pasar de un estado oligúrico a otro no oligúrico no debe
distraer al médico de la consulta temprana con el nefrólogo o del inicio de la TRR
en un momento adecuado.
○ Si se utilizan diuréticos, las dosis utilizadas deben ser suficientemente elevadas
para llegar al asa de Henle para que sean eficaces en el contexto de una reducción
del FG. Por ejemplo, con un FG 30 ml/min podría ser necesario un bolo i.v. de
160-200 mg de furosemida.
○ Si hay respuesta al diurético, se puede continuar con dosis intermitentes o en infu-
sión continua. No se ha demostrado una diferencia de evolución con cualquiera de
estos métodos.
○ Se debe determinar cuidadosamente el estado de volumen antes del tratamiento
diurético y durante el mismo, para evitar la depleción del volumen intravascular.
Tratamiento de reemplazo renal

• La TRR es el pilar del tratamiento de la LRA que no mejora. Los detalles sobre los
diferentes modos de diálisis para el tratamiento de la LRA se analizan en el capítulo 15.
Fármacos experimentales para el tratamiento de la LRA

• Hay varios fármacos que se han investigado en ensayos clínicos, aunque no se ha
autorizado ninguno para la prevención o el tratamiento de la LRA.
○ La dopamina tiene propiedades vasodilatadoras y diuréticas; sin embargo, no pro-
duce respuesta clínica en dosis bajas y causa hipotensión grave en dosis altas25.
○ El fenoldopam es un antagonista de los receptores dopamínicos-1 que tiene activi-
dad selectiva en la vasculatura renal, aunque también produce hipotensión sistémica,
lo cual contrarresta su posible efecto beneficioso renal. En pacientes de alto riesgo, el
fenoldopam puede ser útil si se puede administrar de forma dirigida en la vasculatura
renal26, aunque esto no se realiza habitualmente.
○ La anaritida inicialmente no fue eficaz en la insuficiencia cardíaca; sin embargo,
cuando se adapta su administración a la población de pacientes de alto riesgo en la
UCI cardiotorácica, el fármaco tiene efectos beneficiosos selectivos27.
• La dificultad del tratamiento de la LRA ya establecida ha generado interés en el estudio
de los fármacos profilácticos. Se han evaluado los siguientes fármacos en ensayos
clínicos de fase III para la LRA en situaciones seleccionadas, aunque no se recomien-
dan como tratamiento estándar.
○ El iloprost, un análogo de la prostaciclina, tiene efecto vasodilatador en la médula
renal y se ha mostrado que reduce la incidencia de LRA en pacientes de riesgo ele-
vado a los que se realizan estudios radiológicos con contraste radiológico yodado28.
Aún se debe confirmar la utilidad de este fármaco en los pacientes que han partici-
pado en el sistema sanitario estadounidense.
○ La rolofilina, un antagonista del receptor de la adenosina-1, no fue eficaz en el
tratamiento de pacientes con fisiología cardiorrenal. Sin embargo, se ha criticado
el diseño del ensayo clínico seleccionado por no administrar el fármaco en infu-
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Bibliografía 113
sión continua y por haber evaluado el efecto benefi cioso antes del metabolismo del
fármaco29.
• La mayoría de los ensayos en los que se han evaluado fármacos terapéuticos en la NTA
han estado difi cultados por la ausencia de un biomarcador temprano. Se están reali-
zando varios estudios para encontrar un biomarcador renal ideal, que cabe esperar que
allane el camino para encontrar estrategias terapéuticas en la NTA.
BIBLIOGRAFÍA
1. Chertow GM, Burdick E, Honour M, et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay,
and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 3365–3370.
2. Lameire N. KDIGO Clinical Guidelines. http://www.kdigo.org/clinical _ practice _ guide-
lines _ 3. Última consulta el 27 de diciembre de 2010 www.kdigo.org.
3. Hoste EA, Clermont G, Kersten A, et al. RIFLE criteria for acute kidney injury are associ-
ated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. Crit Care. 2006; 10:
R73.
4. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. The Acute Kidney Injury Network. Acute Kidney
Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit
Care. 2007; 11 (2): R31.
5. Lafrance JP, Miller DR. Defining acute kidney injury in database studies: the effects of
varying the baseline kidney function assessment period and considering CKD status. Am J
Kidney Dis. 2010; 56: 651–660.
6. Coca SG, Yusuf B, Shlipak MG, et al. Long-term risk of mortality and other adverse out-
comes after acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis.
2009; 53: 961–973.
7. Brenner B, Lazarus M, eds. Acute Renal Failure. New York, NY: Churchill Livingstone; 1993.
8. Koyner JL, Vaidya V, Bennett MR, et al. Urinary biomarkers in the clinical prognosis and
early detection of acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5: 2154–2165.
9. van Heerden F. Hoodia gordonii: a natural appetite suppressant. J Ethnopharmacol. 2008;
119: 434–437.
10. Xi Z, Ningning X. Effects of long-term use of the heat-clearing, diuresis-promoting and
collateral-mediating Chinese drugs on changes of proteinuria in patients with chronic
nephritis. J Tradit Chin Med. 2006; 26: 213–217.
11. Liu Q, Wang Q, Yang X, et al. Differential cytotoxic effects of denitroaristolochic acid II
and aristolochic acids on renal epithelial cells. Toxicol Lett. 2009; 1841: 5–12.
12. McIlroy DR, Wagener G, Lee HT. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin and acute
kidney injury after cardiac surgery: the effect of baseline renal function on diagnostic per-
formance. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5: 211–219.
13. Hall IE, Yarlagadda S, Coca SG, et al. IL-18 and urinary NGAL predict dialysis and graft
recovery after kidney transplantation. J Am Soc Nephrol. 2010; 21: 189–197.
14. Waikar SS, Liu K, Chertow GM. Diagnosis, epidemiology and outcomes of acute kidney
injury. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3: 844–861.
15. Schrier RW, Wang W, Poole B, et al. Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogen-
esis, and therapy. J Clin Invest. 2004; 114: 5–14.
16. Jang HR, Ko G, Wasowska BA, et al. The interaction between ischemia-reperfusion and
immune responses in the kidney. J Mol Med. 2009; 87: 859–864.
17. Goldberg R, Dennen P. Long-term outcomes of acute kidney injury. Adv Chronic Kidney
Dis. 2008; 15: 297–307.
18. Abels BC, Branch RA, Sabra R. Interaction between thromboxane A2 and angiotensin II
in postischemic renal vasoconstriction in dogs. J Pharmacol Exp Ther. 1993; 264: 1285–
1292.
19. Arendshorst WJ, Brannstrom K, Ruan X. Actions of angiotensin II on the renal microvas-
culature. J Am Soc Nephrol. 1999; 10: S149–S161.
20. Poole B, Wang W, Chen YC, et al. Role of heme oxygenase-1 in endotoxemic acute renal
failure. Am J Physiol Renal Physiol. 2005; 289: F1382–F1385.
CHENG_11_(099-114).indd 113 07/02/15 18:52

21. Ragaller MJ, Theilen H, Koch T. Volume replacement in critically ill patients with acute
renal failure. J Am Soc Nephrol. 2001; 12: S33–S39.
22. Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med. 2009;
361: 62–72.
23. Bagley WH, Yang H, Shah KH. Rhabdomyolysis. Intern Emerg Med. 2007; 2: 210–218.
24. Brown CV, Rhee P, Chan L, et al. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis:
do bicarbonate and mannitol make a difference? J Trauma. 2004; 56: 1191–1196.
25. Karthik S, Lisbon A. Low-dose dopamine in the intensive care unit. Semin Dial. 2006; 19:
465–471.
26. Weisz G, Filby SJ, Cohen MG, et al. Safety and performance of targeted renal therapy: the
Be-RITe! Registry. J Endovasc Ther. 2009; 16: 1–12.
27. Swärd K, Valsson F, Odencrants P, et al. Recombinant human atrial natriuretic peptide in
ischemic acute renal failure: a randomized placebo-controlled trial. Crit Care Med. 2004;
32: 1310–1315.
28. Spargias K, Adreanides E, Demerouti E, et al. Iloprost prevents contrast-induced nephrop-
athy in patients with renal dysfunction undergoing coronary angiography or intervention.
Circulation. 2009; 120: 1793–1799.
29. Massie BM, O’Connor CM, Metra M, et al. Rolofylline, an adenosine A1-receptor antago-
nist, in acute heart failure. N Engl J Med. 2010; 363: 1419–1428.
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Lesión renal aguda
prerrenal y posrenal
12
Judy L. Jang y Anitha Vijayan
LESIÓN RENAL PRERRENAL

• La uremia prerrenal es la causa más frecuente de lesión renal aguda (LRA). La restau-
ración rápida del volumen circulatorio eficaz habitualmente lleva a la resolución rápida
y completa de la LRA.
• El estudio completo de la orina, incluyendo el sedimento, además de una anam-
nesis y una exploración física completas, es esencial para hacer un diagnóstico
exacto.
• La fracción excretada de sodio (FENa) es útil solo en el estado oligúrico.
• La fracción excretada de urea (FEUrea) puede ser un marcador útil para distinguir
la LRA prerrenal de la necrosis tubular aguda (NTA) cuando se han utilizado diu-
réticos.
Definición
• La lesión renal prerrenal se caracteriza por un estado en el que la función del parén-
quima renal está conservada y responde adecuadamente a la disminución de la perfu-
sión. Como se conserva la integridad del tejido parenquimatoso renal, la restauración
oportuna de la perfusión y la presión de ultrafiltración glomerular debería corregir el
filtrado glomerular (FG).
• Hay un espectro continuo desde hipoperfusión renal compensada, sin cambios del FG,
hasta lesión prerrenal con reducción del FG hasta NTA isquémica1,2.
Epidemiología
• Se ha descrito que la uremia prerrenal es la causa de la LRA en el 30-70 % de los casos
de LRA que se producen en la comunidad, y de hasta el 30 % de los casos nosocomia-
les de LRA, dependiendo de las diversas poblaciones de pacientes3.
Etiología
• Las causas importantes de LRA se resumen en la tabla 12-1. Entre ellas mismas:
○ Depleción del volumen intravascular.
○ Disminución del volumen circulatorio eficaz.
○ Vasoconstricción renal (p. ej., sepsis, hipercalcemia, hepatopatía, antiinflamatorios
no esteroideos [AINE], inhibidores de la ciclooxigenasa-2 [COX-2]).
○ Fármacos que alteran la autorregulación y reducen el FG (p. ej., vasodilatación
de las arteriolas eferentes por inhibidores de la enzima conversora de la an-
giotensina [IECA] o antagonistas del receptor de la angiotensina-2
[ARA])1.
• Hay varios factores que limitan la capacidad que tiene la autorregulación renal de
mantener la homeostasis.
115
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116 PARTE III LESIÓN RENAL AGUDA Y DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA
TABLA 12-1 PRINCIPALES CAUSAS DE UREMIA PRERRENAL
Disminución del volumen circulante eficaz

Hemorragia: traumática, quirúrgica, digestiva, posparto
Pérdidas digestivas: vómitos, aspiración nasogástrica, diarrea
Pérdidas renales: diuresis medicamentosa u osmótica, diabetes insípida,
insuficiencia suprarrenal
Pérdidas por la piel y las membranas mucosas: quemaduras, hipertermia, otras
causas de aumento de las pérdidas insensibles
Pérdidas hacia el «tercer espacio»: pancreatitis, obstrucción intestinal, lesión por
aplastamiento grave, hipoalbuminemia
Disminución del gasto cardíaco
Enfermedades del miocardio, las válvulas, el pericardio o el sistema de
conducción
Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar, ventilación mecánica a presión
positiva
Fármacos: antihipertensivos, reducción de la poscarga, anestésicos, sobredosis de
drogas
Vasoconstricción arteriolar aferente
Fármacos: norepinefrina, ergotamina, AINE, inhibidores de la calcineurina
Trastornos electrolíticos: hipercalcemia
Enfermedades sistémicas: hepatopatía terminal, sepsis, anafilaxia
Vasodilatación arteriolar eferente
IECA
ARA
Situaciones clínicas frecuentes que producen deterioro agudo de la autorregulación
y del filtrado glomerular
IECA o ARA en la estenosis arterial renal bilateral
IRC subyacente tratada con IECA o ARA y depleción de volumen súbita (p. ej.,
vómitos o diarrea)
Uso de IECA o ARA combinados con AINE o inhibidores de la COX-2 (p. ej.,
paciente anciano tratado con IECA en el que se inicia el tratamiento con AINE
por gota)
Uso de AINE en el contexto de depleción de volumen
AINE, antiinflamatorio no esteroideo; ARA, antagonista del receptor de la angiotensina 2; COX-2, ci-
clooxigenasa-2; IECA, inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina; IRC, insuficiencia
renal crónica.
Adaptado de Brenner, BM, ed. Brenner & Rector’s The Kidney. 7th ed. Philadelphia: WB Saun-
ders; 2004.
○ En circunstancias normales, el riñón puede conservar su función a pesar de una

presión de perfusión muy baja.
○ El funcionamiento renal se puede descompensar a valores de presión arterial media
relativamente altos en pacientes con menor capacidad de mantener la dilatación de
las arteriolas aferentes por una enfermedad previa de los vasos grandes o pequeños
(p. ej., aterosclerosis, nefropatía diabética). Así, los pacientes ancianos tratados con
IECA podrían tener uremia prerrenal, incluso con disminuciones relativamente pe-
queñas de la presión arterial.
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Lesión renal prerrenal 117
↓ volumen circulante eficaz
Mecanismos compensadores sistémicos Mecanismos compensadores renales
↑ impulso adrenérgico RATG refleja miógena
↑ gasto cardíaco, PA ↑ actividad del SRAA ↑ flujo sanguíneo renal;

↑ concentración de ADH actividad de PG y NO
ESTADO DE UREMIA PRERRENAL: máxima reabsorción de agua y avidez

por la sal. Orina muy concentrada, Na urinario bajo, se mantiene BUN y CrS
Persistencia o agravamiento de la disminución del volumen

circulatorio eficaz: se supera el mecanismo compensador
UREMIA PRERRENAL
(PARÉNQUIMA INTACTO)
FIGURA 12-1. Algoritmo para la uremia prerrenal. ADH, vasopresina; BUN, nitrógeno
ureico sanguíneo; CrS, creatinina sérica; NO, óxido nítrico; PA, presión arterial; PG, pros-
taglandina; RATG, retroalimentación tubuloglomerular; SRAA, sistema de renina-angio-
tensina-aldosterona.
Fisiopatología
• El dato que define el estado prerrenal es la disminución de la perfusión del riñón.
Hay respuestas compensadoras sistémicas y renales inmediatas, con la puesta en marcha
de múltiples sistemas neurohumorales, dirigidas a mantener el flujo sanguíneo y el FG.
La cadena de los acontecimientos que se analiza a continuación se muestra en la fi-
gura 12-1.
• El sistema adrenérgico actúa para mantener la presión arterial.
○ La disminución de la presión arterial lleva a un aumento de la actividad simpática,
lo que produce aumento de la resistencia vascular periférica. Por ello aumenta el
gasto cardíaco, lo que lleva a la restauración de la presión de perfusión.
○ Pueden producirse consecuencias negativas para los riñones, porque la vasoconstric-
ción por el impulso simpático puede reducir el flujo sanguíneo renal (FSR).
○ La actividad simpática también estimula la liberación de renina mediada por los re-
ceptores -adrenérgicos.
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• La autorregulación renal mantiene un nivel constante de FSR a pesar de las fluctua-

ciones en la presión arterial. Se basa en dos mecanismos, la respuesta miógena y la re-
troalimentación tubuloglomerular.
○ La respuesta miógena, generada por la contracción del músculo liso en respuesta a
una fuerza de distensión externa, produce constricción o dilatación de las arterias
aferentes por aumento o disminución de la presión arterial.
○ La retroalimentación tubuloglomerular produce dilatación de las arteriolas aferen-
tes cuando la mácula densa de la parte inicial del túbulo distal detecta la llegada de
pocos solutos4.
○ El mantenimiento del FG durante la disminución de la presión de perfusión se debe
a la capacidad de manipular independientemente las arteriolas aferentes y efe-
rentes. Cuando aumenta el flujo por relajación de las arteriolas aferentes, se man-
tiene la presión glomerular por constricción de las arteriolas eferentes, mediada por
el sistema de renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
• El SRAA es fundamental para la autodefensa.
○ Cuando disminuye la perfusión renal, se libera renina desde las células yuxtaglo-
merulares, que, en último término, lleva a la formación de angiotensina II (AII).
○ La AII tiene diversos efectos:
■ Produce vasoconstricción arteriolar.
■ Incrementa la reabsorción tubular renal de sodio mediante estimulación directa del
transporte en la porción inicial del túbulo proximal y aumento de la liberación de

aldosterona por la glándula suprarrenal.
■ Ejerce efectos complejos sobre la hemodinámica glomerular. Cuando hay hipoten-
sión moderada o insuficiencia cardíaca congestiva, la AII puede mantener el FG

por su acción vasoconstrictora preferencial sobre la arteriola eferente. La cons-
tricción de las arteriolas eferentes aumenta la presión intraglomerular, lo que man-
tiene la fracción de filtración. Al aumentar la actividad de la AII, la arteriola afe-
rente también empieza a contraerse, lo que lleva a una disminución de la filtración5.
El bloqueo de este efecto de la AII con IECA o ARA lleva a una disminución más
temprana e intensa del FG.
■ Da lugar a la liberación de óxido nítrico y estimula la producción de prostaglandi-
nas vasodilatadoras, particularmente prostaciclina, que protegen la arteriola afe-

rente de las influencias vasoconstrictoras6,7. Esta interacción lleva a la descompen-
sación temprana de la función renal en pacientes que toman AINE, debido a la
pérdida de la producción de prostaciclina.
■ Aumenta la liberación de vasopresina (ADH) desde la hipófisis posterior. La ADH,
estimulada principalmente por la depleción de volumen y la hiperosmolalidad,

favorece la conservación de agua y la excreción de orina concentrada. Gracias a su
acción sobre los receptores V1, también produce vasoconstricción y aumento de la
resistencia periférica y de la presión arterial.
• Debido a estos mecanismos autorreguladores, se puede mantener el funcionamiento
renal incluso en condiciones de disminución del volumen eficaz.
• Sin embargo, si sigue disminuyendo el volumen circulatorio eficaz, los mecanismos de
compensación renal se pueden ver superados, porque la vasodilatación arteriolar afe-
rente ya no puede mantener adecuadamente el flujo.
○ Si la concentración de AII es muy elevada, se producirá vasoconstricción en la vascu-
latura renal. Posteriormente disminuirá el FSR, igual que la diuresis, lo que llevará a
un estado de uremia prerrenal5.
○ Las concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina plasmática empeza-
rán a aumentar a medida que el riñón intenta conservar agua y sal mediante una
acción tubular persistente. Si no se revierte rápidamente esta secuencia, el parén-
quima ya no podrá mantenerse intacto y el paciente sufrirá NTA isquémica.
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DIAGNÓSTICO
• Los síntomas y signos de la lesión renal prerrenal habitualmente son sutiles, y los pa-
cientes muchas veces están asintomáticos.
• Es fundamental un seguimiento cuidadoso de la diuresis para detectar oliguria ( 400-
500 ml/día) a fin de identificar y revertir la lesión renal prerrenal oligúrica.
• El diagnóstico de LRA prerrenal, en último término, se basa en una combinación de
hallazgos clínicos y estudios de laboratorio.
Anamnesis
• Se debe recoger una historia detallada de los acontecimientos que han llevado a la alte-
ración del estado de volumen.
○ Una historia de mareo o inestabilidad ortostática puede indicar depleción intra-
vascular.
○ La hemorragia, la diarrea, la poliuria y las situaciones que llevan a unas pérdidas in-
sensibles excesivas (p. ej., fiebre o disminución de la ingestión por disfagia) predispo-
nen a la depleción de volumen.
○ El aumento de peso, el edema y la tumefacción periorbitaria pueden indicar reten-
ción de líquidos en el espacio extravascular.
○ Se debe revisar la historia clínica del paciente para detectar episodios de oscilación de
la presión arterial. En pacientes operados es esencial revisar los registros hemodiná-
micos intraoperatorios y postoperatorios para detectar hipotensión.
• Debe obtenerse la historia de los síntomas urinarios y las tendencias. Se deben revisar
cuidadosamente las gráficas de entradas y salidas, y los registros de peso de los pacientes
hospitalizados.
• Se deben reseñar los factores subyacentes previos (p. ej., insuficiencia cardíaca conges-
tiva, hipertensión o diabetes mellitus) que pueden afectar negativamente a la capacidad
de ejercer una autorregulación máxima.
• Debe realizarse una revisión meticulosa de los medicamentos, con un énfasis especí-
fico en los fármacos nefrotóxicos que pueden inducir hipoperfusión glomerular
(p. ej., AINE, inhibidores de la COX-2, IECA, ARA, inhibidores de la calcineurina,
etc.).
• Se debe medir la frecuencia del pulso y la presión arterial en decúbito supino y bipe-
destación en los pacientes en los que se sospeche depleción de volumen.
• Se debe evaluar la turgencia de las membranas mucosas y la piel para evaluar el grado
de hidratación.
• La presencia de distensión venosa yugular y edema sugiere sobrecarga de volumen. Se
debe explorar cuidadosamente la localización y las características del impulso apical, la
presencia de S3 (sobrecarga de volumen) y S4 (sobrecarga de presión), y la presencia de
soplos de insuficiencia funcional. En el edema pulmonar puede haber disnea, taquipnea
y crepitantes.
• Puede producirse esplenomegalia, hepatomegalia y ascitis por congestión pasiva en los
estados de sobrecarga de líquido.
• Pueden ser necesarias algunas técnicas adicionales, como la medición de la presión
venosa central o de la presión en cuña pulmonar, siempre que no se pueda deter-
minar el estado de volumen únicamente con la anamnesis y la exploración física
completas8.
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• El análisis de orina en la lesión renal prerrenal normalmente se describe como

«blando», sin que se detecten proteínas y sangre. Habitualmente se pueden ver cilin-
dros hialinos en el estudio microscópico con aumento2.
• Los índices urinarios en el estado oligúrico, como FENa y FEUrea, son herramientas
útiles, pero imperfectas, para diferenciar el estado prerrenal de la NTA. En la LRA
oligúrica, la diferenciación entre insuficiencia prerrenal y NTA es fundamental para
guiar un tratamiento correcto.
○ En la LRA prerrenal, la FENa es 1 %, sin tratamiento con diuréticos. En un
estudio, la FENa era baja en tan solo el 48 % de los pacientes tratados con diuréticos
con uremia prerrenal9.
○ La absorción de urea por el túbulo proximal está elevada en los estados prerrenales10,
lo que lleva a una FEUrea 35 %. Como la mayoría de los diuréticos que se utili-
zan en la práctica clínica actúan en zonas distales, la FEUrea no se debe ver afectada
por su uso, por lo que es una medida clínica útil cuando se utilizan diuréticos. Aun-
que el valor predictivo de la FEUrea es del 98%, no se han estandarizado los valores
de FEUrea en la insuficiencia renal crónica (IRC), por lo que se debe tener precau-
ción en la interpretación.
• La interpretación de los índices urinarios se debe realizar junto con otras evaluaciones
del paciente, porque hay importantes excepciones clínicas a estas generalizaciones. Por
ejemplo, los pacientes con determinados tipos de NTA, como la lesión renal inducida
por contraste, la rabdomiólisis y la sepsis, en las que la vasoconstricción tiene una
participación importante, pueden manifestarse con valores de FENa 1% a pesar de
haber una lesión tubular. La glomerulonefritis aguda también se puede manifestar
con una FENa baja, aunque el análisis de orina mostrará hematuria, proteinuria y
presencia de eritrocitos, y, en ocasiones, cilindros.
T R ATA M I E N T O
• El tratamiento de la LRA prerrenal debe ser rápido para evitar la isquemia de los tú-
bulos renales y la NTA.
Restauración del volumen circulatorio eficaz

• En la mayoría de los casos de uremia prerrenal, el problema fundamental es la dismi-
nución del volumen circulatorio eficaz. La restauración rápida y eficaz mejora el FSR,
lo que lleva a un aumento del FG y a la mejoría o la normalización del funcionamiento
renal.
○ En la mayoría de los casos de lesión prerrenal, el pilar del tratamiento es la adminis-
tración de líquidos intravenosos.
○ El líquido inicial de elección es la administración de una solución de cristaloides para
restaurar el estado euvolémico. El suero salino normal es, por lo general, la opción
más eficaz.
○ Las alternativas incluyen soluciones de coloides, como albúmina, gelatina y dextra-
nos. Sin embargo, con estos productos en ocasiones se han visto reacciones anafilac-
toides, coagulopatía y precipitación de oliguria y LRA11.
Tratamiento de las causas subyacentes

• En los pacientes con síndrome hepatorrenal (SHR), se debe revertir la disfunción he-
pática subyacente con recuperación del hígado lesionado (p. ej., sobredosis de parace-
tamol) o con un trasplante hepático.
• La corrección de la disminución del gasto cardíaco puede suponer la reducción de la
precarga y la poscarga y la diuresis, o el uso adecuado de fármacos inotrópicos, vasodi-
latadores u otros métodos para mantener la presión arterial y la perfusión.
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• El SHR y el síndrome cardiorrenal (SCR) se analizan más adelante.

• En pacientes con sepsis, la intervención inmediata con antibióticos intravenosos de
amplio espectro y soporte con presores estabilizará la presión arterial y mejorará la
perfusión renal.
• Se deben suspender sin demora los fármacos como los diuréticos y aquellos que
interfieren con la vía del SRAA. Otros fármacos que se deben suspender son los
AINE e inhibidores de la COX-2. Los inhibidores de la calcineurina se deben
manejar con cuidado, porque su suspensión súbita en un paciente con trasplante
de órgano puede precipitar el rechazo. Sin embargo, se deben monitorizar estrecha-
mente las concentraciones y se deben mantener en el intervalo terapéutico recomen-
dado.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Síndrome hepatorrenal
• El SHR es la causa más frecuente de disfunción renal en pacientes con cirrosis.
• El International Ascites Club definió inicialmente dos tipos de SHR12,13.
○ El SHR de tipo 1 se manifiesta como deterioro rápido y progresivo del funciona-
miento renal, que se define como el aumento al doble de la creatinina sérica inicial
hasta una concentración 2,5 mg/dl (220 μmol/l) o la reducción del 50 % del
aclaramiento de creatinina de 24 h inicial hasta un valor 20 ml/min en 2 sema-
nas. Tiene un pronóstico muy desfavorable.
○ El SHR de tipo 2 se manifiesta como deterioro funcional con concentraciones de
creatinina sérica 1,5 mg/dl (132 μmol/l), pero sin los criterios del SHR de tipo 1.
El SHR de tipo 2 aparece gradualmente a lo largo de semanas y se asocia a mejor
supervivencia.
• La vasoconstricción renal es el principal trastorno hemodinámico que define el
SHR.
○ La principal variable responsable de estos cambios hemodinámicos es la hipertensión
portal en el contexto de la cirrosis, lo que produce vasodilatación arterial esplácnica.
La vasodilatación se produce, principalmente, por la producción de óxido nítrico
como consecuencia de la distensión endotelial y, posiblemente, de translocación bac-
teriana12.
○ La acumulación del volumen plasmático en el lecho esplácnico produce una
respuesta compensadora por la disminución del volumen sanguíneo central, con
activación de sistemas vasoconstrictores sistémicos y antinatriuréticos (SRAA,
sistema simpático, ADH). Esto explica la retención de sodio y agua, además de
la vasoconstricción renal, cuando el riñón detecta un estado hipovolémico rela-
tivo.
○ En estudios recientes se sugiere que la aparición del SHR se puede deber, en parte,
también a una reducción del gasto cardíaco.
• Se produce SHR en ~ 10 % los pacientes hospitalizados que tienen cirrosis y ascitis.
Además, la probabilidad de presentar SHR en pacientes que tenían cirrosis y ascitis fue
del 18 % al cabo de 1 año, y aumentó hasta el 39 % a los 5 años14.
• Los pacientes que presentan SHR la mayoría de las veces tienen manifestaciones clíni-
cas de cirrosis avanzada junto con presión arterial baja, diuresis baja e intensa retención
urinaria de sodio (sodio urinario 10 mEq/l). En casi todos los casos se encuentra
hiponatremia dilucional.
• La elevación de la concentración de creatinina sérica define el SHR. Sin embargo,
estas concentraciones habitualmente son menores que las que se ven en pacientes no
cirróticos con LRA, debido a la reducción de la masa muscular y la baja producción
endógena de creatinina en la cirrosis.
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• Los criterios diagnósticos de SHR propuestos incluyen13,15:

○ Hepatopatía aguda o crónica con insuficiencia hepática avanzada e hipertensión por-
tal.
○ FG bajo indicado por concentraciones de creatinina plasmática 1,5 mg/dl o
132 μmol/l.
○ Exclusión de otras causas aparentes de insuficiencia renal, como shock (sepsis o hi-
povolemia), depleción de volumen, uso de fármacos nefrotóxicos (p. ej., AINE) y
obstrucción.
○ Ausencia de mejoría del funcionamiento renal a pesar de la suspensión de los diuré-
ticos y el aporte de volumen con albúmina intravenosa.
• La única posibilidad de curación definitiva del SHR radica en la recuperación funcio-
nal hepática con un trasplante hepático o por la recuperación espontánea del hígado
enfermo.
• Las medidas transitorias pueden constituir un puente hasta el trasplante hepático o la
recuperación.
○ La combinación de fármacos para inducir vasoconstricción esplácnica (octreotida) y
vasodilatación renal (midodrina) ha sido útil para mejorar la función renal en el
SHR16.
○ Aunque la albúmina intravenosa aparentemente potencia la respuesta a estos fár-
macos, su uso sigue estando controvertido. Sin embargo, cuando se realizan para-
centesis de volúmenes grandes, se debe administrar albúmina intravenosa para
prevenir la disfunción renal, especialmente cuando hay peritonitis bacteriana es-
pontánea.
○ De manera análoga, en lugar de esta combinación se pueden utilizar análogos de la
vasopresina (p. ej., terlipresina), que también producen vasoconstricción esplácnica
y vasodilatación renal17. La limitación de la terlipresina es que no está disponible en
muchos países, como Estados Unidos.
○ La derivación portosistémica intrahepática transyugular es otra posible moda-
lidad terapéutica en el SHR. Se inserta una endoprótesis metálica autoexpandible
entre la vena hepática y la porción intrahepática de la vena porta por una vía de
abordaje transyugular, con la consiguiente disminución de la presión portal. Se
reserva, principalmente, para el tratamiento de la hemorragia por varices y la asci-
tis refractaria, aunque en estudios pequeños se ha visto cierta mejoría funcional
renal18.
○ El sistema de recirculación molecular adsorbente es una forma modificada de diálisis
utilizando un dializado que contiene albúmina y al que se hace recircular y se per-
funde en línea a través de carbón activado y columnas de intercambio aniónico; y
permite la retirada de sustancias hidrosolubles y unidas a la albúmina. Se piensa que
este sistema elimina algunas de las sustancias vasoactivas que median los cambios
hemodinámicos que llevan al SHR, lo que mejora la hemodinámica sistémica y la
perfusión renal. En estudios a corto plazo, se ha visto una mejoría de la supervivencia
con el sistema de recirculación molecular adsorbente en el SHR, aunque hacen falta
más estudios antes de que se pueda recomendar de forma generalizada este costoso
tratamiento19. Su uso no está autorizado en Estados Unidos.
○ Hay mucha controversia sobre la hemodiálisis en el SHR. En general, se ofrece la
hemodiálisis habitualmente solo si el paciente espera un trasplante hepático o si
existe la posibilidad de recuperación hepática. Si no se dan estas posibilidades, la
diálisis añade poco a la supervivencia total en esta enfermedad.
Síndrome cardiorrenal
• La coexistencia de disfunción renal y cardíaca, en la que la disfunción aguda o crónica de
un órgano puede inducir disfunción aguda o crónica del otro, se ha denominado SCR.
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• Se ha propuesto una clasificación del SCR con cinco subtipos que reflejan la naturaleza bidi-
reccional de la interacción entre corazón y riñones, el marco temporal y la fisiopatología20:
○ SCR de tipo 1: el deterioro rápido de la función cardíaca produce LRA.
○ SCR de tipo 2: el empeoramiento crónico de la función cardíaca produce IRC pro-
gresiva.
○ SCR de tipo 3: el empeoramiento súbito y primario de la función renal (p. ej., LRA,
isquemia, glomerulonefritis) produce disfunción cardíaca aguda (p. ej., insuficiencia
cardíaca congestiva, arritmia, isquemia).
○ SCR de tipo 4: la IRC primaria contribuye a la disfunción cardíaca (p. ej., hipertro-
fia ventricular, disfunción diastólica, aumento del riesgo de episodios cardiovascula-
res adversos).
○ SCR de tipo 5: trastornos sistémicos agudos o crónicos producen disfunción car-
díaca y renal.
• El SCR clásico que se ve en el contexto hospitalario es el SCR de tipo 1, y el análisis
siguiente se referirá únicamente a este trastorno.
• Se diagnostica insuficiencia renal en el 30-40% de los pacientes que ingresan en el
hospital por insuficiencia cardíaca21.
• La fisiopatología del SCR de tipo 1 supone mecanismos hemodinámicos y neurohor-
monales interconectados.
○ El deterioro del gasto cardíaco en la insuficiencia cardíaca produce llenado insufi-
ciente de las arterias renales y aumento de la presión venosa. Como respuesta, se
produce activación simpática neurohormonal, que aumenta la vasoconstricción sis-
témica y reduce el FG. Esto, a su vez, activa el SRAA, que genera más AII, aldoste-
rona, endotelina-1 y ADH, en un intento de mantener la euvolemia mediante la
retención de líquido, la vasoconstricción o ambas22.
○ La actividad de estos sistemas permanece elevada a largo plazo en pacientes con in-
suficiencia cardíaca, lo que produce congestión sistémica y pulmonar, que es un dato
fundamental del SCR.
• Las manifestaciones del SCR de tipo 1 incluyen presión arterial sistólica baja, ten-
dencia a la hiperpotasemia, resistencia a los diuréticos y anemia. La disfunción renal
previa, además de otros factores, como hipertensión y diabetes mellitus, puede contri-
buir al empeoramiento de la insuficiencia renal y a la mala evolución asociada a la
cardiopatía descompensada23,24.
• El tratamiento del SCR sigue siendo difícil, a pesar de los avances en el tratamiento médico.
○ Cuando hay una sobrecarga de volumen manifiesta, puede ser necesario administrar
grandes dosis de diuréticos de asa (p. ej., furosemida 120-200 mg) por vía intrave-
nosa para conseguir una diuresis aceptable.
○ Si se desea un resultado sinérgico, se deben añadir diuréticos tiazídicos o análogos
(p. ej., metolazona), para bloquear la absorción de sodio en el túbulo contorneado
distal y aumentar la natriuresis.
○ Se han utilizado con éxito fármacos inotrópicos en la fase de shock cardiógeno, aunque
hace falta una evaluación adicional con menores grados de insuficiencia cardíaca.
○ Se ha utilizado la nesiritida, un potente vasodilatador, para reducir rápidamente la
presión de llenado cardíaca y mejorar la disnea en pacientes con insuficiencia car-
díaca. Sin embargo, la nesiritida se debe utilizar con precaución, porque, en algunos
casos, se ha producido deterioro funcional renal25.
○ Aunque en ensayos pequeños se ha demostrado que es beneficiosa, porque consigue
una eliminación de líquidos más rápida, la hemofiltración es invasiva y costosa. Ha-
cen falta estudios multicéntricos de mayor tamaño antes de poder recomendar en
forma generalizada su uso.
○ Se debe tratar la anemia con el uso prudente de hierro intravenoso, fármacos esti-
muladores de la eritropoyesis y transfusiones de sangre, porque se ha demostrado que
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la corrección de la anemia reduce los reingresos y mejora la calidad de vida en pacien-

tes con insuficiencia cardíaca.
NEFROPATÍA POSRENAL
• Se debe sospechar uropatía obstructiva en pacientes con disminución o ausencia de

diuresis, cambio del patrón miccional, insuficiencia renal de causa no explicada o dolor
indicativo de distensión del aparato urinario.
• La ecografía es un método rentable y eficaz para evaluar la obstrucción de las vías uri-
narias (OVU).
• Se puede infraestimar el grado de obstrucción en pacientes con deshidratación grave.
En estos casos, la repetición de la ecografía después de un aporte adecuado de volumen
puede poner de manifiesto una hidronefrosis.
• Raras veces, en casos de fibrosis o linfomas retroperitoneales, los uréteres están englo-
bados y no se ve hidronefrosis a pesar de una OVU grave.
• La OVU se puede manifestar con poliuria si la obstrucción es incompleta.
• Es esencial el alivio rápido de la obstrucción para evitar la destrucción del parénquima.
• El aporte de líquidos durante la diuresis postobstructiva (por retención de volumen y
solutos) debe ser prudente. Un aporte de líquidos excesivo puede llevar a que la diure-
sis postobstructiva sea sustituida por diuresis secundaria a los líquidos intravenosos.
Definición
• Uropatía obstructiva describe un impedimento al flujo urinario por un cambio estruc-
tural o funcional en alguna parte desde la pelvis renal hasta la porción más distal de la
uretra. Esta resistencia al flujo incrementa la presión proximal al punto de la obstruc-
ción. Puede producirse o no lesión del parénquima renal.
• Nefropatía obstructiva describe cualquier cambio funcional o anatomopatológico en
el riñón debido a una OVU.
Clasificación
• La uropatía obstructiva se clasifica por la duración, la localización y el grado de la
obstrucción26.
○ La duración se caracteriza como aguda o crónica (de horas a semanas o de meses a años).
○ Se considera que la obstrucción afecta a las vías urinarias altas si está localizada por encima
de la unión ureterovesical, y a las vías urinarias bajas si está localizada por debajo de ella.
○ El grado de obstrucción puede ser completo o parcial.
○ Las causas habituales de la obstrucción se señalan en las tablas 12-2, 12-3 y 12-4.
Epidemiología
• La OVU supone 5 % de los casos de LRA en los pacientes hospitalizados.
• Sin embargo, en los pacientes que consultan en el servicio de urgencias con LRA, se
puede ver en ~ 20 % de los pacientes.
• Este trastorno tiene una distribución bimodal:
○ En la infancia, la uropatía obstructiva se debe principalmente a malformaciones con-
génitas del aparato urinario.
○ La incidencia aumenta después de los 60 años de edad por el aumento de la inciden-
cia de hiperplasia prostática benigna y cáncer de próstata en ancianos.
• La identificación temprana es fundamental, porque la magnitud de la recuperación
funcional renal con el tratamiento es inversamente proporcional a la duración y el grado
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Nefropatía posrenal 125
TABLA 12-2 CAUSAS CONGÉNITAS DE LA NEUROPATÍA OBSTRUCTIVA
Uréter
Obstrucción de la unión ureteropélvica
Ureterocele
Uréter ectópico
Válvulas ureterales
Vejiga
Mielodisplasias (p. ej., mielomeningocele)
Divertículos vesicales
Uretra
Síndrome de vientre en ciruela pasa
Divertículos uretrales
Válvulas uretrales posteriores
de la obstrucción. Se encuentra hidronefrosis en el estudio post mortem en el 2-4% de

los pacientes27.
Etiología
• La uropatía obstructiva puede deberse a alteraciones anatómicas o funcionales en cual-
quier parte del aparato urinario. Estas alteraciones pueden ser congénitas (v. tabla 12-2)
o adquiridas (v. tablas 12-3 y 12-4). La causa varía dependiendo de la edad y el sexo del
paciente.
○ En niños, la obstrucción se debe principalmente a malformaciones anatómicas, como
válvulas uretrales o estenosis uretral, y estenosis en la unión ureterovesical o ureteropélvica.
○ La nefrolitiasis es la causa más frecuente de uropatía obstructiva en adultos jóvenes.
○ En mujeres, el embarazo (por los efectos de la progesterona y la presión mecánica
que ejerce el útero grávido) y los tumores ginecológicos son responsables de la mayo-
ría de los casos.
○ En ancianos, las causas más frecuentes son hiperplasia prostática benigna o cáncer de
próstata, tumores retroperitoneales o pélvicos, y litiasis.
CAUSAS INTRÍNSECAS ADQUIRIDAS DE UROPATÍA

TABLA 12-3
OBSTRUCTIVA
Intraabdominales Intramurales
Intrarrenales Anatómicas
Precipitación tubular de proteínas: Tumores (pelvis renal, uréter, vejiga,
proteína de Bence-Jones uretra)
Precipitación tubular de cristales: Estenosis (ureteral o uretral)
ácido úrico, fármacos (p. ej., Infecciones
aciclovir, indinavir, sulfonamida) Enfermedad granulomatosa
Instrumentación o traumatismo
Radioterapia
Extrarrenales Trastornos funcionales de la vejiga
Nefrolitiasis Diabetes mellitus con vejiga autónoma
Coágulos sanguíneos Esclerosis múltiple
Necrosis papilar Lesión medular
Micetomas Anticolinérgicos
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CAUSAS EXTRÍNSECAS ADQUIRIDAS DE UROPATÍA

TABLA 12-4
OBSTRUCTIVA
Reproductivas y urológicas
Útero (embarazo, prolapso, tumores)
Ovario (absceso, quiste, tumor)
Trompas de Falopio (enfermedad inflamatoria pélvica)
Próstata (hiperplasia benigna, adenocarcinoma)
Gastrointestinales
Enfermedad de Crohn
Apendicitis
Diverticulitis
Carcinoma colorrectal
Trastornos vasculares
Aneurismas (aorta abdominal, ilíacas)
Venosos (tromboflebitis de venas ováricas, uréter retrocavo)
Trastornos retroperitoneales
Fibrosis (idiopática, medicamentosa, inflamatoria, neoplasia maligna)
Infección/absceso
Radioterapia
Tumor y/o linfadenopatía (primaria o metastásica)
Complicación yatrógena de la cirugía
Fisiopatología
• La obstrucción al flujo urinario afecta al riñón mediante diversos mecanismos con in-
teracciones complejas que alteran tanto la hemodinámica glomerular como la función
tubular28.
○ El FG disminuye después del inicio de la OVU por una disminución de la presión
hidrostática neta a través de la pared del capilar glomerular. Inicialmente, esto se
debe a un aumento de la presión intratubular, pero, en las fases tardías de la obstruc-
ción, es secundario a una disminución de la presión intraglomerular. Esta disminución
de la presión intraglomerular es una manifestación de la disminución del FSR, pro-
ducida por la vasoconstricción mediada por la AII y el tromboxano A2.
• La nefropatía obstructiva también se asocia a varias alteraciones de la función tubular que
se piensa que están producidas por un aumento de la presión dentro de los túbulos, lo
que lleva a una alteración del transporte de sodio, agua y otros diversos iones y solutos.
• En la obstrucción de larga evolución, el parénquima se atrofia, y después se produce
fibrosis y cicatrización del espacio tubulointersticial29.
DIAGNÓSTICO
• Las manifestaciones clínicas varían con la localización, el grado y la rapidez de inicio
de la uropatía obstructiva29,30. Se debe sospechar el diagnóstico en los pacientes que
tengan cualquiera de los datos siguientes:
○ Dolor:
■ El dolor renal y ureteral habitualmente sigue la distribución de T11 a T12.
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■ Las lesiones de la región ureteral superior o de la pelvis renal producen dolor es-
pontáneo o a la palpación en el flanco, mientras que la obstrucción ureteral baja
puede manifestarse con dolor cólico que irradia hacia el testículo o los labios ip-
solaterales.
■ El dolor intenso acompañado de náuseas y vómitos puede deberse a obstrucción
ureteral completa y aguda (p. ej., cálculo ureteral obstructivo).

■ En pacientes con obstrucción parcial o de lenta evolución (p. ej., tumor pélvico),
el dolor puede ser mínimo, o puede no haber dolor.

○ Masa palpable:
■ La hidronefrosis se puede manifestar, algunas veces, como una masa palpable en el
flanco, sobre todo en casos de larga evolución.

■ Una masa palpable en el área suprapúbica puede representar la vejiga distendida.
○ Cambio en el patrón miccional y los síntomas:

■ La obstrucción unilateral no produce disminución de la diuresis, salvo que afecte
al único riñón funcionante.

■ La obstrucción completa a nivel de la vejiga o la uretra produce anuria.
■ La obstrucción parcial o intermitente puede producir poliuria o alternancia entre
poliuria y oligoanuria. Puede haber dificultad para orinar o alteraciones en el

chorro de la orina.
■ Cuando se produce una infección como complicación de la obstrucción, puede
haber tenesmo urinario y polaquiuria, además de disuria.

○ Insuficiencia renal de causa no explicada:
■ Se debe sospechar obstrucción en todos los pacientes con insuficiencia renal sin
antecedentes de nefropatía y con un sedimento urinario relativamente benigno.

■ La uropatía obstructiva en sí misma puede producir insuficiencia renal por atrofia
por presión, reflujo intrarrenal e isquemia, o se puede superponer a otra enferme-

dad parenquimatosa renal y acelerar la velocidad de progresión.
○ Otras complicaciones:
■ Las infecciones urinarias recurrentes sin ninguna explicación (y la imposibilidad
de eliminarlas con antibióticos adecuados) siempre deben plantear la sospecha de

estasis y obstrucción.
■ Se puede ver hipertensión en la obstrucción unilateral y bilateral de cualquier
duración. La obstrucción unilateral produce elevación de la concentración de re-

nina con activación del eje del SRAA, lo que produce hipertensión. En los casos de
obstrucción bilateral, la hipertensión se debe al aumento del volumen del líquido
extracelular de forma secundaria a la disminución de la excreción de sodio.
■ La nefrolitiasis, además de ser una causa, puede ser la consecuencia de la OVU.
La obstrucción crónica favorece la infección. La infección por microorganismos

productores de ureasa aumenta el pH de la orina, lo que precipita la formación de
cálculos de estruvita. En esa situación, la infección es muy difícil de erradicar, salvo
que se elimine el cálculo.
■ En ocasiones se puede producir acidosis metabólica hiperclorémica hiperpota-
sémica como complicación de la obstrucción parcial. En este estado de «seudohi-

poaldosteronismo», los túbulos dañados por la obstrucción no pueden responder
por completo a la aldosterona, lo que dificulta la excreción de iones de potasio y
de hidrógeno. Se debe evaluar cuidadosamente para detectar obstrucción en todos
los pacientes ancianos no diabéticos que tengan un cuadro químico indicativo de
acidosis hiperclorémica hiperpotasémica.
■ La disminución de la capacidad de concentración del riñón (diabetes insípida ne-
frógena) debida a defectos tubulares renales produce poliuria y polidipsia. Los

ancianos con trastornos del mecanismo de la sed pueden consultar con deshidra-
tación e hipernatremia.
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■ La policitemia se ha asociado a hidronefrosis, y probablemente se relacione con

un aumento de la producción de eritropoyetina por el riñón obstruido.
Anamnesis
• Es importante buscar síntomas obstructivos (dificultad para comenzar a orinar, chorro
débil e intermitente) e irritativos (polaquiuria, nicturia, tenesmo), porque las enferme-
dades prostáticas son la causa más frecuente de obstrucción de las vías urinarias infe-
riores. La hematuria también se puede relacionar con otras muchas situaciones patoló-
gicas que pueden causar OVU.
• El dolor en el flanco o en la región suprapúbica, con patrones de irradiación específicos,
es sugestivo.
• También es importante determinar el antecedente de infecciones urinarias, litiasis,
diabetes o enfermedades neurológicas que podrían dificultar la evacuación de la ve-
jiga.
• Las operaciones recientes y los antecedentes de tumores o de radioterapia en la pelvis
pueden ofrecer indicios sobre la causa.
• Se deben explorar cuidadosamente los antecedentes de medicamentos para determinar
causas funcionales de obstrucción, como fármacos anticolinérgicos.
• Debe realizarse una exploración física completa para determinar el estado de volumen
del paciente.
• Se debe poner una especial atención en asegurarse de que se exploran cuidadosamente
el abdomen y los flancos para determinar la presencia de masas palpables. Se puede
palpar la vejiga distendida en la región suprapúbica. Se debe buscar dolor a la palpación
en el ángulo costovertebral.
• Debe realizarse un tacto rectal. En las mujeres se debe realizar una exploración pélvica.
• Debe realizarse análisis de orina, bioquímica sérica y hemograma completo. Los estu-
dios de imagen y las técnicas diagnósticas se realizan dependiendo de los síntomas y el
nivel en el que se sospecha la obstrucción.
• Se espera que en la OVU no complicada el análisis de orina no muestre alteraciones
significativas.
• Las alteraciones de la orina pueden ofrecer indicios sobre la causa subyacente.
○ La hematuria puede indicar la presencia de cálculos, infección o tumor.
○ Pueden verse cristales en el estudio microscópico de la orina en alteraciones metabó-
licas que llevan a la producción de cálculos. Por lo tanto, el tipo de cristal que se ve
ofrece información no solo sobre la presencia de un cálculo, sino, posiblemente,
también sobre el tipo de cálculo que produce la obstrucción.
• El estudio bioquímico del suero puede detectar insuficiencia renal, lo que indica que la
obstrucción es bilateral y grave o completa. Puede haber otras alteraciones metabólicas,
como hiperpotasemia y acidosis.
Estudios de imagen
• La radiografía simple puede ofrecer un cálculo aproximado del tamaño renal. Puede
mostrar cálculos renales, pélvicos, ureterales y vesicales, la mayoría (90%) de los cuales
son radiopacos. Sin embargo, la ecografía ofrece mejor información y está disponible
fácilmente; por lo tanto, raras veces se realizan radiografías simples si se sospecha LRA
por obstrucción urinaria.
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FIGURA 12-2. Imagen ecográfica del riñón que muestra los cálices dilatados (cabezas
de flecha) con la corteza renal conservada (entre las flechas). (Por cortesía de William
D. Middleton, MD, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO.)
• La ecografía es la prueba de imagen inicial de elección en la mayoría de los pacientes.

Está disponible fácilmente, no es invasiva, es económica y evita la exposición al con-
traste. La ecografía permite determinar el tamaño renal y puede mostrar dilatación del
sistema colector (hidronefrosis), que es indicativa de LRA posrenal. En la figura 12-2
se ve una imagen ecográfica de obstrucción con corteza renal conservada.
○ Es importante revisar la ecografía con el radiólogo, especialmente para determinar la
extensión de la lesión de la corteza renal. Si la corteza renal está muy adelgazada, es
probable que la obstrucción sea de larga evolución y que el alivio de la misma no
mejore la función renal.
○ Se pueden ver resultados falsos positivos en casos de pelvis extrarrenal, megacálices
congénitos, quistes renales, divertículos caliciales y diuresis. Se puede ver dilatación
del sistema colector sin obstrucción en caso de injerto de derivación ileal, reflujo
vesicoureteral, megauréter primario y pielonefritis aguda.
○ Puede no detectarse hidronefrosis (y resultados falsos negativos) en la deshidrata-
ción grave, la obstrucción temprana o leve, los cálculos en asta de ciervo y cuando el
sistema colector está englobado por fibrosis retroperitoneal o por un tumor retrope-
ritoneal, lo que impide la dilatación del uréter.
○ Si hay una sólida sospecha de obstrucción como causa de la LRA y la ecografía no es
concluyente, el médico debe plantearse solicitar una consulta con el urólogo para
realizar una cistoscopia.
• La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en una herramienta muy útil
para evaluar la OVU. Se puede realizar rápidamente y no precisa el uso de contraste
intravenoso. La posibilidad de evaluar la causa de la obstrucción hace que la TC tenga
una ventaja evidente. La TC helicoidal sin contraste es la modalidad de elección, y es
particularmente exacta para detectar obstrucción por cálculos ureterales.
• Se puede utilizar la resonancia magnética, aunque su exactitud no es superior a la de la
ecografía o la TC. Además, es laboriosa y costosa.
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• La urografía intravenosa puede ser útil para definir la anatomía e identificar el nivel
de la uropatía obstructiva. Sin embargo, se realiza raras veces por la posibilidad de
empeoramiento de la insuficiencia renal con el contraste intravenoso.
• Se prefiere la pielografía anterógrada o retrógrada a los estudios que precisan la ad-
ministración intravenosa de un medio de contraste en pacientes con insuficiencia renal.
La pielografía anterógrada supone la colocación percutánea de un catéter dentro de la
pelvis renal, mientras que los estudios retrógrados se realizan con una cistoscopia. Estas
técnicas ayudan a perfilar mejor la obstrucción.
• Los estudios isotópicos permiten detectar la obstrucción sin usar medios de contraste,
aunque precisan que haya cierta función renal. Tras la inyección del radioisótopo se
obtienen imágenes con una gammacámara y se ve la excreción tardía del trazador. La
sensibilidad de la prueba mejora cuando se combina con una renografía con diuresis.
La administración de un diurético de asa (p. ej., furosemida) produce una eliminación
rápida del trazador en casos de obstrucción funcional, aunque no lo hace si hay obs-
trucción mecánica al flujo urinario. Esto puede ayudar a diferenciar entre lesión renal
intrínseca y obstrucción.
• La cistouretrografía miccional es útil para las obstrucciones del cuello vesical y la
uretra, así como para el reflujo vesicoureteral.
T R ATA M I E N T O
• El tratamiento se dirige a conseguir tres objetivos principales31:

○ Eliminación de cualquier complicación potencialmente mortal de la obstruc-
ción. Esto supone la restauración rápida del volumen intravascular, el tratamiento de
las complicaciones metabólicas graves (p. ej., hiperpotasemia, acidosis) y el inicio
de un tratamiento intensivo de la infección.
○ Conservación de la función renal. Si el problema es una obstrucción bilateral, de-
ben tomarse medidas inmediatas para aliviar la obstrucción. Cuanto más prolongada
sea la obstrucción, mayor será el riesgo de lesión parenquimatosa renal irreversible.
La localización de la obstrucción indica la técnica de elección.
■ En la uropatía obstructiva inferior puede ser necesaria una sonda o un drenaje más
proximal. Si no se puede implantar una sonda transuretral, puede ser necesaria la

consulta con un urólogo para implantar un catéter suprapúbico.
■ En la obstrucción de las vías urinarias superiores, se debe solicitar la implantación
percutánea de una sonda de nefrostomía o de un catéter o una endoprótesis urete-

ral, técnica que debe realizar inmediatamente el radiólogo intervencionista o el
urólogo.
• Determinación de la causa de la obstrucción y tratamiento definitivo. Se pueden
planificar y realizar el diagnóstico y el tratamiento definitivos cuando se haya estabili-
zado al paciente y se haya descomprimido el aparato urinario.
COMPLICACIONES
Diuresis postobstructiva
• Después del alivio de una obstrucción bilateral grave, a menudo se ve poliuria asociada
a pérdidas importantes de agua y solutos.
○ Los factores que producen este fenómeno son diuresis osmótica causada por la urea
y otros osmoles retenidos, sobrecarga de volumen, defectos de la concentración tu-
bular y acumulación de factores natriuréticos (p. ej., péptido natriurético auricular).
○ La diuresis osmótica y la sobrecarga de volumen predominan en las fases tempranas
y finalizan con la excreción del exceso de solutos y agua; sin embargo, en ocasiones,
la falta de sensibilidad tubular a la ADH puede persistir durante más tiempo.
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Bibliografía 131
• Se producirá depleción de volumen cuando se haya aliviado la obstrucción si no se

reponen las pérdidas con la orina.
○ Como la diuresis puede ser intensa, se debe monitorizan estrechamente el estado
de volumen, la diuresis y los parámetros bioquímicos en sangre y orina para determi-
nar las necesidades de reposición de líquido y electrólitos (p. ej., líquidos hipotó-
nicos o isotónicos, necesidad de potasio, magnesio y fósforo).
○ Es razonable comenzar con suero salino al 0,45 % y reponer aproximadamente dos
tercios de las pérdidas urinarias. Si se producen signos de hipovolemia o hipervole-
mia, se puede ajustar en consecuencia la velocidad de reposición. En los días siguien-
tes, se puede reducir gradualmente la velocidad a la que se infunde el líquido para la
reposición.
○ Durante la diuresis postobstructiva a menudo se produce hipopotasemia, hipofosfa-
temia e hipomagnesemia.
• El aporte de líquidos en la diuresis postobstructiva se debe realizar con precaución. Una
reposición excesiva de líquidos llevará a un flujo urinario elevado de forma persistente
a pesar de la resolución de la diuresis osmótica.
PRONÓSTICO
• La recuperación de la función renal se correlaciona claramente con el grado y la dura-

ción de la obstrucción.
○ La recuperación de la obstrucción completa se puede producir en 1 semana si no se
ha producido lesión renal irreversible, aunque puede tardarse hasta 12 semanas en
alcanzar un nuevo valor basal inferior si se ha producido algún daño.
○ La recuperación de la obstrucción parcial habitualmente se produce entre 7 y
10 días.
• La corrección de la obstrucción puede no ser necesaria en la obstrucción UNILATE-
RAL si el paciente está prácticamente asintomático, la concentración de creatinina
plasmática es normal y hay una atrofia parenquimatosa pequeña o nula en la ecogra-
fía.
○ En un estudio prospectivo de pacientes con uropatía obstructiva unilateral con un
riñón contralateral con funcionamiento normal, la depuración y la perfusión del
riñón correspondiente en la renografía preoperatoria fueron los únicos factores pre-
dictivos de la posibilidad de recuperación de la obstrucción renal unilateral. Los ri-
ñones con un FG renográfico 10 ml/min/1,73 m² tenían una lesión irreversible.
Se esperaba la mejoría o la estabilización de la función después del alivio de la obs-
trucción en riñones con un FG renográfico 10 ml/min/1,73 m² 32.
BIBLIOGRAFÍA
1. Brenner BM, ed. Brenner and Rector’s the Kidney. 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders
Elsevier; 2008.
2. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute renal failure. N Engl J Med. 1996; 334:
1448–1460.
3. Nolan CR, Anderson RJ. Hospital-acquired acute renal failure. J Am Soc Nephrol. 1998; 9:
710–718.
4. Blantz RC, Konnen KS. Relation of distal tubular delivery and reabsorptive rate to nephron
filtration. Am J Physiol. 1977; 233: F315–F324.
5. Badr KF, Ichikawa I. Prerenal failure: a deleterious shift from renal compensation to decom-
pensation. N Engl J Med. 1988; 319: 623–629.
6. Gabbai FB, Thomson SC, Peterson O, et al. Glomerular and tubular interactions between
renal adrenergic activity and nitric oxide. Am J Physiol. 1995; 268: F1004–F1008.
CHENG_12_(115-132).indd 131 07/02/15 17:41

7. De Nicola L, Blantz RC, Gabbai FB. Nitric oxide and angiotensin II. Glomerular and
tubular interaction in the rat. J Clin Invest. 1992; 89: 1248–1256.
8. Klahr S, Miller SB. Current concepts: acute oliguria. N Engl J Med. 1998; 338: 671–675.
9. Carvounis CP, Nisar S, Guro-Razuman S. Significance of the fractional excretion of urea in
the differential diagnosis of acute renal failure. Kidney Int. 2002; 62: 2223–2229.
10. Goldstein MH, Lenz PR, Levitt MF. Effect of urine flow rate on urea reabsorption in man:
urea as a “tubular marker”. J Appl Physiol. 1969; 26: 594–599.
11. Ragaller MJ, Theilen H, Koch T. Volume replacement in critically ill patients with acute
renal failure. J Am Soc Nephrol. 2001; 12: S33–S39.
12. Ginés P, Schrier RW. Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med. 2009; 361: 1279–1290.
13. Arroyo V, Ginés P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites
and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International ascites club. Hepatology. 1996; 23:
164–176.
14. Ginés A, Escorsell A, Ginés P, et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of the
hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology. 1993; 105: 229–236.
15. Salerno F, Gerbes A, Ginés P, et al. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal
syndrome in cirrhosis. Gut. 2007; 56: 1310–1318.
16. Kalambokis G, Economou M, Fotopoulos A, et al. The effects of chronic treatment with
octreotide versus octreotide plus midodrine on systemic hemodynamics and renal hemody-
namics and function in nonazotemic cirrhotic patients with ascites. Am J Gastroenterol.
2005; 100: 879–885.
17. Sanyal AJ, Boyer T, Garcia-Tsao G, et al. A randomized, prospective, double-blind, pla-
cebo-controlled trial of terlipressin for type 1 hepatorenal syndrome. Gastroenterology.
2008; 134: 1360–1368.
18. Guevara M, Ginés P, Bandi JC, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in
hepatorenal syndrome: effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology. 1998;
28: 416–422.
19. Cárdenas A, Ginés P. Hepatorenal syndrome. Clin Liver Dis. 2006; 10: 371–385.
20. Ronco C, Haapio M, House AA, et al. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008; 52:
1527–1539.
21. Smith GL, Lichtman JH, Bracken MR, et al. Renal impairment and outcomes in heart
failure: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 1987–1996.
22. Cadnapaphornchai MA, Gurevich AK, Weinberger HD, et al. Pathophysiology of sodium
and water retention in heart failure. Cardiology. 2001; 96: 122–131.
23. Obialo CI. Cardiorenal consideration as a risk factor for heart failure. Am J Cardiol. 2007;
99: 21D–24D.
24. Fonarow GC, Heywood JT. The confounding issue of comorbid renal insufficiency. Am J
Med. 2006; 119: S17–S25.
25. Sackner-Bernstein JD, Skopicki HA, Aaronson KD. Risk of worsening renal function with
nesiritide in patients with acutely decompensated heart failure. Circulation. 2005; 111:
1487–1491.
26. Korbet SM. Obstructive uropathy. En: Greenberg A, ed. Primer on Kidney Diseases. 3rd ed.
San Diego, CA: Academic Press; 2001.
27. Beers MH, Porter RS, Jones TV, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18th ed.
Whitehouse Station NJ: Merck Research Laboratories; 2006.
28. Klahr S. New insights into the consequences and mechanisms of renal impairment in
obstructive nephropathy. Am J Kidney Dis. 1991; 18: 689–699.
29. Klahr S. Obstructive nephropathy: pathophysiology and management. En: Schrier RW, ed.
Renal and Electrolyte Disorders. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;
2003.
CHENG_12_(115-132).indd 132 07/02/15 17:41

30. Klahr S. Obstructive nephropathy. En: Massry SG, Glassock RJ, eds. Massry &
Glassock’s Textbook of Nephrology. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins; 2001.
31. Klahr S. Urinary tract obstruction. En: Schrier RW, ed. Diseases of the Kidney & Urinary
Tract. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
32. Khalaf IM, Shokeir AA, El-Gyoushi FI, et al. Recoverability of renal function after treat-
ment of adult patients with unilateral obstructive uropathy and normal contralateral kid-
ney: a prospective study. Urology. 2004; 64: 664–668.
CHENG_12_(115-132).indd 133 07/02/15 17:41

Causas intrínsecas
de la lesión renal aguda
13
Judy L. Jang
• Una vez que se hayan excluido las causas hemodinámicas y posrenales de la lesión
renal aguda (LRA), se debe sospechar una disfunción renal aguda intrínseca a los
riñones.
• A la hora de llevar a cabo el abordaje de la LRA intrínseca, resulta de utilidad la agru-
pación de todas las causas en función de la localización de la alteración anatomopato-
lógica inicial de la nefrona: en la microvasculatura, el glomérulo, el túbulo o el inters-
ticio (tabla 13-1). A pesar de que existe una superposición clínica significativa, una
serie de hallazgos clínicos de fácil obtención podrían sugerir la categoría a la que perte-
nece un caso particular de LRA intrínseca.
○ Microvascular: hipertensión nueva o acelerada con datos de anemia hemolítica mi-
croangiopática.
○ Glomerular: hipertensión nueva o acelerada y sobrecarga de volumen, proteinuria
intensa o hematuria significativa, especialmente si hay presencia de cilindros eritro-
citarios.
○ Tubular: el sedimento urinario contiene los característicos cilindros de células tubu-
lares o cristales.
○ Intersticial: presencia de piuria o cilindros de leucocitos.
• En el presente capítulo se presenta un análisis de aquellas causas de la LRA intrínseca
que afectan a los segmentos no glomerulares de la nefrona. Las causas glomerulares de
insuficiencia renal que se encuentran en la tabla 13-1 se analizan posteriormente, en
otros capítulos.
LESIÓN RENAL AGUDA MICROVASCULAR

• La nefropatía ateroembólica, la hipertensión maligna y las crisis renales esclero-
dérmicas son trastornos que se pueden manifestar bajo la forma de un deterioro
agudo del funcionamiento renal por la lesión de las arterias pequeñas y las arte-
riolas que vascularizan los glomérulos como fenómeno anatomopatológico prima-
rio.
• En el caso del síndrome antifosfolipídico (SAF), el síndrome urémico hemolí-
tico (SUH), la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), la preeclampsia y el
síndrome HELLP (del inglés hemolisis, elevated liver enzymes, low platelets [syndrome];
hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetas bajas), la microvascula-
tura o los propios capilares glomerulares pueden constituir la localización inicial
de la lesión, todo ello como consecuencia de una disfunción endotelial generali-
zada.
• Se debe destacar de manera especial la nefropatía ateroembólica en función de su
creciente incidencia frente a otra serie de afecciones de esta misma categoría. La
hipertensión maligna, el SUH, la PTT, la preeclampsia y el síndrome HELLP
reciben una mayor y más detallada atención en otros lugares de este mismo ma-
nual.
133
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CAUSAS DE LESIÓN RENAL AGUDA INTRÍNSECA

TABLA 13-1
SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN PRIMARIA
Microvasculatura Glomérulo Túbulo Intersticio

Nefropatía Glomerulonefritis Nefropatía por Nefritis intersticial
ateroembólica rápidamente cristales aguda
progresiva
Hipertensión Riñón del Neoplasias malignas
maligna mieloma infiltrativas
Crisis renal Necrosis tubular Pielonefritis aguda
esclerodérmica aguda (tóxica
o isquémica)
}
Síndrome antifosfolipídico
Preeclampsia/síndrome HELLP
SUH/PTT
HELLP, hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetas bajas; SUH/PTT, síndrome uré-
mico hemolítico/púrpura trombocitopénica trombótica.
NEFROPATÍA ATEROEMBÓLICA
Definición
• Nefropatía ateroembólica se refi ere a la LRA que se origina por la oclusión de la micro-
vasculatura renal por la infl amación causada por el depósito de restos lipídicos.
Clasificación
• En la nefropatía ateroembólica observamos tres patrones de evolución de la enfermedad:
○ Aguda (el 35% de los casos): se produce un deterioro súbito del funcionamiento
renal 3-7 días después del fenómeno precipitante, habitualmente con afectación or-
gánica multisistémica por un embolismo masivo.
○ Subaguda (56 % de los casos): los embolismos masivos repetidos de menor tamaño,
o la arteritis obliterativa progresiva en los vasos afectados previamente, producen
un deterioro escalonado del funcionamiento renal, con estabilización a las 3-8 sema-
nas. Este es el patrón más frecuente de la enfermedad.
○ Crónica (9 % de los casos): la insufi ciencia renal es lentamente progresiva, y es difí-
cil distinguirla del empeoramiento de la nefroesclerosis hipertensiva y de la enferme-
dad renovascular isquémica1.
Epidemiología
• La nefropatía ateroembólica es, la mayoría de las veces, una enfermedad de hombres
blancos ancianos.
• La media de edad de presentación es de 66-70 años, y los hombres enferman con una
frecuencia cuatro veces mayor que las mujeres, en paralelo al sesgo de prevalencia de la
vasculopatía ateroesclerótica2,3.
• No se ha defi nido bien la incidencia de la ateroembolia extrarrenal clínicamente importante.
Se produce con mucha más frecuencia cuando se realizan aortografías y operaciones aórticas4.
Fisiopatología
• La presencia de ateroesclerosis aórtica proximal a los riñones prepara el escenario para
la aparición de la nefropatía ateroembólica.
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Nefropatía ateroembólica 135
• Aunque se pueden producir ateroembolias espontáneas, la mayoría de las veces hay un

episodio precipitante que lleva a la desestabilización de la placa y a la siembra distal de
lípidos.
○ En la mayoría de los casos provocados, la desestabilización de la placa se produce por
un traumatismo de la pared vascular durante una operación vascular o una técnica
endovascular percutánea.
○ También se ha propuesto que la anticoagulación y la administración de trombolíti-
cos pueden tener una participación causal2,3. Sin embargo, a pesar del uso generali-
zado de anticoagulantes y trombolíticos, la incidencia de ateroembolias renales sin
técnicas vasculares previas es baja.
• El lípido se aloja en las arteriolas pequeñas y provoca la formación de un trombo,
lo que produce isquemia distal e infarto. A los pocos días puede haber recanalización
del trombo y restauración del fl ujo sanguíneo, pero, posteriormente, se produce arteri-
tis infl amatoria de cuerpo extraño, que da lugar a fi brosis progresiva y, fi nalmente,
obliteración de la luz vascular. Así se produce isquemia continua de las nefronas5.
Prevención
• Las medidas preventivas incluyen la prevención secundaria de los factores de riesgo
ateroescleróticos.
• Se debe plantear la posibilidad de utilizar una vía de abordaje braquial o axilar para las
técnicas endovasculares, porque la mayoría de las placas ateroescleróticas están en la
aorta abdominal.
DIAGNÓSTICO
• Las principales manifestaciones de la enfermedad ateroembólica se enumeran en la
tabla 13-2.
• Los pacientes generalmente tienen múltiples factores de riesgo de cardiopatía, antece-
dentes de accidentes cerebrovasculares o un aneurisma de la aorta abdominal.
• Se señala que el paciente típico tiene coloración azul o rojo oscuro de los dedos de
los pies, asociada a un aumento de la creatinina varios días después de una intervención
vascular. La embolia por lípidos se puede producir de 3 días a 3 meses después del fe-
nómeno desencadenante.
○ La piel es el órgano que se afecta con más frecuencia, aunque, si solo se utilizan los
hallazgos cutáneos característicos (p. ej., livedo reticular, cambios cianóticos) para el
diagnóstico, se puede pasar por alto esta enfermedad en razas de piel oscura.
○ También se pueden afectar otros sistemas orgánicos, como el tubo digestivo y el sis-
tema nervioso central1.
○ La afectación multisistémica por la enfermedad, junto con la aparición variable de
eosinofilia y disminución de la concentración del complemento, puede simular
una vasculitis6.
• La histología renal muestra hendiduras vacías en las arterias arqueadas e interlobuli-
llares por la disolución de los lípidos de estas zonas con el proceso de fi jación.
○ En las lesiones tempranas se observa arteritis infl amatoria formada por eosinófi los,
neutrófi los y macrófagos, que, posteriormente, es sustituida por una reacción de
cuerpo extraño con células gigantes, con proliferación y fi brosis de la íntima vascular.
En la fase aguda, los túbulos pueden tener signos de necrosis tubular aguda (NTA).
○ En fases tardías de la evolución puede verse esclerosis glomerular y atrofi a glomerular
parcheadas en las zonas vascularizadas por los vasos afectados. Se puede encontrar
una infl amación arteriolar o una fi brosis similar en otros tejidos, especialmente el
músculo, el tubo digestivo y la piel5,6.
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HALLAZGOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO EN

TABLA 13-2
PACIENTES CON ENFERMEDAD ATEROEMBÓLICA RENAL
Muy frecuentes
Hipertensión de nueva aparición, acelerada o lábil
Hallazgos cutáneos: cianosis o ulceración de los dedos o el escroto, livedo reticular
en la espalda o las extremidades inferiores, nódulos y/o púrpura
Eosinofiluria mediante la tinción de Hansel
Eosinofilia en sangre periférica
Elevación de la velocidad de sedimentación globular o de la proteína C
reactiva
Frecuentes
Síntomas digestivos: náuseas, dolor abdominal o hemorragia digestiva
Hematuria microscópica
Proteinuria leve (raras veces en el rango nefrótico)
Estenosis arterial renal en estudio de imagen
Diversos marcadores de lesión orgánica isquémica: elevación de creatina cinasa,
amilasa/lipasa y/o transaminasas
Infrecuentes
Fiebre
Síntomas del sistema nervioso central
Déficits neurológicos focales y/o demencia progresiva
Embolia retiniana con placa de Hollenhorst visible en el estudio del fondo de
ojo
Hipocomplementemia
• La biopsia de las lesiones cutáneas puede tener un rendimiento diagnóstico especial-

mente elevado.
T R ATA M I E N T O
• Como no hay ningún método que permita revertir la lesión hística, se debe aplicar un
tratamiento sintomático intensivo dirigido a los mecanismos más frecuentes de
muerte en las formas multiviscerales agudas de la enfermedad.
○ Estas incluyen isquemia cardíaca, insufi ciencia cardíaca descompensada, accidente
cerebrovascular y malnutrición por isquemia gastrointestinal.
○ En la afectación multivisceral, se debe evitar estrictamente la anticoagulación
adicional y las manipulaciones intravasculares, tal vez incluso aunque haya isque-
mia cardíaca recurrente.
○ Se debe prestar mucha atención al tratamiento de la hipertensión (preferible-
mente mediante bloqueo del sistema de renina-angiotensina) y la sobrecarga de
volumen.
○ Si hace falta terapia de remplazo renal (TRR), se debe realizar hemodiálisis sin
anticoagulación. Si esto no es posible, se puede emplear la diálisis peritoneal.
○ El soporte nutricional debe ser intensivo, incluso por vía parenteral si es necesario,
en los pacientes que tengan isquemia intestinal signifi cativa.
• Además de estos principios terapéuticos básicos, se han intentado otras estrate-
gias.
○ No se ha demostrado que los corticoesteroides afecten a la evolución renal.
○ Datos de asociación indican el efecto benefi cioso del uso de estatinas, tal vez por la
estabilización de la placa ateroesclerótica y la reducción de la infl amación3,5.
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Otras causas microvasculares de lesión renal aguda intrínseca 137
EVOLUCIÓN/PRONÓSTICO
• Los pacientes con ateroembolia renal tienen mal pronóstico general.

• Se produce progresión hasta la dependencia de la diálisis aproximadamente en un tercio
de los pacientes que sobreviven a la agresión inicial, aunque se puede producir una
mejoría leve del fi ltrado glomerular.
• En un extenso estudio de 354 pacientes, la nefropatía ateroembólica produjo insufi -
ciencia renal terminal y la muerte en el 33 % y el 28 % de los pacientes, respectiva-
mente, después de un seguimiento medio de 2 años2.
OTRAS CAUSAS MICROVASCULARES DE LESIÓN

RENAL AGUDA INTRÍNSECA
• Crisis renal esclerodérmica se refi ere a una entidad clínica de insufi ciencia renal aguda
y progresiva con empeoramiento de la hipertensión en pacientes con esclerodermia. En
su patogenia hay una disfunción endotelial poco conocida con hiperreactividad vascu-
lar, igual que en los otros tejidos a los que afecta la esclerodermia.
• En el SAF, anticuerpos con especifi cidad por los fosfolípidos aniónicos o las proteínas
plasmáticas que se unen a los mismos inducen la activación de las plaquetas y las célu-
las endoteliales, lo que lleva a un estado procoagulante. Si la trombosis se ocasiona
principalmente en la microvasculatura, se puede producir una microangiopatía trom-
bótica aguda o crónica en múltiples órganos, entre ellos el riñón. La trombosis macros-
cópica puede afectar a las arterias renales en el SAF y puede simular las formas micro-
vasculares de la enfermedad, con insufi ciencia renal aguda e hipertensión acelerada7.
○ Se dice que se produce SAF catastrófico si un estímulo procoagulante adicional
(p. ej., infección, cirugía o retirada de la anticoagulación) inicia una trombosis ful-
minante, predominantemente microvascular, que afecta clínicamente al menos a tres
sistemas orgánicos diferentes en un plazo de 1 semana.
• El SUH y la PTT son síndromes en los que hay microangiopatía trombótica sistémica
y una llamativa trombocitopenia por consumo.
○ En el SUH, fármacos, infecciones o toxinas inician la activación endotelial y de los
neutrófi los, o una carencia de las moléculas reguladoras del complemento lleva a una
trombosis microvascular.
○ La PTT parece deberse a la acumulación de grandes multímeros del factor de von
Willebrand por una reducción de la actividad de la proteasa ADAMTS13. Los
grandes multímeros inician la agregación y la activación plaquetarias en los vasos
pequeños.
• La preeclampsia es un síndrome de hipertensión de nueva aparición o empeoramiento
de una preexistente con proteinuria que se produce en las fases tardías del embarazo.
La disfunción endotelial parece deberse a un desequilibrio entre factores angiógenos
derivados de la placenta y factores antiangiógenos.
• El síndrome HELLP es una variante más grave de la preeclampsia en la que la anemia
microangiopática es más llamativa, y también hay datos de disfunción hepática.
DIAGNÓSTICO
• Algunas de las manifestaciones clínicas que distinguen a las enfermedades de esta cate-
goría de LRA intrínseca se analizan en la tabla 13-3.
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TABLA 13-3 CAUSAS MICROVASCULARES DE LESIÓN RENAL AGUDA INTRÍNSECA
Hipertensión Crisis renal
maligna esclerodérmica SAF microvascularb SUH/PTT Preeclampsia/HELLP
Incidencia Causa 10 % de los pacientes con 25 % de los pacientes con 11 casos por cada 5 % de los embarazos9
microvascular esclerodermia, casi SAF primario millón de personas y
más frecuente siempre en los primeros año
de LRA, con 2,6 5 años tras el
por cada diagnóstico
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100 000
pacientes y año
Factores de Hipertensión Afectación cutánea más Estados procoagulantes, • Infección: enteritis Preeclampsia previa o
riesgo prolongada, extensa y rápidamente incluido episodio por bacterias antecedentes
raza negra, progresiva por la trombótico reciente, productoras de toxina familiares positivos,
suspensión esclerodermia, entornos retirada de shiga, VIH, infección primigrávida, edad
súbita de con temperatura fría, anticoagulación, embarazo, neumocócica 40 o 18,
fármacos para raza negra, inicio de infección, cirugía, etc. • Fármacos: quinina, gestación multifetal,
PA, causas corticoesteroides en anticonceptivos, hipertensión o
secundarias de dosis altas, uso de inhibidores de la nefropatía previa,
HT ciclosporina calcineurina, diabetes, obesidad
quimioterápicos,
tienopiridinas
• Periparto
Características Los signos de Signos de SAF (trombosis La anemia hemolítica y La elevación de la PA
clínicas esclerodermia previa en un vaso atípico, la trombocitopenia puede ser relativamente
distintivasa (esclerodactilia, infartos en otros lechos son prominentes. leve. Se suele producir
neumopatía intersticial, vasculares, livedo reticular, Puede haber fiebre. después de la 20.ª
etc.) están presentes y etc.) o de LES. Hay La actividad de semana de gestación.
habitualmente son anticoagulante lúpico o ADAMS13 puede ser Puede haber datos de
evidentes. Puede haber anticuerpo antifosfolipídico. baja en la PTT sufrimiento fetal. La
autoanticuerpos (p. ej., La trombocitopenia puede idiopática, aunque es reducción del FG, suele
anti-Scl-70 o ser significativa. Puede variable. Se ve con ser leve. La proteinuria
antipolimerasa de ácido haber atrofia cortical renal menos frecuencia a menudo llega a ser
ribonucleico). El 10 % focal. La evolución puede hipertensión nefrótica en fases
de los pacientes ser crónica, aguda o acelerada posteriores. La
pueden ser fulminante (es decir, SAF endoteliosis glomerular
normotensos al catastrófico) es prominente desde el
diagnóstico principio
07/02/15 17:41
Principios del • Tratamiento: • Prevención: evitar la • Prevención: evitar los • Tratamiento: Prevención: ácido
tratamiento reducir la PA en isquemia renal por precipitantes (v. factores ○ SUH típico acetilsalicílico en dosis
un 2 5% en fármacos o depleción de de riesgo) ácido (postenteritis): solo bajas en pacientes de
2-6 h, y hacia volumen. Seguimiento acetilsalicílico o tratamiento riesgo elevado10
160/100 mm Hg estrecho de la PA en los hidroxicloroquina sintomático Tratamiento: tratamiento
en 24-48 h. Al pacientes de riesgo; si se • Tratamiento: corregir el ○ SUH atípico o PTT: antihipertensivo y
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principio, la produce un aumento precipitante subyacente, tratamiento vigilancia estrecha de
función renal mantenido, se debe anticoagulación, sintomático más la madre y el feto
puede empeorar evaluar la función renal antiagregante plasmaféresis hasta la madurez fetal.
ligeramente • Tratamiento: iniciar IECA plaquetario, (menos deseable, Inducir el parto si se
rápidamente. La función glucocorticoesteroides. infusión de plasma alcanza la madurez o
renal puede empeorar al Si hay SAF catastrófico, en dosis elevadas) se produce
principio, aunque el iniciar plasmaféresis o corticoesteroides preeclampsia grave
tratamiento continuo inmunoglobulina
producirá finalmente una intravenosa además de lo
mejoría, y 50 % de los anterior
pacientes podrán
suspender la diálisis8
a
Como todos se pueden manifestar con hipertensión acelerada y deterioro funcional renal, se insiste en las manifestaciones clínicas que distinguen las enfermedades.
b
El síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos también puede producir trombosis de arterias grandes, que pueden tener manifestaciones similares a las de la forma micro-
vascular de la enfermedad.
FG, filtrado glomerular; HELLP, síndrome de hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetas bajas; HT, hipertensión; IECA, inhibidor de la enzima conversiva de
la angiotensina; LES, lupus eritematoso sistémico; LRA, lesión renal aguda; PA, presión arterial; PTT, púrpura trombocitopénica trombótica; SAF, síndrome antifosfolipídico;
SUH, síndrome hemolítico urémico; VIH, virus de inmunodeficiencia humana.
07/02/15 17:41
• En estos trastornos, la vasculopatía produce isquemia glomerular, que inicia un círculo

vicioso de vasoconstricción inducida por la renina y la angiotensina elevadas, aumento
de la presión arterial y más isquemia glomerular.
○ Esto se observa mejor en la crisis renal esclerodérmica, en la que hay una reversión
bastante rápida de la enfermedad cuando se inicia el tratamiento con inhibidores de
la enzima conversora de la angiotensina11.
• La aparición de hipertensión acelerada y empeoramiento del funcionamiento renal es
común a todas las enfermedades de esta categoría de LRA secundaria al mecanismo
fi siopatológico compartido de la isquemia, lo que lleva a un aumento de la producción
de renina.
○ La llamativa hipertensión puede producir signos de insufi ciencia cardíaca descom-
pensada o angina.
○ Puede haber cefalea, alteración del estado mental, convulsiones o déficits neu-
rológicos focales por encefalopatía hipertensiva u oclusión microvascular cere-
bral.
○ En la exploración del fondo de ojo se pueden observar hemorragias retinianas, exu-
dados y edema de papila.
• En el estudio de laboratorio se pueden ver hallazgos compatibles con anemia hemolí-
tica microangiopática (esquistocitosis, elevación de la lactato deshidrogenasa y reduc-
ción de la haptoglobina).
• En el análisis de orina puede haber hematuria, cilindros granulosos y proteinuria pro-
gresiva en grados variables.
• Los hallazgos de la histología renal son notablemente similares en las distintas enferme-
dades de esta categoría, excepto que la hipertensión maligna y la crisis renal esclerodér-
mica pueden afectar, sobre todo, a los vasos preglomerulares.
○ Al principio se observa necrosis fibrinoide con un infiltrado inflamatorio es-
caso en las arterias pequeñas y las arteriolas. Pueden verse trombos en las asas
capilares glomerulares. Se puede observar endoteliosis glomerular, o tumefac-
ción de las células endoteliales con depósito subendotelial de material hialino,
en cualquiera de estas enfermedades, aunque es más llamativa en la preeclamp-
sia.
○ Posteriormente se observa en la íntima engrosamiento mixoide, y fi nalmente experi-
menta proliferación fi brosa, lo que lleva a las típicas lesiones concéntricas en piel
de cebolla que pueden obliterar la luz de los vasos de menor tamaño. Hay esclerosis
sistémica secundaria, y abolición funcional de los glomérulos y los túbulos a los que
vascularizan.
T R ATA M I E N T O
• Los principios básicos del tratamiento se presentan en la tabla 13-3.
LESIÓN RENAL AGUDA TUBULAR

• Las causas de LRA intrínseca en las que la localización primaria de la lesión es el túbulo
renal incluyen NTA, nefropatías por cristales y nefropatía por cilindros del mieloma
(v. tabla 13-1).
• Aunque no son útiles para el diagnóstico de nefropatía por cilindros, se pueden ob-
tener indicios sobre la presencia de las otras causas de LRA de esta categoría en el
análisis del sedimento urinario: se pueden ver cilindros de color marrón turbio en la
NTA, y se podrían ver los cristales característicos en las nefropatías por cristales.
La NTA no se analizará con más detalle aquí, porque se presenta en otro capítulo de
este manual.
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Nefropatías por cristales 141
NEFROPATÍAS POR CRISTALES

Definición
• Nefropatía por cristales hace referencia a la LRA que se debe a la precipitación intratu-
bular de diversos compuestos.
○ La causa más frecuente de nefropatía por cristales es el síndrome de lisis tumoral
(SLT), que incluye las entidades de nefropatía aguda por ácido úrico y nefropatía
aguda por fosfato.
○ Con menos frecuencia, la nefropatía por cristales se puede deber a la precipitación
de oxalato cálcico, aciclovir, sulfonamida, metotrexato, indinavir o triamte-
reno.
○ Hay pocas descripciones de casos de aparición de nefropatía por cristales con el uso
de ciprofl oxacino, foscarnet y ampicilina, y en las discrasias de células plasmáticas.
Fisiopatología y factores de riesgo

• La formación y el depósito intratubulares de cristales se ven favorecidos por tres meca-
nismos: concentración elevada de una sustancia en el líquido tubular, tiempo de trán-
sito intratubular prolongado y disminución de la solubilidad.
○ Los dos primeros mecanismos se producen cuando hay disminución del volumen
circulante efi caz, lo que lleva a un aumento de la reabsorción tubular proximal del
líquido. Esto hace que haya concentraciones elevadas del compuesto responsable en
el túbulo distal y disminución del fl ujo distal.
○ La insufi ciencia renal crónica subyacente también es un importante factor de riesgo
de nefropatía por cristales, porque se excreta una mayor cantidad del compuesto por
cada nefrona funcionante, y los fármacos muchas veces están sobredosifi cados en la
insufi ciencia renal.
○ El tercer mecanismo, la disminución de la solubilidad, muchas veces depende del
pH del líquido tubular distal.
■ Los compuestos con un pKa 7, como el ácido úrico, el oxalato cálcico, la sulfo-
namidas, el metotrexato y el triamtereno, tienden a precipitar en orina ácida, mien-

tras que los compuestos con un pKa 7, como el indinavir y el fosfato cálcico,
tienden a precipitar en orina alcalina12.
Prevención
• El pilar de la prevención es evitar los dos factores predisponentes más frecuentes: la
depleción de volumen y la sobredosificación de medicamentos (habitualmente por
no ajustar la dosis por el deterioro funcional renal).
• Es muy importante establecer una diuresis rápida (p. ej., 100-150 ml/h) en pacientes
de riesgo elevado.
• Para las sustancias con un pKa 7 se puede alcalinizar la orina mediante la admi-
nistración por vía intravenosa de soluciones isotónicas de bicarbonato o de citrato
por vía oral12. Se debe medir frecuentemente el pH para garantizar un nivel ade-
cuado de alcalinización. Se puede añadir acetazolamida si se produce alcalosis me-
tabólica.
• Intentar acidifi car la orina para aumentar la solubilidad de los compuestos débilmente
alcalinos es peligroso y no se recomienda.
• Estas estrategias preventivas se basan en los mecanismos fi siopatológicos subyacentes,
y no hay datos de que se reduzca la incidencia de nefropatía por cristales, excepto, tal
vez, en el caso de la administración de metotrexato en dosis elevadas.
CHENG_13_(133-162).indd 141 07/02/15 17:41

DIAGNÓSTICO
• Las situaciones clínicas en las que se producen las nefropatías por cristales más frecuen-
tes se resumen en la tabla 13-4. Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por
etilenglicol se analizan más adelante.
• El depósito extenso de cristales en cualquiera de las formas de nefropatía por cristales
puede producir dolor por distensión de la cápsula renal, que es similar al cólico
ureteral.
• La nefrolitiasis puede coexistir con el depósito intratubular de cristales en algunos
casos (especialmente con indinavir y sulfonamida)18,19.
• La hipocalcemia por la coprecipitación del calcio en la nefropatía aguda por fosfato y
la nefropatía por oxalato puede producir parestesias, letargo y tetania.
• La acumulación de concentraciones elevadas de aciclovir cuando se inicia la insufi cien-
cia renal puede producir alucinaciones, trastorno confusional agudo y mioclonías. De
forma similar, las concentraciones tóxicas de metotrexato también pueden producir
trastornos neurológicos, así como náuseas, exantema y mucositis.
• En la tabla 13-4 se presenta un resumen de los hallazgos de laboratorio característicos
de las causas más frecuentes de nefropatía por cristales.
• En el sedimento urinario a menudo se ve hematuria, piuria y proteinuria leve.
Aunque las sustancias responsables tienen morfologías cristalinas únicas en el estudio
microscópico de la orina, el examen del sedimento no tiene utilidad diagnóstica inde-
pendiente.
○ Como los túbulos obstruidos pueden no drenar la orina hacia el sistema colector, la
ausencia de cristales no excluye una nefropatía por cristales.
○ La presencia de cristales no demuestra su participación patogénica, porque se puede
ver cristaluria de oxalato cálcico, fosfato cálcico y ácido úrico en personas normales.
Además, los pacientes que reciben los medicamentos responsables típicos, en ocasio-
nes, tienen cristaluria sin LRA.
• La ecografía renal puede mostrar riñones dilatados bilateralmente y ecógenos, y
permite identifi car una litiasis macroscópica coexistente.
• Hace falta una biopsia renal para hacer el diagnóstico defi nitivo.
○ Con microscopia óptica se ven depósitos cristalinos, normalmente en los túbulos
distales, con un infiltrado intersticial circundante que puede contener células gi-
gantes como parte de una reacción de cuerpo extraño. También puede haber datos
de NTA, porque muchas de las sustancias desencadenantes producen toxicidad di-
recta en las células tubulares.
○ El estudio con microscopia polarizada puede mostrar birrefringencia, dependiendo
de la sustancia responsable.
T R ATA M I E N T O
• El tratamiento de la LRA establecida supone suspender el fármaco responsable y, si

el paciente no tiene oliguria ni sobrecarga de volumen, aplicar los mismos principios
utilizados para la prevención: establecer un flujo urinario rápido con expansión de
volumen y uso prudente de diuréticos, y, en el caso de los ácidos débiles, alcalinizar la
orina.
• Pueden hacer falta dosis moderadas-grandes de diuréticos para obtener un fl ujo urina-
rio adecuado, y se debe tener cuidado con la carga de bicarbonato para evitar una alca-
losis grave.
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TABLA 13-4 CAUSAS DE NEFROPATÍA POR CRISTALES, ESTRATEGIAS CLÍNICAS DISTINTIVAS PARA EL TRATAMIENTO
Agente precipitante Contexto en el que aparece Hallazgos de laboratorio Prevención y tratamiento

Nefropatía por fosfato SLT: especialmente la forma • Cristaluria con prismas largos • Prevencióna: fijadores de fosfato sin
postratamiento; muy raras débilmente birrefringentes, a calcio; evitar el tratamiento de la
veces en rabdomiólisis y menudo en rosetas hipocalcemia salvo que produzca
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hemólisis grave; preparación • Hiperfosfatemia síntomas o haya cambios en el ECG
intestinal con fosfosoda13 desproporcionada respecto a la • Tratamientoa: fijadores de calcio sin
insuficiencia renal en la fosfato; plantear el inicio temprano del
hipocalcemia; en el SLT, la tratamiento de depuración extrarrenal,
rabdomiólisis y la hemólisis, especialmente las modalidades
hiperpotasemia continuas
desproporcionada respecto a
insuficiencia renal, y LDH alta
• Biopsia renal: cristales positivos
para el colorante de Von Kossa
Nefropatía por ácido úrico SLT: especialmente la forma • Cristaluria con placas • Prevencióna: enb los que tienen riesgo
espontánea; muy romboideas, rosetas o agujas elevado de SLT , iniciar tratamiento
infrecuente en rabdomiólisis marronáceas y muy hipouricemiante, habitualmente con
y carencia de HGPRT birrefringentes alopurinol, aunque se puede utilizar
• Ácido úrico 15 mg/ml sin rasburicasa en pacientes con
estado prerrenal, ácido úrico características de riesgo alto,
urinario:creatinina urinaria a especialmente niños
menudo 1 y casi siempre • Tratamientoa: rasburicasa
0,75; en SLT y rabdomiólisis,
hiperpotasemia
desproporcionada respecto a la
insuficiencia renal y LDH
elevada
(Continúa)
07/02/15 17:41
TABLA 13-4 CAUSAS DE NEFROPATÍA POR CRISTALES, ESTRATEGIAS CLÍNICAS DISTINTIVAS PARA EL TRATAMIENTO
Agente precipitante Contexto en el que aparece Hallazgos de laboratorio Prevención y tratamiento

Nefropatía por oxalato Intoxicación por EG, • Cristaluria con agujas de • Prevencióna: plantear alcalinización de
hiperoxaluria primaria, muy monohidrato birrefringentes o la orina; en ingestión de EG de riesgo
raras veces con infusiones dihidrato con forma de sobre elevadob, tratamiento temprano con
i.v. de ácido ascórbico en • Hipocalcemia; en la fomepizol o, menos deseable, etanol;
dosis altas, xilitol o sorbitol intoxicación por EG, hiato tiamina, magnesio y piridoxina en
CHENG_13_(133-162).indd 144
osmolal 10 mOsm/l y alcohólicos; evitar el tratamiento de la
detección temprana de EG en hipocalcemia salvo que produzca
suero y orina, con desaparición síntomas o haya cambios en el ECG
posterior de ambos y aparición • Tratamientoa: alcalinización de la orina;
de acidosis grave con hiato comenzar fomepizol o, menos deseable,
aniónico etanol si la concentración de EG es
• Biopsia renal: cristales positivos 20 mg/ml; plantear diálisis temprana,
con tinción de nitrato de plata/ especialmente si el EG 50 mg/ml y
ácido rubeánico hay insuficiencia renal o acidosis
Aciclovir Embolada de aciclovir i.v. en • Cristaluria con agujas • Prevencióna: aumentar el tiempo de la
dosis alta; muy raras veces birrefringentes, ocasionalmente infusión de aciclovir i.v. hasta 1 h
con aciclovir oral o englobadas por leucocitos • Tratamientoa: en muchos casos puede
valaciclovir oral ser suficiente reducir la dosis sin
suspender el fármaco14
Indinavir El 20% de los pacientes que • Cristaluria con placas, abanicos • Tratamientoa: puede ser necesaria la
reciben tratamiento crónico o «explosiones de estrellas» consulta con el urólogo si hay también
presentan LRA, birrefringentes un cálculo de indinavir
especialmente con • Es frecuente la isostenuria
tratamiento más prolongado • En la tomografía computarizada
y menor tamaño corporal15 con contraste, defectos de
perfusión cuneiformes hasta en
el 50%º
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Metotrexato Tratamiento i.v. en dosis altas • Cristaluria con cilindros • Prevencióna: alcalinización urinaria
administrado para algunas amarillos amorfos hasta pH 8
neoplasias malignas16 • Concentración sérica de • Tratamientoa: alcalinización urinaria
metotrexato elevada, citopenias hasta pH 8; rescate con ácido
folínico timidina por toxicidad
CHENG_13_(133-162).indd 145
extrarrenal hasta que la concentración
de metotrexato sea 0,05 mol/l; para
concentraciones de metotrexato muy
altas, considerar carboxipeptidasa G2 o
hemodiálisis diaria con membrana de
flujo elevado
Sulfonamidas Tratamiento i.v. en dosis altas, • Cristaluria con formas variables, • Tratamientoa: normalmente es
especialmente con desde hacinas de trigo hasta suficiente la reducción de la dosis y la
sulfadiazina17 esferas alcalinización de la orina hasta pH
• Prueba de lignina positiva 7,1; puede hacer falta consulta con
(orina naranja al mezclarla con urólogo por cálculos de sulfonamida si
ácido clorhídrico al 10 %) están presentes
• Son frecuentes las zonas
densas en el parénquima renal
y el sistema colector en los
estudios de imagen
Triamtereno Se debe distinguir de NIA, que • Cristaluria con cilindros y • Tratamientoa: alcalinización de la orina
es mucho más frecuente esferas naranjas birrefringentes hasta pH 7,5; puede hacer falta
• Hiperpotasemia consulta con urólogo por cálculo de
desproporcionada respecto a la triamtereno, más frecuente, si produce
insuficiencia renal obstrucción
a
Se recomienda la carga de suero salino con uso concomitante de diuréticos cuando la diuresis es demasiado baja para la prevención y el tratamiento de todas las
nefropatías por cristales cuando sea posible.
b
Véase en el texto la definición de las características de alto riesgo.
ECG, electrocardiograma; EG, etilenglicol; HGPRT, hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa; i.v., intravenoso; LDH, lactato deshidrogenasa; LRA, lesión renal aguda;
NIA, nefritis intersticial aguda; SLT, síndrome de lisis tumoral.
07/02/15 17:41
• Además, el inicio temprano de la TRR puede reducir rápidamente la concentración

de algunas sustancias responsables (p. ej., fosfato, oxalato y aciclovir).
• No hay datos de una mejora del pronóstico renal con las maniobras ya mencionadas.
• En la tabla 13-4 se pueden ver detalles sobre las estrategias terapéuticas específi cas en
las diversas causas de nefropatía por cristales.
• La patogenia y el tratamiento de la LRA por cristales debida a SLT e intoxicación por

etilenglicol se analizan con más detalle a continuación.

• El SLT se debe a la liberación súbita de compuestos que normalmente son intracelula-
res hacia el espacio extracelular, por la muerte masiva de las células tumorales.
• El principal factor de riesgo es la presencia de una gran masa tumoral con un tiempo
de duplicación rápido y, por lo tanto, con una intensa respuesta al tratamiento ci-
tolítico.
○ La mayoría de los cánceres asociados a SLT son neoplasias malignas linfoproliferati-
vas de alto grado, y hasta el 6 % de estos pacientes presenta esta complicación. Tam-
bién se ha descrito con algunos tumores sólidos de comportamiento muy maligno,
como carcinomas de pulmón y mama.
○ Aunque la enfermedad habitualmente surge en el contexto de una potente quimio-
terapia tradicional dirigida contra el procesado de los ácidos nucleicos, también se ha
observado con interferón, terapias endocrinas, como corticoesteroides y tamoxifeno,
y radioterapia.
○ También se puede producir SLT espontáneo cuando tumores de conducta muy ma-
ligna desbordan rápidamente su aporte de nutrientes.
• Históricamente, se ha pensado que la LRA por SLT es una nefropatía aguda por ácido
úrico.
○ Las células moribundas liberan nucleósidos purínicos, que se metabolizan a hipoxan-
tina y xantina. Las xantina oxidasa convierte los dos productos intermediarios en
ácido úrico. Al pH plasmático normal, el 98 % del ácido úrico está en forma de la
sal ionizada, urato, más soluble. En el líquido tubular, que normalmente es ácido,
aparece, principalmente, como ácido úrico, menos soluble, y puede precipitar en el
riñón.
○ Como el tratamiento hipouricemiante se emplea, por lo general, para profi laxis en
pacientes de riesgo, la nefropatía aguda por fosfato se ha convertido en una causa
importante de LRA en el SLT. Hay cantidades elevadas de fosfato formando comple-
jos con adenosina en el compartimento intracelular, especialmente en las células
cancerosas, metabólicamente activas. Una vez que es liberado por la muerte celular,
el fosfato precipita en los túbulos renales y en otros tejidos en forma de fosfato cál-
cico20.
• Los pacientes con riesgo elevado de SLT son los que tienen datos biológicos de SLT
de laboratorio (hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia), neopla-
sias malignas linfoproliferativas de alto grado, masas tumorales grandes e insufi ciencia
renal y/o afectación renal en el momento del diagnóstico de SLT21,22.
• Las estrategias preventivas se deben iniciar rápidamente en pacientes de riesgo alto e
intermedio, a la vista de la posible gravedad de las complicaciones del SLT.
○ La expansión de volumen para conseguir un fl ujo urinario rápido y el tratamiento
hipouricemiante se deben iniciar en los 2 días previos al inicio de la quimioterapia.
○ La alcalinización de la orina no se recomienda universalmente, a la vista del po-
sible riesgo de precipitación del fosfato cálcico en la orina alcalina.
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Nefropatías por cristales 147
■ La alcalemia también puede empeorar la hipocalcemia, porque aumenta la unión

a las proteínas del calcio libre.
■ Datos de estudios en animales no demostraron ninguna reducción de la incidencia
de nefropatía por ácido úrico con la alcalinización de la orina.

○ Hay dos opciones para el tratamiento hipouricemiante: alopurinol y rasburicasa.
■ El alopurinol (400-800 mg de dosis diaria total) inhibe competitivamente la xan-
tina oxidasa, lo que impide la producción adicional de ácido úrico. La concentra-

ción de ácido úrico disminuye en las 48 h siguientes.
■ La rasburicasa es una enzima uricasa recombinante que convierte el ácido úrico
existente en alantoína, que es 5-10 veces más soluble en la orina que el ácido úrico.
Después de la administración intravenosa de rasburicasa (0,05-0,20 mg/kg en
30 min), la concentración de ácido úrico disminuye un 86 % a las 4 h, en compa-
ración con una reducción del 12% con alopurinol23.
■ No hay datos comparativos del efecto del alopurinol y la rasburicasa sobre criterios
de valoración clínicos significativos, como la reducción de la LRA, la necesidad de

diálisis o la muerte. Por lo tanto, el muy elevado coste de la rasburicasa desaconseja
su uso preventivo, excepto que haya alergia al alopurinol.
• Los pacientes con datos de disfunción de sistemas orgánicos tienen «SLT clínico» y
precisan intervenciones terapéuticas, más que preventivas.
○ De forma similar a los métodos preventivos, es esencial el mantenimiento de un flujo
urinario adecuado y la supresión de los aumentos adicionales de la concentración
sérica de ácido úrico y fosfato.
○ Se puede utilizar rasburicasa para reducir rápidamente la concentración de ácido
úrico, lo que elimina esta indicación de la TRR.
○ Cuando hay hiperfosfatemia significativa, puede seguir siendo necesaria la TRR
temprana, junto con fijadores de fosfato sin calcio, para prevenir la precipitación
adicional de fósforo y la hipocalcemia.
■ La hipocalcemia no se debe tratar con calcio intravenoso sin reducir primero el
fósforo, salvo que el paciente tenga síntomas o haya cambios en el electrocardio-

grama.
■ Cuando se utiliza hemodiálisis intermitente, la depuración del fósforo es bastante
ineficiente, y pueden ser necesarios tratamientos una o dos veces al día para conse-
guir un equilibrio de fósforo negativo. La TRR continua puede ser más eficaz para
reducir las concentraciones de fósforo en esa situación.
• La mayoría de los pacientes con LRA no precisarán diálisis y se recuperarán hasta su
funcionamiento renal previo, aunque el pronóstico de los pacientes y el pronóstico
renal pueden ser peores en el SLT espontáneo.
Intoxicación por etilenglicol

• El etilenglicol es metabolizado por la alcohol deshidrogenasa hepática para dar cuatro
compuestos orgánicos: glucoaldehído, ácido glicólico, ácido glioxílico y ácido oxálico.
○ La acumulación de los aniones orgánicos glicolato, glioxilato y oxalato da lugar a
acidosis metabólica grave con hiato aniónico.
○ Estos compuestos, especialmente el ácido glicólico, son toxinas celulares directas que
producen disfunción multiorgánica con insuficiencia cardíaca, NTA y depresión del
sistema nervioso.
○ El oxalato precipita con el calcio en varios tejidos, como los túbulos renales, donde
produce nefropatía por cristales.
• Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por etilenglicol evolucionan a lo largo
del tiempo, a medida que se metaboliza el alcohol. Esta evolución temporal es prolon-
gada en los casos de ingestión simultánea de etanol debido a la inhibición competitiva
de la alcohol deshidrogenasa24.
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○Durante los primeros 30 min a 12 h, el etilenglicol produce intoxicación etílica

aguda, con progresión a convulsiones o coma.
○ 12-36 h después de la ingestión, las concentraciones máximas de los intermediarios
ácidos orgánicos producen una acidosis profunda con respiración de Kussmaul e
insuficiencia cardiopulmonar.
○ 24-72 h después de la ingestión, el producto fi nal, oxalato, se acumula en los tejidos,
lo cual produce LRA.
• En pacientes de alto riesgo se inicia el tratamiento para prevenir la lesión orgánica. Los
criterios para el inicio del tratamiento son: concentración de etilenglicol sérico
20 mg/ml, O ingestión reciente y conocida de etilenglicol con un hiato osmolal
10 mOsm/l; O una intensa sospecha de ingestión reciente más tres de los datos si-
guientes: pH 7,3, bicarbonato sérico 20 mEq/l, hiato osmolal 10 mOsm/l y/o
cristales urinarios de oxalato.
• El tratamiento de la intoxicación por etilenglicol (v. tabla 13-4) se debe centrar
en reducir la concentración de los metabolitos tóxicos en ingestiones de riesgo
elevado. La reducción de las concentraciones de metabolitos tóxicos se puede con-
seguir:
○ Reduciendo la formación adicional de ácidos orgánicos mediante el uso de in-
hibidores competitivos de la alcohol deshidrogenasa, como fomepizol y eta-
nol25.
○ Aumentando la depuración de los metabolitos mediante el inicio temprano de
TRR.
○ Conversión a metabolitos menos tóxicos mediante el aporte de cofactores.
• En la mayoría de los casos de nefropatía por cristales, el pronóstico de recuperación

renal completa es excelente.
• En las nefropatías por cristales relacionadas con fármacos, se espera que se produzca la
recuperación de la función renal en un plazo de días a semanas después de la suspensión,
o incluso de una reducción de la dosis, del fármaco.
• La nefropatía por fosfato debida a laxantes que contienen fosfato antes de la colonos-
copia puede tener peor pronóstico, porque la población afectada por esta entidad tiene
una edad superior y tiene mayor prevalencia de insufi ciencia renal crónica subyacente.
NEFROPATÍA POR CILINDROS DEL MIELOMA

Definición
• El mieloma múltiple es una neoplasia maligna de células plasmáticas que la mayoría de
las veces lleva a una producción excesiva de una inmunoglobulina monoclonal, la de-
nominada proteína M.
• La nefropatía por cilindros del mieloma (riñón de mieloma) se refi ere a la LRA intrín-
seca que se produce cuando el componente de cadena ligera filtrado de la pro-
teína M (proteína de Bence-Jones) produce una lesión tóxica y obstructiva en los
túbulos.
Epidemiología
• Se observa deterioro funcional renal en ~ 30% de los pacientes con mieloma múltiple
en el momento del diagnóstico inicial26.
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Nefropatía por cilindros del mieloma 149
• La probabilidad de nefropatía por cilindros subyacente aumenta en los casos de LRA

más profunda.
Etiología
• Las posibles causas de LRA en pacientes con mieloma incluyen depleción de volu-
men inducida por la hipercalcemia, hipotensión por infección, enfermedades glo-
merulares (como enfermedad por depósito de cadenas ligeras y amiloidosis) y ne-
fropatía por cilindros27. La LRA también se puede asociar al uso de bisfosfonatos
en el mieloma múltiple, especialmente en pacientes con carencia subyacente de
vitamina D.
• Sin embargo, en los pacientes que tienen disfunción renal persistente a pesar del trata-
miento de la hipovolemia y la infección, la nefropatía por cilindros es la causa más
frecuente de LRA28.
Fisiopatología
• La propensión de una cadena ligera del mieloma particular a producir nefropatía por
cilindros depende, en cierta medida, de la magnitud de la proteinuria de Bence-Jones
y también de su tendencia a agregarse con la proteína de Tamm-Horsfall26,29.
• La lesión tubular proximal por las agresiones adicionales y la disminución del volu-
men circulante efi caz aumenta aún más el riesgo de formación de cilindros, porque
ambas situaciones pueden aumentar la concentración de cadenas ligeras en el túbulo
distal.
• A la vista de estos mecanismos, en muchos casos de riñón de mieloma hay un epi-
sodio desencadenante identificable:
○ Depleción de volumen, tal vez por la diabetes insípida inducida por la hipercalce-
mia26.
○ Infección, que produce NTA o disminución del volumen circulante efi caz.
○ Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), por sus efectos adversos sobre el
fi ltrado glomerular.
○ Exposición al contraste yodado, por su capacidad de inducir vasoconstricción de las
arteriolas aferentes30.
DIAGNÓSTICO
• Los pacientes con nefropatía por cilindros generalmente tienen un mieloma más avan-
zado; por lo tanto, habitualmente también están presentes otras manifestaciones de la
enfermedad. Pueden referir fatiga, dolor óseo con fracturas patológicas e infecciones
recurrentes.
• Muchas veces también hay anemia. Es frecuente la hipercalcemia por la reabsorción
ósea inducida por el mieloma, y se puede producir poliuria con signos de depleción de
volumen30,31. El hiato aniónico puede ser bajo por la hipercalcemia y la presencia de pa-
raproteína catiónica circulante.
• El sedimento urinario normalmente es poco llamativo o blando, y en análisis con
tira reactiva se observa poca proteinuria, o no hay proteinuria, porque esta prueba solo
mide la albuminuria.
• La electroforesis y la inmunofi jación de las proteínas de la orina mostrarán la presencia
de una cadena ligera monoclonal en casi todos los casos.
• La electroforesis de las proteínas del suero con inmunofi jación también mostrará la
paraproteína, aunque este hallazgo es menos constante, especialmente en casos de mie-
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loma por cadenas ligeras, en los que el clon maligno produce únicamente cadenas lige-
ras, en lugar de la inmunoglobulina completa.
• El ensayo de cadenas ligeras libres séricas es una prueba introducida recientemente,
más sensible para la detección de paraproteína que la electroforesis y la inmunofi jación
de las proteínas, y puede facilitar el diagnóstico.
• En una serie ósea, habitualmente se verá osteopenia y las típicas lesiones óseas en saca-
bocados.
• El diagnóstico de mieloma múltiple, por lo general, se confi rma mediante biopsia de la
médula ósea, que revela la expansión clonal de células plasmáticas.
• El diagnóstico defi nitivo del riñón de mieloma precisa una biopsia renal, aunque el
tratamiento renal específi co puede no ser efi caz.
○ Puede que la biopsia renal solo sea necesaria cuando se plantea la plasmaféresis y
cuando pueda haber otros diagnósticos.
○ Pueden verse cilindros eosinófilos característicos con un aspecto «frágil» o «frac-
turado» en la luz de los túbulos distales con microscopia óptica. Puede haber toxici-
dad sobre las células tubulares e inflamación intersticial circundante, que, en oca-
siones, adopta la forma de una reacción de células gigantes32. La nefropatía por
cilindros se puede interpretar erróneamente como nefritis intersticial; por lo tanto,
es fundamental que el nefrólogo revise la histología con el anatomopatólogo para
evitar un diagnóstico erróneo.
T R ATA M I E N T O
• El tratamiento de la nefropatía por cilindros supone, principalmente, medidas sinto-

máticas y el tratamiento de la neoplasia maligna subyacente.
○ Se debe corregir la hipovolemia y la hipercalcemia, se deben tratar de forma intensiva
las infecciones, y se deben evitar todas las demás agresiones nefrotóxicas.
○ No hay datos de que la diuresis forzada con diuréticos del asa mejore la recuperación
por la eliminación de los cilindros obstructivos. De hecho, datos en animales indican
que puede haber incluso un aumento en la tendencia a formar cilindros con esta
estrategia33.
○ Se debe iniciar rápidamente el tratamiento del mieloma subyacente previa con-
sulta con un oncólogo para reducir las concentraciones de la paraproteína lo antes
posible.
■ Los corticoesteroides en dosis elevadas forman parte de todos los regímenes tera-
péuticos disponibles, y son el principal método no invasivo para reducir rápida-

mente las concentraciones de paraproteínas.
■ Antes de iniciar el tratamiento del mieloma, se debe comenzar a administrar alo-
purinol para reducir el riesgo de SLT posterior.

• Se ha utilizado la plasmaféresis para el tratamiento agudo de la nefropatía por cilindros
como método para reducir con más rapidez las concentraciones de paraproteínas. Los
datos de su uso proceden de estudios pequeños, habitualmente retrospectivos, con re-
sultados contradictorios.
○ El estudio citado con más frecuencia para respaldar el uso de plasmaféresis en el
riñón de mieloma incluyó, prospectivamente, 29 pacientes asignados a plas-
maféresis o hemodiálisis a demanda, o solo a diálisis peritoneal continua diaria,
independientemente de que fuera o no necesaria. Todos los pacientes recibieron
también tratamiento con corticoesteroides y terapia citotóxica. La recuperación
renal y la supervivencia fueron mejores en los grupos de hemodiálisis y plasmafé-
resis34.
○ En un reciente estudio prospectivo de 40 pacientes, se analizó la efi cacia de la
plasmaféresis en pacientes cuyas concentraciones séricas de cadenas ligeras libres
CHENG_13_(133-162).indd 150 07/02/15 17:41

Nefritis intersticial aguda 151
se utilizaban para guiar el tratamiento, y en pacientes con nefropatía por cilin-

dros demostrada mediante biopsia. En un total de 14 pacientes con nefropatía
por cilindros, se midieron las cadenas ligeras libres séricas antes y después de la
plasmaféresis. En siete de los nueve pacientes cuyas cadenas libres se habían re-
ducido en un 50 % o más, se observó una respuesta renal, que se defi nió como
una reducción del 50 % de la creatinina sérica y de la independencia de la diáli-
sis a los 180 días35.
○ En un estudio prospectivo de mayor tamaño, se asignó aleatoriamente a 97 pacientes
con un diagnóstico clínico de riñón de mieloma a recibir plasmaféresis o ningún
tratamiento de aféresis complementario. Todos los pacientes recibieron una quimio-
terapia similar, y se realizó hemodiálisis a los pacientes de los dos grupos cuando es-
tuvo indicado. No hubo diferencias estadísticamente signifi cativas en la evolución de
los dos grupos36. Una limitación del estudio fue la incertidumbre sobre el diagnós-
tico de la nefropatía por cilindros, porque en pocos pacientes se confi rmó la enfer-
medad mediante biopsia.
○ Partiendo de estos datos, no se recomienda la plasmaféresis en la mayoría de los
casos de nefropatía por cilindros, aunque se puede considerar en los que tienen
deterioro rápido del funcionamiento renal, concentraciones elevadas de para-
proteínas y menos cronicidad en la biopsia renal.
• La mediana de la supervivencia de los pacientes con mieloma múltiple es de ~ 3-4 años.

• La aparición de insuficiencia renal acorta la mediana de supervivencia en
1,5-2 años.
• Hay cierta capacidad de recuperación funcional en la nefropatía por cristales con dis-
función renal incluso grave, de modo que hasta el 40 % de los pacientes que sobreviven
a corto plazo pueden recuperar la independencia de la diálisis37.
LESIÓN RENAL AGUDA INTERSTICIAL

• Las causas de LRA intrínseca en las que la localización anatomopatológica principal es
el intersticio renal incluyen nefritis intersticial aguda (NIA), procesos malignos
infiltrativos y pielonefritis aguda (v. tabla 13-1).
• La presencia de piuria y cilindros leucocitarios en el análisis del sedimento urinario
puede permitir estrechar tentativamente el diagnóstico diferencial a estas causas inters-
ticiales de disfunción renal intrínseca.
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

Definición
• La NIA es una reacción de hipersensibilidad que se caracteriza por infl amación en el
intersticio renal, respetando los glomérulos.
Epidemiología
• La NIA es el hallazgo predominante en el 10% de las biopsias realizadas en casos de
LRA38.
• La incidencia parece estar aumentando, tal vez como consecuencia de unas prácticas de
prescripción más liberales y por la disponibilidad de nuevos fármacos.
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Etiología
• Las causas principales de NIA son fármacos (70 % de los casos), infecciones
(15 %) y enfermedades sistémicas (tabla 13-5). De entre los casos de NIA inducida
por fármacos, los antibióticos y los AINE, incluyendo los salicilatos y los inhibidores
de la COX-2, pueden ser responsables del 30 % y el 40 % de los casos, respectiva-
mente.
• Otras causas menos frecuentes son causas idiopáticas (10 %), nefritis tubulointersticial
con síndrome de uveítis (5 %) y sarcoidosis (1 %)39.
Fisiopatología
• La LRA se debe a una lesión tubular de mecanismo inmunitario. La localización de
la infl amación en el intersticio puede deberse a varios mecanismos, como mimetismo
molecular de epítopos tubulares o depósito de porciones inmunógenas del producto
responsable en una localización específi ca del riñón.
• De manera similar a otras reacciones de hipersensibilidad, la NIA no depende de la
dosis, hay recrudescencia de la actividad de la enfermedad tras la nueva exposición a
compuestos con una estructura bioquímica similar, y muchas veces hay insufi ciencia
multiorgánica40.
• Parecen estar implicadas tanto la inmunidad celular como la inmunidad humoral,
aunque la primera parece ser más importante en la patogenia41.
DIAGNÓSTICO
• Las manifestaciones iniciales de la NIA pueden ser bastante variables, debido, en parte,
a la multiplicidad de los productos que pueden iniciar el síndrome. En la tabla 13-6 se
presenta un resumen de las manifestaciones clínicas y de laboratorio asociadas a algunas
de las causas más frecuentes de NIA.
• La combinación de LRA, síntomas urinarios (p. ej., dolor en el fl anco, hematuria
macroscópica y oliguria) y síntomas de hipersensibilidad (p. ej., exantema, fi ebre y
artralgias) debe alertar al médico sobre la posibilidad de una NIA39,48.
○ Puede no haber signos de hipersensibilidad hasta en la mitad de los casos de NIA,
especialmente en los que se pueden atribuir a los AINE49.
• La relación temporal entre el inicio del nuevo fármaco y la aparición de disfunción
renal también puede ayudar al diagnóstico.
○ Las manifestaciones de la enfermedad se producen en las 3 primeras semanas tras el
inicio del fármaco responsable en ~ 80 % de los pacientes, con una latencia media
del inicio de 10 días (intervalo de 1 día a 1 año)50.
○ La duración del inicio puede ser más prolongada con AINE, con un período de la-
tencia media de 2-3 meses49.
• En la NIA relacionada con infecciones o enfermedades sistémicas, a menudo predomi-
nan las manifestaciones clínicas de la enfermedad desencadenante.
• El análisis de orina puede mostrar hallazgos inespecífi cos, como hematuria o piuria
estéril.
○ La presencia de cilindros leucocitarios es más específi ca, aunque también se pueden
ver en la pielonefritis y en algunas glomerulonefritis proliferativas.
○ Se puede ver (habitualmente detectar) eosinofiluria (número de eosinófi los urina-
rios 1 % del recuento leucocitario urinario) de forma más fi able con la tinción de
Hansel que con la tinción de Wright. Aunque el valor predictivo positivo de esta
prueba es bajo, las características de rendimiento de la prueba podrían mejorar si se
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TABLA 13-5 CAUSAS DE NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA
Enfermedades
Fármacosa Infecciones sistémicas Otras
Antimicrobianos Bacterias Gammapatía por Picadura
Penicilinas Género Brucella cadenas ligeras de avispa
(especialmente C. jejuni Sarcoidosis Productos
ampicilina y C. diphtheriae Síndrome de herbales
meticilina) Género Chlamydia Sjögren chinos
Cefalosporinas E. coli Lupus eritematoso Idiopática
Ciprofloxacino Género Legionella sistémico
Indinavir L. interrogans Síndrome de
Rifampicina M. tuberculosis nefritis
Sulfonamidas M. pneumoniae tubulointersticial
(incluyendo Género Rickettsia y uveítis
cotrimoxazol) Género Salmonella Enfermedad de
AINE, incluyendo Género Staphylococcus Wegener y otras
inhibidores de Género Streptococcus vasculitis
la COX-2 y Y. pseudotuberculosis
salicilatos Virus
Fenoprofeno CMV
Ibuprofeno VEB
Indometacina Hantavirus
Naproxeno VHB
Fenilbutazona VIH
Piroxicam VHS
Tolmetina Sarampión
Zomepiraco Poliomavirus
Anticonvulsivos Parásitos
Fenitoína L. donovani
Diuréticos T. gondii
Furosemida
Tiazidas
Antisecretores
gástricos
Cimetidina
Inhibidores de la
bomba de
protones
Otros
Alopurinol
Fenindiona
a
Debido a que un buen número de fármacos se han asociado con nefritis intersticial aguda, solo
se han incluido los tipos de fármaco y las medicinas más usuales.
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; CMV, citomegalovirus; COX-2, ciclooxigenasa 2; VEB, virus
de Epstein-Barr; VHB, virus de la hepatitis B; VIH, virus de la inmunodeficiencia adquirida;
VHS, virus del herpes simple.
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CAUSAS, CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DE LABORATORIO, Y EVOLUCIÓN DE LA NEFRITIS INTERSTICIAL
TABLA 13-6
AGUDA
Precipitante Síntomas y signos Hallazgos de laboratorio Evolución

NIA • Fiebre, 45 %; exantema, • Hematuria, 53 %; piuria, 50 %; proteinuria • Exposición un promedio de
medicamentosa, 42 %; artralgias, 12 %; leve, 58 %; eosinofilia, 40 % 10 días antes de la presentación
en generala dolor en el flanco, 45 %; • Hace falta diálisis transitoria en el
oliguria, 40 %; hematuria 32-50 %; persiste IRC en el
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macroscópica, 17%; 36-40 %
hipertensión nueva o
progresiva, 20 %
Meticilina • Frecuentes síntomas de • Hematuria, piuria y eosinofiluria en casi todos; • Persiste IRC solo en el 10 %
hipersensibilidadb; muy eosinofilia muy frecuente
frecuente hematuria
macroscópica
AINE • Síntomas de b • Proteinuria en el intervalo nefrótico en 1/3 de • Exposición un promedio de
hipersensibilidad los casos 2-3 meses antes de la
infrecuentes • En la biopsia renal también puede haber presentación; la IRC persiste en
hallazgos similares a la nefropatía con cambios 1/2 de los casos
mínimos
Alopurinol • A menudo se produce en • Eosinofilia y hepatitis frecuentes • Se produce la muerte hasta en 1/4
la insuficiencia renal, a • La biopsia renal a veces muestra depósito de de los casos
medida que se acumulan inmunocomplejos en la membrana basal
los metabolitos causales tubular
• Los síntomas de b
hipersensibilidad son
muy frecuentes y
constantes, con signos
de posible vasculitis42
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Rifampicina • Síntomas de • Hemólisis con prueba de Coombs positiva, • Habitualmente se produce con la
hipersensibilidadb trombocitopenia y/o hepatitis administración intermitente
frecuentes y constantes; • Casi todos tienen anticuerpos antirrifampicina • Hace falta diálisis en casi todos los
oligoanuria en casi todos casos, aunque la IRC persiste
raras veces43
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Nefropatía • Exposición previa a • Hepatitis colestásica, anemia hemolítica y • La nefropatía leptospirósica se
leptospirósica excrementos de animales trombocitopenia muy frecuentes; hiponatremia produce en 1/2 de los casos de
• Muy frecuente fiebre, frecuente con hipopotasemia por pérdida renal leptospirosis
ictericia, hepatomegalia, de potasio en algunos casos • Muerte en 1/4 de los casos; puede
hemorragia gingival y/o • Positividad de hemocultivos/urocultivos o haber defectos persistentes del
digestiva y púrpura; serología transporte tubular en 1/3 de los
alteración del estado • La biopsia renal muestra inflamación casos44
mental en 1/2 de los predominantemente en los túbulos proximales
casos; oligoanuria en al comienzo, puede haber hemorragia
casi todos intersticial
Nefropatía por el • La mayoría de las veces • Muy frecuentes «células señuelo» (células • Es evidente un deterioro agudo o
virus BK se produce en aloinjertos tubulares con núcleo agrandado e inclusiones gradual del funcionamiento renal
renales en el año intranucleares) en el sedimento urinario • A menudo desaparece al reducir
siguiente al trasplante • Viremia del BK mediante PCR, sensibilidad del la inmunodepresión
con una 100 %/especificidad del 88%
inmunodepresión • La biopsia renal muestra cuerpos de inclusión
intensiva; se puede intranucleares que captan el colorante para
producir también en SV40
otros estados de
inmunodepresión (p. ej.,
VIH)45
(Continúa)
07/02/15 17:41
CAUSAS, CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DE LABORATORIO, Y EVOLUCIÓN DE LA NEFRITIS INTERSTICIAL
TABLA 13-6
AGUDA
Precipitante Síntomas y signos Hallazgos de laboratorio Evolución

Sarcoidosis • La mayoría de las veces • Puede haber hipercalcemia o normocalcemia a • A menudo evolución recidivante
se produce en adultos pesar de la insuficiencia renal avanzada que responde al aumento de
jóvenes, mayor • Son muy frecuentes las adenopatías hiliares esteroides en pulsos; persiste IRC
incidencia en negros y/o los infiltrados en la radiografía de tórax en el 90 %46
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• Predominan los síntomas • La biopsia renal muestra granulomas
extrarrenales de la intersticiales no caseificados y células gigantes
sarcoidosis, siendo los
más frecuentes
pulmonares, oculares y
cutáneos
NTIU • Predominio femenino • Muy reciente elevación de IgG • La uveítis puede preceder, seguir o
3:1, con mediana de • La biopsia renal puede, en ocasiones, mostrar coexistir con la nefropatía
edad al inicio de los 15 granulomas en el intersticio • La recuperación renal completa a
• Frecuente dolor o menudo se produce
enriquecimiento ocular, espontáneamente en 1 año,
fiebre y pérdida de peso aunque la uveítis recurre en 1/247
a
En la primera fila se muestran las características generales de la nefritis intersticial medicamentosa en conjunto. En las filas siguientes se señalan las características
que distinguen entre los fármacos causales específicos.
b
Fiebre, exantema y/o artralgias.
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; GI, gastrointestinal; IgG, inmunoglobulina G; IRC, insuficiencia renal crónica; NIA, nefritis intersticial aguda; NTIU, síndrome
de nefritis tubulointersticial con uveítis; PCR, reacción en cadena de la polimerasa; SV40, virus de simios 40; VIH, virus de inmunodeficiencia humana.
07/02/15 17:41
pueden excluir otras causas de eosinofi luria, como infección urinaria y enfermedad
ateroembólica41,51.
○ La proteinuria leve es común, aunque, en ocasiones, puede estar en el rango nefró-
tico. La proteinuria intensa clásicamente se asocia con AINE, se produce en un ter-
cio de los casos atribuibles a esta clase de fármacos y se asocia con enfermedad glo-
merular con cambios mínimos concomitante. También puede haber nefropatía
membranosa inducida por AINE49,52.
• En ocasiones se ven signos de disfunción multiorgánica, como elevación de las transa-
minasas y hemólisis.
• Los estudios de imagen renales, en ocasiones, pueden mostrar unos riñones de tamaño
normal a grande con ecogenia aumentada.
• La biopsia renal es el método de referencia para el diagnóstico defi nitivo y muestra
un intersticio edematoso infiltrado, sobre todo, por linfocitos T y macrófagos.
También puede haber neutrófi los, eosinófi los y células plasmáticas, y ocasionalmente
puede haber infl amación granulomatosa. Puede haber tubulitis o necrosis tubular
franca en la NIA grave. Los glomérulos, generalmente, son normales, aunque con
microscopia electrónica se puede ver borramiento de los pedicelos en la NIA asociada
a AINE.
T R ATA M I E N T O
• La maniobra terapéutica más importante en la NIA es la eliminación rápida del des-

encadenante. En los casos asociados a infección o a otra enfermedad sistémica, es ne-
cesario el tratamiento de la causa subyacente.
• Aunque es tentador combatir la respuesta de hipersensibilidad con corticoesteroides,
todavía hay incertidumbre sobre la utilidad de esta intervención.
○ En series retrospectivas, incluyendo una serie de 42 casos, no se vio ninguna reduc-
ción de la incidencia de insufi ciencia renal crónica con corticoesteroides38. Sin em-
bargo, se podría afi rmar que no se observaron efectos benefi ciosos porque los pacien-
tes con la enfermedad más grave eran los que más probabilidad tenían de recibir
corticoesteroides.
○ Los mejores datos que respaldan el uso de corticoesteroides proceden de una pe-
queña serie de 14 pacientes, todos con NIA inducida por meticilina. Los corticoes-
teroides se asociaron a recuperación renal completa con más frecuencia que la reti-
rada de la meticilina por sí sola, y el grupo tratado se recuperó con más rapidez53.
○ Hay datos observacionales positivos con corticoesteroides en la NIA de otras causas,
aunque están limitados a pequeñas series de casos. En muchos trabajos, el efecto más
aparente de los corticoesteroides fue una recuperación más rápida del funciona-
miento renal.
• Hay pocos estudios sobre el uso de otros inmunodepresores, y muchas veces se des-
criben casos asociados a causas poco habituales. Se ha descrito el éxito terapéutico
con inhibidores de la calcineurina, ciclofosfamida, azatioprina y micofenolato de
mofetilo.
• Una estrategia terapéutica razonable a la luz de estos datos sería reservar los corticoes-
teroides a los pacientes con NIA idiopática, enfermedades sistémicas en las que los
corticoesteroides tienen una utilidad demostrada (p. ej., sarcoidosis, Sjögren, vasculitis)
y a los casos con datos de mal pronóstico. Los factores predictivos de peor pronóstico
incluyen retraso en el inicio de la mejoría de la función renal después de la retirada del
desencadenante ( 1 semana), exposición prolongada al agente responsable ( 2-3 se-
manas), insufi ciencia renal crónica previa, y una histología renal caracterizada por in-
fi ltrado intersticial intenso y difuso, formación de granulomas o fi brosis signifi cativa
con atrofi a tubular.
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○ Un régimen utilizado con frecuencia es prednisona oral (1 mg/kg), y la duración del

tratamiento estará guiada por la mejoría de la función renal. La mayoría de los pa-
cientes se habrán recuperado en las primeras 1-2 semanas.
○ La presencia de enfermedades que pueden empeorar por el tratamiento con corti-
coesteroides (p. ej., heridas de cicatrización lenta, diabetes inestable o infección ac-
tiva) debe disuadir al médico de utilizar este tratamiento.
○ En diversos estudios se ha visto que los corticoesteroides no alteran la evolución de
la NIA inducida por fármacos, aunque, si hay datos de mal pronóstico, se puede
seguir planteando el tratamiento.
○ En ocasiones se utilizan otros inmunodepresores cuando el tratamiento con corti-
coesteroides ha fracasado.
• La NIA tiene una evolución clínica y una respuesta al tratamiento variables.

○En el prototipo de la enfermedad previo, la NIA inducida por meticilina, el pronós-
tico era excelente, con recuperación completa de la función renal en el 90 % de los
pacientes.
○ En la NIA medicamentosa no inducida por meticilina, la insufi ciencia renal crónica
persiste en el 35-40 % de los casos54.
○ La prevalencia de insufi ciencia renal crónica es incluso mayor en la NIA inducida
por AINE, y se produce en el 55 % de los casos.
• El pronóstico de la NIA puede depender de la rapidez de la eliminación del desenca-
denante.
○ Las causas asociadas a síntomas más leves y, por lo tanto, con un diagnóstico diferido
(p. ej., AINE, infecciones crónicas o sarcoidosis) tienen peor pronóstico que las que
producen manifestaciones más agudas y llamativas (p. ej., meticilina, rifampicina o
infección bacteriana o vírica aguda).
• Es interesante que las concentraciones séricas máximas de creatinina no parecen corre-
lacionarse con el pronóstico renal a largo plazo41.
NEOPLASIAS MALIGNAS INFILTRATIVAS

• La infi ltración de los riñones por células malignas tiene lugar, habitualmente, en las
leucemias y los linfomas linfoides y mieloides.
• Los riñones son los órganos extramedulares que se afectan con más frecuencia por la
infi ltración leucémica, de modo que el 63 % de las autopsias de pacientes con leucemia
muestran este hallazgo.
• La disfunción renal atribuible a la infi ltración leucémica es poco frecuente56.
DIAGNÓSTICO
• La LRA por infi ltración leucémica puede ser difícil de distinguir del SLT espontáneo,
que se produce con mucha más frecuencia y en contextos similares.
○ La hiperuricemia será evidente en ambos casos, porque la producción de ácido úrico
está elevada en la leucemia, y la insufi ciencia renal de cualquier causa reduce la excre-
ción de ácido úrico.
○ Esta distinción se complica, además, por el hecho de que la infi ltración leucémica de
los riñones es un factor de riesgo de SLT.
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Pielonefritis aguda 159
• El sedimento urinario no es útil, porque, por lo general, muestra piuria y/o hematu-
ria inespecífi cas.
• El fenómeno es clínicamente silente en la mayoría de los casos, aunque la nefromegalia
sea evidente en el estudio de imagen.
• Para el diagnóstico definitivo se precisa de una biopsia renal. Por lo general,
la histología muestra un gran número de células malignas invadiendo el intersti-
cio, circunstancia que lleva a una separación amplia y una distorsión de los túbu-
los.
T R ATA M I E N T O
• La terapia implica la puesta en marcha del tratamiento de la neoplasia maligna sub-

yacente al mismo tiempo que se emplean estrategias preventivas para el SLT (v. ante-
riormente).
• Es posible que se produzca una recuperación hasta una función renal prácticamente
normal, incluidos aquellos casos donde exista disfunción renal profunda.
PIELONEFRITIS AGUDA
Etiología
• La LRA en el contexto de la pielonefritis aguda se produce con más frecuencia por fi -
siología prerrenal, obstrucción coexistente o NTA por hipotensión o fármacos nefro-
tóxicos.
• El edema y la infi ltración supurativa del parénquima renal por sí solos pueden producir
LRA en algunos casos.
Fisiopatología
• La reacción infl amatoria puede producir la compresión de los vasos rectos que proveeen
de un soporte tenue a los túbulos medulares; asimismo, se puede producir necrosis
papilar manifi esta en aquellos pacientes con vasculopatía, como ocurre con los diabé-
ticos.
Factores de riesgo
• Las poblaciones que presentan factores de riesgo de esta forma concreta de LRA inclu-
yen pacientes con un solo riñón, pacientes receptores de un aloinjerto renal y pacientes
alcohólicos desnutridos57,58.
DIAGNÓSTICO
• Los pacientes pueden acudir a la consulta con los siguientes síntomas: fi ebre, dolor
en el fl anco o dolor sobre el aloinjerto. Sin embargo, es destacable que los síntomas
clásicos de la pielonefritis no suelen estar presentes en una proporción elevada de
pacientes.
• El análisis de orina muestra bacterias y piuria, con o sin cilindros leucocitarios.
• Los estudios de imagen pueden mostrar aumento del tamaño renal.
• Los resultados de la histología renal muestran edema, infi ltrado neutrofílico intenso del
intersticio, y también aparecen microabscesos en las luces tubulares. Siempre que tam-
bién esté presente la necrosis papilar, puede producirse una pérdida de epitelio de los
conductos colectores.
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T R ATA M I E N T O
• El tratamiento antibiótico lleva a la resolución lenta de la disfunción renal.

• A menudo se produce un deterioro leve a moderado, pero persistente, de la función
renal, a medida que la infl amación es sustituida por esclerosis.
BIBLIOGRAFÍA
1. Scolari F, Tardanico R, Zani R, et al. Cholesterol crystal embolism: a recognizable cause of
renal disease. Am J Kidney Dis. 2000; 36: 1089–1109.
2. Scolari F, Ravani P, Gaggi R, et al. The challenge of diagnosing atheroembolic renal disease:
clinical features and prognostic factors. Circulation. 2007; 116: 298–304.
3. Scolari F, Ravani P, Pola A. Predictors of renal and patient outcomes in atheroembolic renal
disease: a prospective study. J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 1584–1590.
4. Thadhani RI, Camargo CA Jr, Xavier RJ, et al. Atheroembolic renal failure after invasive
procedures. Natural history based on 52 histologically proven cases. Medicine. 1995; 74:
350–358.
5. Mittal BV, Alexander MP, Rennke HG, et al. Atheroembolic renal disease: a silent masquer-
ader . Kidney Int. 2008; 73: 126–130.
6. Modi KS, Rao VK. Atheroembolic renal disease. J Am Soc Nephrol. 2001; 12: 1781–1787.
7. Nochy D, Daugas E, Droz D, et al. The intrarenal vascular lesions associated with primary
antiphospholipid syndrome. J Am Soc Nephrol. 1999; 10: 507–518.
8. Steen VD, Costantino JP, Shapiro AP, et al. Outcome of renal crisis in systemic sclerosis:
relation to availability of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors. Ann Intern
Med.1990; 113: 352–357.
9. Saftlas AF, Olson DR, Franks AL, et al. Epidemiology of preeclampsia and eclampsia in the
United States, 1979–1986. Am J Obstet Gynecol. 1990; 163: 460–465.
10. Coomarasamy A, Honest H, Papaioannou S, et al. Aspirin for prevention of preeclampsia
in women with historical risk factors: a systematic review. Obstet Gynecol. 2003; 101: 1319–
1332.
11. Steen VD, Costantino JP, Shapiro AP, et al. Outcome of renal crisis in systemic sclerosis:
relation to availability of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors. Ann Intern Med.
1990; 113: 352–357.
12. Perazella MA. Crystal-induced acute renal failure. Am J Med. 1999; 106: 459–465.
13. Markowitz GS, Stokes MB, Radhakrishnan J, et al. Acute phosphate nephropathy follow-
ing oral sodium phosphate bowel purgative: an under-recognized cause of chronic renal
failure. Am Soc Nephrol. 2005; 16: 3389–3396.
14. Keeney RE, Kirk LE, Bridgen D. Acyclovir tolerance in humans. Am J Med. 1982; 73:
176–181.
15. Boubaker K, Sudre P, Bally F, et al. Changes in renal function associated with indinavir.
AIDS. 1998; 12: F249–F254.
16. Widemann BC, Balis FM, Kempf-Bielack B, et al. High-dose methotrexate-induced neph-
rotoxicity in patients with osteosarcoma. Cancer. 2004; 100: 2222–2232.
17. Becker K, Jablonowski H, Häussinger D. Sulfadiazine-associated nephrotoxicity in patients
with the acquired immunodefi ciency syndrome. Medicine. 1996; 75: 185–194.
18. Daudon M, Estépa L, Vicard JP, et al. Urinary stones in HIV-1 positive patients treated
with indinavir. Lancet. 1997; 349: 1294–1295.
19. Simon DI, Brosius FC 3 rd, Rothstein DM. Sulfadiazine crystalluria revisited. The treat-
ment of toxoplasma encephalitis in patients with acquired immunodefi ciency syndrome.
Arch Intern Med. 1990; 150: 2379–2384.
20. Hande KR, Garrow GC. Acute tumor lysis syndrome in patients with high-grade non-
Hodgkin’s lymphoma. Am J Med. 1993; 94: 133–139.
21. Cairo MS, Bishop M. Tumor lysis syndrome: new therapeutic strategies and classifi cation.
Br J Haematol. 2004; 127: 3–11.
CHENG_13_(133-162).indd 160 07/02/15 17:41

Bibliografía 161
22. Cairo MS, Coiffier B, Reiter A, et al. Recommendations for the evaluation of risk and
prophylaxis of tumor lysis syndrome (SLT) in adults and children with malignant diseases:
an expert SLT panel consensus. Br J Haematol. 2010; 149: 578–586.
23. Goldman SC, Holcenberg JS, Finklestein JZ, et al. A randomized comparison between
rasburicase and allopurinol in children with lymphoma or leukemia at high risk for tumor
lysis. Blood. 2001; 97: 2998–3003.
24. Jacobsen D, Hewlett TP, Webb R, et al. Ethylene glycol intoxication: evaluation of kinetics
and crystalluria. Am J Med. 1998; 84: 145–152.
25. Brent J. Fomepizole for ethylene glycol and methanol poisoning. N Engl J Med. 2009; 360:
2216–2223.
26. Sanders PW. Pathogenesis and treatment of myeloma kidney. J Lab Clin Med. 1994; 124:
484–488.
27. Sakhuja V, Jha V, Varma S, et al. Renal involvement in multiple myeloma: a 10-year study.
Ren Fail. 2000; 22: 465–477.
28. Pasquali S, Zucchelli P, Casanova S, et al. Renal histological lesions and clinical syndromes
in multiple myeloma. Renal Immunopathology Group. Clin Nephrol. 1987; 27: 222–228.
29. Solomon A, Weiss DT, Kattine AA. Nephrotoxic potential of Bence Jones proteins. N Engl
J Med. 1991; 324: 1845–1851.
30. Rota S, Mougenot B, Baudouin B, et al. Multiple myeloma and severe renal failure: a
clinicopathologic study of outcome and prognosis in 34 patients. Medicine. 1987; 66:
126–137.
31. Bladé J, Fernández-Llama P, Bosch F, et al. Renal failure in multiple myeloma: presenting
features and predictors of outcome in 94 patients from a single institution. Arch Intern Med.
1998; 158: 1889–1893.
32. Korbet SM, Schwartz MM. Multiple myeloma. J Am Soc Nephrol. 2006; 17: 2533–2545.
33. Sanders PW, Booker BB. Pathobiology of cast nephropathy from human Bence Jones pro-
teins . J Clin Invest. 1992; 89: 630–639.
34. Zucchelli P, Pasquali S, Cagnoli L, et al. Controlled plasma exchange trial in acute renal
failure due to multiple myeloma. Kidney Int. 1998; 33: 1175–1180.
35. Leung N, Gertz MA, Zeldenrust SR, et al. Improvement of cast nephropathy with plasma
exchange depends on the diagnosis and on reduction of serum free light chains. Kidney Int.
2008; 73: 1282–1288.
36. Clark WF, Stewart AK, Rock GA, et al. Plasma exchange when myeloma presents as acute
renal failure: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2005; 143: 777–784.
37. Knudsen LM, Hjorth M, Hippe E. Renal failure in multiple myeloma: reversibility and
impact on the prognosis. Nordic Myeloma Study Group. Eur J Haematol. 2000; 65: 175–181.
38. Clarkson MR, Giblin L, O’Connell FP, et al. Acute interstitial nephritis: clinical features
and response to corticosteroid therapy. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19: 2779–2783.
39. Baker RJ, Pusey CD. The changing profile of acute tubulointerstitial nephritis. Nephrol
Dial Transplant. 2004; 19: 8–11.
40. Schubert C, Bates WD, Moosa MR. Acute tubulointerstitial nephritis related to antituber-
culous drug therapy. Clin Nephrol. 2010; 73: 413–419.
41. Rossert J. Drug-induced acute interstitial nephritis. Kidney Int. 2001; 60: 804–817.
42. Arellano F, Sacristán JA. Allopurinol hypersensitivity syndrome: a review. Ann Pharmacother.
1993; 27: 337–343.
43. Covic A, Goldsmith DJ, Segall L, et al. Rifampicin-induced acute renal failure: a series of
60 patients. Nephrol Dial Transplant. 1998; 13: 924–929.
44. Covic A, Goldsmith DJ, Gusbeth-Tatomir P, et al. A retrospective 5-year study in Moldova
of acute renal failure due to leptospirosis: 58 cases and a review of the literature. Nephrol
Dial Transplant. 2003; 18: 1128–1134.
45. Hirsch HH, Knowles W, Dickenmann M, et al. Prospective study of polyomavirus type BK
replication and nephropathy in renal-transplant recipients. N Engl J Med. 2002; 347: 488–
496.
46. Hannedouche T, Grateau G, Noël LH, et al. Renal granulomatous sarcoidosis: report of six
cases. Nephrol Dial Transplant. 1990; 5: 18–24.
CHENG_13_(133-162).indd 161 07/02/15 17:41

47. Mandeville JT, Levinson RD, Holland GN. The tubulointerstitial nephritis and uveitis
syndrome. Surv Ophthalmol. 2001; 46: 195–208.
48. Kodner CM, Kudrimoti A. Diagnosis and management of acute interstitial nephritis. Am
Fam Physician. 2003; 67: 2527–2534.
49. Clive DM, Stoff JS. Renal syndromes associated with nonsteroidal anti-inflammatory
drugs. N Engl J Med. 1984; 310: 563–572.
50. Neilson EG. Pathogenesis and therapy of interstitial nephritis. Kidney Int. 1989; 35: 1257–
1270.
51. Praga M, González E. Acute interstitial nephritis. Kidney Int. 2010; 77: 956–961.
52. Radford mg Jr, Holley KE, Grande JP, et al. Reversible membranous nephropathy associ-
ated with the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. JAMA. 1996; 276: 466–469.
53. Galpin JE, Shinaberger JH, Stanley TM, et al. Acute interstitial nephritis due to methicil-
lin. Am J Med. 1978; 65: 756–765.
54. Schwarz A, Krause PH, Kunzendorf U, et al. The outcome of acute interstitial nephritis:
risk factors for the transition from acute to chronic interstitial nephritis. Clin Nephrol.
2000; 54: 179–190.
55. Barcos M, Lane W, Gomez GA, et al. An autopsy study of 1206 acute and chronic leuke-
mias (1958 to 1982). Cancer. 1987; 60: 827–837.
56. Da’as N, Polliack A, Cohen Y, et al. Kidney involvement and renal manifestations in non-
Hodgkin’s lymphoma and lymphocytic leukemia: a retrospective study in 700 patients. Eur
J Haematol. 2001; 67: 158–164.
57. Jones SR. Acute renal failure in adults with uncomplicated acute pyelonephritis: case
reports and review. Clin Infect Dis. 1992; 14: 243–246.
58. Camilleri B, Wyatt J, Newstead C. Acute renal failure in a patient suffering from chronic
alcoholism. Nephrol Dial Transplant. 2003; 18: 840–842.
CHENG_13_(133-162).indd 162 07/02/15 17:41

Nefropatía inducida
por el contraste
14
Ethan Hoerschgen
• Se puede producir deterioro agudo de la función renal poco después de la administra-

ción de un medio de contraste (MC) yodado intravascular.
• La nefropatía inducida por el contraste (NIC) es la tercera causa más importante de
lesión renal aguda (LRA) contraída en el hospital.
• La NIC habitualmente es reversible, y en muchos casos se puede prevenir con un
tratamiento adecuado antes de la exposición.
• La NIC se asocia a aumento de la duración de la estancia hospitalaria, la necesidad de
tratamiento médico y la mortalidad1.
Definición
• La definición de NIC varía de unos estudios a otros, y no se ha alcanzado un consenso
absoluto.
• La definición más frecuente de NIC que se utiliza en la bibliografía y la práctica médica
es una elevación de la creatinina sérica 0,5 mg/dl por encima del valor inicial,
o un aumento de la creatinina sérica 25 %, en las 48-72 h siguientes a la admi-
nistración de un MC.
• Se deben excluir otras causas de LRA.
Epidemiología
• La incidencia de la NIC varía mucho de unos estudios a otros debido a las diferencias
en la definición de la NIC, la técnica realizada, la cantidad y el tipo de medio de
contraste utilizado, los factores de riesgo del paciente y las medidas preventivas uti-
lizadas.
• El riesgo de NIC significativa es muy bajo en pacientes con función renal normal.
• En un estudio se vio que el riesgo de NIC era del 2,5 %, el 22,4 % y el 30,6 % en
pacientes con una creatinina sérica de 1,2-1,9 mg/dl, 2,0-2,9 mg/dl y 3,0 mg/dl,
respectivamente.
• La necesidad de hemodiálisis en la NIC es, en general, 1 %, aunque aumenta en los
pacientes de alto riesgo.
Etiología
• Medios de contraste:
○ La osmolalidad, el tipo, la vía de administración y el volumen del MC utilizado
pueden modificar su capacidad nefrotóxica.
○ El riesgo de NIC aumenta a medida que aumenta el volumen del MC utilizado, es-
pecialmente si es 100 ml.
○ La exposición repetida al contraste, especialmente con una separación 72 h,
también aumenta el riesgo de NIC. Se prefiere dejar 2 semanas entre exposiciones
sucesivas, si es posible.
163
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○ Si hay un aumento de la creatinina sérica después de la exposición inicial al MC, es

preferible dejar que las concentraciones bajen hasta el valor inicial antes de repetir la
exposición.
○ La administración intraarterial del MC conlleva mayor riesgo de presentar NIC que
la administración intravenosa (i.v.) del MC.
○ Se ha demostrado que el uso de MC de baja osmolaridad (osmolaridad de 570-
900) es superior a los medios de alta osmolaridad (osmolaridad 2 000) en la pre-
vención de la NIC.
○ En el pasado se ha visto que el uso de MC isoosmolares (osmolaridad ~ 290) ha sido
superior al MC de baja osmolaridad en la prevención de la NIC en determinadas
poblaciones de pacientes2.
○ Sin embargo, en estudios recientes, como los estudios Prospective Evaluation of Dia-
betic Ischemic heart disease by Computerized Tomography (PREDICT) y Cardiac
Angiography in REnally impaired patients (CARE), no se han visto diferencias sig-
nificativas en la incidencia de NIC entre los MC no iónicos de baja osmolaridad y
los MC no iónicos isoosmolares en pacientes de alto riesgo3,4.
Fisiopatología
• Hay varios posibles mecanismos que producen LRA por exposición al contraste yo-
dado.
• En diversos estudios se ha visto de forma constante que la administración de un
contraste intravascular produce reducción de la perfusión renal por vasoconstric-
ción5.
○ La vasoconstricción es más pronunciada en la médula externa, una zona muy suscep-
tible a la hipoxia y la isquemia.
○ Los probables mecanismos de la vasoconstricción son aumentos de vasoconstricto-
res, como la endotelina y la adenosina. También hay disminución de la produc-
ción de óxido nítrico, un potente vasodilatador.
• Además, se ha visto un efecto tóxico tubular directo por la exposición al MC.
• El contraste yodado también puede inducir lesión de las células renales por radicales
libres de oxígeno y disminución de la actividad antioxidante.
Factores de riesgo
• Es importante identificar a los pacientes que tienen mayor riesgo de NIC antes de ex-
ponerlos al posible perjuicio del MC. Los factores de riesgo de presentar NIC se pueden
dividir en factores modificables y marcadores de riesgo fijos (tabla 14-1).
• La insuficiencia renal previa es el factor de riesgo más importante para la aparición
de NIC.
• Una puntuación de estratificación del riesgo podría ser útil para identificar a los pacien-
tes de alto riesgo (tabla 14-2)6,7.
○ Medicamentos concomitantes:
■ Deben evitarse los inhibidores de las prostaglandinas, como los antiinflamatorios
no esteroideos y los inhibidores de la ciclooxigenasa-2, al menos 24-48 h antes de

la exploración, aunque no hay ensayos aleatorizados y controlados que respalden
esta recomendación.
■ Se ha demostrado que el uso de diuréticos i.v. es perjudicial si se administran
antes de la exploración. No hay recomendaciones sobre el uso de diuréticos v.o.,

aunque se deben suspender si el paciente parece tener una disminución del volu-
men circulatorio efectivo o hipotensión.
■ Se pueden continuar las dosis estables de inhibidores de la enzima conversora
de la angiotensina y de antagonistas del receptor de la angiotensina siempre

que el paciente este euvolémico y normotenso, porque no hay datos que respal-
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FACTORES DE RIESGO DE NEFROPATÍA INDUCIDA

TABLA 14-1
POR CONTRASTE
Factores de riesgo no modificables Factores de riesgo modificables

• Edad avanzada ( 75 años) • Volumen elevado de MC ( 100 ml)
• Nefropatía diabética • Osmolalidad del MC (alta baja
• IRC (CrS 1,5 mg/dl) iso)
• ICC • Anemia/hemorragia (Hto 39% en
• Clase III-IV de la NYHA hombres y 36% en mujeres)
• Antecedentes de edema pulmonar • Intervalo corto entre exposiciones
• IM agudo 24 h antes del MC sucesivas al MC
• BBIA • Hipertensión/hipotensión
• Proteinuria/inmunoglobulinopatías • Hipovolemia
• Vasculopatía periférica • Fármacos nefrotóxicos
• Aminoglucósidos
• AINE
• Inhibidores de la calcineurina
• Diuréticos
• Inhibidores de la ECA
• Inyección intraarterial de MC
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; BBIA, bomba con balón intraaórtico; CrS, creatinina sé-
rica; ECA, enzima conversora de la angiotensina; Hto, hematocrito; ICC, insuficiencia cardíaca
congestiva; IM, infarto de miocardio; IRC, insuficiencia renal crónica; MC, medio de contraste;
NYHA, clasificación de la New York Heart Association.
den la interrupción de estos fármacos. Probablemente se deba evitar el inicio o

el ajuste de estos medicamentos en el período próximo a la administración del
contraste.
■ Los inhibidores de la calcineurina, ciclosporina y tacrolimús, tienen propiedades
vasoconstrictoras. Sin embargo, no se deben suspender en el período próximo a la
TABLA 14-2 PREDICCIÓN CON PUNTUACIÓN DE RIESGO
Factor de riesgo Puntos Puntuación de riesgo Riesgo de RNIC

Hipotensión 5 0-5 7,5 %
BBIA 5 6-10 14,0 %
ICC 5 11-15 26,1 %
CrS 1,5 mg/dl 4 16 57,3 %
Edad 75 años 4
Anemia 3
Diabetes 3
Volumen de MC 1 punto por
cada
100 ml
BBIA, bomba con balón intraaórtico; CrS, creatinina sérica; ICC, insuficiencia cardíaca conges-
tiva; MC, medio de contraste.
Modificado con autorización de Elsevier-Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk
score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention.
J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 1393–1399.
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administración del contraste por el aumento del riesgo de rechazo de los órganos
trasplantados. Se deben monitorizar las concentraciones de los fármacos y se deben
ajustar hasta concentraciones adecuadas en el período próximo a la administración
del contraste.
■ En la medida de lo posible, se debe evitar la exposición al MC cuando los pa-
cientes reciban otros fármacos nefrotóxicos, como anfotericina B y aminoglu-
cósidos.
■ La metformina puede aumentar el riesgo de acidosis láctica en la insuficiencia
renal. La U.S. Food and Drug Administration recomienda que se suspenda la
metformina durante 2-3 días después de la exposición al MC, para asegurarse
de que el paciente no ha presentado LRA.
■ Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) pueden tener un efecto
beneficioso, y cuando sea posible se deben mantener en el período próximo a la
administración del contraste.
DIAGNÓSTICO
• La LRA por el MC se caracteriza por aumento de la creatinina sérica, habitualmente
en las primeras 24-48 h después de la administración del MC.
• Si la elevación de la creatinina sérica comienza 72 h después de la exposición al
contraste, entonces se debe buscar otra causa.
• La LRA, por lo general, no es oligúrica, y los pacientes suelen estar asintomáti-
cos.
• La elevación de la creatinina sérica normalmente alcanza su máximo ~ 3-5 días después
de la exposición.
• Algunos pacientes pueden presentar LRA oligúrica, y estos pacientes suelen tener
insuficiencia renal previa o enfermedades que les predisponen a otras formas de lesión
renal.
• Aproximadamente el 1% de los pacientes precisará terapia de sustitución renal por
NIC. Estos pacientes habitualmente tienen un período de recuperación más prolon-
gado.
• En general, la NIC es reversible, aunque se puede producir lesión renal persistente en
pacientes con insuficiencia renal significativa.
• Las ateroembolias renales que se producen en el momento de la exploración también
pueden producir lesión renal. El inicio de la insuficiencia renal puede no producirse
hasta después de varios días o semanas, y generalmente tiene una evolución prolongada,
con menos probabilidad de recuperación renal8.
Anamnesis
• La probabilidad de que la causa de la LRA sea la NIC es mayor si el paciente tiene
antecedentes de exposición al MC en las 24-72 h previas.
• Se deben buscar con atención otras causas de LRA, como episodios de hipotensión y la
presencia de fármacos nefrotóxicos.
• La exploración física tiene la máxima importancia para diferenciar la NIC de
otras causas de LRA. Los datos de hipovolemia pueden respaldar el diagnóstico
de NIC.
• La exploración física puede ayudar a diagnosticar ateroembolia si hay datos de livedo
reticular en las extremidades inferiores, «dedos del pie azules» o placas de Hollenhorst
en la retina.
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Prevención 167
• Se deben explorar otras posibilidades de LRA, incluso con una probabilidad alta de
NIC.
• Entre las otras causas están, sin limitarse a, enfermedad ateroembólica renal, enferme-
dad prerrenal, nefritis intersticial y otras causas de necrosis tubular.
• La excreción fraccional de sodio es habitualmente 1%, debido a la profunda
vasoconstricción que se produce en fases tempranas de la enfermedad. Sin embargo,
este dato no tiene valor diagnóstico.
• El sedimento urinario no suele mostrar alteraciones llamativas y no es concluyente,
aunque es esencial para evaluar otras causas de LRA. Raras veces se observan cilindros
granulosos.
• El MC puede producir un aumento significativo de la gravedad específica urinaria.
• La eosinofilia y las concentraciones de complemento bajas pueden indicar enfer-
medad ateroembólica renal.
• La persistencia de contraste en el riñón en un estudio de imagen realizado 24 h después
de la exposición al MC puede sugerir NIC.
• No se recomienda una biopsia renal para evaluar la NIC, salvo que sea necesaria una
evaluación adicional para descartar otras causas.
PREVENCIÓN
Evitar el contraste
• La única forma de prevenir por completo la NIC es evitar las exploraciones con con-
traste, si es posible9.
• En algunos pacientes se puede utilizar un MC no yodado, como gadolinio y dióxido
de carbono, para prevenir la NIC.
• El dióxido de carbono puede ofrecer imágenes satisfactorias con extracción digital,
aunque conlleva riesgo de neurotoxicidad, y normalmente se limita a estudios de ima-
gen por debajo del diafragma.
• El gadolinio se asocia a seudocalcemia por interferencia con el ensayo del calcio; no se
debe reponer sistemáticamente calcio sin cuantificar la concentración de calcio ioni-
zado.
• El gadolinio también se asocia a fibrosis nefrogénica sistémica, y se debe tener
mucha precaución cuando se administre gadolinio a pacientes con insuficiencia
renal.
Expansión de volumen
• Se piensa que la expansión de volumen próxima al momento de la exposición al con-
traste alivia la vasoconstricción renal y mejora el flujo sanguíneo medular.
• Se ha visto que el suero salino al 0,45 % o hipotónico i.v. es superior al suero salino al
0,45 % o hipotónico con diuréticos (p. ej., furosemida y manitol) en la prevención de
la NIC.
• Se ha visto que la administración de suero salino al 0,9% o isotónico es superior a la de
suero salino al 0,45%.
• Se ha visto que el bicarbonato sódico isotónico i.v. es superior al suero salino isotónico
para la prevención de la NIC después de intervenciones coronarias (el 1,7% en el grupo
de bicarbonato sódico, en comparación con el 13,6 % en el grupo del suero salino
normal)10. En varios estudios se ha demostrado que el bicarbonato sódico tiene una
eficacia igual o superior a la del suero salino normal en la prevención de la NIC en
pacientes de alto riesgo.
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• El suero salino normal i.v. habitualmente se administra a una velocidad de 75 ml/h

durante 10 h antes de la intervención y después de la intervención. Se debe vigilar
atentamente a los pacientes para detectar signos de sobrecarga de volumen y para con-
firmar una diuresis adecuada.
• La velocidad de administración típica de bicarbonato sódico isotónico (150 mEq/l)
es de 3 ml/kg durante 1 h antes de la intervención, y de 1 ml/kg en las 6 h siguientes a
la exploración.
• En comparación con las soluciones i.v., la hidratación oral no es eficaz para prevenir la NIC.
N-acetilcisteína
• Se piensa que la N-acetilcisteína (NAC) previene la NIC, porque actúa eliminando los
radicales libres de oxígeno. El perfil de efectos adversos de la NAC también es muy
favorable, lo que hace que sea una estrategia preventiva atractiva.
• Hay controversia sobre la capacidad de la NAC de prevenir la NIC, aunque, en varios
ensayos aleatorizados y controlados, se ha visto que la NAC es eficaz en la prevención
de la NIC cuando se combina con hidratación i.v. en pacientes de alto riesgo.
• La dosis estándar de NAC es de 600 mg v.o. dos veces al día antes de la exploración y
el día de la exploración11.
• Los pacientes a los que se realizó una intervención coronaria percutánea tuvieron una
reducción significativa de la NIC con 1 200 mg de NAC en embolada i.v. más 1 200 mg
v.o. dos veces al día durante 48 h, en comparación con la administración de 600 mg i.v.
y v.o. Esto sugiere un posible efecto beneficioso de NAC dependiente de la dosis12.
• A la vista de los estudios contradictorios sobre la NAC, no podemos recomendar el uso
sistemático de NAC. En pacientes de alto riesgo se puede plantear la administración
i.v. de dosis altas de NAC.
Otros tratamientos
• Ácido ascórbico:
○ El ácido ascórbico puede prevenir la NIC por sus propiedades antioxidantes, y tiene
un sólido perfil de seguridad. Se ha visto que dosis de 3 g antes de la angiografía
cardiaca, seguidos por 2 g dos veces después, produjo una disminución significativa
de la NIC.
○ En el estudio Renal insufficiency following contrast media administration (REME-
DIAL), el tratamiento con suero salino normal más ácido ascórbico se asoció a tasas
de incidencia de NIC similares a las que se vieron en pacientes de alto riesgo tratados
con suero salino normal y NAC13.
• Iloprost:
○ El iloprost es un análogo sintético de la prostaciclina. El iloprost dilata los lechos
vasculares arteriales sistémicos y pulmonares.
○ En un reciente estudio se vio que la administración i.v. profiláctica del análogo de
prostaciclina iloprost en el período próximo a la exploración en pacientes con insu-
ficiencia renal a los que se realizaba una exploración coronaria redujo la incidencia
de NIC en un 70 %14.
○ El iloprost puede estar limitado por sus efectos hipotensores.
○ No se recomienda el uso de iloprost para la prevención de la NIC hasta que haya más
datos que confirmen su eficacia y seguridad.
• Fenoldopam:
○ El fenoldopam es un agonista del receptor dopamínico-1 que favorece la vasodilata-
ción renal y sistémica.
○ En el estudio CONTRAST no se encontró ninguna reducción significativa de la
NIC con el uso de fenoldopam en comparación con el placebo15.
○ No se recomienda el uso sistemático de fenoldopam para prevenir la NIC.
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Bibliografía 169
• Teofilina y aminofilina:
○ La teofilina y la aminofilina bloquean los efectos vasoconstrictores de la adenosina.
○ Ambos fármacos tienen una ventana terapéutica estrecha y efectos adversos peli-
grosos.
○ Los estudios en los que se han analizado ambos fármacos para la prevención de la
NIC han dado resultados contradictorios.
○ No se recomienda el uso de estos fármacos para la prevención de la NIC.
• Hemofiltración:
○ En algunos estudios se ha investigado la utilidad de la hemofiltración.
○ En un grupo se demostró que se producía menos NIC en pacientes de alto riesgo
tratados con hemofiltración que en aquellos que recibieron expansión de volumen
i.v. como monoterapia. En este estudio se definió la NIC como el aumento de la
creatinina sérica, y la hemofiltración por sí sola puede alterar la concentración
de creatinina sérica. La incidencia de mortalidad hospitalaria y al cabo de 1 año fue
significativamente menor en el grupo de hemofiltración16.
○ La hemofiltración está limitada por su carácter invasivo, por la necesidad de
cuidados intensivos y por su elevado coste.
○ No se ha visto que la hemodiálisis sea útil para prevenir la NIC.
○ No se recomienda el uso de hemofiltración y hemodiálisis.
○ Sin embargo, en los pacientes con un riesgo extremadamente alto de presentar NIC, se
debe incluir la planificación del tratamiento de depuración extrarrenal y el asesora-
miento de los pacientes sobre la posible necesidad de diálisis después de la exploración.
T R ATA M I E N T O
• Actualmente no hay tratamientos farmacológicos de la NIC.

• La terapia consiste en un tratamiento sintomático, insistiendo en evitar cualquier
agresión nefrotóxica adicional.
• Se debe prestar mucha atención al estado de volumen, la diuresis y los resultados de las
pruebas de laboratorio del paciente para detectar las complicaciones de la LRA.
• Puede ser necesario el tratamiento de sustitución de la función renal si el paciente tiene
complicaciones persistentes de la LRA, sobre todo sobrecarga de volumen, hiperpota-
semia y acidosis metabólica.
• La NIC habitualmente es reversible, aunque tiene efectos tanto inmediatos como man-
tenidos.
• Los pacientes que presentaron NIC tuvieron una mayor tasa de mortalidad intrahos-
pitalaria y después del alta.
• Los pacientes que presentan NIC también son vulnerables a otros episodios intrahos-
pitalarios, como infarto de miocardio después de una intervención coronaria percutá-
nea, hemorragia, shock e insuficiencia respiratoria, y tienen un aumento significativo
de la duración de la estancia hospitalaria17.
• La NIC es una enfermedad potencialmente prevenible. Para prevenir la LRA es funda-
mental reconocer a los pacientes de alto riesgo, administrar una hidratación i.v. ade-
cuada y evitar los fármacos nefrotóxicos antes de la exploración.
BIBLIOGRAFÍA
1. Finn WF. The clinical and renal consequences of contrast-induced nephropathy. Nephrol
Dial Transplant. 2006: (suppl 1): i2–i10.
CHENG_14_(163-170).indd 169 07/02/15 14:47

2. Aspelin P, Aubry P, Sven-Goran F, et al. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergo-

ing angiography. N Engl J Med. 2003; 348: 491–499.
3. Solomon RJ, Natarajan MK, Doucet S, et al. Cardiac Angiography in Renally Impaired
Patients (CARE) study: a randomized double-blind trial of contrast-induced nephropathy
in patients with chronic kidney disease. Circulation. 2007; 115: 3189–3196.
4. Kuhn MJ, Chen N, Sahani DV, et al. The PREDICT study: a randomized double-blind
comparison of contrast-induced nephropathy after low- or isoosmolar contrast agent expo-
sure. AJR Am J Roentgenol. 2008; 191: 151–157.
5. Tumlin J, Fulvio S, Adam A, et al. Pathophysiololgy of contrast-induced nephropathy. Am
J Cardiol. 2006; 98 (suppl): 14K–20K.
6. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast.
induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2004;
44: 1393–1399.
7. McCullough P, Adam A, Becker C, et al. Risk prediction of contrast-induced nephropathy.
Am J Cardiol. 2006; 98 (suppl): 27K–36K.
8. Morcos SK, Contrast-medium induced nephrotoxicity. en: Dawson P, Cosgrove DO,
Grainger RG, eds. Textbook of Contrast Media. San Francisco, CA: Isis Medical Media;
1999: 135–148.
9. Pannu N, Wiebe N, Marcello T. Prophylaxis strategies for contrast-induced nephropathy.
JAMA. 2006; 295: 2765–2779.
10. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, et al. Prevention of contrast-induced nephropathy with
sodium bicarbonate. JAMA. 2004; 291: 2328–2334.
11. Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, et al. Prevention of radiographic-contrast-agent-
induced reductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med. 2000; 343: 180–184.
12. Marenzi G, Assanelli E, Marana I, et al. N-acetylcysteine and contrast-induced nephropa-
thy in primary angioplasty. N Engl J Med. 2006; 354: 2773–2782.
13. Ricciardelli B, Colombo A, Focaccio A, et al. A Randomized Comparison of 3 Preventive
Strategies (REMEDIAL). Circulation. 2007; 115: 1211–1217.
14. Spargias K, Adreanides E, Demerouti E, et al. Iloprost prevents contrast-induced nephrop-
athy in patients with renal dysfunction undergoing coronary angiography or intervention.
Circulation. 2009; 120: 1793–1799.
15. Stone G, McCullough P, Tumlin J, et al. Fenoldopam mesylate for the prevention of con-
trast-induced nephropathy. JAMA. 2003; 290: 2284–2291.
16. Marenzi G, Lauri G, Campodonico J, et al. Comparison of hemofiltration protocols for
prevention of contrast induced nephropathy in high-risk patients. Am J Med. 2006; 119
(2): 155–162.
17. Rihal CS, Textor SC, Grill DE, et al. Incidence and prognostic importance of acute renal
failure after percutaneous coronary intervention. Circulation. 2002; 105: 2259–2264.
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Terapia de remplazo renal
en la lesión renal aguda
15
Anitha Vijayan
• La terapia de remplazo renal (TRR) está indicada en pacientes con lesión renal aguda
(LRA) cuando la función residual de los riñones del paciente es insufi ciente para man-
tener el volumen, los electrólitos y el equilibrio acidobásico, o cuando factores urémicos
producen complicaciones sistémicas, como cambios del estado mental, diátesis he-
morrágica, pericarditis, etc.
• Sigue habiendo controversia sobre el momento del inicio de la TRR en la LRA.
• La TRR se debe dosifi car adecuadamente según datos basados en las pruebas.
• Hay diferentes modalidades de que disponen los pacientes.
• La TRR debe ser supervisada cuidadosamente por el nefrólogo responsable, y se
deben intentar minimizar por todos los medios las complicaciones y acontecimien-
tos adversos. Se debe vigilar de cerca a los pacientes para detectar signos de recu-
peración renal, como aumento de la diuresis y tendencia descendente de la creati-
nina sérica.
Indicaciones
• Los factores convencionales que hacen que sea necesaria la TRR incluyen:
○ Acidosis metabólica
○ Hiperpotasemia
○ Sobrecarga de volumen
○ Uremia
• La defi nición exacta de «uremia» es poco precisa. Por lo tanto, hay una gran variabilidad
en el momento de inicio de unos centros a otros, e incluso de unos nefrólogos a otros
en un mismo centro1,2.
• Las principales indicaciones del inicio de hemodiálisis en la LRA se presentan en la
tabla 15-1.
Modalidades de TRR
• Las modalidades de que se dispone son:
○ Hemodiálisis intermitente (HDI)
○ TRR continua (TRRC)
○ Diálisis de baja eficiencia mantenida (DBEM) o diálisis prolongada.
○ Diálisis peritoneal
• La elección depende de la disponibilidad de tratamientos en el centro, la preferencia
del médico, el estado hemodinámico del paciente y la presencia de enfermedades co-
mórbidas3.
• Los pacientes con sepsis o insufi ciencia hepática pueden benefi ciarse de los tratamientos
continuos.
• En estudios pequeños se ha visto que la presión intracraneal es más estable con TRRC
que con HDI en pacientes con encefalopatía hepática4.
171
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INDICACIONES PARA EL INICIO DE LA TERAPIA

TABLA 15-1
DE REMPLAZO RENAL EN LA LESIÓN RENAL AGUDA
• Sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos

• Hiperpotasemia refractaria al tratamiento médico
• Acidosis metabólica refractaria al tratamiento médico
• Síndrome «urémico»
Anorexia, náuseas, vómitos
○
Serositis
○
○ Convulsiones, confusión
○ Neuropatía
○ Hemorragia
• Necesidad de iniciar nutrición parenteral total (problemas de volumen/solutos)
• Sobredosis/intoxicaciones (p. ej., etilenglicol, metanol, litio, teofilina, barbituratos,
etc.)
• Hipercalcemia refractaria
• Hiperuricemia refractaria
• Se ha demostrado que la TRRC elimina las citocinas inflamatorias en la sepsis, aunque

todavía no se han estudiado los criterios de valoración consistentes, como mortalidad,
duración de la estancia hospitalaria y recuperación renal.
• En general, se acepta que las modalidades intermitentes producen mayores fluctuacio-
nes de la presión arterial y mayores desplazamientos de líquido en poco tiempo.
• Las modalidades continuas permiten la misma depuración de solutos y la misma elimi-
nación de líquido, aunque repartida en un período de 24 h, por lo que se prefieren en
pacientes inestables hemodinámicamente.
• En los Estados Unidos se realiza TRRC en ~ 30 % de los pacientes con LRA, y ha
sustituido casi por completo a la diálisis peritoneal en el tratamiento de la LRA5.
• No se ha demostrado que la TRRC mejore la supervivencia respecto a la HDI en pa-
cientes graves6,7.
• De igual forma, en ensayos aleatorizados no se han visto diferencias en el tiempo
hasta la recuperación renal y la duración de la estancia en la unidad de cuidados
intensivos (UCI), o en el hospital entre los grupos tratados con HDI y con TRRC.
En la tabla 15-2 se muestran las ventajas y desventajas de las diferentes modalida-
des.
• Los principios de la hemodiálisis y la diálisis peritoneal se analizan en otros capítulos.
Este apartado se va a centrar, principalmente, en la TRRC, y se va a hacer una compa-
ración entre esta modalidad y la HDI en la LRA.
• También se discutirá brevemente la DBEM.
Posología de la TRR
• Datos de pacientes con insuficiencia renal terminal indican que, con un régimen de
HDI tres veces a la semana, un cociente de reducción de urea (CRU) del ~ 65-68%
por sesión corresponde a una diálisis adecuada. Esto se correlaciona con un aclara-
miento fraccional de urea (Kt/Vurea) de 1,2, donde K es la eficiencia del dializador,
t es el tiempo del tratamiento y V es el volumen de distribución de la urea8.
• A la vista del carácter agudo de la enfermedad en la población con LRA, el aclaramiento
de urea es muy poco fiable, porque hay frecuentes desplazamientos de volumen, sepsis,
estado hipercatabólico, etc.
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VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS DIFERENTES

TABLA 15-2
MODALIDADES
Modalidad Ventajas Desventajas

HDI • Transporte de solutos de • Intolerancia hemodinámica
eficiencia elevada cuando hace secundaria a los
falta la depuración rápida de desplazamientos de líquido
toxinas o electrólitos • Patrón «en diente de sierra»
• Permite realizar estudios sin del control metabólico entre
conexión a la unidad sesiones
TRRC • Menores desplazamientos • Necesidad continua de
hemodinámicos que con la HDI enfermería especializada
• Control constante de los solutos • Precisa anticoagulación
continua (heparina o citrato)
DBEM • Menos desplazamientos • Se debe realizar 5-6 días a
hemodinámicos que con la HDI la semana para conseguir
• Menos trabajo para el personal una depuración adecuada
de enfermería de cuidados • Las enfermeras de la UCI
intensivos que la TRRC deben estar formadas para
• Se puede realizar por la noche, utilizar equipos de HD
lo que evita la interrupción del normales
tratamiento para realizar • Hacen falta datos de
técnicas resultados, en comparación
• No hacen falta líquidos de con la HDI y la TRRC
dializado y reposición, que son
costosos
DP • Menores desplazamientos • Precisa la invasión de la
hemodinámicos que la HDI cavidad peritoneal, lo que
puede no ser posible en
pacientes postoperados
• La velocidad de extracción
de líquido es menos
previsible
• La eficiencia de la
eliminación de la urea es
baja en comparación con
otros tratamientos
DBEM, diálisis de baja eficiencia mantenida; DP, diálisis peritoneal; HD, hemodiálisis; HDI, hemodiá-
lisis intermitente; TRRC, terapia de remplazo renal continua; UCI, unidad de cuidados intensivos.
• La recomendación actual del grupo Acute Dialysis Quality Initiative es prescribir un valor
de Kt/Vurea monocompartimental de 1,3 para cada tratamiento de diálisis en la LRA.
• Esto se basa en el supuesto de que los pacientes con LRA deben recibir, al menos, la
dosis recomendada para pacientes con insuficiencia renal terminal.
• Sin embargo, en distintos estudios se ha visto que incluso esta dosis se alcanza raras
veces en la LRA.
• Se ha propuesto que se puede obtener ese efecto beneficioso aumentando la dosis del
tratamiento de depuración extrarrenal con mayores dosis de tratamiento, tratamientos
más frecuentes o mayores caudales en la TRRC.
• En un pequeño estudio publicado en 2001 se sugería que la diálisis diaria breve mejo-
raba la mortalidad en la LRA en comparación con la diálisis tres veces por semana
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(el 28 y el 46 %, respectivamente. Sin embargo, el cociente Kt/Vurea obtenido en cada

sesión era 1,0, lo que sugiere una diálisis inadecuada9.
• En relación con la TRRC, en un estudio de un solo centro se observó una mejoría de
la supervivencia en pacientes graves a los que se realizó TRRC intensiva (35 ml/kg/h
en comparación con 20 ml/kg/h)10.
• Recientemente se han publicado dos ensayos multicéntricos extensos que han abordado
la cuestión de la posología de la TRR en la LRA.
○ En el estudio Acute renal failure Trial Network (ATN), publicado en 2008, no se
observó ninguna mejoría de supervivencia en la LRA con un tratamiento más inten-
sivo (HDI seis veces a la semana con Kt/Vurea de 1,3 por sesión, o hemodiafi ltración
venovenosa continua [HDFVVC] a 35 ml/kg/h) en comparación con una terapia
menos intensiva (HDI tres veces a la semana o HDFVVC a 20 ml/kg/h)11.
○ En el estudio Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level replacement
therapy (RENAL) se evaluó la HDFVVC con caudal del efl uente de 40 ml/kg/h en
el grupo de dosis elevada y de 25 ml/kg/h en el grupo de dosis baja. No hubo dife-
rencias en la mortalidad a los 90 días entre los dos grupos12.
• De acuerdo con los datos existentes, la recomendación actual es prescribir TRRC a
20-25 ml/kg/h.
• Si el tratamiento prescrito no se administra al menos el 80% del tiempo por interrupciones
(problemas de funcionamiento de la máquina o el catéter, interrupción del paciente para
realizar exploraciones), entonces se puede aumentar la dosis prescrita para compensarlo.
• Se debe prescribir HDI para conseguir un CRU del 70% (Kt/Vurea de 1,3) por trata-
miento, tres veces a la semana.
• Se debe medir el CRU durante cada uno de los tratamientos, y el tratamiento de diáli-
sis subsecuente se debe ajustar en consecuencia (cambio de duración, fi ltro de diálisis,
fl ujo sanguíneo, etc., para mejorar la adecuación).
TERAPIA DE REMPLAZO RENAL CONTINUA
Principios de la TRRC
• La TRRC utiliza los principios de difusión, convección o ambos, dependiendo de la
modalidad.
• Difusión:
○ Supone los mismos principios que la diálisis, y hace pasar solutos como la urea a
través de la membrana de diálisis desde la sangre (mayor concentración) hasta el
dializado (menor concentración), que tiene un fl ujo contracorriente respecto a la
sangre.
○ El caudal del dializado es de ~ 15-40 ml/min, en comparación con un caudal del
dializado en la HDI de 300-450 ml/min.
○ Este proceso se denomina hemodiálisis venovenosa continua.
• Convección:
○ Durante la convección, el movimiento de solutos a través de la membrana está diri-
gido por arrastre por solvente.
○ Se hace pasar el agua del plasma a través de la membrana por la presión de fi ltración
y lleva solutos con ella, de manera similar a la ultrafi ltración glomerular.
○ Esta pérdida de gran volumen se debe reponer con los solutos necesarios, por lo que
la convección necesita la adición de una solución líquida de reposición al equipo
de TRRC.
○ Esto se denomina hemofi ltración venovenosa continua.
• Difusión y convección:
○ La combinación de los dos procesos utiliza dializado y soluciones de líquido de repo-
sición, y se denomina HDFVVC.
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Terapia de remplazo renal continua 175
NOMENCLATURA DE LAS MODALIDADES DE TERAPIA

TABLA 15-3
DE REMPLAZO RENAL CONTINUA
Abreviaturas
A Arterial
V Venosa
C Continua
HD Hemodiálisis
H Hemofiltración
HDF Hemodiafiltración
UF Ultrafiltración
Modalidades
HVVC/HAVC Hemofiltración venovenosa/arteriovenosa
continua
HDVVC/HDAVC Hemodiálisis venovenosa/arteriovenosa
continua
HDFVVC/HDFAVC Hemodiafiltración venovenosa/arteriovenosa
continua
UFCL Ultrafiltración continua lenta
DBEM Diálisis de baja eficiencia
• Ultrafiltración:
○ La TRRC también se puede utilizar sin dializado ni líquido de reposición para tratar
la sobrecarga de volumen, con un aclaramiento de solutos mínimo. Este proceso se
denomina ultrafiltración continua lenta. La nomenclatura de la TRRC se resume
en la tabla 15-3.
• Algunas de las membranas utilizadas para la TRRC también tienen propiedades adsor-
tivas, pero no está claro en qué medida esto produce un aclaramiento significativo de
sustratos.
• En diversos estudios se ha visto que la adsorción con membranas de polisulfona podría
llevar a la eliminación de citocinas, aunque, hasta la fecha, no se ha demostrado que
esto produzca ningún beneficio clínico.
Líquidos en la TRRC
• En la práctica, las soluciones con bicarbonato han sustituido a las soluciones con
lactato en la TRRC.
• Las soluciones con bicarbonato se preparan en las instituciones individuales por la
farmacia, o las suministran ya premezcladas diversos fabricantes.
• Incluso si las suministran los fabricantes, la composición final del líquido la decide la
farmacia local, porque diferentes productos tienen distintas composiciones e instruc-
ciones de mezclado.
• A continuación se presentan las concentraciones habituales de solutos en la solución:
○ La concentración de bicarbonato es ~ 35 mEq/l.
○ El sodio es 140 mEq/l.
○ El cloruro es ~ 106-109 mEq/l.
○ El magnesio es ~ 1,0-1,5 mEq/l.
○ Las concentraciones de potasio son variables, y la prescripción debe reflejar la con-
centración sérica del paciente.
○ La concentración de calcio debe ser cero si se utiliza anticoagulación con citrato, y el
calcio se debe aportar a través de un catéter venoso central.
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Anticoagulación en la TRRC
• El flujo sanguíneo continuo y lento a través del circuito de circulación extracorpórea
obliga a utilizar anticoagulación para evitar la activación plaquetaria y la trombosis del
circuito.
• El objetivo principal de la anticoagulación es evitar la coagulación de los tubos y los
filtros, lo que garantiza la administración del tratamiento prescrito.
• Actualmente, los dos métodos principales de anticoagulación utilizados en los Esta-
dos Unidos son:
○ Heparina intravenosa (a través del circuito o por vía sistémica) para mantener un
tiempo de tromboplastina parcial (TTP) entre 60 y 80 s.
○ Anticoagulación con citrato:
■ Hay diferentes formas de administrar el citrato, aunque los principios son los
mismos.
■ El citrato administrado antes del filtro quela el calcio ionizado del circuito extra-
corpóreo.
■ El calcio es un cofactor esencial para la cascada de coagulación, y su carencia pre-
viene la coagulación en el circuito.

■ Para contrarrestar el efecto del citrato en la circulación sistémica, se administra
calcio a través de un catéter venoso central para mantener el calcio ionizado

sanguíneo en el intervalo normal.
■ Tiene la máxima importancia vigilar de cerca la concentración de calcio ionizado
durante la anticoagulación con citrato.

• Otros métodos de anticoagulación utilizados incluyen argatrobán y bivalirudina, que
habitualmente se reservan a pacientes que presentan trombocitopenia inducida por
heparina.
Régimen típico de la TRRC

• Un ejemplo de órdenes de TRRC para un paciente de 70 kg, asumiendo una velocidad
de 20 ml/kg/h para el líquido de reposición y el dializado, y un potasio sérico de
4 mEq/l, se presenta a continuación:
○ Flujo sanguíneo 180 ml/min
○ Flujo del dializado 700 ml/h; caudal del líquido de reposición 700 ml/h
○ Embolada de heparina xx* unidades de dosis de carga i.v., después infusión
(1 000 U/ml) a xx ml/h
■ La heparina se debe individualizar para cada paciente. Los pacientes con riesgo
elevado de hemorragia no deben recibir heparina, o el objetivo de TTP debe ser

menor.
○ Dializado (solución con bicarbonato), 0 K, 3,5 Ca: añadir KCl para hacer que la
concentración final de K sea 3 mEq/l
○ Líquido de reposición (solución con bicarbonato), 0 K, 3,5 Ca: añadir suficiente
KCl para hacer que la concentración final de K sea 3 mEq/l
Dosis de fármacos en la TRRC

• El aclaramiento total de cualquier compuesto depende de su eliminación por la vía no
renal, la función renal residual y la TRRC.
• Al contrario que en la HD, la eliminación de los fármacos es continua y controlada, y,
en cierto modo, es predecible si el paciente recibe tratamiento continuo.
• Las características del paciente, el fármaco y la diálisis determinan los regímenes poso-
lógicos que se deben utilizar.
• En general, se considera que el aclaramiento no renal es constante, aunque, en pacien-
tes graves con insuficiencia multiorgánica, este componente puede ser menor del pre-
visto.
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POSOLOGÍA DE LOS ANTIMICROBIANOS DE USO

TABLA 15-4 HABITUAL DURANTE LA TERAPIA DE REMPLAZO RENAL
CONTINUA (FLUJO DE ULTRAFILTRACIÓN DE 20-30 ML/MIN)
Fármaco Posología en la TRRC

Vancomicina 500 mg 1-2 veces/día
Cefepima 2 000 mg 1-2 veces/día
Ceftazidima 500-1 000 mg 2 veces/día
Cefotaxima 2 000 mg 2 veces/día
Ceftriaxona 2 000 mg 1 vez/día
Imipenem 250-500 mg 3-4 veces/día
Ciprofloxacino 200 mg 1-2 veces/día
Metronidazol 500 mg 3 veces/día
Piperacilina 4 000 mg 3 veces/día
Amikacina 250 mg 1-2 veces/día
Tobramicina 100 mg 1 vez/día
Fluconazol 100-200 mg 1 vez/día
Aciclovir 3,5 mg/kg 1 vez/día
• El aclaramiento de TRRC se realiza mediante convección, difusión y adsorción.

• La eliminación convectiva está determinada, principalmente, por la fracción del fár-
maco unida a proteínas.
• En la eliminación por difusión, la saturación del fármaco en el dializado (y el filtrado)
pasa a ser importante, y disminuye a medida que aumenta el flujo.
• Teniendo en consideración estas normas, se han calculado dosis terapéuticas para di-
versos fármacos utilizados en la UCI. Las dosis recomendadas de algunos de los anti-
bióticos prescritos con más frecuencia se presentan en la tabla 15-4.
Complicaciones de la TRRC
• Como con cualquier técnica, los tratamientos de depuración extrarrenal pueden aso-
ciarse a determinadas complicaciones y acontecimientos adversos.
• La vigilancia para detectar estas complicaciones, y su corrección inmediata, son esen-
ciales para prevenir situaciones potencialmente mortales, especialmente en la vulnerable
población de la UCI.
• Algunas se relacionan con el propio procedimiento, mientras que otras se deben a la
extracción de líquido o electrólitos y a los trastornos acidobásicos.
• Además, la necesidad de un catéter venoso central hace que el paciente tenga riesgo de
complicaciones infecciosas.
• Hipotensión:
○ La hipotensión puede producirse en cualquier situación clínica y con todas las mo-
dalidades, aunque se ve con más frecuencia en la HDI, con sus rápidos desplaza-
mientos de líquido.
○ Los pacientes con depleción de volumen y sepsis tienen más riesgo; una atención
cuidadosa a la exploración física, y la monitorización hemodinámica invasiva cuando
esté indicada, pueden ayudar a garantizar una reposición de volumen adecuada antes
de iniciar la sesión de diálisis.
○ En estas situaciones se puede utilizar un objetivo de presión venosa central de
8-12 mm Hg, y puede llevar a reducir o suspender la ultrafiltración de líquido.
○ Por otro lado, si se produce edema pulmonar o lesión pulmonar aguda como com-
plicación del cuadro, entonces se puede utilizar soporte con presores para mantener
la presión arterial, a la vez que se mantiene la ultrafiltración con la TRRC. Sin em-
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bargo, esto se debe realizar con mucha precaución, debido al riesgo de isquemia pe-
riférica.
• Arritmias:
○ Pueden producirse arritmias cardíacas en el contexto de la TRR y los desplazamien-
tos de electrólitos.
○ Aunque generalmente se ven con la HDI, también se pueden ver arritmias en la
TRRC.
○ Se deben monitorizar las concentraciones de potasio, magnesio y calcio cada
12-24 h durante la TRRC. Si se utilizan concentraciones de potasio de 0-1 mEq/l,
entonces el potasio se debe monitorizar cada 6-8 h para garantizar una concentra-
ción plasmática de potasio estable.
○ Los pacientes tratados con digital son especialmente sensibles a la hipopotasemia. El
potasio compite con la digital por su unión a la bomba de Na+/K+-ATPasa, y una
reducción de su concentración sérica puede potenciar la toxicidad del fármaco.
○ Se pueden producir arritmias supraventriculares durante la implantación del catéter
de diálisis, o con una colocación inadecuada de dicho catéter.
○ Si la arritmia produce deterioro hemodinámico, entonces se debe suspender inme-
diatamente el tratamiento y se deben iniciar las medidas adecuadas para tratar la
arritmia.
• Problemas con el catéter venoso central:
○ La TRRC precisa la inserción de un catéter venoso central no tunelizado, de gran
calibre y de doble luz en la vena yugular interna, subclavia o femoral.
○ Los catéteres no tunelizados habitualmente se colocan a la cabecera del paciente en
una vena central, y se recomienda una guía ecográfica para reducir las complica-
ciones, como hemorragia e infecciones.
○ Las precauciones estériles deben ser obligatorias durante la implantación de los caté-
teres venosos centrales.
○ Los riesgos inmediatos incluyen hemorragia, lesión de otros órganos o vasos (p. ej.,
neumotórax, lesión de la arteria carótida) y posición inadecuada del catéter.
○ El riesgo de infección aumenta después de 3 semanas para los catéteres de la vena
yugular interna, y después de 1 semana para los catéteres de la vena femoral en pa-
cientes encamados13.
○ Cuando se produce infección y bacteriemia, generalmente se recomienda la extrac-
ción inmediata del catéter, salvo que el acceso vascular sea especialmente difícil. La
bacteriemia persistente, la fiebre y la elevación del recuento leucocitario deben llevar
a buscar endocarditis bacteriana en esta población, que es particularmente vulne-
rable.
○ Se pueden formar vainas de trombo o de fibrina alrededor de los catéteres o dentro
de los mismos, lo que hace que haya un flujo sanguíneo inadecuado para la diálisis.
Aunque normalmente se instila heparina en la conexión del catéter después de cada
sesión de diálisis, esto no previene, necesariamente, la formación de coágulos. Se
puede intentar lisar el coágulo mediante la instilación local de alteplasa (2 mg). La
alteplasa no se debe administrar por vía sistémica para este fin.
○ Si el catéter no funciona correctamente, entonces se puede cambiar sobre una guía o
se puede sustituir, preferiblemente en una localización distinta.
○ En pacientes con insuficiencia renal crónica no se utilizan las venas subclavias para
los catéteres de diálisis, porque hay un riesgo elevado de estenosis de la vena subcla-
via, lo que puede impedir la colocación futura de una fístula arteriovenosa para diá-
lisis en esa extremidad.
○ Los catéteres tunelizados pueden permitir reducir la incidencia de infecciones, aun-
que se considera que los catéteres no tunelizados son de primera elección, debido a
la facilidad de su implantación. Los catéteres tunelizados generalmente se utilizan en
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pacientes en los que múltiples catéteres temporales han funcionado incorrectamente,

en los que tienen poca probabilidad de recuperación renal temprana y en aquellos a
los que se transfiere fuera de la institución hasta otro centro.
○ Hace falta la consulta con un radiólogo intervencionista o un nefrólogo para realizar
el cepillado endoluminal para extraer los trombos y las vainas de fibrina de los caté-
teres tunelizados que funcionen incorrectamente14.
• Trastornos electrolíticos:
○ Las soluciones de TRRC estándar no contiene fosfato, y la TRRC ininterrumpida
puede producir una llamativa hipofosfatemia, especialmente durante el tratamiento
con dosis elevadas11.
■ Este problema se agrava por el desplazamiento intracelular que se produce durante
la diálisis, secundariamente a la alcalemia.

■ La hipopotasemia se puede corregir mediante aporte intravenoso u oral. De forma
alternativa, se puede añadir fósforo a la solución de dializado, aunque esa técnica

no se utiliza mucho actualmente.
○ Puede producirse hipopotasemia e hipomagnesemia por la TRRC, y se deben mo-
nitorizar los electrólitos séricos al menos dos veces al día para evitar estas complica-
ciones.
■ La hipomagnesemia habitualmente se corrige por vía intravenosa u oral.
■ La hipopotasemia se puede tratar aumentando la concentración de potasio en los
líquidos de dializado y reposición. La concentración habitual de potasio de la so-

lución es de 2 mEq/l. Sin embargo, el farmacéutico puede añadir potasio para
hacer que la concentración final sea de 3-4 mEq/l, dependiendo de la concentra-
ción de potasio sérico.
• Problemas por la anticoagulación:
○ El uso de anticoagulantes aumenta el riesgo de episodios hemorrágicos.
○ Se ha visto mayor incidencia con heparina que con citrato; por lo tanto, se debe
utilizar preferentemente citrato en pacientes con mayor riesgo de hemorragia.
○ Si se produce una hemorragia grave, se debe suspender inmediatamente el uso de
heparina o de otros anticoagulantes sistémicos. Se puede mantener la anticoagula-
ción con citrato, prestando mucha atención a los parámetros de hemorragia y a la
concentración de calcio ionizado.
○ La heparina también puede producir trombocitopenia inducida por heparina. Si se
sospecha esta, se debe suspender la heparina y se debe administrar un fármaco alter-
nativo, como argatrobán, bivalirudina o citrato. El inhibidor directo de la trombina
argatrobán se puede iniciar en una dosis de 2 (g/kg)/min, que se ajustará para
mantener un tiempo de tromboplastina parcial activado de 1,5 a 3 veces el valor
inicial.
○ La anticoagulación con citrato puede producir alcalosis metabólica y, cuando hay
insuficiencia hepática, puede producir hipocalcemia potencialmente mortal. Debe
seguirse estrechamente el protocolo de ajuste para abordar los cambios de las concen-
traciones de calcio ionizado en el suero y en la máquina, a fin de evitar los aconteci-
mientos adversos.
○ La alcalosis metabólica se puede tratar cambiando el líquido de reposición por clo-
ruro sódico en lugar de un producto con bicarbonato, y la hipocalcemia se trata
ajustando la proporción de calcio.
• Hipotermia:
○ La hipotermia es una complicación frecuente de la TRRC, especialmente con mayo-
res caudales de los líquidos de dializado y de reposición, con una incidencia de hasta
el 60-70%.
○ Se pierden cantidades significativas de calor en el circuito extracorpóreo de flujo
lento, y se pueden producir disminuciones de la temperatura corporal de 2-5 °C.
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○ La hipotermia puede producir arritmias cardíacas, deterioro hemodinámico, mayor

riesgo de infecciones y problemas de coagulación.
○ Esto se puede corregir recubriendo las líneas venosas o líneas de retorno (la san-
gre que vuelve al paciente) con dispositivos calentadores especializados que se
pueden conectar a la máquina.
DIÁLISIS DE BAJA EFICIENCIA MANTENIDA
• La DBEM (diálisis prolongada lenta) combina los benefi cios de la TRRC y de la HDI.
• El caudal del dializado es de habitualmente ~ 100-200 ml/min, similar al caudal de la
sangre, y el procedimiento dura 10-12 h.
• La DBEM la realiza el personal de enfermería de diálisis con una máquina de diálisis
modifi cada. Por lo general no se necesita líquido de reposición ni fi ltros o máquinas
especiales. Sin embargo, también se puede realizar con algunas máquinas a las que
normalmente se considera máquinas de TRRC. En estos casos se utilizan soluciones
con bicarbonato como dializado.
• Normalmente hace falta anticoagulación, aunque, en nuestra experiencia, durante la
DBEM con NxStage®, no hace falta anticoagulación en ~ 75 % de los casos.
• El tratamiento se asocia a menos alteraciones hemodinámicas que la HDI y, como
la técnica se puede realizar por la noche en la UCI, deja el día para diversas técnicas,
como estudios radiológicos u operaciones. Esta es una clara ventaja respecto a la TRRC,
en la que la suspensión del tratamiento por diversos motivos impide la aplicación
adecuada de la diálisis.
• Se ha demostrado que la DBEM permite obtener un aclaramiento adecuado de la urea,
y se ha utilizado con éxito en pacientes graves con LRA15. Cada vez más centros utilizan
esta opción, además de la TRRC y la HDI, para el tratamiento de pacientes graves con
LRA.
• No se ha determinado el aclaramiento de diversos fármacos durante la DBEM. Se re-
comienda administrar los fármacos después de esa técnica y, cuando se pueda, se deben
vigilar de cerca las concentraciones.
BIBLIOGRAFÍA
1. Mehta RL. Indications for dialysis in the ICU: renal replacement vs. renal support. Blood
Purif. 2001; 19 (2): 227–232.
2. Palevsky PM. Renal replacement therapy I: indications and timing. Crit Care Clin. 2005;
21 (2): 347–356.
3. O’Reilly P, Tolwani A. Renal replacement therapy III: IHD, CRRT, SLED. Crit Care Clin.
2005; 21 (2): 367–378.
4. Davenport A, Will EJ, Davison AM, et al. Changes in intracranial pressure during haemo-
fi ltration in oliguric patients with grade IV hepatic encephalopathy. Nephron. 1989; 53 (2):
142–146.
5. Overberger P, Pesacreta M, Palevsky PM. Management of renal replacement therapy in
acute kidney injury: a survey of practitioner prescribing practices. Clin J Am Soc Nephrol.
2007; 2 (4): 623–630.
6. Vinsonneau C, Camus C, Combes A, et al. Continuous venovenous haemodiafi ltration
versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ
dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet. 2006; 368 (9533): 379–
385.
7. Kellum JA, Angus DC, Johnson JP, et al. Continuous versus intermittent renal replacement
therapy: a meta-analysis. Intensive Care Med. 2002; 28 (1): 29–37.
8. National Kidney Foundation I. NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis
adequacy: update 2000. Am J Kidney Dis. 2001; 37 (1 suppl 1): S7–S64.
CHENG_15_(171-181).indd 180 07/02/15 17:40

Bibliografía 181
9. SchifflH, Lang SM, Fischer R. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure.
N Engl J Med. 2002; 346 (5): 305–310.
10. Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous venovenous
haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet.
2000; 356 (9223): 26–30.
11. Palevsky PM, Zhang JH, O’Connor TZ, et al. Intensity of renal support in critically ill
patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008; 359 (1): 7–20.
12. Bellomo R, Cass A, Cole L, et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in
critically ill patients. N Engl J Med. 2009; 361 (17): 1627–1638.
13. Oliver MJ, Callery SM, Thorpe KE, et al. Risk of bacteremia from temporary hemodialysis
catheters by site of insertion and duration of use: a prospective study. Kidney Int. 2000; 58
(6): 2543–2545.
14. Vijayan A. Vascular access for continuous renal replacement therapy. Semin Dial. 2009; 22
(2): 133–136.
15. Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, et al. Sustained low-efficiency dialysis for critically ill
patients requiring renal replacement therapy. Kidney Int. 2001; 60 (2): 777–785.
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Visión general y abordaje
del paciente con enfermedad
glomerular
16
Syed A. Khalid
• Las enfermedades glomerulares son un grupo heterogéneo de agresiones infl amatorias

y no infl amatorias dirigidas a la unidad fi ltrante del riñón1.
• La lesión fundamental de la enfermedad glomerular es una alteración de la permeabi-
lidad y la selectividad del glomérulo, lo que produce proteinuria o hematuria.
• Las enfermedades glomerulares que se producen sin un proceso sistémico conocido
se denominan primarias.
• Las enfermedades glomerulares secundarias están producidas por enfermedades sis-
témicas. Los ejemplos incluyen diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, deter-
minados cánceres y vasculitis.
• Las enfermedades glomerulares secundarias a menudo se manifi estan de una forma si-
milar a las enfermedades glomerulares primarias, y su cuadro anatomopatológico y
clínico puede ser indistinguible (p. ej., glomeruloesclerosis focal y segmentaria [GEFS]
primaria frente a GEFS causada por la obesidad)2.
• En ocasiones, la enfermedad glomerular puede ser la primera manifestación de una
enfermedad sistémica (nefropatía membranosa en el cáncer). Muchas enfermedades
sistémicas se pueden diagnosticar mediante biopsia renal (amiloidosis, reacciones me-
dicamentosas, sarcoidosis) y, en algunas, el resultado de la biopsia indica la actividad de
la enfermedad y guía el tratamiento (nefritis lúpica). La tabla 16-1 ilustra la alteración
anatomopatológica primaria y las causas secundarias de las enfermedades glomerulares.
CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES GLOMERULARES
• Las enfermedades glomerulares se diagnostican por su presentación clínica y su aspecto

histomorfológico.
• La clasifi cación de las enfermedades glomerulares se basa en los patrones anatomo-
patológicos de lesión, con evaluación mediante microscopia óptica, inmunofl uores-
cencia y microscopia electrónica.
• Un patrón puede tener múltiples causas etiológicas, como la glomerulonefritis membra-
noproliferativa, y una misma causa puede producir diferentes patrones histológicos (p. ej.,
enfermedades glomerulares asociadas a los virus de la hepatitis B y C, nefritis lúpica); por
lo tanto, todas las alteraciones histológicas se deben evaluar con sus correlaciones clínicas.
Microscopia óptica
• La microscopia óptica es útil para determinar el patrón de la enfermedad, cuantifi car
la celularidad, y evaluar el intersticio y los vasos.
• El preparado estándar de los cortes incluye la tinción con hematoxilina y eosina, ácido
peryódico de Schiff, tricrómico y tinción de metenamina de plata.
• El glomérulo está formado por cuatro regiones: cápsula y espacio de Bowman, arterio-
las, mesangio y pared capilar glomerular (fi g. 16-1A).
182
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Clasificación de las enfermedades glomerulares 183
ENFERMEDADES GLOMERULARES PRIMARIAS

TABLA 16-1
Y SUS CAUSAS SECUNDARIAS
Nombre de la enfermedad primaria Causas secundarias

Nefropatía por IgA • Hepatopatía
• Púrpura de Schönlein-Henoch
• Esprúe celíaco
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Dermatitis herpetiforme
• Espondiloartropatía seronegativa
• Micosis fungoide
Nefropatía membranosa • Neoplasia maligna (pulmón, colon, mama,
leucemia, linfoma no hodgkiniano)
• Fármacos (AINE, penicilina, oro, captopril)
• Enfermedades infecciosas (hepatitis B,
hepatitis C, sífilis, paludismo)
• Diabetes mellitus
• Enfermedades autoinmunitarias (nefritis
lúpica, tiroiditis autoinmunitaria)
Enfermedad con cambios • Neoplasia maligna (enfermedad de
mínimos Hodgkin, leucemia, tumores sólidos)
• Metales pesados (plomo, mercurio)
• Fármacos (AINE, ampicilina/penicilina,
trimetadiona, litio, oro, rifampicina,
interferón )
• Infecciones (mononucleosis, VIH)
Glomeruloesclerosis focal y • VIH
segmentaria • Consumo de drogas i.v. (heroína)
• Con glomerulomegalia (obesidad mórbida,
enfermedad drepanocítica, cardiopatía
congénita cianótica, neumopatía hipóxica)
• Con reducción de la masa renal (agenesia
renal unilateral, posnefrectomía, nefropatía
por reflujo, posnecrosis cortical focal)
• Toxicidad medicamentosa (litio,
pamidronato, interferón )
• Genética (mutaciones de podocina,
actinina--4, nefrina)
GNMP • Infecciones (hepatitis C, endocarditis
infecciosa, paludismo, micoplasma,
absceso visceral, esquistosomas)
• Crioglobulinemia
• Nefritis lúpica
• Neoplasia maligna (leucemia y linfoma)
• Trastorno reumático (LES, esclerodermia,
síndrome de Sjögren, sarcoidosis)
AINE, antiinflamatorio no esteroideo; GNMP, glomerulonefritis membranoproliferativa; i.v., intra-

venoso; LES, lupus eritematoso sistémico; VIH, virus de inmunodeficiencia humana.
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184 P A R T E I V C A U S A S D E N E F R O P AT Í A
A B
C D
E F
FIGURA 16-1. Anatomía patológica de las enfermedades glomerulares, microscopia óp-
tica. A. Glomérulo normal en la enfermedad con cambios mínimos. B. Hipercelularidad
difusa, infiltración por neutrófilos (flecha) en la glomerulonefritis postestreptocócica.
C. Acentuación lobulillar por expansión de la matriz mesangial e hipercelularidad me-
sangial en la glomerulonefritis membranoproliferativa. D. Engrosamiento de las asas
capilares (flecha) en la nefropatía membranosa (nefritis lúpica de clase V). E. Esclerosis
segmentaria (flecha) en la glomeruloesclerosis focal y segmentaria. F. Formación de
semilunas (flecha) en la granulomatosis de Wegener. (Por cortesía del Dr. H. Liapis.)
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Clasificación de las enfermedades glomerulares 185
• Esta última está formada por endotelio, membrana basal, epitelio y podocitos.
• Un glomérulo normal tiene bucles completos permeables y aproximadamente dos
o tres células mesangiales por penacho capilar.
• La membrana basal tiene aproximadamente el mismo grosor que la membrana basal
del túbulo proximal. La cápsula de Bowman tiene una capa de células, y el espacio de
Bowman está vacío.
• Las lesiones de las enfermedades glomerulares pueden ser difusas (afectan a la mayor
parte de los glomérulos) o focales (solo a algunos de los glomérulos).
• También pueden ser segmentarias (está afectada solo una parte del glomérulo) o glo-
bales (afectan a todas las regiones de cualquier glomérulo dado). El mejor ejemplo de
una enfermedad segmentaria sería la GEFS (fig. 16-1E).
• Las lesiones también pueden ser hipercelulares o proliferativas, por proliferación
mesangial (nefropatía por IgA), o infiltrativas, por células inflamatorias (leucocitos,
monocitos, neutrófilos) (fig. 16-1B y 16-1C).
• El mesangio está formado por células y matriz. Se puede expandir por proliferación
de las células mesangiales (hipercelularidad), como en la nefropatía por IgA y el lupus
eritematoso sistémico.
• Se puede producir expansión de la matriz en la nefropatía diabética, o se puede deber
a infiltración de la matriz por proteínas anómalas (amiloidosis, glomerulonefritis fibri-
lar).
• Formación de semilunas se refiere a la aparición de semilunas celulares o fibrosas
formadas por invasión por células (proliferación de células epiteliales parietales, inva-
sión por células inflamatorias, y los productos fibrosos de esas células) del espacio de
Bowman, debido a una lesión glomerular grave con salida de células y proteínas a través
de la pared del capilar (fig. 16-1F).
• La proliferación de la membrana basal se puede evaluar con la tinción de plata. El
engrosamiento de la membrana basal glomerular (MBG) se ve en la nefropatía mem-
branosa y en la nefritis lúpica de clase V (fig. 16-1D).
• Las lesiones glomerulares agudas habitualmente se acompañan de inflamación tubu-
lointersticial. La fibrosis intersticial, por lo general, es un signo de mal pronóstico y es
congruente con una lesión irreversible.
Inmunofluorescencia
• Los estudios de inmunofluorescencia incluyen tinción para detectar depósitos de IgG,
IgA, IgM, y los componentes de las vías clásica y alternativa del complemento (C3, C4
y C1q).
• Los patrones tintoriales son lineales (tinción continua a lo largo de la pared del capilar
glomerular) o granulares (tinción discontinua a lo largo de la pared del capilar o en el
mesangio) (fig. 16-2).
• En la mayoría de los casos se desconocen los posibles antígenos, aunque hay algunas
excepciones (p. ej., enfermedad por anticuerpos anti-MBG).
• Varias enfermedades glomerulares se diagnostican, principalmente, mediante tinción
inmunofluorescente. Los ejemplos son las nefropatías por IgA y por C1q.
Microscopia electrónica
• La microscopia electrónica puede detectar el grosor, la duplicación y la infiltración de
la MBG, y el borramiento de los pedicelos de los podocitos.
• La localización precisa de depósitos inmunitarios que parecen ser homogéneos y elec-
trón densos (subepiteliales, subendoteliales, mesangiales o dentro de la MBG) es fun-
damental para la clasificación de la mayoría de las nefropatías glomerulares primarias.
• La enfermedad con membrana basal fina y el síndrome de Alport (nefritis hereditaria) se
pueden diagnosticar por la presencia de áreas anormalmente delgadas de membrana basal.
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FIGURA 16-2. Anatomía patológica de la enfermedad glomerular: microscopia de inmu-

nofluorescencia. Patrón granular en la glomerulonefritis postinfecciosa. (Por cortesía del
Dr. H. Liapis.)
• Las enfermedades glomerulares fi brilares y la amiloidosis se pueden detectar mediante

microscopia electrónica, dependiendo de las fi brillas que se vean.
P R E S E N TA C I Ó N D E L A S E N F E R M E D A D E S G L O M E R U L A R E S
Manifestaciones clínicas
• Los pacientes con enfermedades glomerulares a menudo consultan con uno de los si-
guientes síndromes clínicos. Muchas veces hay una superposición signifi cativa entre los
trastornos proteinúricos y los hematúricos (fi g. 16-3).
Hematuria asintomática
• Este síndrome se define como 2-3 eritrocitos por campo de gran aumento en orina
centrifugada (microscópica), o hematuria macroscópica de color marrón/rojo sin coá-
gulos en un paciente que tiene un funcionamiento renal normal y que no tiene datos
de enfermedades sistémicas que se sepa que afectan a los riñones.
• El diagnóstico diferencial es amplio, y los problemas urológicos (cálculos vesicales,
prostáticos y uretrales, y tumores renales) constituyen hasta el 80 % de todos los casos
de hematuria.
• La presencia de cilindros de eritrocitos o de eritrocitos dismórfi cos indica una causa
glomerular de la hematuria.
• Las enfermedades más frecuentes que se manifi estan como hematuria asintomática
son enfermedad con membrana basal delgada, nefropatía por IgA, nefritis hereditaria
y enfermedad drepanocítica.
• No se suele hacer una biopsia renal para evaluar una hematuria asintomática, salvo que
se sospeche un proceso sistémico que podría justifi car un tratamiento3,4.
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Presentación de las enfermedades glomerulares 187
Manifestaciones clínicas/de laboratorio indicativas de enfermedad

glomerular:
• Proteinuria
• Hematuria microscópica/macroscópica sin causa urológica
• ERI dismórficos y cilindros de ERI
• Síndrome nefrótico: edema, proteinuria 3g/día, hipoalbuminemia,
hipercolesterolemia
• Hipertensión
• Oliguria aguda
Evaluación de laboratorio en todos los pacientes:

• Análisis de orina, estudio microscópico del sedimento urinario
• Cr sérica, BUN, cálculo del FGe
• Cociente proteínas:creatinina en muestra aleatoria para el
cálculo de la proteinuria
• Ecografía renal
La causa de la enfermedad glomerular Hace falta una evaluación de

se puede identificar fácilmente (puede laboratorio adicional (por lo general
no ser necesaria la biopsia): está indicada la biopsia):
• Niños con manifestaciones típicas • ANA, anti-ADNbc: LES
de ECM que responden a los • Crioglobulinas, FR:
esteroides crioglobulinemia
• DM de larga evolución con • Ac anti-MBG: enfermedad por
retinopatía, con manifestaciones anticuerpos anti-MBG
típicas de nefropatía diabética • ANCA:
• Antecedente de infección c-ANCA: granulomatosis de
estreptocócica con presentación Wegener
típica de GN postestreptocócica p-ANCA: PAN
• Alteraciones leves y asintomáticas • ASO, anti-DNAsa-B: GN
de la orina con funcionamiento postestrep
renal normal • Ag Hep B, Ac VHC: GNMP
• Ac VIH: NAVIH
• EFPS/EFPO: amiloidosis, EDCL
Tratamiento adecuado Biopsia renal

Tratamiento adecuado
FIGURA 16-3. Espectro de enfermedades glomerulares con características nefríticas y

nefróticas. Ac, anticuerpo; Ag, antígeno; ANA, anticuerpo antinuclear; ANCA, anticuerpo
anticitoplásmico de neutrófilos; ASO, antiestreptolisina-O; bc, bicatenario; BUN, nitró-
geno ureico sanguíneo; Cr, creatinina; DM, diabetes mellitus; ECM, enfermedad con
cambios mínimos; EDCL, enfermedad por depósito de cadenas ligeras; EFPO, electrofo-
resis de las proteínas de la orina; EFPS, electroforesis de las proteínas del suero; ERI, eri-
trocito; estrep, estreptocócico; FGe, filtrado glomerular estimado; FR, factor reumatoide;
GN, glomerulonefritis; GNMP, glomerulonefritis membranoproliferativa; GNRP, glomeru-
lonefritis rápidamente progresiva; Hep, hepatitis; LES, lupus eritematoso sistémico;
MBG, membrana basal glomerular; NAVIH, nefropatía asociada al VIH; PAN, poliarteritis
nudosa; p-ANCA, ANCA perinucleares; VHC, virus de la hepatitis C; VIH, virus de inmu-
nodeficiencia humana.
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Proteinuria asintomática
• La proteinuria en el intervalo de 150 mg a 3 g/día (en una muestra de orina de
24 h) o definida por un cociente proteínas:creatinina en una muestra de orina
aleatoria que varía desde 0,2 g hasta 3 g de proteínas por cada gramo de creati-
nina normalmente es asintomática. En ocasiones se denomina proteinuria no nefró-
tica.
• Puede producirse en enfermedades glomerulares y no glomerulares, como enfermedades
tubulointersticiales y proteinuria ortostática (generalmente 1 g/día).
• Cualquier tipo de enfermedad glomerular puede producir proteinuria en este inter-
valo; la GEFS, la nefropatía membranosa y la nefropatía diabética son ejemplos fre-
cuentes3,4.
Síndrome nefrótico
• Este síndrome es una péntada clínica de proteinuria 3 g/día, hipoalbuminemia
3,5 g/dl, edema, hipercolesterolemia y lipiduria (el hallazgo más específico es la
presencia de cuerpos grasos ovalados en el análisis de orina). Las complicaciones del
síndrome nefrótico incluyen:
○ Hipercoagulabilidad por pérdida de proteínas controladoras de la hemostasia,
como antitrombina III, y aumento de la síntesis hepática de proteína C, fibrinógeno
y factor de von Willebrand. La trombosis venosa es más frecuente que la trombosis
arterial.
○ Infección por pérdida de inmunoglobulinas y por los fármacos inmunodepresores.
○ Hiperlipidemia y ateroesclerosis.
• Las enfermedades glomerulares más frecuentes que se manifiestan como síndrome
nefrótico son enfermedades primarias, como enfermedad con cambios mínimos, nefro-
patía membranosa y GEFS, además de formas secundarias, como nefropatía diabética,
amiloidosis y enfermedad por depósito de cadenas ligeras4,5.
Síndrome nefrítico
• En este síndrome hay hematuria macroscópica o microscópica con eritrocitos dis-
mórficos y/o cilindros de eritrocitos, hipertensión y disminución del filtrado glo-
merular con o sin oliguria. También puede haber proteinuria (habitualmente no
nefrótica) y edema.
• La distinción entre síndrome nefrótico y síndrome nefrítico se suele basar en la evalua-
ción clínica y de laboratorio.
• Las enfermedades más frecuentes que se manifiestan como síndrome nefrítico son
glomerulonefritis postestreptocócica, otras enfermedades postinfecciosas (endocarditis,
absceso), nefropatía por IgA, vasculitis y nefritis lúpica.
• En general, las enfermedades que se manifiestan con síndrome nefrítico tienden a ser
agudas y rápidamente progresivas, y el tiempo es fundamental para el diagnóstico y el
tratamiento tempranos, para evitar la lesión renal crónica3,6.
Glomerulonefritis rápidamente progresiva

• Esta forma de presentación es la forma más grave de los síndromes nefríticos.
• En este caso, la lesión glomerular es tan aguda que la insuficiencia renal aguda se pro-
duce en un plazo de pocos días o pocas semanas.
• La glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) normalmente se manifiesta como
proteinuria 3 g/día y hematuria con eritrocitos dismórficos y/o cilindros de eritroci-
tos, con o sin signos de vasculitis sistémica.
• Un hallazgo específico en la biopsia renal es la formación de semilunas. La GNRP
puede avanzar hasta insuficiencia renal terminal en la mayoría de los pacientes no tra-
tados en un período de semanas a meses.
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• La GNRP habitualmente se debe a uno de los siguientes trastornos, que reflejan dife-
rentes mecanismos de lesión glomerular. Se clasifican en cuatro tipos:
○ Tipo 1: enfermedad por anticuerpos anti-MBG
■ El tipo 1 se refiere a la enfermedad por anticuerpos anti-MBG.
■ La enfermedad por anticuerpos anti-MBG con afectación pulmonar se conoce
como síndrome de Goodpasture.

■ El patrón de inmunofluorescencia muestra positividad de anticuerpos anti-IgG, y
tiene un aspecto liso, difuso y lineal (aspecto encinta).

■ El estudio serológico para detectar anticuerpos anti-MBG en el suero del paciente
a menudo es positivo.
○ Tipo 2: glomerulonefritis por inmunocomplejos
■ El tipo 2 se refiere a la GNRP por inmunocomplejos.
■ Los ejemplos incluyen los depósitos mesangiales de IgA en la nefropatía por
IgA, los anticuerpos antiestreptocócicos y los depósitos subepiteliales en la

glomerulonefritis postinfecciosa, los anticuerpos antinucleares y los depósitos
subendoteliales en la nefritis lúpica, y las crioglobulinas circulantes y los «trom-
bos» intraluminales en la crioglobulinemia mixta.
○ Tipo 3: pauciinmune
■ El tipo 3 se refiere a la GNRP pauciinmune, en la que hay una glomerulonefritis
necrosante, pero con pocos (o ninguno) depósitos inmunitarios mediante inmu-

nofluorescencia o microscopia electrónica.
■ En la mayoría de los pacientes con vasculitis limitada al riñón se pueden detectar anti-
cuerpos anticitoplásmicos neutrofílicos (ANCA); el 75-85 % tienen ANCA contra la

mieloperoxidasa, y muchos tienen o tendrán los síntomas sistémicos de una vasculitis.
■ También se considera que forman parte de este espectro los pacientes con GNRP
pauciinmune ANCA negativos.

○ Tipo 4: enfermedad con positividad de dos anticuerpos
■ El tipo 4 tiene características de los tipos 1 y 3. Esto se denomina enfermedad con
positividad de «dos anticuerpos».
Glomerulonefritis crónica
• En ocasiones, esta terminología se utiliza para describir a los pacientes que se piensa
que tienen alguna forma de enfermedad glomerular previa que se manifestó con
hipertensión, insuficiencia renal crónica (IRC), proteinuria 3 g/día, y riñones
pequeños, atróficos y lisos en la ecografía.
• Cualquier glomerulonefritis puede progresar lentamente hasta IRC; por lo tanto, la
glomerulonefritis crónica puede ser un diagnóstico de presunción cuando los pacientes
consultan con riñones contraídos y no procede realizar una biopsia.
Anamnesis y exploración física

• Los pacientes con síndrome nefrótico suelen referir edema con fóvea (especialmente
periorbitario) y orina espumosa.
• La exploración física puede mostrar xantelasmas, bandas de Muehrke (bandas blancas
en las uñas de las manos por hipoalbuminemia crónica) y elevación de la presión arte-
rial, junto con signos de sobrecarga de volumen.
• Los pacientes con síndrome nefrítico pueden referir disminución de la diuresis y
síntomas urémicos, que muchas veces son inespecíficos (náuseas, vómitos, fatiga, cefa-
lea y anorexia).
• Otros hallazgos en el síndrome nefrítico incluyen elevación de la presión arterial, he-
maturia macroscópica («orina de color de té») y edema generalizado.
• Si el paciente tiene una GNRP, puede tener los síntomas sistémicos de una vasculitis:
exantema, fiebre y síntomas pulmonares (síndrome pulmorrenal).
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• El momento de aparición de las infecciones recientes puede ser muy útil. En un

paciente con hematuria es importante conocer el momento de aparición de las infec-
ciones recientes. Los pacientes con nefropatía por IgA tendrán hematuria en los
1-3 días siguientes al inicio de una infección respiratoria superior (hematuria sin-
faringítica). Por el contrario, la hematuria por una glomerulonefritis postinfecciosa
aparecerá 1-2 semanas después de la infección estreptocócica del aparato respiratorio
superior, o hasta 6 semanas después de una infección cutánea.
• Los antecedentes familiares de insuficiencia renal y sordera pueden sugerir síndrome
de Alport. Los antecedentes familiares de enfermedad con membrana basal delgada,
nefropatía por IgA, GEFS y síndrome hemolítico-urémico son importantes, porque
estas enfermedades pueden ser hereditarias.
• Se deben evaluar los medicamentos. Se deben revisar los medicamentos de venta con
receta, de venta libre y preparados herbales. Se debe prestar una atención especial al uso
de antiinflamatorios no esteroideos y antibióticos.
• Algunas neoplasias malignas (enfermedad de Hodgkin; enfermedad de rechazo inverso
después del trasplante de médula ósea; tumores sólidos de pulmón, mama y colon) también
se asocian a enfermedad glomerular, y la nefropatía puede ser la manifestación inicial3.
• La evaluación inicial sistemática de los pacientes en los que se sospecha enfermedad
glomerular debe incluir las siguientes pruebas:
○ Análisis de orina: la presencia de proteínas o eritrocitos en el estudio microscópico
del sedimento urinario es útil. Los cilindros de eritrocitos y los eritrocitos dismórfi-
cos son específicos de enfermedad glomerular, y siempre justifican un estudio adicio-
nal. La presencia de otros elementos formes en la orina (p. ej., cilindros granulares,
leucocitos, cilindros de leucocitos) es menos específica. Pueden verse cuerpos grasos
ovalados, cilindros grasos y cilindros hialinos en el sedimento urinario de pacientes
con síndrome nefrótico.
○ Se debe medir la creatinina sérica y el nitrógeno ureico sanguíneo. Pueden ser
importantes los valores previos para determinar la duración de la enfermedad.
○ Cuantificación de las proteínas en la orina: el cociente proteínas:creatinina en una
muestra de orina aleatoria ofrece un cálculo aproximado de la excreción de proteínas
por la orina en 24 h, en gramos/día. La obtención de una muestra de orina de 24 h
para medir las proteínas y la creatinina permite obtener una cuantificación más precisa
de la excreción de proteínas y un cálculo del aclaramiento de creatinina (v. cap. 4).
○ Urocultivo: en los pacientes con hematuria, se debe hacer un urocultivo para descar-
tar cistitis y prostatitis.
○ Ecografía renal:
■ A los pacientes con hematuria se les debe realizar una ecografía renal para detectar
alteraciones anatómicas, como nefropatía poliquística, quistes, masas renales y

cálcu los, y para valorar el tamaño de los riñones.
■ La presencia de riñones pequeños y atróficos ( 9 cm) indica IRC, que habitual-
mente es irreversible. Este hallazgo debe limitar la realización de un estudio diag-

nóstico agresivo (incluyendo biopsia renal, que tiene mayor riesgo en riñones pe-
queños y cicatrizados) y de tratamientos inmunodepresores intensivos.
■ Los riñones grandes ( 13 cm) se pueden asociar a nefropatía diabética, infiltración
por amiloidosis o linfoma, nefropatía asociada al virus de inmunodeficiencia hu-

mana (VIH), y otras glomerulonefritis y nefritis intersticiales3.
Evaluación de laboratorio especializada

• En todas las manifestaciones nefríticas, en el síndrome nefrótico y en algunos pacientes
con proteinuria o hematuria se deben plantear algunas pruebas serológicas.
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• La decisión de cuáles de estas pruebas se deben solicitar en un paciente particular de-

pende de la edad, el sexo y las manifestaciones de la presentación.
• No se recomienda el abordaje indiscriminado, en el que se solicitan todas las pruebas
de laboratorio independientemente de los hallazgos clínicos, porque puede llevar a es-
tudios inadecuados adicionales y a aumentar significativamente los costes de la asisten-
cia sanitaria.
○ Las pruebas de anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti-ADN bicatenario
evalúan la presencia de lupus eritematoso sistémico.
○ Se deben medir las crioglobulinas y el factor reumatoide para confirmar el diag-
nóstico de crioglobulinemia.
○ Los anticuerpos anti-MBG confirman el diagnóstico de enfermedad de Goodpas-
ture.
○ ANCA: los ANCA citoplásmicos/proteinasa 3 normalmente son positivos en la
granulomatosis de Wegener, y los ANCA perinucleares/mieloperoxidasa a menudo
están presentes en la poliangitis microscópica y el síndrome de Churg-Strauss.
○ Anticuerpos antiestreptolisina-O y anti-ADNasa B en la glomerulonefritis postes-
treptocócica. También se dispone de otros anticuerpos estreptocócicos.
○ Serológicas de hepatitis B y C: las infecciones por estos virus se han asociado a glo-
merulonefritis membranoproliferativa, nefropatía membranosa, vasculitis y crio-
globulinemia.
○ También se deben medir los anticuerpos contra el VIH para diagnosticar nefropa-
tía asociada al VIH.
○ La electroforesis de las proteínas del suero/orina y la inmunofijación pueden
detectar paraproteínas formadas por cadenas ligeras o cadenas pesadas que se ven a
menudo en la amiloidosis, el mieloma múltiple y la enfermedad por depósito de
cadenas ligeras.
○ Las concentraciones del complemento (C3, C4 y CH50) están reducidas en un
espectro limitado de enfermedades, y pueden ser útiles para estrechar el diagnóstico
diferencial (tabla 16-2)3,4.
Biopsia renal
• Hace falta una biopsia renal para hacer el diagnóstico y determinar el tratamiento de la
mayoría de las enfermedades glomerulares. En la figura 16-4 se presenta un algoritmo
general para el abordaje de los pacientes con enfermedad glomerular.
• Normalmente no hace falta la biopsia en los siguientes grupos de pacientes especiales:
○ Niños que consultan con manifestaciones típicas de enfermedad por cambios míni-
mos y que responden adecuadamente al tratamiento de prueba con esteroides.
CONCENTRACIONES DEL COMPLEMENTO EN VARIAS

TABLA 16-2
ENFERMEDADES GLOMERULARES
C3 C4 CH50
Nefritis lúpica Bajo Bajo Bajo
Crioglobulinemia esencial mixta Bajo Bajo Bajo
GNMP de tipo I Bajo Bajo Bajo
GN postestreptocócica Bajo Normal Bajo
GN infecciosa (endocarditis, nefritis de derivación, Bajo Normal Bajo
GN relacionada con hepatitis B)
GNMP de tipo II Bajo Normal Bajo
GN, glomerulonefritis; GNMP, glomerulonefritis membranoproliferativa.
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NEFRÓTICO NEFRÍTICO
Cambios mínimos Nefropatía por IgA GN postestrep

Nefropatía membranosa Nefritis lúpica Anti-MBG
Glomeruloesclerosis diabética Pauciinmune
Amiloidosis GEFS GN con semilunas
GN fibrilar
FIGURA 16-4. Algoritmo para la evaluación inicial del paciente con sospecha de nefro-
patía glomerular. Estrep, estreptocócico; GEFS, glomeruloesclerosis focal y segmentaria;
GN, glomerulonefritis; MBG, membrana basal glomerular.
○ Diabetes de larga evolución con datos de complicaciones microvasculares de la dia-

betes (p. ej., retinopatía, neuropatía periférica) y otras manifestaciones típicas de la
nefropatía diabética.
○ Antecedentes de infección estreptocócica previa, con características típicas de glo-
merulonefritis postestreptocócica con hallazgos serológicos confi rmatorios, como
positividad de anticuerpos antiestreptolisina, anticuerpos antihialuronidasa o anti-
ADNasa.
○ Alteraciones urinarias leves y asintomáticas (hematuria microscópica, proteinuria no
nefrótica) con funcionamiento renal conservado. Estos pacientes tienen un pronós-
tico excelente, y es poco probable que los resultados de la biopsia modifi quen el
tratamiento.
T R ATA M I E N T O
• El tratamiento incluye tratamiento específico de la enfermedad y tratamiento sinto-

mático y de soporte de la proteinuria, la hipertensión, la hiperlipidemia y el control
del edema.
• Los pacientes con proteinuria deben ser tratados con inhibidores de la enzima conver-
sora de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina-2 para reducir la
proteinuria hasta 1 g/día. Se debe tener precaución con estos fármacos en pacientes
con insufi ciencia renal acelerada o tendencia a la hiperpotasemia. Se debe monitorizar
el estudio bioquímico sérico, incluyendo potasio y creatinina, al cabo de 1 o 2 semanas
del inicio del tratamiento. Después del inicio de estos fármacos, son aceptables aumen-
tos de la creatinina de hasta el 30 % respecto al valor inicial.
• El control de la presión arterial es esencial para mantener el funcionamiento re-
nal. Se debe controlar la presión arterial con un objetivo de 135/80 mm Hg. En
pacientes con proteinuria, el tratamiento de primera línea deben ser inhibidores de
la enzima conversora de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angioten-
sina-2.
• El control del edema y la sobrecarga de volumen precisa el uso de restricción de la sal
y el agua de los alimentos combinado con diuréticos. Los diuréticos del asa son los
más eficaces.
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Prevención de las complicaciones de los regímenes inmunodepresores 193
• El tratamiento de la hiperlipidemia habitualmente incluye inhibidores de la hidroxi-

metilglutaril coenzima A reductasa (estatinas). La mayoría de los pacientes con sín-
drome nefrótico deben recibir tratamiento con estatinas para prevenir las complicacio-
nes coronarias y otras complicaciones ateroescleróticas a largo plazo.
• El tratamiento específi co de enfermedad está guiado, la mayoría de las veces, por
los resultados de la biopsia renal y por una evaluación de laboratorio complemen-
taria.
• La decisión fi nal sobre el inicio y la intensidad del tratamiento inmunodepresor y el uso
de otros fármacos potencialmente tóxicos debe incluir el planteamiento de la edad y la
comorbilidad del paciente, la probabilidad de reversibilidad de la nefropatía y el cum-
plimiento del régimen médico. Estos tratamientos se abordarán en los siguientes capí-
tulos sobre enfermedades glomerulares primarias y secundarias.
PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES

DE LOS REGÍMENES INMUNODEPRESORES
Infección
• Es evidente que el riesgo de infección aumenta con los tratamientos inmunodepre-
sores.
• Muchos de los datos para la prevención de las infecciones durante la inmunodepre-
sión proceden de la bibliografía del trasplante de órganos sólidos. Se deben tener
en consideración las siguientes opciones cuando se traten enfermedades glomeru-
lares.
• La intensidad de la inmunodepresión y otros factores de riesgo deben considerarse en
la decisión cuando se plantee la profilaxis.
○ Trimetoprima/sulfametoxazol (80 mg/400 mg), un comprimido al día para la profi -
laxis contra Pneumocystis jiroveci.
○ Aciclovir en dosis bajas, 200 mg/día, para la prevención del herpes zóster.
○ Se recomienda la vacunación contra el neumococo y la gripe para prevenir las infec-
ciones mortales7.
○ Seguimiento para detectar la aparición de candidiasis orofaríngea, que habitual-
mente se puede tratar con una suspensión oral de nistatina.
Otras complicaciones médicas

• Antagonistas de los receptores histamínicos H2 para prevenir la gastritis inducida por
esteroides.
• Complementos de calcio y tratamiento con vitamina D para la prevención de la osteo-
porosis en pacientes que precisan ciclos prolongados de corticoesteroides. Pueden ha-
cer falta bisfosfonatos en pacientes con osteopenia, aunque se deben utilizar con pre-
caución cuando hay IRC.
• Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (leuprolida) para suprimir la
función gonadal (para proteger frente a la insufi ciencia gonadal antes del tratamiento
con fármacos citotóxicos) cuando esté indicado.
• Aunque los pacientes con hipoalbuminemia por síndrome nefrótico tienen mucho
mayor riesgo de presentar episodios tromboembólicos, hay controversia sobre la an-
ticoagulación profi láctica. Si hay una trombosis documentada, el paciente debe recibir
anticoagulación crónica durante el transcurso de la enfermedad8.
○ Se deben tener en consideración los efectos adversos del tratamiento específi co de
enfermedad en todos los pacientes que reciban tratamientos inmunodepresores in-
tensivos para el tratamiento de las enfermedades glomerulares.
■ Algunos efectos adversos de los corticoesteroides en dosis altas incluyen:
■ Osteoporosis inducida por esteroides
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■ Intolerancia a la glucosa
■ Empeoramiento del control de la diabetes
■ Infecciones oportunistas
■ Cambio de la distribución de la grasa corporal, estrías y cara cushingoide
○ La ciclosporina se asocia a los siguientes efectos adversos:

■ La nefrotoxicidad precisa la monitorización de la creatinina sérica. Concentracio-
nes basales de ciclosporina A entre 70 y 120 ng/ml pueden reducir la probabilidad

de nefrotoxicidad.
■ Intolerancia a la glucosa, hipertensión y dislipidemia
■ Múltiples interacciones medicamentosas
○ El uso de ciclofosfamida puede producir los efectos siguientes:

■ La leucopenia es frecuente con algunos tratamientos, y se debe vigilar el recuento
leucocitario cada 1-2 semanas.

■ Durante el tratamiento con ciclofosfamida se debe suspender la dosis si el recuento
absoluto de neutrófi los disminuye hasta 2 000/l, y se debe reiniciar con una
dosis menor cuando el recuento leucocitario se recupere.
■ La incidencia de cistitis hemorrágica se puede reducir con una hidratación inten-
siva con una diuresis diaria 2 000 ml/día y con 2-mercaptoetanosulfonato só-
dico administrado simultáneamente con la ciclofosfamida. Este fármaco se une
a los metabolitos tóxicos en la vejiga y se puede utilizar para reducir el riesgo de
cistitis.
■ La incidencia de insufi ciencia gonadal irreversible se puede reducir con el pretra-
tamiento con leuprolida para suprimir la función gonadal

■ Adelgazamiento del cabello
■ Aumento del riesgo de cáncer de vejiga
■ Náuseas y vómitos
○ El uso de micofenolato de mofetilo hace que el paciente tenga riesgo de los siguientes
efectos:
■ Aumento del riesgo de linfoma u otras neoplasias malignas
■ Neutropenia
■ Molestia digestiva, diarrea
○ El uso de azatioprina conlleva los siguientes riesgos:

■ Leucopenia
■ Neoplasias malignas, especialmente cáncer cutáneo y linfoma
○ El rituximab se asocia a los efectos adversos siguientes:

■ Reacciones infusionales graves en las primeras 24 h tras el inicio de la infusión,
incluyendo angioedema y broncoespasmo

■ Linfopenia
■ Neutropenia
■ Pancitopenia prolongada
BIBLIOGRAFÍA
1. Clarkson M, Brenner B. Pocket Companion to Brenner & Rector’s The Kidney. 7th ed.
London: WB Saunders; 2005.
2. Couser WG. Glomerulonephritis. Lancet. 1999; 353: 1509.
3. Johnson RJ, Feehally JF. Comprehensive Clinical Nephrology. 2nd ed. London: Harcourt;
2003.
4. Greenberg A. Primer on Kidney Diseases. 4th ed. London: WB Saunders; 2005.
5. Orth SR, Ritz E. The nephrotic syndrome. N Engl J Med. 1998; 338: 1202–1211.
6. Hricik DE, Chung-Park M, Sedor JR. Glomerulonephritis. N Engl J Med. 1998; 339:
888–899.
CHENG_16_(182-195).indd 194 07/02/15 17:39

Bibliografía 195
7. Dinits-Pensy M, Forrest GN, Cross AS, et al. The use of vaccines in adult patients with
renal disease. Am J Kidney Dis. 46; 2005: 997–1011.
8. Sarasin FP, Schifferli JA. Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idio-
pathic membranous nephropathy. Kidney Int. 1994; 45: 578–585.
CHENG_16_(182-195).indd 195 07/02/15 17:39

Enfermedades
glomerulares primarias
17
Ying Chen
• Las enfermedades glomerulares primarias son un grupo de trastornos en los que las
manifestaciones principales de la enfermedad se relacionan directamente con la afecta-
ción renal, y no son parte de un proceso sistémico. Las enfermedades sistémicas asocia-
das a las enfermedades glomerulares se abordan en otro capítulo.
• Las enfermedades glomerulares primarias se pueden manifestar con síndrome nefrótico,
proteinuria asintomática, hematuria aislada o síndrome nefrítico. En muchos casos
se considera que son idiopáticas, sin ninguna asociación o causa conocida. Para cada una
de las enfermedades glomerulares primarias, también se analizan las causas secundarias.
Por ejemplo, fármacos, infecciones y neoplasias malignas se asocian a enfermedades
glomerulares que son, por lo demás, indistinguibles de las formas idiopáticas.
• El diagnóstico y el tratamiento correctos de las enfermedades glomerulares primarias
precisan el conocimiento de las características del paciente, el riesgo de insufi ciencia
renal progresiva y el uso seguro de los fármacos inmunodepresores.
• Estos casos se pueden tratar colaborando con un médico con experiencia en la evalua-
ción y el tratamiento de las nefropatías glomerulares.
GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

• La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) se ha convertido en la forma más
importante de enfermedad glomerular primaria, tanto por su creciente incidencia
como por su contribución al crecimiento de la insufi ciencia renal terminal (IRT).
• En Estados Unidos, la GEFS es la causa más frecuente de síndrome nefrótico idio-
pático en afroamericanos adultos. La GEFS idiopática también es la enfermedad glo-
merular primaria más frecuente que se detecta en la biopsia renal y que lleva a IRT en
todas las razas.
• La GEFS es un grupo de trastornos que comparten diversas características histológicas.
En la biopsia renal se ven algunos glomérulos (focal) con esclerosis en parte del penacho
glomerular (segmentaria). Los pacientes con esas alteraciones a menudo consultan con
síndrome nefrótico, aunque también pueden tener proteinuria asintomática.
• Hay varios métodos para clasificar la GEFS.
○ Se puede definir la GEFS como un trastorno primario o secundario asociado a
diversas causas y posibles diferencias en el tratamiento. Por ejemplo, la GEFS pri-
maria habitualmente se trata con corticoesteroides o regímenes inmunodepresores,
mientras que la enfermedad secundaria generalmente no responde a este tra-
tamiento.
○ Se han descrito variantes histológicas que varían en la localización subglomerular
de la lesión esclerótica, la presencia de proliferación y la presencia de colapso de los
capilares glomerulares. Se piensa que la utilidad de este sistema radica en que per-
mite predecir mejor la causa y la evolución1.
196
CHENG_17_(196-212).indd 196 07/02/15 17:38

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria 197
VARIANTES HISTOLÓGICAS DE LA
TABLA 17-1
GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA FOCAL
Nombre Histología Comentarios

GEFS Al menos un glomérulo Forma más frecuente
(inespecífica) con aumento
segmentario de la
matriz que oblitera el
asa capilar. Excluye
otras variantes
Variante Hialinosis y esclerosis Se ve en la GEFS primaria y
perihiliar perihiliar en 50 % secundaria
de los glomérulos
afectados
Variante celular Proliferación Respuesta moderada al tratamiento
endocapilar que inmunodepresor
afecta a 25 % del
penacho y ocluye la
luz
Variante Al menos un glomérulo Más agresiva, con progresión
colapsante con colapso rápida a IRT
segmentario o Asociada a GEFS secundaria
generalizado,
recubierto por
hiperplasia de los
podocitos
Variante de la Al menos una lesión Se puede correlacionar con mejor
punta segmentaria que pronóstico y mayor respuesta a
afecta al 25 % externo los esteroides
del glomérulo, cerca
del origen del túbulo
proximal
GEFS, glomeruloesclerosis focal y segmentaria; IRT, insuficiencia renal terminal.
■ La variante de GEFS colapsante se asocia al virus de inmunodefi ciencia hu-

mana (VIH) y a diversas enfermedades asociadas a medicamentos. De todas las
variantes histológicas, la GEFS colapsante es notable por su mal pronóstico
renal2.
■ Los pacientes con el patrón de lesión de la punta son los que tienen la evolución
más favorable.
■ En la tabla 17-1 se resumen las variantes histológicas y algunas de sus asociaciones.
■ Además, una variante de GEFS se ha denominado nefropatía por C1q.
G L O M E R U L O E S C L E R O S I S F O C A L Y S E G M E N TA R I A
IDIOPÁTICA PRIMARIA
Manifestaciones clínicas
• La GEFS fue responsable de ~ 25 % de los casos de nefropatía en una serie de adultos
con 2 g de proteínas cada 24 h, y de hasta el 35 % si los pacientes consultaban con
síndrome nefrótico.
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• Esta enfermedad es mucho más frecuente en afroamericanos, y la media de edad de

inicio en adultos es de 40 años.
• La proteinuria normalmente no es selectiva.
• En las formas secundarias de GEFS, por lo general, hay menores niveles de proteinuria
que la GEFS idiopática clásica.
• Otras manifestaciones frecuentes en la presentación son hipertensión (30-50 %),
hematuria microscópica (25-75 %) e insuficiencia renal (20-30 %).
• El estudio serológico y las concentraciones de complemento deben ser normales.
Evolución de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria
• La remisión espontánea de la proteinuria es poco habitual (5-25 %)3.
• Son indicadores de mal pronóstico la proteinuria en el intervalo nefrótico o la pro-
teinuria masiva, la creatinina sérica elevada, un mayor grado de fibrosis tubulointersti-
cial, y la presencia de lesiones colapsantes en la biopsia, la raza negra y la imposibilidad
de conseguir una remisión parcial o completa.
• La GEFS conlleva un riesgo elevado de progresión a IRT, con tasas de supervivencia
renal a los 5 y los 10 años del 76 y el 57 %, respectivamente, en los que inicialmente
consultaron con síndrome nefrótico4.
• La proteinuria no nefrótica se asocia a una supervivencia renal a los 10 años
90 %.
Tratamiento de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria

• Todavía hay mucho debate sobre el tratamiento correcto de los pacientes con
GEFS5.
• Todos los pacientes con GEFS nefrótica y los que tienen riesgo de enfermedad
progresiva deben ser tratados con corticoesteroides.
○ El tratamiento estándar se inicia con corticoesteroides a diario en dosis elevadas
(prednisona, 1 [mg/kg de peso corporal ideal]/día hasta una dosis máxima de 80 mg/
día, o tratamiento con 2 mg/kg a días alternos).
○ El tratamiento con esteroides en dosis altas a diario o en días alternos se debe
mantener durante 2-4 meses, y el tratamiento total debe ser prolongado (6-9 me-
ses)6.
○ La mediana de la duración del tratamiento con esteroides para conseguir la remi-
sión completa es de 3-4 meses, y la mayoría de los pacientes han respondido a los
6 meses. Sin embargo, cuando se planifique este abordaje, se deben tener en con-
sideración las posibles morbilidades asociadas a los efectos adversos de los esteroi-
des.
○ Si se produce remisión, se pueden ir reduciendo de forma lenta los esteroides. Tam-
bién se pueden utilizar ciclos más prolongados en aquellos pacientes que consigan
una remisión tan solo parcial o en quienes tengan una recaída al reducir la dosis de
corticoesteroides.
• En el estudio North American Collaborative Study of Cyclosporine in Nephrotic Syn-
drome se ha evaluado el tratamiento con ciclosporina (3,5 [mg/kg de peso corporal
ideal]/día en dos dosis iguales) y prednisona en dosis bajas (10-15 mg/día) durante
6 meses en la GEFS resistente a los esteroides.
○ En este estudio, la tasa de remisión fue 70 % (completa o parcial) en pacientes
resistentes a esteroides.
○ Además de la reducción de la proteinuria, se encontró una progresión más lenta de
la insuficiencia renal.
○ A la vista del menor perfil de toxicidad, muchos médicos piensan que la ciclosporina
y el tacrolimús son mejores fármacos de segunda línea que los fármacos citotóxicos,
como ciclofosfamida y clorambucilo.
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Glomeruloesclerosis focal y segmentaria 199
○ Sin embargo, las recaídas son frecuentes después de la suspensión de la ciclospo-

rina, y se debe seguir de cerca a los pacientes para detectar recaída del síndrome
nefrótico7.
• Se puede añadir ciclofosfamida o clorambucilo al tratamiento con corticoesteroides
en pacientes con enfermedad recurrente. No se han estudiado estos fármacos en ensayos
aleatorizados y controlados. Aproximadamente el 15-20 % de los pacientes resistentes
a esteroides responden a estos fármacos.
• Se está estudiando el micofenolato de mofetilo (MMF) en un extenso ensayo multi-
céntrico de los National Institutes of Health de los Estados Unidos, para comparar la
ciclosporina y un régimen de MMF oral más dexametasona en pacientes con GEFS
resistentes a los esteroides.
• La recaída de la GEFS después de trasplante renal es frecuente (hasta el 30 %) y
se asocia a disminución de la supervivencia del injerto. Se ha utilizado la plas-
maféresis con poco éxito para el tratamiento de la recaída de la GEFS postras-
plante8.
G L O M E R U L O E S C L E R O S I S F O C A L Y S E G M E N TA R I A
SECUNDARIA
Etiología
La GEFS representa una expresión fenotípica común de diversos síndromes clinicopatoló-
gicos con diversas causas.
• Causas genéticas de GEFS:
○ La GEFS se asocia a varias mutaciones genéticas. La mayoría se han relacionado
con defectos en proteínas estructurales de los podocitos y los diafragmas en hendi-
dura.
○ Las mutaciones del gen NHPS1, que codifi ca la nefrina, son responsables del sín-
drome nefrótico congénito recesivo autosómico de tipo fi nlandés. Las mutaciones
heterocigotas compuestas en los pocos adultos estudiados se han relacionado con
GEFS resistente a los esteroides9,10.
○ Las mutaciones del gen NPHS2, que codifi ca la podocina, son responsables de la
GEFS resistente a esteroides recesiva autosómica en niños y, raras veces, en adul-
tos.
○ La GEFS dominante autosómica de niños o adultos se asocia a mutaciones de
ACTN4, que codifi ca la proteína citoplásmica de los podocitos -actinina-4, así
como a una mutación del canal catiónico potencial transitorio de receptor 6 (canal
TRPC6)11,12.
• Infección vírica:
○ La nefropatía asociada al VIH se puede producir en cualquier momento de la
evolución de la infección por el VIH, aunque habitualmente se diagnostica cuando
el recuento de linfocitos CD4 es menor de 20013.
■ La enfermedad glomerular parece deberse a infección directa de los podocitos,
lo cual produce su proliferación y desdiferenciación.

■ Hasta el 95 % de los casos de nefropatía asociada al VIH se producen en hombres
afroamericanos jóvenes con infección por el VIH contraída por cualquier vía
(media de edad: 33 años; cociente de hombres a mujeres: 10:1).
■ La presentación clínica incluye proteinuria nefrótica o no nefrótica, uremia pro-
gresiva e hipertensión, con una frecuencia relativamente baja.

■ La evaluación de laboratorio muestra seropositividad para el VIH, C3 normal, C4
normal y, por lo general, recuento de CD4 200.

■ La ecografía renal normalmente muestra riñones aumentados de tamaño con
aumento de la ecogenicidad.
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■ La alteración anatomopatológica de la nefropatía asociada al VIH incluye GEFS

colapsante, proliferación mesangial, hipertrofi a de los podocitos con gotitas de
reabsorción de proteínas, túbulos dilatados y microquísticos, e inclusiones
tubulorre ticulares en las células endoteliales.
○ La infección por el parvovirus B19 también se ha asociado a GEFS colap-
sante.
• Fármacos:
○ Los fármacos asociados a GEFS incluyen pamidronato, heroína, litio e interfe-
rón .
○ El pamidronato se ha asociado a la forma colapsante.
○ En estudios antiguos se atribuyó la GEFS secundaria al consumo de heroína. Estos
pacientes consultaban con síndrome nefrótico y progresión rápida hasta IRT. En
estudios más recientes se ha visto que la incidencia de esta enfermedad asociada a la
heroína ha disminuido mucho.
• Nefropatía drepanocítica:
○ Se puede producir nefropatía en personas con enfermedad drepanocítica.
○ La prevalencia de proteinuria fue del 26 % en una serie.
○ Se ha visto insufi ciencia renal crónica en el 7-30 % de los pacientes con seguimiento
a largo plazo.
○ Se piensa que el mecanismo de la lesión es hiperfi ltración con aumento de la presión
glomerular.
○ La lesión más frecuente en la biopsia renal es la GEFS, aunque, en ocasiones, se
pueden encontrar otras alteraciones histológicas (p. ej., glomerulonefritis membra-
noproliferativa [GNMP]).
• Otras:
○ Reducción de la masa renal (agenesia renal unilateral, nefrectomía, nefropatía cró-
nica del aloinjerto, refl ujo vesicoureteral crónico).
○ También se puede ver GEFS secundaria cuando hay hipoperfusión crónica e is-
quemia renal. Algunos ejemplos son hipertensión, obesidad mórbida, cardiopatía
congénita cianótica, apnea obstructiva del sueño y ateroembolia.
Tratamiento de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria

• El tratamiento del trastorno subyacente es la terapia de primera línea. Las lesiones de
la GEFS pueden revertir con el tratamiento de la enfermedad subyacente (p. ej., trata-
miento de la obesidad con cirugía bariátrica o presión positiva continua en las vías
respiratorias en las apneas obstructivas del sueño).
• Se debe aplicar de manera intensiva un tratamiento inespecífi co para reducir el edema
y la proteinuria con diuréticos, restricción del sodio de los alimentos y tratamiento con
inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (ECA)/antagonistas del
receptor de la angiotensina.
• En los casos refractarios se puede plantear el tratamiento esteroideo, como en la GEFS
idiopática, aunque los escasos datos no respaldan el tratamiento inmunodepresor o
citotóxico intensivo.
O T R A S VA R I A N T E S D E G L O M E R U L O E S C L E R O S I S F O C A L
Y S E G M E N TA R I A : N E F R O P AT Í A P O R C 1 Q
• Las manifestaciones distintivas de la nefropatía por C1q son predominio de tinción de

C1q en el glomérulo y depósitos electrón densos en el mesangio14.
• Predomina en hombres, y se afectan con frecuencia afroamericanos.
• La proteinuria habitualmente está en el intervalo nefrótico, y tienen hematuria ~ 20 %
de los pacientes.
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Enfermedad con cambios mínimos 201
• No se conoce el mejor tratamiento de esta lesión, aunque debe incluir estrategias anti-
proteinúricas, como inhibidores de la ECA.
ENFERMEDAD CON CAMBIOS MÍNIMOS

• La enfermedad con cambios mínimos (ECM) es la causa más frecuente de síndrome
nefrótico en niños (~ 65 %) y de hasta el 10-15 % de los casos en los adultos. La in-
cidencia máxima de ECM se produce en niños de 2-7 años de edad, aunque la enfer-
medad se puede producir a cualquier edad.
• La presentación habitual de la ECM es el síndrome nefrótico. La presentación clínica
normalmente se caracteriza por inicio rápido de edema, muchas veces con edema pe-
riorbitario, marcado aumento de peso, derrames pleurales y ascitis.
• Los niños que consultan con las manifestaciones típicas del síndrome nefrótico gene-
ralmente reciben tratamiento empírico con esteroides sin un diagnóstico definitivo
mediante biopsia renal. La sensibilidad a los esteroides en este grupo equivale a un
diagnóstico de ECM.
• Se puede producir lesión renal aguda hasta en el 18 % de los adultos. Los princi-
pales factores de riesgo de esta presentación son sexo masculino, edad avanzada e hiper-
tensión, con albúmina sérica baja y más proteinuria15.
• Otras complicaciones de la ECM son sepsis, peritonitis en el líquido ascítico y trom-
boembolia.
• Todavía se desconoce su patogenia, aunque se puede relacionar con un trastorno de los
linfocitos T. Se ha postulado que hay un factor circulante que actúa sobre los podocitos.
La mayoría de los casos son idiopáticos.
Causas secundarias de ECM

• Diversos fármacos pueden producir ECM; de ellos, los responsables más frecuentes son
los antiinflamatorios no esteroideos y el interferón .
• Diversas neoplasias malignas hemáticas, sobre todo la enfermedad de Hodgkin, pueden
manifestarse con ECM, y se debe tener esto en cuenta en el grupo de edad más avan-
zada. Sin embargo, no se recomienda realizar en estos pacientes un tamizaje extenso
para detectar neoplasias malignas.
• Los metales pesados (mercurio, plomo) son causas infrecuentes de ECM.
• Las reacciones alérgicas sistémicas a alérgenos medioambientales o vacunas raras veces
pueden desencadenar una ECM.
• A menudo se observa hipoalbuminemia y elevación del colesterol.
• En niños, en el sedimento urinario pueden verse cuerpos grasos ovalados con forma
de cruz de Malta con luz polarizada.
• En adultos, hay hematuria microscópica en 30 % de los casos.
• Las concentraciones de complemento y otros marcadores serológicos son nor-
males.
• En la electroforesis de las proteínas de la orina se observará que predomina la
proteína con carga negativa albúmina. Esto se ha denominado proteinuria selec-
tiva.
• Hace falta una biopsia renal para el diagnóstico en los niños que no responden a los
esteroides y en los adultos que consultan con síndrome nefrótico.
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Anatomía patológica
• El estudio con microscopia óptica suele ser normal, aunque puede encontrarse hiper-
celularidad mesangial leve. Las estructuras tubulares e intersticiales son normales.
• La inmunofluorescencia puede mostrar IgM y C3 atrapados en las asas capilares daña-
das y el mesangio. Los depósitos mesangiales densos de IgM se asocian a peor pronós-
tico y peor respuesta al tratamiento (la denominada nefropatía por IgM).
• En el estudio con microscopia electrónica se observa fusión difusa de los pedicelos de
los podocitos, aunque se trata de un hallazgo inespecífico.
Tratamiento
• El tratamiento inicial de los adultos con ECM son los corticoesteroides.
○ Los regímenes típicos son la administración diaria de prednisona 1 mg/kg (hasta un
máximo de 80 mg/día), o la administración de 2 mg/kg en días alternos. Estos abor-
dajes parecen producir tasas de respuesta inicial similares.
○ El tratamiento del primer episodio debe durar no menos de 12-16 semanas. Casi
todos los niños responden rápidamente antes de las 8 semanas; sin embargo, los
adultos pueden tardar más; el 75-80 % consiguen la remisión tras 12-16 semanas de
tratamiento.
○ Los adultos que inicialmente responden a los corticoesteroides tendrán, al menos,
una recaída el 70 % de las ocasiones. Las recaídas habitualmente se tratan con un
segundo ciclo de corticoesteroides.
• En los niños, el síndrome nefrótico a menudo se trata empíricamente.
○ Como en los adultos, el pilar del tratamiento son los corticoesteroides (prednisona,
1 [mg/kg de peso corporal ideal]/día sin superar 80 mg/día).
○ Este tratamiento se suele mantener durante 4 semanas tras la desaparición de la
proteinuria, y después se reduce progresivamente la dosis en escalones de 10 mg en
un régimen de días alternos cada 2 semanas (ciclo total de 3-4 meses en los pacientes
que responden a los esteroides).
○ En la evolución clínica se producen remisiones y recaídas, de manera que ~ 75 % de
los pacientes que consiguen inicialmente una remisión con esteroides habrá tenido
una recaída en los 5 años siguientes.
○ Generalmente se pueden utilizar ciclos más cortos de prednisona (6-10 semanas)
para tratar las recaídas.
• Se debe tratar con los fármacos de segunda línea a los pacientes que tengan recaídas
frecuentes (cuatro o más recaídas en 1 año), dependencia de los esteroides (recaída
después de reducir el tratamiento con esteroides o en las 2 semanas siguientes a su
suspensión, y necesidad de esteroides de mantenimiento a largo plazo) o resistencia a
los esteroides (imposibilidad de alcanzar la remisión tras 4 meses de tratamiento con
esteroides). Las opciones para el tratamiento incluyen:
○ Ciclofosfamida oral (2 [mg/kg de peso corporal ideal]/día) durante 8-12 semanas,
con reducción progresiva de la dosis de prednisona. Aunque no hay estudios satisfac-
torios que comparen los ciclos de 8 y de 12 semanas en adultos, puede ser lógico un
ciclo de 12 semanas por extensión de la experiencia en pediatría16.
○ Para los pacientes que tienen una recaída después del tratamiento con ciclofosfa-
mida, también es eficaz la ciclosporina (4-5 [mg/kg]/día, con objetivo de concen-
tración mínima de 125-175 ng/ml) o tacrolimús (objetivo de concentración mínima
de 5-7 ng/ml).
○ Se ha utilizado el MMF como tratamiento alternativo eficaz en pequeñas series de
casos.
○ Los pacientes resistentes a los esteroides son muy susceptibles a las complicaciones
del tratamiento esteroideo (osteoporosis, necrosis avascular, depositó anómalo de
grasa).
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Nefropatía membranosa 203
• Un pequeño porcentaje de adultos que inicialmente se pensaba que tenían ECM pro-
gresarán hasta IRT. La repetición del estudio histológico habitualmente mostrará GEFS
en estos pacientes.
VA R I A N T E D E L A E N F E R M E D A D C O N C A M B I O S
M Í N I M O S : N E F R O P AT Í A P O R I G M
• Algunos autores utilizan el término nefropatía por IgM para describir a los pacientes
que consultan con síndrome nefrótico y depósitos mesangiales de IgM, muchas veces
con un grado leve de hipercelularidad mesangial en la biopsia renal.
• Hay controversia sobre si se debe incluir o no esta constelación de hallazgos como una
variante de la enfermedad mínima o de la GEFS, o como parte de un espectro continuo
relacionado con ambas entidades.
• Estos pacientes tienen más probabilidad de tener hematuria microscópica y menos
probabilidad de responder a los corticoesteroides. En una serie, el 23 % progresaron
hasta IRT durante un seguimiento de 15 años.
NEFROPATÍA MEMBRANOSA
Epidemiología
• La nefropatía membranosa (NM) es una causa frecuente de síndrome nefrótico por
enfermedad glomerular primaria en adultos, con una incidencia aproximadamente
igual a la de la GEFS (~ 35 %).
• Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en adultos blancos de 60 años de
edad, y tiene predominio masculino (~ 2-3:1).
• Es muy infrecuente en niños y adolescentes.
• La mayoría de los casos (dos tercios) son idiopáticos.
Patogenia
• Todavía no se conoce por completo la patogenia de la NM. Se piensa que se debe a un
trastorno autoinmunitario mediado por autoanticuerpos nefritógenos específi cos.
• La nefritis de Heymann es un modelo de NM en rata inducida por la inoculación
de megalina, una gran (516 kDa) glucoproteína extraída de las nefronas cortica-
les de la rata. Se observa formación de inmunocomplejos en los podocitos, con
activación del complemento y formación del complejo de ataque a la membrana
(C5b–9). Esto lleva a la destrucción de la membrana basal glomerular (MBG) y al
desprendimiento de los inmunocomplejos para formar los característicos depósitos
subepiteliales17.
• Recientemente, estudios experimentales han permitido avanzar en el conocimiento de
la patogenia de la glomerulonefritis membranosa humana.
○ Identifi cación de la endopeptidasa neutra como antígeno diana en el podocito glo-
merular en la NM aloinmunitaria debida a inmunización maternofetal en madres
con carencia de endopeptidasa neutra18.
○ En un reciente estudio se detectaron anticuerpos circulantes contra el receptor de
la fosfolipasa A2 de tipo M, una proteína transmembrana localizada en los podo-
citos19.
• La NM se manifi esta como síndrome nefrótico en el 80 % de los pacientes.
• Puede encontrarse hematuria microscópica en el 50 % de los casos, aunque los cilin-
dros de eritrocitos son poco habituales.
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• Igual que en otras causas de síndrome nefrótico, es necesaria una biopsia renal para
hacer el diagnóstico.
• Las concentraciones plasmáticas de complemento son normales en la forma idiopá-
tica. La disminución de C3 o C4 debe llevar a una evaluación adicional para detectar
lupus eritematoso sistémico u otros trastornos sistémicos asociados a hipocomple-
mentemia.
• Hay un aumento de la incidencia de tromboembolia, especialmente trombosis venosa
renal. Se ha descrito tromboembolia hasta en el 30 % de los pacientes con NM.
• La NM se caracteriza por progresión lenta de la insuficiencia renal ( 20 % de los
pacientes tienen insuficiencia renal en el momento de la presentación).
• La hipertensión se produce únicamente al avanzar la insuficiencia renal, y general-
mente no es característica de la NM en fases más tempranas.
Causas secundarias de NM
• Un diagnóstico de NM debe llevar una evaluación completa para detectar otras enfer-
medades relacionadas. Se asocia a diversas enfermedades autoinmunitarias, infecciosas
y neoplásicas, además de la exposición a tóxicos y fármacos.
• Las enfermedades autoinmunitarias asociadas a NM incluyen lupus eritematoso sis-
témico (clase V de la OMS), diabetes mellitus de tipo 1, artritis reumatoide, enferme-
dad mixta del tejido conjuntivo, síndrome de Sjögren, tiroiditis de Hashimoto y mias-
tenia grave.
• Las enfermedades infecciosas asociadas son hepatitis B, hepatitis C (VHC), sífilis,
paludismo y esquistosomiasis.
• Los cánceres asociados con más frecuencia son los cánceres de pulmón, mama, riñón
y tubo digestivo, aunque se han descrito casos de NM con la mayoría de las formas de
cáncer. El síndrome nefrótico puede preceder a los datos clínicos de la neoplasia maligna
en 12-18 meses20.
• Se ha descrito NM asociada a fármacos y tóxicos, como antiinflamatorios no esteroi-
deos, oro, penicilamina, hidrocarburos, mercurio, formaldehído y captopril.
• Microscopia óptica:
○ Es normal en fases tempranas, aunque posteriormente progresa hasta engrosamiento
de la pared capilar glomerular con «espigas» («spikes») epiteliales con tinción de
metenamina de plata.
○ Ausencia de infiltración por leucocitos, sin datos de hipercelularidad ni lesiones pro-
liferativas. La presencia de hipercelularidad mesangial significativa indica forma-
ción de inmunocomplejos en el mesangio, y es más compatible con una NM secun-
daria, como una nefritis lúpica de clase V.
• Inmunofluorescencia:
○ Se observa la característica tinción subepitelial granular de IgG en todas las partes del
asa capilar glomerular. En la NM idiopática, la tinción es exclusivamente de IgG. La
subclase de IgG predominante en la NM idiopática es IgG4. La presencia de tinción
de IgM o IgA, particularmente en el mesangio, además de la visualización de estructu-
ras tubulorreticulares con microscopia electrónica, sugiere nefritis lúpica de clase V.
○ También se puede detectar el componente C3 del complemento y cadenas ligeras,
con una localización similar a la IgG, en ~ 50 % de los casos.
• Con microscopia electrónica se ven los depósitos electrón densos subepiteliales
diagnósticos en diversas fases:
○ Fase I: depósitos densos subepiteliales sin proyecciones de la MBG adyacente; mi-
croscopia óptica normal.
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Nefropatía membranosa 205
○Fase II: proyecciones de la MBG adyacente que forman espigas alrededor de los
depósitos inmunitarios.
○ Fase III: proyecciones de la MBG que rodean por completo los depósitos.
○ Fase IV: MBG muy engrosada con zonas electrón transparentes que sustituyen a los
depósitos densos.
Estas fases reflejan la gravedad y la duración de la enfermedad, aunque no se correlacio-
nan bien con el pronóstico. El hallazgo de depósitos electrón densos mesangiales exten-
sos debe llevar a sospechar NM secundaria a lupus.
Tratamiento
• Todos los pacientes con NM deben recibir tratamiento con control de la presión ar-
terial (objetivo 130/80 mmHg), restricción del sodio de los alimentos, inhibición
de la ECA o bloqueo de los receptores de la angiotensina, y tratamiento hipolipe-
miante.
• Se debe anticoagular con warfarina a los pacientes que tengan trombosis venosa renal
u otra trombosis venosa documentada.
○ Actualmente no hay consenso sobre la anticoagulación para la prevención primaria,
aunque se considera que los pacientes con hipoalbuminemia 2,0 g/dl tienen riesgo
elevado de trombosis, y en ellos se puede plantear la anticoagulación como preven-
ción primaria.
○ Una vez que se ha iniciado la anticoagulación por un episodio trombótico, el pa-
ciente debe seguir recibiendo tratamiento hasta que el síndrome nefrótico se haya
resuelto, y se debe reiniciar si hay una recurrencia.
• El tratamiento citotóxico intensivo se reserva a los pacientes que se considera que
tienen mayor riesgo de progresión de la nefropatía, porque la evolución natural
puede ser relativamente benigna hasta en la mitad de los pacientes afectados. El grupo
de mayor riesgo tiene disminución del funcionamiento renal o proteinuria 8 g/día
durante 6 meses a pesar de un tratamiento máximo para reducir la proteinuria21.
○ Protocolo de Ponticelli para el tratamiento de la NM (estudio de seguimiento de
10 años del grupo italiano)22:
■ Meses 1, 3 y 5: metilprednisolona, 1 g por vía intravenosa durante 3 días, seguido
por prednisona, 0,5 mg/kg de peso corporal ideal v.o. a diario durante el resto de
las 4 semanas.
■ Meses 2, 4 y 6: clorambucilo, 0,2 mg/kg de peso corporal ideal v.o. a diario du-
rante 4 semanas.
■ En el seguimiento a los 10 años, el 88 % de los pacientes tratados con este
protocolo tenían una remisión parcial o completa, en comparación con el

47 % de los testigos23. En el estudio original se había utilizado clorambucilo
(0,2 mg/kg). Sin embargo, estas dosis están limitadas por la toxicidad del
clorambucilo sobre la médula ósea, y dosis menores pueden ser un tratamiento
más prudente.
○ En Estados Unidos, el protocolo más popular ha sido ciclofosfamida y corticoeste-
roides. Se puede administrar ciclofosfamida, 1,5-2 (mg/kg de peso corporal ideal)/
día v.o. a diario, más prednisona, 0,5 (mg/kg de peso corporal ideal)/día v.o. a diario,
durante 3-6 meses. En estudios de pequeño tamaño se ha visto que este régimen es
comparable al protocolo de Ponticelli original24.
○ Con ambos regímenes se debe vigilar cuidadosamente el recuento leucocitario.
Habitualmente, los leucocitos se cuantifican semanalmente cuando se utiliza tanto
clorambucilo como ciclofosfamida.
○ Cuando se usan fármacos inmunodepresores, se debe administrar profilaxis frente
a infecciones oportunistas, como citomegalovirus, virus del herpes zóster y Pneu-
mocystis jiroveci.
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○ Los regímenes alternativos incluyen:

■ Ciclosporina, 3,5-5 (mg/kg de peso corporal ideal)/día (concentraciones mínimas
de 125-225 mg/l) en dos dosis divididas con prednisona en dosis baja, que nor-
malmente precisa un ciclo más prolongado (1-2 años) para mantener la remisión.
■ En algunas series de casos pequeñas se ha visto que el MMF con esteroides es un
tratamiento prometedor, aunque en un reciente ensayo controlado no se mostró

ningún efecto beneficioso significativo respecto al tratamiento conservador con
control de la presión arterial, uso de inhibidores de la ECA y estatinas. No se reco-
mienda en el tratamiento de la NM.
■ En la NM resistente se ha utilizado con éxito rituximab, un anticuerpo monoclo-
nal anti-CD20.
Evolución/pronóstico
• Entre los factores asociados a mal pronóstico están sexo masculino, edad 50 años,
presencia de hipertensión, disminución del filtrado glomerular (creatinina plasmática
1,2 mg/dl en mujeres y 1,4 mg/dl en hombres), síndrome nefrótico de 6 meses
de duración, esclerosis focal y fibrosis intersticial 20 % en la muestra de biopsia renal.
• Se produce remisión espontánea, parcial o completa, hasta del 50 % de los pacientes
con NM en los 3-5 años siguientes al diagnóstico.
• Hasta uno de cada cuatro pacientes que tienen una remisión puede tener una recaída
de la proteinuria en el intervalo nefrótico que puede precisar tratamiento específico de
la enfermedad.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
La GNMP es un diagnóstico anatomopatológico basado en el hallazgo de proliferación
mesangial difusa, engrosamiento de la pared capilar, depósitos inmunitarios subendotelia-
les e hipercelularidad. La mayoría de los casos se asocian a inmunocomplejos circulantes e
hipocomplementemia.
Clasificación
Glomerulonefritis membranoproliferativa de tipo I
• Anatomía patológica:
○ La GNMP de tipo I se define por depósitos inmunitarios subendoteliales y me-
sangiales observados con microscopia electrónica en la biopsia renal.
○ Con microscopia óptica se ve expansión del mesangio, con aumento de la matriz y
de la celularidad, con un aspecto lobulillar clásico de los glomérulos. Utilizando la
tinción de metenamina de plata muchas veces se puede ver un doble contorno de
la MBG («rieles de tranvía»).
○ La inmunofluorescencia suele mostrar una tinción granular discreta para IgG y C3
de la pared capilar periférica.
○ La GNMP de tipo I frecuentemente es idiopática, aunque también se asocia muchas
veces a crioglobulinemia, infección crónica por el VHC, infección crónica por el
virus de la hepatitis B, endocarditis e infección palúdica.
○ La GNMP crioglobulinémica puede tener un aspecto histológico similar al de la
GNMP de tipo I. Sin embargo, algunas veces se pueden ver con microscopia óptica
depósitos intracapilares de aspecto hialino (crioprecipitados). La microscopia elec-
trónica también puede mostrar estructuras tubulares muy organizadas o finamente
fibrilares compatibles con crioglobulinas.
• Patogenia:
○ Es muy probable que la GNMP de tipo I se asocie a enfermedades crónicas por in-
munocomplejos.
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Glomerulonefritis membranoproliferativa 207
○ La patogenia incluye el depósito glomerular de inmunocomplejos, que se localizan

preferentemente en el mesangio y el espacio subendotelial, con la consiguiente acti-
vación del complemento por la vía clásica, lo cual produce inflamación, infiltra-
ción por leucocitos y proliferación celular.
○ La GNMP de tipo I también se puede asociar a carencias hereditarias del comple-
mento (C1q, C2, C4 o C3) y a alteraciones del sistema reticuloendotelial, como
ocurre en las enfermedades hepáticas y esplénicas.
○ En la mayoría de los casos, hay reducción de C3, C4 y CH50.
Glomerulonefritis membranoproliferativa de tipo II (enfermedad con depósitos

densos)
○ La GNMP de tipo II se define por la presencia de depósitos electrón densos en el
mesangio y la MBG en la microscopia electrónica.
○ La tinción inmunofluorescente es positiva para C3, aunque es negativa para los com-
ponentes de la vía clásica del complemento y para inmunoglobulinas.
• Patogenia:
○ La GNMP de tipo II se asocia al factor nefrítico C3 (un autoanticuerpo circulante
que se une a la C3 convertasa e impide su inactivación por el factor H) o a disfun-
ción del inhibidor constitutivo factor H, lo que lleva a la activación constitutiva de
la vía alternativa del complemento y a la lesión de la MBG.
○ La enfermedad se asocia a lipodistrofia parcial hasta en el 25 % de los niños afecta-
dos, lo que lleva a una marcada reducción de los tejidos grasos subcutáneos, especial-
mente en la cara y la parte superior del cuerpo.
○ En la mayoría de los casos hay reducción de C3 y CH50; C4 habitualmente es nor-
mal.
Glomerulonefritis membranoproliferativa de tipo III

○ La GNMP de tipo III se define por depósitos subendoteliales difusos y depósitos
electrón densos en la MBG y en los espacios subepiteliales.
○ El patrón de inmunofluorescencia de la GNMP de tipo III es similar al de la GNMP
de tipo I.
• Patogenia:
○ La GNMP de tipo III incluye la activación de la vía clásica o terminal de la activa-
ción del complemento.
○ En esta forma puede estar presente el factor nefrítico de la vía terminal. Activa los
componentes terminales y precisa properdina.
○ Hay reducción de C3 y de los componentes terminales de complemento (C5 a C9),
y hay elevación de las concentraciones del complejo de ataque a la membrana de
C5b a C9.
Presentación clínica de la glomerulonefritis membranoproliferativa

• La presentación clínica de los pacientes con GNMP de los tipos I y II puede variar desde
síndrome nefrótico y hematuria microscópica o macroscópica hasta síndrome ne-
frítico agudo con deterioro rápido de la función renal.
• La GNMP de tipo I muchas veces se asocia a crioglobulinemia e infección por el
VHC en adultos de mayor edad ( 30 años). La GNMP de tipo II se ve la mayoría de
las veces en niños.
• La mayoría de los casos tienen hipertensión.
• El diagnóstico de GNMP debe llevar a un estudio para buscar la causa subyacente,
como hemocultivos para descartar endocarditis infecciosa; serología para las infecciones
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por los virus de la hepatitis B y C y el VIH; evaluación para detectar neoplasias malig-
nas; hepatopatía crónica; o lupus eritematoso sistémico.
Hallazgos de laboratorio
• Tipo I y GNMP crioglobulinémica: C3 bajo, C4 bajo, CH50 bajo.
• Tipo II: C3 bajo, C4 normal, CH50 bajo, factor nefrítico C3 presente en ~ 60 % de
los casos.
• Tipo III: C3 bajo, C5 a C9 bajo.
• Crioglobulinemia:
○ Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan a temperaturas frías.
○ La crioglobulinemia de tipo I está producida por una inmunoglobulina monoclo-
nal (IgG, IgA o IgM), asociada a una enfermedad linfoproliferativa (mieloma múlti-
ple, leucemia linfocítica crónica, macroglobulinemia de Waldenström).
○ La de tipo II (crioglobulinemia esencial mixta) está producida por una IgM mo-
noclonal, generalmente IgM-, y también se detecta IgG policlonal. Este autoanti-
cuerpo IgM monoclonal es un factor reumático, es decir, se dirige contra la porción
Fc de otras inmunoglobulinas.
○ La de tipo III está causada por una IgM policlonal dirigida contra IgG policlonal.
○ Los tipos II y III son los que se asocian con más frecuencia a GNMP. También tienen
una relación sólida con la infección crónica por el VHC.
○ La crioglobulinemia sistémica, en pacientes que habitualmente tienen infección
crónica por el VHC, puede manifestarse con la tríada de debilidad, artralgias y
púrpura indolora, palpable y no pruriginosa. Las lesiones vasculíticas afectan clá-
sicamente a las extremidades inferiores y las nalgas. Otras manifestaciones pueden
incluir fenómeno de Raynaud, necrosis digital, neuropatía periférica y hepatomega-
lia.
Tratamiento
• Antes de planificar el tratamiento siempre se deben excluir causas de GNMP secun-
daria.
• Las medidas generales para reducir la proteinuria, controlar la presión arterial y tratar
la dislipidemia están indicadas en todos los tipos.
• En pacientes con función renal normal y proteinuria no nefrótica y asintomática,
no hace falta ningún tratamiento específico. Se recomienda un seguimiento estrecho
cada 3-4 meses25.
• En pacientes con síndrome nefrótico o insuficiencia renal progresiva se pueden prescri-
bir corticoesteroides (prednisona en dosis decrecientes, comenzando con 1 [mg/kg]/
día), con o sin fármacos citotóxicos, durante 3-6 meses.
• Se puede plantear el tratamiento con ciclosporina, tacrolimús o MMF si no hay
respuesta a los esteroides en un plazo de 3 meses.
• Otros tratamientos:
○ En algunos estudios se han evaluado los tratamientos antiagregantes plaquetarios,
como ácido acetilsalicílico y dipiridamol. Aunque en el grupo tratado se redujo la
proteinuria, no se observaron diferencias en la función renal.
○ También se ha estudiado la anticoagulación sistémica con warfarina en la población
con GNMP; no está claro que produzca un efecto beneficioso, aunque sí se asocia a
un riesgo hemorrágico elevado.
• La crioglobulinemia asociada al VHC se ha tratado con éxito con interferón pegi-
lado más ribavirina en pacientes con función renal estable. Si hay deterioro rápido de
la función renal (lo que se suele denominar crioglobulinemia fulminante), está indi-
cado el tratamiento con esteroides en dosis elevadas, con o sin tratamiento citotóxico
y plasmaféresis26.
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Nefropatía por IgA y púrpura de Schönlein-Henoch 209
Evolución natural
• La GNMP progresa hasta la muerte o la IRT en el 50 % de los adultos en un plazo de
5 años, y hasta en el 90 % en 20 años.
• Los factores asociados a la evolución incluyen: gravedad de las semilunas (independien-
temente del tipo anatomopatológico), lesiones tubulointersticiales y fibrosis intersticial.
• La enfermedad puede recurrir después del trasplante renal, especialmente en los tipos
II y III y la GNMP asociada al VHC.
NEFROPATÍA POR IGA Y PÚRPURA

DE SCHÖNLEIN-HENOCH
Epidemiología
• La nefropatía por IgA (también conocida como enfermedad de Berger) es la
forma más frecuente de enfermedad glomerular que se diagnostica en todo el
mundo.
• La incidencia en los Estados Unidos y Canadá es mucho menor que en Europa y Asia.
Esta discrepancia se puede deber a la frecuencia de realización de análisis de orina sis-
temáticos en los Estados Unidos en comparación con los países asiáticos, y debido a las
actitudes hacia la realización de biopsias renales en pacientes con hematuria asintomá-
tica.
• En poblaciones de origen caucásico, el cociente de hombres:mujeres es 3:1, mientras
que el cociente es próximo a 1:1 en la mayoría de las poblaciones asiáticas.
• La púrpura de Schönlein-Henoch es un síndrome asociado a depósito de IgA en el
riñón, con otras manifestaciones sistémicas. Este trastorno se ve, fundamentalmente,
en niños y adolescentes.
• La hematuria microscópica o macroscópica casi siempre forma parte de la presenta-
ción inicial de la nefropatía por IgA.
○ Se encuentra hematuria microscópica sintomática con grados variables de proteinu-
ria en el 30-40 % de los casos.
○ Se observa hematuria macroscópica aguda al mismo tiempo que una infección del
aparato respiratorio superior aproximadamente en el 50 % de los pacientes. El mo-
mento de aparición de la hematuria generalmente es de 1-2 días después de la infec-
ción. Esto contrasta con la glomerulonefritis postestreptocócica, en la que la he-
maturia (muchas veces asociada a síndrome nefrítico) se produce 10-14 días
después de la faringitis.
• En ocasiones, los pacientes consultan con síndrome nefrótico, lesión renal aguda o una
evolución rápida y progresiva con semilunas epiteliales glomerulares en la biopsia
( 5 %).
• En una pequeña proporción de pacientes se observa insuficiencia renal progresiva con
hipertensión.
• La evaluación de laboratorio muestra concentraciones de complemento normales, y
aumento de la concentración plasmática de IgA aproximadamente en un tercio de los
pacientes.
• El diagnóstico se realiza mediante biopsia renal.
• La púrpura de Schönlein-Henoch es un síndrome con nefropatía por IgA asociado a
una vasculitis sistémica producida por depósito de IgA. Generalmente se ve en niños y
adolescentes, y se manifiesta con artralgias, exantema purpúrico (nalgas, abdomen y ex-
tremidades inferiores), dolor abdominal, íleo o hemorragia digestiva. La afectación
renal puede ser transitoria.
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Causas secundarias de nefropatía por IgA

• El depósito de IgA asociado a proliferación de las células mesangiales puede ser secun-
dario a enfermedades sistémicas asociadas a disminución de la eliminación o aumento
de la producción de IgA27.
○ Esprúe celíaco
○ Enfermedad inflamatoria intestinal
○ Espondilitis anquilosante
○ Dermatitis herpetiforme
○ Gammapatía monoclonal por IgA
○ VIH
• La microscopia óptica muestra hipercelularidad mesangial generalizada o segmenta-
ria, con MBG periféricas de aspecto normal.
• La inmunofluorescencia muestra depósito mesangial de IgA, depósito asociado de C3
y, con menos frecuencia, depósito asociado de IgG e IgM.
• La microscopia electrónica muestra depósitos electrón densos mesangiales y adelgaza-
miento focal de la MBG hasta en un tercio de los pacientes.
Tratamiento
• Hay poca controversia sobre el tratamiento general de los pacientes con nefropatía por IgA.
• En todos los pacientes hipertensos con nefropatía por IgA está indicado el control de la
presión arterial con inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de la angioten-
sina, y puede tener cierta utilidad a pesar de una presión arterial normal en la presentación.
• Si la proteinuria es 1 g/día, no está indicado ningún tratamiento específico.
• Sigue habiendo controversia sobre el tratamiento de la nefropatía por IgA con protei-
nuria 1 g/día.
○ Varios grupos han estudiado el efecto del aceite de pescado que contiene ácidos
grasos omega-3. Un grupo encontró que los pacientes que recibían aceite de pes-
cado (12 g al día) tenían una incidencia significativamente menor de progresión de
la insuficiencia renal y una menor velocidad de progresión hasta IRT que el grupo
del placebo28. En otros estudios no se ha observado ningún efecto beneficioso. Toda-
vía no está claro si algunos subgrupos se podrían beneficiar de este tratamiento.
○ Tratamiento inmunodepresor:
■ Si la proteinuria sigue siendo 1 g/día con el tratamiento de soporte máximo y no
se ha estabilizado la función renal, se puede plantear un ensayo de esteroides du-

rante 6 meses.
■ En la nefropatía por IgA, cuando coincide una ECM con síndrome nefrótico, está
justificado un ensayo de tratamiento con corticoesteroides en dosis altas.

■ Si hay nefropatía por IgA con semilunas, se debe tratar de forma intensiva para
mantener la función renal: prednisona 0,5-1 (mg/kg)/día más ciclofosfa-

mida 2 (mg/kg)/día durante 8-12 semanas de inducción, seguidas por reducción
progresiva de la dosis de prednisona y azatioprina para el mantenimiento. El trata-
miento muchas veces ha combinado la plasmaféresis con esteroides y ciclofosfa-
mida.
■ En resumen, el uso de regímenes inmunodepresores se debe adaptar a la gravedad
(y, por ende, al pronóstico) de la enfermedad.

○ Se produce depósito mesangial de IgA hasta en el 60 % de los pacientes que reciben
un trasplante renal por IRT secundaria a nefropatía por IgA primaria, aunque la
mayoría de las recurrencias no ponen en peligro la evolución del injerto y tienen una
evolución benigna.
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Nefropatía por IgA y púrpura de Schönlein-Henoch 211
Evolución natural
• La mayoría de los pacientes con nefropatía por IgA no tienen progresión hasta IRT, y
tienen una evolución benigna de la enfermedad.
• Varios marcadores que predicen una mejor evolución son proteinuria mínima, pre-
sión arterial normal y función renal normal en la presentación. Además, la ausencia de
fi brosis glomerular y tubulointersticial es un signo de buen pronóstico.
• Aproximadamente el 30 % de los pacientes con nefropatía por IgA tendrán enfermedad
progresiva. Estos pacientes muchas veces tienen características de mal pronóstico,
como hipertensión mal controlada, edad avanzada al diagnóstico, proteinuria 1 g/día
de forma persistente, reducción de la función renal al diagnóstico, y fi brosis tubuloin-
tersticial o lesiones glomerulares más avanzadas en la biopsia renal27.
BIBLIOGRAFÍA
1. Thomas DB, Franceschini N, Hogan SL, et al. Clinical and pathologic characteristics of
focal segmental glomerulosclerosis pathologic variants. J Am Soc Nephrol. 2006; 69: 920–
926.
2. Schwimmer JA, Markowitz GS, Valeri A, et al. Collapsing glomerulopathy. Semin Nephrol.
2003; 23: 209–218.
3. Korbet SM. Clinical picture and outcome of primary focal segmental glomerulosclerosis.
Nephrol Dial Transplant. 1999; 14 (Suppl 3): 68–73.
4. Rydel JJ, Korbet SM, Borok RZ, et al. Focal segmental glomerular sclerosis in adults: pre-
sentation, course, and response to treatment. Am J Kidney Dis. 1995; 25: 534–542.
5. Matalon A, Valeri A, Appel GB. Treatment of focal segmental glomerulosclerosis. Semin
Nephrol. 2000; 20: 309–317.
6. Banfi G, Moriggi M, Sabadini E, et al. The impact of prolonged immunosuppression on the
outcome of idiopathic focal-segmental glomerulosclerosis with nephrotic syndrome in
adults. A collaborative retrospective study. Clin Nephrol. 1991; 36: 53–59.
7. Cattran DC, Appel GB, Hebert LA, et al. A randomized trial of cyclosporine in patients
with steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis. North America Nephrotic
Syndrome Study Group. J Am Soc Nephrol. 1999; 56: 2220–2226.
8. Matalon A, Markowitz GS, Joseph RE, et al. Plasmapheresis treatment of recurrent FSGS
in adult renal transplant recipients. Clin Nephrol. 2001; 56: 271–278.
9. Ruf RG, Lichtenberger A, Karle SM, et al. Patients with mutations in NPHS2 (podocin)
do not respond to standard steroid treatment of nephrotic syndrome. J Am Soc Nephrol.
2004; 15: 722–732.
10. Weber S, Gribouval O, Esquivel EL, et al. NPHS2 mutation analysis shows genetic hetero-
geneity of steroid-resistant nephrotic syndrome and low post-transplant recurrence. J Am
Soc Nephrol. 2004; 66: 571–579.
11. Kaplan JM, Kim SH, North KN, et al. Mutations in ACTN4, encoding alpha-actinin-4,
cause familial focal segmental glomerulosclerosis. Nat Genet. 2000; 24: 251–256.
12. Winn MP, Conlon PJ, Lynn KL, et al. A mutation in the TRPC6 cation channel causes
familial focal segmental glomerulosclerosis. Science. 2005; 308: 1801–1804.
13. Weiner NJ, Goodman JW, Kimmel PL. The HIV-associated renal diseases: current insight
into pathogenesis and treatment. J Am Soc Nephrol. 2003; 63: 1618–1631.
14. Markowitz GS, Schwimmer JA, Stokes MB, et al. C1q nephropathy: a variant of focal
segmental glomerulosclerosis. J Am Soc Nephrol. 2003; 64: 1232–1240.
15. Waldman M, Crew RJ, Valeri A, et al. Adult minimal-change disease: clinical characteris-
tics, treatment, and outcomes. Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2: 445–453.
16. Cyclophosphamide treatment of steroid dependent nephrotic syndrome: comparison of
eight week with 12 week course. Report of arbeitsgemeinschaft fur padiatrische nephrolo-
gie. Arch Dis Child. 1987; 62: 1102–1106.
17. Ronco P, Debiec H. Molecular pathomechanisms of membranous nephropathy: from
Heymann nephritis to alloimmunization. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 1205–1213.
CHENG_17_(196-212).indd 211 07/02/15 17:38

18. Debiec H, Guigonis V, Mougenot B, et al. Antenatal membranous glomerulonephritis due

to anti-neutral endopeptidase antibodies. N Engl J Med. 2002; 346: 2053–2060.
19. Beck LH, Jr., Bonegio RG, Lambeau G, et al. M-type phospholipase a2 receptor as target
antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med. 2009; 361: 11–21.
20. Lefaucheur C, Stengel B, Nochy D, et al. Membranous nephropathy and cancer: epide-
miologic evidence and determinants of high-risk cancer association. J Am Soc Nephrol.
2006; 70: 1510–1517.
21. Lai KN. Membranous nephropathy: when and how to treat. J Am Soc Nephrol. 2007; 71:
841–843.
22. Ponticelli C, Zucchelli P, Passerini P, et al. Methylprednisolone plus chlorambucil as com-
pared with methylprednisolone alone for the treatment of idiopathic membranous
nephropathy. The Italian Idiopathic Membranous Nephropathy Treatment Study Group.
N Engl J Med. 1992; 327: 599–603.
23. Ponticelli C, Zucchelli P, Passerini P, et al. A 10-year follow-up of a randomized study with
methylprednisolone and chlorambucil in membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol.
1995; 48: 1600–1604.
24. Ponticelli C, Altieri P, Scolari F, et al. A randomized study comparing methylprednisolone
plus chlorambucil versus methylprednisolone plus cyclophosphamide in idiopathic mem-
branous nephropathy. J Am Soc Nephrol. 1998; 9: 444–450.
25. Levin A. Management of membranoproliferative glomerulonephritis: evidence-based rec-
ommendations. J Am Soc Nephrol. 1999; 70 (Suppl): S41–S46.
26. Kamar N, Rostaing L, Alric L. Treatment of hepatitis c-virus-related glomerulonephritis.
J Am Soc Nephrol. 2006; 69: 436–439.
27. D’amico G. Natural history of idiopathic IgA nephropathy: role of clinical and histological
prognostic factors. Am J Kidney Dis. 2000; 36: 227–237.
28. Donadio JV, Jr., Grande JP, Bergstralh EJ, et al. The long-term outcome of patients with
IgA nephropathy treated with fish oil in a controlled trial. Mayo Nephrology Collaborative
Group. J Am Soc Nephrol. 1999; 10: 1772–1777.
CHENG_17_(196-212).indd 212 07/02/15 17:38

Enfermedades
glomerulares secundarias
18
Tingting Li
ENFERMEDAD RENAL EN EL LUPUS ERITEMATOSO

SISTÉMICO
• La enfermedad renal es una manifestación frecuente del lupus eritematoso sistémico

(LES) y se puede asociar a una morbilidad y una mortalidad elevadas.
• La afectación renal es muy variada, y va desde hallazgos urinarios asintomáticos hasta
insufi ciencia renal fulminante o síndrome nefrótico fl orido.
• Las manifestaciones renales pueden ser la presentación inicial del LES, o pueden apa-
recer en fases posteriores de la evolución de la enfermedad.
Epidemiología
• La incidencia y la prevalencia del LES varían con la edad (más frecuentes en personas
de 55 años de edad)1, el sexo (mujeres hombres) y la etnicidad (afroamericanos
e hispanos caucásicos)2.
• Los hombres, los estadounidenses de origen no europeo y los pacientes menores de
33 años tienen más probabilidad de presentar nefritis3.
• Aproximadamente el 25-50 % de pacientes no seleccionados con LES tendrán datos
clínicos de nefritis lúpica (NL) al inicio de la enfermedad, mientras que hasta el 60 %
de los adultos y el 80 % de los niños pueden presentar nefropatía en fases posteriores de
la evolución4.
DIAGNÓSTICO
• La NL habitualmente se acompaña de las manifestaciones extrarrenales del lupus, aun-
que, en algunos pacientes, puede ser la presentación inicial del LES.
• Prácticamente todos los pacientes con afectación renal tienen proteinuria.
• El 45-65 % de los pacientes con proteinuria tienen síndrome nefrótico4.
• La hematuria microscópica es muy frecuente; la hematuria macroscópica es infre-
cuente.
• Se pueden ver cilindros de eritrocitos, cilindros de leucocitos y cilindros granu-
lares.
• La insufi ciencia renal puede ser rápidamente progresiva.
• También se observa disfunción tubular renal (acidosis tubular renal de los tipos I y IV),
que se asocia a hipopotasemia o hiperpotasemia.
• Puede haber hipertensión, especialmente en los que tienen nefritis grave.
• Los hallazgos clínicos no se correlacionan necesariamente con los hallazgos histológicos
en la biopsia.
213
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CRITERIOS REVISADOS EN 1982 PARA LA CLASIFICACIÓN

TABLA 18-1 DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO7
Exantema malar
Exantema discoide
Fotosensibilidad
Ulceración bucal
Artritis no erosiva
Serositis (pleuritis, pericarditis)
Afectación renal (proteinuria, hematuria o cilindros celulares)
Trastorno neurológico (convulsiones y psicosis sin otra causa)
Leucopenia, anemia hemolítica o trombocitopenia
Positividad de células LE, anticuerpos anti-ADN bicatenario, anticuerpo anti-Smith
o resultado falsamente positivo en la prueba antitreponémica
Anticuerpos antinucleares positivos
LE, lupus eritematoso.
• El diagnóstico de LES se puede hacer con los criterios revisados en 1982 del Ame-
rican College of Rheumatology (tabla 18-1)5. La presencia de 4 criterios ofrece
una sensibilidad y una especificidad del 96 % para el LES. Posteriormente se revisa-
ron los criterios en 1997 con la adición de «hallazgo positivo de anticuerpos antifos-
folípidos»6.
• Se encuentra hipocomplementemia en 70 % de los pacientes con LES no tratados,
y es más frecuente en la nefritis activa4. Suele haber una mayor disminución de C4 que
de C3.
• Aunque se puede hacer un diagnóstico de presunción de NL en pacientes con LES
con proteinuria, hematuria, cilindros granulares o insuficiencia renal, la biopsia re-
nal es absolutamente necesaria para confirmar el diagnóstico, guiar el tratamiento
e informar sobre el pronóstico, porque el pronóstico y las opciones terapéuticas de-
penden del subtipo histológico. Además, se produce recurrencia de la NL, incluso
después de varios años de remisión, en el 50 % de los pacientes. La transformación de
una clase de NL a otra se puede producir en cualquier momento de la evolución de la
enfermedad, espontáneamente o durante el tratamiento. Es frecuente que la clase III
progrese hasta nefritis de la clase IV, y que la nefritis de clase IV se convierta en ne-
fritis de clase V.
• Habitualmente se recomienda una biopsia renal en todos los pacientes con LES que
tengan proteinuria, hematuria, sedimento urinario activo o deterioro funcional
renal.
Anatomía patológica renal
• La NL puede afectar a todas las partes del riñón: glomérulo, microvasculatura, inters-
ticio y túbulos.
• La clasificación de la NL de la International Society of Nephrology/Renal Pathology
Society de 2003 se basa en el grado de afectación glomerular (tabla 18-2)8.
• Con microscopia de inmunofluorescencia (IF), la IgG es la inmunoglobulina predomi-
nante (especialmente IgG1 e IgG3). Se suele detectar complemento. La presencia de
los tres isotipos de inmunoglobulina, C3, C4 y C1q, se denomina «full house» y es muy
indicativa de NL.
CHENG_18_(213-228).indd 214 07/02/15 17:36

Enfermedad renal en el lupus eritematoso sistémico 215
CLASIFICACIÓN ABREVIADA DE LA NEFRITIS LÚPICA DE LA

TABLA 18-2 SOCIETY OF NEPHROLOGY/RENAL PATHOLOGY SOCIETY9
I Nefritis lúpica mesangial mínima

II Nefritis lúpica proliferativa mesangial
III Nefritis lúpica focal ( 50 % de los glomérulos)
IV Nefritis lúpica segmentaria difusa o generalizada ( 50 % de los
glomérulos)
V Nefritis lúpica membranosa
VI Nefritis lúpica esclerosante avanzada ( 90 % de los glomérulos con
esclerosis generalizada, sin actividad residual)
• Puede haber una microangiopatía trombótica (MAT) de los vasos intrarrenales y los
glomérulos, asociada a la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos.
T R ATA M I E N T O
• En las últimas décadas se han hecho importantes avances en el tratamiento de la NL,

con mejoría de la supervivencia tanto de los pacientes como de sus riñones. Sin em-
bargo, los efectos adversos del tratamiento siguen siendo un importante factor que
contribuye a la morbilidad y la mortalidad.
• El objetivo del tratamiento es maximizar la efi cacia clínica y minimizar las complica-
ciones relacionadas con el tratamiento.
• En todas las clases de NL se debe realizar bloqueo del sistema de renina-angiotensina-
aldosterona y tratamiento de la dislipidemia. Se debe controlar bien la presión ar-
terial, con un objetivo de 130/80 mm Hg.
• Se debe asesorar a las mujeres sobre una anticoncepción adecuada durante el trata-
miento, porque el embarazo durante los brotes puede tener consecuencias adversas
tanto para la madre como para el feto, debido a la propia enfermedad y a los efectos
teratógenos de algunos fármacos. A la vista de la posibilidad de toxicidad gonadal por
los regímenes terapéuticos, se debe discutir la conservación de la fertilidad antes de
iniciar el tratamiento.
• También recomendamos la vacunación antineumocócica en todos los pacientes con
LES, especialmente antes de iniciar el tratamiento inmunodepresor.
• Se debe plantear la profilaxis frente a Pneumocystis carinii (jiroveci) antes de iniciar
el tratamiento.
Clases I y II
• Los pacientes con NL mesangial tienen un pronóstico renal excelente y no precisan
tratamiento específico dirigido al riñón. El tratamiento conservador debe incluir
control óptimo de la presión arterial y bloqueo del sistema de renina-angiotensina-al-
dosterona.
• Se debe ser consciente de que se puede producir transformación en una clase diferente
en cualquier momento.
Clases III y IV
• Sigue habiendo controversia sobre el tratamiento de la NL de clase III. El tratamiento
generalmente se basa en el porcentaje de glomérulos afectados, la gravedad de los ha-
llazgos de la histología renal y las manifestaciones clínicas, como la gravedad de la
proteinuria, la hipertensión y la insufi ciencia renal. En los casos leves de NL de clase III
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podrían ser suficientes los glucocorticoides en monoterapia, aunque se debe seguir de

cerca a los pacientes. Si empeoran las manifestaciones clínicas, se debe plantear un
tratamiento inmunodepresor adicional.
• Los pacientes con una forma más grave de NL proliferativa focal y con NL prolife-
rativa difusa de clase IV precisan tratamiento intensivo, porque estos pacientes tienen
riesgo elevado de insuficiencia renal progresiva. Los regímenes terapéuticos general-
mente se dividen en las fases de inducción y mantenimiento.
• Tratamiento de inducción: el objetivo del tratamiento de inducción es conseguir
la remisión completa. Hay controversia sobre la definición de remisión completa,
aunque incluye la reducción o la estabilización de la creatinina sérica (CrS), la reduc-
ción de la proteinuria (al menos 500 mg/24 h) y la reducción de la hematuria
microscópica hasta menos de cinco eritrocitos por campo de gran aumento. La tera-
pia de inducción habitualmente incluye corticoides (pulsos de metilprednisolona de
500-1 000 mg/día por vía intravenosa [i.v.] durante 3 días, seguidos por prednisona
0,5-1,0 [mg/kg]/día por vía oral [v.o.], comenzando la reducción progresiva de la
dosis a las 8 semanas) y los otros fármacos inmunodepresores que se señalan a conti-
nuación.
○ Ciclofosfamida: para la inducción se han utilizado formas tanto orales como
i.v. La vía i.v. supone una menor dosis acumulada y se asocia a menos com-
plicaciones y un mejor cumplimiento. Se han utilizado los siguientes regíme-
nes:
■ Ciclofosfamida i.v. mensual, 0,5-1 g/m² durante 6 meses, seguida por el trata-
miento de mantenimiento10,11 (v. más adelante).

■ Dosis fija de ciclofosfamida (500 mg) i.v. cada 2 semanas, hasta un total de seis
dosis12, seguida por tratamiento de mantenimiento. Este régimen se debe utilizar

en caucásicos con nefropatía menos grave.
■ Otros autores han utilizado ciclofosfamida oral (1,5-2,5 [mg/kg]/día v.o.) durante
3-6 meses, seguida por el tratamiento de mantenimiento.

○ Se ha visto que el micofenolato de mofetilo (MMF; 2-3 g/día v.o. durante 6 meses,
seguido por tratamiento de mantenimiento) es, al menos, tan eficaz como la ciclo-
fosfamida como tratamiento de inducción13-15.
• Tratamiento de mantenimiento: después de alcanzar la remisión, generalmente se
continúa el tratamiento de mantenimiento con MMF (1-2 g/día v.o.) o azatioprina
(2 [mg/kg]/día v.o.) con prednisona en dosis bajas, durante al menos 24 meses, con la
posterior reducción lenta de las dosis. Este abordaje de mantenimiento parece ser más
seguro y tal vez más eficaz que utilizar ciclofosfamida i.v. como tratamiento de mante-
nimiento.
• En los pacientes que no responden a los tratamientos habituales, se administran otros
tratamientos menos estudiados, como rituximab e inmunoglobulina i.v., para conseguir
la inducción.
• La adición de plasmaféresis al régimen de ciclofosfamida y corticoides no mejoró la
evolución en un ensayo aleatorizado y controlado, y generalmente no se recomienda.
Clase V
• No hay ninguna estrategia terapéutica bien definida para los pacientes con proteinuria
subnefrótica.
• En pacientes con proteinuria en el intervalo nefrótico, se ha demostrado la eficacia del
MMF, la ciclosporina y la ciclofosfamida11,16. La ciclosporina se puede asociar a mayor
incidencia de recaída.
• Los pacientes con características proliferativas concurrentes tienen peor pronóstico re-
nal a largo plazo, y en ellos puede ser mejor el tratamiento combinado con MMF y
tacrolimús como terapia de inducción17.
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Glomerulonefritis pauciinmune 217
GLOMERULONEFRITIS PAUCIINMUNE:
GRANULOMATOSIS DE WEGENER, SÍNDROME DE
CHURG-STRAUSS Y POLIANGITIS MICROSCÓPICA
• La glomerulonefritis (GN) pauciinmune se caracteriza por GN necrotizante con se-

milunas, con depósitos de inmunocomplejos mínimos (o sin ellos) en las paredes vas-
culares.
• Las GN pauciinmunes comparten las características comunes de un espectro de vascu-
litis necrotizantes sistémicas de vasos pequeños que incluye granulomatosis de Wegener
(GW), poliangitis microscópica (PAM), vasculitis limitada al riñón y, con menos fre-
cuencia, síndrome de Churg-Strauss (SCS).
• Estos trastornos se asocian a la presencia de anticuerpos anticitoplásmicos de neutrófi -
los (ANCA) circulantes en el 80-90 % de los casos.
EPIDEMIOLOGÍA
• Las vasculitis pauciinmunes de vasos pequeños son la causa más frecuente de GN rápi-
damente progresiva (GNRP) en adultos.
• Pueden aparecer a cualquier edad, aunque son más frecuentes en adultos de 50 años.
• No hay diferencia entre sexos, y la incidencia es mayor en caucásicos que en afroame-
ricanos.
• La enfermedad está limitada solo al riñón en aproximadamente un tercio de los ca-
sos1.
DIAGNÓSTICO
• La presentación clínica de la GW, la PAM y el SCS puede ser bastante variada. La
magnitud de la afectación de otros órganos puede diferir. Son frecuentes los síntomas
y signos generalizados e inespecífi cos de infl amación sistémica (malestar, anorexia, fi e-
bre, artralgias, mialgias, etc.).
• La GW se caracteriza por infl amación granulomatosa necrosante que, por lo general,
afecta al aparato respiratorio superior e inferior y a los riñones, aunque se puede afectar
casi cualquier órgano.
• El SCS, igual que la GW, se caracteriza por inflamación granulomatosa necroti-
zante. Además, los pacientes con SCS tienen asma y eosinofilia en la sangre peri-
férica.
• La PAM generalmente es un diagnóstico de exclusión en presencia de GN pauciinmune
y vasculitis sistémica, sin granulomas, eosinofi lia ni asma.
• Puede producirse afectación renal en el 80 % de los pacientes con GW, el 90 % de los
pacientes con PAM y el 45 % de los pacientes con SCC18. Los pacientes normalmente
consultan con sedimento urinario nefrítico, grados variables de proteinuria, hiperten-
sión y, muchas veces, un deterioro rápido del funcionamiento renal. Sin embargo, al-
gunos pacientes tienen una evolución renal más subaguda.
• El diagnóstico de vasculitis de vasos pequeños se debe realizar rápidamente para poder
iniciar un tratamiento adecuado. La presentación clínica y el análisis de orina muchas
veces son sugestivos.
CHENG_18_(213-228).indd 217 07/02/15 17:36

• Los ANCA son un marcador diagnóstico útil, y se deben medir si hay sospecha previa
de GN asociada a ANCA.
• Se debe realizar microscopia con IF indirecta como prueba de tamizaje para diferen-
ciar los ANCA citoplásmicos (C-ANCA) de los perinucleares (P-ANCA), a lo que debe
seguir la prueba de ELISA, que identifi ca el autoantígeno específi co (mieloperoxidasa
[MPO] o proteinasa 3 [PR3]).
• La sensibilidad y la especifi cidad del estudio combinado (IF indirecta + ELISA) son del
72,5 y el 98,4 %, respectivamente19. Los valores predictivos positivo y negativo del es-
tudio de los ANCA están determinados no solo por la sensibilidad y la especifi cidad de
los ANCA, sino también por la prevalencia de la enfermedad en una población deter-
minada. La prevalencia de GN pauciinmune varía mucho con las presentaciones clíni-
cas de los pacientes, y tiene su máxima frecuencia en aquellos que tienen datos clínicos
de enfermedad glomerular grave20.
• Una prueba de ANCA negativa no excluye el diagnóstico, porque el 10-20 % de los
pacientes con vasculitis pauciinmune tienen resultados negativos en las pruebas de
ANCA.
• Los C-ANCA la mayoría de las veces tienen especifi cidad para PR3, y los P-ANCA la
mayoría de las veces tienen especifi cidad para MPO. La GW se asocia a ANCA-PR3,
mientras que la PAM, el SCS y la vasculitis limitada al riñón se asocian principal-
mente a ANCA-MPO.
• Muchas veces es necesaria la biopsia renal para confi rmar el diagnóstico de GN pauciin-
mune, a la vista de la posible toxicidad asociada al tratamiento, salvo que haya una
contraindicación absoluta a la realización de la biopsia.

• Las principales manifestaciones son necrosis fi brinoide segmentaria, formación de se-
milunas y ausencia de tinción de inmunoglobulinas mediante IF o microscopia elec-
trónica (ME). Raras veces se ve infl amación granulomatosa en el riñón.
T R ATA M I E N T O
• Terapia de inducción:
○ Tratamiento combinado con ciclofosfamida y corticoides.
■Se puede administrar ciclofosfamida en una dosis de 1,5-2,0 (mg/kg)/día v.o.,
o 15 mg/kg i.v. a intervalos mensuales (ajustando según la función renal y la
edad).
■ Las formas v.o. y i.v. tienen una efi cacia similar, aunque la exposición total al fár-
maco es menor con la forma i.v., lo que se puede traducir en menos toxicidad21.
Hay una mayor tendencia a las recaídas en los pacientes tratados por vía i.v.
■ La ciclofosfamida se debe continuar hasta la remisión clínica (habitualmente
3-6 meses) antes de cambiar al tratamiento de mantenimiento.

■ Prednisona en una dosis de 1 (mg/kg)/día (en la enfermedad grave se puede admi-
nistrar metilprednisolona en pulsos de 250-1 000 mg/día i.v. durante 3 días antes
de iniciar la prednisona). Se puede reducir progresivamente la dosis de prednisona
a las 4 semanas si se observa mejoría clínica, con el objetivo de suspender los cor-
ticoides a los 6-9 meses (si no hay manifestaciones extrarrenales).
○ En los pacientes que no puedan tomar ciclofosfamida, el rituximab es un trata-
miento alternativo efi caz22,23.
○ Se debe plantear la plasmaféresis (intercambio de 1-1,5 volúmenes plasmáticos du-
rante 5-7 días) en pacientes con enfermedad potencialmente mortal que dependan
de la diálisis en la presentación, tengan hemorragia pulmonar o tengan también an-
ticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-MBG)22.
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Enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular 219
○ En los pacientes que dependan de la diálisis, pero que no tengan signos de recupera-
ción renal después de 2-3 meses de tratamiento de inducción, el tratamiento inmu-
nodepresor continuo deberá estar dictado por la afectación extrarrenal.
• Tratamiento de mantenimiento:
○ La azatioprina (2 [mg/kg]/día v.o.) y el metotrexato (20-25 mg/semana como
máximo, con ácido fólico) tienen la misma efi cacia para la prevención de las recaídas.
○ El micofenolato mofetilo es menos efi caz que la azatioprina para el mantenimiento
de la remisión de la enfermedad23.
○ Los corticoesteroides son muy poco útiles en el tratamiento de mantenimiento, y
sólo se deben utilizar en las manifestaciones extrarrenales.
○ Se desconoce la duración óptima del tratamiento de mantenimiento. La mayoría de
los autores recomiendan 12-18 meses para reducir el riesgo de recaída.
PRONÓSTICO
• Sin tratamiento, la mortalidad a 1 año es de ~ 80 %. Con tratamiento inmunodepresor

intensivo, la supervivencia a los 5 años es de ~ 65-75 %24. La edad avanzada, la depen-
dencia de la diálisis y la presencia de hemorragia pulmonar son factores de riesgo de
mala evolución. La presencia de insufi ciencia renal irreversible y dependiente de diálisis
reduce la supervivencia de los pacientes a los 5 años hasta el 30-35 %24.
• Los mejores factores predictivos de la evolución renal son la CrS en el momento de la
presentación y la magnitud de la lesión renal en la biopsia. Aproximadamente el 25 %
de los pacientes progresan hasta insufi ciencia renal terminal.
• Aproximadamente el 40 % de los pacientes tienen una recaída después de conseguir la
remisión. Los pacientes con ANCA-PR3 son los que tienen mayor incidencia de recaída
y tienen peor pronóstico.
• El trasplante renal sigue siendo una buena opción en los pacientes que tengan enfer-
medad latente durante al menos 6 meses antes del trasplante. La presencia de ANCA
circulantes sin actividad clínica de la enfermedad no es una contraindicación al tras-
plante.
ENFERMEDAD POR ANTICUERPOS ANTIMEMBRANA

BASAL GLOMERULAR
• La enfermedad por anticuerpos anti-MBG se caracteriza por GN necrotizante con se-

milunas asociada a anticuerpos circulantes contra el dominio no colagenoso-1 de la
cadena 3 del colágeno de tipo IV.
• La enfermedad de Goodpasture se refi ere a la tríada de GNRP, hemorragia pulmonar
y presencia de anticuerpos anti-MBG.
Epidemiología
• La enfermedad por anticuerpos anti-MBG es una enfermedad muy poco frecuente, y
supone el 1-2 % de todas las enfermedades glomerulares.
• La enfermedad puede producirse a cualquier edad, aunque habitualmente alcanza su
máximo en la segunda a la tercera décadas, con un pico menor más tardío, en la sexta
década. Tiende a haber predominio masculino en el grupo de menor edad, y predomi-
nio femenino en los pacientes de mayor edad.
• Aproximadamente el 70 % de los pacientes tienen hemorragia pulmonar. La afec-
tación pulmonar es más frecuente en hombres jóvenes, mientras que los pacientes de
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mayor edad tienen más probabilidad de tener GNRP aislada. Los que tienen hemorra-
gia pulmonar generalmente son fumadores.
DIAGNÓSTICO
• La enfermedad renal normalmente se manifi esta con GNRP con deterioro rápido de
la función renal (en días a semanas), oliguria y sedimento urinario activo. También
puede haber hipertensión y edema. En ocasiones, los pacientes pueden tener una evo-
lución subaguda, con un deterioro más lento de la función renal.
• La enfermedad pulmonar se manifi esta con hemoptisis, tos y disnea, con infi ltrados
alveolares en la radiografía de tórax.
• Hasta el 30 % de los pacientes con enfermedad por anticuerpos anti-MBG tienen
ANCA positivos, por lo general ANCA-MPO, y pueden tener otras manifestaciones
de vasculitis sistémica, como fi ebre, malestar y adelgazamiento.
• En el síndrome de Alport ligado al cromosoma X, los pacientes pueden presentar
enfermedad por anticuerpos anti-MBG de nueva aparición después del trasplante
renal, y los anticuerpos se dirigen principalmente contra la cadena 5 del colágeno
de tipo IV.
• Se debe sospechar el diagnóstico cuando un paciente consulte con las manifestaciones
clínicas ya mencionadas, y se confi rma por la presencia de anticuerpos anti-MBG cir-
culantes y los hallazgos en la muestra de la biopsia renal. La histología renal también
ofrecerá información pronóstica.
• La microscopia óptica (MO) muestra una GN focal y segmentaria, con áreas de necro-
sis fi brinoide y formación de semilunas.
• La IF muestra el patrón clásico de depósito lineal de IgG a lo largo de la MBG. En
ocasiones, también se puede ver tinción para IgA, IgM y C3.
T R ATA M I E N T O
• La plasmaféresis se dirige a eliminar los anticuerpos anti-MBG circulantes. Se realiza

a diario o en días alternos durante 14 días, con seguimiento de la respuesta clínica y los
títulos de anticuerpos anti-MBG (habitualmente intercambios de 4 l con albúmina al
5 % como solución de reemplazo, o plasma fresco congelado si se ha realizado recien-
temente una biopsia o si hay hemorragia pulmonar)25. Se deben vigilar de cerca los
efectos adversos de la plasmaféresis, como hipocalcemia, coagulopatía, alcalosis meta-
bólica y trombocitopenia.
• Se utiliza ciclofosfamida (2 [mg/kg]/día v.o. durante 3 meses) y corticoides (pulsos de
metilprednisolona, 500-1 000 mg/día durante 3 días, seguidos por prednisona 1 [mg/
kg]/día v.o., con reducción de la dosis hasta 20 mg/día a las 6 semanas y reducción lenta
hasta suspenderla a los 6 meses) para suprimir la producción de anticuerpos anti-MBG.
El seguimiento de la concentración de anticuerpos anti-MBG puede ayudar a determi-
nar la duración del tratamiento.
• Los pacientes que no tengan enfermedad pulmonar y que dependan de diálisis en el
momento del diagnóstico, particularmente los que tengan semilunas en todos los glo-
mérulos, tienen un pronóstico renal muy malo y pueden no benefi ciarse de una inmu-
nodepresión intensiva.
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Glomerulonefritis postestreptocócica 221
PRONÓSTICO
• Los pacientes no tratados tienen una evolución fulminante, con una tasa de mortali-
dad 90 %, lo que pone de manifi esto la necesidad de un elevado nivel de sospecha
para esta enfermedad, para poder diagnosticarla y tratarla precozmente. Con un trata-
miento rápido, la mortalidad disminuye hasta 10 %1.
• En los pacientes que dependen de la diálisis en el momento de la presentación, la su-
pervivencia del paciente y del riñón es de tan solo el 65 y el 8 %, respectivamente, al
cabo de 1 año con tratamiento adecuado. La supervivencia al cabo de 1 año en los que
no precisan diálisis en la presentación es del 95 % si la creatinina es 5,7 mg/dl, y del
82 % si la creatinina es 5,7 mg/dl26.
• Las recurrencias clínicas son infrecuentes.
El pronóstico de los pacientes con positividad de ANCA y anticuerpos anti-MBG es
paralelo al de los pacientes con enfermedad por anticuerpos anti-MBG (aunque persiste la
controversia).
GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCÓCICA
• La GN postestreptocócica (GNPE) es una GN mediada por inmunocomplejos produ-

cida por determinadas cepas nefritógenas de estreptococos del grupo A. La GNPE
puede manifestarse como casos esporádicos o durante una epidemia de enfermedad
estreptocócica. No se conoce bien la naturaleza del antígeno nefritógeno, ni los meca-
nismos que llevan al depósito de inmunocomplejos.
Epidemiología
• La GNPE es, fundamentalmente, una enfermedad de niños, y la incidencia máxima se
produce en la primera década de vida (frecuentemente antes de los 3 años de edad). Sin
embargo, cada vez se ha descrito con más frecuencia GNPE en personas de más edad
(especialmente de 60 años). Hay predominio masculino.
• La incidencia de GNPE está disminuyendo en los países industrializados, aunque sigue
siendo elevada en los países en desarrollo26.
Prevención
• El riesgo se minimiza con el tratamiento antibiótico temprano de la infección estrep-
tocócica.
• Los familiares y contactos íntimos deben recibir antibióticos profi lácticos.
DIAGNÓSTICO
• Habitualmente hay hematuria de inicio súbito (por lo general se describe como
color de té o de Coca-Cola), aumento de la CrS, hipertensión y edema, que se
produce ~ 1-3 semanas después de una faringitis o una infección cutánea (el período
de latencia puede ser más prolongado). Puede producirse oliguria y, con menos fre-
cuencia, anuria.
• Pueden producirse formas subclínicas de GNPE, que se manifi estan con hematuria
microscópica y pueden ser más frecuentes que la nefritis manifi esta.
• Suele haber un antecedente reciente de faringitis o infección cutánea estreptocó-
cica.
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• En el sedimento urinario normalmente se ven eritrocitos dismórficos, cilindros de
eritrocitos, cilindros granulares y, en ocasiones, cilindros de leucocitos.
• La proteinuria es variable; la proteinuria en el intervalo nefrótico es más frecuente en
adultos.
• Los cultivos de la faringe y la piel raras veces son positivos.
• Los títulos de antiestreptolisina-O y de anticuerpos antidesoxirribonucleasa B
tienen, con frecuencia, índices elevados. Los títulos de anticuerpos antidesoxirri-
bonucleasa B son más específi cos de las infecciones cutáneas. La prueba de la es-
treptozima, prueba que se encarga de la medición de los anticuerpos frente a cinco
antígenos diferentes (antiestreptolisina-O, antidesoxirribonucleasa B, antihialuro-
nidasa, antiestreptocinasa y antidinucleótido de nicotinamida y adenina) es más
sensible.
• Las concentraciones séricas de complemento, especialmente C3 y CH50, casi siem-
pre están reducidas durante un episodio agudo, y generalmente se han normalizado
6 semanas después del diagnóstico.
• El diagnóstico se puede hacer por la historia clínica y los datos de laboratorio. Se debe
realizar una biopsia renal si hay dudas sobre el diagnóstico o si la nefropatía no mejora
espontáneamente.

• Con MO se observa GN proliferativa endocapilar difusa. Hay abundantes neutrófi -
los. Puede haber un infi ltrado monocítico. La presencia de semilunas indica mal
pronóstico.
• La microscopia con IF muestra tinción granular de IgG y C3 a lo largo de las paredes
de los capilares glomerulares y en el mesangio.
• Con ME son característicos los grandes depósitos electrodensos subepiteliales con
forma de cúpula («humps subepiteliales»); también se ven depósitos mesangiales y su-
bendoteliales de menor tamaño.
T R ATA M I E N T O
• El tratamiento generalmente es sintomático e incluye restricción de la sal, diuréticos

para el edema y control de la presión arterial.
• Se deben administrar antibióticos si hay datos de infección persistente.
• En los pacientes que no experimentan una mejoría de manera espontánea (especial-
mente en aquellos que tienen GN con semilunas) se pueden probar los corticoides en
pulsos, aunque todavía no se ha llegado a establecer bien su utilidad.
E V O L U C I Ó N N AT U R A L Y P R O N Ó S T I C O
• Los síntomas agudos desaparecen en pocas semanas.

• La hematuria microscópica puede persistir hasta 6 meses, mientras que se puede ver
proteinuria leve durante años.
• En general, el pronóstico de la GNPE es excelente en niños.
• Los adultos tienen más probabilidad de tener proteinuria persistente (22 %),
insuficiencia renal (49 %) e hipertensión (30 %) en el seguimiento a largo
plazo 27.
• La proteinuria nefrótica y la presencia de semilunas extensas en la biopsia renal pre-
dicen una peor evolución. La progresión a insufi ciencia renal terminal (IRT) es in-
frecuente.
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Microangiopatías trombóticas 223
MICROANGIOPATÍAS TROMBÓTICAS: PÚRPURA

TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA-SÍNDROME
URÉMICO HEMOLÍTICO
• La MAT describe las lesiones histológicas que son características de varios trastornos
diferentes desde el punto de vista clínico, de los cuales la púrpura trombocitopénica
trombótica (PTT) y el síndrome urémico hemolítico (SUH) son los más frecuentes.
Aquí no se analizarán otros trastornos, como la hipertensión maligna, la esclerodermia
y el síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos.
• La MAT es la consecuencia de procesos anatomopatológicos que afectan a la microvascula-
tura sistémica y dan lugar a agregación plaquetaria y formación de trombos intraluminales.
• La PTT y el SUH son enfermedades con múltiples etiologías asociadas a mecanismos
patogénicos potencialmente diferentes. Se caracterizan por el síndrome clínico de trom-
bocitopenia, anemia hemolítica microangiopática (AHMA) y un grado variable de le-
sión orgánica, siendo el riñón y el sistema nervioso central los órganos que se afectan
con más frecuencia.
Definición
• Los criterios diagnósticos de PTT actuales incluyen trombocitopenia y AHMA de
causa no explicada. Los criterios son mucho menos estrictos que la péntada clásica
de trombocitopenia, AHMA, fi ebre, cambios neurológicos e insufi ciencia renal
aguda28.
○ Habitualmente afecta a adultos.
○ Tradicionalmente predominan los síntomas neurológicos, aunque algunos pacientes
consultan con alteraciones neurológicas e insufi ciencia renal.
○ La mayoría de los casos de PTT son adquiridos; una pequeña proporción tiene ca-
rencia hereditaria de una desintegrina, y una metaloproteasa con dominios similares
a la trombospondina-1 (ADAMTS-13).
• El SUH se defi ne por los mismos criterios que la PTT más la presencia de insufi-
ciencia renal.
○ Habitualmente afecta a niños.
○ Típico (con diarrea, D+): asociado a E. coli O157:H7 productor de toxina Shiga
(90 %).
○ Atípico (sin diarrea, D–): asociado a mutaciones genéticas que llevan a una altera-
ción de la regulación del sistema del complemento (10 %).
• A la vista de la superposición de las manifestaciones de ambos, algunos autores prefi eren
utilizar el término PTT-SUH para referirse al síndrome de trombocitopenia y AHMA
sin una causa manifi esta.
Etiología y patogenia
Púrpura trombocitopénica trombótica
• La PTT muchas veces es idiopática, aunque puede ser familiar o relacionarse con el
embarazo, enfermedades del colágeno vascular (como el LES), neoplasias malignas,
infecciones (VIH, parvovirus), trasplante de médula ósea y fármacos. Los anticoncep-
tivos orales, la ticlopidina (y, con menos frecuencia, el clopidogrel), la mitomicina C,
la gemcitabina y otros múltiples quimioterápicos, los inhibidores de la calcineurina, el
interferón y la quinina se han asociado a PTT.
• La patogenia de la PTT se relaciona con carencias hereditarias o adquiridas de la pro-
teasa que escinde el factor de von Willebrand, que normalmente es responsable de es-
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cindir y eliminar los grandes multímeros de factor de von Willebrand que favorecen la
agregación plaquetaria y la trombosis microvascular. En pacientes con PTT adquirida
se ha encontrado un autoanticuerpo inhibidor contra la proteasa que escinde el factor
de von Willebrand.
Síndrome urémico hemolítico

• El SUH infantil clásico mediado por la toxina Shiga, o SUH D+, está producido por de-
terminadas cepas de E. coli (normalmente O157:H7) y Shigella. Se transmite por ali-
mentos contaminados (p. ej., carne poco cocinada) o por contacto secundario de persona a
persona. La toxina Shiga desencadena el proceso microangiopático tras su entrada en la
circulación a través del tejido colónico, y produce lesión endotelial y activación plaquetaria.
• El SUH D− se conoce menos. En muchos casos se ven mutaciones de los genes de las
proteínas del complemento (como C3, proteína del cofactor de membrana y factores I, H
y B). Se piensa que una activación excesiva del complemento induce la lesión endotelial.
DIAGNÓSTICO
• El SUH D+ se produce la mayoría de las veces en niños pequeños (de 5 años) en
verano, y está precedido por una enfermedad diarreica hemorrágica aguda. El SUH D+
supone 90 % de los casos de SUH.
• Las manifestaciones clínicas del SUH incluyen inicio súbito de insuficiencia renal
oligoanúrica, palidez y, en algunos casos, cambios del estado mental (letargo, confu-
sión, coma, convulsiones), precedidos por 1 semana de enfermedad diarreica. Algunos
pacientes pueden tener hipertensión, exantema purpúrico, ictericia y pancreatitis.
• Los datos de laboratorio incluyen esquistocitos en el frotis de la sangre periférica,
elevación de la lactato deshidrogenasa, trombocitopenia, elevación del nitrógeno
ureico sanguíneo y de la CrS, y tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina
parcial normales. La mayoría de los pacientes tienen hematuria microscópica en el
análisis de orina y proteinuria de intensidad variable. Puede haber datos de infección
por E. coli O157:H7.

• La PTT no está precedida por una enfermedad diarreica, es una enfermedad que apa-
rece habitualmente en adultos, y afecta de forma desproporcionada a mujeres afroame-
ricanas.
• La péntada clásica no se ve con mucha frecuencia en la PTT. La afectación renal es
menos frecuente que en el SUH, y puede ser menos grave. El diagnóstico de PTT
es clínico, y no es necesaria la medición de la actividad de ADAMTS-13.
• La histología renal en la PTT-SUH muestra MAT con trombos de fi brina y plaquetas en
los capilares glomerulares, las arteriolas y las arterias. Las arteriolas y las arterias tienen
tumefacción endotelial y engrosamiento de la íntima, que producen estenosis luminal.
Pueden verse dobles contornos en las paredes capilares por ensanchamiento del espacio
subendotelial. Los glomérulos isquémicos pueden tener capilares tortuosos y parcialmente
colapsados. Puede producirse necrosis cortical aguda en casos graves de PTT-SUH.
• En la IF se ve tinción difusa de fi brinógeno en las paredes capilares y arteriales.
• En la ME se ve tumefacción de las células endoteliales glomerulares y ensanchamiento
de los espacios subendoteliales.
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Amiloidosis renal 225
T R ATA M I E N T O Y P R O N Ó S T I C O
Síndrome urémico hemolítico D+ clásico

• El tratamiento es solo de soporte e incluye atención a los trastornos hídricos y elec-
trolíticos, reposo intestinal, transfusión de eritrocitos y tratamiento de depuración ex-
trarrenal si es necesario.
• No se ha evaluado adecuadamente la utilidad de la plasmaféresis en ensayos aleatoriza-
dos y controlados. Algunos autores recomiendan un ensayo de plasmaféresis en casos
graves.
• No se recomiendan antibióticos y fármacos antimotilidad. De hecho, en varios
estudios epidemiológicos y retrospectivos se muestra una mayor incidencia de SUH
en pacientes tratados con antibióticos y fármacos antimotilidad por enfermedades
diarreicas.
• Hasta el 90 % tienen una recuperación parcial, aunque hasta el 40 % pueden tener
reducción del fi ltrado glomerular y proteinuria residual. Los adultos tienden a te-
ner peor evolución que los niños.

• Con la excepción de la PTT relacionada con quimioterápicos y trasplante de células
progenitoras hematopoyéticas, la plasmaféresis permite salvar la vida de los pacien-
tes y se debe iniciar rápidamente, con tratamientos en días consecutivos hasta que el
recuento plaquetario sea normal29. Inicialmente pueden ser necesarios tratamientos de
plasmaféresis dos veces al día.
• Los pacientes con una actividad normal de ADAMTS-13 que clínicamente tengan PTT
parecen benefi ciarse de la plasmaféresis tanto como aquellos que tienen una actividad
baja de ADAMTS-13.
• En los que tienen una respuesta inadecuada o no responden a la plasmaféresis, se pue-
den utilizar corticoides como tratamiento complementario30. Se han utilizado con una
efi cacia variable otros tratamientos, como infusión de inmunoglobulina i.v., rituxi-
mab y esplenectomía.
• El pronóstico de la PTT varía con la causa subyacente. La mortalidad ha disminuido
desde el 90 % antes de disponerse de plasmaféresis hasta el 20 % con plasmaféresis. Las
recaídas son infrecuentes.
AMILOIDOSIS RENAL
• La amiloidosis se refi ere a un grupo de enfermedades que se caracterizan por depósito

extracelular de fi brillas insolubles, lo que produce disfunción orgánica.
• La amiloidosis se clasifi ca por el tipo de proteína precursora que forma las fi brillas de
amiloide. Estas proteínas precursoras pueden adoptar una confi guración de lámina
plegada antiparalela.
• La afectación renal se produce, la mayoría de las veces, en la amiloidosis primaria (AL)
y la amiloidosis secundaria (AA), aunque también se puede ver en algunas formas
hereditarias de amiloidosis.
• Las fi brillas del amiloide AL derivan de cadenas ligeras monoclonales. En el 20 % de
los pacientes con amiloidosis AL se encontrará un mieloma múltiple u otro trastorno
linfoproliferativo.
• El amiloide AA se debe al depósito de la proteína del amiloide A sérico en estados
inflamatorios crónicos, como artritis reumatoide y fiebre mediterránea familiar.
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DIAGNÓSTICO
• La mayoría de los pacientes consultan con proteinuria de intensidad variable (en el
intervalo nefrótico en 50 %) e insuficiencia renal. En la amiloidosis AL hay cadenas
ligeras monoclonales, que habitualmente se detectan mediante electroforesis de las pro-
teínas del suero o de la orina con inmunofi jación. El ensayo de cadenas ligeras libres
del suero es más sensible para detectar cadenas ligeras.
• El análisis de orina por lo general no muestra alteraciones evidentes, aunque, en oca-
siones, se observa hematuria microscópica.
• Cuando hay depósitos tubulares de amiloide, se pueden ver defectos tubulares renales,
como acidosis tubular renal y diabetes insípida nefrógena.
• La ecografía renal suele mostrar riñones aumentados de tamaño.
• Los depósitos en otros órganos pueden producir miocardiopatía restrictiva, hepatoes-
plenomegalia, hipotensión ortostática, macroglosia y trastornos de la motilidad y la
absorción gastrointestinal.
• El pronóstico de la amiloidosis AL es malo, con una mediana de superviven-
cia 2 años. Cuando se produce IRT, la supervivencia de la mayoría de los pacientes
es 1 año.
• El pronóstico de la amiloidosis AA es bueno si se puede controlar el proceso infl ama-
torio subyacente. Si no se trata, la progresión hasta IRT es rápida.
• El estudio con MO muestra depósitos hialinos eosinófi los amorfos en el mesangio, a lo
largo de la MBG y, en ocasiones, en los vasos sanguíneos. Los depósitos subepiteliales
pueden producir «espigas» («spikes») similares a las de la nefropatía membranosa. Las
lesiones no son proliferativas. La tinción de rojo Congo muestra birrefringencia de
color verde manzana con luz polarizada.
• En la amiloidosis AL, la IF es positiva para la tinción de cadenas ligeras, normalmente de
tipo . En la amiloidosis AA, la tinción para la proteína del amiloide A sérico suele ser positiva.
• Con ME se ve que las fibrillas de amiloide tienen 8-15 nm de diámetro, están orien-
tadas aleatoriamente y no están ramifi cadas.
T R ATA M I E N T O
• Los regímenes terapéuticos para la amiloidosis AL, con o sin mieloma, incluyen mel-
falán y glucocorticoides. Algunos pacientes pueden ser candidatos a melfalán en dosis
elevadas y trasplante de células hematopoyéticas31. En ensayos pequeños se ha visto
que el bortezomib es útil, y se está realizando un estudio de fase III. La respuesta renal
se relaciona directamente con la respuesta hemática.
• El tratamiento de la amiloidosis AA supone actuar sobre el proceso infl amatorio sub-
yacente. El eprodisato, que interfi ere con la interacción entre las fi brillas de amiloide y
los glucosaminoglucanos, puede tener cierta utilidad para ralentizar la progresión renal
en la amiloidosis AA32. La fi ebre mediterránea familiar, que es prevalente en judíos se-
fardíes, es una causa recesiva autosómica de amiloidosis AA. La colchicina es benefi ciosa
en el tratamiento de esta enfermedad.
ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CADENAS LIGERAS
• La enfermedad por depósito de cadenas ligeras (EDCL) generalmente se manifi esta como
proteinuria con insufi ciencia renal, y no se asocia a tinción con rojo Congo en la biopsia.
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Amiloidosis renal 227
• En el 50-60 % de los casos, la EDCL se asocia a un trastorno linfoproliferativo, la

mayoría de las veces mieloma múltiple. Al contrario que en la amiloidosis AL, la cadena
ligera de la EDCL habitualmente es del subtipo �. Hasta el 30 % de los pacientes pue-
den tener un resultado negativo en la electroforesis de las proteínas de la orina y del
suero. Igual que en la amiloidosis, puede haber infi ltración del corazón y el hígado por
cadenas ligeras.
• En el estudio anatomopatológico renal se observa expansión nodular de la matriz me-
sangial con hipercelularidad. En la IF se ve tinción de cadenas ligeras monoclonales en
la MBG, el mesangio y a lo largo de las membranas basales tubulares. En la ME no se
observan estructuras fi brilares.
• Los regímenes terapéuticos se han basado en melfalán y prednisona. En ensayos peque-
ños también ha sido efi caz el bortezomib.
• El pronóstico es mejor en pacientes con EDCL que en los que tienen amiloidosis AL.
Las tasas de supervivencia a los 4 años de los pacientes y de sus riñones son del 52 y el
40 %, respectivamente33. La EDCL recurre con frecuencia en los aloinjertos renales.
BIBLIOGRAFÍA
1. Appel GB, Radhakrishnan J, D’Agati V. Secondary glomerular disease. En Brenner BM, ed.
Brenner & Rector’s The Kidney. 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008: 1067–
1106.
2. Bastian HM, Roseman JM, McGwin G Jr, et al. Systemic lupus erythematosus in three ethnic
groups. XII. Risk factors for lupus nephritis after diagnosis. Lupus. 2002; 11 (3): 152–160.
3. Seligman VA, Lum RF, Olson JL, et al. Demographic differences in the development of
lupus nephritis: a retrospective analysis. Am J Med. 2002; 112: 726–729.
4. Cameron JS. Lupus nephritis. J Am Soc Nephrol. 1999; 10: 413–424.
5. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for the classifi cation of sys-
temic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1982; 25: 1271–1277.
6. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the
classifi cation of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997; 40: 1725.
7. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for the classifi cation of sys-
temic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1982: 25; 1271.
8. Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, et al. The classifi cation of glomerulonephritis in
systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol. 2004; 15 (2): 241–250.
9. Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, et al. The classifi cation of glomerulonephritis in
systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol. 2004; 15 (2): 241–250.
10. Gourley MF, Austin HA, Scott D, et al. Methylprednisolone and yclophosphamide, alone
or in combination, in patients with lupus nephritis. A randomized, controlled trial. Ann
Intern Med. 1996; 125: 549–557.
11. Contreras G, Pardo V, Leclercq B, et al. Sequential therapies for proliferative lupus nephri-
tis. N Engl J Med. 2004; 350 (10): 971–980.
12. Houssiau FA, Vasconcelos C, D’Cruz D, et al. Immunosuppressive therapy in lupus nephri-
tis; the Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intra-
venous cyclophosphamide. Arthritis Rheum. 2002; 46 (8): 2121–2131.
13. Chan TM, Li FK, Tang CS, et al. Effi cacy of mycophenolate mofetil in patients with diffuse
proliferative lupus nephritis. Hong Kong-Guang-Zhou Nephrology Study Group. N Engl
J Med. 2000; 343: 1156–1162.
14. Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, et al. Mycophenolate mofetil or intravenous cyclo-
phosphamide for lupus nephritis. N Engl J Med. 2005; 353: 2219–2228.
15. Appel GB, Contreras G, Dooley MA, et al. Mycophenolate mofetil versus cyclophospha-
mide for induction treatment of lupus nephritis. J Am Soc Nephrol. 2009; 20: 1103–1112.
16. Austin HA III, Illei GG, Braun MJ, et al. Randomized, controlled trial of prednisone,
cyclophosphamide, and cyclosporine in lupus membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol.
2009; 20: 901–911.
CHENG_18_(213-228).indd 227 07/02/15 17:36

17. Bao H, Liu ZH, Xie HL, et al. Successful treatment of class V + IV lupus nephritis with
multitarget therapy. J Am Soc Nephrol. 2008; 19 (10): 2001–2010.
18. Jennette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med. 1997; 337 (21): 1512–1523.
19. Hagen EC, Daha MR, Hermans J, et al. Diagnostic value of standardized assays for anti-
neutrophil cytoplasmic antibodies in idiopathic systemic vasculitis. Kidney Int. 1998; 53:
743–753.
20. Jennette, JC, Wilkman AS, Falk RJ. Diagnostic predicative value of ANCA serology. Kidney
Int. 1998; 53: 796–798.
21. de Groot K, Harper L, Jayne DR, et al. Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induc-
tion of remission in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: a random-
ized trial. Ann Intern Med. 2009; 150 (10): 670–680.
22. Jayne DR, Gaskin G, Rasmussen N, et al. Randomized trial of plasma exchange or high-
dosage methylprednisolone as adjunctive therapy for severe renal vasculitis. J Am Soc
Nephrol. 2007; 18 (7): 2180–2188.
23. Hiemstra TF, Walsh M, Mahr A, et al. Mycophenolate mofetil vs azathioprine for remission
maintenance in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: a randomized
controlled trial. JAMA. 2010; 304 (21): 2381–2388.
24. Little MA, Pusey CD. Glomerulonephritis due to antineutrophil cytoplasmic antibody-
associated vasculitis: an update on approaches to management. Nephology. 2005; 10: 368–
376.
25. Levy JB, Turner AN, Rees AJ, et al. Long-term outcome of anti-glomerular basement mem-
brane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression. Ann Intern
Med. 2001; 134: 1033–1042.
26. Rodriguez-Iturbe B, Musser JM. The current state of post-streptococcal glomerulonephri-
tis. J Am Soc Nephrol. 2008; 19: 1855–1864.
27. Sesso R, Pinto SWL. Five-year follow-up of patients with epidemic glomerulonephritis due
to Streptococcus zooepidemicus. Nephrol Dial Transplant. 2005; 20 (9): 1808–1812.
28. George JN. The thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndromes:
evaluation, management, and long-term outcomes experience of the Oklahoma TTP-HUS
registry, 1989–2007. Kidney Int. 2008; 75 (suppl 112): S52-S54.
29. Rock GA, Shumak KH, Buskard NA, et al. Comparison of plasma exchange with plasma
infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 1991;
325 (6): 393–397.
30. George JN. Thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 2006; 354 (18) 1927–
1935.
31. Skinner M, Sanchorawala V, Seldin DC, et al. High-dose melphalan and autologous stem-
cell transplantation in patients with AL amyloidosis: an 8-year study. Ann Intern Med.
2004; 140: 85–93.
32. Dember LM, Hawkins PN, Hazenberg BP, et al. Eprodisate for the treatment of renal
disease in AA amyloidosis. N Engl J Med. 2007; 356 (23): 2349–2360.
33. Pozzi C, D’Amico M, Fogazzi GB, et al. Light chain deposition disease with renal involve-
ment: clinical characteristics and prognostic factors. Am J Kidney Dis. 2003; 42: 1154–
1163.
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Nefropatía diabética
19
Steven Cheng
• La nefropatía diabética (ND) es una consecuencia de la diabetes mellitus y es la causa

más frecuente de insufi ciencia renal en Estados Unidos.
Definición
• La ND es un síndrome clínico que se caracteriza por la pérdida progresiva de la
función renal debido a la diabetes. La aparición de albuminuria es uno de los
datos definitorios de esta enfermedad, y se utiliza con el fin de realizar el tamizaje
de la ND. Aunque la confirmación de la presencia de ND precisa de una biopsia
renal, las características clínicas normalmente suelen ser suficientes para llevar a
cabo el diagnóstico.
Epidemiología
• La ND es la causa más frecuente de insufi ciencia renal terminal (IRT) en Estados
Unidos.
• Aunque la diabetes, tanto de tipo 1 como de tipo 2, puede producir insufi ciencia
renal progresiva, la mayoría de los pacientes diabéticos con IRT tienen diabetes de
tipo 2, lo que probablemente refl eje la mayor prevalencia de esta forma de la enfer-
medad.
• La ND confi ere un aumento signifi cativo de la morbilidad y la mortalidad, y el paciente
en diálisis diabético tiene una tasa de mortalidad un 50 % mayor que el paciente no
diabético. La detección temprana y una intervención intensiva son fundamentales para
el tratamiento óptimo de esta población.
Fisiopatología
• La hiperglucemia tiene una participación fundamental en la aparición de la ND al
mediar cambios hemodinámicos y estructurales en el riñón.
○ La exposición directa a concentraciones elevadas de glucosa sanguínea de forma
mantenida produce glucosilación de las proteínas mesangiales, lo que causa expan-
sión y lesión mesangiales.
○ Además, el entorno hiperglucémico induce varias vías bioquímicas superpuestas que
son perjudiciales para la arquitectura renal. Estas incluyen la generación de produc-
tos fi nales de la glucosilación avanzada y de especies reactivas del oxígeno, la estimu-
lación del factor de crecimiento transformante- y la generación de citocinas proin-
fl amatorias1-3.
• Es probable que los cambios hemodinámicos también contribuyan a la progresión de
la nefropatía.
○ Se puede detectar hiperfi ltración en el glomérulo antes del inicio de la microalbumi-
nuria, lo que refl eja la alteración de la autorregulación y el aumento de las presiones
glomerulares4.
229
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Factores de riesgo
• Entre los factores de riesgo modificables, el control de la glucemia es, tal vez, el más
evidente y el más importante.
○ En diversos estudios extensos, como los estudios United Kingdom Prospective Diabe-
tes Study (UKPDS) y Diabetes Control and Complications Trial, se ha visto que un
mal control glucémico se asocia a mayor riesgo de presentar microalbuminuria y
otras complicaciones microvasculares de la diabetes, como retinopatía y neuropa-
tía5,6.
○ El riesgo aumenta para todas las concentraciones de hemoglobina A1C por encima
del intervalo no diabético, y es máximo a concentraciones 12 %.
• La hipertensión también se asocia claramente con la aparición de nefropatía.
○ Diversos factores pueden contribuir a la aparición de hipertensión en estos pacientes,
como hiperinsulinemia, retención de líquido, aumento de la rigidez arterial y apari-
ción de nefropatía.
○ Las cifras de presión arterial superiores de forma constante al objetivo actual de
130/80 mm Hg exponen a los pacientes diabéticos a un mayor riesgo de aparición o
progresión de la ND.
• La obesidad aumenta aún más este riesgo, aunque se desconoce si este efecto es inde-
pendiente del control diabético y glucémico.
• También están bien documentados otros factores de riesgo no modificables.
○ Algunos autores han propuesto que determinadas variaciones del gen que codifica la
enzima conversora de la angiotensina (ECA) se asocian al agravamiento de la protei-
nuria y a nefropatía manifiesta7.
■ La predisposición genética está respaldada también por el hecho de que las personas
de determinados orígenes étnicos tienen mayor riesgo de ND, particularmente los

estadounidenses de origen mexicano, los afroamericanos y los indios pima8.
○ La edad, combinada con la duración de la diabetes, se asoció a mayor riesgo de albu-
minuria en un estudio de diabetes de tipo 2 realizado en Australia9. Todavía no está
clara la correlación entre la edad y la progresión de la nefropatía en la diabetes de
tipo 1, aunque los pacientes diagnosticados antes de los 5 años habitualmente tienen
riesgo bajo de progresión a IRT.
Prevención
• Para prevenir la progresión a ND se debe estudiar a los pacientes diabéticos para detec-
tar microalbuminuria, un precursor de la ND e indicador temprano de lesión renal.
• El tamizaje de la ND supone la evaluación periódica para detectar microalbuminuria.
○ Microalbuminuria se refiere a la detección en la orina de una pequeña cantidad de
albúmina en las fases tempranas de la ND.
■ La microalbuminuria es la excreción de entre 30 y 300 mg de albúmina en un
período de 24 h.
■ La albuminuria (a veces denominada macroalbuminuria) es la extensión de
300 mg de albúmina en un período de 24 h. Este grado de excreción urinaria

de albúmina caracteriza la progresión a ND.
○ Pruebas para detectar microalbuminuria:
■ La microalbuminuria se puede detectar en una muestra de orina de 24 h. Sin
embargo, esto puede ser laborioso y, a menudo, es difícil de interpretar por una
obtención inadecuada de la muestra y por las dificultades logísticas de recoger orina
durante 24 h.
■ El cociente de excreción de albúmina a creatinina tiene una correlación elevada con
la excreción de proteínas de 24 h, y se puede usar en su lugar.

■ Este estudio, a menudo, se denomina prueba de microalbuminuria en una muestra
aleatoria, o cociente microalbúmina:creatinina. El cociente de la albúmina excre-
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Diagnóstico 231
TABLA 19-1 CLASIFICACIÓN DE LA ALBUMINURIA
Muestra de orina de Ajustada por la Cr

24 h (mg/24 h) urinaria (mg/g de
creatinina)
Normal 30 30
Microalbuminuria 30-300 30-300
Albuminuria 300 300
tada por cada gramo de creatinina se correlaciona con la cantidad de albúmina

excretada en un período de 24 h (tabla 19-1).
■ En consecuencia, la microalbuminuria se defi ne como 30-300 mg de albúmina por
cada gramo de creatinina, y la albuminuria se defi ne como 300 mg de albúmina

por cada gramo de creatinina.
○ El tamizaje se debe realizar cada año en pacientes con diabetes de tipo 2,
aunque se puede demorar los primeros 5 años en los pacientes con diabetes de
tipo 1.
■ Como el tamizaje de la microalbuminuria precisa la detección de pequeñas eleva-
ciones de la albúmina urinaria, no se debe utilizar el análisis de orina habitual como

tamizaje de la ND.
■ Si el resultado del análisis de orina con tira reactiva habitual es negativo para pro-
teínas, se debe realizar una prueba de tamizaje de microalbúmina en una muestra

aleatoria de orina, porque puede que no se detecte la microalbuminuria tan solo
con el análisis con tira reactiva.
■ Si el resultado del análisis con tira reactiva habitual es positivo para proteínas,
sigue siendo necesario realizar una prueba de tamizaje de microalbúmina en una

muestra de orina aleatoria para cuantifi car la magnitud de la excreción de albú-
mina.
DIAGNÓSTICO
• Es probable que la evolución natural y la progresión de la nefropatía sean similares en
los dos tipos de diabetes. Sin embargo, la evolución temprana de la nefropatía diabética
se ha estudiado mejor en la diabetes de tipo 1, porque hay una correlación más exacta
entre el inicio de la enfermedad y el momento del diagnóstico.
• En la diabetes de tipo 1, los primeros 5 años se caracterizan, por lo general, por valores
de laboratorio normales para las concentraciones séricas de creatinina y electrólitos y
para la concentración urinaria de proteínas.
○ A pesar de los valores de laboratorio normales, las concentraciones de glucosa eleva-
das producen hiperfi ltración glomerular y se inician cambios anatomopatológicos
sutiles.
• La microalbuminuria se suele producir 5-10 años después del diagnóstico.
○ Este es uno de los marcadores más tempranos de afectación renal diabética, y cons-
tituye el pilar del proceso de tamizaje de la ND.
• A partir de los 15-20 años se produce albuminuria e hipertensión, con un deterioro
bastante rápido hasta IRT después de los 20 años.
• A menudo se deriva a los pacientes diabéticos a la consulta de nefrología porque tienen
albuminuria o elevación de la concentración de creatinina sérica. La valoración com-
pleta de estos pacientes precisa una evaluación detallada para detectar factores de riesgo
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de ND y manifestaciones de enfermedad microvascular extrarrenal, y para hacer una

revisión completa de los patrones a largo plazo de marcadores bioquímicos, como las
concentraciones de hemoglobina A1C, creatinina sérica y albúmina urinaria. El obje-
tivo de este estudio detallado es doble.
○ Primero, es necesario para determinar si la enfermedad renal subyacente es compati-
ble con el patrón y la progresión de la ND.
○ Segundo, es muy importante identificar la presencia de factores de riesgo modifica-
bles y establecer unos objetivos terapéuticos adecuados.
Anamnesis
• Una anamnesis detallada debe permitir determinar la duración de la diabetes, el nivel
de control glucémico y la presencia de diagnósticos indicativos de enfermedad micro-
vascular de otros órganos asociada a la diabetes.
• Como ya se ha mencionado, los pacientes habitualmente presentan microalbuminuria
5-10 años después del inicio de la enfermedad. El riesgo de ND aumenta aún más en
los que tienen mal control glucémico.
• En todas las visitas se debe preguntar a los pacientes por el cumplimiento de la dieta
diabética y el nivel actual de control glucémico. Muchas veces, un registro escrito de las
glucemias medidas es útil para la determinar las tendencias generales y las variaciones
diarias de las concentraciones de glucosa.
• Un antecedente de retinopatía o neuropatía a menudo respalda el diagnóstico de
ND.
○ Los diabéticos de tipo 1 con nefropatía casi siempre tienen datos de retinopatía o
neuropatía10.
○ Esta asociación está peor establecida en la diabetes de tipo 2. Aunque la ausencia de
retinopatía no debe excluir la consideración de ND en estos pacientes, los médicos
también deben plantearse diagnósticos alternativos.
• En todas las visitas en la consulta se debe medir sistemáticamente la presión arterial.
La hipertensión es una comorbilidad frecuente en diabéticos, y tiene mucha influencia
tanto en la aparición como en la progresión de la ND.
• También debe evaluarse cuidadosamente el estado de volumen de los pacientes,
porque una expansión del compartimento del líquido intersticial del cuerpo, que se
manifiesta como edema, puede reflejar la retención ávida de sodio en la hipertensión
o la pérdida de la presión oncótica por la excreción urinaria de albúmina en el rango
nefrótico.
• La presencia de retinopatía y neuropatía puede reflejar una enfermedad microvascular
concurrente, y se debe evaluar con un estudio del fondo de ojo y una exploración
neurológica.
Diagnósticos diferenciales
• Aunque el término «nefropatía diabética» se refiere específicamente a la enfermedad
glomerular producida por los mecanismos que se han señalado más arriba, en los pa-
cientes diabéticos se pueden producir otras formas de lesión renal.
• De las otras enfermedades glomerulares, la nefropatía membranosa se asocia a la
diabetes, y puede producirse en diabéticos de larga evolución de 40-60 años de
edad.
• Los diabéticos también son susceptibles a la aparición de vasculopatía renal, que puede
manifestarse después del inicio de un antagonista de la angiotensina, y de nefropatía
obstructiva, que es particularmente preocupante en el 40 % de los diabéticos que pre-
sentan neuropatía autónoma de la vejiga.
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Diagnóstico 233
• Los diabéticos son más propensos a presentar determinadas secuelas infecciosas tam-
bién, como necrosis papilar renal y tuberculosis renal.
○ La necrosis papilar se puede manifestar en pacientes con infecciones del tracto
urinario frecuentes que presentan hematuria, piuria e insuficiencia renal leve. Tam-
bién es frecuente un grado leve de proteinuria.
○ La tuberculosis renal también se puede manifestar con piuria estéril, hematuria y
uremia; el diagnóstico se basa en la sospecha clínica y el crecimiento de micobacte-
rias en la orina.
• En un diabético que presenta proteinuria o insuficiencia renal, los datos siguientes
deben plantear la sospecha de un diagnóstico diferente a la ND:
○ Aparición de albúmina 5 años después del inicio de la diabetes.
○ Lesión renal aguda.
○ Sedimento urinario activo.
○ Trombosis asociada a síndrome nefrótico.
○ Ausencia de retinopatía o neuropatía, particularmente en diabéticos de tipo 1.
• Los datos de laboratorio recientes siempre se deben interpretar en el contexto de
las tendencias a largo plazo y de la situación clínica actual. Una única elevación
de la creatinina sérica o de la albúmina urinaria se debe confirmar repitiendo el estu-
dio, especialmente si hay indicios que sugieren un aumento transitorio de dichos
marcadores (deshidratación, enfermedad febril, infecciones del tracto urinario y nue-
vos fármacos).
• La ND se confirma por la persistencia de la albuminuria en dos muestras separadas
entre sí 3-6 meses.
• Como los cambios del funcionamiento renal en la ND habitualmente siguen una evolu-
ción gradual, pero progresiva a lo largo del tiempo, inicialmente cabría esperar que la
creatinina sérica aumentara lentamente, y muchas veces se observan incrementos peque-
ños y sutiles cuando se analizan con detalle las tendencias de laboratorio en los meses y
años previos. Las fluctuaciones súbitas de los parámetros de laboratorio se deben confir-
mar repitiendo los análisis y planteando diagnósticos alternativos (v. más adelante).
• El diagnóstico definitivo precisa una biopsia renal.
• Se debe realizar una biopsia si se sospechan diagnósticos alternativos debido a la pre-
sentación atípica de la ND.
○ Se puede ver hipertrofia glomerular en fases tempranas de la ND, con expansión
mesangial y engrosamiento de la membrana basal glomerular.
■ Esto normalmente progresa hasta un patrón nodular de glomeruloesclerosis cono-
cido como nódulos de Kimmelstiel-Wilson. Aunque muchas veces se considera que

esta es la lesión más patognomónica de la ND, también pueden verse lesiones
glomerulares nodulares en otras enfermedades, como la nefropatía por cadenas li-
geras y la amiloidosis.
○ Las lesiones estructurales extraglomerulares incluyen cambios de la vasculatura renal,
la arquitectura tubular y el intersticio.
■ Se puede ver hialinosis de las arteriolas aferentes y eferentes, y puede ser particu-
larmente notable en pacientes que también tienen hipertensión.

■ Los cambios tubulares incluyen engrosamiento de la membrana basal tubular
y lesión de Armanni-Ebstein, una manifestación específica, aunque poco fre-

cuente, del depósito tubular de glucógeno y la consiguiente vacuolización
tubular.
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■ La fi brosis tubulointersticial puede ser llamativa en pacientes con ND de larga

evolución, y es indicativa de cronicidad irreversible de la enfermedad.
T R ATA M I E N T O
• Los factores de riesgo modificables de la hiperglucemia y la hipertensión son

el principal objetivo de las estrategias preventivas y terapéuticas. Se piensa que
la pérdida de peso y el abandono del tabaco también tienen cierto efecto protector
de la ND. El tratamiento óptimo incluye la reducción de la hemoglobina A1C
hasta menos del 7 % y la reducción de la presión arterial hasta menos de
130/80 mm Hg.
• Control glucémico:
○ El control glucémico sigue siendo el factor de riesgo modifi cable más importante, y
se debe establecer un objetivo de hemoglobina A1C menor del 7 %.
○ En algunos estudios actuales se propone un objetivo más estricto de hemoglobina
A1C 6,5 %11.
○ Un control glucémico temprano e intensivo lleva a una menor incidencia de mi-
croalbuminuria y a una disminución de la prevalencia de hipertensión.
○ En diabéticos de tipo 1, también se ha visto que el tratamiento insulínico intensivo
reduce la velocidad de progresión desde microalbuminuria hasta albuminuria mani-
fi esta en un 54 %12.
○ Una vez que los pacientes tienen nefropatía manifi esta y albuminuria marcada,
hay controversia sobre si un control glucémico estricto ralentiza la disfunción
renal progresiva. Algunos autores indican que la aparente falta de efecto benefi -
cioso se puede deber a la importante contribución de la enfermedad hipertensiva
concurrente. Esto pone de manifi esto con claridad la importancia de las inter-
venciones preventivas y de un tratamiento temprano e integral en la población
diabética.
• Hipertensión:
○ Las directrices terapéuticas actuales de la iniciativa Kidney Disease Outcomes Qua-
lity Initiative (K/DOQI) y del Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) proponen un objetivo
de presión arterial 130/80 mm Hg en pacientes con diabetes y en pacientes con
insufi ciencia renal crónica13.
○ En los pacientes hipertensos sin proteinuria, a menudo se prescriben como fármacos
de primera línea inhibidores de la angiotensina y diuréticos tiazídicos14,15.
■ Se sabe que los inhibidores del sistema de la angiotensina reducen la proteinuria,
y son los únicos fármacos que producen una reducción signifi cativa del riesgo de
presentar microalbuminuria.
■ Algunos autores especulan que puedan producirse efectos benefi ciosos adicionales
por los efectos antiinfl amatorios de la inhibición de la angiotensina, y no solo por

el control de la presión arterial y la reducción de la presión intraglomerular por la
vasodilatación de las arteriolas eferentes16.
■ Muchas veces, los pacientes necesitan dos fármacos para reducir la presión arterial
hasta el objetivo, y suele ser necesaria la combinación de un diurético con un in-

hibidor de la ECA o un antagonista del receptor de la angiotensina (ARA), trata-
miento que confi ere también una protección óptima.
○ Una vez que los pacientes ya tienen microalbuminuria, el control de la hipertensión
pasa a ser una intervención fundamental para prevenir la progresión de la nefropatía
y la incidencia de más complicaciones diabéticas.
■ Los datos indican que cada reducción de la presión arterial sistólica de 10 mm Hg
se correlaciona con una reducción de las complicaciones diabéticas del 12 %17.
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Complicaciones 235
Además, un objetivo más estricto de 125/75 mm Hg puede retrasar aún más la

■
progresión de la insufi ciencia renal en pacientes con más de 1 g de proteinuria

al día.
■ Cuando hay aumento de la excreción urinaria de albúmina, los inhibidores de la
angiotensina pasan a ser los antihipertensivos de elección, debido a su capacidad

de reducir la presión arterial y la albuminuria.
• Albuminuria:
○ La albuminuria se utiliza muchas veces como marcador indirecto de la magnitud
de la afectación renal, aunque hay cada vez más datos que indican que es un
factor de riesgo independiente asociado a la progresión ulterior de la enferme-
dad.
■ En diversos estudios se ha visto que la reducción de la albuminuria puede asociarse
a mejoría de los criterios de valoración renales y cardiovasculares18,19.

■ En estudios en los que se utilizaron inhibidores de la ECA y ARA en pacientes
diabéticos con proteinuria, la reducción de la proteinuria se asoció a disminución

del riesgo de insufi ciencia renal progresiva20-23.
■ Este efecto benefi cioso es independiente de la reducción de la presión arterial, y se
ha visto en ensayos en los que se compararon los fármacos inhibidores de la angio-

tensina con otros antihipertensivos con ajuste de la dosis hasta conseguir un control
equivalente de la presión arterial22,23.
■ Todavía no se ha respondido por completo la pregunta de si los inhibidores de la
ECA y los ARA son equivalentes, aunque, en la práctica clínica, a menudo se uti-
lizan de forma indistinta.
■ En un estudio comparativo de inhibidores de la ECA y ARA en diabéticos de tipo 2
no se vieron diferencias signifi cativas en el criterio de valoración principal (dismi-

nución del fi ltrado glomerular) ni en los criterios de valoración secundarios (con-
trol de la presión arterial, albuminuria, creatinina sérica, IRT, criterios de valora-
ción cardiovasculares y muerte)24.
■ Otro tema controvertido se refi ere a la combinación de inhibidores de la ECA y
ARA para una reducción máxima de la proteinuria. Aunque se ha visto que esta
combinación reduce la proteinuria intensa en pacientes no diabéticos25, en general,
se debe evitar el uso simultáneo de inhibidores de la ECA y ARA por el aumento
del riesgo de efectos adversos.
■ También se han utilizado inhibidores directos de la renina con ARA, y se ha visto
una reducción de la proteinuria en pacientes con ND. Sin embargo, todavía no se

ha demostrado su utilidad en monoterapia26.
COMPLICACIONES
• Las complicaciones clínicas que pueden deberse a la ND o a su tratamiento incluyen

hipoglucemia, insufi ciencia renal aguda, hiperpotasemia y acidosis metabólica.
• Hipoglucemia:
○ Las dosis de los fármacos se deben ajustar teniendo en cuenta la disminución del
aclaramiento renal en los pacientes que presentan ND. Aunque se debe intentar el
control glucémico por todos los medios posibles, se debe tener en consideración
el grado de insufi ciencia renal cuando se seleccionen y ajusten los fármacos.
○ Cuando hay deterioro funcional renal, hay una marcada disminución del aclara-
miento de la biguanida metformina, lo que predispone a los pacientes con insufi -
ciencia renal a la acidosis láctica. No se recomienda la metformina en los pacientes
que tengan un aclaramiento de creatinina 60-70 ml/min.
○ Tampoco se recomiendan las sulfonilureas en pacientes con un aclaramiento
50 ml/min, debido al mayor riesgo de hipoglucemia grave. Los cálculos para esti-
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mar el funcionamiento renal de un paciente se pueden realizar con las fórmulas que
se describen en otros capítulos de este libro, y pueden servir como recordatorio para
ajustar las dosis de los fármacos según el contexto clínico.
• Insuficiencia renal aguda:
○ La insufi ciencia renal aguda se manifi esta por un aumento súbito de la creatinina que
supera el deterioro funcional gradual previsto que se ve en la ND.
○ Se deben tener en mente las causas tanto prerrenales como posrenales, porque los
pacientes diabéticos son propensos tanto a depleción intravascular como a obstruc-
ción por la neuropatía autónoma.
○ En pacientes que inician un fármaco inhibidor de la angiotensina, muchas veces se
produce una elevación de la creatinina.
■ Esto habitualmente refl eja una respuesta fi siológica esperada al cambio del fi ltrado
glomerular por la vasodilatación arterial eferente.

■ Sin embargo, un aumento de la creatinina 30 % debe llevar a suspender el
inhibidor de la ECA o el ARA hasta que el funcionamiento renal vuelva al valor

inicial.
■ En la mayoría de los pacientes está justifi cado repetir lentamente el ajuste con
aumentos graduales de la dosis, a la vista de los efectos benefi ciosos conocidos de

la inhibición de la angiotensina en esta población.
■ También puede ser adecuada una evaluación para detectar una estenosis arterial
renal que se pueda haber desenmascarado.

• Hiperpotasemia:
○ La hiperpotasemia es otra complicación que se asocia, a menudo, al inicio de los
fármacos inhibidores de la angiotensina en pacientes diabéticos.
■ Las concentraciones de potasio sérico menores de 5,5 mEq/l se pueden corre-
gir con tratamiento médico. La restricción del potasio de los alimentos y el

ajuste de los diuréticos, particularmente diuréticos del asa, habitualmente son
suficientes para reducir las concentraciones de potasio e incrementar la pota-
siuria.
■ En los casos más graves de hiperpotasemia, puede ser necesario reducir o sus-
pender la dosis. Después de la normalización de las concentraciones de potasio

y de la educación sobre la alimentación, se puede intentar un nuevo ajuste
gradual.
○ Los pacientes diabéticos con insufi ciencia renal crónica también pueden presentar
acidosis tubular renal de tipo 4, que se puede manifestar como hiperpotasemia con
acidosis metabólica sin hiato aniónico.
■ La hiperpotasemia, que se debe a hipoaldosteronismo hiporreninémico, reduce la
generación de amoníaco, que es necesario para excretar una cantidad sufi ciente de
ácido, lo que produce acidosis metabólica.
■ Aunque la acidosis tubular renal de tipo 4 muchas veces se trata con aporte de
mineralocorticoides, la posibilidad de empeoramiento de la retención de líquidos

y de la hipertensión muchas veces limita su aplicación clínica.
■ Se puede restringir el potasio de los alimentos y estimular la excreción de potasio
con diuréticos para controlar la hiperpotasemia y restaurar la amoniogenia nor-

mal.
MONITORIZACIÓN/SEGUIMIENTO
• Se debe seguir periódicamente en la consulta de nefrología a los pacientes con

nefropatía manifi esta. En todas las visitas se debe comprobar la consecución de los
objetivos glucémicos y de un control adecuado de la presión arterial y la reducción
máxima de la albuminuria. En los pacientes que tengan nefropatía progresiva, se
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Bibliografía 237
debe abordar el tratamiento de las complicaciones frecuentes de la insufi ciencia

renal crónica, como la anemia y la osteodistrofi a renal, tal y como se analiza en otras
partes de este libro.
BIBLIOGRAFÍA
1. Wolf G, Ziyadeh FN. Molecular mechanisms of diabetic renal hypertrophy. Kidney Int.
1999; 56 (2): 393–405.
2. Makita Z, Radoff S, Rayfi eld EJ, et al. Advanced glycosylation end products in patients
with diabetic nephropathy. N Engl J Med. 1991; 325: 836.
3. Wolf G, Ziyadeh FN. Molecular mechanisms of diabetic renal hypertrophy. Kidney Int.
1999; 56: 393.
4. Fioretto P, Steffes MW, Brown DM, et al. An overview of renal pathology in insulin-
dependent diabetes mellitus in relationship to altered glomerular hemodynamics. Am J
Kidney Dis. 1992; 20 (6): 549–558.
5. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, et al. Development and progression of nephropathy in
type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Kidney Int.
2003; 63 (1): 225–232.
6. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in
insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329: 977–986.
7. Jeffers BW, Estacio RO, Raynolds MV, et al. Angiotensin-converting enzyme gene poly-
morphism in non-insulin dependent diabetes mellitus and its relationship with diabetic
nephropathy. Kidney Int. 1997; 52: 473.
8. Nelson RG, Knowler WC, Pettitt DJ, et al. Diabetic kidney disease in Pima Indians.
Diabetes Care. 1993; 16 (1): 335–341.
9. Tapp RJ, Shaw JE, Zimmet PZ, et al. Albuminuria is evident in the early stages of diabetes
onset: results from the Australian Diabetes, Obesity, and Lifestyle Study. Am J Kidney Dis.
2004; 44 (5): 792–798.
10. Chavers BM, Mauer SM, Ramsay RC, et al. Relationship between retinal and glomerular
lesions in IDDM patients. Diabetes 1994; 43: 441.
11. Shichiri M, Kishikawa H, Ohkubo Y, Wake N. Long-term results of the Kumamoto Study
on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2000; 23 (suppl 2):
B21–B29.
12. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in
insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329 (14): 977–986.
13. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:
The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560.
14. ALLHAT Offi cers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major out-
comes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme
inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: ALLHAT. JAMA 2002; 288: 2981.
15. Strippoli G, Craig M, Schena FP, et al. Antihypertensive agents for primary prevention of
diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3081–3091.
16. Sharma K, Eltayeb B, McGowan TA, et al. Captopril-induced reduction of serum levels of
transforming growth factor-beta 1 correlates with long-term renoprotection in insulin-
dependent diabetic patients. Am J Kidney Dis. 1999; 34: 818.
17. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al. Association of systolic blood pressure with macro-
vascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective
observational study. BMJ 2000; 321: 412–419.
18. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of Losartan on renal and cardiovas-
cular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001; 345:
861.
CHENG_19_(229-238).indd 237 07/02/15 14:44

19. De Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH, et al. Albuminuria, a therapeutic target for cardio-
vascular protection in type 2 diabetic patients with nephropathy. Circulation. 2004; 110:
921–927.
20. The Microalbuminuria Captopril Study Group. Captopril reduces the risk of nephropathy
in IDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia. 1996; 39 (5): 587–593.
21. De Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH, et al. Proteinuria, a target for renoprotection in
patients with type 2 diabetic nephropathy: Lessons from RENAAL. Kidney Int. 2004; 65
(6): 2309–2320.
22. Atkins RC, Briganti EM, Lewis JB, et al. Proteinuria reduction and progression to renal
failure in patients with type 2 diabetes mellitus and overt nephropathy. Am J Kidney Dis.
2005; 45 (2): 281–287.
23. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-recep-
tor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med.
2001; 345: 851.
24. Barnett AH, Bain SC, Bouter P, et al. Angiotensin-receptor blockade versus converting-
enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2004; 351: 1952–
1961.
25. Nakao N, Yoshimura A, Morita H, et al. Combination treatment of angiotensin-II receptor
blocker and angiotensin-converting enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease
(COOPERATE): a randomized controlled trial. Lancet. 2003; 361 (9364): 1230.
26. Parving HH, Persson F, Lewis JB, et al. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes
and nephropathy. N Engl J Med. 2008; 358 (23): 2433–2446.
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Estenosis arterial renal
e hipertensión renovascular
20
Ahsan Usman
• La hipertensión renovascular (HTNRV) es una causa frecuente de hipertensión secun-

daria en adultos. El hallazgo estructural de una arteria renal estenosada por sí solo define
la estenosis arterial renal (EAR). La HTNRV es el aumento resultante de la presión
arterial que se produce por la reducción de la perfusión renal debida a una lesión este-
nótica en la(s) arteria(s) renal(es).
• La reducción de la perfusión renal también puede dañar el parénquima renal, lo que
produce un deterioro funcional renal conocido como nefropatía isquémica.
• Muchas veces se piensa que la hipertensión en un paciente con EAR está producida por
la lesión estenótica y la respuesta fisiológica del riñón. Sin embargo, es probable que sea
un proceso más complejo.
• Se puede encontrar EAR casualmente en pacientes sin hipertensión y con funcio-
namiento renal normal. Además, la corrección de la lesión puede mejorar o no el
control de la presión arterial y la función renal.
• Así, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad arterial renal y la hipertensión
precisa experiencia, el uso de factores clínicos y pronósticos, y un buen conocimiento
de las intervenciones y de sus resultados.
Causas de estenosis arterial renal

• La vasculopatía renal arterioesclerótica (VRA) es la causa más frecuente de EAR (el
80 % de los casos).
• La displasia fibromuscular (DFM) es la segunda causa más frecuente de EAR (~ 20 %).
• Otras causas de EAR incluyen vasculitis (p. ej., poliarteritis nudosa, arteritis de Taka-
yasu), aneurisma aórtico o arterial (incluyendo disección), enfermedad embólica, trau-
matismo, radiación o compresión extrínseca. Estas causas son muy raras.
Epidemiología
Enfermedad renovascular ateroesclerótica
• La prevalencia de la EAR en la población general no está clara, porque la mayoría de
los datos proceden de series de autopsias o de pacientes a los que se realiza una angio-
grafía para evaluar otra enfermedad ateroesclerótica (p. ej., cateterismo cardíaco o an-
giografía de las extremidades inferiores). Además, los métodos y criterios para definir
una estenosis significativa varían.
• La prevalencia de la EAR no es igual a la prevalencia de la HTNRV, porque no siempre
está clara una relación causal. En un extenso estudio de necropsias, se observó EAR en
el 4,3 % de los casos, y, si había antecedentes de diabetes mellitus de tipo 2, la inciden-
cia era de hasta el 8,3 %. Un antecedente combinado de diabetes de tipo 2 e hiper-
tensión se asoció a un riesgo del 10 % de EAR1,2.
• En estudios poblacionales con técnicas Doppler en personas de 65 años de edad se
encontró EAR en el 6,8 % (hombres, 9,1 %; mujeres, 5,5 %). La EAR era unilateral
239
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en el 88 % de los casos y bilateral en el 12 %. Las reclamaciones de Medicare desde

1999 hasta 2001 mostraron una incidencia de VRA de 3,7 por cada 1 000 pacientes/
año. El seguimiento de este grupo durante otros 2 años mostró que la incidencia de
episodios cardiovasculares por cardiopatía ateroesclerótica en los pacientes con VRA
incidente era mayor que en la población general (304 por cada 1 000 pacientes/año, en
comparación con 73).
• Parece razonable que los pacientes con enfermedad ateroesclerótica de otros lechos
vasculares tengan más probabilidades de tener VRA. Por ejemplo, se puede encontrar
EAR 50 % de forma casual hasta en el 20 % de los pacientes a los que se realiza una
angiografía coronaria. En esta situación, el hallazgo de una EAR 75 % es un
factor predictivo independiente de la mortalidad por todas las causas. Se puede ver
EAR 50 % hasta en el 50 % de los pacientes a los que se realiza una angiografía por
enfermedad ateroesclerótica de la aorta o las piernas3,4.
• La nefropatía isquémica se define como la disminución del funcionamiento renal por
una reducción del flujo sanguíneo causada por una lesión obstructiva en la arteria renal.
De acuerdo con el informe del U.S. Renal Data System desde 2000 hasta 2004, la inci-
dencia de insuficiencia renal terminal por EAR era del 1,8 %. En otros estudios se señala
que la nefropatía isquémica puede ser la causa de la insuficiencia renal terminal hasta
en el 11-15 % de los casos. Como la población anciana en Estados Unidos está au-
mentando continuamente, también se espera que lo haga la incidencia de EAR y de
nefropatía isquémica5.
Displasia fibromuscular
• La DFM se ve, sobre todo, en mujeres con hipertensión de inicio antes de los 30 años
de edad, o en mujeres menores de 50 años con hipertensión refractaria o con un
empeoramiento súbito. La forma más frecuente de DFM es la fibroplasia de la íntima,
que se manifiesta con el clásico aspecto de «collar de perlas» en el angiograma. En esta
enfermedad también se pueden afectar otras arterias.
Fisiopatología
• En 1934, Goldblatt produjo experimentalmente hipertensión en perros pinzando las
arterias renales, y demostró que la reducción de la perfusión en uno o en los dos riñones
podía producir hipertensión sistémica.
• Para que una lesión produzca un deterioro hemodinámico significativo del flujo san-
guíneo a través de una arteria renal, debe ocluir el diámetro luminal de la arteria en un
75-80 %. Cuando se alcanza este nivel crítico de estenosis, se activan numerosos me-
canismos, en un intento de restaurar la perfusión renal. Es fundamental para este pro-
ceso la producción en el aparato yuxtaglomerular de renina, que, a su vez, activa el
sistema de renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
• Posteriormente, aumenta la presión arterial sistémica hasta que se restablece o mejora
la perfusión renal. Si se bloquea experimentalmente el SRAA, con fármacos o con in-
activación genética del receptor 1A de la angiotensina II en modelos animales, se puede
prevenir este aumento de la presión arterial sistémica6.
• Otros mecanismos pueden tener una mayor contribución a la elevación a largo plazo
de la presión arterial, como la activación crónica del sistema nervioso simpático, la
activación de las vías del estrés oxidativo, la reducción de la producción de óxido nítrico,
la síntesis de endotelina y la nefroesclerosis hipertensiva.
Mantenimiento de la hipertensión
• Los mecanismos de la HTNRV mantenida dependen de que la EAR afecte a un riñón
o a los dos. La terminología que ha surgido de los modelos animales experimentales
ilustra los conceptos fisiopatológicos en la enfermedad humana.
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Diagnóstico 241
• El modelo de dos riñones y una pinza (2R1P) de Goldblatt representa una EAR
unilateral en un paciente con dos riñones funcionantes. Es fundamental en este con-
cepto el hecho de que el riñón contralateral a la estenosis sea normal y experimente una
mayor presión de perfusión. El riñón se adapta al aumento de la presión arterial me-
diante la supresión local del SRAA y la excreción de una cantidad excesiva de sodio y
agua. Debido a la normalización del estado de volumen, se mantiene la mala perfusión
del riñón estenótico, y en este riñón se produce activación persistente del SRAA. Este
modelo se conoce como HTNRV dependiente de la angiotensina II7.
• El modelo de un riñón y una pinza (1R1P) significa que toda la masa renal es distal
a una estenosis hemodinámicamente significativa, ya sea EAR bilateral en un paciente
con dos riñones funcionantes o EAR unilateral en un paciente con un único riñón
funcionante. En el modelo 1R1P, toda la masa renal está hipoperfundida, lo que pro-
duce activación del SRAA con retención de sodio y expansión de volumen, lo que
lleva a un aumento de la presión de perfusión renal. Una vez que ocurre esto, se suprime
el SRAA, y se piensa que la hipertensión está más relacionada con la expansión de vo-
lumen persistente. Esta situación se conoce como HTNRV independiente de la angio-
tensina o dependiente del volumen7.
DIAGNÓSTICO
• No hay características clínicas que permitan diferenciar de forma absoluta la HTNRV
de otras causas de hipertensión.
• Las manifestaciones que pueden ser útiles incluyen inicio agudo de hipertensión
moderada a grave en fases tempranas o tardías de la vida, e hipertensión refractaria
al tratamiento habitual. En la tabla 20-1 se presenta una lista de características que
elevan la sospecha clínica.
• La mejora y la mayor intensidad de los tratamientos médicos de la hipertensión hacen
que la hipertensión refractaria sea menos frecuente; por lo tanto, se debe tener un ele-
vado índice de sospecha cuando se evalúe a pacientes con hipertensión. Se piensa que
la detección temprana de la HTNRV es importante, porque el éxito de la revasculari-
zación parece relacionarse inversamente con la duración de la hipertensión.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS INDICATIVAS

TABLA 20-1
DE HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
Inicio súbito de HTN antes de los 30 años en mujeres (DFM)

Inicio súbito de HTN después de los 50 años de edad (VRA)
Ausencia de antecedentes familiares de HTN
Empeoramiento de la HTN controlada previamente
HTN resistente a múltiples fármacos
Edema pulmonar súbito recurrente
Insuficiencia cardíaca no explicada
Datos de lesión orgánica por HTN maligna
Soplo abdominal
Hipopotasemia y alcalosis metabólica con HTN
Aumento de la creatinina sérica después del inicio de un inhibidor de la ECA o de
un antagonista del receptor de la angiotensina II
Asimetría renal 1,5 cm
DFM, displasia fibromuscular; ECA, enzima conversiva de la angiotensina; HTN, hipertensión;
VRA, vasculopatía renal ateroesclerótica.
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• Los episodios de edema pulmonar súbito y recurrente con hipertensión acelerada

deben plantear la sospecha de HTNRV, y se encuentran, la mayoría de las veces, en
pacientes con enfermedad bilateral. Esto se relaciona con la fisiopatología del modelo
de 1R1P y la tendencia resultante a la sobrecarga de volumen y a la hipertrofia ventri-
cular izquierda con disfunción diastólica.
• En una serie se vio que tenían HTNRV el 30 % de los pacientes que acudían al servicio
de urgencias con hipertensión acelerada y retinopatía hipertensiva grave (cambios de
Keith-Wagner de grado III/IV)8.
• Un aumento significativo y persistente ( 30-40 %) de la creatinina sérica después
de iniciar un inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) o un
antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA) sugiere la presencia de EAR
bilateral o EAR en un paciente con un riñón funcionante único.
• Otras características asociadas a la HTNRV incluyen tabaquismo, elevación del coles-
terol, aumento del índice de masa corporal e insuficiencia renal progresiva.
• En diversos trabajos se ha visto que la HTNRV rara vez se asocia a proteinuria en el
rango nefrótico.
• Los pacientes pueden tener polidipsia con hiponatremia secundaria a las propiedades
dipsógenas de la angiotensina II, y pueden tener hipopotasemia relacionada con la
mayor actividad de la aldosterona9,10.
• Antes de embarcarse en una extensa evaluación diagnóstica para detectar enfermedad
arterial renal, el médico debe plantearse si se realizará una intervención adicional en
caso de detectarse la enfermedad. La enfermedad arterial renal es un hallazgo no sospe-
chado relativamente frecuente en determinados grupos de alto riesgo, como se ha visto
más arriba.
• La mayoría de los expertos proponen buscar una EAR únicamente si se considera
que el paciente se beneficiará del tratamiento de revascularización. En el proceso
de toma de decisiones se deben tener en consideración factores como la comorbilidad,
la edad y el riesgo de la intervención (tabla 20-2).
• Como las pruebas funcionales que miden la actividad de la renina en la sangre carecen
de potencia estadística para el diagnóstico, el estudio de imagen radiográfico de la
vasculatura renal se ha convertido en el principal abordaje diagnóstico en la EAR. La
prueba elegida depende de la experiencia del centro, aunque, inicialmente, se prefieren,
en general, pruebas poco invasivas.
Estudios de imagen
• Ecografía renal con Doppler:
○ Las velocidades del flujo sanguíneo en las arterias renales y la aorta se miden con
ecografía con Doppler para detectar EAR. Mayores velocidades indican menor diá-
metro luminal.
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES

TABLA 20-2 QUE PROBABLEMENTE NO SE BENEFICIEN
DE LA REVASCULARIZACIÓN
Hipertensión crónica previa ( 3 años)

Tamaño renal 8 cm
Índice de resistencia 0,8 en el Doppler de la arteria renal
Estenosis fisiológicamente no significativa en el renograma con captopril
Edad avanzada
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Diagnóstico 243
○ La ecografía Doppler está ampliamente disponible, es relativamente económica y

plantea pocos riesgos, o ninguno, al paciente. Las velocidades sistólicas máximas
180 cm/s son compatibles con EAR.
○ La ecografía también permite evaluar el tamaño de los riñones y su asimetría, además
de otras alteraciones estructurales, como quistes y obstrucción11. Unos riñones pe-
queños indican lesión crónica, con una probabilidad muy baja de mejoría del fun-
cionamiento renal después de la revascularización.
○ El índice de resistencia se puede cuantificar mediante ecografía Doppler, y es una me-
dida de la resistencia total al flujo sanguíneo en las arterias renales. Se ha visto que un
índice de resistencia 0,8 se asocia a mayor grado de enfermedad vascular intrarrenal o
parenquimatosa irreversible, y el riñón puede ser menos funcional. Por lo tanto, el índice
de resistencia puede ser útil para predecir la respuesta a la revascularización. Hacen
falta estudios más extensos para determinar mejor su valor predictivo12.
○ Las desventajas de la ecografía Doppler renal son que depende mucho del hábito
corporal del paciente, la habilidad del operador, la experiencia del intérprete y el tipo
de equipo. Por estos motivos, la sensibilidad y la especificidad varían en la bibliogra-
fía médica, aunque pueden ser hasta del 98 % cuando el nivel de experiencia es alto.
La tecnología y la experiencia con la ecografía Doppler son cada vez mejores, y en la
actualidad, a menudo se utiliza como prueba inicial para detectar EAR.
• Tomografía computarizada (TC) helicoidal y angiografía por TC:
○ La TC con angiografía por TC es una herramienta muy sensible y específica para el
diagnóstico de EAR. Sin embargo, es invasiva y precisa la administración de un
contraste yodado, lo que hace que el paciente tenga riesgo elevado de nefropatía in-
ducida por el contraste. Por lo tanto, en la mayoría de los centros no se realiza angio-
grama por TC para diagnosticar EAR.
• Angiografía por resonancia magnética (ARM):
○ La ARM se utiliza cada vez más como prueba inicial para detectar EAR. También es
muy sensible y específica, y no es invasiva. Depende menos del operador que la
ecografía Doppler.
○ No hace falta contraste yodado, como en la angiografía por TC. Sin embargo, el
gadolinio se ha asociado a fibrosis sistémica nefrógena en pacientes con insuficiencia
renal crónica avanzada, y se debe utilizar con precaución.
○ La ARM tiende a sobrestimar ligeramente la gravedad de una lesión estenótica en
comparación con la angiografía, debido a los problemas relacionados con la máxima
resolución espacial.
○ La ARM está contraindicada en pacientes con marcapasos, implantes cocleares, pin-
zas de aneurisma intracraneal y otros implantes metálicos.
• Angiografía renal
○ El método de referencia para el diagnóstico de EAR sigue siendo la angiografía
renal. Los problemas con esta técnica incluyen su carácter invasivo y el riesgo de le-
sión inducida por el catéter, como ateroembolia y disección arterial.
○ Los pacientes también tienen riesgo de nefropatía inducida por el contraste, aunque
las técnicas de imagen digital y el uso de dióxido de carbono como medio de con-
traste pueden minimizar esta complicación.
○ En la actualidad, la angiografía se realiza habitualmente solo en el momento de una
intervención percutánea y después de que otra prueba menos invasiva haya hecho
que el diagnóstico de EAR sea muy probable. Si el estudio no invasivo no es conclu-
yente, se debe realizar la angiografía.
Estudio funcional
• Se puede utilizar el conocimiento de la fisiopatología de la HTNRV para determinar
el significado fisiológico de una lesión estenótica y, posiblemente, si está contribuyendo
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o no a la HTNRV, o si está causándola. Estas pruebas tienen su máxima utilidad en

pacientes con enfermedad unilateral y con funcionamiento renal normal.
• Actividad de la renina plasmática con captopril:
○ Aunque el aumento de la producción de renina, medido como la actividad de la renina
plasmática (ARP), es fundamental para el aumento inicial de la presión arterial, se cree
que la elevación crónica de la presión arterial en la HTNRV se debe a otros mecanis-
mos, como se ha visto en la sección de fisiopatología de este capítulo. La concentración
de renina disminuye a las pocas semanas, a pesar de una presión arterial elevada de
manera persistente. Las concentraciones de renina también depende mucho de otros
factores, como consumo de sodio, postura, edad, raza, sexo y medicamentos.
○ En consecuencia, la utilidad de la ARP de forma aislada para la evaluación de la
HTNRV es muy escasa. Por otro lado, el valor predictivo de la medición de la ARP
puede aumentar si se mide 1 h después de la administración de 25-50 mg de capto-
pril, un IECA de acción rápida. Esto se denomina ARP con captopril o prueba de es-
timulación con captopril.
○ Si la HTNRV se mantiene por unas concentraciones elevadas de angiotensina II, la
renina estará suprimida por los mecanismos de retroalimentación negativa normales.
La inhibición de la ECA eliminará esta supresión, y debería aumentar la produc-
ción de renina por el riñón estenótico.
○ Una importante limitación de esta prueba es que los antihipertensivos, como IECA, ARA,
diuréticos y -bloqueantes, se deben suspender hasta 2 semanas antes de la prueba.
○ La prueba no se debe realizar en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva,
edema, inestabilidad cardiovascular o disfunción renal significativa.
○ Los valores de sensibilidad y especificidad en la bibliografía médica, cuando se realiza
de forma correcta, son del 75-100 % y del 60-95 %, respectivamente. Pueden ser
menores en los pacientes que tienen disfunción renal previa.
• Renograma isotópico con captopril:
○ El estudio gammagráfico de los riñones puede ser útil para evaluar la contribución
individual de cada riñón al filtrado glomerular (FG).
○ Sin embargo, su utilidad en el diagnóstico de EAR tiene una tasa de falsos positivos
hasta del 25 %. Cuando se combina con la administración de captopril, de manera
similar a la ARP con captopril, puede mejorar el valor predictivo. En algunos centros
se utiliza un IECA de acción rápida por vía intravenosa, como enalaprilat.
○ En el riñón distal a la estenosis, el FG se mantiene por los efectos vasoconstrictores
de la angiotensina II sobre las arteriolas eferentes. Cuando la angiotensina II es blo-
queada por el captopril, se produce dilatación de las arteriolas eferentes y, a menudo,
disminuye el FG en el riñón estenótico, muchas veces con un aumento compensador
del FG en el riñón no estenótico. Cuando en esta situación se administra un isótopo
radiactivo, como ácido dietilentriaminopentaacético (DTPA) marcado con Tc-99m
para medir el FG, el riñón estenótico tendrá una captación menor, con retraso
del tiempo hasta alcanzarse la concentración máxima y tiempo de eliminación
más prolongado que el riñón no estenótico.
○ Los IECA o ARA se deben suspender antes de esta prueba, pero se pueden mantener
otros antihipertensivos, y los diuréticos del asa incluso pueden incrementar su sensi-
bilidad.
○ Un renograma con captopril positivo indica la presencia de una estenosis fisio-
lógicamente significativa que probablemente esté produciendo la HTNRV. Ade-
más, hay datos que indican que puede predecir una buena respuesta de la presión
arterial después de la angioplastia renal transluminal percutánea (ARTP), con una
sensibilidad del 90 %.
○ Esta prueba tiene menor sensibilidad en la insuficiencia renal crónica, y general-
mente no se utiliza en esta situación.
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Tratamiento 245
T R ATA M I E N T O
Evolución natural
• Como en cualquier enfermedad, el abordaje terapéutico debe tener en consideración la
evolución natural de la enfermedad.
• En estudios prospectivos recientes, en los que se utilizó ecografía Doppler, se ha visto
que la progresión de la VRA puede no producirse con tanta frecuencia y rapidez como
se pensaba en otro tiempo.
• Puede producirse progresión hasta en el 30 % de los pacientes de alto riesgo a los 3 años,
y tan solo en el 4 % de los pacientes de bajo riesgo a los que se siguió durante hasta
8 años.
• La progresión de la enfermedad se relaciona con el grado inicial de la estenosis.
Puede producirse progresión a oclusión completa hasta en el 3-7 % de los pacientes.
Todavía se conocen mal los factores de riesgo de progresión, aunque, aparentemente,
son similares a los factores de riesgo de la enfermedad ateroesclerótica general13.
• La situación se complica aún más, porque la progresión de una lesión estenótica puede
no traducirse clínicamente en empeoramiento de la hipertensión o deterioro del fun-
cionamiento renal. En un grupo de pacientes con EAR de alto grado ( 70 %) a los
que se siguió durante algo más de 3 años, solo el 8 % precisó finalmente revasculariza-
ción por hipertensión refractaria. En todo el grupo aumentó la necesidad de fármacos
antihipertensivos, pero la presión arterial se mantuvo relativamente estable y la creati-
nina aumentó desde 1,4 hasta 2 mg/dl. Este aumento de la creatinina sérica fue más
llamativo en pacientes con EAR bilateral. La mortalidad en este grupo fue del 30 %, y
se debió, principalmente, a enfermedad cardiovascular14.
• Como ya se ha señalado, se ha visto que el hallazgo de una estenosis de alto grado es un
factor predictivo independiente de la mortalidad por todas las causas, y se ha observado
que los pacientes con VRA tienen mayor tendencia a los episodios cardiovasculares
ateroescleróticos que la población general.
• Es posible que los defectos neuroendocrinos a largo plazo producidos por la VRA
puedan contribuir al empeoramiento de la enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, el
tratamiento se debe dirigir no solo al control de la presión arterial y el mantenimiento
del funcionamiento renal, sino que también debe incluir la reducción de los episodios
cardiovasculares en su conjunto15,16.
Indicaciones de la intervención
• Los pacientes con hipertensión acelerada recién diagnosticada y nefropatía rápida-
mente progresiva en los que se encuentre una EAR muy probablemente se beneficiarán
de la revascularización (v. tablas 20-2 y 20-3). Otras indicaciones de la revasculariza-
ción son episodios recurrentes de insuficiencia cardíaca congestiva y edema pul-
monar súbito y recurrente17.
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES

TABLA 20-3 QUE PROBABLEMENTE SÍ SE BENEFICIEN
DE LA REVASCULARIZACIÓN
Hipertensión de inicio reciente o hipertensión acelerada

Insuficiencia renal de inicio reciente o progresiva
Enfermedad bilateral o estenosis de un único riñón funcionante
Edema pulmonar evanescente recurrente
Posiblemente
Índice de resistencia 0,8 en el Doppler de la arteria renal
Estenosis fisiológicamente significativa en el renograma con captopril
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• El dilema más frecuente en relación con la intervención es el paciente con VRA que
tiene hipertensión bien controlada y un funcionamiento renal estable. Aunque la pre-
sencia de VRA conlleva una mayor probabilidad de episodios cardiovasculares futuros,
la intervención puede o no modificar ese riesgo18,19.
• Los tratamientos de que se dispone actualmente para la HTNRV y la nefropatía isqué-
mica son tratamiento médico, ARTP con o sin implantación de una endoprótesis, y
revascularización quirúrgica20.
Tratamiento médico
• En todos los pacientes con VRA se recomienda el tratamiento médico intensivo diri-
gido a reducir la enfermedad ateroesclerótica. Esto incluye abandono del tabaco, con-
trol de la dislipidemia (normalmente con estatinas, con un objetivo de lipoproteínas
de baja densidad 70 mg/dl), control glucémico, ácido acetilsalicílico y control
de la presión arterial según los siete objetivos del Joint National Committee (JNC)21.
• Los IECA y los ARA son los fármacos de primera línea preferidos, porque se ha demos-
trado su eficacia en la EAR y las enfermedades cardiovasculares. Es poco frecuente que
los pacientes tengan una disminución clínicamente significativa del FG después del
inicio de estos fármacos, aunque se recomienda un seguimiento estrecho de la crea-
tinina sérica y la optimización del estado de volumen después de su inicio22,23.
• Si se observa disminución del FG, habitualmente es en pacientes con enfermedad bi-
lateral o EAR en un riñón funcionante único, y se debe plantear la revascularización.
• La hipertensión refractaria se define, en general, como el control inadecuado con tres
fármacos, y, en este caso, se puede plantear la revascularización, aunque no está claro
si es beneficiosa. Incluso después de la realización de una revascularización con éxito,
normalmente es necesario el tratamiento médico, y es poco frecuente que se puedan
suspender todos los antihipertensivos24.
Angioplastia e implantación de endoprótesis

• La ARTP es la técnica de revascularización preferida en la mayoría de los centros. De-
bido a las elevadas tasas de reestenosis con la angioplastia con balón sola, especial-
mente en lesiones ostiales de la arteria renal, cada vez se ha utilizado más la implanta-
ción de endoprótesis. Esto ha mejorado el éxito técnico y es ahora la técnica más
utilizada para la revascularización de las EAR.
• Lamentablemente, el éxito técnico no garantiza la «curación» de la hipertensión. De hecho,
en tres recientes ensayos aleatorizados y controlados prospectivos en los que se comparó la
ARTP con el tratamiento médico solo no se vio ninguna diferencia en la presión arterial entre
los dos grupos. En otros análisis, la bibliografía médica ha concluido que hay datos que con-
firman las tendencias hacia una mejoría (sin curación) del control de la presión arterial y del
funcionamiento renal con la angioplastia en comparación con el tratamiento médico solo25,26.
• El ensayo aleatorizado y controlado ASTRAL (Angioplasty and STenting for Renal Artery
Lesions), publicado recientemente, es el estudio más extenso (860 pacientes) hasta la fecha
en esta población, y es el primero en el que se analizaron criterios de valoración consistentes:
episodios renales y cardiovasculares, y mortalidad. Se aleatorizó a pacientes con EAR a tra-
tamiento médico o revascularización renal percutánea, y se siguió a los pacientes durante
34 meses. Ambos grupos tuvieron un control similar de la presión arterial, aunque los pa-
cientes del grupo de tratamiento médico tomaban más hipotensores en el seguimiento de
1 año. Sin embargo, no hubo diferencias entre ambos grupos en el funcionamiento renal y
el número de episodios cardiovasculares. Hubo un mayor número de amputaciones en el
grupo de la intervención debido a embolias de colesterol después de la técnica27.
• A la vista de estos nuevos datos, la decisión de realizar la revascularización en un pa-
ciente con EAR se debe tomar después de una evaluación cuidadosa de la información
clínica, y se debe individualizar. Deben explicarse con detalle al paciente los posibles
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Tratamiento 247
Sospecha de HTNRV (tabla 20-1)
¿Es el paciente candidato a una intervención de

revascularización si finalmente es necesaria?
(tablas 20-2 y 20-3)
No Sí
Tratamiento médico Estudio no invasivo para

detectar EAR
¿EAR hemodinámicamente significa-

tiva y paciente con probabilidades de
mejorar? (tablas 20-2 y 20-3)
Discutir con el paciente los riesgos/beneficios

de la revascularización y plantear
revascularización
Seguimiento estrecho y tratamiento continuo

de los factores de riesgo de ateroesclerosis
FIGURA 20-1. Abordaje terapéutico. EAR, estenosis arterial renal; HTNRV, hipertensión
renovascular.
riesgos y beneficios. En la figura 20-1 se presenta el algoritmo terapéutico de la esteno-

sis arterial renal ateroesclerótica.
Riesgos de la angioplastia renal transluminal percutánea

• Se estima que se produce reestenosis en el 15-20 % de los casos. La nefropatía por el
contraste complica la intervención hasta en el 13 % de las ocasiones, aunque es autoli-
mitada. Por el contrario, se ha descrito que el deterioro agudo y progresivo del funcio-
namiento renal tiene una incidencia hasta del 20 % en algunas series.
• Se piensa que la enfermedad ateroembólica es responsable de la mayoría de estos casos.
En estudios en los que se utilizaron dispositivos filtrantes distales después de la implan-
tación de una endoprótesis, se vio que se pueden recuperar desechos ateroembólicos
casi siempre, y que la utilización de estos dispositivos después de la intervención reduce
la incidencia de deterioro funcional renal.
• Otras complicaciones son disección arterial renal, trombosis arterial renal e infarto
renal segmentario. Se produce la muerte o episodios cardiovasculares en el período
periprocedimental, con una incidencia descrita de cada uno de estos fenómenos hasta
del 3 %. En el ensayo ASTRAL tuvieron complicaciones graves 23 de 403 pacientes del
grupo de revascularización, entre ellos dos muertes y tres amputaciones27.
Cirugía
• Antes de la era de la radiología intervencionista, la cirugía era el tratamiento definitivo
de la EAR. En la actualidad se reserva a las situaciones en las que es necesaria la revas-
cularización, pero no se puede conseguir por la vía percutánea.
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Tratamiento de la displasia fibromuscular

• La decisión de realizar revascularización con ARTP o cirugía está menos controvertida
en la DFM que en la enfermedad ateroesclerótica, y se recomienda habitualmente. La
intervención produce curación o mejoría de la hipertensión en el 70-90 % de los pa-
cientes28.
BIBLIOGRAFÍA
1. Hansen KJ, Edwards MS, Craven TE, et al. Prevalence of renovascular disease in the
elderly: a population based study. J Vasc Surg. 2002; 36: 443–451.
2. Sawicki PT, Kaiser S, Heinemann L. Prevalence of renal artery stenosis in diabetes melli-
tus—an autopsy study. J Intern Med. 1991; 229: 489–492.
3. Olin JW, Melia M, Young JR, et al. Prevalence of atherosclerotic RAS in patients with
atherosclerosis elsewhere. Am J Med. 1990; 88 (1N): 46N–51N.
4. Conlon PJ, Little MA, Pieper K, et al. Severity of renal vascular disease predicts mortality
in patients undergoing coronary angiography. Kidney Int. 2001; 60: 1490–1497.
5. Caps MT, Perissinotto C, Zierler RE, et al. Prospective study of atherosclerotic disease
progression in the renal artery. Circulation. 1998; 98: 2866.
6. Balk E, Raman G, Chung M, et al. Effectiveness of management strategies for renal artery
stenosis: a systematic review. Ann Intern Med. 2006; 145: 901.
7. Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2001; 344: 431–442.
8. Davis BA, Crook JE, Vestal RE, et al. Prevalence of renovascular hypertension in patients
with grade III or IV retinopathy. N Engl J Med. 1979; 301: 1273.
9. Krijnen P, van Jaarsveld BC, Steyerberg EW, et al. A clinical prediction rule for renal artery
stenosis. Ann Intern Med. 1998; 129: 705–711.
10. Chen, R, Novick, AC, Pohl, M. Reversible renin mediated massive proteinuria successfully
treated by nephrectomy. J Urology. 1995; 153: 133–134.
11. Olin JW, Piedmonte MR, Young JR, et al. The utility of duplex ultrasound scanning of the
renal arteries for diagnosing significant renal artery stenosis. Ann Intern Med. 1995; 122:
833.
12. Radermacher J, Chavan A, Bleck J, et al. Use of Doppler ultrasonography to predict the
outcome of therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2001; 344: 410.
13. Pearce JD, Craven BL, Craven TE, et al. Progression of atherosclerotic renovascular disease:
a prospective population-based study. J Vasc Surg. 2006; 44: 955.
14. Plouin P-F, Chatellier G, Darne B, et al. Essai Multicentrique Medicaments vs. Angioplastie
(EMMA) Study Group. Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic renal
artery stenosis: a randomized trial. Hypertension. 1998; 31: 823.
15. Mann SJ, Pickering TG. Detection of renovascular hypertension. State of the art: 1992.
Ann Intern Med. 1992; 117: 845.
16. Maxwell MH. Cooperative study of renovascular hypertension: current status. Kidney Int.
1975; 8 (suppl): S153.
17. Pickering, TG, Devereux, RB, James, GD, et al. Recurrent pulmonary edema in hyperten-
sion due to bilateral renal artery stenosis: treatment by angioplasty or surgical revasculariza-
tion. Lancet. 1988; 2: 551.
18. Kalra PA, Guo H, Kausz AT, et al. Atherosclerotic renovascular disease in United States
patients aged 67 years or older: risk factors, revascularization, and prognosis. Kidney Int.
2005; 68: 293–301.
19. Textor SC. Renovascular hypertension update. Curr Hypertens Rep. 2006; 8: 521.
20. Cooper CJ, Murphy TP, Malsumoto A, et al. Stent revascularization for the prevention
of cardiovascular and renal events among patients with renal artery stenosis and systolic
hypertension: rationale and design of the CORAL trial. Am Heart J. 2006; 152:
59–66.
21. Plouin PF. Controversies in nephrology: stable patients with atherosclerotic renal artery
stenosis should be treated first with medical management—pro. Am J Kidney Dis. 2003; 42
(5): 851.
CHENG_20_(239-249).indd 248 07/02/15 17:33

Bibliografía 249
22. Textor SC. Controversies in nephrology: stable patients with atherosclerotic renal artery
stenosis should be treated first with medical management—con. Am J Kidney Dis. 2003; 42
(5): 858.
23. Chabova V, Schirger A, Stanson AW, et al. Outcomes of atherosclerotic renal artery stenosis
managed without revascularization. Mayo Clin Proc. 2000; 75: 437.
24. Van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, et al. The effect of balloon angioplasty on
hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis
Intervention Cooperative Study Group. N Engl J Med. 2000; 342: 1007.
25. Webster J, Marshall F, Abdalla M, et al. Randomised comparison of percutaneous angio-
plasty vs. continued medical therapy for hypertensive patients with atheromatous renal
artery stenosis. Scottish and Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative Group. J Hum
Hypertens. 1998; 12: 329.
26. Rihal CS, Textor SC, Breen JF, et al. Incidental renal artery stenosis among a prospective
cohort of hypertensive patients undergoing coronary angiography. Mayo Clin Proc. 2002;
77: 309–316.
27. Wheatley K, Ives N, Gray R, et al. Angioplasty and STenting for Renal Artery Lesions
(ASTRAL). Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis, N Engl J
Med. 2009; 361: 1953–1962.
28. Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia. N Engl J Med. 2004; 350: 1862.
CHENG_20_(239-249).indd 249 07/02/15 17:33

Enfermedades quísticas
del riñón
21
Seth Goldberg
ENFERMEDAD RENAL POLIQUÍSTICA

Clasificación
• La enfermedad renal poliquística tiene dos formas autosómicas dominantes bien defi -
nidas (enfermedad renal poliquística autosómica dominante 1 [ERPAD1] y ERPAD2),
así como una con un patrón de herencia autosómica recesiva (ERPAR).
• La ERPAR produce insufi ciencia renal grave en la lactancia. Las dos formas de ERPAD
pueden mantenerse asintomáticas durante décadas antes de evidenciarse la insufi ciencia renal.
Epidemiología
• La ERPAD tiene una incidencia de 1 de cada 400-1 000 recién nacidos vivos, sin pre-
dilección por raza o sexo; ~ 85 % tienen un defecto en el gen PKD1 (cromosoma 16);
mientras que el 15 % tienen un defecto en el locus PKD2 (cromosoma 4).
• La ERPAR tiene una incidencia de 1 de cada 10 000-40 000 recién nacidos vivos.
Fisiopatología
• Los productos génicos de PKD1 (policistina-1) y PKD2 (policistina-2) se localizan en
los cilios primarios de la nefrona, las vías biliares y el epitelio de los conductos pancreá-
ticos, y en otros diversos tejidos del cuerpo.
• Se piensa que estos productos génicos participan en la sensibilidad mecánica mediada
por el fl ujo, además de en interacciones intercelulares, y sus defectos producen prolife-
ración anómala de las células epiteliales.
• En la ERPAD, las células epiteliales proliferan en respuesta a diversas señales; puede haber
una alteración de la transducción de señales de la vasopresina, y las células afectadas tie-
nen una respuesta anómala a los aumentos del monofosfato de adenosina cíclico.
• No está claro por qué la ERPAD tiene una evolución variable incluso en pacientes empa-
rentados; tan solo un pequeño porcentaje de túbulos presentan quistes, lo que sugiere que
hace falta una mutación somática de «second hit» en el alelo normal para iniciar la cistogenia.
• A medida que aumentan de tamaño los quistes, quedan separados del resto del sistema
colector por una pared, lo cual explica por qué los fenómenos que se producen dentro
del quiste (como hemorragia e infección) pueden no manifestarse en la orina.
• Los quistes en crecimiento pueden difi cultar el fl ujo sanguíneo hacia las nefronas nor-
males, lo que da lugar a hipertensión resistente y fi brosis intersticial.
DIAGNÓSTICO
• El diagnóstico muchas veces es tardío, porque la enfermedad es asintomática hasta
fases avanzadas de la evolución.
250
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Enfermedad renal poliquística 251
• Muchas veces se descubre en un estudio de imagen abdominal realizado por otra indi-
cación; los motivos para realizar una ecografía específicos de la ERPAD incluyen hiper-
tensión de inicio temprano y de causa no explicada, elevación de la creatinina o dolor
por expansión, hemorragia o infección del quiste.
Anamnesis
• La anamnesis debe incluir unos antecedentes familiares detallados, en los que se in-
cluyan los familiares que puedan haber necesitado diálisis o trasplante y la edad en la
que presentaron insuficiencia renal terminal.
• Deben obtenerse los antecedentes familiares de aneurismas cerebrales o muerte súbita
de causa desconocida, porque esto haría que el paciente tuviera riesgo de un episodio
similar y necesitara estudios de tamizaje.
• Se debe buscar un antecedente personal de cefalea o síntomas neurológicos.
• La exploración del flanco y del abdomen puede ser indicativa de quistes renales o he-
páticos sintomáticos.
• Se debe investigar el antecedente de hematuria, disuria y nefrolitiasis.
• Se debe cuantificar el consumo de cafeína1.
• En las mujeres, se debe evaluar el antecedente de exposición a estrógenos (embarazo,
anticoncepción, tratamiento de restitución hormonal).
• La exploración física a menudo es normal en las fases tempranas de la ERPAD.
• El primer síntoma inicial de un problema subyacente es, muchas veces, la hipertensión
de inicio a una edad temprana.
• A medida que los riñones aumentan de tamaño progresivamente, se pueden palpar los
quistes en la exploración del abdomen.
• También pueden palparse quistes hepáticos, y provocar dolor a la palpación en el epi-
gastrio.
• La auscultación cardíaca puede mostrar el clic mesosistólico de la estenosis mitral.
• El diagnóstico de ERPAD se realiza utilizando la combinación de quistes renales,
antecedentes familiares y la constelación de manifestaciones extrarrenales.
• Se han establecido criterios diagnósticos ecográficos para pacientes con riesgo de
ERPAD de tipo 1 (tabla 21-1); sin embargo, la ausencia de quistes en un paciente
menor de 30 años no excluye la enfermedad2.
• Como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden
detectar quistes más pequeños, los criterios diagnósticos convencionales no se aplican
a estas modalidades, y no hay directrices validadas.
• El uso de la tecnología de RM está limitado, principalmente, al contexto de investiga-
ción, en el que se puede medir la velocidad de crecimiento del volumen del riñón y del
quiste como marcador indirecto de la progresión de la enfermedad3,4.
CRITERIOS ECOGRÁFICOS PARA EL DIAGNÓSTICO

TABLA 21-1 DE LA ENFERMEDAD RENAL POLIQUÍSTICA
AUTOSÓMICA RECESIVA DE TIPO 1
Edad Número de quistes necesario

30 Al menos dos quistes en uno o en los dos riñones
30-59 Al menos dos quistes en cada riñón
60 Al menos cuatro quistes en cada riñón
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• Se dispone de estudios genéticos comerciales para la ERPAD (de los tipos 1 y 2), que
se deben utilizar, fundamentalmente, en pacientes jóvenes que contemplen una dona-
ción de riñón a un familiar afectado para descartar enfermedad subclínica; la exactitud
de la prueba depende de que identifi que la mutación específi ca (que difi ere de unas
familias a otras), por lo que la utilidad de la prueba genética es baja en los pacientes que
no tienen familiares afectados o que tienen pocos.
• Actualmente no se recomienda el estudio de tamizaje sistemático de los familiares
en riesgo (con ecografía o estudio genético), porque no se dispone de ningún trata-
miento específi co modifi cador de la enfermedad para el paciente asintomático; el diag-
nóstico temprano puede producir sufrimiento emocional y, posiblemente, difi cultades
para obtener seguros sanitarios.
• Sin embargo, sí es prudente que se mida periódicamente la presión arterial de los fami-
liares en riesgo y que se realice una evaluación adicional cuando esté indicado.
• El diagnóstico de ERPAD no es difícil cuando hay unos antecedentes familiares claros
de enfermedad; cuando no se dan estos antecedentes, se debe excluir la posibilidad de
una enfermedad renal quística alternativa.
• En la enfermedad renal quística adquirida con insufi ciencia renal, habitualmente los
riñones son pequeños y están contraídos.
• Los quistes de la enfermedad renal quística medular muchas veces son una manifesta-
ción tardía, con riñones de tamaño pequeño o normal y con contornos lisos, y quistes
confi nados a la unión corticomedular o la médula renal.
• El riñón en esponja medular (REM) también se puede distinguir de la ERPAD por la
localización medular de los quistes y la dilatación de los conductos colectores.
• Los nódulos renales sólidos son poco frecuentes en la ERPAD, pero se pueden ver en
la esclerosis tuberosa y el síndrome de von Hippel-Lindau (VHL).
• La presencia de manifestaciones extrarrenales, como quistes hepáticos, puede ser un
indicio útil para hacer el diagnóstico de ERPAD.
T R ATA M I E N T O
• Actualmente no se dispone de ningún tratamiento específico para la ERPAD, aun-

que se está estudiando la efi cacia y la seguridad de numerosos fármacos (antagonistas
de la vasopresina, tratamiento con agua, inhibidores de la diana de rapamicina en
mamíferos, análogos de la somatostatina, bloqueantes del receptor del factor de creci-
miento)5,6.
• El tratamiento se centra, principalmente, en un control estricto de la presión arterial
y el tratamiento de las complicaciones de la insufi ciencia renal crónica cuando se pro-
duzcan.
• Se considera que los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina y los
antagonistas del receptor de la angiotensina son los fármacos antihipertensivos de
elección.
• La anemia no suele ser un problema temprano en estos pacientes en comparación con
otras causas de insufi ciencia renal crónica, por la producción de eritropoyetina por las
células que rodean los quistes.
• Se debe reducir o evitar el consumo de cafeína, porque, en modelos animales, se ha
implicado a la cafeína como promotor del crecimiento de los quistes; sin embargo, no
se dispone de datos en estudios en seres humanos.
• La reducción quirúrgica de quistes de gran volumen no afecta a la evolución renal a
largo plazo, aunque la aspiración y la esclerosis selectivas de quistes renales o hepáticos
que producen síntomas intensos puede ofrecer cierto alivio.
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Enfermedad renal poliquística 253
COMPLICACIONES
Manifestaciones renales
• La hematuria es un hallazgo frecuente en pacientes con ERPAD, y puede deberse a
rotura de un quiste, nefrolitiasis o infección.
• La hemorragia de un quiste es autolimitada, dura desde varios días hasta 1-2 semanas,
y puede ser muy dolorosa; como los quistes pueden haber quedado separados del resto
del aparato urinario por un tabique, no siempre hay hematuria. La hemorragia de un
quiste se trata de forma conservadora con hidratación oral, reposo en cama y analgési-
cos.
• La infección de un quiste se puede manifestar con fi ebre, disuria, piuria y dolor en el
fl anco; sin embargo, igual que en la hemorragia del quiste, puede no haber comunica-
ción directa con el resto del sistema colector, por lo que los hallazgos urinarios inferio-
res pueden ser mínimos y el urocultivo puede ser negativo. El tratamiento de la infec-
ción de un quiste debe incluir un antibiótico con buena penetración en el quiste
(ciprofl oxacino, sulfametoxazol-trimetoprima o cloranfenicol) durante al menos 3-4 se-
manas.
• Puede producirse nefrolitiasis en pacientes con ERPAD, con mayor frecuencia de
cálculos de ácido úrico que en la población general; en este grupo también son frecuen-
tes los cálculos que contienen calcio.
• En los pacientes con ERPAD y nefrolitiasis, se debe hacer un estudio metabólico com-
pleto de los cálculos para buscar hipocitraturia, hipercalciuria, hiperuricosuria y diure-
sis baja.
• Se piensa que, en esta población, la hipertensión está mediada, al menos en parte, por
activación del eje de renina-angiotensina-aldosterona por la isquemia local debida a la
compresión externa por los quistes que están aumentando de tamaño; el inicio de
la hipertensión muchas veces es temprano, con fi ltración renal mantenida.
• Puede verse un defecto de la concentración, generalmente leve, en fases tempranas de
la evolución de la enfermedad; esto se puede explicar por alteraciones de la transducción
de señales del receptor de la vasopresina (V2).
Manifestaciones extrarrenales
• Los quistes hepáticos son frecuentes, y están presentes hasta en el 80 % de los pacientes
con ERPAD; sin embargo, la progresión hasta insufi ciencia hepática es muy infrecuente.
○ El aumento del tamaño del hígado puede producir repleción abdominal, molestia o
saciedad temprana; en circunstancias poco habituales, el dolor puede ser sufi ciente-
mente intenso como para llevar al drenaje del quiste, con esclerosis o periquistecto-
mía parcial quirúrgica.
• Los quistes hepáticos son más frecuentes en mujeres con una mayor exposición a los
estrógenos.
○ Los aneurismas cerebrales constituyen la manifestación extrarrenal más grave, y se
ha visto que se agregan en familias con determinadas mutaciones.
○ Cuando hay antecedentes familiares de aneurisma cerebral o muerte súbita de causa
desconocida, la incidencia aumenta hasta el 20 %; cuando no se dan esos anteceden-
tes familiares, el riesgo no es mayor que en la población general (1-2 %).
○ El riesgo de rotura del aneurisma es mayor en pacientes con hipertensión no controlada.
○ Se debe realizar una angiografía por resonancia magnética a los pacientes que tengan
síntomas neurológicos y a aquellos que tengan antecedentes familiares de aneurisma
cerebral; otros pacientes en los que se debe realizar el tamizaje son aquellos con pro-
fesiones de alto riesgo en las que una pérdida de conciencia haría que otras personas
corrieran riesgo (como pilotos comerciales), pacientes que precisen anticoagulación
y pacientes a los que se vaya a operar con una posible inestabilidad hemodinámica.
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○ En el caso de los quistes pequeños ( 5-7 mm), se puede realizar un seguimiento

seriado por un neurocirujano, mientras que se debe realizar una reparación en los
que tengan mayor riesgo de rotura.
• En los pacientes que tengan riesgo elevado de aneurismas cerebrales y un estudio
negativo, se puede repetir el estudio de imagen a los 10 años para detectar nuevas
lesiones.
• La diverticulosis colónica se produce con más frecuencia en los pacientes con ERPAD,
con mayor riesgo de perforación que en la población general.
• En pacientes con ERPAD es frecuente la cardiopatía valvular, particularmente pro-
lapso de la válvula mitral; la mayoría de estos pacientes están asintomáticos, aunque en
ellos se recomienda la profi laxis antibiótica en caso de intervenciones invasivas.
• Se producen hernias de la pared abdominal con mayor frecuencia, y pueden empeo-
rar si se realiza diálisis peritoneal en estos pacientes sin corrección quirúrgica.
E D U C A C I Ó N D E L PA C I E N T E
• Se debe informar a todos los pacientes con ERPAD de la forma de herencia y del riesgo
de enfermedad del 50 % en cada uno de los descendientes.
• Otros familiares también pueden estar en situación de riesgo (dependiendo de que la
enfermedad del paciente sea familiar o esporádica); sin embargo, actualmente no se
recomienda el tamizaje sistemático, porque no se dispone de ningún tratamiento mo-
difi cador de la enfermedad.
• En los familiares en riesgo se debe vigilar la presión arterial y la presencia de síntomas
neurológicos indicativos de aneurisma cerebral, y se debe realizar una ecografía solo si
los resultados alterarían de forma signifi cativa el tratamiento.
• Aunque no se ha defi nido la naturaleza exacta del riesgo, se debe aconsejar a los pacientes
que reduzcan el consumo de cafeína y que eviten los tratamientos que contengan estrógenos.
PRONÓSTICO
• Actualmente, sin tratamientos de efi cacia demostrada que ralenticen el crecimiento de

los quistes, la evolución típica es la progresión hasta insuficiencia renal terminal.
• ~ 50 % de los pacientes con ERPAD1 precisan tratamiento de sustitución de la función
renal a los 60 años; esto se retrasa en 15 años en la ERPAD2.
• Se debe identifi car y evaluar precozmente a los candidatos adecuados a un trasplante
renal, previendo su necesidad de tratamiento de depuración extrarrenal para minimizar
o evitar por completo el tiempo en diálisis.
QUISTES RENALES SIMPLES

Epidemiología
• Los quistes renales simples son muy frecuentes en la población general (5 %) y se
pueden encontrar en riñones sanos.
• La prevalencia aumenta con la edad, de forma que aproximadamente la cuarta parte de
la población general tiene un quiste simple en la ecografía a los 50 años.
Fisiopatología
• Los quistes simples habitualmente son solitarios, aunque no es infrecuente encontrar
quistes múltiples.
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Quistes renales simples 255
• Pueden ser uniloculados o multiloculados. Están tapizados por una monocapa de célu-
las epiteliales aplanadas y están limitados a la corteza renal.
• No se conoce por completo la causa de la formación de quistes simples.
DIAGNÓSTICO
• Los quistes simples casi siempre son asintomáticos, y normalmente se encuentran de
forma casual en estudios de imagen realizados por otros fi nes.
• En algunas circunstancias poco frecuentes, los quistes grandes ( 10 cm de diámetro)
pueden producir síntomas locales, como masa abdominal palpable y dolor abdominal.
• La infección o la hemorragia del quiste y la obstrucción urinaria (si está cerca de la
pelvis renal) complican raras veces los quistes simples.
• Por lo general está conservada la función renal, aunque se puede producir hipertensión
si el quiste comprime un gran vaso.
• El tamaño de los quistes es bastante variable, y puede oscilar desde 1 hasta 10 cm
de diámetro.
• La ecografía es la mejor modalidad inicial para evaluar los quistes simples.
• Habitualmente, los quistes simples que se ven en la ecografía: a) son anecoicos; b) tie-
nen forma redondeada y paredes lisas, y c) tienen una pared posterior bien defi nida con
refuerzo acústico intenso.
• La TC puede caracterizar mejor los quistes renales, en caso de que hubiera dudas sobre
el diagnóstico7.
• Los quistes simples se pueden diferenciar de la enfermedad renal poliquística por su
menor número, la ausencia de manifestaciones extrarrenales, la normalidad del tamaño
y el funcionamiento de los riñones, y la ausencia de antecedentes familiares.
• Al contrario que en las enfermedades quísticas adquiridas, los quistes simples general-
mente se asocian a una concentración de creatinina normal (salvo que una enfermedad
distinta haya producido insufi ciencia renal).
• El principal diagnóstico diferencial es distinguir entre quistes simples y masas malignas.
• Si el aspecto es el típico de un quiste simple en la ecografía, no está indicada ninguna
evaluación adicional; el sistema de clasifi cación de Bosniak en la TC (tabla 21-2)
puede ayudar a caracterizar la lesión si sigue habiendo preocupación; las categoría III
y IV precisan una evaluación quirúrgica, porque el riesgo de neoplasia maligna es
elevado.
T R ATA M I E N T O
• Casi todos los quistes simples son asintomáticos y no precisan tratamiento específico.
• El dolor debido a un quiste grande se trata de forma conservadora.
• Cuando esté indicado por criterios clínicos, un quiste doloroso resistente al tratamiento
se puede aspirar y esclerosar por vía percutánea o quirúrgica.
PRONÓSTICO
• Los quistes simples no producen disfunción renal signifi cativa.

• Si hay deterioro del funcionamiento renal, se debe descartar obstrucción, y se debe
buscar una explicación alternativa.
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SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LOS QUISTES RENALES

TABLA 21-2
DE BOSNIAK
Categoría Descripción
I Quiste benigno simple
Pared del grosor de un cabello
Contenido con densidad de agua
Sin realce
Sin tabiques, calcificaciones ni componentes sólidos
II Quiste benigno con características adicionales
Calcificaciones finas
Pocos tabiques, del grosor de un cabello
Realce «percibido»
Masa de 3 cm con atenuación elevada, pero sin realce
IIF Quistes con características mínimamente complicadas
Múltiples tabiques del grosor de un cabello, o engrosamiento liso
de la pared o los tabiques
Las calcificaciones pueden ser gruesas y nodulares
No hay realce medible
Generalmente bien delimitado
Lesiones de 3 cm con atenuación elevada
III Masa quística «indeterminada»
Engrosamiento liso o irregular de las paredes o los tabiques,
con realce
IV Masa con elevada probabilidad de malignidad
Todos los criterios de la categoría III
Componentes de partes blandas con realce adyacentes
QUISTES RENALES ADQUIRIDOS

Epidemiología
• La enfermedad renal quística adquirida se produce en pacientes con insufi ciencia renal
crónica avanzada o insufi ciencia renal terminal.
• La incidencia aumenta con el tiempo en diálisis, de forma que hasta el 90 % de los
pacientes se ven afectados después de al menos 10 años.
• Los hombres afroamericanos tienden a presentar la enfermedad en fases más tempranas.
Fisiopatología
• Se piensa que la uremia crónica, con hipertrofi a compensadora de la nefrona, subyace
a la aparición de una enfermedad renal quística adquirida, con afectación bilateral en
muchos casos.
• Los quistes se forman principalmente en los túbulos proximales con hiperplasia epite-
lial.
• El tamaño total del riñón tiende a ser pequeño o normal, en contraposición con el
aumento masivo de tamaño que se ve con frecuencia en la ERPAD.
• La transformación en carcinoma de células renales se produce con más frecuencia que
cuando no hay enfermedad renal quística adquirida; predomina el subtipo papilar, en
contraposición con los tumores de células claras y los tumores granulares, que, en ge-
neral, son más frecuentes.
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Enfermedad renal quística medular 257
DIAGNÓSTICO
• La mayoría de las veces, la enfermedad renal quística adquirida es asintomática.
• Puede producirse hemorragia dentro del quiste, que se manifi esta con dolor en el fl anco
o en la espalda, además de hematuria.
• Puede haber dolor por aumento del tamaño del propio quiste, aunque es infre-
cuente.
• La ecografía puede identifi car fácilmente los quistes; sin embargo, se recomienda la
TC/RM para evaluar a pacientes sintomáticos y a aquellos que tengan quistes
sospechosos.
• Sigue habiendo controversia sobre el tamizaje para detectar transformación en carci-
noma de células renales, a la vista de la esperanza de vida habitualmente reducida de
los pacientes en diálisis; los pacientes que tienen una esperanza de vida prolongada,
que han sobrevivido más de 3 años a la diálisis y a los que se evalúa para un trasplante
se pueden benefi ciar del tamizaje, aunque no se dispone de directrices formales8.
• La enfermedad renal quística adquirida se puede distinguir de la herencia autosómica
dominante porque los riñones mantienen un tamaño pequeño o normal, con un con-
torno liso.
• Los quistes simples suelen ser menos numerosos que los quistes adquiridos.
T R ATA M I E N T O
• Los quistes adquiridos generalmente son asintomáticos y no precisan tratamiento

específico.
• La hemorragia del quiste suele ser un proceso autolimitado y se puede tratar con reposo
en cama, hidratación y analgesia, además de evitar la heparina en la diálisis.
• Los episodios hemorrágicos graves son poco habituales, aunque puede haber que tra-
tarlos con embolización o nefrectomía.
• Se debe realizar una nefrectomía a los pacientes con una lesión sospechosa de 3 cm
de diámetro en la TC/RM.
PRONÓSTICO
• Aproximadamente el 2-7 % de los pacientes con enfermedad renal quística adquirida

tendrán transformación en carcinoma de células renales.
• El tamizaje puede ser útil en los pacientes con una esperanza de vida prevista mayor
que la del paciente medio en diálisis.
ENFERMEDAD RENAL QUÍSTICA MEDULAR

Clasificación
• La enfermedad renal quística medular (ERQM) es un complejo de trastornos que se
manifi esta por la aparición de quistes en la unión corticomedular; la progresión con
fi brosis intersticial habitualmente lleva a insufi ciencia renal terminal.
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• La nefronoptisis es un trastorno infantil que, por lo general, se diagnostica antes de los

15 años; es un trastorno autosómico recesivo.
• Las formas adultas de ERQM tienen una herencia autosómica dominante; los genes
MCKD1 (cromosoma 1) y MCKD2 (cromosoma 16) proceden de dos locus genéticos
distintos.
Epidemiología
• Todas las formas de ERQM son poco frecuentes.
• Aunque la nefronoptisis juvenil tiene una incidencia de 1 de cada 1 000 000, es la
causa genética más frecuente de insuficiencia renal terminal en menores de
20 años.
• No hay predilección de raza o sexo para la ERQM.
Fisiopatología
• Los productos de los genes MCKD parecen situarse en los cilios primarios de la ne-
frona.
• Igual que en la ERPAD, puede haber un defecto de la sensibilidad mediada por el fl ujo
o de la interacción intercelular, que lleva a la proliferación celular y la formación de
quistes9.
• Los quistes se forman en la unión corticomedular y surgen en fases tardías de la evolu-
ción de la enfermedad; no son absolutamente necesarios para el diagnóstico.
DIAGNÓSTICO
• Los pacientes con las formas del adulto por lo general consultan en la tercera y la cuarta
décadas de la vida.
• Son frecuentes los antecedentes familiares debido al patrón hereditario autosómico
dominante, aunque pueden producirse mutaciones esporádicas.
• Puede haber un intenso defecto de la concentración en el riñón, con pérdida grave
de sodio.
• Son frecuentes otros defectos de la nefrona distal, como reducción de la excreción de
H+, lo que produce acidosis tubular renal distal (ATR de tipo 1).
• La TC puede detectar numerosos quistes pequeños en la unión corticomedular, con
tamaños que van desde 0,5 hasta 2 cm de diámetro.
• También se puede utilizar la ecografía para detectar los quistes de mayor tamaño, y se
observan riñones pequeños o de tamaño normal con contornos lisos.
• Al contrario que en la ERPAD, los riñones en la ERQM son lisos y no están agrandados,
mientras que los quistes, cuando están presentes, están confi nados a la unión cortico-
medular o a la médula renal.
• Además, los quistes extrarrenales no son frecuentes en la ERQM.
T R ATA M I E N T O
• Como no se dispone de ningún tratamiento específi co para la ERQM, el tratamiento

es, en general, sintomático.
• El mantenimiento de un volumen de líquido adecuado es importante para reponer
las pérdidas de sal y agua con la orina.
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Riñón en esponja medular 259
PRONÓSTICO
• La progresión hasta insuficiencia renal terminal es el patrón típico de la

ERQM.
• La enfermedad causada por alteraciones de MCKD1 tiene una progresión más rápida,
con una mediana de edad de aparición de insufi ciencia renal terminal de 62 años, en
comparación con 32 para la enfermedad causada por MCKD2.
RIÑÓN EN ESPONJA MEDULAR

Epidemiología
• El REM es un trastorno del desarrollo con dilatación quística de la nefrona distal
(conductos colectores dentro de las pirámides medulares).
• No se cree que sea un trastorno genético hereditario.
• La incidencia es de 1 de cada 5 000 recién nacidos vivos, y no tiene predilección
de raza ni de sexo, aunque es probable que haya muchos más casos no diagnosti-
cados.
Fisiopatología
• Solo las porciones papilares internas de la médula están afectadas por la dilatación
quística, cuyo tamaño varía de 1 a 7 mm.
• La mayoría de los quistes se comunican directamente con el sistema colector.
• Son frecuentes las alteraciones de la función tubular distal, que son responsables de las
complicaciones habituales del REM.
• Los defectos de la concentración urinaria pueden deberse a una menor respuesta a la
vasopresina (diabetes insípida nefrógena).
• La disminución de la excreción de H+ produce acidosis tubular renal (ATR de tipo I),
y la hipocitraturia acompañante y la mayor fi ltración de calcio pueden producir nefro-
litiasis.
• La estasis urinaria dentro de los quistes predispone a la infección, la pielonefritis y la
formación de abscesos.
DIAGNÓSTICO
• Los pacientes habitualmente están asintomáticos, y la alteración frecuentemente se
detecta en un estudio de imagen por otra causa.
• Las complicaciones de la enfermedad, como nefrolitiasis e infecciones recurrentes del
tracto urinario, pueden llevar a estos pacientes a solicitar asistencia médica.
• Se puede producir hematuria macroscópica hasta en el 20 % de los pacientes, ya sea
de forma aislada o asociada a un cálculo o a una infección renal.
• La función renal suele ser normal, siempre que las complicaciones litiásicas e infeccio-
sas se traten correctamente.
• El método de referencia para hacer el diagnóstico de REM es la pielografía excretora
intravenosa.
○ Los conductos colectores dilatados aparecen como estriaciones bien defi nidas, lo que
produce el clásico efecto de «pincel».
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○ Las áreas ectásicas aparecen como «ramos de fl ores» o «racimos de uvas».

• La ecografía normalmente no permite identifi car los quistes pequeños.
• Igual que el REM, la ERQM también afecta a las porciones más profundas del riñón;
sin embargo, en el REM no suele haber trastorno funcional ni antecedentes familia-
res.
• Generalmente se puede distinguir el REM de la ERPAD por el menor tamaño de los
quistes, la función renal normal y la ausencia de antecedentes familiares.
T R ATA M I E N T O
• Se debe indicar a los pacientes con REM que deben mantener una ingestión ade-
cuada de líquidos con el fi n de evitar la estasis urinaria y para reducir la formación
de cálcu los.
• La vigilancia estrecha y la erradicación temprana de las infecciones del tracto urinario
pueden reducir las complicaciones infecciosas.
• La hematuria persistente, particularmente en pacientes 50 años de edad, debe
llevar a una evaluación con el fin de detectar neoplasias malignas y otra serie de
trastornos.
• Se debe vigilar el equilibrio acidobásico y se debe tratar la acidosis metabólica
persistente a fi n de proteger la salud ósea a largo plazo.
PRONÓSTICO
• Como el REM es una malformación congénita y no un proceso progresivo, el pronós-

tico a largo plazo es excelente.
• La salud general del paciente está determinada por la corrección de las complicaciones
de la enfermedad, y no por las propias malformaciones renales.
ESCLEROSIS TUBEROSA
Epidemiología
• La esclerosis tuberosa es un complejo hereditario en el que hay tumores benignos en
los riñones (angiomiolipomas), el encéfalo, la retina, los pulmones y las partes blandas.
• Se han defi nido dos tipos diferentes desde el punto de vista genético: la causada por
mutaciones de TSC1 en el cromosoma 9 (hamartina), y de TSC2 en el cromosoma 16
(tuberina), con transmisión autosómica dominante.
• Su incidencia se estima en 1 de cada 6 000-10 000 recién nacidos vivos, y afecta a todas
las razas y orígenes étnicos.
• El locus genético de TSC2 es adyacente al locus de PKD1, por lo que ~ 2 % de los
pacientes con ET2 también tienen PKD1 (con un fenotipo renal más grave y una
progresión más temprana).
Fisiopatología
• Los productos génicos de TSC1 y TSC2 son supresores tumorales que actúan sobre el
complejo de mTOR (diana de rapamicina en mamíferos).
• Se producen hamartomas, angiomiolipomas y quistes renales por proliferación celular
sin control.
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Esclerosis tuberosa 261
DIAGNÓSTICO
• Las manifestaciones extrarrenales son las más características, con hamartomas de
encéfalo, retina, partes blandas y pulmones; es frecuente un antecedente de epilep-
sias.
• En los riñones, por lo general, se producen angiomiolipomas, que pueden causar he-
maturia.
• Aunque se forman quistes solo en el 20-30 % de los pacientes, pueden tener un tamaño
bastante grande.
• La insufi ciencia renal es infrecuente, y la aparición de carcinoma de células renales es
poco habitual, aunque el riesgo es mayor que en la población general.
• Los síntomas tienden a ser más graves con las mutaciones de TSC2 que con las de
TSC1.
• El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas habitualmente extrarrenales; se
han defi nido criterios mayores y menores (tabla 21-3)10.
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSIS

TABLA 21-3
TUBEROSA
Criterios mayores Angiofibromas faciales o placa en la frente

Fibromas ungueales o periungueales no
traumáticos
Tres o más manchas hipomelanóticas
Nevos del tejido conjuntivo (parches de
chagrín)
Múltiples hamartomas nodulares renales
Tubérculo cortical
Nódulo subependimario
Astrocitoma de células gigantes
subependimario
Rabdomioma cardíaco
Linfangiomiomatosis
Angiomiolipoma renal
Criterios menores Múltiples fositas de distribución aleatoria en el
esmalte dental
Pólipos rectales hamartomatosos
Quistes óseos
Tractos migratorios radiales en la sustancia
blanca cerebral
Fibromas gingivales
Hamartomas no renales
Parche acromático retiniano
Lesiones cutáneas en confeti
Quistes renales múltiples
ET confirmada: dos criterios mayores, o un criterio mayor más dos criterios menores
ET probable: un criterio mayor y un criterio menor
ET posible: un criterio mayor O dos o más criterios menores
ET, esclerosis tuberosa.
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• Los angiomiolipomas renales constituyen un criterio mayor, mientras que los quistes
renales constituyen un criterio menor.
• La ecografía puede defi nir las estructuras quísticas, aunque los angiomiolipomas se
evalúan mejor con TC o RM.
• Los estudios genéticos para evaluar TSC1 y TSC2 están disponibles desde 2002, aunque
tienen una incidencia signifi cativa de resultados falsos negativos.
• La presencia de grasa en las lesiones renales, detectada en los estudios de imagen, puede
ayudar a identifi carlas como angiomiolipomas.
• Se debe realizar un seguimiento anual con TC o RM de las lesiones conocidas para
determinar si se producen patrones de crecimiento sospechosos.
T R ATA M I E N T O
• El tratamiento se centra, principalmente, en las manifestaciones neurológicas, con

fármacos antiepilépticos para tratar las convulsiones.
• A la vista de la implicación de la sobreactividad de la vía de mTOR, los estudios
en los que se han utilizado los inhibidores de mTOR sirolimús y everolimús han
ofrecido resultados prometedores, especialmente en las manifestaciones neurológi-
cas11.
• La nefropatía generalmente no es progresiva, por lo que no hace falta ningún trata-
miento específi co.
• El seguimiento anual con estudios de imagen puede identifi car cambios sospechosos
de carcinoma de células renales.
SÍNDROME DE VON HIPPEL-LINDAU

Epidemiología
• El síndrome de VHL es un complejo hereditario de hemangioblastomas cerebelosos y
retinianos, feocromocitomas suprarrenales (hasta el 20 %), y quistes y carcinomas re-
nales/pancreáticos (incidencia del 40 %).
• La herencia es autosómica dominante, y la alteración genética está en el cromosoma 3.
• La incidencia de esta enfermedad es de ~ 1 de cada 35 000.
Fisiopatología
• No se ha determinado por completo la naturaleza exacta del proceso subyacente de
formación de tumores y quistes.
• En algunos estudios se ha observado angiogenia descontrolada, por alteración de la
regulación de los factores inducibles por la hipoxia, sobreactividad de mTOR y altera-
ciones de los microtúbulos durante la división celular.
DIAGNÓSTICO
• El síndrome de VHL puede manifestarse con neoplasias malignas de riñón, páncreas,
glándulas suprarrenales (feocromocitomas), o encéfalo y retina (hemangioblastomas).
• Los síntomas neurológicos dependen de la expansión local de los hemangioblastomas
cerebelosos no metastásicos.
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Bibliografía 263
• Los quistes renales pueden ser grandes y abundantes, y simular una ERPAD con in-
sufi ciencia renal.
• Los tumores malignos generalmente se originan independientemente de los quistes,
aunque en los quistes renales puede haber datos de displasia epitelial y pueden avanzar
hasta lesiones malignas sólidas.
• No todas las mutaciones confi eren el mismo riesgo de presentar carcinoma de células
renales; las mutaciones que llevan a la síntesis de proteínas truncadas se asocian a mayor
riesgo de presentar estas neoplasias malignas y, por ello, tienden a agregarse en fami-
lias12.
• Se prefi ere la TC a la ecografía, debido a su capacidad de identifi car las lesiones de
menor tamaño.
• Sin embargo, la ecografía puede ser útil para distinguir las lesiones quísticas de las
masas sólidas.
• Se dispone de estudio genético para el síndrome de VHL, y puede determinar la ne-
cesidad de tamizaje de cáncer en los familiares en situación de riesgo.
• Puede ser muy difícil distinguir el síndrome de VHL de la enfermedad renal poliquística
autosómica dominante cuando no hay antecedentes familiares y los quistes son grandes
y numerosos; las manifestaciones extrarrenales pueden ser útiles para diferenciar esas
enfermedades.
• Se debe tener un elevado índice de sospecha cuando se evalúe a un paciente con quistes,
pero sin antecedentes familiares de síndrome quístico.
T R ATA M I E N T O
• Se recomienda el estudio de imagen de las lesiones renales con TC cada 6-12 me-
ses.
• Se debe realizar una resección quirúrgica conservadora de nefronas en caso de lesiones
sólidas sospechosas que aumentan de tamaño.
BIBLIOGRAFÍA
1. Belibi FA, Wallace DP, Yamaguchi T, et al. The effect of caffeine on renal epithelial cells
from patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2002;
13: 2723–2729.
2. Ravine D, Gibson RN, Walker RG, et al. Evaluation of ultrasonographic diagnostic criteria
for autosomal dominant polycystic kidney disease 1. Lancet. 1994; 343: 824–827.
3. Chapman AB, Guay-Woodford LM, Grantham JJ, et al. Renal structure in early autoso-
mal-dominant polycystic kidney disease (ADPKD): the consortium for radiologic imag-
ing studies of polycystic kidney disease (CRISP) cohort. Kidney Int. 2003; 64: 1035–
1045.
4. Grantham JJ, Torres VE, Chapman AB, et al. Volume progression in polycystic kidney
disease. New Engl J Med. 2006; 354: 2122–2130.
5. Serra AL, Poster D, Kistler AD, et al. Sirolimus and kidney growth in autosomal dominant
polycystic kidney disease. N Engl J Med. 2010; 363: 820–829.
6. Walz G, Budde K, Mannaa M, et al. Everolimus in patients with autosomal dominant poly-
cystic kidney disease. N Engl J Med. 2010; 363: 830–840.
7. Israel GM, Bosniak MA. An update of the Bosniak renal cystClasifi caciónsystem. Urology.
2005; 66: 484–488.
CHENG_21_(250-264).indd 263 07/02/15 17:46

8. Choyke PL. Acquired cystic kidney disease. Eur Radiol. 2000; 10: 1716–1721.
9. Kiser RL, Wolf MTF, Martin JL, et al. Medullary cystic kidney disease type 1 in a large
Native-American kindred. Am J Kidney Dis. 2004; 44: 611–617.
10. Roach ES, DiMario FJ, Kandt RS, Northrup H. Tuberous sclerosis consensus conference:
recommendations for diagnostic evaluation. National Tuberous Sclerosis Association.
J Child Neurol. 1999; 14: 401–407.
11. Krueger DA, Care MM, Holland K, et al. Everolimus for subependymal giant-cell astrocy-
tomas in tuberous sclerosis. N Engl J Med. 2010; 363: 1801–1811.
12. Gallou C, Joly D, Mejean A, et al. Mutations of the VHL gene in sporadic renal cell carci-
noma: definition of a risk factor for VHL patients to develop an RCC. Hum Mutat. 1999;
13: 464–475.
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Nefropatías
en el embarazo
22
Sindhu Garg y Tingting Li
• El embarazo se asocia a cambios anatómicos predecibles del riñón, y se caracteriza por

cambios fi siológicos de la hemodinámica sistémica y renal.
• Se debe considerar que la hipertensión y la proteinuria son patológicas, y la presencia
de estos hallazgos debe llevar a sospechar preeclampsia, entre otras enfermedades.
• Las mujeres con insufi ciencia renal leve tienen un riesgo ligeramente mayor de compli-
caciones maternas y fetales, aunque sus embarazos, generalmente, tienen un desenlace
favorable.
• La insufi ciencia renal más avanzada se asocia a menores tasas de fertilidad y a peor
evolución materna y fetal.
Cambios renales anatómicos normales en el embarazo

• El tamaño renal aumenta 1,0-1,5 cm en el embarazo. El volumen renal aumenta un
30 % por incremento del fl ujo sanguíneo renal y del volumen intersticial1.
• La histología renal y el número de nefronas no se modifi can1.
• Se produce dilatación de los uréteres (hidrouréter) y de las pelvis y los cálices rena-
les (hidronefrosis) por el efecto relajador del músculo liso de la progesterona, lo que
produce disminución del tono y el peristaltismo ureterales. Se trata de hallazgos fi -
siológicos que se producen en ~ 80 % de las mujeres embarazadas, sobre todo en el
lado derecho2.
• La compresión extrínseca de los uréteres por el útero grávido puede producir obstruc-
ción mecánica a medida que avanza el embarazo, aunque, habitualmente, no tiene
importancia clínica.
• La dilatación del sistema colector puede producir estasis urinaria, lo que lleva a un
aumento del riesgo de infección ascendente del aparato urinario.
Cambios hemodinámicos normales en el embarazo

• Hemodinámica sistémica3:
○ Hay reducción de la resistencia vascular sistémica al comienzo del embarazo, lo
que lleva a una disminución de la presión arterial media de 10 mm Hg el segundo
trimestre.
○ La disminución de la resistencia vascular sistémica lleva a un aumento de la actividad
simpática, lo que produce un aumento de la frecuencia cardíaca del 15-20 %.
○ El gasto cardíaco aumenta un 30-50 % por el aumento de la frecuencia cardíaca y del
volumen sistólico, y por la reducción de la poscarga.
○ El sistema de renina-angiotensina-aldosterona está activado, lo que lleva a un au-
mento de la reabsorción de sodio y agua, con la consiguiente retención de hasta
900 mEq de sodio adicionales durante todo el embarazo, con un aumento del agua
corporal total de 6-8 l. En consecuencia, durante el embarazo normal, es frecuente
ver anemia y edema fisiológicos.
265
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266 PA RT E V E M B A R A Z O Y N E F R O L I T I A S I S
VALORES DE LABORATORIO ESPERADOS

TABLA 22-1
EN EL EMBARAZO
No embarazada Embarazada
Hematocrito (vol/dl) 41 33
Creatinina plasmática (mg/dl) 0,7-0,8 0,4-0,5
Osmolalidad plasmática 285 275
(mOsm/kg)
Sodio plasmático (mmol/l) 140 135
PCO2 arterial (mm Hg) 40 30
pH 7,40 7,44
Bicarbonato (mmol/l) 25 22
Ácido úrico (mg/dl) 4,0 3,0
Proteínas plasmáticas (g/dl) 7,0 6,0
• Hemodinámica renal:
○ La resistencia vascular renal disminuye en fases tempranas del embarazo por meca-
nismos que no se conocen por completo, lo que lleva a un aumento significativo
del flujo sanguíneo renal.
○ El filtrado glomerular (FG) aumenta un 50 % en fases tempranas del embarazo por
el aumento del flujo sanguíneo renal y del gasto cardíaco4.
○ El aumento del FG da lugar a una disminución de las concentraciones de creatinina
sérica (desde 0,8 mg/dl hasta 0,4-0,5 mg/dl), nitrógeno ureico sanguíneo (desde
13 mg/dl hasta 8-10 mg/dl) y ácido úrico sérico (desde 4 mg/dl hasta 2-3 mg/dl)
(tabla 22-1).
○ Es importante recordar que una creatinina sérica que se considera normal en una
mujer no embarazada podría realmente indicar insuficiencia renal significativa
en una paciente embarazada.
Modificaciones en la homeostasis del agua

• La hiponatremia leve y asintomática se debe a un reajuste descendente del umbral
osmótico para la secreción de vasopresina y de la sed (lo que a menudo se denomina
«reajuste del osmostato»). Esto lleva a una nueva osmolalidad plasmática en estado de
equilibrio de 270-275 mOsm/kg y una disminución de la concentración de sodio sérico
de 5 mEq/l5. Se piensa que el reajuste del osmostato está mediado por la gonadotropina
coriónica humana.
• Durante la segunda mitad del embarazo, las concentraciones elevadas de vasopresinasa
placentaria pueden llevar a un mayor catabolismo de la vasopresina. Raras veces puede
producirse diabetes insípida, aunque, por lo general, es transitoria6.
• La diabetes insípida en el embarazo se puede tratar con desmopresina, un análogo de
la vasopresina que es resistente a la acción de la vasopresinasa.
Regulación del equilibrio acidobásico

• En el embarazo hay aumento de la ventilación minuto y alcalosis respiratoria crónica
leve (la PCO2 disminuye hasta 30 mm Hg, el pH aumenta hasta 7,44, y la concentra-
ción de bicarbonato sérico disminuye hasta 20-22 mEq/l por el aumento compensador
de la excreción renal de bicarbonato). Esto puede producirse incluso en el primer tri-
mestre, porque la progesterona estimula directamente los receptores respiratorios cen-
trales7.
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Trastornos hipertensivos en el embarazo 267
Otros cambios renales

• La excreción urinaria de proteínas aumenta durante el embarazo, hasta 200 mg/24 h.
Una proteinuria 300 mg/24 h es patológica.
• Debido a la mayor carga filtrada de glucosa y aminoácidos, además de la menor eficien-
cia de la reabsorción tubular, las embarazadas pueden tener glucosuria y aminoaciduria
leves3.
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

Definición
• Se considera que es anormal una presión arterial absoluta 140/90 mm Hg, medida
en dos ocasiones separadas 6 h entre sí.
Clasificación
• Hipertensión crónica (o hipertensión preexistente)8:
○ Hipertensión diagnosticada antes de las 20 semanas de embarazo, o que persiste
durante más de 12 semanas después del parto.
• Hipertensión gestacional:
○ Hipertensión de nueva aparición que se produce después de las 20 semanas del
embarazo y que desaparece en las 12 semanas siguientes al parto.
• Preeclampsia:
○ Nueva aparición de hipertensión y proteinuria ( 300 mg/24 h) que se produce
después de las 20 semanas de embarazo.
○ El diagnóstico pasa a ser eclampsia si se producen crisis convulsivas.
• Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica.
Hipertensión crónica en el embarazo
• Se produce hipertensión crónica en el 3-5 % de todos los embarazos3, y contribuye
significativamente a la morbilidad y la mortalidad maternas y fetales.
• Los embarazos complicados por hipertensión tienen mayor riesgo de preeclampsia,
retraso del crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de la placenta, parto
pretérmino y aborto espontáneo.
• En las fases tempranas del embarazo, la hipertensión crónica puede estar enmascarada
por la disminución fisiológica de la presión arterial.
• Un control estricto de la presión arterial no mejora la evolución del recién nacido
ni previene la preeclampsia incidente, y puede poner en peligro el crecimiento
fetal, porque reduce la perfusión placentaria9.
• El objetivo de presión arterial está mal definido. La mayoría de los expertos recomien-
dan un objetivo de 140-150/90 mm Hg.
• Tratamiento (tabla 22-2):
○ Se recomienda el tratamiento farmacológico cuando la presión arterial es
150/100 mm Hg, para prevenir la lesión orgánica en la madre10.
○ La hipertensión grave ( 170/110 mm Hg) se puede tratar por vía intravenosa con
labetalol, hidralazina o nicardipino, porque estos fármacos se han utilizado mucho
durante el embarazo.
○ Los fármacos orales que se utilizan para tratar la hipertensión arterial en el emba-
razo incluyen metildopa, labetalol, nifedipino de acción prolongada e hidralazina.
○ Generalmente, no se recomiendan los diuréticos durante el embarazo por el riesgo
de depleción de volumen en el feto.
○ Los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (ECA) y los antago-
nistas del receptor de la angiotensina (ARA) están contraindicados, debido al
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OPCIONES MEDICAMENTOSAS PARA LA HIPERTENSIÓN

TABLA 22-2
EN EL EMBARAZO
Tratamiento antihipertensivo
Tratamiento antihipertensivo subagudo agudo
Metildopa: 250 mg v.o. dos-tres veces/día; Labetalol: 20 mg i.v.; se puede
dosis habitual, 1,0-1,5 g/día; dosis repetir a intervalos de 10-15 min
máxima, 3 g/día (con dosis crecientes, por
ejemplo 40 mg, 60 mg, etc.)
hasta una dosis acumulada total
de 300 mg
Nifedipino de acción prolongada: 30 mg/día Hidralazina: 5-10 mg i.v.; se
v.o.; dosis máxima 120 mg/día puede repetir a intervalos de
15 min hasta una dosis
acumulada máxima de 30 mg
Labetalol: 100 mg v.o. dos-tres veces/día; —
dosis máxima, 1 200 mg/día
muy elevado riesgo de teratogenia. Otros inhibidores del eje renina-angiotensina-

aldosterona también se encuadran en esta categoría.
Preeclampsia
Epidemiología
• La preeclampsia afecta a ~ 5 % de todos los embarazos, y sigue siendo la principal causa

de muerte materna y fetal en todo el mundo11.
• Los factores de riesgo de preeclampsia se señalan en la tabla 22-3.
Fisiopatología
• No se conocen bien los fenómenos iniciales en la preeclampsia, aunque el origen parece
radicar en la placenta, y el órgano afectado es el endotelio materno.
• En el embarazo normal, los citotrofoblastos invaden las arteriolas espirales uterinas, que
pasan de ser vasos de pequeño calibre a vasos de capacitancia de gran calibre, capaces
de transportar un mayor flujo sanguíneo a través de la placenta.
• En la preeclampsia hay una alteración de este proceso de invasión del citotrofoblasto
con una transformación deficiente de las arteriolas espirales, lo que lleva a una reduc-
ción de la perfusión placentaria12.
• La placenta enferma segrega una mayor cantidad de factor antiangiógeno (tirosina
cinasa similar a fms soluble-1), que antagoniza los efectos proangiógenos del factor
de crecimiento endotelial vascular y el factor de crecimiento placentario, con la
TABLA 22-3 FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA
Edad materna 40 Gestación múltiple

Nuliparidad Diabetes mellitus
Preeclampsia en embarazos previos Hipertensión crónica
Antecedentes familiares de preeclampsia Insuficiencia renal crónica
Tiempo entre embarazos 10 años Trastorno del tejido
Obesidad conjuntivo
Síndrome antifosfolipídico
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Trastornos hipertensivos en el embarazo 269
consiguiente disfunción endotelial vascular sistémica característica de la preeclamp-

sia13.
• La disfunción endotelial materna lleva a una mayor producción de especies reactivas
de oxígeno, tromboxano y endotelina-1. Además, hay una mayor sensibilidad vascu-
lar a la angiotensina II, y una menor biodisponibilidad de óxido nítrico y prostaci-
clina13.
• La consecuencia final es una potente vasoconstricción con daño orgánico.
• El inicio de los síntomas se produce, habitualmente, en la última parte del tercer tri-
mestre, aunque puede producirse en cualquier momento después de la semana 20 de
embarazo, o se puede retrasar hasta el parto.
• Las manifestaciones clínicas de la preeclampsia se detallan en la tabla 22-4.
• Los signos y hallazgos de laboratorio en la preeclampsia grave son8,14:
○ Presión arterial 160/110 mm Hg.
○ Proteinuria 5 g/24 h o proteínas 3+ en el análisis de orina con tira reactiva.
○ Oliguria 500 ml de orina/24 h, o elevación de la creatinina sérica.
○ Síndrome de hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetas bajas (HELLP).
○ Edema pulmonar, trastorno funcional hepático.
○ Cefalea, trastornos visuales, dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho.
○ Restricción del crecimiento fetal.
Tratamiento
• El tratamiento definitivo es el parto. La edad gestacional, la gravedad de la preeclamp-
sia, y la situación de la madre y el feto son factores importantes para decidir la acción
correcta.
TABLA 22-4 HALLAZGOS CLÍNICOS EN LA PREECLAMPSIA
Neurológicos Cefalea, visión borrosa, escotomas visuales,

hiperreflexia, clonos y convulsiones. Puede
verse edema cerebral y hemorragia
intracerebral
Renales Proteinuria ( 300 mg/día), uremia (disminución
del flujo sanguíneo renal y reducción media
del FG del 30-40 %) y lesión renal aguda
(infrecuente, muchas veces secundaria a
necrosis tubular aguda). El aumento de la
reabsorción de urato produce hiperuricemia
Hemáticos Anemia hemolítica microangiopática,
trombocitopenia, coagulación intravascular
diseminada
Hepáticos Elevación de las enzimas hepáticas (síndrome
HELLP)
Cardiovasculares Hipertensión, reducción del gasto cardíaco
Gastrointestinales Elevación de las enzimas hepáticas, dolor
epigástrico/cuadrante superior derecho,
hemorragia subcapsular, rotura hepática
Otros Edema pulmonar, edema periférico (a menudo
facial y de las extremidades inferiores)
FG, filtrado glomerular; HELLP, hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetas bajas.
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• Indicaciones del parto urgente8:

○37 semanas de gestación o más.
○Hipertensión refractaria a pesar de un tratamiento adecuado.
○ Insuficiencia orgánica progresiva (riñón, hígado, parámetros hemáticos, disfunción
neurológica).
○ Eclampsia.
○ Síndrome HELLP.
○ Sufrimiento fetal.
○ Desprendimiento prematuro de la placenta.
• Tratamiento de la hipertensión:
○ El objetivo del tratamiento es la prevención de los episodios cerebrovasculares y
cardiovasculares.
○ El tratamiento no modifica la evolución de la preeclampsia ni previene la pro-
gresión a eclampsia.
○ NO se recomienda la reducción intensiva de la presión arterial en pacientes con
preeclampsia, porque puede reducir aún más la perfusión placentaria y poner en
peligro el crecimiento fetal.
○ No se ha definido el nivel de presión arterial al cual se debe iniciar el tratamiento. En
general, la mayoría de los expertos inician el tratamiento con valores de presión arte-
rial 150-160/100-110 mm Hg. El objetivo de presión arterial habitual es 140-
150/90 mm Hg.
○ Las recomendaciones sobre el tratamiento antihipertensivo se pueden ver en el apar-
tado «Hipertensión crónica en el embarazo».
• Tratamiento de la preeclampsia leve:
○ Tratamiento sintomático hasta el parto.
○ Reposo en cama completo o parcial.
○ Monitorización fetal frecuente.
○ Medición de la presión arterial dos veces a la semana.
○ Pruebas de laboratorio: hemoglobina y hematocrito, recuento plaquetario,
creatinina, enzimas hepáticas (aspartato aminotransferasa, alanina aminotrans-
ferasa, lactato deshidrogenasa), ácido úrico, análisis de orina con prueba reac-
tiva.
• El tratamiento de la preeclampsia grave incluye:
○ Hospitalización inmediata.
○ Profilaxis de las convulsiones con sulfato magnésico.
○ Corticoides entre las 25 y las 34 semanas para reducir el riesgo de síndrome de
dificultad respiratoria en el lactante.
○ Tratamiento agudo de la hipertensión grave con labetalol, hidralazina o ni-
cardipino por vía intravenosa hasta un objetivo de presión arterial de 140-
150/90 mm Hg.
○ Parto del feto.
LESIÓN RENAL AGUDA EN EL EMBARAZO

• Las embarazadas son susceptibles a diversas causas de lesión renal aguda (LRA), entre
ellas algunos trastornos específicos del embarazo.
Causas de lesión renal aguda en el embarazo
Uremia prerrenal
• Hiperemesis gravídica.
• Otras causas prerrenales.
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Lesión renal aguda en el embarazo 271
Necrosis tubular aguda

• Hiperemesis gravídica.
• Hemorragia.
• Shock/sepsis (p. ej., aborto séptico, pielonefritis).
Uropatía obstructiva
• Útero grávido (infrecuente).
• Fibromas uterinos grandes.
• Cálculos:
○ Habitualmente contienen calcio, porque la excreción urinaria de calcio aumenta
en el embarazo.
○ Muchas veces están localizados en el uréter distal.
○ La mayoría de los cálculos tienden a expulsarse espontáneamente.
○ Se pueden implantar endoprótesis ureterales en pacientes que no pueden expulsar el
cálculo; puede ser necesaria una nefrostomía percutánea para descomprimir el apa-
rato urinario.
○ Durante el embarazo no se recomienda la litotricia extracorpórea con ondas de cho-
que.
○ En caso de cálculos obstructivos con hidronefrosis/pionefrosis, puede ser necesaria la
extracción cistoscópica o ureteroscópica del cálculo15.
○ Está aumentado el riesgo de infección.
Pielonefritis aguda
• Factores de riesgo16:
○ La estasis urinaria por el hidrouréter y la hidronefrosis fisiológicos aumenta el
riesgo de infección del aparato urinario superior.
○ El desplazamiento anatómico de los uréteres por el útero grávido también puede
producir estasis y obstrucción, lo que aumenta el riesgo de pielonefritis.
○ La bacteriuria asintomática no tratada es un factor de riesgo conocido de infección
del tracto urinario. Se define por la presencia de urocultivo positivo en una persona
asintomática: 105 unidades formadoras de colonias por mililitro en la orina expul-
sada en dos muestras separadas, o 102 unidades formadoras de colonias por mili-
litro en una muestra obtenida mediante sondaje. Aumenta el riesgo de evolución
fetal desfavorable, y se recomienda el tamizaje sistemático a las 12-16 semanas. Siem-
pre está justificado el tratamiento de la bacteriuria asintomática.
• Presentación clínica:
○ Fiebre, disuria, dolor en el flanco.
○ Puede producir sepsis y shock.
○ Puede haber LRA por microabscesos focales y sepsis/shock.
• Tratamiento:
○ Tratamiento intensivo con antibióticos intravenosos y medidas de soporte.
Necrosis cortical renal

• La necrosis cortical renal es secundaria a infrecuentes fenómenos catastróficos que lle-
van a hipotensión prolongada e isquemia renal profunda, especialmente en la corteza
renal17,18. La lesión es irreversible la mayoría de los casos, y las supervivientes a
menudo necesitan diálisis a largo plazo. A continuación se presentan las causas conoci-
das de necrosis cortical renal.
• Causas:
○ Aborto séptico.
○ Embolia de líquido amniótico.
○ Muerte fetal intrauterina con feto retenido.
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○ Desprendimiento prematuro de la placenta.

• El episodio desencadenante suele producir coagulación intravascular diseminada e is-
quemia renal grave.
• La presentación clínica incluye:
○Inicio súbito de oliguria/anuria.
○Dolor en el flanco.
○ Hematuria macroscópica.
○ Hipotensión ( ).
• Diagnóstico:
○ La ecografía y la tomografía computarizada muestran áreas hipoecoicas o hipodensas
en la corteza renal.
○ La biopsia renal no se realiza de manera sistemática.
• Tratamiento:
○ Medidas de soporte solo, porque no hay tratamiento eficaz.
○ Un total del 20-40 % de las pacientes precisan, inicialmente, tratamiento de sustitu-
ción de la función renal.
○ Puede producirse recuperación renal parcial, aunque puede tardar varios meses.
Preeclampsia/síndrome de hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetas

bajas
• Se trata de una causa poco frecuente de LRA, y se ha explicado con detalle en el apar-
tado de preeclampsia.
Esteatosis hepática aguda del embarazo

• Es muy infrecuente, aunque puede ser mortal18.
• La esteatosis hepática del embarazo habitualmente se manifiesta en el tercer trimestre.
• Es muy importante distinguir entre síndrome HELLP y síndrome urémico hemolítico
(tabla 22-5).
• Las manifestaciones clínicas incluyen:
○ Anorexia.
○ Ictericia.
○ Náuseas y vómitos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA LESIÓN RENAL

TABLA 22-5
AGUDA AL FINAL DEL EMBARAZO
Esteatosis
hepática aguda
Características SUH HELLP del embarazo
Momento de inicio Habitualmente Después de las Tercer trimestre
puerperio 20 semanas
Afectación hepática No Sí Sí
Trombocitopenia Grave Moderada Quizá
Coagulopatía No Quizá Frecuente
Anemia hemolítica Sí Sí No
Hipertensión Quizá Sí Quizá
Proteinuria Quizá Sí Quizá
Disfunción renal Grave Leve Grave
Tratamiento Plasmaféresis Parto Parto
HELLP, hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetas bajas; SUH, síndrome urémico
hemolítico.
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Insuficiencia renal crónica y embarazo 273
○ Dolor abdominal.
○ LRA: el mecanismo no está claro, y el estudio anatomopatológico renal normal-
mente no muestra alteraciones reseñables.
• Etiología:
○ Hay una extensa infiltración grasa microvesicular de los hepatocitos por alteraciones
en la oxidación mitocondrial de los ácidos grasos. Se desconoce el desencadenante de
este trastorno.
• Datos de laboratorio:
○ Elevación de las transaminasas.
○ Aumento de las concentraciones de bilirrubina y amoníaco.
○ Prolongación del tiempo de tromboplastina parcial/ tiempo de protrombina.
○ Trombocitopenia (no llamativa).
○ Hipoglucemia.
• Tratamiento:
○ Inducir el parto y tratamiento sintomático.
○ La mayoría de las pacientes se recuperan espontáneamente, aunque algunas pueden
necesitar trasplante hepático.

• El síndrome urémico hemolítico generalmente se manifiesta a término o en el puerpe-
rio inmediato, aunque se puede producir en cualquier momento del embarazo.
• Manifestaciones clínicas:
○ Anemia hemolítica microangiopática.
○ Trombocitopenia.
○ LRA: se observa microangiopatía trombótica en el estudio anatomopatológico renal.
○ Hipertensión.
• Tratamiento:
○ La plasmaféresis es el tratamiento principal.
○ El parto no parece modificar la evolución de la enfermedad.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y EMBARAZO

• Las mujeres con insuficiencia renal crónica (IRC) tienen una disminución de la
fertilidad, especialmente las que tienen una creatinina sérica 3,0 mg/dl o que depen-
den de la diálisis. La IRC produce deterioro del eje hipotalámico-hipofisario-gonadal,
lo que produce una disminución de la fertilidad19.
• Si pacientes con IRC (independientemente de la causa subyacente) se quedan embara-
zadas, tienen mayor riesgo de desenlaces adversos maternos y fetales19.
○ Complicaciones maternas:
■ Aumento de la proteinuria.
■ Empeoramiento de la hipertensión.
■ Aumento del riesgo de preeclampsia.
■ Disminución permanente de la función renal.
○ Complicaciones fetales:
■ Prematuridad.
■ Retraso del crecimiento intrauterino.
■ Aumento del riesgo de aborto espontáneo.
• Este riesgo depende de la gravedad de la disfunción renal inicial, la presencia de hiper-

tensión no controlada y la magnitud de la proteinuria20,21.
• Las mujeres con IRC leve previa (creatinina 1,4 mg/dl), presión arterial normal y sin
proteinuria generalmente tienen una buena evolución materna y fetal.
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• Las pacientes con IRC moderada (creatinina 1,4-2,5 mg/dl) o grave (creatinina
2,5 mg/dl) tienen un aumento significativo del riesgo de presentar empeoramiento
de la función renal, proteinuria e hipertensión, además de una mayor incidencia de
complicaciones fetales 22,23.
• En un estudio, la presencia combinada de FG 40 (ml/min)/1,73 m² (IRC en fase 3)
y proteinuria 1 g/día antes de la concepción predecía una pérdida más rápida de
FG después del parto, menor tiempo hasta la diálisis y bajo peso al nacimiento24.
• La necesaria suspensión de algunos fármacos (inhibidores de la ECA, ARA o algunos
inmunodepresores) puede producir un empeoramiento renal o un brote de la enfermedad.
• Se debe informar a las mujeres en edad fértil con IRC de los posibles efectos adversos
maternos y fetales relacionados con el embarazo.
Embarazo en la paciente en diálisis

• La concepción en la paciente en diálisis es muy infrecuente (solo el 0,3-1,5 % de todas
las mujeres en edad fértil)20.
• El embarazo temprano es difícil de diagnosticar, porque la subunidad de la go-
nadotropina coriónica humana no es fiable20.
• La evolución es similar en pacientes tratadas con hemodiálisis y con diálisis peritoneal25.
○ Fetal:
■ Elevada incidencia de aborto espontáneo (50 %).
■ Parto prematuro (86 %).
■ Retraso del crecimiento fetal (30 %).
○ Materna:
■ Hipertensión grave (85 %).
■ Aumento de la tasa de mortalidad.
• Tratamiento26,27:
○ Hemodiálisis:
■ Sesiones de diálisis más largas y frecuentes pueden mejorar la evolución fetal
( 20 h/semana).
■ Es importante evitar la hipotensión, la hipocalcemia y la acidosis metabólica.
○ Diálisis peritoneal:
■ Podrían ser beneficiosos la disminución del volumen de llenado y los intercambios
frecuentes.
○ Anemia:
■ Se debe mantener la hemoglobina por encima de 10 g/dl.
■ Se deben administrar complementos de hierro y ácido fólico.
■ La eritropoyetina se debe prescribir con precaución a la vista del riesgo de hiper-
tensión, aunque no parece haber riesgo de teratogenia.

○ Nutrición:
■ La ingestión de proteínas debe ser ~ 1,8 (g/kg)/día, y se debe complementar con
vitaminas.
○ Control de la presión arterial:
■ Los diuréticos no son importantes en la paciente en diálisis, y se deben utilizar con
precaución en las pacientes con IRC que no estén en diálisis.

■ Los inhibidores de la ECA y los ARA están contraindicados en el embarazo.
○ Cuidados obstétricos:
■ Se recomienda una asistencia obstétrica de riesgo elevado y monitorización fetal
seriada durante la hemodiálisis.
Embarazo después del trasplante renal

• En mujeres en edad fértil trasplantadas, lo habitual es que se recupere la fertilidad, desde
tan pronto como 1 mes después del trasplante renal28.
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Bibliografía 275
• Se aconseja a las pacientes que esperen al menos 1 año, y preferiblemente 2, después

del trasplante renal y antes de la concepción.
• Antes de la concepción:
○ Se debe planifi car el embarazo, y la paciente debe comentarlo con el nefrólogo res-
ponsable antes de la concepción.
○ La función renal debe estar estable, con una creatinina sérica 1,5 mg/dl.
○ La proteinuria debe ser 500 mg/día.
○ La presión arterial se debe controlar con el número mínimo de medicamentos.
○ No debe haber episodios recientes de rechazo ni otras complicaciones relacionadas
con el trasplante.
○ Se debe suspender el micofenolato, el sirolimús, las estatinas, los inhibidores de
la ECA y los ARA antes del embarazo.
○ Es importante cambiar estos fármacos a otros considerados «seguros» en el embarazo
con tiempo sufi ciente, y asegurarse de que la creatinina sérica y la presión arterial
estén estables, antes de la concepción.
○ Se pueden continuar durante el embarazo la azatioprina, los inhibidores de la calci-
neurina y los antagonistas del calcio.
Lupus eritematoso sistémico y embarazo

• Los mejores resultados del embarazo se producen en mujeres con lupus quiescente
durante al menos 6 meses antes de la concepción29.
• El embarazo en mujeres con nefritis lúpica activa se asocia a aumento del riesgo de
aborto espontáneo (hasta el 75 %) y empeoramiento de las manifestaciones renales
y extrarrenales30.
• Las mujeres con enfermedad activa grave o con un elevado grado de lesión orgánica
irreversible, como hipertensión pulmonar sintomática, insufi ciencia cardíaca, neumo-
patía restrictiva grave o insufi ciencia renal crónica avanzada/nefritis lúpica, deben evitar
el embarazo31.
• El tratamiento de mantenimiento del lupus eritematoso sistémico o la nefritis lúpica se
debe mantener durante el embarazo para prevenir los empeoramientos, aunque la elec-
ción del tratamiento muchas veces está limitada por la teratogenia.
• Cuando hay deterioro de la función renal o de la proteinuria, las concentraciones bajas
del complemento, el aumento de las concentraciones de anticuerpos contra el ADN
bicatenario y un sedimento urinario activo pueden ayudar a diferenciar la nefritis lúpica
de la preeclampsia32.
• Hay aumento del riesgo de trombosis y aborto espontáneo cuando hay anticuerpos
antifosfolipídicos.
• La presencia de anticuerpos SSA/SSB es un factor de riesgo de bloqueo cardíaco
neonatal.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bailey RR, Rolleston GL. Kidney length and ureteric dilatation in the puerperium. J Obstet
Gynaecol Br Commonw. 1971; 78 (1): 55–61.
2. Rasmussen PE, Nielsen FR. Hydronephrosis during pregnancy: a literature survey. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 1988; 27 (3): 249–259.
3. Maynard SE, Karumanchi SA, Thadhani R. Hypertension and kidney disease in pregnancy.
En: Brenner BM, ed. Brenner & Rector’s The Kidney. 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders
Elsevier; 2008: 1567–1595.
4. Baylis C. The determinants of renal hemodynamics in pregnancy. Am J Kidney Dis. 1987;
9 (4): 260–264.
5. Lindheimer MD, Barron WM, Davison JM. Osmoregulation of thirst and vasopressin
release in pregnancy. Am J Physiol. 1989; 257 (2 Pt 2): F159–F169.
CHENG_22_(265-276).indd 275 07/02/15 17:46

6. Durr JA, Hoggard JG, Hunt JM, et al. Diabetes insipidus in pregnancy associated with abnor-
mally high circulating vasopressinase activity. N Engl J Med. 1987; 316(17): 1070–1074.
7. Lim VS, Katz AI, Lindheimer MD. Acid-base regulation in pregnancy. Am J Physiol. 1976;
231 (6): 1764–1769.
8. National Institutes of Health. Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy.
Washington, DC: National Institutes of Health; 2000.
9. Von Dadelszen P, Magee LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in
pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis. J Obstet Gynaecol Can. 2002;
24 (12): 941–945.
10. Lindheimer MD, Taler SJ, Cunningham FG. Hypertension in pregnancy. J Am Soc
Hypertens. 2008; 2 (6): 484–494.
11. Karumanchi SA, Maynard SE, Stillman IE, et al. Preeclampsia: a renal perspective. Kidney
Int. 2005; 67: 2101–2113.
12. Meekins JW, Pijnenborg R, Hanssens M, et al. A study of placental bed spiral arteries and
trophoblast invasion in normal and severe pre-eclamptic pregnancies. Br J Obstet Gynaecol.
1994; 101 (8): 669–674.
13. Gilbert JS, Ryan MJ, LaMarca BB, et al. Pathophysiology of hypertension during pre-
eclampsia: linking placental ischemia with endothelial dysfunction. Am J Physiol Heart Circ
Physiol. 2008; 294; H541–H550.
14. ACOG Committee on Practice Bulletins–Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Diagnosis
and Management of Preeclampsia and Eclampsia Number 33, January 2002. Obstet
Gynecol. 2002; 99 (1): 159–167.
15. Stothers L, Lee LM. Renal colic in pregnancy. J Urol. 1992; 148 (5): 1383–1387.
16. Thompson C, Verani R, Evanoff G, et al. Suppurative bacterial pyelonephritis as a cause of
acute renal failure. Am J Kidney Dis. 1986; 8 (4): 271–273.
17. Matlin RA, Gary NE. Acute cortical necrosis. Case report and review of the literature. Am
J Med. 1974; 56 (1): 110–118.
18. Grunfeld JP, Pertuiset N. Acute renal failure in pregnancy. Am J Kidney Dis. 1987; 9(4): 359– 362.
19. Hou S. Pregnancy in women with chronic renal disease. N Engl J Med. 1985; 312(13): 836– 839.
20. Hou S. Pregnancy in chronic renal insufficiency and end-stage renal disease. Am J Kidney
Dis. 1999; 33 (2): 235–252.
21. Fischer MJ, Lehnerz SD, Hebert JR, et al. Kidney disease is an independent risk factor for
adverse fetal and maternal outcomes in pregnancy. Am J Kidney Dis. 2004; 43 (3): 415–423.
22. Bar J, Ben-Rafael Z, Padoa A, et al. Prediction of pregnancy outcome in subgroups of
women with renal disease. Clin Nephrol. 2000; 53 (6): 437–444.
23. Jones DC, Hayslett JP. Outcome of pregnancy in women with moderate or severe renal
insufficiency. N Engl J Med. 1996; 335 (4): 226–232.
24. Imbasciati E, Gregorini G, Cabiddu G, et al. Pregnancy in CKD stages 3 to 5: fetal and
maternal outcomes. Am J Kidney Dis. 2007; 49 (6): 753–762.
25. Okundaye I, Abrinko P, Hou S. Registry of pregnancy in dialysis patients. Am J Kidney Dis.
1998; 31 (5): 766–773.
26. Hou S. Modification of dialysis regimens for pregnancy. Int J Artif Organs. 2002; 25(9):
823– 826.
27. Giatras I, Levy DP, Malone FD, et al. Pregnancy during dialysis: case report and manage-
ment guidelines. Nephrol Dial Transplant. 1998; 13 (12): 3266–3272.
28. McKay DB, Josephson MA. Pregnancy in recipients of solid organs–effects on mother and
child. N Engl J Med. 2006; 354 (12): 1281–1293.
29. Day CJ, Lipkin GW, Savage CO. Lupus nephritis and pregnancy in the 21st century.
Nephrol Dial Transplant. 2009; 24: 344–347.
30. Bobrie G, Liote F, Houillier P, et al. Pregnancy in lupus nephritis and related disorders. Am
J Kidney Dis. 1987; 9 (4): 339–343.
31. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Lupus and pregnancy: ten questions and some answers.
Lupus. 2008; 17 (5): 416–420.
32. Buyon JP, Cronstein BN, Morris M, et al. Serum complement values (C3 and C4) to differ-
entiate between systemic lupus activity and pre-eclampsia. A m J Med. 1986; 81 (2): 194–200.
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Nefrolitiasis
23
Raghavender Boothpur
• Los cálculos renales son estructuras cristalinas en el aparato urinario que han alcanzado
un tamaño sufi ciente como para producir síntomas o poderse ver con técnicas de ima-
gen radiológicas.
• La mayoría de los cálculos renales en los países occidentales están formados por sales de
calcio y aparecen en el aparato urinario superior. Por el contrario, en los países en desarrollo,
la mayoría de los cálculos están constituidos por ácido úrico y se forman en la vejiga urinaria.
• Se piensa que la alimentación occidental rica en proteínas y el estilo de vida occidental
son responsables de esta diferencia. Las consecuencias económicas de los cálculos rena-
les se relacionan con la extracción quirúrgica o la fragmentación de los cálculos, la
pérdida de productividad y la necesidad de un tratamiento preventivo.
• La formación de cálculos se asocia a mayor riesgo de insufi ciencia renal crónica1.
Clasificación
• La composición química de los cálculos se puede determinar en laboratorios especiali-
zados. De acuerdo con su composición química, los cálculos urinarios se pueden clasi-
fi car de la manera siguiente:
• Cálculos formados de sales de calcio: en las sociedades occidentales, el 80 % de todos
los cálculos renales están formados por sales de calcio. De ellos, el 35 % están forma-
dos exclusivamente por oxalato cálcico, el 40 % son mixtos (es decir, formados por
oxalato cálcico y fosfato cálcico), y el 5 % están formados exclusivamente por fosfato
cálcico (hidroxiapatita o brushita).
• Cálculos de ácido úrico y cálculos de estruvita: suponen, aproximadamente, el 10-
20 % de todos los cálculos del aparato urinario. Los cálculos de ácido úrico son radio-
transparentes.
• Cálculos de cistina: el trastorno hereditario cistinuria (que no se debe confundir con
la cistinosis) constituye ~ 1 % de todos los casos. La cistinuria se caracteriza por una
alteración del transporte de aminoácidos en el túbulo renal proximal, lo que lleva a la
pérdida urinaria de aminoácidos dibásicos (fi g. 23-1).
• Otros: raras veces se pueden producir cálculos por fármacos poco solubles (p. ej., tria-
mtereno, indinavir), xantina, hipoxantina o urato amónico.
Epidemiología
• La nefrolitiasis es una de las enfermedades más frecuentes en los países occidentales. En
Estados Unidos, la prevalencia de la nefrolitiasis ha aumentado a lo largo de los años.
Los blancos se afectan con más frecuencia que los negros, hispanos y estadounidenses
de origen asiático. La prevalencia depende de la edad, el sexo, la raza, el tamaño corpo-
ral y la distribución geográfi ca2.
• La edad de inicio de mayor incidencia es la tercera década, con una prevalencia creciente
hasta los 70 años. En mujeres, hay un segundo pico a los 55 años2,3.
277
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Sangre
Luz urinaria
Tac AA básicos:
Lys, Arg, Orn
Lys
Arg Intolerancia a la
Orn proteína lisinúrica
Cistina
Cistina
Cistinuria aislada
Cistinuria
FIGURA 23-1. Representación esquemática del transporte de aminoácidos (AA) dibási-

cos en el túbulo renal proximal. La cistinuria se debe a un defecto del transportador de
AA dibásicos en el lado apical de la membrana. Por lo tanto, la cistinuria también se
facilita por una excreción urinaria elevada de lisina (Lys), arginina (Arg) y ornitina (Orn).
Tac transportador de aminoácidos catiónicos. (Datos obtenidos de Lopez-Nieto CE, Bren-
ner BM. Molecular basis of inherited disorders of renal solute transport. Curr Opin Ne-
phrol Hypertens. 1997;6:411–421.)
• Históricamente, los hombres han tenido un riesgo de dos a tres veces mayor que las
mujeres. Más recientemente, el aumento de la incidencia de nefrolitiasis en mujeres se
ha atribuido a la mayor prevalencia de la obesidad. Un mayor índice de masa corporal
se asocia a mayor riesgo de nefrolitiasis4.
• El riesgo de presentar un cálculo renal a lo largo de toda la vida es de ~ 12 % en los
hombres y del 6 % en las mujeres.
• Los estados del sudeste tienen la mayor incidencia de nefrolitiasis, lo que se atribuye a
las mayores temperaturas medias y la mayor exposición al sol, que llevan a una sobre-
saturación de sales formadoras de cálculos en la orina.
Fisiopatología
De los distintos tipos de cálculos observados, se puede inferir que hay varios mecanismos
fisiopatológicos responsables de la formación de cálculos. Sin embargo, una vía común que
lleva a la formación de cálculos es la supersaturación urinaria. Se forman cristales cuando la
cantidad de soluto en la orina supera sus límites de solubilidad.
Formación de cálculos
Hay tres pasos necesarios para que se forme un cálculo:
1. Formación de un pequeño cristal inicial, o nido.
2. Retención del nido en el aparato urinario. Si es arrastrado por el flujo urinario, la for-
mación de cristal sería tan solo una simple curiosidad fisiológica.
3. Crecimiento del nido hasta un tamaño que produce síntomas o se puede ver con téc-
nicas de imagen.
Producto de solubilidad, producto de formación y nucleación

• Producto de solubilidad: el producto de solubilidad describe el nivel de saturación
de una solución con soluto en el cual existe material en fase sólida en equilibrio
con material en fase líquida. Para un cristal de oxalato cálcico inmerso en una solución
de oxalato cálcico, el producto de solubilidad describe la concentración de calcio y
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oxalato que no permite que el cristal se disuelva. Al mismo tiempo, el producto es de-
masiado bajo como para permitir que crezca el cristal; el tamaño del cristal de oxalato
cálcico se mantiene sin modificaciones. Las concentraciones menores que los productos
de solubilidad son infrasaturadas. Las concentraciones mayores que el producto de
solubilidad son supersaturadas.
• Producto de formación:
○ El producto de formación es el nivel de supersaturación en el cual un soluto ya
no puede permanecer en solución y precipita espontáneamente (nucleación ho-
mogénea).
○ La nucleación se puede producir a un nivel menor de supersaturación si ya hay una
fase sólida (nucleación heterogénea). Incluso la orina normal está muchas veces su-
persaturada con oxalato cálcico. El producto del oxalato cálcico puede superar a su
solubilidad en tres o cuatro veces. Se produce cristaluria de oxalato cálcico en personas
formadoras de cálculos y no formadoras. En diversos estudios se ha visto que la forma-
ción de cristales de oxalato cálcico se produce mediante nucleación heterogénea. Los
posibles agentes nucleadores son cristales de fosfato cálcico o de ácido úrico y deshe-
chos celulares. De hecho, a menudo hay fosfato cálcico en cálculos formados principal-
mente por oxalato cálcico. Mediante un mecanismo similar de nucleación heterogé-
nea, la hiperuricosuria contribuye a la formación de cálculos de oxalato cálcico.
• Saturación urinaria: los niveles de saturación urinaria dependen de la cantidad de
soluto y del volumen de la orina. La importancia de la cantidad absoluta del soluto y
del volumen de la orina es evidente: cuanto más soluto se excrete en un volumen menor,
mayores niveles de saturación se alcanzarán.
• pH urinario: el pH urinario tiene un efecto variable, dependiendo de los solutos im-
plicados.
○ Un pH urinario bajo reduce significativamente la solubilidad del ácido úrico.
Este efecto se debe a las diferentes solubilidades de las formas protonada y disociada
del ácido úrico. La solubilidad de la forma no disociada en orina ácida es muy baja.
Un pH urinario bajo hace que se consiga fácilmente la supersaturación del ácido
úrico, incluso con tasas normales de excreción de ácido úrico de 600-800 mg/día
(3,6-4,8 mM/día). Los cristales de ácido úrico no solo se transforman en cálculos de
ácido úrico, sino que también pueden nuclear cálculos de oxalato cálcico (nucleación
heterogénea). Por lo tanto, un pH urinario bajo es un factor de riesgo de cálculos de
ácido úrico y de oxalato cálcico.
○ Un pH urinario alcalino predispone a la formación de cristales que contienen
fosfatos: cálculos de fosfato cálcico y estruvita (fosfato magnésico amónico).
■ La nefrolitiasis por fosfato cálcico es la que se observa con más frecuencia en pa-
cientes con acidosis tubular renal (ATR) distal, un trastorno que lleva a un pH
urinario alto de forma persistente.
■ Los cálculos de estruvita se forman cuando hay una infección del tracto urinario
(ITU) causada por bacterias productoras de ureasa. Las bacterias productoras de

ureasa desdoblan grandes cantidades de urea de la orina en amoníaco y dióxido
de carbono. El amoníaco alcaliniza la orina y, junto con el magnesio, se combina
con fosfato para formar cristales de estruvita.
• Cantidad de inhibidores de la cristalización:
○ El citrato, el principal inhibidor de la cristalización de las sales de calcio, forma
complejos con el calcio para generar un compuesto de citrato cálcico soluble. Gracias
a esto, hace que el calcio no esté disponible para precipitar como oxalato cálcico o
fosfato cálcico. La hipocitraturia es un hallazgo frecuente en personas que forman
cálculos de calcio.
○ El magnesio también inhibe la cristalización de las sales de calcio, aunque su efecto
no es tan importante como el del citrato.
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Factores de riesgo
Factores de riesgo de nefrolitiasis por oxalato cálcico y fosfato cálcico
• Hipercalciuria: la hipercalciuria es el trastorno metabólico más frecuente en forma-
dores de cálculos. La cantidad de calcio que se excreta con la orina varía con el tamaño
corporal y la ingestión de calcio con los alimentos. El límite normal de la excreción
normal de calcio con la orina desde 4 (mg/kg)/día (aproximadamente 280 mg/día en
hombres y 240 mg/día en mujeres) en personas que consumen 1 000 mg de calcio
elemental. En personas que consumen tan solo 400 mg, el valor superior es de aproxi-
madamente 200 mg/día. La hipercalciuria puede ser idiopática o secundaria a hipercal-
cemia (tabla 23-1).
○ Hipercalciuria debida a hipercalcemia: la hipercalcemia impone una mayor carga
filtrada de calcio y lleva a hipercalciuria por sobreflujo. Las causas y el abordaje de la
hipercalcemia se analizan en el capítulo 8.
○ Hipercalciuria idiopática:
■ Por definición, la hipercalciuria idiopática no es una consecuencia de la hiper-
calcemia. Actualmente se piensa que la mayoría de los casos de hipercalciuria

idiopática están producidos por una absorción excesiva de calcio en el tubo diges-
tivo (hipercalciuria absortiva). Este trastorno tiene un importante componente
familiar. La fisiopatología de este trastorno no está clara, aunque se ha implicado a
polimorfismos del receptor de la vitamina D.
■ El grado de hipercalciuria también puede depender de la ingestión de sodio con
los alimentos. Una ingestión excesiva de sodio produce expansión del volumen del
líquido extracelular y disminución de la reabsorción de sodio a lo largo de la ne-
frona. La expansión de volumen produce no solo natriuresis, sino también calciu-
resis. Por lo tanto, la restricción de la sal de los alimentos puede ser un método
eficaz para reducir la hipercalciuria.
■ Los diuréticos tiazídicos reducen la hipercalciuria predominantemente redu-
ciendo el volumen del líquido extracelular, lo que lleva a una mayor reabsorción
proximal y distal de calcio5.
• Hiperoxaluria: la hiperoxaluria se divide en las formas alimentaria, entérica y primaria
(tabla 23-2).
○ Hiperoxaluria alimentaria: la excreción urinaria diaria normal de oxalato es
40 mg/día. Un consumo excesivo de alimentos ricos en oxalato puede llevar
a una forma leve de hiperoxaluria alimentaria (excreción urinaria de oxalato de
50-60 mg/día). Entre los alimentos ricos en oxalato están frutos secos, semillas
de girasol, espinacas, ruibarbo, chocolate, acelgas, cáscara de lima, carambola, pi-
TABLA 23-1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPERCALCIURIA
Calcio sérico normal

Hipercalciuria idiopática
Calcio sérico elevado dependiente de la PTH
Hiperparatiroidismo primario: adenoma o hiperplasia
Calcio sérico elevado independiente de la PTH
Neoplasia maligna: carcinoma epidermoide, cáncer de mama, cáncer de vejiga,
mieloma múltiple, linfoma
Enfermedad granulomatosa: sarcoidosis, tuberculosis, beriliosis
Hipervitaminosis D
Hipertiroidismo
PTH, hormona paratiroidea.
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TABLA 23-2 CAUSAS DE HIPEROXALURIA
Hiperoxaluria alimentaria Hiperoxaluria entérica Hiperoxaluria primaria

Causa: ingestión excesiva Causa: malabsorción Tipo I: carencia de
de oxalato con los en el intestino alanina glioxilato
alimentos delgado, enfermedad aminotransferasa
Alimentos ricos en oxalato: de Crohn, derivación Tipo II: carencia de
cacao, chocolate, té yeyunoileal, esprúe d-glicerato
negro, alubias verdes, celíaco, síndrome de deshidrogenasa o
remolachas, apio, intestino corto, glioxilato reductasa
cebollas verdes, verduras pancreatitis crónica, Hiperoxaluria grave,
de hoja verde (espinaca, obstrucción biliar que produce
ruibarbo), acelgas, hojas Elevación moderada- nefrocalcinosis e
de mostaza, bayas, higos grave de la excreción insuficiencia renal
secos, cáscara de urinaria de oxalato;
naranja y limón, puede producir
calabacín, frutos secos, nefrocalcinosis e
manteca de cacahuete insuficiencia renal
Elevación leve de la
excreción urinaria de
oxalato
mientos y té. Un consumo de vitamina C mayor de 100 mg/día puede producir

hiperoxaluria6.
○ Hiperoxaluria entérica: la malabsorción de las grasas y la saponificación del calcio
en el intestino por los ácidos grasos libres llevan a un aumento de la absorción coló-
nica de oxalato. Los ácidos biliares, que son detergentes, incrementan no selectiva-
mente la permeabilidad de la mucosa colónica a diversas sustancias, entre ellas el
oxalato. La consiguiente hiperoxaluria es más grave que la forma alimentaria. La
excreción urinaria de oxalato muchas veces es mayor de 100 mg/día. Así, la resección
del intestino delgado, la cirugía de derivación yeyunal y los trastornos inflamatorios
intestinales pueden producir hiperoxaluria, nefrolitiasis por oxalato cálcico e incluso
insuficiencia renal crónica por nefrocalcinosis. Además de la hiperoxaluria, la malab-
sorción tiene otras diversas consecuencias que predisponen a la formación de cálcu-
los, como:
■ Volúmenes urinarios bajos por la pérdida de agua por la diarrea.
■ pH urinario bajo por la pérdida colónica de bicarbonato.
■ Hipocitraturia por acidosis metabólica crónica e hipopotasemia.
■ Hipomagnesemia por malabsorción de magnesio.
○ Hiperoxaluria primaria: las formas primarias de hiperoxaluria se deben a defectos

metabólicos bien descritos, que se caracterizan por una producción endógena exce-
siva de oxalato, lo que lleva a una hiperoxaluria profunda (135-270 mg/día). La
formación de cálculos a menudo comienza durante la infancia. El depósito de oxa-
lato cálcico en el compartimento tubulointersticial de los riñones (oxalosis renal) a
menudo lleva a una pérdida progresiva del funcionamiento renal. También se pro-
duce depósito de oxalato cálcico en el corazón, los huesos, las articulaciones, los ojos
y otros tejidos. Deben reseñarse dos defectos principales:
■ La hiperoxaluria primaria de tipo I es un trastorno autosómico recesivo debido
a una menor actividad de la alanina glioxilato aminotransferasa de los peroxisomas

hepáticos, lo cual aumenta la disponibilidad de glioxilato, que se convierte, irre-
versiblemente, en ácido oxálico.
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■ La hiperoxaluria primaria de tipo II es una forma mucho más rara de la enfermedad,

que se debe a deficiencia de la d-glicerato deshidrogenasa o de la glioxilato reductasa5.
• Hipocitraturia:
○ La hipocitraturia se define como una excreción urinaria de citrato 250 mg/día.
Se observa en ~ 40 % de los pacientes con nefrolitiasis.
○ La presencia de hipocitraturia debe llevar a sospechar un trastorno asociado a acido-
sis metabólica crónica, como acidosis tubular renal distal o un trastorno gastrointes-
tinal. Debe sospecharse la forma eubicarbonatémica de ATR distal en pacientes con
pH urinario elevado de forma persistente, pero con concentraciones plasmáticas de
bicarbonato normales o casi normales. Estos pacientes pueden presentar acidosis
metabólica manifiesta solo cuando se les administra una carga de ácido. Los pacien-
tes con ATR completa o incompleta forman cálculos compuestos predominante-
mente por fosfato cálcico (apatita).
○ También se puede ver hipocitraturia en la hipopotasemia y con el uso de inhibidores
de la anhidrasa carbónica, como topiramato7.
• Hiperuricosuria: la hiperuricosuria es un hallazgo frecuente que se observa en el 10-26 %
de las personas que forman cálculos de calcio. La cantidad de ácido úrico en la orina está
determinada por la producción diaria de ácido úrico y no se asocia necesariamente a hi-
peruricemia. Se ha demostrado que el alopurinol, un inhibidor de la xantina oxidasa,
reduce significativamente la incidencia de recurrencia de los cálculos de oxalato cálcico.
El efecto beneficioso se atribuye a una disminución de la excreción urinaria de ácido úrico.
• Proteínas urinarias: aunque se ha implicado a diversas proteínas urinarias en la pato-
genia de la nefrolitiasis por calcio, aún se debe determinar mejor su importancia. La
uropontina y la nefrocalcina inhiben el crecimiento de los cristales. No se ha establecido
adecuadamente su participación en la nefrolitiasis.
Factores de riesgo de la nefrolitiasis por ácido úrico

El ácido úrico es un producto del metabolismo de las purinas y procede, principalmente,
de fuentes endógenas, mientras que las purinas de la alimentación, generalmente, constitu-
yen un sustrato escaso. Hay cuatro alteraciones estrechamente relacionadas con los
cálculos de ácido úrico: pH urinario bajo de forma persistente, hiperuricemia, hiperuri-
cosuria y volumen urinario bajo.
• pH urinario bajo de forma persistente: el valor de pKa del ácido úrico es 5,35. Por lo
tanto, un pH urinario bajo hace que se sature fácilmente la orina con ácido úrico, in-
cluso con tasas de excreción normales de 600-800 mg/día (3,6-4,8 mM/día). Los pa-
cientes con gota, obesidad, diabetes y síndrome metabólico tienen mayor riesgo de
formar cálculos de ácido úrico, probablemente de forma secundaria a la excreción de
una orina anormalmente ácida. Se ha demostrado una disminución lineal del pH uri-
nario con el aumento del índice de masa corporal, lo que se piensa que es el vínculo
entre la obesidad y el riesgo de formación de cálculos de ácido úrico.
• Hiperuricemia e hiperuricosuria:
○ La hiperuricosuria puede ser secundaria a una mayor producción de ácido úrico,
con mayor excreción; de forma alternativa, se puede deber a una mayor excreción
renal de ácido úrico sin hiperuricemia.
○ El aumento de la producción de ácido úrico puede ser congénito o adquirido.
■ Las causas congénitas de producción excesiva de ácido úrico habitualmente son
enfermedades por defectos monogénicos, como la carencia de hipoxantina guanina

fosforribosiltransferasa y otras enfermedades también infrecuentes.
■ La producción excesiva de ácido úrico de causa adquirida es frecuente en los
trastornos mieloproliferativos, como la policitemia verdadera, y después de la qui-

mioterapia por determinados cánceres que produce muerte celular a gran escala
(síndrome de lisis tumoral).
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○ Puede producirse hiperuricosuria con concentraciones normales de ácido

úrico por fármacos uricosúricos como el probenecid y salicilatos en dosis elevadas.
Otros fármacos de uso habitual también tienen efectos uricosúricos, entre ellos el
losartán (aumenta la excreción de ácido úrico aproximadamente en un 10 %),
el fenofibrato (aumenta la excreción de ácido úrico en un 20-30 %) y la atorvasta-
tina.
• Volumen urinario bajo: el volumen urinario bajo no es un factor de riesgo específico
de nefrolitiasis por ácido úrico, sino que aumenta el riesgo de todos los tipos de cálcu-
los, al aumentar la supersaturación urinaria, como ya se ha mencionado.
Factores de riesgo de la nefrolitiasis por estruvita

Los cálculos de estruvita también se denominan cálculos de fosfato magnésico amónico,
triple fosfato, ureasa o de infección.
• ITU: los cálculos de estruvita se forman únicamente durante una ITU causada por
bacterias productoras de ureasa, como los géneros Proteus, Providencia, Pseudomonas y
Enterococcus. Estas bacterias producen amoníaco por la escisión de la urea, lo que causa
una elevación del pH urinario 7,0. Las cantidades abundantes de amoníaco y mag-
nesio se combinan con fosfatos para dar lugar a los cálculos de estruvita. En ocasiones
se puede incorporar fosfato cálcico (apatita) a los cálculos8.
• Cálculos de calcio primarios: pueden producirse cálculos mixtos de estruvita y calcio
en casos en los que los cálculos de calcio primarios producen una ITU por uno de los
microorganismos que degradan la urea. Los cálculos mixtos de estruvita y calcio se
producen, la mayoría de las veces, en hombres con hipercalciuria idiopática, en los que
los cálculos de calcio se infectan secundariamente, o cuando la orina alcalina se super-
satura con fosfato cálcico.
• Los factores que predisponen a las ITU recurrentes, como retención urinaria, au-
mentan la probabilidad de formación de cálculos de estruvita (vejiga neurógena, sonda
vesical permanente, derivación ileal, estenosis uretral, hiperplasia prostática benigna,
divertículos vesicales y caliciales, cistocele). Los pacientes con antecedentes de diabe-
tes mellitus o abuso de laxantes o analgésicos tienen mayor riesgo de cálculos de
estruvita.
Prevención
• El principio básico de la prevención de la nefrolitiasis es el mantenimiento de un
volumen urinario elevado. Los pacientes con nefrolitiasis deben conseguir un volu-
men urinario diario 2,5 l.
○ Los volúmenes urinarios altos reducen la saturación urinaria de todas las sales9,10.
○ Hay varias estrategias útiles para ayudar a los pacientes a aumentar el volumen urinario.
■ Se les puede indicar que beban cantidades suficientes de líquido hasta el punto en
el que la orina sea transparente. Los pacientes pueden tomar cantidades medidas
de agua a lo largo de todo el día, incluyendo a última hora de la tarde, para evitar
una concentración excesiva de la orina por la noche. Esto es particularmente im-
portante en los pacientes que tienen trastornos diarreicos crónicos que producen
pérdidas excesivas de líquido por el tubo digestivo.
■ La ingestión adecuada de líquidos también es muy importante en pacientes que
tienen hiperuricosuria significativa, porque la orina se puede saturar fácilmente con

ácido úrico incluso con niveles normales de excreción de ácido úrico.
• Una alimentación pobre en sodio y en proteínas, y con una cantidad de calcio normal,
reduce la formación de cálculos de calcio. Una dieta pobre en proteínas también reduce
la formación de cálculos de ácido úrico, porque la carne es el principal aporte de puri-
nas. Los tratamientos adicionales para prevenir la recurrencia de tipos específicos de
cálculos se analizan en el epígrafe de tratamiento (tabla 23-3).
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OPCIONES TERAPÉUTICAS INESPECÍFICAS

TABLA 23-3 Y ESPECÍFICAS EN FORMADORES DE CÁLCULOS
DE CALCIO
Opciones terapéuticas inespecíficas:

Ingestión oral adecuada de líquidos para mantener una diuresis de 2 l/día
Restringir la ingestión de sal hasta 100 mEq/día
Restringir el consumo de proteínas hasta 340 g de carne de vacuno/ave/
pescado al día, o 0,8-1 (g/kg)/día
Opciones terapéuticas específicas:
Hipercalciuria Hipocitraturia
Eliminar el exceso Citrato potásico
con la alimentación Fosfatos neutros
Tiazidas
Alimentación sin sal añadida
Hiperoxaluria Hiperuricosuria
Alimentación pobre en oxalato Restricción de las purinas
Calcio oral de la alimentación
Colestiramina Alopurinol
Piridoxina Citrato potásico si el pH es bajo
Enfermedades asociadas
• La cistinuria es un trastorno hereditario del transporte de aminoácidos dibásicos en el
túbulo renal proximal.
○ El defecto radica en un transportador común de aminoácidos dibásicos situado en la
membrana apical de la célula tubular proximal (fi g. 23-1). Un defecto genético de
este transportador produce pérdida urinaria de los aminoácidos dibásicos cisteína,
ornitina, arginina y lisina.
○ La cistina es un disulfuro poco soluble del aminoácido cisteína. La solubilidad de la
cisteína es de ~ 300 mg/l (1,25 mmol/l).
○ La excreción urinaria normal de cistina es de solo 30-50 mg/día (0,12-0,21 mmol/día).
Los pacientes con cistinuria a menudo excretan hasta 480-3 600 mg/día (2-15 mmol/día),
con lo que se alcanza fácilmente el estado de supersaturación urinaria. Los otros tres ami-
noácidos dibásicos son solubles, y su pérdida en la orina no tiene ninguna consecuencia.
• Alteraciones estructurales del riñón, como nefropatía poliquística, riñón en herra-
dura y obstrucción de la unión ureteropélvica, producen más estasis de la orina y pre-
disponen a la formación de cálculos11.
○ El riñón en esponja medular, un diagnóstico radiológico de dilatación de los con-
ductos colectores distales que se ve en la pielografía intravenosa (i.v.), puede refl ejar
el daño de los conductos colectores por la hipercalciuria, lo cual también predispone
a la formación de nefrolitiasis por oxalato cálcico.
DIAGNÓSTICO
La presentación clínica de la nefrolitiasis varía desde el diagnóstico casual de la enfermedad,
por lo demás asintomática, hasta la presentación con síntomas graves, como dolor abdomi-
nal o en el fl anco (cólico renal), hematuria macroscópica o microscópica, ITU o incluso
insufi ciencia renal debida a obstrucción bilateral de las vías urinarias.
• Enfermedad asintomática: los pacientes con nefrolitiasis pueden estar asintomáticos
durante años. Habitualmente presentan síntomas si un cálculo o sus fragmentos em-
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Diagnóstico 285
piezan a desplazarse a lo largo de las vías urinarias, o si producen obstrucción. Sin

embargo, incluso la obstrucción crónica puede ser asintomática, aunque, finalmente,
puede producir pérdida permanente de función renal.
• Cólico renal: en el cólico renal, el dolor suele tener un inicio súbito, es cólico y está
situado en el área del flanco. A menudo se desplaza y se irradia a lo largo del trayecto
del uréter afectado; en ocasiones migra en dirección anterior e inferior hasta la ingle y
los testículos o los labios mayores. Por lo general, el dolor se acompaña de hematuria,
polaquiuria, tenesmo, náuseas y vómitos.
• Hematuria: el traumatismo de las vías urinarias que produce el paso de arenillas o de
un cálculo produce hematuria, que puede ser macroscópica o microscópica, y puede
producirse incluso en pacientes totalmente asintomáticos.
Anamnesis
Cuando se interroga a un paciente con cálculos renales, se debe preguntar por los antece-
dentes de cálculos previos, alimentación, antecedentes laborales y antecedentes familiares
de cálculos, además del consumo de medicamentos, incluyendo complementos como cal-
cio y vitamina C. Los médicos también deben identificar diversos factores de riesgo,
como enfermedad inflamatoria intestinal, cirugía intestinal, ITU recurrentes, enfer-
medades que predisponen a la hipercalcemia, etc.
En la exploración física, el paciente con cólico renal puede tener dolor a la palpación cos-
tovertebral sobre el área afectada.
En su forma clásica, la presentación clínica del cólico renal es bastante indicativa del diag-
nóstico. Sin embargo, se deben incluir en el diagnóstico diferencial otras enfermedades
graves que pueden manifestarse como un cólico renal: embarazo ectópico, obstrucción in-
testinal, apendicitis aguda, diverticulitis y otros muchos trastornos abdominales graves que
se han confundido con cólicos renales. La presencia de hematuria es indicativa del diagnós-
tico, pero no es una demostración concluyente; hace falta un estudio de imagen para hacer
un diagnóstico positivo.
• Análisis de orina: la presencia de hematuria es indicativa de nefrolitiasis, pero su
presencia no es suficiente para hacer el diagnóstico.
• Estudio microscópico de la orina: el reconocimiento de tipos específicos de cristales
en la orina identifica el tipo de cálculo que se está formando y puede guiar el trata-
miento posterior. Se puede encontrar una revisión del aspecto de los diferentes cristales
en el capítulo 1, «El arte y la ciencia del análisis de orina».
• Bioquímica sérica: se deben analizar parámetros bioquímicos básicos para evaluar el
funcionamiento renal, además de cualquier trastorno del equilibrio electrolítico o mi-
neral. Las concentraciones séricas de calcio, magnesio y ácido úrico pueden ser útiles
para determinar el proceso subyacente que ha llevado a la formación de cálculos. En
pacientes con hipercalcemia, se debe medir la concentración de hormona parairoidea
intacta y de 1,25 (OH)2 D3.
Estudios de imagen
• Radiografía simple de abdomen:
○ ~ 90 % de los cálculos renales son radiopacos y se pueden ver en radiografías
simples de abdomen. Sin embargo, la radiografía simple no ofrece información
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sobre la presencia o ausencia de obstrucción urinaria, y puede no añadir datos

signifi cativos al diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo. Por lo tanto, la
radiografía simple de abdomen tiene una utilidad escasa en la evaluación del cólico
renal agudo.
○ Aspecto radiográfico de los cálculos: el aspecto radiográfi co de los cálculos en una
radiografía simple de abdomen puede ayudar a identifi car el tipo de cálculo y guiar
la evaluación adicional.
■ Los cálculos de fosfato cálcico y oxalato cálcico son radiopacos.
■ Los cálculos de estruvita (fosfato magnésico amónico), cuando forman complejos
con carbonato o fosfato cálcico, también se pueden ver cómo cálculos grandes e
irregulares. En ocasiones adoptan la forma de los cálices y se denominan cálculos
en asta de ciervo.
■ Una radiografía simple del abdomen (riñones, uréteres y vejiga) puede no detec-
tar cálculos de ácido úrico radiotransparentes, o cálculos de cistina, poco vi-

sibles.
■ Los cálculos de xantina e hipoxantina también son radiotransparentes, aunque son
muy infrecuentes.
• Urografía i.v. y tomografía computarizada (TC): la urografía i.v. era la prueba
de elección preferida para la evaluación de estos pacientes. La aplicación de la TC
helicoidal sin contraste la ha sustituido, en gran medida, como paso inicial para la
evaluación de la sospecha de cólico renal. Permite excluir o confi rmar rápidamente
la nefrolitiasis sin administrar un medio de contraste radiológico potencialmente
nefrotóxico. La sensibilidad y la especifi cidad de la TC son superiores a las de la
urografía i.v.12,13.
• Ecografía renal: la ecografía es útil para descartar una hidronefrosis o un hidrou-
réter significativos; sin embargo, puede no detectar los cálculos hasta que sean
relativamente grandes. En ocasiones, puede que tampoco se detecte claramente
la localización exacta de la obstrucción. Aunque la sensibilidad de la ecografía
para detectar cálculos es baja en comparación con la TC, sigue siendo muy útil
para la evaluación de pacientes que no pueden recibir radiación, como las emba-
razadas14.
T R ATA M I E N T O
Tratamiento del cólico renal

• El tratamiento del cólico renal agudo supone tratamiento del dolor, alivio de la obs-
trucción y control de la infección cuando está presente.
• Cuanto mayor sea el tamaño del cálculo, menos probable es que se elimine espontánea-
mente12,15,16.
○ Si el cálculo mide 5 mm, es adecuado el tratamiento conservador, porque el
80-90 % de estos cálculos se eliminan espontáneamente. Se debe fi ltrar la orina
para recuperar el cálculo para su análisis.
○ Los cálculos de 5-7 mm solo se expulsan espontáneamente el 50 % de las ocasiones,
y los cálculos de 7 mm raras veces se expulsan espontáneamente.
○ Si el cálculo mide 7 mm, no hay obstrucción, la orina es estéril y el dolor está
controlado, está justifi cado un tratamiento conservador.
• Se debe aportar líquido para obtener una diuresis de 2,5 l/día para facilitar la expulsión
del cálculo.
• Si el cálculo se expulsa, pero el paciente tenía datos de hidronefrosis o de múltiples
cálculos, está justifi cado un estudio de imagen de seguimiento, como TC helicoidal, en
un plazo de 2 semanas. Se pueden utilizar opioides o antiinfl amatorios no esteroideos
para el tratamiento agudo del cólico renal15.
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Tratamiento 287
Tratamiento de la nefrolitiasis que contiene calcio

• Diuréticos tiazídicos:
○ Durante mucho tiempo, los diuréticos tiazídicos han sido el pilar del tratamiento de
la hipercalciuria idiopática, alteración metabólica que se ha observado en más de la
mitad de los casos de nefrolitiasis de oxalato cálcico.
○ Reduce la excreción urinaria de calcio por, al menos, dos mecanismos.
■ El principal mecanismo es la contracción del volumen del líquido extracelular. Al
reducir el volumen extracelular, los diuréticos tiazídicos aumentan la reabsorción

proximal de calcio.
■ Las tiazidas también aumentan directamente la reabsorción de calcio en la nefrona
distal.
○ Los efectos de los diuréticos tiazídicos se pueden abolir por completo con un con-
sumo elevado de sal con los alimentos. Una excreción urinaria de sodio 120 mEq/
día indica el incumplimiento de una dieta pobre en sodio. Si la excreción de calcio
no se reduce, debe ponerse en duda el cumplimiento del tratamiento con tiazidas y
de la restricción del consumo de calcio.
○ El tratamiento con diuréticos tiazídicos se puede complicar con hipopotasemia e
hipocitraturia, que se pueden prevenir añadiendo citrato potásico por vía oral. En
ocasiones, se puede añadir amilorida para potenciar el efecto de las tiazidas y conser-
var potasio.
○ Los regímenes terapéuticos opcionales que se han estudiado incluyen: clortalidona
12,5-25 mg al día hasta un máximo de 100 mg al día; hidroclorotiazida 25-50 mg
2 veces/día; hidroclorotiazida 50 mg con amilorida medio comprimido 2 veces/
día.
• Fosfato oral:
○ Los pacientes con pérdida urinaria de fosfato e hipofosfatemia se pueden beneficiar
del tratamiento sustitutivo de fosfato.
○ El fosfato potásico neutro dividido en 3-4 dosis (dosis diaria total de 1 500 mg)
puede reducir la excreción urinaria de calcio en algunos pacientes y, como se ha
mostrado en un estudio, puede ser tan eficaz como los diuréticos tiazídicos. Sin
embargo, es difícil conseguir el cumplimiento debido a la frecuencia de la adminis-
tración y los efectos adversos, como diarrea y distensión abdominal.
• Citrato:
○ El tratamiento con citrato es la principal intervención en un gran número de forma-
dores de cálculos con calcio. En particular, muchas veces se produce hipocitraturia
en pacientes con síndromes de malabsorción en el intestino delgado y ATR distal.
Como ventaja añadida, en estos pacientes con acidosis crónica, el citrato actúa como
fuente de álcali (el citrato es metabolizado en el hígado hasta bicarbonato).
○ El citrato se administra en dosis divididas a lo largo del día; la dosis inicial es habi-
tualmente 10 mEq v.o. 2-3 veces al día.
○ La administración de una cantidad excesiva de citrato puede producir un pH urina-
rio alcalino de forma persistente, lo que puede aumentar el riesgo de formación de
cálculos de fosfato cálcico en algunos pacientes.
• Modificaciones de la alimentación:
○ La hiperoxaluria alimentaria se trata con restricción de los alimentos ricos en oxalato.
○ El tratamiento de la forma entérica de hiperoxaluria se debe dirigir a la corrección de
los trastornos metabólicos que llevan a la formación de cálculos y la nefrocalcinosis.
Los diuréticos tiazídicos habitualmente no son eficaces, porque los pacientes con
malabsorción en el intestino delgado tienen hipocalciuria.
○ La hiperoxaluria absortiva la mayoría de las veces se trata con restricción de alimen-
tos ricos en oxalato de la dieta y administración de fijadores intestinales de oxalato,
como carbonato cálcico, que forman compuestos no reabsorbibles en el tubo diges-
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tivo. Si el carbonato cálcico no es eficaz, se pueden añadir fijadores de sales biliares,

como colestiramina.
• Tratamiento de la hiperoxaluria primaria de tipo I:
○ La hiperoxaluria primaria de tipo I en ocasiones responde a los complementos de
piridoxina. Sin embargo, no hay ningún buen tratamiento médico, excepto el tras-
plante hepático.
○ Es beneficioso el aumento del volumen urinario hasta 3 l/día.
○ El trasplante hepático restaura los defectos enzimáticos responsables de la enfermedad.
○ El trasplante renal en pacientes que han presentado insuficiencia renal terminal por
hiperoxaluria primaria precisa un protocolo especial para evitar la oxalosis renal ace-
lerada en el aloinjerto; el abordaje ideal es el trasplante hepático y renal combinado.
Tratamiento de la nefrolitiasis por ácido úrico

El tratamiento de la nefrolitiasis por ácido úrico se basa en los intentos de aumentar la so-
lubilidad del ácido úrico y reducir su excreción.
• Todos los pacientes deben mantener un volumen urinario 2,5 l/día.
• Es fundamental el asesoramiento dietético sobre un consumo bajo de purinas y pro-
teínas. La alcalinización de la orina hasta un pH 6,5 aumenta mucho la solubilidad
del ácido úrico17.
• El citrato potásico (10-20 mEq v.o. 3 veces/día; máximo 100 mEq/día) es el producto
alcalinizador preferido, porque, al contrario de las sales de sodio, no aumenta la excre-
ción urinaria de calcio. Sin embargo, raras veces es suficiente la alcalinización urinaria
por sí sola. Es muy difícil evitar los episodios transitorios de acidificación urinaria du-
rante todo el día (p. ej., durante la noche).
• El alopurinol, un inhibidor de la xantina oxidasa que bloquea la conversión de xantina
en ácido úrico, se tolera bien y es muy eficaz en la reducción de la excreción urinaria de
ácido úrico. Los efectos beneficiosos del alopurinol se atribuyen a su capacidad de tra-
tar la hiperuricosuria y reducir la nucleación de oxalato cálcico inducida por cristales
de ácido úrico. La dosis de alopurinol se debe ajustar para conseguir un objetivo de
excreción de ácido úrico 600 mg/día. El éxito del tratamiento se debe monitorizar,
analizando de forma repetida muestras de orina de 24 h para evaluar el riesgo de for-
mación de cálculos.
Tratamiento de los cálculos de estruvita

• Normalmente es necesaria una intervención quirúrgica para extraer los cálculos de
estruvita. Se recomienda la derivación a un urólogo para la evaluación y la extracción
de los cálculos.
• Se dispone de diversas técnicas, como nefrolitotomía percutánea y litotricia por ondas
de choque. La extracción quirúrgica abierta (cirugía con sección del riñón) ya no es el
tratamiento de elección de los cálculos de estruvita en asta de ciervo, salvo que el hábito
corporal del paciente o la cantidad de cálculos impidan la realización de técnicas menos
invasivas.
• Cuando los pacientes hayan quedado libres de cálculos, se benefician del tratamiento
antibiótico dirigido contra el microorganismo urinario predominante. En la mayoría
de los pacientes con fragmentos de cálculos residuales, el trastorno avanza a pesar del
tratamiento con antibióticos. La reducción de la población bacteriana con antibióticos
muchas veces ralentiza el crecimiento de los cálculos, aunque es poco probable que los
cálculos desaparezcan con antibióticos.
Tratamiento de los cálculos de cistina

• El tratamiento médico preventivo se dirige a reducir la concentración urinaria de cistina
por debajo de su límite de solubilidad.
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Monitorización y seguimiento 289
• Un consumo elevado de líquido puede prevenir los cálculos solo en algunos pacientes
con niveles bajos de excreción de cistina.
• La mayoría de los pacientes necesitan tratamiento con penicilamina, tiopronina o
captopril. Estos fármacos reducen la saturación urinaria con cistina mediante la forma-
ción de disulfuros solubles. Sin embargo, sus efectos adversos pueden limitar su uso.
• La restricción en los alimentos del aminoácido esencial metionina, un precursor de la
cistina, no es práctica.
• La alcalinización de la orina hasta un pH 7,5 incrementa la solubilidad de la cistina.
Sin embargo, es difícil conseguir una orina alcalina de forma persistente.
• Una vez formados, los cálculos de cistina muchas veces deben ser extraídos mediante cirugía.
Tratamiento quirúrgico
• Las indicaciones para la extracción inmediata de los cálculos son obstrucción com-
pleta, ITU, sepsis urinaria, insufi ciencia renal progresiva o cólico incontrolable con
náuseas y vómitos graves15.
• Los cálculos sintomáticos durante más de 4 semanas pueden producir complicaciones,
como estenosis ureteral.
• Las modalidades terapéuticas incluyen litotricia extracorpórea por ondas de choque
(LEOC), nefrostolitotomía percutánea (NPC), extracción ureteroscópica, cirugía y
quimiólisis. La selección de la modalidad terapéutica está determinada por el tamaño,
la composición y la localización anatómica del cálculo, la anatomía del sistema colector,
y el estado de salud y la preferencia del paciente.
○ Los cálculos de menos de 1 cm que están alojados en el uréter proximal por encima
de los vasos ilíacos se tratan con LEOC.
○ Para los cálculos mayores de 1 cm en el uréter proximal, la ureteroscopia con láser
YAG es superior a la LEOC.
○ Para los cálculos en el uréter distal, la LEOC y la ureteroscopia ofrecen tasas similares
de eliminación de cálculos18.
○ Los cálculos de brushita y cistina responden peor a la LEOC.
○ Los cálculos de 2 cm habitualmente se tratan con NPC.
○ La intervención quirúrgica es el tratamiento preferido de los grandes cálculos en asta
de ciervo.
Alimentación
• La intervención dietética es fundamental para el tratamiento preventivo de la nefroli-
tiasis por calcio.
• Se ha demostrado que una alimentación pobre en proteínas y en sal reduce signifi cati-
vamente la tasa de recurrencia de nefrolitiasis en pacientes con hipercalciuria idiopática19.
Se ha visto que el cumplimiento a largo plazo de una alimentación pobre en proteínas y
en sal es mejor que el de una dieta pobre en calcio para la prevención de la nefrolitiasis.
• Una alimentación pobre en calcio puede incrementar la absorción intestinal de oxalato,
lo que reduce la efi cacia de este tratamiento. Por lo tanto, no se recomiendan dietas
pobres en calcio. Las dietas que contienen 700-800 mg de calcio son adecuadas en
pacientes con hipercalciuria idiopática.
• La alimentación pobre en proteínas reduce la ingestión de purinas, lo que lleva a una
disminución de la carga sistémica de ácido y de ácido úrico. Las dietas pobres en sodio
reducen la cantidad de calcio en la orina por los mecanismos que ya se han descrito.
MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO
• Estudios de imagen de seguimiento: se recomienda la realización posterior de estudios de

imagen al cabo de 1 año para detectar recurrencias. El estudio puede ser una radiografía, una
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ecografía o una TC helicoidal de riñones, uréteres y vejiga. Si no hay datos de nuevos cálcu-
los, entonces los estudios de imagen se pueden repetir cada 5 años. La nefrolitiasis recurrente
puede obligar a repetir los estudios de imagen con más frecuencia. En todos los pacientes
con nefrolitiasis se debe realizar una evaluación de tamizaje para detectar los problemas fre-
cuentes que pueden llevar a la formación de cálculos, aunque no hay consenso sobre lo ex-
tensa que debe ser la evaluación después del primer episodio. En los pacientes que tienen
nefrolitiasis recurrente está indicada una evaluación metabólica completa, que se debe reali-
zar cuando se haya resuelto el episodio agudo y el paciente haya vuelto a su rutina habitual.
• Se debe obtener una muestra de orina de 24 h en al menos dos ocasiones, y ~ 4 sema-
nas después de que se haya resuelto el episodio agudo y de que el paciente haya vuelto
a su estilo de vida habitual. Los fármacos prescritos para la enfermedad calculosa, ade-
más de los complementos de vitaminas, se deben interrumpir 5 días antes de la obten-
ción de la orina20.
○ Cuando se evalúa el riesgo de formación de cálculos, se analizan sistemáticamente
los siguientes parámetros urinarios:
■ Volumen urinario total: es deseable conseguir un volumen urinario 2,5 l/día.
■ pH urinario.
■ Creatinina: se ha señalado que la excreción urinaria de creatinina confi rma la ade-
cuación de la muestra obtenida. Se espera que, en un período de 24 h, los hombres

excreten ~ 20 mg/kg y las mujeres 15 mg/kg de creatinina.
■ Calcio: normal 50-250 mg/día.
■ Ácido úrico: normal 750 mg/día.
■ Citrato: normal 250 mg/día.
■ Oxalato: normal 40 mg/día.
■ Sodio: 100 mmol/día es compatible con un consumo bajo de sodio con los
alimentos.
■ Fósforo: normal 1 100 mg/día.
■ Magnesio: normal 18-130 mg/día.
■ Amoníaco: normal 25-50 mmol/día.
■ Sulfato: normal 4-35 mmol/día.
■ Urocultivo y estudio de sensibilidad en los cálculos de estruvita.
○ Se dispone de diversos kits comerciales para la recogida de orina, la cuantifi cación de

la composición de sales de la orina y sus saturaciones. Para tener en consideración la
variabilidad de la excreción urinaria de sal de unos días a otros, puede ser necesario
obtener varias muestras de orina de 24 h.
La incidencia de litiasis renal ha aumentado en los últimos años y, si no se tratan, los cálcu-
los tienen una elevada tasa de recurrencia. Afortunadamente, la mayoría de los cálculos
renales se pueden prevenir modifi cando los hábitos alimentarios y el estilo de vida, como
aumentando el consumo de líquido y reduciendo el contenido de sodio y proteínas anima-
les en la alimentación.
BIBLIOGRAFÍA
1. Rule AD, Bergstralh EJ, Melton LJ III, et al. Kidney stones and the risk for chronic kidney
disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4: 804–811.
2. Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, et al. Time trends in reported prevalence of kid-
ney stones in the United States: 1976–1994. Kidney Int. 2003; 63: 1817–1823.
3. Soucie JM, Thun MJ, Coates RJ, et al. Demographic and geographic variability of kidney
stones in the United States. Kidney Int. 1994; 46: 893–899.
CHENG_23_(277-291).indd 290 07/02/15 17:45

Bibliografía 291
4. Semins MJ, Shore AD, Makary MA, Johns R, Matlaga BR. The association of increasing
body mass index and kidney stone disease. J Urol. 2010; 183 (2): 571–575.
5. Coe FL, Parks JH, Asplin JR. The pathogenesis and treatment of kidney stones. N Engl J
Med. 1992; 327 (16): 1141–1152.
6. Taylor EN, Curhan GC. Determinants of 24-hour urinary oxalate excretion. Clin J Am Soc
Nephrol. 2008; 3: 1453–1460.
7. Worcester EM, Coe FL. Calcium Kidney stones. N Engl J Med. 2010; 363: 954–963.
8. Rodman JS. Struvite stones. Nephron. 1999; 81 (suppl 1): 50–59.
9. Borghi L, Meschi T, Amato F, et al. Urinary volume, water and recurrences of idiopathic
calcium nephrolithiasis. A 5-year randomized prospective study. J Urol. 1996; 155: 839–
843.
10. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, et al. A prospective study of dietary calcium and other
nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med. 1993; 328: 833–838.
11. Gambaro G, Fabris A, Puliatta D, et al. Lithiasis in cystic disease and malformations of the
urinary tract. Urol Res. 2006; 34: 102–107.
12. Portis AJ, Sundaram CP. Diagnosis and initial management of kidney stones. Am Fam
Physician. 2001; 63 (7): 1329–1338.
13. Vieweg J, Teh C, Freed K, et al. Unenhanced helical computerized tomography for the
evaluation of patients with acute flank pain. J Urol. 1998; 160: 679–684.
14. Shokeir AA, Mahran MR, Abdulmaaboud M. Renal colic in pregnant women: role of resis-
tive index. Urology. 2000; 55: 344–347.
15. Teichman JMH. Acute renal colic from ureteral calculus. N Engl J Med. 2004; 350: 684–
693.
16. Ueno A, Kawamura T, Ogawa A, et al. Relation of spontaneous passage of ureteral calculi
to size. Urology. 1977; 10: 544–546.
17. Liebman SE, Taylor JG, Bushinsky DA. Uric acid nephrolithiasis. Curr Rheum Rep. 2007:
9 (3): 251–257.
18. Lam JS, Greene TD, Gupta M. Treatment of proximal ureteral calculi: holmium:YAG laser
ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol. 2002; 167: 1972–
1976.
19. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, et al. Comparison of two diets for the prevention of recur-
rent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med. 2002; 346 (2): 77–84.
20. Lifshitz DA, Shalhav AL, Lingeman JE, et al. Metabolic evaluation of stone disease patients:
a practical approach. J Endourol. 1999; 13 (9): 669–678.
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Tratamiento de la
insuficiencia renal crónica
24
Nicholas Taraska y Anitha Vijayan
Definición
• Insufi ciencia renal crónica (IRC) es un término que se utiliza para describir la reducción
gradual de la capacidad funcional renal en un plazo que va de semanas a años.
• También se puede defi nir la IRC como una lesión renal que se manifi esta por protei-
nuria o hematuria de origen glomerular o intersticial en el contexto de un fi ltrado
glomerular (FG) normal o mayor de lo normal1 (p. ej., la nefropatía diabética en las
fases tempranas se manifi esta por proteinuria o nefropatía por IgA con hematuria).
• Sin embargo, el término se aplica la mayoría de los veces para describir a los pacientes
que tienen FG 60 ml/min.
• La estadifi cación de la IRC depende del nivel del FG, y las complicaciones secundarias
aumentan de gravedad al empeorar el funcionamiento renal (fi g. 24-1).
• La mayoría de los pacientes pueden precisar terapia de remplazo renal (TRR) o tras-
plante renal con valores de FG 15 ml/min. La discusión de este capítulo se centrará
en el tratamiento de la IRC antes de la diálisis.
• Se debe tener en cuenta que el tratamiento de los pacientes con IRC es complicado, y
supone una colaboración estrecha con el médico de atención primaria y otros especia-
listas (endocrinólogos, cardiólogos, cirujanos vasculares, etc.).
Clasificación
• En 2002, un grupo de trabajo de la National Kidney Foundation (NKF) elaboró direc-
trices para clasifi car la IRC1 (tabla 24-1).
• Esta clasifi cación ha ayudado a racionalizar el tratamiento de la IRC, porque la termi-
nología ayuda a los profesionales sanitarios y a los pacientes a comprender claramente
la gravedad de la enfermedad y a decidir las estrategias terapéuticas adecuadas para cada
uno de los estadios de la IRC.
Enfermedades asociadas
• En la fi gura 24-1 se muestra la presentación de algunas de las enfermedades comórbidas
en relación con el FG y el estadio de la IRC.
• Hipertensión: la fi siopatología de la hipertensión es multifactorial, aunque tienen una
participación importante la retención de sodio y agua y la secreción excesiva de renina.
Un balance de sodio positivo neto produce expansión de volumen, con la consiguiente
hipertensión.
○ En el informe Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detec-
tion, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure se señaló que la mayoría de los
pacientes con FG 60 ml/min tenían hipertensión.
○ El comité recomendó un objetivo de presión arterial sistólica 130 mm Hg
y una presión arterial diastólica 80 mm Hg en pacientes con diabetes
o IRC2,3.
292
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FG en ml/min
0 15 30 45 60 90
Estadio 5 Estadio 4 Estadio 3 Estadio 2 Estadio 1
Hipertensión/edema
Hiperparatiroidismo 2.º
Anemia
Hiperpotasemia
Acidosis metabólica
Síntomas urémicos
FIGURA 24-1. Inicio de las complicaciones relacionadas con la disminución del FG. En
esta figura se muestran las complicaciones de la disfunción renal en relación con el FG
y el estadio de la IRC. FG, filtrado glomerular; IRC, insuficiencia renal crónica.
ESTADIOS DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

TABLA 24-1
DE LA NATIONAL KIDNEY FOUNDATION
FG
Estadio Descripción (ml/min/1,73 m²) Acción
1 Lesión renal con FG 90 Diagnóstico y
normal o tratamiento;
aumentado ralentizar la
progresión
2 Lesión renal con ligera 60-89 Determinar la
disminución del FG progresión
3 Disminución 30-59 Evaluar y tratar las
moderada del FG complicaciones
4 Grave disminución 15-29 Preparar para el
del FG tratamiento de
TRR
5 Insuficiencia renal 15 o diálisis TRR (si hay uremia)
FG, filtrado glomerular; TRR, terapia de remplazo renal.

Adaptado de Levey AS, Coresh J, Balk E, et al. National Kidney Foundation practice guidelines
for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;
139 (2): 137–147.
• Anemia: la necesidad y el consumo de oxígeno por el riñón superan, con mucho, el

20-25 % del gasto cardíaco que reciben, lo que hace que sea un excelente sensor de
oxígeno del cuerpo.
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294 PA RT E V I I N S U F I C I E N C I A R E N A L C R Ó N I C A
○Los riñones producen y secretan eritropoyetina, una hormona que estimula la pro-
ducción de eritrocitos por la médula ósea.
○ Al avanzar la lesión renal, los riñones tienen menos capacidad de producir cantidades
adecuadas de eritropoyetina, que es necesaria para mantener las concentraciones de
hemoglobina normales4.
○ La resistencia a la acción de la eritropoyetina también es importante en la aparición
y el mantenimiento de la anemia.
• Osteodistrofia renal: debido a la compleja naturaleza de esta enfermedad y de sus
efectos sobre otros órganos y tejidos aparte del hueso, este trastorno también se deno-
mina trastorno mineral y óseo, o enfermedad ósea metabólica. La alteración de la regu-
lación del metabolismo del calcio y el fósforo puede producir calcifi cación cardíaca,
vascular y de otros tejidos.
○ La disminución del FG produce retención de sodio, que lleva a una mayor produc-
ción de paratirina (PTH, del inglés parathyroid hormone).
○ La disminución de la hidroxilación 1- de la 25-OH vitamina D y la disminución
de la concentración de vitamina D activa producen hipocalcemia y elevación de la
concentración de PTH.
○ El hiperparatiroidismo secundario puede producir un estado de recambio óseo ele-
vado denominado «osteítis fi brosa», que hace que los pacientes con IRC tengan un
riesgo elevado de fracturas óseas5,6.
• Acidosis metabólica e hiperpotasemia:
○ Al avanzar la IRC y disminuir el FG, se reduce la capacidad del riñón de eliminar de
forma efi caz la carga total de ácidos y el potasio.
○ Una persona generalmente genera 1 mEq de H+ (ácido) por kilogramo de peso cor-
poral y día, y, cuando se deteriora la función renal, el riñón es incapaz de excretar esa
carga de ácido.
○ La acidosis habitualmente se produce con FG 40 ml/min, salvo que haya aci-
dosis tubular renal asociada a enfermedades como nefropatía diabética, nefropatía
obstructiva, anemia drepanocítica, etc., en cuyo caso se produce acidosis en fases más
tempranas de la IRC.
○ Estos pacientes también tienen un riesgo mayor de presentar hiperpotasemia.
• Hiperlipidemia y enfermedad cardiovascular:
○ La IRC se asocia a un aumento de la incidencia de episodios cardiovasculares, muerte
e ingresos hospitalarios7.
○ Debe señalarse que un número significativamente mayor de pacientes con IRC
en estadio 3 o 4 muere por causas cardiovasculares antes de llegar a necesitar
diálisis o trasplante.
○ La modifi cación de factores de riesgo, como la hiperlipidemia, la hipertensión y los
trastornos óseos y minerales, es fundamental para reducir la morbilidad y la morta-
lidad por enfermedad cardiovascular.
DIAGNÓSTICO
Datos de laboratorio
• El cálculo del FG a través de la fórmula del estudio modifi cación de la dieta en las
enfermedades renales (MDRD) es una ecuación basada en la creatinina que se utiliza
para calcular el FG de un paciente.
○ Hace falta que el paciente tenga una concentración de creatinina estable8.
○ La ecuación depende de su capacidad de predecir el nivel de producción de creati-
nina normal de un paciente.
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Diagnóstico 295
○ Se ha validado en pacientes con IRC, afroamericanos, caucásicos y mujeres.

○ Puede ser inexacta en pacientes con patrones de alimentación poco habituales, extre-
mos de edad o de peso, o niveles anómalos de masa muscular esquelética. En estos
pacientes puede ser más exacto el análisis de una muestra de orina de 24 h.
• La ecuación del estudio Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration es una ecua-
ción alternativa que se utiliza para calcular el FG en pacientes con concentraciones de
creatinina estables9.
○ Puede infraestimar la incidencia de IRC en comparación con la ecuación MDRD en
algunos pacientes, aunque puede ser más exacta en pacientes con mayor FG10.
○ En la tabla 24-1 se muestra la correlación del FG con las diferentes fases de la IRC,
y se ponen de manifiesto las acciones clínicas adecuadas en cada una de las fases.
• En la tabla 24-2 se señalan los correspondientes estudios de laboratorio y diagnósticos
que son útiles para la evaluación de un paciente con IRC.
• Excreción urinaria de proteínas:
○ Una proteinuria intensa se asocia a progresión de la nefropatía, y la magnitud de la protei-
nuria sirve como indicador de la gravedad de la enfermedad en algunas glomerulonefritis.
○ Se puede evaluar en una muestra de orina de 24 h o calculando el cociente de
proteína:creatinina en orina en una muestra aleatoria (v. el capítulo sobre proteinuria).
• Evaluación de la anemia:
○ Hace falta un hemograma completo en la visita inicial y en las visitas posteriores a la
consulta.
○ Hace falta la concentración de ferritina y la saturación de la transferrina para guiar el
tratamiento de la anemia.
○ El grupo de trabajo del estudio Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI)
recomienda una concentración de ferritina 100 ng/ml y una saturación de
transferrina 20 % en pacientes con IRC antes de la diálisis4.
○ Sin embargo, estas medidas no son necesariamente suficientes para determinar qué
pacientes responderán o no a los complementos de hierro, por lo que algunos médi-
cos pueden optar por administrar hierro y buscar una respuesta incluso en pacientes
cuyos marcadores están en los objetivos recomendados11.
• Deben medirse las concentraciones de PTH, calcio, fósforo y 25-OH vitamina D
para facilitar el tratamiento de la osteodistrofia renal.
○ En la IRC en los estadios 3 y 4, el grupo de trabajo KDOQI recomienda mantener
el calcio corregido en el intervalo «normal» para el laboratorio utilizado, y una con-
centración de fósforo entre 2,7 y 4,6 mg/dl.
○ Se recomienda la medición de la PTH intacta al menos cada 6 a 12 meses.
■ En pacientes con IRC en estadio 3, las directrices clínicas de metabolismo óseo del
grupo KDOQI recomiendan un objetivo, basado en opiniones, de PTH intacta

entre 35 y 70 pg/ml.
■ En pacientes con IRC en estadio 4, el objetivo recomendado es de 70-110 pg/ml,
y la medición se debe realizar al menos cada 3 meses.

• En las directrices sobre metabolismo óseo del grupo de trabajo KDOQI se recomienda
mantener una concentración total de CO2 22 mEq/l en pacientes con un FG
60 ml/min.
• En todos los pacientes con IRC se deben cuantificar las concentraciones de lípidos en
la visita inicial en la consulta y una vez al año posteriormente.
○ Los pacientes con síndrome nefrótico son particularmente susceptibles a la dislipidemia.
○ No se ha definido el objetivo óptimo de colesterol unido a lipoproteínas de baja
densidad en la población con IRC, pero, a la vista del riesgo de enfermedad cardio-
vascular, generalmente se recomienda que sea 100 mg/dl.
○ Generalmente se recomienda que se mantenga una concentración de triglicéridos
200 mg/dl.
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ESTUDIO DIAGNÓSTICO DE UN PACIENTE

TABLA 24-2
CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Pruebas y estudios
diagnósticos Significado y/u objetivo
• Creatinina sérica • Se utiliza para calcular el filtrado glomerular utilizando
ecuaciones
• Los valores históricos ayudan a determinar la cronicidad
y la progresión de la enfermedad
• Análisis de orina • La presencia de eritrocitos, cilindros de eritrocitos o
con microscopia proteinuria indica un proceso glomerular
• Hace falta un estudio adicional para diagnosticar la
enfermedad subyacente
• Evaluación de la • En la visita inicial se recomienda el cálculo del cociente
proteinuria de proteínas a creatinina en una muestra de orina de
24 h o en una muestra de orina aleatoria
• Si hay proteinuria intensa, se debe evaluar la proteinuria
en las visitas de seguimiento para determinar la
respuesta al tratamiento
• Electrólitos • Las concentraciones de electrólitos son necesarias para
guiar el tratamiento antihipertensivo (p. ej., hiponatremia,
hipopotasemia por diuréticos)
• Las concentraciones de potasio y bicarbonato son
necesarias para descartar hiperpotasemia y acidosis
• Habitualmente se miden en todas las visitas en la
consulta
• Calcio, fósforo, • Ayudan al tratamiento de la enfermedad ósea metabólica
paratirina intacta, • Normalmente se realizan en la visita inicial en la consulta
25-OH vitamina D y luego cada 3-6 meses
• Hemograma • Evaluación y tratamiento de la anemia
completo • Por lo general se realiza en todas las visitas en la
consulta
• Ferritina y hierro • Útil para la evaluación y el tratamiento de la ferropenia
• Los pacientes con ferropenia precisan un estudio
adicional para encontrar la causa subyacente
• Habitualmente se realiza cada 3-6 meses
• Panel lipídico en • Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen un
ayunas riesgo elevado de enfermedad cardiovascular
• A menudo se ve dislipidemia en el síndrome nefrótico
• Suele realizarse en la visita inicial y, después, cada
6-12 meses
• Serología de las • Un estudio negativo para hepatitis B obliga a la
hepatitis B y C vacunación
• La positividad del antígeno de superficie o del anticuerpo
antinuclear de la hepatitis B puede ser un indicio de una
nefropatía subyacente
• La hepatitis C se asocia a crioglobulinemia y
glomerulonefritis
• Electroforesis e • Muy recomendada en pacientes que consultan con
inmunofijación de creatinina elevada y anemia, especialmente ancianos
las proteínas del • La electroforesis sola tiene una sensibilidad baja, por lo
suero y la orina que hace falta la inmunofijación
• Las cadenas ligeras libres séricas son más sensibles para
diagnosticar gammapatías monoclonales
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Diagnóstico 297
ESTUDIO DIAGNÓSTICO DE UN PACIENTE

TABLA 24-2
CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Pruebas y estudios
diagnósticos Significado y/u objetivo
• Anticuerpos • Justificados en poblaciones seleccionadas con factores
contra el VIH de riesgo para descartar nefropatía asociada al VIH
• Anticuerpos • Justificados en adultos con proteinuria para descartar
antinucleares nefritis lúpica u otra nefropatía secundaria a trastornos
autoinmunitarios
• Ecografía renal • Caracteriza el número, el tamaño y la ecogenia de los
con o sin Doppler riñones
arterial • Descarta obstrucción
• Detecta enfermedad renovascular
• Detecta la presencia de quistes/neoplasias malignas/
cálculos
• Biopsia renal • Indicada en pacientes con hematuria y/o proteinuria o
elevación de la creatinina de causa no explicada. También
es útil para diagnosticar y tratar la sospecha
de enfermedad glomerular (p. ej., nefritis lúpica, vasculitis)
VIH, virus de inmunodeficiencia humana.
• Las directrices actuales sobre nutrición del grupo KDOQI recomiendan cuantificar la
albúmina sérica cada 1-3 meses en pacientes con un FG 20 ml/min como evaluación
del estado nutricional, porque la albúmina es un sólido indicador pronóstico en pacien-
tes con insuficiencia renal terminal (IRT).
• Las serologías de las hepatitis B y C y del virus de inmunodeficiencia hu-
mana (VIH) pueden ayudar a diagnosticar la causa subyacente de la IRC del paciente
(p. ej., glomerulonefritis membranoproliferativa secundaria a crioglobulinemia indu-
cida por hepatitis C o nefropatía por el VIH). Los títulos de anticuerpos contra el virus
de la hepatitis B también son útiles para determinar a qué pacientes se debe vacunar
contra la enfermedad cuando avance la IRC.
• La presencia de anticuerpos antinucleares puede indicar la presencia de una enferme-
dad autoinmunitaria como causa de la IRC del paciente, y títulos elevados pueden
justificar un estudio adicional, como las concentraciones del complemento y el tamizaje
de anticuerpos nucleares extraíbles.
• En el paciente con un aumento no explicado de la creatinina sérica y anemia (especial-
mente un anciano), se debe descartar una gammapatía monoclonal.
○ La electroforesis de las proteínas del suero y de la orina, junto con la inmunofi-
jación, son herramientas diagnósticas útiles para detectar una paraproteinemia y los
trastornos renales asociados, como enfermedad por depósito de cadenas ligeras, ne-
fropatía por cilindros y amiloidosis.
○ Las cadenas ligeras libres séricas son más sensibles para detectar gammapatías mono-
clonales y se deben analizar en pacientes con un elevado índice de sospecha.
Estudios de imagen
• Habitualmente se realiza una ecografía renal después de la visita inicial por varios motivos.
○ Ayuda a perfilar la anatomía renal y a verificar la presencia de dos riñones de tamaño
normal.
○ Es útil para descartar obstrucción.
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○Puede detectar alteraciones, como nefrocalcinosis y nefrolitiasis.

○Ayuda a detectar quistes y cánceres de células renales. Las neoplasias malignas de
células renales son más frecuentes en pacientes con IRC.
○ Unos riñones anormalmente grandes ( 13 cm) indican la presencia de determina-
das enfermedades, como nefropatía diabética, nefropatía asociada al VIH, trastornos
infi ltrativos y nefritis intersticial, entre otros.
○ Puede hacer falta una ecografía renal de seguimiento si hay cambios no explicados
del funcionamiento renal, presencia de hematuria, dolor lumbar u otras alteraciones
en la evaluación clínica.
• El estudio Doppler de las arterias renales puede ayudar a descartar una arteriopatía
renal en un paciente con hipertensión persistente o difícil de controlar.
• Puede ser necesaria una tomografía computarizada del abdomen para detectar cálculos
y descartar neoplasias malignas.
• Estudio microscópico de la orina:
○ En todos los pacientes que tengan hematuria en el análisis con tira reactiva, se debe
realizar un examen microscópico de la orina por un nefrólogo para detectar cilindros
y células anormales.
• Debe realizarse una biopsia renal cuando haya proteinuria y hematuria, o un aumento
no explicado de la creatinina sérica.
○ Se deben sopesar los riesgos de la biopsia (especialmente, el riesgo de hemorragia
potencialmente mortal) con las ventajas de diagnosticar una enfermedad subyacente.
Si el diagnóstico no va a alterar signifi cativamente el tratamiento o el pronóstico,
entonces puede no ser necesaria la biopsia.
○ Puede ser necesaria una biopsia renal en algunas situaciones (sospecha de nefritis
lúpica, vasculitis) para guiar el tratamiento.
T R ATA M I E N T O
Consulta con el nefrólogo:

• Casi siempre está indicada la derivación a un nefrólogo cuando el FG ha disminuido
hasta 30 ml/min.
○ Sin embargo, es muy recomendable derivar en fases tempranas de la IRC (es decir,
con FG 60 ml/min), cuando se prevé la progresión de la nefropatía o cuando haga
falta una evaluación adicional (p. ej., nefropatía diabética, nefritis lúpica, vasculitis).
○ La clínica de nefrología, por lo general, está mejor preparada para coordinar la asis-
tencia del paciente con IRC que tiene anemia, hipertensión difícil de controlar, pro-
teinuria signifi cativa o nefropatía primaria.
○ La derivación tardía al nefrólogo conlleva peor evolución y aumento de los costes12.
• El tratamiento de la IRC en estadio 3 se centra, principalmente, en las complicaciones
que se producen con este nivel de funcionamiento renal.
• El tratamiento de la IRC en estadio 4 supone abordar las complicaciones de la enfer-
medad, además de preparar al paciente para la TRR y el trasplante.
• El tratamiento de la IRC en estadio 5 supone el tratamiento continuo de las complica-
ciones de la IRC, la transición óptima a la diálisis y, si procede, las discusiones relacio-
nadas con el fi nal de la vida.
Hipertensión
• Como ya se ha señalado, el objetivo de presión arterial es 130/80 mm Hg.
• Para conseguir los objetivos de presión arterial, se utilizan diuréticos, -bloqueantes,
inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (ECA) y/o antagonistas del re-
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Tratamiento 299
ceptor de la angiotensina (ARA), antagonistas del calcio, -bloqueantes, agonistas -2,

antagonistas del receptor de la aldosterona y vasodilatadores3,13.
• Los inhibidores de la ECA y/o los ARA son útiles en pacientes con proteinuria.
○ Los inhibidores de la ECA y los ARA clásicamente reducen la presión intraglomeru-
lar, lo que protege a los riñones de la progresión de la enfermedad.
○ Se deben medir los parámetros funcionales renales cada 1 a 2 semanas después del
inicio del tratamiento con inhibidores de la ECA o ARA.
○ Se considera que es aceptable un aumento de la creatinina del 30 %, aunque, muchas
veces, la hiperpotasemia puede limitar el uso de estos fármacos14.
○ En el reciente estudio ONTARGET, en el que se evaluó el bloqueo dual del sistema
de renina-angiotensina-aldosterona con telmisartán y ramipril, se vio que en pacien-
tes con riesgo vascular elevado el tratamiento dual reducía la proteinuria mejor que
el ramipril solo, aunque se asociaba a mayor incidencia de aumento al doble de la
creatinina, de diálisis o de muerte15.
○ Los pacientes del estudio ONTARGET, en general, tenían proteinuria en el inter-
valo no nefrótico.
○ Se sigue investigando clínicamente la utilidad y la seguridad de la «terapia dual» en
pacientes con proteinuria intensa.
• Un nuevo fármaco, el aliskireno, actúa mediante inhibición directa de la renina y
puede tener efectos más potentes cuando se combina con inhibidores de la ECA.
• Recientemente ha habido interés en la adición de antagonistas del receptor de la aldos-
terona al tratamiento con inhibidores de la ECA como estrategia antifibrótica para
reducir la presión arterial y la proteinuria, y ralentizar la progresión de la nefropatía.
Sin embargo, hacen falta más estudios a largo plazo para poder respaldar esta promete-
dora terapia adicional. Además, la hiperpotasemia es un posible efecto adverso del uso
de este fármaco16.
Edema y sobrecarga de volumen

• Es frecuente observar edema y sobrecarga de volumen en pacientes con IRC, especial-
mente cuando tienen proteinuria en el intervalo nefrótico, insuficiencia cardíaca con-
gestiva, disfunción pulmonar, apnea del sueño o FG 40 ml/min.
• Los diuréticos son un tratamiento eficaz de la hipertensión y edema en la IRC.
○ La eficacia de los diuréticos tiazídicos es menor en pacientes con FG 40 ml/
min.
○ Los diuréticos de asa son útiles en pacientes con FG bajo, aunque su eficacia puede
ser menor en pacientes con una albúmina sérica baja.
○ Una dosis inicial razonable de un diurético de asa en un paciente con IRC es furo-
semida 40 mg v.o. 2 veces al día o bumetanida 1 mg v.o. 2 veces al día. Se alcan-
zará un nuevo estado de equilibrio en 1-2 semanas.
• La restricción de sodio es también un componente esencial del tratamiento del edema.
• También es importante descartar causas concomitantes, como apnea del sueño, in-
suficiencia cardíaca diastólica o sistólica, etc.
Anemia y ferropenia
• Si se diagnostica ferropenia, se debe realizar un estudio digestivo adecuado.
• La ferropenia, incluso sin anemia, se asocia a disfunción neurológica, síndrome de
piernas inquietas, fatigabilidad, alopecia e incluso empeoramiento de la disfunción
cardíaca.
• Si no hay contraindicaciones, el remplazo de hierro debe comenzar por vía oral, que
es la primera línea preferida de tratamiento.
○ Recomendamos sulfato ferroso 325 mg v.o. 2-3 veces/día.
○ El hierro se absorbe mejor con el estómago vacío y en un entorno ácido.
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○Los pacientes tratados con fármacos antirreflujo no absorberán el hierro con tanta
eficiencia como los pacientes que no tomen estos fármacos.
• Si el paciente tiene una respuesta subóptima al hierro oral, o si no tolera el tratamiento,
entonces se debe plantear el hierro intravenoso.
○ Hay varias opciones para el tratamiento intravenoso: hierro dextrano, hierro saca-
rosa, gluconato férrico y ferumoxitol.
○ La opción más económica es el hierro dextrano. Debido al riesgo de relaciones
anafilácticas, se debe administrar una dosis de prueba de 25 mg y se debe vigilar al
paciente para detectar acontecimientos adversos. Si el paciente tolera la dosis sin di-
ficultad, se puede administrar una dosis de 500-1 000 mg de hierro dextrano durante
3-4 h.
○ Los preparados de hierro sacarosa y gluconato férrico precisan múltiples infusio-
nes de dosis pequeñas (125 y 200 mg, respectivamente), porque las dosis mayores se
pueden asociar a cambios hemodinámicos e hipotensión por liberación súbita del
hierro hacia la circulación. Estos preparados son útiles en pacientes con antecedentes
de alergias medicamentosas17.
○ El ferumoxitol se ha asociado a reacciones anafilácticas.
○ El menor número de acontecimientos adversos se ha asociado al hierro sacarosa17.
○ No todos los pacientes con IRC y anemia tendrán un mecanismo fisiopatológico de
origen renal para la reducción de la concentración de hemoglobina.
○ El paciente con IRC en estadio 3 y ferropenia precisa un estudio estándar de la ane-
mia, que debe incluir medidas de tamizaje del cáncer adecuadas para su edad para
descartar neoplasias malignas.
• Fármacos estimuladores de la eritropoyesis (FEE):
○ El tratamiento con eritropoyetina o FEE es necesario cuando la concentración de
hemoglobina disminuye a 10 g/dl.
○ Las directrices actuales de la Food and Drug Administration recomiendan utilizar
FEE solo para prevenir las transfusiones sanguíneas, y no para tratar síntomas como
fatigabilidad y disminución de la energía.
○ Los FEE autorizados actualmente son eritropoyetina y darbepoetina .
○ No hay un umbral crítico bien definido para iniciar el tratamiento con FEE en pa-
cientes con IRC. En opinión del grupo de trabajo de tratamiento de la anemia del
estudio KDOQI, no se han definido todavía las dosis iniciales de los FEE aprobados
que se señalan más arriba, y se deben determinar según las circunstancias clínicas y
la concentración de hemoglobina del paciente.
○ Una dosis inicial habitual de epoetina es de 50-100 unidades/kg por vía subcu-
tánea cada semana, o darbepoetina 40 g por vía subcutánea cada 2 semanas.
○ Se prefiere la vía subcutánea en pacientes con IRC en los estadios 3 y 4.
○ Las directrices de la NKF KDOQI de 2006 recomiendan mantener la concentración
de hemoglobina 11 g/dl; sin embargo, la Food and Drug Administration también
recomienda un límite superior de la hemoglobina de 12 g/dl22.
○ Las concentraciones mayores de hemoglobina no tienen por qué ser beneficiosas
para los pacientes (estudios Normal Hematocrit y CHOIR18,19).
○ En el estudio TREAT se evaluó recientemente a pacientes con IRC tratados con
darbepoetina con un objetivo de concentración de hemoglobina de 13 g/dl. Los
pacientes tratados precisaron significativamente menos transfusiones, aunque tuvie-
ron una incidencia significativamente mayor (desde el punto de vista estadístico) de
accidente cerebrovascular. No hubo diferencias significativas en cuanto a los episo-
dios cardiovasculares, la progresión hasta IRT y la muerte20.
○ Como concentraciones de hemoglobina 13 g/dl durante el tratamiento con FEE
se han asociado a mayor incidencia de coágulos sanguíneos, infartos de miocardio,
accidentes cerebrovasculares y muerte, se debe realizar un seguimiento del hemo-
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Tratamiento 301
grama completo al menos una vez al mes durante el tratamiento con FEE para
evitar superar esa concentración21.
Osteodistrofia renal/hiperparatiroidismo secundario

• El tratamiento de la osteodistrofia renal es complejo y supone la reducción del fósforo
de los alimentos, el uso de quelantes de fósforo y el uso correcto de análogos de la vi-
tamina D.
• Restricción en la alimentación:
○ Generalmente, se recomienda reducir la ingestión de fósforo hasta 800 a 1 200 mg/día.
○ En la tabla 24-3 se presenta una lista de alimentos de uso habitual ricos en fósforo.
○ Esta lista no es exhaustiva, por lo que se debe aconsejar a los pacientes que lean las
etiquetas de los alimentos.
• Quelantes de fósforo:
○ Los fijadores de fósforo son principalmente compuestos de calcio (carbonato o
acetato cálcico). Los compuestos de aluminio se utilizan con poca frecuencia debido
al riesgo de toxicidad.
○ Otros fijadores, como hidrocloruro o carbonato de sevelámero, no están autori-
zados en la IRC antes de la diálisis.
○ De manera similar, el carbonato de lantano es un fijador de fósforo eficaz, pero no
está autorizado en pacientes antes de la diálisis.
○ Debido a la preocupación por la sobrecarga de calcio y la calcificación vascular, ge-
neralmente se recomienda limitar la cantidad de calcio elemental a no más de
ALIMENTOS RICOS EN FÓSFORO DE CONSUMO

TABLA 24-3
HABITUAL
Bebidas Cerveza de malta Cerveza

Bebidas de chocolate Cacao
Bebidas hechas con leche, Refrescos de cola
enlatadas, tés helados
Productos lácteos Queso Requesón
Natillas Helado
Leche Pudin
Sopas cremosas Yogur
Proteínas Carpa Cangrejo
Hígado de buey Hígado de pollo
Huevas de pescado Vísceras
Ostras Sardinas
Verduras Legumbres secas y guisantes:
Alubias cocidas Alubias negras
Chícharos Garbanzos
Alubias Lentejas
Alubias de lima Alubias blancas
Cerdo con alubias Arvejas partidas
Alubias de soja –
Otros alimentos Cereales con salvado Levadura de cerveza
Caramelos Frutos secos/semillas
Productos de grano integral Germen de trigo
Reproducido con autorización de The National Kidney Foundation.
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2 000 mg/día. A modo de ejemplo, un comprimido de carbonato cálcico de 500 mg

aporta 200 mg de calcio elemental.
• Análogos de la vitamina D:
○ La vitamina D activa (1,25-dihidroxicolecalciferol, también conocido como «cal-
citriol») constituye un mecanismo de retroalimentación para la síntesis y la secre-
ción de PTH por las glándulas paratiroides.
○ El tratamiento con vitamina D activa puede producir aumentos inaceptables de las
concentraciones de calcio y fósforo por su acción sobre el intestino delgado. Por lo
tanto, se utiliza, principalmente, en pacientes cuyas concentraciones de calcio y fós-
foro ya están controladas con las intervenciones que se señalan más arriba.
○ Algunos análogos de la vitamina D activa, como el paricalcitol, conservan el efecto
reductor de la PTH del calcitriol con menos hipercalcemia e hiperfosfatemia22.
○ Otro análogo que está disponible en Estados Unidos es el doxercalciferol23.
○ La dosis inicial habitual del calcitriol es 0,25 g v.o. al día; para el paricalcitol es 1 g
v.o. al día o 2 g v.o. tres veces a la semana; y para el doxercalciferol es 1 g/día.
○ Se debe evaluar el calcio y el fósforo séricos en las 2 a 4 semanas siguientes al inicio
del tratamiento para detectar hipercalcemia e hiperfosfatemia. Independientemente de
que el tratamiento se inicie con calcitriol o con un análogo como el paricalcitol, se debe
medir el calcio, el fósforo y la PTH intacta en aproximadamente 2 semanas23.
• Repleción de vitamina D:
○ El grupo de trabajo de metabolismo óseo del estudio KDOQI recomienda el aporte
de 25-hidroxivitamina D, la forma de almacenamiento, cuando la concentración
disminuya hasta 30 ng/ml.
○ En la IRC en los estadios 3 y 4, los pacientes con concentraciones 5 ng/ml deben
recibir ergocalciferol (50 000 UI por vía oral) cada semana durante 12 semanas, y
posteriormente cada mes.
○ En los pacientes con carencias más leves (5-15 ng/ml), se administra la misma dosis
de ergocalciferol semanalmente durante 4 semanas, y posteriormente cada mes.
○ En los pacientes con insuficiencia (16-30 ng/ml), el grupo de trabajo recomienda la
administración mensual de ergocalciferol (50 000 unidades).
○ En los pacientes con carencia (concentraciones 30 ng/ml), el grupo de trabajo re-
comienda repetir la medición de la concentración sanguínea de 25-hidroxivitamina
D después de 6 meses de tratamiento6.
Acidosis metabólica
• La acidosis metabólica puede dar lugar a una disminución de la producción de albú-
mina, un aumento de la reabsorción de calcio desde el hueso y un empeoramiento del
hiperparatiroidismo secundario.
○ La mejor opción de que se dispone para tratar la acidosis es el bicarbonato sódico
650-1 300 mg v.o. 2-3 veces/día. Un comprimido de 650 mg contiene 7,6 mEq de
bicarbonato.
• El mantenimiento de las concentraciones de bicarbonato por encima de 22 mEq/l
ayuda a conservar la histología ósea y atenúa el efecto de la acidosis sobre el catabolismo
de las proteínas.
• La corrección de la acidosis también ayuda a tratar la hiperpotasemia.
• En un reciente estudio aleatorizado y controlado, también se observó que el tratamiento
con bicarbonato sódico ralentizaba la velocidad de progresión hasta IRT, a la vez
que mejoraba los parámetros nutricionales en pacientes con IRC24.
Hiperlipidemia
• Debe considerarse que los pacientes con IRC están en el grupo de mayor riesgo de ar-
teriopatía coronaria.
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Tratamiento 303
• Las directrices actualizadas del programa National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Program III para el tratamiento del colesterol recomiendan un objetivo de
colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad 100 mg/dl en los pacientes de riesgo
elevado, que son aquellos con cardiopatía isquémica establecida o equivalentes de
riesgo25.
○ Se recomiendan modificaciones del estilo de vida como tratamiento inicial en pa-
cientes con LDL de 100 a 130 mg/dl.
○ Se recomiendan fármacos en los que tienen una concentración de LDL 130 mg/dl,
y en aquellos en los que no sean eficaces las modificaciones del estilo de vida.
○ Las estatinas son los fármacos de primera línea en la IRC.
• La hipertrigliceridemia se trata con modificaciones del estilo de vida y de la alimenta-
ción, además de fármacos, con un objetivo de triglicéridos 200 mg/dl.
○ Los fibratos, como el gemfibrozilo, son útiles en la IRC, aunque la combinación de
fibratos y estatinas en la IRC puede producir rabdomiólisis.
○ Hacen falta ajustes de la dosis según el nivel de funcionamiento renal.
• En una reciente revisión, se ha resumido brevemente la utilidad, la seguridad, la posolo-
gía inicial y los posibles efectos beneficiosos de las estatinas en pacientes con IRC e IRT.
En resumen, las estatinas son seguras en la población con IRC y, aunque producen re-
ducciones del riesgo relativo de episodios cardiovasculares similares a las que producen en
pacientes sin IRC, la reducción del riesgo absoluto es mayor en la población con IRC
debido a la elevada prevalencia de enfermedad cardiovascular subyacente26.
Hiperpotasemia
• La hiperpotasemia es una complicación potencialmente mortal de la IRC.
• El tratamiento agudo de este trastorno electrolítico se discute en otro capítulo.
• Restricción en la alimentación:
○ Debe aconsejase a los pacientes sobre la restricción de alimentos ricos en potasio en
la alimentación.
○ Se observa un alto contenido de potasio en todos los tipos de alimentos, aunque los
habituales son: cítricos y sus zumos; plátanos; sandías; frutas secas, como uvas pasas,
ciruelas y dátiles; verduras, como tomates, patatas y brócoli; y otros alimentos, como
la leche.
○ En la tabla 24-4 se puede ver una lista más completa de los alimentos ricos en pota-
sio. Sin embargo, esto no incluye todos los posibles alimentos que pueden tener un
alto contenido de potasio.
○ Un dietista titulado debe ofrecer tratamiento nutricional médico a los pacientes, y se
les debe enseñar a leer las etiquetas de los alimentos en relación con la concentra-
ción de potasio.
• Medicamentos:
○ Debe aconsejase a los pacientes que eviten medicamentos como los antiinflamatorios
no esteroideos y los inhibidores de la COX-2.
○ Los inhibidores del sistema de renina-angiotensina-aldosterona deben utilizarse con
precaución, porque se produce deterioro funcional renal, y se deben medir sistemá-
ticamente los electrólitos.
• Correcciones de la acidosis:
○ El tratamiento de la acidosis metabólica ayudará a corregir la hiperpotasemia.
• Diuréticos del asa:
○ El tratamiento con diuréticos del asa también ayudará a excretar potasio.
Hiperuricemia
• La hiperuricemia se asocia a síndrome metabólico y aumento del riesgo de enfermedad
cardiovascular y de mortalidad por todas las causas27.
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ALIMENTOS RICOS EN POTASIO DE CONSUMO

TABLA 24-4 HABITUAL ( 200 MG POR RACIÓN)a
Frutas Verduras Otros alimentos

Albaricoque, crudo (dos, Calabacín Salvado/productos con
medios) salvado
Aguacate (un cuarto, Alcachofa Chocolate (45-60 g)
entero)
Plátano (medio, entero) Brotes de bambú Muesli
Melón cantalupo Alubias fritas/refritas Leche, todos los tipos
(una taza)
Dátiles (cinco, enteros) Zapallo Melaza (una cucharada)
Frutos secos Tomates/derivados Manteca de cacahuete
del tomate (dos cucharadas)
Higos secos Remolachas, frescas Yogur
y después hervidas
Zumo de pomelo Alubias negras Frutos secos y semillas
(30 g)
Melón dulce Brócoli, cocido Caldo sin sal
Kiwi (uno, mediano) Coles de Bruselas Sustitutos de la sal/sal
«light»
Mango (uno, mediano) Col china Rapé/tabaco para
mascar
Nectarina (una, Zanahorias, crudas Complementos
mediana) nutricionales
Naranja (una, media) Alubias y guisantes secos —
Zumo de naranja Verduras de hoja verde, —
excepto berza
y espinacas
Papaya (media, entera) Calabaza —
Granada (una, entera) Colirrábano —
Zumo de granada Lentejas/legumbres —
Ciruelas pasas Zumos de verduras —
Zumo de ciruela pasa Setas enlatadas —
Uvas pasas Chirivías —
— Patatas, blancas y dulces —
— Calabaza gigante —
— Colinabo —
a
La ración es media taza, salvo que se señale lo contrario.
Reproducido con autorización de The National Kidney Foundation.
• La hiperuricemia es prevalente en la IRC debido a la disminución de la excreción de ácido

úrico, además del uso de diuréticos, que reducen aún más la excreción de ácido úrico28.
• La hiperuricemia en pacientes con IRC se puede manifestar como crisis gotosas dolo-
rosas o como gota tofácea crónica28.
• El tratamiento de la hiperuricemia y la gota supone el uso de corticoesteroides o
colchicina para tratar las crisis agudas. Los antiinflamatorios no esteroideos, que son
muy eficaces, se deben utilizar con mucha precaución (o no se deben utilizar), debido
al riesgo de deterioro del funcionamiento renal, el control de la presión arterial y la
hiperpotasemia.
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Preparación para la diálisis y el trasplante renal 305
• Una vez que se ha tratado la crisis aguda, se recomienda utilizar un inhibidor de la

xantina oxidasa, como alopurinol o febuxostat, para reducir las concentraciones de
ácido úrico.
• En un reciente estudio pequeño, se sugirió que el tratamiento de la hiperuricemia con
alopurinol en pacientes con IRC puede retrasar la progresión hasta IRT29.
Prevención de la lesión renal aguda y monitorización de los medicamentos

concomitantes
• Es esencial la prevención de las agresiones renales adicionales para reducir la progresión
hasta IRT.
• El contraste intravenoso es una causa frecuente de lesión renal aguda (LRA) en pacien-
tes de alto riesgo, y deben ser conscientes de este riesgo. Consúltese el capítulo sobre
nefropatía inducida por contraste.
• De igual forma, las intervenciones quirúrgicas y cualquier otra intervención realizada
en el hospital que se asocie a hipotensión aumentará el riesgo de LRA.
• En diversos estudios se ha demostrado que los pacientes con IRC que presentan LRA
y que tienen recuperación del funcionamiento renal siguen teniendo una progresión
más rápida hacia IRT que aquellos pacientes que no presentan LRA30.
• En todas las visitas se deben evaluar los medicamentos concomitantes.
○ Se debe ajustar la dosis de los medicamentos para prevenir los efectos adversos por su
acumulación cuando hay disminución del funcionamiento renal.
○ Se deben suspender los fármacos, o se debe ajustar la dosis, para reducir la lesión
renal adicional.
○ Se debe preguntar y aconsejar a los pacientes sobre el uso de medicamentos de venta
sin receta, complementos, productos herbales y vitaminas, porque todos estos pro-
ductos pueden interactuar con otros medicamentos, empeorar la disfunción renal o
producir trastornos electrolíticos.
P R E PA R A C I Ó N PA R A L A D I Á L I S I S Y E L T R A S P L A N T E
RENAL
Educación del paciente
• Las modifi caciones del estilo de vida son esenciales para reducir el riesgo cardiovascular
e incluyen, entre otras, pérdida de peso, reducción del consumo de sodio con los ali-
mentos, ejercicio habitual y abandono del tabaco.
• El tabaquismo se asocia a progresión acelerada hasta IRT.
• Habitualmente se ofrece a todos los pacientes con IRC un programa educativo
exhaustivo, por lo general cuando el FG disminuye por debajo de 30 ml/min, para
prepararles para la TRR.
○ El programa debe incluir la educación de los pacientes sobre las diferentes modalida-
des de TRR, como hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal (DP) y trasplante renal.
○ Debe poderse contar con dietistas para ofrecer asesoramiento nutricional.
○ Se debe aconsejar a los pacientes que acudan a un centro de HD y que conozcan a
pacientes en HD y DP.
○ También se debe ofrecer a los pacientes información sobre las diferentes opciones
de HD (nocturna, intrahospitalaria, HD domiciliaria, etc.), además de la posibili-
dad de ser evaluados para un trasplante renal.
○ Los trabajadores sociales deben estar disponibles para abordar preocupaciones como
el seguro, los costes, el trasporte hasta la diálisis, etc.
• El nefrólogo que trate al paciente tiene la responsabilidad de abordar la adecua-
ción del inicio de la diálisis con sus pacientes, y muchas veces con sus familiares, y de
actuar en consecuencia.
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• El inicio de la diálisis puede no ser adecuado en pacientes de edad muy avanzada (en
pacientes con múltiples enfermedades comórbidas) y en pacientes que están en residen-
cias de ancianos, porque no se ha demostrado que la diálisis mejore la calidad de vida
o que prolongue esta significativamente31.
Asesoramiento nutricional
• Las recomendaciones del grupo KDOQI de 2004 se elaboraron a partir de modifica-
ciones de la dieta del estudio Dietary Approaches to Stop Hypertension para aplicarla a los
pacientes con IRC.
• La individualización del tratamiento dietético, en último término, puede ser la estrate-
gia más adecuada en pacientes con IRC.
• Es esencial que los pacientes con IRC reciban asesoramiento sobre el tratamiento
nutricional médico. Esto lo realizan dietistas renales titulados, y lo cubren algunos
planes de seguro.
• Se debe informar a los pacientes de las consecuencias de una alimentación rica en
proteínas, entre ellas la generación de solutos adicionales (p. ej., urea), que se deberán
eliminar, y la mayor producción de una carga ácida, que también se deberá excretar.
• Aunque las recomendaciones actuales sugieren reducir el consumo de proteínas con los
alimentos para minimizar la necesidad de excreción de urea y ácido, existe riesgo de
desnutrición.
• La desnutrición en el contexto de un FG mayor que aquel en el que normalmente se
recomendaría el inicio de la TRR puede ser una indicación de iniciar la diálisis.
• El consejo adecuado sobre la alimentación pobre en potasio o en fósforo también
forma parte del tratamiento nutricional.
• El tratamiento nutricional médico también incluye el asesoramiento sobre las opciones
de alimentos adecuadas en los pacientes con diabetes mellitus e hiperlipidemia.
Vacunaciones
• El programa de vacunaciones para adultos de enero de 2010 del Center for Disease
Control and Prevention (CDC) se puede encontrar en línea en http://www.cdc.gov/
mmwr/PDF/wk/mm5901-Immunization.pdf32.
• Las vacunas que se administran con más frecuencia a los pacientes con IRC se señalan
a continuación.
• Hepatitis B:
○ Aunque la vacunación contra la hepatitis B no es necesaria en todos los pacientes con
IRC, generalmente se recomienda en aquellos en los que se espera que comience la
diálisis, a la vista del riesgo de transmisión en las unidades de diálisis.
○ Hay un régimen de tres dosis, con administración de la segunda dosis al menos 1 mes
después y la tercera al menos 2 meses después, pero 4 meses después de la primera dosis.
○ Hace falta un régimen alternativo si se utiliza la vacuna combinada contra la hepati-
tis A y la hepatitis B.
○ Se puede comprobar la inmunidad con los anticuerpos contra antígenos de superfi-
cie cada 1-6 meses después de finalizar la vacunación. Las concentraciones de anti-
cuerpos contra antígenos de superficie de la hepatitis B deben ser 10 mUI/ml.
○ Se recomiendan dosis de refuerzo en los pacientes en diálisis si las concentraciones
disminuyen por debajo de este valor.
• Vacunación antineumocócica:
○ El CDC recomienda la vacunación con polisacárido neumocócico en todos los pa-
cientes con IRC.
○ En las directrices actuales se recomienda una única revacunación 5 años después de
la vacunación inicial en pacientes ~ 65 años, si la vacunación inicial se administró
cuando tenían 65 años.
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Preparación para la diálisis y el trasplante renal 307
• Vacunación antigripal:
○ Se recomienda la vacunación antigripal anual en todos los pacientes 50 años.
○ El CDC también recomienda la vacunación antigripal anual (vacuna inactivada) en
todos los pacientes más jóvenes con IRC.
Derivación para el acceso para diálisis y trasplante

• Se debe derivar para un acceso vascular a los pacientes con un FG 30 ml/min (IRC
en estadio 4) cuando la HD sea la TRR de elección preferida.
• La NKF también ha elaborado las directrices prácticas del grupo KDOQI, en las que
se detallan las recomendaciones para el acceso vascular.
○ La fístula arteriovenosa (FAV) es el acceso que se prefiere con más frecuencia en pa-
cientes en HD; sin embargo, tarda más tiempo en madurar y puede no ser viable en
pacientes con vasculopatía extensa.
○ El siguiente acceso preferido es el injerto arteriovenoso, para el cual se utiliza un
material sintético a fin de conectar la arteria con la vena. Los injertos arteriovenosos
tienen más tendencia a trombosarse que las FAV, aunque se prefieren a los catéteres
de HD tunelizados.
• Aunque es difícil prever con exactitud cuándo tendrá que iniciar la TRR un paciente, una
FAV se debería realizar idealmente 6 semanas antes del inicio de la HD, y se debe im-
plantar un injerto arteriovenoso al menos de 3 a 6 semanas antes del inicio de la HD.
• La derivación temprana a un cirujano vascular es sumamente importante por varios
motivos:
○ Se pueden realizar todos los estudios preoperatorios (p. ej., cartografía venosa), y se
puede realizar el acceso en el momento oportuno33.
○ Además, la extremidad superior no dominante es la localización preferida para la
realización de una FAV. Se debe proteger este brazo del acceso i.v., incluyendo vías
venosas periféricas, catéteres centrales insertados en una vena periférica y catéteres
subclavios. También puede ser útil evitar medir la presión arterial en el brazo prefe-
rido para la realización de una FAV33.
• Si la DP es la modalidad de elección preferida, se debe derivar a los pacientes a las
enfermeras especializadas en DP para una evaluación adicional. Deben abordarse varios
aspectos antes de considerar que el paciente es un candidato adecuado.
○ ¿Tiene el paciente un apoyo adecuado en su domicilio?
○ ¿Es el paciente capaz de comprender y realizar el procedimiento en su domicilio?
○ ¿Tiene el paciente un entorno domiciliario limpio?
• Es útil la evaluación quirúrgica temprana para descartar posibles problemas, como
hernias centrales y umbilicales.
• De manera ideal, el catéter para DP se debe colocar al menos 2 semanas antes del
inicio previsto de la DP.
• Trasplante:
○ Deben derivarse para ser evaluados por un centro de trasplante renal multidiscipli-
nario a los candidatos adecuados con IRC en estadio 4.
○ Habitualmente no se puede incluir a los pacientes en lista para trasplante hasta que
el FG haya disminuido hasta 20 ml/min.
○ No todos los pacientes son adecuados para un trasplante renal, por lo que el nefró-
logo responsable del tratamiento tiene la responsabilidad de aconsejar al paciente
sobre la adecuación del trasplante, que es una operación de cirugía mayor y conlleva
las complicaciones de la inmunodepresión.
Inicio del tratamiento de depuración extrarrenal

• La determinación del momento de inicio de la TRR es un problema muy difícil en el
tratamiento de los pacientes con IRC.
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• En la práctica, es recomendable iniciar la diálisis en pacientes con IRC secundaria a

nefropatía diabética cuando el FG es 15 ml/min.
• En pacientes con IRC de otras causas, se puede retrasar la diálisis hasta que el FG
disminuya por debajo de 10 ml/min.
• Aunque los valores que se presentan aquí son fáciles de recordar, no son absolutos.
• En casos de desnutrición grave, sobrecarga de volumen resistente a los diuréticos o
acidosis metabólica profunda y resistente, puede ser necesario iniciar la TRR con ma-
yores niveles de FG.
• Sin embargo, datos recientes permiten concluir que ya no se recomienda el inicio de
la diálisis basado únicamente en los niveles de FG únicamente.
• En el estudio Initiating Dialysis Early and Late, se evaluó el inicio de la diálisis con un
FG entre 10 y 14 ml/min o entre 5 y 7 ml/min, y no se encontraron ventajas por el
inicio temprano en relación con las complicaciones de la diálisis, las infecciones y los
episodios cardiovasculares34.
• Los síntomas y signos de uremia, como anorexia, náuseas, vómitos, piernas inquietas,
prurito intenso, cefalea, difi cultad respiratoria y sobrecarga de volumen refractaria a los
diuréticos, y manifestaciones de laboratorio, como hiperpotasemia persistente, acidosis
metabólica e hiperparatiroidismo secundario a pesar de un tratamiento adecuado, son
buenos indicadores para guiar el momento de inicio de la TRR.
BIBLIOGRAFÍA
1. Levey AS, Coresh J, Balk E, et al. National Kidney Foundation practice guidelines for
chronic kidney disease: evaluation, classifi cation, and stratifi cation. Ann Intern Med. 2003;
139 (2): 137–147.
2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:
the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289 (19): 2560–2572.
3. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). K/DOQI clinical practice guide-
lines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney
Dis. 2004; 43 (5 suppl 1): S1–S290.
4. KDOQI; National Kidney Foundation II. Clinical practice guidelines and clinical practice
recommendations for anemia in chronic kidney disease in adults. Am J Kidney Dis. 2006;
47 (5 suppl 3): S16–S85.
5. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney
disease. Am J Kidney Dis. 2003; 42 (4 suppl 3): S1–S201.
6. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment
of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl.
2009; (113): S1–S130.
7. Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardio-
vascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004; 351 (13): 1296–1305.
8. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular fi ltra-
tion rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modifi cation of Diet in Renal
Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999; 130 (6): 461–470.
9. Schold JD, Navaneethan SD, Jolly SE, et al. Implications of the CKD-EPI GFR estimation
equation in clinical practice. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6 (3): 497–504.
10. Stevens LA, Claybon MA, Schmid CH, et al. Evaluation of the Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration equation for estimating the glomerular fi ltration rate in mul-
tiple ethnicities. Kidney Int. 2011; 79 (5): 555–562.
11. Stancu S, Barsan L, Stanciu A, et al. Can the response to iron therapy be predicted in
anemic nondialysis patients with chronic kidney disease ? Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5
(3): 409–416.
12. Wavamunno MD, Harris DC. The need for early nephrology referral. Kidney Int Suppl.
2005;(94): S128–S132.
CHENG_24_(292-309).indd 308 07/02/15 18:53

Bibliografía 309
13. Toto RD. Treatment of hypertension in chronic kidney disease. Semin Nephrol. 2005; 25
(6): 435–439.
14. Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. Efficacy and safety of benazepril for advanced chronic
renal insufficiency. N Engl J Med. 2006; 354 (2): 131–140.
15. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril,
or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, ran-
domised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2008; 372 (9638): 547–553.
16. Bianchi S, Bigazzi R, Campese VM. Long-term effects of spironolactone on proteinuria and
kidney function in patients with chronic kidney disease. Kidney Int. 2006; 70 (12): 2116–
2123.
17. Hayat A. Safety issues with intravenous iron products in the management of anemia in
chronic kidney disease. Clin Med Res. 2008; 6 (3–4): 93–102.
18. Drueke TB, Locatelli F, Clyne N, et al. Normalization of hemoglobin level in patients with
chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med. 2006; 355 (20): 2071–2084.
19. Singh AK, Szczech L, Tang KL, et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic
kidney disease. N Engl J Med. 2006; 355 (20): 2085–2098.
20. Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes
and chronic kidney disease. N Engl J Med. 2009; 361 (21): 2019–2032.
21. KDOQI. KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice ecommendations for
anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis.
2007; 50 (3): 471–530.
22. Cheng S, Coyne D. Paricalcitol capsules for the control of secondary hyperparathyroidism
in chronic kidney disease. Expert Opin Pharmacother. 2006; 7 (5): 617–621.
23. Sprague SM, Coyne D. Control of secondary hyperparathyroidism by vitamin D receptor
agonists in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5 (3): 512–518.
24. de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, et al. Bicarbonate supplementation slows
progression of CKD and improves nutritional status. J Am Soc Nephrol. 2009; 20 (9):
2075–2084.
25. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the
National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. J Am Coll
Cardiol. 2004; 44 (3): 720–732.
26. Baber U, Toto RD, de Lemos JA. Statins and cardiovascular risk reduction in patients with
chronic kidney disease and end-stage renal failure. Am Heart J. 2007; 153 (4): 471–477.
27. Madero M, Sarnak MJ, Wang X, et al. Uric acid and long-term outcomes in CKD. Am J
Kidney Dis. 2009; 53 (5): 796–803.
28. Gaffo AL, Saag KG. Management of hyperuricemia and gout in CKD. Am J Kidney Dis.
2008; 52 (5): 994–1009.
29. Goicoechea M, de Vinuesa SG, Verdalles U, et al. Effect of allopurinol in chronic kidney
disease progression and cardiovascular risk. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5 (8): 1388–1393.
30. Okusa MD, Chertow GM, Portilla D. The nexus of acute kidney injury, chronic kidney
disease, and World Kidney Day 2009. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4 (3): 520–522.
31. Kurella Tamura M, Covinsky KE, Chertow GM, et al. Functional status of elderly adults
before and after initiation of dialysis. N Engl J Med. 2009; 361 (16): 1539–1547.
32. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule–
United States, 2011. mmWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011; 60 (4): 1–4.
33. Vascular Access Work Group. Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney
Dis. 2006; 48 (suppl 1): S176–S247.
34. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al. A randomized, controlled trial of early versus late
initiation of dialysis. N Engl J Med. 2010; 363 (7): 609–619.
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Hemodiálisis
25
Steven Cheng
• La pérdida de la capacidad funcional renal en la insuficiencia renal terminal (IRT)

produce uremia y deterioro de la regulación de los líquidos y los electrólitos. Sin nin-
guna intervención, la IRT es inevitablemente mortal.
• Las opciones terapéuticas incluyen hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal, trasplante y
tratamiento sintomático/paliativo. La HD es la forma más utilizada de tratamiento de
sustitución de la función renal.
Epidemiología
• De los 490 000 pacientes con IRT en Estados Unidos, 300 000 están tratados actual-
mente con HD1.
○ Igual que la población general con IRT, la población tratada con HD es predo-
minantemente blanca (55 % blancos; 38 % negros; 4 % asiáticos; 3 % nativos
estadounidenses/otros), con una proporción ligeramente mayor de hombres
(54 %).
○ La diabetes es el diagnóstico de base más frecuente, seguida por hipertensión, glo-
merulonefritis, y nefropatías congénitas y quísticas.
○ El mayor grupo etario de pacientes en HD está entre los 70 y los 79 años. Esto difiere
de la población general con IRT, cuya media de edad es de 58 años, lo cual refleja
una cohorte más joven y, en general, más sana a la que se realiza trasplante y diálisis
peritoneal.
• A pesar de los avances en la asistencia, la tasa de mortalidad en pacientes en HD es
elevada.
○ La enfermedad cardiovascular es claramente la principal causa de muerte en
pacientes en HD, seguida por la septicemia.
○ La probabilidad de muerte en los primeros 5 años después de iniciar la HD es del
63 %2.
■ En pacientes diabéticos en HD, esta probabilidad aumenta hasta el 71 %.
■ Los pacientes en diálisis mayores de 65 años tienen una tasa de mortalidad siete
veces mayor que la población general de Medicare. Los pacientes en diálisis de

entre 20 y 64 años de edad tienen una tasa de mortalidad ocho veces mayor.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica: ¿quién necesita diálisis?

• A la vista de la mala evolución de los pacientes en HD, se debe intentar por todos los
medios conservar la función renal residual.
○ La derivación temprana al nefrólogo, la educación del paciente y una consideración
seria de las opciones de trasplante pueden ser útiles para atenuar la progresión hasta
IRT.
310
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Diagnóstico 311
○ Incluso con tratamiento médico temprano e intensivo, la diálisis puede llegar a ser
necesaria para aliviar los síntomas urémicos, los trastornos electrolíticos y la acumu-
lación de líquido debidos al deterioro del funcionamiento renal.
• La inmensa mayoría de los pacientes que precisan HD tiene nefropatías crónicas
con pérdida gradual, pero progresiva, del funcionamiento renal a lo largo del
tiempo.
○ Los pacientes normalmente presentan síntomas urémicos, y necesitan iniciar la diá-
lisis, cuando el filtrado glomerular estimado disminuye por debajo de 10 ml/
min/1,73 m².3
○ Los pacientes con comorbilidades significativas, en particular diabetes, pueden
requerir el inicio de diálisis en una fase más temprana, normalmente cerca de un
filtrado glomerular estimado de 15 ml/min/1,73 m2.
○ Los síntomas urémicos se producen por la acumulación de metabolitos tóxicos,
que ya no se eliminan de forma adecuada por el riñón, que se está haciendo insu-
ficiente.
■ Esto se puede manifestar de diversas formas, como náuseas, vómitos, escaso
nivel de energía, disminución del apetito, letargo, prurito y regusto metá-

lico.
■ En la exploración física se puede descubrir una neuropatía motora, mientras que
la asterixis, el temblor y las mioclonías sugieren encefalopatía urémica.

■ La pericarditis urémica se manifiesta como roce pericárdico o derrame peri-
cárdico, y es una indicación evidente de inicio urgente del tratamiento dialí-

tico.
• La lesión renal aguda también puede precisar tratamiento dialítico, particularmente
en los pacientes que presentan edema pulmonar, hiperpotasemia o acidosis metabó-
lica.
○ Las indicaciones agudas para el inicio de la diálisis se pueden recordar con el mne-
mónico AEIOU:
■ Acidosis: acidosis metabólica potencialmente mortal con pH 7,2, que no res-
ponde al tratamiento conservador.

■ Alteraciones electrolíticas: hiperpotasemia potencialmente mortal asociada a cam-
bios en el electrocardiograma (ECG) e hipermagnesemia e hipercalcemia sintomá-

ticas.
■ Intoxicaciones: hay un pequeño número de intoxicaciones en las que está indicada
la HD. Se debe plantear en pacientes con deterioro de la situación clínica, en

aquellos cuyas concentraciones medidas de una sustancia sean indicativas de mala
evolución, y en los que tengan trastornos metabólicos (p. ej., acidosis metabólica
causada por la intoxicación). Las sustancias que se eliminan de manera eficaz me-
diante diálisis tienen las características siguientes:
□ Bajo peso molecular ( 500 Da).
□ Elevada hidrosolubilidad.
□ Bajo grado de unión a proteínas.
□ Volumen de distribución pequeño ( 1 l/kg).
□ Elevada depuración mediante diálisis en relación con la depuración endó-
gena.
□ Las siguientes sustancias se pueden eliminar con diálisis: barbituratos, bromuros,
hidrato de cloral, alcoholes, litio, teofilina, procainamida, salicilatos, atenolol y

sotalol.
■ Sobrecarga (overload): sobrecarga de líquidos o edema pulmonar que no responde
a una diuresis intensiva.

■ Uremia: cambios del estado mental atribuibles a la uremia, pericarditis urémica,
neuropatía, diátesis hemorrágica o vómitos asociados a la uremia.
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T R ATA M I E N T O
Modalidades de diálisis
• La elección de la modalidad de HD adecuada es una decisión importante que se debe
tomar teniendo en consideración tanto la preferencia del paciente como una evaluación
práctica de sus recursos y capacidades.
○ Las principales variables que diferencian las distintas modalidades son: localización,
independencia, duración y dosis acumulada de diálisis.
• La HD institucional intermitente es la forma más frecuente de HD.
○ Esta forma de HD habitualmente supone tratamientos tres veces a la semana, y cada
sesión dura en promedio 3-4 h.
○ Los pacientes reciben HD en una localización institucional, en la que personal bien
formado puede preparar y supervisar cada uno de los tratamientos. En los pacientes
que inician la HD, ésta es, a menudo, la modalidad de elección para aclimatar a los
pacientes a una sesión de HD supervisada y controlada.
• La HD domiciliaria intermitente es similar a la HD institucional intermitente en
cuanto a la frecuencia y la duración de los tratamientos.
○ La diferencia fundamental es el lugar en el que se aplica, lo que da a los pacientes
mayor libertad para poder realizar los tratamientos en su propio domicilio.
○ Se debe evaluar cuidadosamente el entorno domiciliario, y se debe poder adaptar el
suministro de agua y la electricidad al sistema de diálisis. Además, los pacientes de-
ben demostrar que tienen responsabilidad suficiente sobre sus tratamientos y capaci-
dad de canular sus propios accesos vasculares arteriovenosos con una técnica segura
y estéril.
• La HD diaria breve expone a los pacientes a tratamientos más frecuentes (por lo gene-
ral, seis veces a la semana), aunque cada sesión tiene una duración menor.
○ La dosis semanal acumulada de diálisis es similar a la que se obtiene con la HD in-
termitente. Sin embargo, dividir los tratamientos en ciclos frecuentes y más cortos
puede prevenir las complicaciones intradialíticas, particularmente la hipotensión y
los calambres.
○ Esta modalidad se realiza predominantemente en el domicilio, aunque algunos cen-
tros institucionales pueden administrar tratamientos diarios.
• La HD nocturna es diferente, porque ofrece una mayor dosis acumulada de diálisis
cada semana.
○ Los pacientes que realizan HD nocturna en su hogar habitualmente tienen períodos
de tratamiento más largos, en promedio de 6-8 h, que se realizan seis noches a la
semana.
○ Esta modalidad tiene la ventaja añadida de ofrecer al paciente una mayor libertad
durante el día.
○ Al igual que la HD diaria breve, la HD nocturna se realiza predominantemente en
el domicilio, aunque se dispone de instituciones que la realizan. La HD nocturna
institucional normalmente ofrece tratamientos de 8 h tres noches a la semana.
• La decisión de dializar pacientes con insuficiencia renal aguda generalmente se toma ba-
sándose en las indicaciones agudas, y la selección de las modalidades muchas veces se
realiza teniendo en consideración el estado hemodinámico del paciente. En el capítulo 15,
«Tratamiento de depuración extrarrenal en la lesión renal aguda», se ofrece una descrip-
ción completa de las opciones de diálisis, incluyendo las modalidades de diálisis continua.
Acceso vascular para la diálisis

• Para que la HD sea eficaz, debe haber primero un sistema eficaz para que llegue la
sangre del paciente a la máquina, y viceversa. Esto se denomina acceso vascular para la
diálisis.
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Mecanismo básico de la hemodiálisis 313
• Hay tres tipos de acceso vascular para la diálisis: fístulas arteriovenosas (FAV), injer-
tos arteriovenosos (IAV) y catéteres de diálisis.
○ Las fístulas y los injertos son conductos vasculares que permiten el paso de un flujo
elevado de sangre. Se canulan en cada tratamiento de diálisis con dos agujas, una a
través de la cual se bombea sangre arterial hacia el dializador y otra a través de la cual
la sangre vuelve hacia el sistema venoso.
○ Los catéteres se colocan en una posición venosa central, normalmente en la vena
yugular interna, y la sangre fluye a través de conexiones luminales separadas para si-
mular la salida arterial y el retorno venoso. A continuación se describen las caracte-
rísticas especiales de cada uno de los tipos de acceso vascular.
• La FAV es la forma más deseable de acceso vascular. Se crea mediante la manipulación
quirúrgica de la vasculatura original del paciente.
○ Un cirujano vascular con experiencia la realiza con anestesia regional, y puede estar
formada por una anastomosis laterolateral entre una arteria y una vena, o una
anastomosis de la zona lateral de la arteria a la parte terminal de la vena.
○ El objetivo es disponer de un punto de acceso vascular que permita la canulación
repetida con agujas de gran calibre y el paso de sangre a un flujo elevado necesario
para la diálisis. El flujo a través de una FAV es, en promedio, de 600-800 ml/min, y
debe poder mantenerse la permeabilidad a flujos de 200 ml/min.
○ Las complicaciones, como trombosis, infección y robo vascular, son menores que
con el IAV.
○ La colocación de una FAV precisa visión de futuro, porque puede tardar 3-4 meses
en madurar. Además, puede no ser posible realizar una FAV adecuada si el paciente
no tiene una vasculatura sana. En particular, los pacientes con diabetes avanzada o
vasculopatía periférica pueden no tener vasos adecuados para la creación de una fís-
tula.
• El IAV se puede implantar en pacientes en los que no se puede crear una FAV.
○ En lugar de la vasculatura original del paciente, se coloca un injerto sintético
(que muchas veces se realiza con politetrafluoroetileno) para la conexión arterio-
venosa.
○ Las tasas de permeabilidad a largo plazo son menores que las que se obtienen con
las FAV. Sin embargo, el IAV tiene algunas ventajas, como gran área superficial
para la canulación y menor tiempo de maduración, en el intervalo de 3-4 sema-
nas.
○ El caudal a través de un IAV es de habitualmente 1 000-1 500 ml/min, y se produce
trombosis con flujos menores de 600-800 ml/min.
• Un catéter es la forma menos deseable de acceso vascular para la HD.
○ Los catéteres de diálisis tunelizados suelen colocarse en la vena yugular interna dere-
cha, con un punto de entrada tunelizado inmediatamente debajo de la clavícula
ipsolateral.
○ Se pueden implantar en pacientes que precisan HD y que no tengan todavía un lugar
para un acceso vascular permanente. Sin embargo, a la vista del éxito variable con los
distintos flujos, las dificultades con la recirculación, la disfunción del catéter y el
elevado riesgo de infección, no se debe utilizar el catéter excepto como acceso vascu-
lar de último recurso.
MECANISMO BÁSICO DE LA HEMODIÁLISIS
• El objetivo de la HD es remplazar las funciones básicas del riñón que se está ha-
ciendo insuficiente. Para acercarse al funcionamiento normal del riñón, la HD debe
eliminar los solutos urémicos, ajustar los electrólitos séricos y eliminar el líquido
acumulado.
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• La difusión y la convección son los mecanismos responsables del equilibrio de solutos

y electrólitos. La ultrafiltración es el mecanismo responsable de la eliminación de lí-
quido.
○ La difusión utiliza la diferencia de concentración de solutos entre la sangre y el
dializado para impulsar el movimiento de partículas pequeñas.
■ Para maximizar el gradiente entre la sangre y el dializado, la sangre fluye a través
de fibras con una membrana semipermeable en una dirección, mientras que el

dializado fluye en la dirección opuesta.
■ Aunque cualquier molécula menor que el poro de la membrana puede moverse
entre los dos compartimentos, la difusión favorece el movimiento de moléculas de

menor tamaño, porque tienen mayor velocidad de partícula y mayor probabilidad
de contacto con la superficie de la membrana.
■ La menor cantidad de potasio y la mayor cantidad de bicarbonato en el dializado
son responsables de la eliminación de potasio y la corrección de la acidosis meta-

bólica de la sangre.
○ La ultrafiltración utiliza un gradiente de presión hidrostática para mover líquido
desde la sangre hasta el dializado que se va a desechar.
■ La magnitud de la ultrafiltración se puede controlar con la máquina de diálisis.
○ La convección se basa en el principio de arrastre de solutos.

■ Cuando el líquido se mueve desde la sangre hasta el dializado, el flujo de líquido
«arrastra» partículas a través de la membrana de diálisis.

■ La convección mueve moléculas de tamaño pequeño y medio a través de los poros
de la membrana de diálisis.
Prescripción de la diálisis
• La prescripción de la diálisis se debe adaptar a los objetivos específicos de conseguir una
eliminación adecuada de toxinas, mantener el equilibrio electrolítico y eliminar los
aumentos excesivos de líquido (tabla 25-1).
Consecución de la adecuación de la diálisis: tiempo, flujo y elección del dializador

• En la HD crónica, la adecuación de la dosis de la diálisis se modela con dos fór-
mulas, Kt/V y tasa de reducción de urea. Ambas se pueden medir durante los trata-
mientos de diálisis y reflejan la depuración de la urea.
○ Kt/V es un cociente que relaciona el volumen de plasma depurado (Kt) con el volu-
men de distribución de la urea (V).
■ Las directrices propuestas por la iniciativa Kidney Disease Outcomes Quality Initia-
tive (K/DOQI) de la National Kidney Foundation establecen el valor mínimo de

Kt/V para un paciente dializado tres veces a la semana en 1,2 para cada uno de los
tratamientos de diálisis. Sin embargo, el objetivo que se debe conseguir es un 15 %
mayor, es decir, Kt/V de 1,44.
○ La tasa de reducción de urea (TRU) refleja también la eliminación de la urea, y se
calcula utilizando el nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) antes y después del trata-
miento con diálisis:
■ TRU = (BUN
pre – BUNpost)/BUNpre
■ Un Kt/V de 1,3 se correlaciona, aproximadamente, con una TRU del 70 %. Las
directrices de la iniciativa K/DOQI recomiendan que se consiga una TRU mínima

del 65 %, con un objetivo de TRU del 70 %.
• A fin de obtener unos valores adecuados de Kt/V y TRU, las principales variables
son: duración del tratamiento, flujo de la sangre, flujo del dializado y tamaño del
dializador.
○ Un tratamiento de diálisis típico dura 3-4 h y se administra tres veces a la semana. El
tiempo en diálisis se puede aumentar si Kt/V o TRU reflejan una diálisis inadecuada.
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DIRECTRICES PARA LA PRESCRIPCIÓN

TABLA 25-1
DE HEMODIÁLISIS DE MANTENIMIENTO
Prescripción
Objetivo Variable habitual Comentarios
Adecuación Tiempo 3-4 h Se puede ajustar en
de la incrementos de 15 min
diálisis Frecuencia 3 veces/semana Se pueden añadir
(Kt/V 1,2 tratamientos semanales
o TRU cuando hay grandes
65 %) volúmenes de
distribución
Dializador Variable según el Los dializadores de alta
centro eficiencia tienen
mayores áreas
superficiales
Flujo 350-400 ml/min Injertos y fístulas AV:
sanguíneo 400-500 ml/min
Catéteres:
350-400 ml/min
Flujo del 500-800 ml/min Pocas ventajas de
dializado caudales del dializado
800 ml/min
Equilibrio [K] en el 2-3 mEq/l Se puede utilizar

electrolítico dializado 0-1 mEq/l en la
hiperpotasemia grave,
aunque se debe
monitorizar [K] sérico a
intervalos de 30-60 min
[Na] en el 140-145 mEq/l Debe ser no más de
dializado 15-20 mEq/l [Na]
sérica en pacientes con
hiponatremia crónica
[Ca] en el 2,5 mEq/l Plantear mayor contenido
dializado de Ca en la IRA y la
hipocalcemia
[HCO3] en el 35-38 mEq/l Se puede reducir hasta
dializado 28 mEq/l en pacientes
alcalóticos
Regulación Ultrafiltración Basada en el PSE; La UF 4 l durante un

del habitualmente único tratamiento
volumen 2-3 l puede producir
desplazamientos de
líquido incómodos e
hipotensión
AV, arteriovenoso; IRA, insuficiencia renal aguda; Kt/V, volumen de plasma depurado (Kt) respecto
al volumen de distribución de la urea (V); PSE, peso seco estimado; TRU, tasa de reducción
de la urea; UF, ultrafiltración.
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Sin embargo, muchas veces depende de la voluntad del paciente de quedarse para un
tiempo de tratamiento adicional.
○ El flujo sanguíneo depende, en gran medida, del acceso vascular utilizado. La mayoría
de los injertos y fístulas permiten un flujo de sangre de 400-500 ml/min. Los catéteres
son menos predecibles y, en promedio, permiten flujos de 350-400 ml/min.
■ Maximizar los flujos de sangre puede ser muy útil para conseguir los objetivos.
■ Se debe evaluar a los pacientes con una dosis de la diálisis inadecuada y flujos
sanguíneos bajos en el acceso vascular para descartar estenosis y trombosis vascular.

■ La corrección de las complicaciones que limitan el flujo, o la modificación del tipo
de acceso vascular de un catéter a un IAV/FAV, permiten utilizar mayores flujos de

sangre y mejoran la adecuación de la diálisis.
○ El caudal del dializado está generalmente entre 500 y 800 ml/min.
■ Se puede ajustar el caudal del dializado, particularmente en los pacientes con un
flujo del dializado prescrito menor de 800 ml/min, aunque es poco probable que
el aumento del caudal más allá de 800 ml/min contribuya, significativamente, a
una mayor depuración.
○ El tamaño del dializador se refiere a la cantidad de área expuesta entre la sangre y el
dializado.
■ También se puede usar una mayor área expuesta para mejorar la adecuación.
■ La disponibilidad de diversos dializadores depende de la institución, aunque la
mayoría de los centros de diálisis disponen de dializadores de alta eficiencia.
Consecución del equilibrio electrolítico: composición del dializado

• La elección del dializado es la variable fundamental para el equilibrio de los electrólitos
séricos y la corrección de situaciones como la hiperpotasemia.
• Las concentraciones de potasio, sodio, calcio y bicarbonato son los electrólitos princi-
pales que se pueden controlar en la solución de dializado elegida.
○ La concentración de potasio en el dializado puede variar mucho dependiendo de
la concentración de potasio del paciente antes de la HD.
■ Para una concentración de potasio del paciente 5,5 mEq/l, es adecuada una
concentración de potasio en el dializado de 2-3 mEq/l.

■ En los pacientes con propensión a las arritmias, se prefiere el baño de 3 mEq/l para
evitar la hipopotasemia.
■ Una concentración de potasio en el dializado de 4 mEq/l es adecuada en pacientes
con hipopotasemia o con una concentración sérica de potasio 3,5 mEq/l de

forma persistente.
■ En los que tienen un potasio 6,5-7,0 mEq/l o cambios en el ECG indicativos de
hiperpotasemia, puede ser necesario un baño con 0-1 mEq/l de potasio para una
corrección rápida. Sin embargo, esto puede producir una disminución rápida de
las concentraciones de potasio, por lo que las concentraciones séricas de potasio se
deben monitorizar cada 30-60 min.
■ Es importante reconocer también que hay un rebote de las concentraciones de pota-
sio 1-2 h después de la diálisis. No es prudente el complemento adicional de potasio

de acuerdo con los resultados de laboratorio de una muestra extraída inmediatamente
después de un tratamiento de diálisis, salvo que haya circunstancias atenuantes.
○ Una concentración de sodio en el dializado de 140-145 mEq/l es adecuada en la
mayoría de las circunstancias, aunque se puede ajustar en pacientes con disnatremia
previa para evitar una corrección excesiva.
■ Las concentraciones de sodio sérico bajas en pacientes en diálisis muchas veces
indican un consumo excesivo de agua libre en un paciente con una capacidad escasa
o nula de manejo renal del agua.
■ Se puede tratar a la mayoría de estos pacientes mediante restricción de líquidos.
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■ Se debe tener precaución cuando se inicie la diálisis en pacientes con hiponatremia

crónica. Cuando se dializa a pacientes con un sodio sérico 130 mEq/l de
forma crónica, la concentración de sodio en el dializado no debe ser mayor de
15-20 mEq/l por encima de las concentraciones séricas.
■ También se debe corregir lentamente en pacientes con hipernatremia. El sodio del
dializado debe estar entre 3 y 5 mEq/l por debajo de las concentraciones séricas.
○ La mayoría de los preparados de dializado están disponibles con concentraciones de
Ca de 2,5, 3 o 3,5 mEq/l.
■ Una concentración de calcio de 2,5 mEq/l es equivalente a una concentración de
calcio ionizado de 5 mg/dl.

■ En pacientes en HD crónica, se ha planteado la preocupación de que un equilibrio
del calcio positivo contribuya a la calcificación vascular, y a la morbilidad y la

mortalidad cardiovasculares5. Debido a esto, generalmente se recomienda un baño
de Ca de 2,5 mEq/l.
■ En pacientes con hipocalcemia persistente, como aquellos en los que se ha realizado
una paratiroidectomía, puede ser necesario aumentar la concentración de calcio en

el dializado para mantener la concentración de calcio sérico en un intervalo seguro.
■ También se utiliza un baño con mayor contenido de calcio, de 3-3,5 mEq/l, en
pacientes a los que se realiza HD en situación aguda o que tienen, además, acido-
sis significativa, porque la corrección de la acidosis con la diálisis reduce aún más
la concentración plasmática de calcio.
○ La mayoría de los centros de diálisis utilizan soluciones de dializado que contie-
nen concentraciones de bicarbonato de 35-38 mEq/l. Esto habitualmente es
suficiente para corregir la acidosis metabólica asociada a la insuficiencia renal
crónica.
■ Hay pacientes que son susceptibles a la alcalosis, particularmente los que reciben
nutrición parenteral total, tienen vómitos o aspiración nasogástrica, ingieren pocas

proteínas o tienen alcalosis respiratoria. Para evitar los efectos perjudiciales de la
alcalemia, como arritmias, cefalea y calcificación de las partes blandas, se puede
utilizar un baño con menor contenido de bicarbonato, de 20-28 mEq/l.
Consecución de un estado de volumen adecuado: prescripción de ultrafiltración

• El objetivo de la eliminación de volumen en pacientes en diálisis es conseguir el peso
seco estimado (PSE) del paciente.
○ El peso seco se refiere a un peso en el que el paciente esté clínicamente euvolé-
mico y no tenga contracción de volumen sintomática (particularmente calam-
bres).
○ La ultrafiltración hasta conseguir el PSE permite que los médicos eliminen el peso de
líquido que se incrementa entre los tratamientos de diálisis.
○ De manera ideal, los pacientes en diálisis deben restringir la ingestión de líquidos
para reducir el aumento de peso interdialítico hasta 4 kg, porque un aumento ex-
cesivo de líquido puede superar la capacidad de ultrafiltrar durante un único trata-
miento.
○ Los intentos de eliminar 4-5 l de líquido durante un tratamiento estándar de 3-4 h
pueden producir desplazamientos de líquido incómodos e hipotensión intradialítica.
○ En pacientes que estén muy por encima de su peso seco con datos de edema, una
eliminación intensiva del volumen se puede combinar con tratamientos adicionales
para mantener la ultrafiltración.
• También es importante reconocer que el peso seco de un paciente no es un número fijo.
○ Como consecuencia de la mejora o el empeoramiento del estado nutricional, el peso
seco de un paciente puede aumentar o disminuir. Esto se debe al peso verdadero que
se gana, y no simplemente a retención de líquido.
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○ En los pacientes que tienen aumentos pequeños de líquido entre sesiones de diálisis
sin edema, y que presentan hipotensión, mareo o calambres intensos, se debe plan-
tear un aumento del PSE.
○ En los pacientes que alcanzan su PSE habitual, pero que tienen edema o dificultad
respiratoria progresivos, se debe eliminar líquido hasta un PSE menor para evitar la
retención de volumen manifiesta.
Anticoagulación
• La heparinización durante la HD minimiza la coagulación del circuito de diálisis du-
rante el tratamiento.
○ La coagulación es particularmente problemática en pacientes con una hemoglobina
y hematocrito elevados, una tasa elevada de ultrafiltración y un flujo sanguíneo bajo
en la diálisis.
○ En Estados Unidos, el fármaco más utilizado para prevenir la coagulación es la heparina
no fraccionada, aunque también se pueden utilizar heparinas de bajo peso molecular.
○ La heparina se puede administrar en forma de embolada de 1 000-2 000 U, seguida
por una infusión constante de 1 000-1 200 U/h.
○ De manera alternativa, tras la embolada inicial se pueden administrar emboladas de
manera intermitente según sea necesario para mantener los objetivos de los tiempos
de coagulación.
COMPLICACIONES
Complicaciones en el acceso vascular

• Flujo inadecuado:
○ La estenosis de un IAV o una FAV puede afectar al flujo arterial y venoso6. Se debe
sospechar en pacientes con disminución del flujo sanguíneo durante la diálisis, reduc-
ción de la dosis de la diálisis o elevación de las presiones venosas durante la diálisis.
○ Los tiempos de hemorragia prolongados en el acceso vascular después de la extrac-
ción de la aguja también pueden indicar congestión vascular como consecuencia de
una obstrucción al flujo de salida venoso.
○ En los pacientes con sospecha de estenosis, se debe evaluar el acceso vascular con un
fistulograma.
■ Está justificada una angioplastia transluminal percutánea o una revisión quirúrgica
en lesiones que abarcan 50 % del diámetro luminal.

■ Si hace falta una angioplastia más de dos veces en un período de 3 meses, se debe
volver a enviar al paciente al cirujano vascular para una posible revisión.

■ En ocasiones se implantan endoprótesis en lesiones no accesibles a cirugía,
cuando el acceso vascular es limitado o en pacientes con contraindicaciones a la

cirugía.
○ La trombosis se puede detectar por la ausencia de soplo o frémito, y se debe tratar
rápidamente para conservar el acceso vascular.
■ Es necesaria la evaluación con un fistulograma para excluir la posibilidad de este-
nosis.
■ Se puede realizar una trombectomía para tratar la trombosis de un IAV, aunque
tiene poco éxito en las FAV. La trombosis de una fístula puede precisar la derivación
al cirujano que realizó el acceso vascular para una revaluación. Si es necesaria una
revisión quirúrgica extensa o la realización de una nueva fístula, el paciente puede
necesitar un catéter tunelizado como acceso vascular transitorio hasta que el nuevo
acceso vascular esté listo.
○ El flujo inadecuado en un catéter se puede deber a colocación inadecuada, torsión,
trombosis y estenosis venosa central.
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Complicaciones 319
■ Los problemas de funcionamiento tempranos, que impiden un uso adecuado poco

después de la colocación del catéter, pueden precisar ajustes de la posición o un
intercambio sobre una guía metálica.
■ Se debe sospechar trombosis y estenosis en catéteres previamente funcionales que
ahora no permiten utilizar flujos 300 ml/min.

□ La trombosis intraluminal es una complicación frecuente que se puede tratar
instilando un trombolítico, como alteplasa, en el catéter7.

□ Habitualmente es suficiente un tiempo de residencia de 30 min para restaurar el
flujo, aunque está justificado un nuevo ensayo de 30-60 min si la posible trom-
bosis del catéter no ha respondido al tratamiento inicial.
□ El fallo persistente de un catéter tunelizado justifica un estudio con contraste
para detectar una vaina de fibrina, que se puede extraer o romper mediante de-
nudación o angioplastia con balón.
■ La implantación de catéteres rígidos de un material distinto a la silicona, particular-
mente en la posición subclavia, también aumenta el riesgo de estenosis central. Aunque

esta puede permanecer silente durante el uso del catéter, puede producir disfunción en
los posteriores accesos vasculares arteriovenosos. Por este motivo, se deben evitar los
catéteres en las venas subclavias para la HD, salvo que sea absolutamente necesario.
• Recirculación:
○ La recirculación es un fenómeno mediante el cual la sangre que vuelve al paciente a
través de la aguja venosa es captada por la aguja arterial y recircula por el mecanismo
de diálisis (fig. 25-1).
○ La recirculación afecta negativamente a la eficiencia y la adecuación de la diálisis.
○ La recirculación puede producirse por varios mecanismos.
■ La estenosis en el extremo venoso de un acceso vascular puede reducir el flujo y
permitir que la sangre fluya por el circuito extracorpóreo.
Máquina
de diálisis
A Flujo de salida arterial Retorno venoso
Máquina
de diálisis
Flujo de salida arterial Retorno venoso

B
FIGURA 25-1. A. Flujo sanguíneo normal durante la diálisis. B. Recirculación en el acceso
vascular.
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■ También puede producirse recirculación si la zona del retorno venoso está muy
cerca de la salida arterial.
■ La corrección de la estenosis, la colocación correcta de la aguja y la recolocación de
los catéteres de diálisis son técnicas útiles para reducir la probabilidad de recircu-
lación en el acceso vascular.
• Infección:
○ La infección es la segunda causa más frecuente de mortalidad en pacientes con IRT,
y su terapia es una parte importante del tratamiento de los pacientes en diálisis.
○ Las infecciones en el punto de salida se identifican mediante los cultivos de la he-
rida en el sitio de salida de un catéter que presenta eritema y dolor a la presión.
■ Los puntos de acceso vascular infectados se deben limpiar cuidadosamente, y se
deben aplicar antibióticos tópicos.

■ Cuando hay exudado o secreción, se deben enviar cultivos de la herida y se deben
iniciar antibióticos intravenosos (i.v.).

■ Si la secreción procede del propio túnel, se debe extraer el catéter.
○ La bacteriemia relacionada con el catéter se identifica por síntomas constituciona-

les junto con crecimiento en hemocultivos y estigmas asociados a la infección del
catéter (salida de material purulento, edema y dolor a la presión).
■ La cobertura antibiótica inicial debe incluir microorganismos grampositivos, par-
ticularmente Staphylococcus, y gramnegativos.

■ Se recomienda, como tratamiento empírico, la cobertura dual con vancomicina y
gentamicina.
■ El crecimiento en un hemocultivo, la determinación de la especie y la sensibilidad
a los antibióticos deben guiar el tratamiento posterior.

■ La extracción de un catéter infectado es más eficaz que los intentos de conser-
var los catéteres únicamente con antibióticos. Sin embargo, como los pacientes
en diálisis precisan un acceso vascular frecuente para las sesiones de tratamiento,
algunos autores consideran que no es práctico extraer todos los catéteres8.
□ En un paciente estable que tenga una mejoría clínica rápida y que no tenga in-
dicios de infección en el túnel, puede no ser necesaria la extracción inmediata

del catéter, y se puede comenzar a tratar al paciente con un ciclo de antibióticos
durante 3 semanas. Sin embargo, cuando los hemocultivos sean negativos, se
recomienda cambiar el catéter.
□ En los pacientes que tengan mala respuesta después de 36 h de tratamiento anti-
biótico, o deterioro de la situación clínica, se debe extraer rápidamente el catéter.

□ Si es necesaria la diálisis antes de la mejoría clínica, se puede implantar un caté-
ter de diálisis transitorio para las sesiones de tratamiento individuales.

□ Los catéteres también se deben extraer lo antes posible en todas las infec-
ciones del catéter por Staphylococcus aureus o por microorganismos gram-

negativos.
○ Las infecciones de los injertos y las fístulas son menos frecuentes.
■ La presencia de un tumor fluctuante se debe evaluar mediante ecografía para de-
tectar abscesos.
■ Las infecciones extensas de los injertos pueden precisar la escisión parcial o com-
pleta del injerto.

■ Las infecciones de las FAV son poco frecuentes y precisan un ciclo de 6 semanas
de antibióticos. Se debe realizar una exploración cuidadosa para detectar embolia

séptica e infecciones metastásicas, particularmente endocarditis y osteomielitis. En
ocasiones es necesaria la resección de la fístula.
• Complicaciones hemodinámicas:
○ La isquemia de las extremidades como consecuencia de un síndrome de robo es una
complicación importante del acceso vascular9.
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Complicaciones 321
○ Se puede seguir de forma conservadora a los pacientes que tengan síntomas leves,
como frialdad y parestesias.
○ El dolor y la mala cicatrización de la herida precisan una evaluación quirúrgica,
y se considera que la pérdida motora o sensitiva es una urgencia quirúrgica.
○ Los flujos elevados a través del acceso vascular también pueden ser problemáticos en
pacientes con enfermedad cardiovascular. Una insuficiencia cardíaca de gasto ele-
vado puede empeorar por la implantación de un IAV, y puede ser necesaria su liga-
dura para restaurar la estabilidad hemodinámica.
• Aneurismas y seudoaneurismas:
○ Pueden producirse aneurismas y seudoaneurismas en fístulas e injertos, estimulados
por el traumatismo de la canulación repetitiva. En general, se pueden tratar me-
diante observación y evitando la canulación en la zona de la dilatación aneurismá-
tica.
○ Sin embargo, en pacientes que tengan aneurismas de crecimiento rápido, formación
inadecuada de una escara o hemorragia espontánea, se debe realizar con urgencia una
evaluación quirúrgica. La rotura de un aneurisma o un seudoaneurisma puede llevar
a la exanguinación rápida y a la muerte inminente.
Complicaciones de la eliminación de la urea

• El síndrome de desequilibrio durante la diálisis se produce en respuesta a una reduc-
ción aguda de los solutos urémicos en pacientes con insuficiencia renal crónica.
○ Habitualmente se ve después del inicio de la diálisis, cuando las prescripciones tera-
péuticas intensivas llevan a una reducción rápida de los solutos urémicos. Las células
que se han adaptado al entorno urémico pueden no ser capaces de responder rápida-
mente al gran cambio osmolal, lo que produce los síntomas del desequilibrio durante
la diálisis10.
○ El síndrome se puede manifestar con náuseas, inquietud, confusión y, en los casos
más graves, convulsiones y coma.
○ La prevención supone limitar el primer tratamiento de diálisis a una reducción de la
urea de no más del 30 % a fin de evitar un cambio importante de la concentración
de solutos.
• La uremia también contribuye a las náuseas, la desnutrición y el prurito.
○ El diagnóstico diferencial de estos síntomas es amplio, aunque se debe prestar mucha
atención a la adecuación de la diálisis.
○ También se puede producir prurito por trastornos asociados del metabolismo mine-
ral, particularmente el depósito de sales minerales y la hiperfosfatemia.
○ Es necesario el cumplimiento de la restricción dietética, el tratamiento con fijadores
de fósforo y el control del eje paratiroides-hueso-minerales.
○ El prurito también se puede tratar con difenhidramina u otros antihistamínicos,
aunque se prefiere la administración oral por el potencial adictivo de la difenhidra-
mina i.v.
Lesiones cutáneas
• La arteriolopatía calcificante urémica, previamente conocida como calcifilaxia, está
producida por la mineralización arteriolar y la consiguiente isquemia hística.
○ Se han descrito varios factores que se piensa que favorecen el proceso subyacente de
mineralización ectópica, como elevación de las concentraciones de fósforo y paratirina,
y administración de fármacos que contienen calcio y del anticoagulante warfarina.
○ Las lesiones muchas veces comienzan como lesiones eritematosas o lesiones nodula-
res subcutáneas que pueden ser muy dolorosas. La progresión a lesiones ulceradas
que no cicatrizan se asocia a una elevada tasa de mortalidad, especialmente cuando
tienen localización central.
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○ Las opciones terapéuticas son escasas, aunque es fundamental un cuidado adecuado

de las heridas para evitar las secuelas infecciosas y las consiguientes amputaciones.
■ Cuando ya se ha hecho el diagnóstico, se deben suspender los complementos de
calcio, los análogos de la vitamina D y la warfarina, y se deben administrar fijadores

de fósforo sin calcio para un control intensivo de la concentración sérica de fósforo11.
■ Se ha utilizado con éxito variable el tiosulfato sódico, que mejora la solubilidad del
calcio12.
■ En pacientes con hiperparatiroidismo refractario o hipercalcemia e hiperfosfatemia
persistentes, se puede plantear la paratiroidectomía, aunque esto no garantiza una

mejoría de la cicatrización de las heridas ni de la supervivencia.
• Fibrosis sistémica nefrógena:
○ Se trata de una enfermedad reconocida recientemente y que se caracteriza por fibrosis
e induración progresivas de la piel, así como de otros tejidos blandos. Tiende a avanzar
en dirección proximal, lo que lleva a contracturas articulares e inmovilidad progresiva.
○ Las lesiones, generalmente, tienen una textura «leñosa». Todavía no se dispone de
opciones curativas.
○ La exposición acumulada a medios de contraste con gadolinio se ha asociado a la
aparición de fibrosis sistémica nefrógena, por lo que se debe evitar, cuando sea posi-
ble, en pacientes con IRT13. Si este estudio con contraste es necesario, la mayoría de
los autores están de acuerdo en que está justificada una sesión de HD inmediata-
mente después de la exposición al contraste14.
Reacciones al dializador
• Reacciones de tipo A:
○ Se caracterizan por disnea intensa, prurito, dolor abdominal cólico y angioedema, y
se producen en los primeros 30 min de tratamiento.
○ Previamente se habían atribuido al óxido de etileno utilizado para la esterilización de
los dispositivos, un dializado contaminado, alergia al látex, y bradicininas, particu-
larmente en pacientes que toman inhibidores de la enzima conversora de la angio-
tensina, además de la exposición a la membrana de diálisis AN69 15.
○ El tratamiento de los cuadros sospechosos de ser una reacción de tipo A incluye finali-
zación de la diálisis, difenhidramina (25 mg i.v. para el prurito), oxígeno a demanda y
200 ml de suero salino normal en caso de hipotensión. No se debe devolver la sangre.
○ Para prevenir las reacciones posteriores, se puede utilizar un esterilizador alternativo,
y los dializadores se deben lavar meticulosamente antes de su uso.
• Reacciones de tipo B:
○ Se caracterizan por dolor leve de espalda y tórax, y se producen en la primera hora de
la diálisis.
○ Se puede intentar tratar los síntomas con oxígeno suplementario y antihistamínicos
a demanda. Los síntomas deben disminuir durante el resto del tratamiento.
○ Como se desconoce la etiología de las reacciones de tipo B, también se desconocen
los métodos preventivos, aunque puede ser útil ensayar una membrana alternativa.
Complicaciones cardiovasculares
• La enfermedad cardiovascular es, con mucho, la principal causa de mortalidad en pa-
cientes con IRT. Como los pacientes tienen mayor riesgo cardiovascular, el dolor torá-
cico no se debe tomar a la ligera en las unidades de diálisis.
○ Aunque debe mantenerse un elevado grado de sospecha de enfermedad coronaria, se
debe plantear un diagnóstico diferencial amplio en el que se incluyan causas osteo-
musculares, reacciones al dializador, enfermedad por reflujo y edema pulmonar.
○ Cuando se sospeche angina, los pacientes deben recibir oxígeno nasal, se debe sus-
pender la ultrafiltración y se debe realizar un ECG, y se debe plantear la administra-
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Bibliografía 323
ción de nitroglicerina si es permisible por la presión arterial. Si el dolor torácico

persiste, se debe interrumpir la diálisis y se debe realizar un estudio adicional.
• La hipotensión y la hipertensión se observan con frecuencia en pacientes en diálisis.
○ La hipotensión se puede deber a una extracción excesiva de volumen, y se debe in-
terrumpir la ultrafiltración y administrar suero salino de retorno cuando sea necesa-
rio para mantener la estabilidad hemodinámica. Sin embargo, también es impor-
tante descartar causas vasculares, además de infección o sepsis.
○ En los pacientes febriles que presenten hipotensión durante la diálisis, se deben ex-
traer hemocultivos y se deben administrar antibióticos empíricos después del trata-
miento de diálisis.
○ El tratamiento de la hipertensión en pacientes con insuficiencia renal crónica se
aborda en otro capítulo de este libro.
BIBLIOGRAFÍA
1. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Diseases. U.S. Renal Data System, USRDS 2006 Annual Data Report, Bethesda, MD:
National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Diseases, 2006.
2. Bradbury BD, Fissell RB, Albert JM, et al. Predictors of early mortality among incident US
hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Clin
J Am Soc Nephrol. 2007; 2: 89–99.
3. Obrador GT, Arora P, Kausz AT, et al. Level of renal function at the initiation of dialysis in
the U.S. end-stage renal disease population. Kidney Int. 1999; 56 (6): 2227–2235.
4. NKF–K/DOQI Clinical Practice Guidelines. Disponible en: http://www.kidney.org/pro-
fessionals/kdoqi/guidelines.cfm. Consulta el 4 de marzo de 2011.
5. Noordzij M, Cranenburg EM, Engelsman LF, et al. Progression of aortic calcification is
associated with disorders of mineral metabolism and mortality in chronic dialysis patients.
Nephrol Dial Transplant. 2011; 26 (5): 1662–1669.
6. Maya ID, Oser R, Saddekni S, et al. Vascular access stenosis: comparison of arteriovenous
grafts and fistulas. Am J Kidney Dis. 2004; 44 (5): 859–865.
7. Clase CM, Crowther MA, Alistair JI, et al. Thrombolysis for restoration of patency to
haemodialysis central venous catheters: a systemic review. J Thromb Thrombolysis 2001; 11
(2): 127–136.
8. Katneni R, Hedayati SS. Central venous catheter-related bacteremia in chronic hemodialy-
sis patients: epidemiology and evidence-based management. Nat Clin Pract Nephrol. 2007;
3 (5): 256–266.
9. Schanzer H, Eisenberg D. Management of steal syndrome resulting from dialysis access.
Semin Vasc Surg. 2004; 17 (1): 45–49.
10. Patel N, Dalal P, Panesar M. Dialysis disequilibrium syndrome: a narrative review. Semin
Dial. 2008; 21 (5): 493–498.
11. Rogers NM, Teubner D, Coates TH. Calcific uremic arteriolopathy: advances in pathogen-
esis and treatment. Semin Dial. 2007; 20 (2): 150–157.
12. Sood AR, Wazny LD, Raymond CB, et al. Sodium thiosulfate-based treatment in calcific
uremic arteriolopathy: a consecutive case series. Clin Nephrol. 2011; 75 (1): 8–15.
13. Cheng S, Abramova L, Saab G, et al. Nephrogenic fibrosing dermopathy associated with
exposure to gadolinium-containing contrast agents. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007:
56 (7): 137–141.
14. Saab G, Cheng S. Nephrogenic systemic fibrosis: a nephrologist’s perspective. Hemodial Int.
2007; 11: S2–S6.
15. Parnes EL, Shapiro WB. Anaphylactoid reactions in hemodialysis patients treated with the
AN69 dialyzer. Kidney Int. 1991; 40: 1148.
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Diálisis peritoneal
26
Seth Goldberg
• La diálisis peritoneal (DP) es una forma de tratamiento de sustitución de la función

renal que utiliza el peritoneo natural del paciente como membrana semipermeable
entre la sangre y una solución de diálisis infundida.
• Hace casi un siglo se observó que los solutos se equilibran a través de la membrana peritoneal,
y este descubrimiento preparó el camino a la DP para el tratamiento de la insufi ciencia renal.
• Con los avances técnicos de las décadas siguientes, la DP se ha convertido en una op-
ción viable para pacientes con insufi ciencia renal terminal; sin embargo, se sigue utili-
zando de forma insufi ciente en Estados Unidos, de manera que solo el 10-15 % de los
pacientes en diálisis reciben DP en contraposición con hemodiálisis (HD).
• Los costes reales del tratamiento con DP son similares a la HD; sin embargo, el coste
total es mayor para la HD al considerar las complicaciones del acceso vascular.
• Los pacientes en DP precisan menos hospitalizaciones y tienen estancias más breves.
• Aunque ninguna de las dos modalidades de diálisis ofrece una mejor supervivencia que
la otra, la mayor satisfacción y la comodidad son características que citan los pacientes
en DP con más frecuencia que los que reciben HD.
Fisiología
• Difusión:
○ La mayor parte de la eliminación de solutos en la DP se produce mediante difusión.
○ Las sustancias retenidas en la insufi ciencia renal (urea, creatinina, potasio, fósforo)
están presentes en mayores concentraciones en la sangre, por lo que se desplazan por
gradiente de concentración hacia la solución de diálisis.
○ La glucosa, que está en concentraciones elevadas en la solución de diálisis, difunde
hacia el interior.
○ El equivalente alcalino, habitualmente lactato, también difunde hacia el interior, lo
que corrige la acidosis metabólica presente en la insufi ciencia renal.
• Ultrafiltración:
○ Es el proceso mediante el cual se elimina del cuerpo el exceso de agua.
○ En contraposición con la HD, en la que la presión hidrostática expulsa el exceso de
agua, en la DP, un gradiente osmótico hace que el agua se desplace desde la sangre
hasta la solución de diálisis, relativamente hiperosmolar.
○ El gradiente hiperosmolar está producido, la mayoría de las veces, por la elevada
concentración de glucosa de la solución de diálisis.
• Absorción:
○ La absorción es la recaptación del agua y de los solutos disueltos, mediante movi-
miento en masa, a través de los linfáticos de la pared abdominal.
○ Esto contrarresta su eliminación, lo que hace que la DP sea menos efi ciente.
○ El aumento de la presión abdominal (como en sedestación y bipedestación) favorece
la absorción.
324
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Selección de los pacientes

• El éxito de la DP depende, principalmente, de una selección adecuada de los pacientes.
• Los pacientes deben estar muy motivados y deben ser capaces de realizar tratamientos
periódicos en su entorno domiciliario, sin la supervisión directa de un especialista
médico con experiencia.
• Los pacientes que prefieren la DP a la HD tienden a ser más independientes, porque
el régimen más flexible ofrece más libertad en relación con el trabajo y los viajes que el
rígido programa de la HD en una institución sanitaria.
• Algunas contraindicaciones relativas y absolutas a la DP incluyen:
○ Presencia de defectos mecánicos incorregibles (hernia abdominal irreparable).
○ Operación abdominal reciente (incluyendo injerto vascular aórtico).
○ Diverticulitis frecuente, u otras infecciones y patologías intraabdominales.
○ Celulitis de la pared abdominal.
○ Antecedentes de operaciones abdominales repetidas con formación de adherencias.
○ Pacientes que son físicamente incapaces de realizar sus propios intercambios y que
no tienen un cuidador adecuado en su domicilio.
Aparato
• Catéter y montaje:
○ La mayoría de los centros utilizan un catéter Tenckhoff de silastic con dos cojine-
tes.
○ La porción intraabdominal contiene muchas perforaciones laterales para maximizar
el flujo de líquido.
○ El catéter, que se implanta quirúrgicamente, debe tener un período de adaptación de
10-14 días antes del inicio de la diálisis, para reducir la incidencia de fugas tempra-
nas y de infección.
○ El cojinete profundo se cose a la musculatura de la pared abdominal y fija el catéter
en su posición.
○ El cojinete superficial permite que se forme tejido de granulación, lo que crea una
barrera a la infección; sin embargo, puede producirse exteriorización de este cojinete,
lo cual no indica migración del catéter.
○ Los catéteres preesternales tunelizados se asocian a menos complicaciones infecciosas
en pacientes obesos.
○ El montaje en Y es el montaje estándar en la DP manual (fig. 26-1)1.
FIGURA 26-1. Montaje en Y para la diálisis peritoneal, con una demostración de la téc-
nica de «purgado antes de llenado».
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COMPONENTES ESTÁNDAR DE LA SOLUCIÓN

TABLA 26-1
DE DIÁLISIS PERITONEAL
Sodio 132 mEq/l

Potasio 0 mEq/l
Cloruro Variable (95-105 mEq/l)
Calcio 2,5 mEq/l (1,25 mmol/l) o 3,5 mEq/l (1,75 mmol/l)
Fósforo 0 mEq/l
Magnesio 1,5 mEq/l o 0,5-0,75 mEq/l
Lactato 35 mEq/l o 40 mEq/l
Glucosa Variable (1,5, 2,5, 4,25 %)
○El riesgo de infección se reduce porque solo hay un punto de conexión (el punto de
salida del tubo del paciente) en el que se puede producir accidentalmente un fallo en
la técnica estéril.
○ La técnica de purgado antes del llenado es aquella en la que el paciente primero ex-
pulsa el aire de la línea, permitiendo que una pequeña cantidad de solución de diá-
lisis pase hacia la bolsa de drenaje; después se pinza la bolsa de drenaje y se infunde
el resto de la solución de diálisis hacia la cavidad peritoneal por medio de la gravedad
(10-15 min).
○ Entre los intercambios, se desconectan las bolsas y se tapa el tubo.
○ Cuando ha transcurrido el tiempo de permanencia especificado, se conecta un nuevo
equipo de transferencia, y la cavidad peritoneal se drena por medio de la gravedad
(20-25 min) antes de iniciar una nueva infusión, una vez más con la técnica de pur-
gado antes de llenado.
○ Generalmente, se recomienda que no se sumerja en agua el catéter.
• Solución de diálisis:
○ Las soluciones de DP estándar contienen sodio, cloruro, lactato, magnesio, calcio y
concentraciones variables de glucosa (tabla 26-1).
○ La mayoría de las soluciones comerciales contienen una concentración de sodio de
132 mEq/l, para permitir que una pequeña cantidad de sodio salga de la sangre; esto
protege de la hipernatremia que se podría producir en caso contrario, particular-
mente con las soluciones más hipertónicas.
○ Las soluciones estándar no contienen potasio.
○ Tampoco contienen fósforo, aunque la eliminación mediante DP no es eficiente, y
habitualmente no permite extraer por completo la carga diaria que se ingiere con los
alimentos.
○ En la era actual de uso generalizado de fijadores de fósforo que contienen calcio, se
prefiere una solución de DP con menor concentración de calcio (2,5 mEq/l).
○ El lactato ha sido el principal equivalente alcalino utilizado en la DP por las dificul-
tades técnicas con el bicarbonato en el proceso de fabricación; el consiguiente pH
ácido de 5,5 puede producir dolor en el punto de entrada, y puede dañar el mesote-
lio.
○ Se dispone de nuevas bolsas de cámara dual con bicarbonato que permiten el mez-
clado en el momento de la utilización, aunque todavía no se utilizan de forma habi-
tual.
○ La hipertonía que permite que se produzca la ultrafiltración se suele generar por la
glucosa de la solución.
○ La concentración de glucosa puede ser del 1,5, el 2,5 o el 4,25 %; mayores concen-
traciones generan una mayor fuerza osmótica y producen un mayor grado de ultra-
filtración.
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TABLA 26-2 SOLUCIONES DE DIÁLISIS QUE CONTIENEN GLUCOSA
Dextrosa Glucosa Osmolalidad Código de color

1,5 % (1,5 g/dl) 1,36 g/dl 346 mOsm/l Amarillo
2,5 % (2,5 g/dl) 2,27 g/dl 396 mOsm/l Verde
4,25 % (4,25 g/dl) 3,86 g/dl 485 mOsm/l Rojo
○ La mayoría de las soluciones comerciales tienen etiquetas con código de color con las
que los pacientes se pueden familiarizar más que con el porcentaje real de glucosa
(tabla 26-2).
○ Un inconveniente de las soluciones que contienen glucosa es que el 60-80 % puede
difundir hacia el interior del cuerpo durante un tratamiento, lo que disipa el gra-
diente osmótico, limita la ultrafiltración conseguida y lleva a la aparición de compli-
caciones metabólicas.
○ Las nuevas soluciones con polímeros de glucosa de cadena larga (icodextrina) permi-
ten obtener un efecto osmótico más mantenido, equivalente al de una solución de
glucosa al 2,5 % durante un período de 18 h; la icodextrina puede producir falsas
elevaciones de las concentraciones de glucosa en los análisis con algunas tiras reacti-
vas, y dichos resultados se deben interpretar con precaución.
○ También se pueden utilizar aminoácidos como agentes osmóticos, particularmente
en pacientes desnutridos, aunque su uso frecuente o a largo plazo puede llevar a
acidosis metabólica y elevación de la concentración de urea sérica; la capacidad de
ultrafiltración es escasa, aproximadamente equivalente a la de una solución de glu-
cosa al 1,5 %2.
• Membrana peritoneal:
○ La membrana que separa la sangre que está en los capilares de la solución que hay en
la cavidad peritoneal está formada por muchas capas.
■ Capa estacionaria en la sangre.
■ Endotelio capilar.
■ Membrana basal capilar.
■ Intersticio.
■ Membrana basal peritoneal.
■ Mesotelio peritoneal.
■ Capa estacionaria en la solución peritoneal.
○ La mayor parte de la resistencia al movimiento de solutos se produce en el endotelio

capilar (a través de los poros de filtración) y el intersticio (que puede tener un grosor
variable).
○ El área superficial total en adultos es de ~ 2 m², y está formada por las capas parietal
y visceral; no todos los capilares están asequibles para participar en el intercambio de
solutos, porque algunos pueden estar demasiado alejados de la cavidad en condicio-
nes basales.
○ Los mayores tiempos de permanencia pueden distender la membrana, lo que permite
que más capilares participen en el intercambio de solutos; la peritonitis aumenta la
vascularidad de la membrana, lo que hace que el peritoneo sea más permeable.
○ El «modelo de tres poros» describe poros grandes ( 25 nm), a través de los cuales pasan
proteínas y otras macromoléculas, poros pequeños (4-6 nm), para electrólitos y solutos
como urea y creatinina, y poros ultrapequeños (0,3-0,5 nm), que son muy similares a
acuaporinas y permiten que pase únicamente agua sin solutos, y actúan como un tamiz.
○ La cavidad peritoneal, por lo general, permite la introducción de 2-3 l de líquido sin
molestia ni deterioro respiratorio.
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TABLA 26-3 TIPOS DE MEMBRANA PERITONEAL
Cociente de
Tipo de membrana creatinina D/P Características
Alto 0,81 Transporta solutos rápidamente,
ultrafiltración escasa, problemas
de pérdida de proteínas
Medio-alto 0,65-0,81 Transporta solutos bien, con
ultrafiltración adecuada
Medio-bajo 0,50-0,64 Transporta solutos algo despacio,
con buena ultrafiltración
Bajo 0,50 Transporta solutos lentamente, con
ultrafiltración excelente
D/P, cociente dializado/plasma.
○ No todas las membranas son iguales, y hay una gran variabilidad de unos pacientes
a otros en cuanto a las características de la membrana peritoneal.
○ Se han definido cuatro clases de características de transporte de membrana de
acuerdo con la facilidad de difusión de la creatinina (tabla 26-3).
○ Una prueba de equilibrio peritoneal permite determinar el tipo de membrana que posee
un paciente, y después adaptar la prescripción de la DP para maximizar la eficiencia.
■ Se permite que una infusión de 2 l de una solución de glucosa al 2,5 % permanezca
durante 4 h.
■ Se calcula el cociente de las concentraciones de creatinina en el dializado respecto
al plasma.
○ Mayores valores se correlacionan con una mayor difusión y un mayor aclaramiento
de los solutos; sin embargo, también se pierde más rápidamente el gradiente osmó-
tico, lo que limita la ultrafiltración.
○ El Canada-USA (CANUSA) Study Group encontró mayor riesgo de fracaso técnico
o de muerte en pacientes con membranas de transporte elevado que realizaban inter-
cambios manuales; se piensa que los mecanismos que subyacen a este mayor riesgo
son ultrafiltración escasa (con la consiguiente hipertensión e hipertrofia ventricular
izquierda) y aumento de las pérdidas de proteínas3.
Modalidades y prescripción
• Intercambios manuales:
○ La diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) precisa que el paciente realice
intercambios manuales durante todo el día.
○ Habitualmente se utilizan volúmenes de 2-3 l, con tiempos de permanencia de 6-8 h
cada vez.
○ Al principio se educa y forma a la mayoría de los pacientes en DPAC antes de apren-
der otras modalidades, porque esta se puede utilizar como modalidad de respaldo o
de urgencia en caso de corte de corriente o de problema de funcionamiento de la
máquina.
○ Los pacientes que ingresan en el hospital por una noche pueden recurrir a la DPAC
si hay problemas de disponibilidad de personal o de equipos.
○ Un modelo de prescripción sería 2 l de solución de glucosa al 2,5 % con cuatro in-
tercambios de ~ 6 h cada uno (o se pueden espaciar de manera desigual a horas más
cómodas del día, como al despertarse, a mediodía, por la tarde y al acostarse, con el
mayor tiempo de permanencia por la noche).
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• Intercambios con un ciclador automático:

○ En la diálisis peritoneal con ciclado continuo (DPCC), también conocida como
DP automática, el paciente realiza cambios automáticos durante la noche, con tres
o más ciclos relativamente cortos.
○ El volumen del intercambio final permanece en la cavidad peritoneal al despertarse,
y el paciente se desconecta de la máquina y es libre de continuar realizando sus acti-
vidades diarias.
○ El adjetivo «continuo» del nombre de esta modalidad se refiere a la permanencia diurna
retenida, que permite que se produzca transferencia de solutos de manera continua.
○ A veces se añade un intercambio manual adicional durante el día si no se alcanzan
los objetivos de aclaramiento o ultrafiltración.
○ Un modelo de prescripción indicaría cuatro períodos de permanencia de 2 h cada
uno, con 2,5 l de solución de glucosa al 2,5 %, y un llenado final (período de per-
manencia diurno) de 2 l de icodextrina antes de la desconexión.
• Prescripciones:
○ Cuando se elige una modalidad de DP, se debe conocer el tipo de membrana del
paciente, que se determina por los resultados de la PET.
○ Los que tengan membranas de transporte alto disipan los gradientes osmóticos
más rápidamente, y pueden hacer falta períodos de permanencia cortos y repeti-
dos para conseguir una ultrafiltración adecuada (con aporte de solución hipertónica
nueva); en estos pacientes es mejor la DPCC.
○ Los que tienen membranas de transporte bajo tienen dificultad con la difusión de
los solutos y se beneficiarían de los períodos de permanencia largos y espaciados
regularmente de la DPAC.
○ Los pacientes con membranas de transporte medio alto o medio bajo normalmente
pueden conseguir una eliminación de solutos y una ultrafiltración adecuadas con
cualquiera de las dos modalidades; por lo tanto, la selección, generalmente, depende
de la preferencia del paciente.
Adecuación de la diálisis peritoneal

• Objetivos de aclaramiento:
○ Las directrices de la iniciativa Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI)
recomiendan un aclaramiento semanal de urea (Kt/Vurea) de al menos 1,7, que
refleja la contribución combinada de la DP y la función renal residual en pacientes
que producen 100 ml de orina al día.
○ La adecuación del aclaramiento se debe medir el primer mes después del inicio del
tratamiento, y después a intervalos de 4 meses, salvo que haya cambios en la pres-
cripción o la situación clínica del paciente.
○ El aclaramiento se calcula con el cociente Kt/Vurea de 24 h que se muestra a continua-
ción, en el que VD es el volumen total de dializado utilizado (en litros), Durea es la
concentración de urea en el dializado, Purea es la concentración de urea en el plasma
y Vurea es el volumen estimado (en litros) de distribución de la urea (agua corporal
total, o con las fórmulas de Watson o Hume).
■ Kt/Vurea de 24 h = (VD)(Durea)/(Purea)(Vurea)
■ El valor de Kt/V
urea de 24 h se multiplica por 7 para obtener el aclaramiento semanal.
■ La función renal residual se calcula con la misma ecuación, sustituyendo V y
D
Durea por los respectivos valores en la orina, y después se multiplica por 7 y se suma
al aclaramiento con el dializado.
■ Obsérvese la similitud de esta ecuación con la ecuación genérica del aclaramiento
UV/P.
○ La protección de la función renal residual es importante en la población en DP,
y se deben evitar, en la medida de lo posible, los fármacos nefrotóxicos y los medios de
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contraste; en el estudio Adequacy of PD in Mexico (ADEMEX) se vio una asociación

estadísticamente signifi cativa entre la pérdida de la función renal residual y la
muerte4.
○ Se puede obtener un mayor aclaramiento aumentando la cantidad de solución de
diálisis utilizada en un período de 24 h; por ejemplo, esto se puede conseguir aña-
diendo un intercambio adicional o utilizando volúmenes de infusión mayores.
○ Sin embargo, hay rendimientos decrecientes, porque se «pierde» más tiempo dre-
nando y llenando la cavidad peritoneal, y los volúmenes grandes aumentan la pre-
sión intraabdominal, con lo que el equilibrio se inclina hacia una mayor reabsorción
de líquido por los linfáticos.
• Objetivos de la ultrafiltración:
○ Los objetivos de ultrafi ltración están peor defi nidos que el aclaramiento, aunque un
mínimo de 750 ml de extracción neta de líquido al día se ha asociado a mejor evolu-
ción en pacientes anúricos5.
○ Para incrementar la ultrafi ltración se puede utilizar una concentración mayor de
glucosa (solución al 4,25 %); los menores tiempos de permanencia (particularmente
en pacientes con membranas de transporte muy permeables) también pueden ayu-
dar a aumentar la ultrafi ltración.
○ En pacientes con sobrecarga de volumen, la restricción de sodio y agua puede ser
útil, igual que la administración de diuréticos en pacientes que orinan.
○ Fallo de la ultrafiltración es un término que se utiliza para describir una situación
de sobrecarga de líquido asociada a una ultrafi ltración neta de 400 ml después de
un período de permanencia de 4 h con la infusión de 2 l de solución con glucosa al
4,25 %; esto puede deberse a pérdida rápida del gradiente osmótico (transporte
elevado), disminución de la permeabilidad al agua de la membrana peritoneal (peri-
tonitis, fi brosis, adherencias), o aumento de la reabsorción por los linfáticos.
○ Si no se consigue una ultrafi ltración adecuada, puede ser necesario cambiar a HD.
COMPLICACIONES
Complicaciones infecciosas
• Peritonitis:
○ En la tabla 26-4 se describen algunos de los síntomas y signos frecuentes que se en-
cuentran en la peritonitis en pacientes en DP.
○ La peritonitis sigue siendo una complicación frecuente y potencialmente grave en la
población tratada con DP.
○ Aunque muchos casos se pueden tratar de forma ambulatoria, los episodios recurren-
tes ponen en peligro la integridad a largo plazo de la membrana peritoneal.
○ Las causas más frecuentes incluyen fallo accidental de la técnica estéril, migración
de patógenos desde el punto de inserción del catéter, y migración bacteriana por una
enfermedad intestinal como la diverticulitis.
○ Las manifestaciones pueden ser sutiles, aunque los datos más frecuentes son líquido
peritoneal turbio, dolor abdominal y fi ebre.
○ Para el diagnóstico se debe estudiar la solución de diálisis recogida con tinción de
Gram, cultivo (preferentemente antes de los antibióticos) y recuento leucocitario
con recuento diferencial; un recuento leucocitario 100 células/mm³, de las cuales
al menos el 50 % son neutrófi los polimorfonucleares, confi rma el diagnóstico.
○ La International Society of Peritoneal Dialysis ha recomendado el tratamiento empí-
rico con una combinación de cefalosporina de primera generación (cefazolina o
cefalotina) con ceftazidima.
○ NO se recomienda el uso sistemático de aminoglucósidos en pacientes en DP,
para conservar la función renal residual6.
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TABLA 26-4 SÍNTOMAS Y SIGNOS FRECUENTES EN PACIENTES EN DP
Síntoma/signo Característica Causas Aspectos terapéuticos

Dolor Dolor en el punto Volumen excesivamente grande de líquido Reducir el volumen del líquido
abdominal de entrada de diálisis
pH bajo de la solución infundida Añadir bicarbonato a la solución (10 mEq/l)
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Difuso/rebote Peritonitis Analizar el líquido: recuento de células y diferencial,
Obstrucción intestinal cultivo, tinción de Gram; antibióticos empíricos
Focal/localizado Hernia abdominal Corrección quirúrgica
Estreñimiento Ensayo de ablandador de las heces o enema
Cambio del Líquido turbio Peritonitis Medir el recuento celular y el recuento diferencial
dializado Reacción alérgica a la solución o el equipo (eosinófilos en proceso alérgico), cultivo, tinción
de diálisis de Gram; antibióticos empíricos
Derrame quiloso/síndrome de vena cava Medir la concentración de triglicéridos
superior
Pancreatitis Medir la concentración de amilasa
Patología del tubo digestivo (apendicitis, Estudio de imagen abdominal o vascular
isquemia mesentérica)
Hebras de fibrina Añadir heparina (200-500 U/l) a la solución de diálisis
para deshacer las hebras de fibrina
Líquido Neoplasia maligna Citología de líquido dializado
hemorrágico Peritonitis encapsulada esclerosante Estudio de imagen del abdomen, con posible necesidad
de biopsia
Origen ginecológico (menstruación Reacción en cadena de la polimerasa para
retrógrada, rotura de quiste) Mycobacterium tuberculosis
Peritonitis tuberculosa
Fiebre Temperatura Peritonitis Medir el recuento celular y el recuento diferencial
38 °C Reacción alérgica a la solución o el equipo (eosinófilos en proceso alérgico), cultivo, tinción
de diálisis de Gram; antibióticos empíricos
Patología del tubo digestivo (apendicitis, Estudio de imagen abdominal o vascular
isquemia mesentérica)
Infección en el punto de salida o en el túnel
Causa infecciosa no abdominal Estudio general de la fiebre como en pacientes que no
están en diálisis
GI, gastrointestinal.
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DOSIS INTRAPERITONEALES DE ANTIBIÓTICOS

TABLA 26-5
SELECCIONADOS
Antibiótico Dosis intraperitoneal

Cefazolina, cefalotina 15-20 mg/kg por bolsa una vez al día
Ceftazidima 15-20 mg/kg por bolsa una vez al día
Cefepima 1 000 mg una vez al día
Gentamicina, tobramicina 0,6 mg/kg por bolsa una vez al día
Amikacina 2 mg/kg por bolsa una vez al día
Vancomicina 15-30 mg/kg (1 000-3 000 mg) cada 5-7 días
Fluconazol 200 mg cada 24-48 h
Ampicilina 125 mg/l en todos los intercambios
Aztreonam Carga de 1 g/l, después 250 mg/l en todos los
intercambios
○En la mayoría de los casos, la administración intraperitoneal es la vía de adminis-

tración preferida del tratamiento antibiótico; cuando los pacientes tienen bacterie-
mia o septicemia evidente, se deben administrar antibióticos intravenosos.
○ En la tabla 26-5 se presentan las dosis intraperitoneales propuestas de algunos anti-
bióticos seleccionados; el régimen posológico intermitente se refiere a que los antibió-
ticos se añaden solo al período de permanencia más prolongado (llenado nocturno en
la DPAC, período de permanencia diurno en la DPCC).
○ Las estrategias terapéuticas disponibles después de los resultados de la tinción de
Gram y el cultivo se resumen en la tabla 26-6.
○ Las infecciones por grampositivos muchas veces se pueden tratar con un único anti-
biótico, seleccionado después de conocer la sensibilidad del microorganismo.
○ Las infecciones por el género Pseudomonas son particularmente difíciles de erradi-
car, y se recomienda un segundo antibiótico al que sea sensible; hasta en dos tercios
de los casos puede ser necesaria la extracción del catéter.
○ La peritonitis micótica puede producir un deterioro rápido, y casi siempre es nece-
saria la extracción inmediata del catéter además de la administración de antimicóti-
cos; en esa situación se recomienda, generalmente, el seguimiento estrecho en el
hospital.
○ Una infección polimicrobiana o por anaerobios indica un absceso abdominal o una
perforación, siendo necesario un estudio de imagen urgente o una exploración qui-
rúrgica.
• Infección en el punto de salida y el túnel:
○ Se debe sospechar una infección en el punto de salida del catéter si hay eritema o
exudado en la zona externa; sin embargo, la formación de una costra en el punto
de salida no indica necesariamente una infección, y los cultivos de la herida positivos
sin ningún síntoma pueden indicar simplemente colonización.
○ Staphylococcus aureus es la causa más frecuente de las infecciones en el punto de
salida.
○ Igual que en la peritonitis, la tinción de Gram y el cultivo son útiles para guiar el
tratamiento antibiótico.
○ Las bacterias grampositivas se pueden tratar con una cefalosporina oral o un anti-
biótico resistente a penicilinasa; las cepas resistentes pueden precisar vancomicina
y rifampicina.
○ Las bacterias gramnegativas habitualmente se pueden tratar con ciprofloxacino oral
(500 mg 2 veces/día); en caso de detectarse Pseudomonas aeruginosa, puede ser ne-
cesario añadir ceftazidima o un aminoglucósido, además de extraer el catéter.
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TABLA 26-6 TRATAMIENTO DE LA PERITONITIS
Tipo Microorganismo Antibiótico Opciones Duración
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Grampositivos Enterococcus Vancomicina o ampicilina i.p. Se puede añadir aminoglucósido; en 21 días
caso de ERV, plantear daptomicina
o quinupristina/dalfopristina
Staphylococcus aureus Vancomicina o cefalosporina de Se puede añadir rifampicina oral 21 días
primera generación i.p. 450-600 mg/día durante 5-7 días
Otros grampositivos Cefalosporina de primera Vancomicina i.p. en caso de 14 días
generación i.p. resistencia
Gramnegativos Pseudomonas/ Ceftazidima i.p. con Si diuresis 100 ml/día, sustituir 21-28 días
Stenotrophomonas aminoglucósido si diuresis aminoglucósido por ciprofloxacino
100 ml/día oral (500 mg 2 veces/día), o
piperacilina i.v. (4 g 2 veces/día), o
TMP/SMX oral (doble dosis al día),
o aztreonam i.p.
Otros gramnegativos Aminoglucósido i.p. si diuresis Ceftazidima i.p. si diuresis 100 ml/ 14 días
aislados 100 ml/día día
Múltiples gramnegativos o Cefazolina i.p., ceftazidima i.p. Estudio de imagen abdominal o 14-21 días
anaerobios y metronidazol oral (500 mg intervención quirúrgica
3 veces/día)
Hongos Levaduras u otros hongos Extracción inmediata del catéter; Continuar con flucitosina oral Variable
anfotericina B y flucitosina i.v. (1 000 mg/día) y fluconazol (100-
hasta que se conozca la 200 mg/día) otros 10 días después
sensibilidad de la extracción del catéter si el
paciente está estable
ERV, Enterococcus resistente a vancomicina; i.p., intraperitoneal; i.v., intravenoso; TMP/SMX, trimetoprima-sulfametoxazol.
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○ En las infecciones que responden al tratamiento, los antibióticos se pueden suspen-

der después de 2 semanas; en caso de infección recurrente, o si progresa hasta una
infección del túnel o peritonitis, puede ser necesario extraer el catéter.
○ Son esenciales unos cuidados meticulosos en el punto de salida para prevenir estas
infecciones, con lavado de las manos durante 2 min antes de manipular el apósito del
catéter; se ha visto que la aplicación diaria de una crema de gentamicina al 0,1 %
es eficaz para reducir la incidencia de infecciones en el punto de salida por Staphylo-
coccus aureus y Pseudomonas aeruginosa.
○ La fijación del catéter con cinta adhesiva y apósitos con gasa ayuda a prevenir los
traumatismos en el punto de salida.
○ Debe evitarse frotar de manera enérgica el punto de salida o tenerlo sumergido
en agua de manera prolongada.
Complicaciones mecánicas
• Fallo del flujo de salida:
○ El fallo del flujo de salida se define como un volumen drenado que es, de manera
constante, mucho menor que el volumen que se infunde, en ausencia de fugas evi-
dentes de líquido.
○ Las causas habituales incluyen torsión del catéter, estreñimiento, formación de
adherencias y oclusión por tapones de fibrina.
○ La disección del líquido a lo largo de la pared abdominal puede producir un fallo del
flujo de salida aparente, y se puede manifestar como edema escrotal.
○ Puede utilizarse un abordaje sistemático para investigar y corregir el problema:
■ Realizar una radiografía simple del abdomen para evaluar el trayecto del catéter,
que, en condiciones ideales, se debe dirigir hacia la pelvis, para evitar el contacto
con el epiplón.
■ El estreñimiento se debe tratar de forma intensiva, y puede resolver ~ 50 % de
los casos de fallo del flujo de salida (el mecanismo no está claro); se deben evitar
los productos con magnesio y fosfato para tratar el estreñimiento en la insufi-
ciencia renal terminal. La lactulosa es una opción aceptable.
■ Se puede añadir heparina a la solución de DP (250-500 U/l), especialmente si se
pueden ver hebras de fibrina en el líquido desechado; la heparina no se absorbe

sistémicamente desde la cavidad peritoneal, lo que minimiza el riesgo de anticoa-
gulación.
■ Los fármacos trombolíticos (activador del plasminógeno hístico, 1 mg/ml durante
1 h) también pueden ayudar a degradar las hebras de fibrina.

○ Si estas medidas conservadoras no corrigen el problema, puede ser necesaria la con-
sulta quirúrgica con recolocación del catéter o su sustitución.
• Dolor de espalda:
○ En la población en DP, la solución infundida produce un desplazamiento del centro
de gravedad, lo que impone una sobrecarga excesiva a la columna lumbar.
○ El tratamiento incluye reposo en cama en la situación aguda, junto con disminución
del volumen de los intercambios.
○ Puede ser necesario un aumento asociado del número de intercambios para mante-
ner un aclaramiento adecuado de solutos.
○ Cuando proceda, la fisioterapia con ejercicios de fortalecimiento muscular puede
ayudar a aliviar los síntomas.
• Hernias:
○ Se producen hernias abdominales en el 10-20 % de los pacientes en DP, debido al
aumento de la presión intraabdominal que crea el líquido infundido.
○ Los factores de riesgo incluyen aporte de grandes volúmenes, posición sentada du-
rante las sesiones de diálisis, obesidad y multiparidad; cualquier situación que debi-
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Complicaciones 335
lite la musculatura abdominal, como el desacondicionamiento, también puede su-

poner un riesgo de formación de hernias.
○ El diagnóstico es clínico, y el tratamiento se suele realizar mediante reparación qui-
rúrgica.
○ Las hernias abdominales pequeñas son las que más riesgo tienen de incarceración
intestinal, que se puede manifestar con dolor abdominal progresivo e imposibilidad
de reducir la hernia.
○ Después de la reparación quirúrgica se deben mantener las menores presiones intra-
abdominales posibles para facilitar la cicatrización; en los pacientes con buena fun-
ción renal residual, se puede suspender la DP durante 1 semana, y después se debe
reiniciar gradualmente con volúmenes pequeños (intercambios de 1 l) durante otra
semana.
○ La diálisis en decúbito supino también ayuda a reducir la presión intraabdominal.
○ Los pacientes con poca función renal residual pueden tener que ser tratados tempo-
ralmente con HD, hasta que la herida esté completamente curada.
• Fuga de líquido:
○ Los factores de riesgo de fuga de líquido son similares a los de la formación de her-
nias.
○ Las fugas tempranas son las que se producen en el primer mes tras la implantación
del catéter, y normalmente se producen en el punto de salida.
○ Las fugas tardías se pueden extender hacia el tejido subcutáneo o hacia el espacio
pleural (hidrotórax), y se manifiestan de una manera más sutil con aumento de peso,
dificultad respiratoria o fallo aparente del flujo de salida.
○ Los hidrotórax se encuentran casi exclusivamente en el lado derecho, porque el he-
midiafragma izquierdo tiene una cobertura adicional por el corazón y el pericardio;
una toracocentesis diagnóstica muestra una gran elevación de la concentración de
glucosa cuando el líquido pleural se origina en la solución peritoneal.
○ El tratamiento de la fuga de líquido supone el drenaje de la cavidad peritoneal du-
rante 24-48 h; si la fuga reaparece, pueden ser necesarios períodos más prolongados
sin DP, con soporte transitorio con HD.
○ Los hidrotórax sintomáticos precisan pleurodesis médica o quirúrgica.
○ El edema genital es una forma específica de fuga de líquido que puede producirse a
través del conducto de Nuck permeable que produce un hidrocele; el líquido tam-
bién puede pasar a través de un defecto de la pared abdominal en la zona del catéter,
lo que permite que el líquido diseque el tejido subcutáneo.
○ Igual que en las hernias abdominales, la reducción de la presión intraabdominal con
DP de volumen pequeño o en decúbito supino puede aliviar los síntomas; sin em-
bargo, puede ser necesaria la corrección quirúrgica de los defectos anatómicos.
• Peritonitis encapsulada esclerosante:
○ La peritonitis encapsulada esclerosante es una entidad clínica poco frecuente en la
que la transformación fibrosa de la membrana peritoneal atrapa asas intestina-
les, produciendo síntomas de obstrucción intestinal con náuseas, vómitos y ano-
rexia.
○ La salida de líquido de diálisis hemorrágico puede alertar al médico sobre este
problema. La incidencia es ~ 2,5 %, y es más frecuente en pacientes que han recibido
DP a largo plazo ( 5-8 años); incluso se puede producir después de que los pacien-
tes hayan suspendido previamente la DP.
○ Aunque no se ha definido con claridad el mecanismo, se sospecha que el fenómeno
desencadenante es la irritación química de la membrana peritoneal. También se con-
sidera que un factor de riesgo son los episodios recurrentes de peritonitis.
○ Las opciones terapéuticas son escasas, y suponen reposo intestinal y lisis quirúr-
gica de las adherencias cuando se produce obstrucción.
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○ La inmunodepresión con prednisona en una dosis de 10-40 mg/día ha tenido un

efecto beneficioso pequeño, y el tamoxifeno (20 mg 2 veces/día) ha sido eficaz en
series de casos7,8.
○ El pronóstico general de los pacientes con peritonitis encapsulada esclerosante es
malo, con una tasa de mortalidad a 1 año 50 %.
Complicaciones metabólicas
• Hiperglucemia:
○ Hasta el 75 % de la glucosa de la solución de diálisis puede difundir hacia la sangre,
particularmente en pacientes con membranas permeables con transporte alto.
○ Los pacientes con diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa subyacente son los más
susceptibles a esta complicación.
○ Las calorías que aporta la glucosa suponen la mayor parte del aumento de peso del
5-10 % que se observa a menudo en el primer año de DP.
• Hiperlipidemia:
○ En los pacientes en DP a menudo se encuentra un perfil lipídico aterógeno.
○ La difusión interna de la glucosa produce elevación de los triglicéridos, además de
elevación del colesterol total y de las lipoproteínas de baja densidad (LDL, del
inglés low density lipoproteins); las proteínas de menor tamaño, como las lipoproteí-
nas de alta densidad, se pierden en el dializado que se desecha, lo que incrementa aún
más el riesgo cardiovascular.
○ El tratamiento se centra en la modificación de la alimentación, el ejercicio y los inhibi-
dores de la HMG-coenzima A reductasa como tratamiento médico de primera línea.
○ No se han definido los objetivos de colesterol-LDL específicos en pacientes en DP;
si no hay arteriopatía coronaria establecida o equivalentes de cardiopatía isquémica,
el objetivo aceptado es 100 mg/dl.
• Pérdida de proteínas y desnutrición:
○ En la DP se produce la pérdida de ~ 0,5 g de proteínas/l de líquido drenado, y la
velocidad de la pérdida puede ser incluso mayor en pacientes con membranas de
transporte alto.
○ La principal proteína que se pierde es la albúmina.
○ Los factores que aumentan la permeabilidad de la membrana, como la peritonitis,
pueden amplificar significativamente la velocidad de pérdida de proteínas.
○ Las directrices de la iniciativa KDOQI recomiendan un consumo de proteínas con
los alimentos de 1,2-1,3 (g/kg)/día en pacientes en DP.
• Hipopotasemia:
○ Aproximadamente un tercio de los pacientes en DP tienen hipopotasemia.
○ Los pacientes habitualmente tienen un equilibrio de potasio negativo, porque las
soluciones de DP estándar carecen de este electrólito, y el aumento de la liberación
endógena de insulina (estimulada por la carga de azúcar) produce desplazamiento
intracelular del potasio.
○ Un estado nutricional deficiente en pacientes hospitalizados (sobre todo cuando se
les asigna una «dieta renal» pobre en potasio) puede empeorar la hipopotasemia.
○ En la hipopotasemia leve se recomienda que los pacientes liberalicen la ingestión de
potasio, o se inician los complementos orales.
○ En la hipopotasemia grave puede ser necesaria la adición de potasio a la solución de DP.
Indicaciones para cambiar a HD

• A pesar de la seguridad y la eficacia de la DP, en ocasiones los pacientes tienen que
cambiar de forma transitoria o permanente a HD.
• Los motivos habituales para un cambio permanente incluyen:
○ Imposibilidad constante de alcanzar los objetivos de adecuación (Kt/Vurea 1,7).
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Bibliografía 337
○ Eliminación inadecuada de líquido (fallo de la ultrafi ltración).

○ Hipertrigliceridemia grave resistente al tratamiento.
○ Peritonitis frecuente u otras complicaciones infecciosas.
○ Problemas mecánicos irreparables, incluyendo peritonitis encapsulada esclerosante.
○ Malnutrición proteínica grave resistente al tratamiento intensivo.
• En ocasiones, los pacientes pueden precisar un cambio transitorio a HD por los si-
guientes motivos:
○ Intervenciones quirúrgicas en la cavidad peritoneal (p. ej., úlcera perforada, obstruc-
ción intestinal, raras veces cánceres de células renales).
○ Fuga de líquido peritoneal.
○ Complicaciones infecciosas que precisan la retirada transitoria del catéter.
• La presencia de un catéter de DP no impide el trasplante renal, y el catéter se puede
extraer quirúrgicamente en el momento del trasplante o posteriormente.
• Igual que con otras formas de tratamiento de depuración extrarrenal, las principales
causas de muerte en pacientes en DP son enfermedades cardiovasculares e infecciones.
• Se ha descrito una asociación estadísticamente signifi cativa entre la pérdida de la fun-
ción renal residual y la mortalidad, lo que pone de manifi esto la importancia de con-
servar la función renal siempre que sea posible.
BIBLIOGRAFÍA
1. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of Dialysis. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2007.
2. Le Poole CY, Welten AGA, Weijmer MC, et al. Initiating CAPD with a regimen low in
glucose and glucose degradation products, with icodextrin and amino acids (NEPP) is safe
and effi cacious. Perit Dial Int. 2005; 25: S64–S68.
3. Churchill DN, Thorpe KE, Nolph KD, et al. Increased peritoneal membrane transport is
associated with decreased patient and technique survival for continuous peritoneal dialysis
patients: the Canada-USA (CANUSA) peritoneal dialysis study group. J Am Soc Nephrol.
1998; 9: 1285–1292.
4. Paniagua R, Amato D, Vonesh E, et al. Effects of increased peritoneal clearances on mortal-
ity rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial. J Am
Soc Nephrol. 2002; 13: 1307–1320.
5. Brown EA, Davies SJ, Rutherford P, et al. Survival of functionally anuric patients on auto-
mated peritoneal dialysis: the European APD outcome study. J Am Soc Nephrol. 2003; 14:
2948–2957.
6. Li PK, Szeto CC, Piraino B, et al. ISPD guideline/recommendations. Perit Dial Int. 2010;
30: 393–423.
7. Kawanishi H, Kawaguchi Y, Fukui H, et al. Encapsulating peritoneal sclerosis in Japan: a
prospective, controlled, multicenter study. Am J Kidney Dis. 2004; 44: 729–737.
8. Moustafellos P, Hadjianastassiou V, Roy D, et al. Tamoxifen therapy in encapsulating scle-
rosing peritonitis in patients after kidney transplantation. Transplant Proc. 2006; 38: 2913–
2914.
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Principios de la
administración de fármacos
en la insuficiencia renal
27
Lyndsey Bowman y Jennifer Iuppa
• La decisión sobre la estrategia posológica correcta de los fármacos en pacientes con

insufi ciencia renal crónica (IRC) o lesión renal aguda (LRA) precisa el conocimiento
de los principios básicos de la farmacocinética, como absorción, unión a proteínas,
metabolismo y eliminación.
• Muchos fármacos y sus metabolitos se eliminan por vía renal, y se debe tener precaución
cuando se prescriban a pacientes con deterioro funcional renal1.
• El deterioro funcional renal afecta al fl ujo sanguíneo glomerular y a la fi ltración, la
secreción y la reabsorción tubulares, la bioactivación renal y el metabolismo. Se alteran
las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los fármacos.
• Uno de los problemas más importantes relacionados con los fármacos en pacientes con
insufi ciencia renal es la dosifi cación inadecuada de los fármacos. Los errores son fre-
cuentes, muchas veces se pasan por alto, y pueden producir toxicidad o tratamiento
inefi caz. Estos errores se pueden prevenir. En un estudio se estimó que hasta el 40 %
de los pacientes con IRC en las fases 3 y 5 recibían dosis en promedio 2,5 veces mayo-
res que el límite superior recomendado del intervalo posológico2.
• La posología de los fármacos que experimentan eliminación renal se basa, principal-
mente, en una estimación del fi ltrado glomerular (FG). La Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative recomienda la ecuación del estudio Modification of Diet in Renal
Disease.
• Debe tenerse precaución cuando se estime el FG en pacientes ancianos, porque la
disminución de la producción de creatinina y de su excreción como consecuencia de
la edad avanzada pueden llevar a una sobreestimación del FG.
• Los cálculos de las dosis específi cos de paciente utilizando estas ecuaciones solo se deben
realizar cuando haya un funcionamiento renal estable.
• Los fármacos que pueden producir un deterioro funcional adicional en pacientes de
riesgo elevado (IRC, insufi ciencia cardíaca [IC], hepatopatía, hipoperfusión) se deben
utilizar con precaución o evitar por completo, dando preferencia a alternativas más
seguras. En los apéndices A y B se presentan fármacos que son potencialmente nefro-
tóxicos, y se proponen alternativas más seguras cuando haya deterioro funcional renal.
FA R M A C O C I N É T I C A
• La farmacocinética se refi ere a la acción de los fármacos en el cuerpo a lo largo del

tiempo, y se utiliza para conocer la forma en la que el cuerpo maneja el fármaco como
método para optimizar la efi cacia y minimizar la toxicidad. Se basa en cuatro paráme-
tros de actividad del fármaco: absorción, distribución, metabolismo y eliminación.
• En pacientes con insufi ciencia renal se altera el perfi l farmacocinético de muchos fár-
macos prescritos con frecuencia. Para optimizar el uso de los fármacos y mantener la
seguridad del paciente, es necesario conocer estos efectos3,4.
338
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Farmacocinética 339
Absorción
• La absorción intestinal y la biodisponibilidad (la fracción del fármaco que llega a la
circulación sistémica) dependen de muchas variables, y son la consecuencia de nume-
rosos procesos fisiológicos.
• Los pacientes con IRC y LRA tienen cambios en el tubo digestivo que afectan a la
biodisponibilidad.
Cambios inducidos por la insuficiencia renal

• Gastroparesia: los pacientes con IRC a menudo sufren gastroparesia. Esto lleva a un
retraso del vaciado gástrico y prolonga el tiempo hasta la concentración máxima del
fármaco (Cmáx). Habitualmente no se afecta la magnitud total de la absorción, aunque
el retraso de la Cmáx puede ser importante cuando se desea un inicio de acción rápido.
• Alcalinización gástrica: como consecuencia del uso habitual de fármacos como fija-
dores de fosfato, antiácidos, antagonistas de los receptores H2 e inhibidores de la bomba
de protones, se reduce la absorción de muchos fármacos que precisan un entorno ácido
(p. ej., furosemida y sulfato ferroso).
• Quelación de cationes: la ingestión de antiácidos que contienen cationes (p. ej., calcio,
magnesio, hidróxido de aluminio, sulfonato sódico de poliestireno) reduce la absorción
de muchos fármacos administrados simultáneamente por quelación (antibióticos qui-
nolónicos, warfarina, levotiroxina, tetraciclina, etc.).
• Alteraciones del metabolismo de primer paso intestinal y del sistema de expulsión de
la glucoproteína p:
○ Muchos fármacos están sujetos a un metabolismo intestinal por el sistema enzimá-
tico del citocromo P450.
○ En la IRC hay una reducción del metabolismo, y en estudios en animales se ha esti-
mado que lleva a una disminución funcional del 30 %.
○ También hay una menor actividad de la glucoproteína p, una proteína transporta-
dora de expulsión en el tracto intestinal.
○ Como consecuencia de estos dos cambios, aumenta la biodisponibilidad de los fármacos.
○ Dos fármacos con un índice terapéutico estrecho afectados por estas variaciones son
la ciclosporina y el tacrolimús.
Distribución
• La distribución de un fármaco, o el volumen de distribución (Vd), es la cantidad total
de fármaco presente en el cuerpo dividida por la concentración plasmática, y se expresa
en litros.
• El Vd determina las concentraciones máximas. La unión a las proteínas plasmáticas, la unión
a los tejidos, el transporte activo y la composición del cuerpo pueden influir en el Vd.
• Las alteraciones de la unión a las proteínas pueden afectar a la concentración del fár-
maco, al modificar el cociente de fármaco libre a fármaco unido.
• La concentración plasmática del fármaco también representa el fármaco unido y no
unido, pero solo el fármaco libre puede atravesar las membranas celulares y ejercer sus
efectos farmacológicos.

• Alteración de la unión a las proteínas:
○ La hipoalbuminemia secundaria al síndrome nefrótico muchas veces lleva a un au-
mento de la fracción del fármaco libre en el caso de fármacos que están muy unidos
a la albúmina.
○ Los fármacos ácidos (p. ej., penicilinas, cefalosporinas, fenitoína, furosemida, sali-
cilatos) son los que se afectan predominantemente, y se pueden producir efectos
tóxicos relacionados con el fármaco.
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○De forma alternativa, el aumento de la glucoproteína 1 (una proteína de fase

aguda) asociado a la disfunción renal llevará a un aumento de la unión a las proteínas
de los fármacos que están unidos a proteínas distintas a la albúmina.
○ Los fármacos alcalinos (p. ej., propranolol, morfina, oxazepam, vancomicina, etc.)
están afectados por este fenómeno, por lo que las concentraciones plasmáticas de
estos fármacos están reducidas.
○ Además, la acumulación de metabolitos y sustancias endógenas aumenta la compe-
tición por los puntos de unión (p. ej., digoxina, warfarina, fenitoína, ácido valproico,
antagonistas del calcio dihidropiridínicos, antiinflamatorios no esteroideos [AINE]).
○ Un ejemplo clásico es la fenitoína.
■ Tradicionalmente se han seguido las concentraciones plasmáticas totales de fenitoína.
■ En la uremia se acumulan muchas toxinas, que pueden desplazar a la fenitoína de
la albúmina.
■ Por lo tanto, aunque la concentración del fármaco total podría seguir siendo tera-
péutica, la concentración de fármaco libre (no unido) o eficaz puede superar el

intervalo terapéutico.
■ Siempre se debe medir la concentración plasmática de fármaco no unido o libre,
además de la concentración total.

○ También pueden producirse cambios cualitativos de estos puntos de unión, lo que
lleva a una menor afinidad de unión al fármaco.
• Alteración de la unión a los tejidos: los cambios de la unión a los tejidos la mayoría
de las veces son irrelevantes, excepto en el caso de la digoxina, cuyo Vd disminuye en
un 50 % en la IRC en fase 5.
○ Cambios de la composición corporal: la retención de líquido puede aumentar el
Vd de fármacos hidrófilos (p. ej., pravastatina, fluvastatina, morfina, codeína) y redu-
cir sus concentraciones séricas, mientras que cabría esperar que el aumento del te-
jido adiposo y la consunción muscular incrementaran las concentraciones séricas
de forma secundaria a una reducción del Vd.
Metabolismo
• La mayoría de los fármacos que se utilizan en la práctica clínica tienen una cinética de
primer orden (la concentración del fármaco disminuye logarítmicamente a lo largo del
tiempo), y las velocidades son proporcionales a la concentración corporal total del fár-
maco presente5.
• El metabolismo se puede producir en numerosas partes del cuerpo, principalmente el
intestino, el hígado y los riñones.
• La biotransformación en estos órganos se produce por una de dos fases de reacciones:
○ Las reacciones de fase I (más frecuentes) incluyen hidrólisis, reducción y oxidación.
Estas reacciones incrementan la hidrofilia del fármaco para prepararlo para su excre-
ción o para un metabolismo de fase II adicional.
○ Las reacciones de fase II, o reacciones de conjugación, incluyen glucuronidación,
sulfación, conjugación con glutatión, acetilación y metilación.

• Alteración de la biotransformación:
○ La insuficiencia renal ralentiza significativamente las reacciones de fases I y II.
○ Los cambios de las reacciones de oxidación llevan a una menor actividad de varias de
las isoenzimas del sistema del CYP450 (2C9, 2C19, 2D6, 3A4).
○ Todas las reacciones de fase II se ralentizan, lo que afecta a la acetilación (dapsona,
hidralazina, isoniazida, procainamida), la sulfación (paracetamol, minoxidil, dopa-
mina, salbutamol) y la metilación (dobutamina, dopamina, 6-mercaptopurina).
○ El efecto resultante es un aumento de la concentración sérica del fármaco.
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Ajuste de la dosis de fármacos de uso habitual 341
• Acumulación de metabolitos activos que se excretan por vía renal: puede ser nece-
sario ajustar la dosis de algunos fármacos para prevenir la toxicidad por los metabolitos
activos6. (V. apéndice C: «Medicamentos de uso habitual con metabolitos activos».)
Eliminación
• La eliminación habitualmente se describe como la vida media (T½), o el tiempo ne-
cesario para reducir la concentración plasmática del fármaco en un 50 %.
• Hacen falta aproximadamente cinco vidas medias para eliminar del cuerpo el
97 % del fármaco.
• Este parámetro es especialmente útil para estimar el tiempo necesario para alcanzar el
estado de equilibrio (~ 4-5 vidas medias) y para estimar los intervalos posológicos ade-
cuados.
• La velocidad de eliminación renal depende del FG y de la secreción y la reabsorción en
los túbulos renales.
• Diversas características específi cas de fármaco (p. ej., peso molecular y unión a proteí-
nas) determinan el FG, y la velocidad de fi ltrado depende de la fracción libre.
• Los fármacos muy unidos a proteínas no se fi ltran, sino que se secretan activamente
hacia el túbulo contorneado proximal mediante un proceso que se puede saturar. En la
porción distal de la nefrona se produce una importante reabsorción pasiva.
• Este proceso depende de la actividad concentradora de la orina, el pH, la lipofi lia y la
unión a las proteínas.

• Reducción del filtrado glomerular: la disminución del FG produce prolongación de
la T½ de eliminación del fármaco libre.
• Reducción de la secreción por transporte activo (p. ej., ampicilina, furosemida, pe-
nicilina G, dopamina, trimetoprima).
• Reducción de la reabsorción pasiva (p. ej., ácido acetilsalicílico, litio).
AJUSTE DE LA DOSIS DE FÁRMACOS DE USO
HABITUAL
• En general, la insufi ciencia renal hace que sea difícil predecir si una dosis de un fármaco
producirá un efecto adecuado, supraterapéutico o subterapéutico7.
• Habitualmente, no es necesario alterar las dosis de carga, que se utilizan para conseguir
rápidamente una concentración terapéutica del fármaco.
• Una excepción importante a esta regla es la digoxina. En la insufi ciencia renal hay una
importante reducción del Vd de la digoxina, por lo que, en promedio, es necesaria
una reducción de la dosis del 50 %. Los determinantes fi siológicos que afectan a la
dosis de carga, como el aumento del agua corporal total (en caso de edema o ascitis),
pueden justifi car una dosis de carga mayor de lo normal para tener en consideración el
cambio del Vd, mientras que la deshidratación puede precisar una reducción de la dosis
de carga. Puede utilizarse la siguiente ecuación para estimar la dosis necesaria para al-
canzar una concentración sérica específi ca:
Dosis de carga = Vd PCI Cp
(Vd [l/kg]; PCI [peso corporal ideal; kg]; Cp [concentración plasmática deseada; mg/l])
• Las dosis de mantenimiento se utilizan para conseguir las concentraciones en estado
de equilibrio.
○ Se puede reducir la dosis, aumentar el intervalo o utilizar ambas estrategias para evitar
la acumulación de los fármacos que se eliminan por vía renal o de sus metabolitos.
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○ Una estrategia de reducción de la dosis consigue concentraciones más constantes del

fármaco, con mayor riesgo de toxicidad (tiempo inadecuado para la eliminación
del fármaco).
○ La prolongación del intervalo da tiempo a que se elimine el fármaco entre las do-
sis, aunque se asocia a mayor riesgo de concentraciones subterapéuticas del fár-
maco.
Anticoagulantes
• El metabolismo de la warfarina no se altera significativamente en la insuficiencia renal.
○ Sin embargo, en un estudio se ha visto que, en comparación con los pacientes sin
insuficiencia renal o con insuficiencia renal leve, los que tenían insuficiencia renal
moderada necesitaban dosis un 9,5 % menores (p 0,001), y los que tenían insufi-
ciencia renal grave necesitaban dosis un 19 % menores (p 0,001)8.
○ Además, la insuficiencia renal hace que los pacientes tengan mayor riesgo de he-
morragia, probablemente debido a disfunción plaquetaria e interacciones medica-
mentosas.
• Las heparinas de bajo peso molecular se eliminan principalmente mediante elimina-
ción renal, y se debe ajustar su dosis en la insuficiencia renal.
○ Se ha recomendado la monitorización de anti-Xa en esta población con FG 30 ml/min
(la concentración máxima se debe analizar 4 h después de la dosis).
○ De forma similar a la warfarina, el riesgo de hemorragia es mayor en pacientes con
insuficiencia renal.
• La bivalirudina, la desirudina y la lepirudina son inhibidores directos de la trombina
que se eliminan por vía renal, por lo que es necesario ajustar la dosis.
• El argatrobán no se elimina por vía renal, y es el fármaco preferido en pacientes con
insuficiencia renal, pero sin insuficiencia hepática.
Antihipertensivos y diuréticos
• Los diuréticos tiazídicos, a los que se considera fármacos de primera línea para la hi-
pertensión no complicada, no se recomiendan con concentraciones de creatinina sérica
(CrS) mayores de 2,5 mg/dl o con valores de FG menores de 30 ml/min.
○ Estos fármacos deben actuar en la luz de la nefrona para producir un efecto natriu-
rético, lo cual no se consigue en la insuficiencia renal avanzada.
• Se debe evitar la acetazolamida en la IRC en fase 4 o 5 debido al mayor riesgo de
acidosis metabólica.
• Los diuréticos del asa son los diuréticos que se prescriben con más frecuencia en pa-
cientes con insuficiencia renal.
○ Su aclaramiento muchas veces está reducido, aunque los pacientes necesitan mayores
dosis para conseguir concentraciones intraluminales similares.
○ Esto puede llevar a mayor riesgo de ototoxicidad.
○ Muchas veces se produce resistencia a los fármacos por disminución de la llegada del
fármaco a la luz de la nefrona, aumento de la reabsorción de sodio entre las dosis y
aumento de la reabsorción distal de sodio.
○ Para superar la resistencia se puede aumentar la dosis, cambiar a una infusión conti-
nua o añadir un diurético tiazídico para alterar la absorción distal de sodio.
Diuréticos ahorradores de potasio

• Se ha visto que el antagonista de la aldosterona, espironolactona, reduce la morta-
lidad en pacientes con IC grave, y se utiliza con frecuencia en esta indicación.
○ Este fármaco se debe utilizar con precaución en la insuficiencia renal después de que
en varios trabajos se haya documentado hiperpotasemia grave y potencialmente
mortal en pacientes tratados con espironolactona por IC.
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○ Los factores de riesgo de hiperpotasemia incluyen edad avanzada, diabetes, IRC

avanzada y deterioro progresivo de la fracción de eyección ventricular izquierda.
○ En el estudio Randomized Aldactone Evaluation Study hubo una incidencia de hiperpota-
semia grave del 2 % en el grupo de tratamiento, aunque en este estudio se excluyó a los
pacientes con concentraciones de CrS 2,5 mg/dl o antecedentes de hiperpotasemia.
• La amilorida y el triamtereno inhiben el canal de sodio epitelial, por lo que aumentan
la natriuresis con una acción ahorradora de potasio.
○ No están indicados en la IC, aunque hacen que los pacientes tengan un riesgo simi-
lar de hiperpotasemia.
Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina/antagonistas del receptor

de la angiotensina-2
• Se considera que son el tratamiento de primera línea en pacientes con diabetes mellitus
y proteinuria o IRC temprana.
• Se ha demostrado que estos fármacos reducen la proteinuria, ralentizan la progresión
de la nefropatía y ofrecen protección cardiovascular a largo plazo.
• Ejercen sus efectos mediante la inhibición del sistema de renina-angiotensina-aldoste-
rona, y producen dilatación de las arteriolas eferentes.
• Muchos pacientes tienen una disminución aguda del FG 15 % respecto al valor
inicial, con elevaciones proporcionales de la CrS en la primera semana.
• Si el aumento de la CrS es 30 %, se pueden continuar con seguridad estos fármacos
en la mayoría de los pacientes, y se puede esperar que la concentración vuelva al valor
inicial en 4-6 semanas.
• La práctica habitual supone la suspensión de los inhibidores de la enzima conversora
de la angiotensina o de los antagonistas del receptor de la angiotensina-2 si la CrS
aumen ta 30 % o si el potasio sérico es 5,6 mEq/l.
• Estos fármacos también pueden producir una pequeña disminución de la hemoglobina,
que puede llegar a ser significativa cuando hay anemia por otras causas.
• Se deben suspender en algunos pacientes, y la anemia habitualmente responde al trata-
miento con eritropoyetina.
• En general, es necesario ajustar la dosis de los inhibidores de la enzima conversora de
la angiotensina en la insuficiencia renal, mientras que todos los antagonistas del recep-
tor de la angiotensina-2 se eliminan por vía hepática y no es necesario ajustar la dosis.
• Los pacientes con insuficiencia renal tienen mayor riesgo de presentar hiperpotasemia
grave o insuficiencia renal aguda ( 5 % en conjunto); el mayor riesgo se da en pacien-
tes con diabetes o antecedentes de hiperpotasemia.
• Se deben evaluar los electrólitos y la función renal en los primeros 4-7 días después del
inicio o el ajuste, y se debe tener precaución cuando se administren simultáneamente
fármacos que pueden producir nefrotoxicidad o hiperpotasemia (p. ej., diuréticos
ahorrado res de potasio, AINE).
-bloqueantes
• Los -bloqueantes hidrófilos, como atenolol, bisoprolol, nadolol y acebutolol, se eli-
minan por vía renal y es necesario reducir su dosis en la insuficiencia renal.
• No es necesario ajustar la dosis de metoprolol, propranolol y labetalol.
• Sin embargo, aumenta la unión a las proteínas del propranolol en la IRC, lo que lleva
a que haya menos fármaco libre y a una reducción de la eficacia.
Antagonistas de los canales del calcio

• No se eliminan por vía renal y no hay alteración de su vida media en la insuficiencia renal.
• Pueden ser mejores los no dihidropiridínicos (p. ej., verapamilo y diltiazem) por su
capacidad de reducir la proteinuria.
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Fármacos hipoglucemiantes
Metformina
• Este fármaco se excreta por vía renal en un 90-100 %, y no se recomienda su uso cuando hay:
○ Elevación de la CrS 1,5 mg/dl en hombres o 1,4 mg/dl en mujeres.
○ Pacientes de 80 años.
○ Pacientes con IC congestiva grave.
○ Cualquier situación que pueda afectar a la perfusión renal.
• Estas situaciones aumentan el riesgo de acidosis láctica grave y potencialmente mortal.
Sulfonilureas
• Se deben evitar varias sulfonilureas, entre ellas gliburida, en pacientes con IRC en es-
tadios 3 a 5. La gliburida tiene un metabolito activo que se elimina por vía renal, y su
acumulación puede producir hipoglucemia prolongada.
• La glipizida no tiene metabolitos activos y se puede utilizar con seguridad en la insu-
ficiencia renal.
Insulina
• La insulina se elimina por vía renal, y se debe reducir la dosis de todos los preparados
en la insuficiencia renal.
Antimicrobianos
• Muchos antimicrobianos se eliminan por vía renal, y es necesario ajustar la dosis.
• Los errores son frecuentes, y hacen que los pacientes tengan mayor riesgo de toxicidad
y de ineficacia.
• Los ajustes de la dosis son complejos, y varían según el fármaco individual y el grado
de insuficiencia renal.
• En los apéndices D y E se presentan antimicrobianos y antirretrovíricos de uso habitual
cuya dosis se debe ajustar.
• A continuación se presentan recomendaciones más detalladas sobre la posología de los
aminoglucósidos y la vancomicina, dos de los antimicrobianos que afectan a la función
renal con más frecuencia.
Aminoglucósidos
• Los aminoglucósidos se encuentran entre los fármacos que se asocian con más frecuen-
cia a LRA. Tienen un índice terapéutico muy bajo.
• Son filtrados por completo por el glomérulo y captados por las células tubulares proxi-
males. La toxicidad produce necrosis tubular aguda en los túbulos proximales. También
pueden producir otros efectos tóxicos9.
• Hay dos estrategias posológicas disponibles: posología tradicional y posología con
prolongación del intervalo (PI).
○ Posología tradicional:
■ Paso 1: calcular el peso para la administración. Para calcular el peso para la
administración (PPA), se debe comparar el peso corporal real (PCr) del paciente
con su peso corporal ideal (PCI). Se deben realizar correcciones en pacientes obe-
sos. Se pueden utilizar las siguientes fórmulas para calcular estos pesos:
PCI en hombres = 50 kg + 0,91 (altura [cm] – 152,4)
PCI mujeres = 45,5 kg + 0,91 (altura [cm] – 152,4]
PPA obeso = PCI + 0,4 (PCr – PCI)
El PPA se puede calcular ahora como sigue:
Si PCr 1,2 (PCI), entonces PPA = PPA obeso
Si PCI PCr 1,2 (PCI), entonces PPA = PCI
Si PCI PCr, entonces PPA = PCr
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■ Paso 2: calcular la dosis de carga. El cálculo de la dosis de carga se basa en el PPA.

La dosis se puede reducir en pacientes con depleción de volumen. La dosis de la
gentamicina puede variar según la localización de la infección.
■ Paso 3: estimar el aclaramiento de creatinina. El aclaramiento de creatinina se
puede estimar con la ecuación de Cockroft-Gault:
(140 – edad) peso (si es mujer)
Aclaramiento de creatinina estimado =
72 CrS
■ Paso 4: calcular la dosis de mantenimiento. La dosis de mantenimiento es un
porcentaje de la dosis de carga (tabla 27-1).
■ Paso 5: monitorización de la concentración del fármaco. Se deben medir las
concentraciones máxima y mínima con la tercera dosis de mantenimiento. Las

dosis máxima y mínima preferidas se pueden seleccionar clínicamente, teniendo
en cuenta la localización y la gravedad de la infección, el microorganismo
causal, la concentración mínima inhibidora, la inmunocompetencia del paciente y
la finalidad del tratamiento (tabla 27-2). Se deben volver a medir las concentracio-
nes siempre que haya un cambio en el régimen posológico o en el funcionamiento
renal; se debe volver a medir cada 1-2 semanas si la duración del tratamiento es
2 semanas.
• Administración con PI:
○ La administración con PI tiene la misma eficacia y puede ser menos tóxica que la
administración tradicional cada 8 h.
○ La administración de los aminoglucósidos con PI aprovecha la destrucción bacte-
riana dependiente de la concentración gracias a sus elevadas concentraciones máxi-
mas y al efecto postantibiótico.
○ La administración con PI NO se recomienda en las siguientes situaciones, en las que
podría haber alteraciones de la perfusión renal y de la farmacocinética de los fármacos.
■ Embarazo.
■ Anasarca/IC congestiva grave/insuficiencia hepática.
■ Pacientes con insuficiencia renal terminal en hemodiálisis y diálisis peritoneal.
■ IRC o LRA con FG 30 ml/min.
■ Endocarditis.
TABLA 27-1 CÁLCULO DE LA DOSIS DE MANTENIMIENTO
Aclaramiento
de creatinina Vida media Cada 12 h Cada 24 h
(ml/min) (h) Cada 8 h (%) (%) (%)
90 3,1 84 100 —
80-89 3,4 80 91 —
70-79 3,9 76 88 —
60-69 4,5 — 84 —
50-59 5,3 — 79 —
40-49 6,5 — — 92
30-39 8,4 — — 86
25-29 9,9 — — 81
20-24 11,9 — — 75
20 12 Administre la dosis de carga, siga las
concentraciones y vuelva a administrar
cuando la concentración disminuya hasta
2 g/ml
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ADMINISTRACIÓN TRADICIONAL: OBJETIVO

TABLA 27-2
DE CONCENTRACIÓN DE AMINOGLUCÓSIDOS
Dosis de carga
(mg/kg de peso
Localización para la Máxima Mínima
Aminoglucósido de la infección administración) (mg/ml) (mg/ml)
Gentamicina/ General — 4-8 2
tobramicina
Ginecológica, 1-1,5 5-7 2
ocular, partes
blandas
Pulmón 2 8-10 2
Pulmón en fibrosis 2-2,5 10-12 2
quística
Aparato urinario 1-1,5 3-5 2
Sistema nervioso 2,5 8-10 2
central
Sangre 2 6-8 2
Sepsis 2,5 6-8 2
Endocarditis/ 1-1,5 3-5 2
sinergia
Amikacina General — 25-35 4-10
■ Fibrosis quística.
■ Infección micobacteriana.
■ Edades extremas: ancianos y lactantes.
■ Quemaduras que afectan a 20 % del área superficial corporal.
■ Pacientes graves con inestabilidad hemodinámica.
○ Protocolo para la administración con PI: calcular el PPA del paciente como se señaló
más arriba. El régimen posológico intravenoso inicial es el siguiente:
■ Gentamicina, 5 mg/kg de PPA (redondeado hasta los 50 mg más próximos).
■ Tobramicina, 5 mg/kg de PPA (redondeado hasta los 50 mg más próximos).
■ Amikacina, 15 mg/kg de PPA (redondeado hasta los 100 mg más próximos).
○ Para la monitorización de la concentración del fármaco debe obtenerse una única

muestra de sangre aleatoria 8-12 h después de la dosis inicial. La dosis de manteni-
miento adecuada se debe determinar según lo señalado en la figura 27-110.
○ Debe volver a medirse la concentración del fármaco cuando sea necesario. En pa-
cientes con deterioro funcional renal, los intervalos posológicos estimados se presen-
tan en la tabla 27-3.
• Pacientes en diálisis:
○ En los pacientes en diálisis, la dosis se debe determinar según el método tradicio-
nal para los aminoglucósidos.
○ Las dosis de gentamicina/tobramicina son de 1,5-2 mg/kg (o 1 mg/kg si se utiliza
para obtener sinergia, en la bacteriemia por grampositivos y en infecciones urina-
rias), y la dosis de amikacina es de 7,5 mg/kg.
○ En pacientes en diálisis es absolutamente necesaria la monitorización de las con-
centraciones en muestras aleatorias, lo cual se recomienda con insistencia para
prevenir la posible toxicidad y evitar un tratamiento inadecuado.
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GENTAMICINA/TOBRAMICINA 5 mg/kg
14 14
Régimen posológico tradicional
Concentración (μg/mL) 12 12
Concentración (μg/mL)
10 10
cada 48h
8 8
6 6
cada 36h
4 4
cada 24h
2 2
0 0
6 7 8 9 10 11 12 13 14
Horas después del final de la infusión
AMIKACINA 15 mg/kg
40 40
35 35
Régimen posológico tradicional
30 30
25 25
cada 48h
20 20
cada 36h
15 15
10 10
cada 24h
5 5
0 0
6 7 8 9 10 11 12 13 14
Horas después del final de la infusión
FIGURA 27-1. Nomogramas que muestran los regímenes posológicos de mantenimiento

para gentamicina, tobramicina y amikacina.
○ Las muestras aleatorias para medir la concentración se deben extraer inmediata-

mente antes de la siguiente sesión de diálisis.
○ Se administra a los pacientes otra dosis cuando la concentración mínima disminuye
hasta 2 g/ml para gentamicina/tobramicina y 10 g/ml para amikacina.
○ Habitualmente, la administración se puede programar cada 48 h en pacientes en diá-
lisis peritoneal, cada 24-48 h en pacientes en tratamiento de sustitución de la función
renal continuo, y tres veces a la semana en caso de hemodiálisis intermitente.
Vancomicina
• El régimen posológico habitual es de 10-15 mg/kg cada 12 h, basado en el peso cor-
poral real y la función renal actual.
• En pacientes con deterioro funcional renal se debe estimar el intervalo posológico según
la tabla 27-4. En los pacientes en diálisis hacen falta regímenes posológicos especializa-
dos, como se describe a continuación.
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ADMINISTRACIÓN ÚNICA DIARIA: INTERVALOS

TABLA 27-3 PARA LOS AMINOGLUCÓSIDOS EN PACIENTES
CON DETERIORO FUNCIONAL RENAL
Aclaramiento de creatinina (ml/min) Intervalo posológico habitual

60 Cada 24 h
40-59 Cada 36 h
30-39 Cada 48 h
30 No se recomienda (v. la sección
«Posología tradicional»)
• Está indicada la monitorización frecuente de las concentraciones de vancomicina si

se administran simultáneamente fármacos nefrotóxicos u ototóxicos o si hay modifica-
ciones del funcionamiento renal, respuesta subóptima al tratamiento, inestabilidad
hemodinámica o extremos de peso corporal.
• Se recomienda la medición de las concentraciones mínimas (cada 4-7 días) en pacien-
tes que reciben ciclos de tratamiento prolongados ( 5 días) para asegurarse de que las
concentraciones sean adecuadas, pero no excesivas.
○ No se recomienda la medición de las concentraciones de vancomicina en pacientes
que reciben un ciclo corto de tratamiento ( 5 días).
○ Las concentraciones se deben medir en estado de equilibrio o inmediatamente antes
de la administración de la tercera dosis de mantenimiento.
○ Las concentraciones mínimas deseadas son el triple de la concentración mínima in-
hibidora, con 10-15 mg/l para las infecciones cutáneas y de partes blandas.
○ Se recomiendan mayores concentraciones mínimas, de 15-20 mg/l, para infecciones
del torrente sanguíneo, huesos, pulmones o sistema nervioso central.
• No es necesario medir sistemáticamente las concentraciones máximas.
• Pacientes en diálisis:
○ La frecuencia de administración depende del aclaramiento del dializador que se uti-
liza y de la función renal residual.
○ Con los nuevos dializadores de aclaramiento elevado puede que se elimine una
cantidad significativa del fármaco después de una sesión de diálisis, lo que lleva a
concentraciones subóptimas del fármaco hasta la siguiente dosis programada.
○ Los conceptos tradicionales de regímenes de «administrar y olvidar» para la vanco-
micina no se pueden aplicar a los nuevos dializadores, y puede ser necesario admi-
nistrar la dosis con tanta frecuencia como cada 3 o 5 días.
○ Por lo tanto, al menos inicialmente, se debe prestar atención a garantizar que las dosis
mínimas definan un intervalo posológico si se prevé un tratamiento prolongado.
POSOLOGÍA DE LA VANCOMICINA EN PACIENTES

TABLA 27-4
CON DETERIORO FUNCIONAL RENAL
Peso corporal Aclaramiento de Intervalo

(kg) Dosis (mg) creatinina (ml/min) propuesto (h)
45 500 60 12
45-60 750 35-60 24
60-90 1 000 15-34 48
90 1 250-1 500 15 Administración
aleatoria
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Ajustes de la dosis durante el tratamiento de sustitución de la función renal 349
○ La práctica habitual es ajustar la dosis para obtener una concentración 15 mg/l

(aleatoria o antes de la diálisis). Un régimen habitual para la vancomicina en pa-
cientes en hemodiálisis que utilizan dializadores de membrana de alto flujo es
administrar una dosis de carga de 1 g al inicio del tratamiento, seguida por
dosis complementarias de 500-1 000 mg después de cada sesión posterior de
diálisis.
○ Se debe medir la concentración de vancomicina prediálisis antes del tercer o cuarto
tratamiento de diálisis con este régimen, o antes en pacientes graves.
○ Los pacientes tratados con tratamiento de sustitución de la función renal continuo
necesitan una monitorización frecuente de la concentración del fármaco (a diario o
cada 2 días), y las dosis se deben administrar cada 12 h.
Analgésicos
Antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la COX-2

• Uno de cada cinco estadounidenses toma AINE a diario, y generalmente son seguros,
con un riesgo bajo de complicaciones leves (p. ej., edema periférico o aumento de la
presión arterial).
• Sin embargo, los pacientes con insufi ciencia renal tienen mayor riesgo de presentar
efectos adversos más graves, como:
○ Empeoramiento de la sobrecarga de líquido y la IC.
○ Descontrol de la presión arterial.
○ LRA.
○ Hiponatremia.
○ Hiperpotasemia.
• Los efectos adversos renales se deben a la inhibición de las prostaglandinas, lo que lleva
a una vasoconstricción excesiva con reducción del fl ujo sanguíneo renal.
• Estos fármacos se deben utilizar con mucha precaución o, preferiblemente, se deben
evitar por completo en esta población de pacientes.
Analgésicos opioides
• Estos fármacos se deben utilizar con precaución en pacientes con insufi ciencia renal,
debido al riesgo asociado a la acumulación de los metabolitos tóxicos comunes a mu-
chos de estos fármacos.
• Los metabolitos de la meperidina, el dextropropoxifeno, la morfi na, el tramadol y la
codeína se pueden acumular, produciendo efectos adversos en el sistema nervioso cen-
tral y el aparato respiratorio.
• Uno de los analgésicos opioides más seguros que se puede utilizar en la insufi ciencia
renal en pacientes hospitalizados es la hidromorfona, que se metaboliza, principal-
mente, por glucuronidación en el hígado.
A J U S T E S D E L A D O S I S D U R A N T E E L T R ATA M I E N T O
DE SUSTITUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
• Hay diversas modalidades para el tratamiento de sustitución de la función renal en la

LRA y la insufi ciencia renal terminal. Estas modalidades se describen en otros capítulos
de este libro.
• Estas técnicas eliminan los productos de desecho nitrogenados y de otro tipo que se
acumulan en la insufi ciencia renal; sin embargo, también eliminan fármacos y metabo-
litos activos.
• La efi ciencia con la que cada una de estas técnicas elimina los fármacos del cuerpo
depende de muchos factores:
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• Características del fármaco (peso molecular, unión a las proteínas plasmáticas, volumen
de distribución).
○ Dializador (tipo de membrana, área superfi cial, grosor).
○ Geometría del sistema de diálisis (fl ujo de sangre y dializado contra corriente o a
favor de corriente).
○ Condiciones de la diálisis (fl ujo de sangre y dializado, duración del tratamiento de
diálisis).
○ Tipo de tratamiento de sustitución de la función renal: hemodiálisis intermitente,
tratamiento de sustitución de la función renal continuo, diálisis mantenida de baja
efi ciencia.
• Se debe prestar mucha atención a reponer el fármaco perdido, según la estimación de
la cantidad eliminada.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bennett WM. Guide to drug dosage in renal failure. Clin Pharmacokinet. 1988; 15 (5):
326–354.
2. Cantu TG, Ellerbeck EF, Yun SW, et al. Drug prescribing for patients with changing renal
function. Am J Hosp Pharm. 1992; 49 (12): 2944–2948.
3. Keller F, Giehl M, Frankewitsch T, et al. Pharmacokinetics and drug dosage adjustment to
renal impairment. Nephrol Dial Transplant. 1995; 10 (9): 1516–1520.
4. Boxenbaum H, Tannenbaum S, Mayersohn M, et al. Pharmacokinetics tricks and traps:
drug dosage adjustment in renal failure. J Pharm Sci. 1999; 2 (1): 2–4.
5. Dreisbach AW. The infl uence of chronic renal failure on drug metabolism and transport.
Clin Pharmacol Ther. 2009; 86 (5): 553–556.
6. Gabardi S, Abramson S. Drug dosing in chronic kidney disease. Med Clin North Am. 2005;
89 (3): 649–687.
7. Matzke GR, Frye RF. Drug administration in patients with renal insuffi ciency. Minimising
renal and extrarenal toxicity. Drug Saf. 1997; 16 (3): 205–231.
8. Nolin TD. On warfarin use in kidney disease: a therapeutic window of opportunity ? Am J
Kidney Dis. 2010; 56 (5): 805–808.
9. Lopez-Novoa JM, Quiros Y, Vicente L, et al. New insights into the mechanism of amino-
glycoside nephrotoxicity: an integrative point of view. Kidney Int. 2011; 79 (1): 33–45.
10. Bailey TC, Little JR, Littenberg B, et al. A meta-analysis of extended-interval dosing versus
multiple daily dosing of aminoglycosides. Clin Infect Dis. 1997; 24 (5): 786–795.
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Tratamiento del paciente
con trasplante renal
28
Christina L. Klein
• Aproximadamente medio millón de pacientes en Estados Unidos tienen insuficien-

cia renal terminal (irt), y la prevalencia sigue aumentando cada año1,2.
• El trasplante renal es el tratamiento preferido de la IRT en los candidatos adecuados,
porque hay mejoría de la supervivencia y la calidad de vida y ahorro económico en
comparación con la diálisis crónica.
• Debido a la baja disponibilidad de donantes de órganos, 20 % de los candidatos en
la lista de espera de trasplante recibirán un trasplante cada año; en Estados Unidos se
realizaron 16 000 trasplantes en 20092.
• Muchos pacientes con irt que se prevé que se beneficien del trasplante no son derivados
para trasplante, o no se les llega a realizar la evaluación para el trasplante.
• Aproximadamente el 65 % de los trasplantes renales que se realizan cada año en
Estados Unidos proceden de donantes fallecidos (DF), y el resto proceden de donan-
tes vivos (DV), emparentados o no emparentados2.
• El tiempo de supervivencia del aloinjerto para un trasplante de riñón de DF es en
promedio 8 años, mientras que el de un riñón de DV es en promedio 12 años.
También tienen una supervivencia más prolongada los receptores de riñones de DV que
los receptores de riñones de DF.
• La muerte con un aloinjerto funcionante es la principal causa de pérdida del injerto; la
mayoría de las muertes se deben a enfermedad cardiovascular y cerebrovascular,
neoplasias malignas e infecciones.
• El sistema sanitario estadounidense atiende de forma activa a ~ 150 000 receptores de
un trasplante renal. El trasplante es un tratamiento de la IRT, no la curación, y hacen
falta un seguimiento y una vigilancia continuos durante toda la vida del paciente o del
injerto. El mejor conocimiento de las complicaciones postrasplante puede maximizar
la supervivencia del injerto y del paciente2.
E VA L U A C I Ó N PA R A E L T R A S P L A N T E
Objetivo
• Se debe ofrecer información sobre los posibles riesgos y beneficios del trasplante como
opción para el tratamiento de la IRT2-7.
• Se debe evaluar cuidadosamente a los posibles receptores de un trasplante renal para
detectar y tratar enfermedades coexistentes que puedan influir en la selección para el
trasplante, el riesgo perioperatorio y la supervivencia después del trasplante.
• En general, los candidatos deben tener una esperanza de vida prevista mayor de
5 años.
• Se debe derivar a los pacientes si filtrado glomerular 30 ml/min, con datos de ne-
fropatía irreversible y progresiva. Se suman puntos para el tiempo en la lista de espera
una vez que el filtrado glomerular es 20 ml/min. Dependiendo del tipo sanguíneo,
351
CHENG_28_(351-364).indd 351 07/02/15 17:44

la edad, la región, la raza y el grado de sensibilización (panel de anticuerpos reactivos),

el tiempo de espera medio para un órgano de DF puede ser mayor de 5-10 años2.
• Se prefiere el trasplante anticipado (antes de la diálisis), porque la supervivencia del
paciente y del injerto se correlaciona inversamente con la duración del tiempo en diálisis.
Exploraciones
• Además de hemograma completo, panel bioquímico y estudios de la coagulación, se
debe determinar el tipo sanguíneo y se debe realizar un estudio serológico para el virus
de inmunodeficiencia humana (VIH), citomegalovirus (CMV), varicela-zóster, herpes
simple, virus de Epstein-Barr (VEB), hepatitis B y C, y la reagina plasmática rápida3,4.
• Se debe realizar un electrocardiograma y una radiografía de tórax a todos los candi-
datos; dependiendo de los antecedentes cardiopulmonares, el estudio adicional puede
incluir prueba de esfuerzo cardíaca, ecocardiograma, cateterismo cardíaco, pruebas
funcionales pulmonares y tomografía computarizada de tórax.
• Se debe realizar tamizado del cáncer según las directrices de la población general, con
frotis de triple toma, mamografía, tacto rectal, antígeno prostático específico y colonoscopia.
• Debe realizarse de manera sistemática análisis de orina, urocultivo y estudio de imagen de
los riñones (ecografía/tomografía computarizada); en los candidatos con antecedentes
urológicos se deben realizar más estudios (p. ej., cistouretrograma miccional) cuando proceda.
• Se debe realizar un estudio inmunológico para evaluar la «sensibilización» o presencia
de anticuerpos preformados contra los antígenos leucocitarios humanos (HLA) debidos
a trasplantes previos, embarazos y transfusiones sanguíneas.
○ HLA: complejo mayor de histocompatibilidad en seres humanos, que es un compo-
nente esencial de la función inmunitaria. Los HLA no compartidos por el donante y el
receptor pueden estimular el rechazo. Los seis HLA que se incluyen para determinar la
«compatibilidad» para el trasplante renal son los dos alelos de los locus A, B y DR.
○ Panel de anticuerpos reactivos: cuantificación de anticuerpos anti-HLA preexis-
tentes. Se expresan como porcentaje, y reflejan el grado de sensibilización a un posi-
ble conjunto de donantes.
○ Anticuerpos específicos de donante: anticuerpos preexistentes en el receptor con-
tra HLA específicos del donante; pueden impedir el trasplante, dependiendo de los
resultados de las pruebas cruzadas.
○ Pruebas cruzadas: en el estudio de citotoxicidad dependiente del complemento
(CDC) se utilizan células del receptor y suero del donante para detectar la presencia de
anticuerpos citotóxicos antidonante. Una prueba cruzada positiva mediante CDC es
una contraindicación al trasplante. La prueba cruzada mediante citometría de flujo
es más sensible que la prueba cruzada de CDC, pero puede detectar anticuerpos no
dirigidos contra HLA y anticuerpos no citotóxicos. El trasplante con pruebas cruzadas
mediante citometría de flujo positivas y pruebas cruzadas mediante CDC negativas se
debe realizar con precaución y con un seguimiento postrasplante adecuado.
Contraindicaciones absolutas y relativas

• Absolutas: no se debe realizar un trasplante renal en los casos en los que la escasa esperanza de
vida minimice el posible beneficio del trasplante, o cuando haya barreras psicosociales insupe-
rables al cumplimiento postrasplante3-5. La insuficiencia renal reversible, la infección actual,
la enfermedad inmunitaria activa que produce insuficiencia renal, las neoplasias malignas
activas o metastásicas, el riesgo quirúrgico elevado, el abuso activo de sustancias, el in-
cumplimiento y una psicosis mal controlada son las contraindicaciones absolutas aceptadas.
• Relativas: la arteriopatía coronaria, la insuficiencia cardíaca congestiva, la obesidad, la he-
patitis activa y las hepatopatías crónicas, la vasculopatía periférica, la enfermedad cerebro-
vascular, la desnutrición y los antecedentes de neoplasias malignas (excepto basalioma cutá-
neo) precisan una evaluación cuidadosa previa al trasplante para determinar la adecuación.
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Inmunodepresión para el trasplante 353
• El trasplante renal en pacientes con infección por el VIH que tienen una viremia in-
detectable y un recuento de linfocitos CD4 200 células/l con tratamiento antiviral
se realiza en centros seleccionados. Se debe revisar el antecedente de infecciones opor-
tunistas y neoplasias malignas.
• Los pacientes con IRT y con insuficiencia terminal de otros órganos pueden ser candi-
datos a trasplante de órganos combinados (p. ej., riñón-hígado si hay cirrosis u oxa-
losis primaria; riñón-páncreas si hay diabetes de tipo 1; riñón-corazón si hay miocar-
diopatía irreversible grave).
• Debe prestarse atención a la causa de la IRT y a la probabilidad de recurrencia, aunque
ninguna enfermedad, aparte de la oxalosis primaria, tiene una tasa de recurrencia y de
insuficiencia del injerto que impida el trasplante renal inicial. Se debe considerar cuida-
dosamente el retrasplante en caso de pérdida del injerto por enfermedad recurrente.
Tratamiento durante la estancia en lista de espera

• La asistencia periódica de los pacientes en lista de espera debe incluir la revisión de los an-
tecedentes médicos, las enfermedades y las hospitalizaciones intercurrentes, y el estado fun-
cional actual. Además, se debe actualizar el estudio según el protocolo del centro3-5. La re-
visión puede estar indicada cada 1-2 años, dependiendo de las comorbilidades del paciente.
• Deben evitarse las transfusiones de sangre por el riesgo de sensibilización a los antí-
genos HLA; si son necesarias, se debe administrar sangre con leucodepleción.
• Se debe vacunar a los pacientes contra las infecciones neumocócicas, la gripe, la hepa-
titis B y la varicela (si el paciente no tiene anticuerpos) antes del trasplante.
Opciones de donante
• DV: en la era actual de la inmunodepresión, se observan resultados del injerto similares
con DV emparentados y DV no emparentados5,7,8. La excepción a esto es la concordan-
cia de dos haplotipos de un hermano, que se asocia a una supervivencia mayor.
• DF: la mayoría de los riñones de cadáver en Estados Unidos se obtienen de donantes con
muerte cerebral; cada vez se utilizan más riñones de donantes con muerte cardíaca, que tienen
mayores tasas de función tardía del injerto, aunque la supervivencia a largo plazo del injerto
es aceptable.
• Los donantes con criterios expandidos tienen 60 años, o 50-59 años con dos de los
siguientes datos: hipertensión, accidente cerebrovascular como causa de la muerte o crea-
tinina terminal 1,5. Estos riñones se asocian a peor supervivencia del injerto a largo plazo,
pero pueden ser adecuados en los pacientes que tienen una mortalidad elevada mientras
están en la lista de espera, como los candidatos de mayor edad, algunos diabéticos, pacien-
tes con opciones escasas de acceso a diálisis y pacientes que no toleren la diálisis.
• Los candidatos con positividad del virus de la hepatitis C (VHC) pueden optar por
recibir un trasplante de un donante positivo para hepatitis C; en diversos estudios se
han visto tasas de supervivencia del injerto y del paciente comparables a las de los riño-
nes procedentes de donantes negativos para la hepatitis C7.
• Las opciones en pacientes con incompatibilidad HLA o ABO, pero que, por lo demás,
son donantes aceptables desde el punto de vista médico, incluyen protocolos de desen-
sibilización con trasplante con incompatibilidad AB0, y programas de intercambio
de riñones locales o nacionales8.
I N M U N O D E P R E S I Ó N PA R A E L T R A S P L A N T E
Principios generales
• La inmunodepresión se utiliza para la inducción en el momento del trasplante, a fin
de favorecer la aceptación del injerto, para prevenir el rechazo (mantenimiento) y para
tratar el rechazo agudo (RA)5,8.
CHENG_28_(351-364).indd 353 07/02/15 17:44

• Los efectos adversos de la inmunodepresión son de mecanismo tanto inmunitario

(p. ej., aumento del riesgo de infecciones y neoplasias malignas) como no inmunitario.
• Los protocolos de inmunodepresión tienden a ser específicos de centro y órgano, aun-
que se pueden individualizar de acuerdo con el perfil inmunitario y de efectos adversos.
Actualmente, la combinación inmunodepresora de mantenimiento más utilizada en
Estados Unidos es prednisona, tacrolimús y micofenolato.
Tratamientos con anticuerpos

• Los tratamientos con anticuerpos tienen muchas aplicaciones en el trasplante, como la
inducción, el tratamiento del rechazo celular y humoral agudo, y el tratamiento de al-
gunas enfermedades recurrentes.
• Policlonales:
○ Globulina antitimocítica: se produce inyectando timocitos humanos en animales y
recogiendo el suero que contiene anticuerpos citotóxicos contra diversos marcadores
de linfocitos T. Los preparados disponibles son globulina antitimocítica equina y
globulina antitimocítica de conejo. Producen depleción de linfocitos T, y se utilizan
tanto para la inducción como para el tratamiento del rechazo. Los efectos adver-
sos frecuentes incluyen fiebre, escalofríos, artralgias y mielodepresión; también se
puede producir enfermedad del suero y anafilaxia (infrecuente).
• Monoclonales:
○ Basiliximab: es un anticuerpo monoclonal humanizado que inhibe la subunidad
del receptor de la interleucina-2 (CD25), gracias a lo cual inhibe la activación por la
IL-2 de los linfocitos T. Se utiliza solo para la inducción. Tiene pocos efectos ad-
versos, aunque se han descrito casos infrecuentes de anafilaxia. Otro antagonista del
IL-2R, el daclizumab, ya no está disponible.
○ Alemtuzumab: es un anticuerpo monoclonal humanizado frente a CD52 autori-
zado para su uso en la leucemia linfocítica crónica. Produce una depleción rápida y
profunda de linfocitos B y T, y se utiliza como indicación no incluida en la ficha
técnica en el trasplante, en protocolos de desensibilización, para la inducción y el
tratamiento del rechazo.
○ Rituximab: es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la molécula CD20 de los
linfocitos B, y produce una depleción rápida y mantenida de linfocitos B. Se utiliza
como indicación no incluida en la ficha técnica en el trasplante para la desensibili-
zación y para protocolos de trasplante de riñón con incompatibilidad AB08, para el
tratamiento del rechazo humoral agudo, para determinadas enfermedades re-
currentes (p. ej., glomeruloesclerosis focal y segmentaria [GEFS]) y para los trastor-
nos linfoproliferativos postrasplante que expresan CD20.
Inmunodepresión de mantenimiento
• Los fármacos inmunodepresores disponibles para la inmunodepresión de manteni-
miento incluyen glucocorticoides, inhibidores de la calcineurina (ICN), antimetaboli-
tos e inhibidores de la diana de rapamicina en mamíferos (ImTOR).
• Debido a sus diferentes mecanismos de acción, junto con los efectos tóxicos renales y
no renales de cada fármaco, se utiliza un tratamiento combinado para conseguir el
efecto inmunodepresor deseado, a la vez que se minimizan los efectos adversos.
• Glucocorticoides (prednisona, prednisolona): son fármacos antiinflamatorios que in-
hiben la producción de citocinas y quimiocinas e inducen linfopenia. Los efectos adver-
sos son bien conocidos, e incluyen aparición de diabetes mellitus postrasplante, enferme-
dad ósea, retraso de la cicatrización de las heridas, infecciones, cataratas, hematomas,
dislipidemia, efectos psicopatológicos y miopatía esteroidea. Las dosis de mantenimiento
generalmente son 0,1 mg/kg. En algunos centros se ofrecen protocolos sin corticoes-
teroides o de minimización de los corticoesteroides, pero las mayores tasas de incidencia
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Inmunodepresión para el trasplante 355
de RA y la ausencia de datos a largo plazo limitan la aceptación general de la retirada de

los corticoesteroides. Normalmente no son necesarios aumentos de «dosis de estrés» de es-
teroides para las operaciones y las enfermedades habituales, y únicamente pueden aumen-
tar el riesgo de infección, retraso de la curación de las heridas e hiperglucemia.
• ICN (ciclosporina, tacrolimús): estos fármacos inhiben la calcineurina, de manera que
se previene la expresión de genes de citocinas y la consiguiente activación de los linfo-
citos T. La ciclosporina y el tacrolimús tienen efectos adversos similares, como vasocons-
tricción renal, aparición de fibrosis intersticial crónica, hipertensión, hiperpotasemia,
hipomagenesemia, hiperuricemia y riesgo de microangiopatía trombótica medicamen-
tosa. La ciclosporina puede producir hirsutismo, hiperlipidemia, hipertensión e hiper-
plasia gingival, mientras que el tacrolimús es más neurotóxico y diabetógeno.
○ Las formulaciones de la ciclosporina incluyen el fármaco original (que depende de la bilis
para su absorción), una fórmula en microemulsión y el producto genérico. Las formula-
ciones no son intercambiables; si se hacen cambios, se deben vigilar atentamente las
concentraciones del fármaco con ajuste de la dosis cuando sea necesario. La dosis inicial
habitual de 6-8 (mg/kg)/día, dividida en dos tomas, se reduce gradualmente para con-
seguir concentraciones mínimas de mantenimiento a largo plazo de 75-200 ng/ml.
○ El tacrolimús también está disponible en una formulación genérica; igual que con la
ciclosporina, si se cambia la formulación, se debe monitorizar la concentración del
fármaco y la función del aloinjerto. La dosis inicial habitual de 0,15-0,3 (mg/kg)/día
en dos dosis diarias se reduce para conseguir concentraciones mínimas de manteni-
miento de 3-7 ng/ml.
○ La administración intravenosa de ICN casi nunca está indicada, porque el tacro-
limús se absorbe fácilmente y se puede administrar por una sonda nasogástrica o por
vía sublingual. En los pacientes tratados con ciclosporina es preferible el paso transi-
torio a tacrolimús a la administración intravenosa.
• ImTOR (sirolimús, everolimús): estos fármacos previenen la proliferación de los lin-
focitos T mediada por citocinas y factores de crecimiento. Los efectos adversos incluyen
potenciación de la nefrotoxicidad inducida por ICN, hipertrigliceridemia, hiperli-
pidemia, anemia, trombocitopenia, leucopenia, retraso de la cicatrización de las heridas,
proteinuria, neumonitis intersticial, úlceras bucales, acné y derrame pericárdico/pleural
(infrecuente). La dosis habitual de 2-5 mg/día se administra para conseguir concen-
traciones mínimas de 5-12 ng/dl.
• Antimetabolitos (azatioprina, micofenolato de mofetilo [MMF], ácido micofenó-
lico): la azatioprina es un análogo de purinas, mientras que el micofenolato se convierte
en un metabolito activo (ácido micofenólico), que inhibe la vía de síntesis de novo de
purinas. Ambos fármacos inhiben la replicación génica y la proliferación de linfocitos.
○ La azatioprina se administra en una dosis de 1-2 (mg/kg)/día. Los efectos adver-
sos incluyen mielodepresión (especialmente si se utiliza simultáneamente alopuri-
nol), neoplasias y hepatotoxicidad (infrecuente).
○ Las dosis habituales son 500-1 000 mg dos veces/día para el MMF y 360-720 mg
dos veces/día para el ácido micofenólico. No se realiza un seguimiento sistemático
de las concentraciones de estos fármacos. Se dispone de formulaciones genéricas,
pero solo se deben utilizar por motivos económicos, porque se desconoce su eficacia
clínica relativa. Los efectos clínicos importantes incluyen diarrea, náuseas, reflujo
gastroesofágico, mielodepresión y aumento del riesgo de infección por el CMV.
Profilaxis de las infecciones

• Vacunaciones: antes del trasplante se deben administrar vacunas contra el neumococo,
la hepatitis B y la varicela (si el paciente no tiene anticuerpos). Deben evitarse las vacu-
nas de microorganismos vivos después del trasplante. Se recomienda la vacunación
antigripal inactivada cada año.
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• La profilaxis se debe administrar según el protocolo del centro en el momento del

trasplante, y se debe reiniciar cuando se incremente la inmunodepresión (p. ej., trata-
miento del rechazo).
• El tratamiento con trimetoprima/sulfametoxazol previene las infecciones por Pneu-
mocystis jiroveci, las infecciones urinarias, y las infecciones por Listeria y Nocardia.
• El valganciclovir y el ganciclovir oral previenen la infección por el CMV y se admi-
nistran cuando el receptor o el donante eran seropositivos antes del trasplante. La
elección del fármaco y la duración dependen del protocolo del centro y del estado se-
rológico del donante y del receptor.
• El aciclovir previene la reactivación del virus del herpes simple, y también se administra
durante toda la vida en receptores seronegativos para el VEB de un órgano seropositivo
para el VEB, a la vista del riesgo asociado de enfermedad linfoproliferativa postrasplante
(ELPT).
• Se utiliza fluconazol, pastillas de clotrimazol o suspensión de nistatina para preve-
nir la candidiasis bucofaríngea.
Farmacología e interacciones medicamentosas

• Se debe indicar a los pacientes que informen al centro trasplantador de todos los
cambios de medicación que hayan hecho otros médicos para asegurarse de que no
se produzcan interacciones medicamentosas ni efectos sobre las concentraciones de
los inmunodepresores. A continuación se describen algunas interacciones que se en-
cuentran con frecuencia, aunque esta lista no es completa. Un farmacéutico especiali-
zado en trasplantes es un recurso sumamente útil para abordar los problemas relacio-
nados con la posología de los fármacos y la seguridad.
• Los ICN y los ImTOR son metabolizados por los sistemas enzimáticos microsómicos
del citocromo P450 IIIA, por lo que hay algunas posibles interacciones medicamento-
sas que hacen que los pacientes tengan riesgo de toxicidad medicamentosa o de rechazo.
○ Fármacos que aumentan las concentraciones: diltiazem, verapamilo, nicardipino,
antimicóticos azólicos, eritromicina, claritromicina.
○ Fármacos que reducen las concentraciones: rifampicina, rifabutina, antiepilépti-
cos (fenitoína, barbituratos, carbamazepina).
• No se deben utilizar juntos el tacrolimús y la ciclosporina.
• Los ICN tienen efectos nefrotóxicos sinérgicos con la anfotericina, los aminoglucósidos,
los antiinflamatorios no esteroideos, los inhibidores de la enzima conversora de la an-
giotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina (IECA/ARA; potencian los
efectos hemodinámicos) y los ImTOR (incremento de la nefrotoxicidad).
• Además, el uso de ICN con inhibidores de la HMG-CoA reductasa, ácidos fíbricos y
ácido nicotínico incrementa el riesgo de miopatía.
• Azatioprina: si se inicia el tratamiento con febuxostat o alopurinol, la dosis de azatio-
prina se debe reducir en un 25-50 %, o se debe evitar por completo el alopurinol. Existe
un riesgo elevado de mielodepresión, porque estos fármacos impiden el metabolismo
de la azatioprina por la inhibición de la xantina oxidasa.
CAUSAS DE DISFUNCIÓN DEL ALOINJERTO
• El diagnóstico diferencial de la disfunción del aloinjerto postrasplante depende de muchos

factores, sobre todo el tiempo transcurrido después del trasplante (tabla 28-1)5,9-11.
• La función tardía del injerto generalmente se define por la necesidad de diálisis durante
la primera semana después del trasplante. Por lo general es secundaria a necrosis tubular
aguda relacionada con hipovolemia en el donante, hipotensión o tiempo prolongado de
isquemia, aunque también se puede deber a complicaciones quirúrgicas o médicas. Afecta
al 10-30 % de los trasplantes de DF y es infrecuente después del trasplante de DV.
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Causas de disfunción del aloinjerto 357
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFUNCIÓN

TABLA 28-1
DEL ALOINJERTO RENAL
Primera semana
postrasplante 3 meses postrasplante 3 meses postrasplante
NTA Rechazo agudo Rechazo agudo
Rechazo acelerado Toxicidad del inhibidor Rechazo crónico
de la calcineurina
Hipovolemia Hipovolemia Toxicidad del inhibidor
de la calcineurina
Obstrucción Hiperglucemia, Hipovolemia
hipercalcemia
Obstrucción Obstrucción
Fuga urinaria Infección Nefropatía recurrente
o de novo
Trombosis vascular Nefritis intersticial Infección
infecciosa (p. ej.,
NVBK) o
medicamentosa
Ateroembolia Nefropatía recurrente Estenosis de la arteria
renal trasplantada
o de la arteria ilíaca
Infecciones Neoplasia maligna Neoplasia maligna
(ELPT en el aloinjerto)
Microangiopatía Microangiopatía Microangiopatía
trombótica trombótica trombótica
ELPT, enfermedad linfoproliferativa postrasplante; NTA, necrosis tubular aguda; NVBK, nefropa-
tía por el virus BK.
• En relación con la disfunción del injerto en el período perioperatorio temprano, se

deben buscar complicaciones quirúrgicas urológicas y vasculares, y se debe plantear la
posibilidad de rechazo; otras causas infrecuentes son hipovolemia, hiperglucemia, toxi-
cidad por medicamentos (frecuentemente toxicidad por ICN) e infección.
• El RA, la enfermedad recurrente, la nefropatía crónica del aloinjerto, la toxicidad por
ICN, la nefropatía por el virus BK y la estenosis de la arteria renal trasplantada son
causas de disfunción renal específicas del trasplante. Sin embargo, es importante tener
en cuenta que se puede producir también insuficiencia renal por cualquiera de las
causas que afectan a los pacientes no trasplantados.
Complicaciones quirúrgicas
• Las causas urológicas de disfunción del injerto incluyen fuga de orina y obstrucción.
○ La fuga de orina se puede producir por necrosis ureteral por una vascularización
inadecuada, o por alteración mecánica de la implantación del uréter en la vejiga. El
diagnóstico se puede confirmar con una gammagrafía o, si se ha colocado un dre-
naje de Jackson Pratt, con la creatinina en el líquido del Jackson Pratt, que es
significativamente mayor que la creatinina sérica. Las opciones terapéuticas son son-
daje continuo con sonda de Foley, nefrostomía de derivación y revisión quirúrgica.
○ Puede producirse obstrucción por compresión ureteral por acumulación de líquido
perinéfrico, estenosis ureteral (isquémica) u obstrucción del uréter por nefrolitiasis o
por un coágulo sanguíneo. También se puede producir obstrucción en la vejiga por
obstrucción de la sonda o, con frecuencia en hombres, por hipertrofia prostática.
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■ Las acumulaciones de líquido perinéfrico habitualmente son linfoceles, aunque

también se producen seromas y urinomas. Cuando producen obstrucción, se puede
realizar drenaje percutáneo o corrección quirúrgica.
■ La estenosis y la obstrucción ureterales se tratan con endoprótesis, nefrostomía o
reparación quirúrgica.
■ La obstrucción vesical se trata mediante la colocación de una sonda de Foley y
consulta con un urólogo, y la hiperplasia prostática benigna se debe tratar con ci-
rugía si es preciso.
• Causas vasculares: la trombosis venosa o arterial renal es una causa infrecuente, y
muchas veces irreversible, de la disfunción del injerto. Su aparición se asocia con re-
chazo hiperagudo o acelerado, trastornos de hipercoagulabilidad y problemas técnicos.
En ocasiones pueden ser eficaces la anticoagulación y la trombectomía quirúrgica, aun-
que la incidencia de pérdida del injerto sigue siendo elevada.
Complicaciones renales
• RA: afecta al 10-15 % de los trasplantes en el primer año utilizando los protocolos de
inmunodepresión actuales. El RA es más frecuente si no se administra inmunodepre-
sión de inducción5,9-11.
○ Raras veces se produce rechazo acelerado por el uso de las pruebas cruzadas pretras-
plante, y está causado por anticuerpos preformados contra antígenos del donante. El
rechazo hiperagudo produce rápidamente trombosis del injerto después la perfu-
sión, con pérdida del injerto, mientras que el rechazo hiperagudo diferido se pro-
duce en los días siguientes al trasplante. El riesgo de rechazo celular agudo es
máximo en las primeras semanas o meses después del trasplante. Los síntomas y
signos incluyen elevación de la creatinina sérica, disminución de la diuresis, edema
y empeoramiento de la hipertensión. Muchas veces no se observa fiebre, anuria,
dolor sobre el aloinjerto ni tumefacción del aloinjerto.
○ Se aplican los criterios de Banff a los hallazgos de la biopsia para determinar la pre-
sencia y la gravedad del rechazo y descartar otras causas. La presencia de infiltrados
intersticiales, tubulitis o arteritis es compatible con rechazo celular agudo. Los prin-
cipales diagnósticos diferenciales son nefritis infecciosas y medicamentosas que pro-
ducen hallazgos similares en el intersticio. Los datos anatomopatológicos compati-
bles con rechazo humoral agudo pueden variar desde necrosis tubular aguda,
capilaritis peritubular y glomerulitis, hasta arteritis necrosante y necrosis fibrinoide
mural en los casos graves. Para diagnosticar rechazo humoral hace falta la positividad
de la tinción de C4d mediante inmunofluorescencia, o la presencia simultánea de
anticuerpos antidonante. Puede producirse rechazo mixto celular y humoral. Las
estrategias terapéuticas están determinadas por la clasificación de Banff, el momento
de aparición (temprano o tardío), factores clínicos y la función renal subyacente.
• La falla crónica del injerto es la segunda causa más frecuente de pérdida de un injerto,
tras la muerte con un injerto funcionante. Los datos histológicos característicos inclu-
yen fibrosis intersticial y atrofia tubular10.
○ Pueden contribuir a la falla crónica del injerto factores inmunitarios y no inmuni-
tarios, que producen un deterioro lento y progresivo de la función del aloinjerto,
normalmente con proteinuria. Los términos utilizados previamente, como nefropa-
tía crónica del aloinjerto y rechazo crónico, han caído en desuso por la ausencia de una
nefropatía específica y la contribución de causas no inmunitarias a la falla crónica del
injerto.
○ Los factores de riesgo inmunitarios incluyen rechazo, escasa concordancia de HLA y
uso de ICN. Los factores de riesgo no inmunitarios incluyen el origen del donante
(cadáver), un tiempo de isquemia prolongado, la edad del donante, la discordancia
de tamaño y factores del receptor, como hipertensión, hiperlipidemia y tabaquismo.
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Complicaciones endocrinas y metabólicas 359
• Enfermedad recurrente: en pacientes con glomerulonefritis, la enfermedad recurrente es

la tercera causa más frecuente de pérdida del injerto. La enfermedad recurrente se puede
manifestar con elevación de la creatinina sérica, proteinuria o hematuria, y el diagnóstico
generalmente se confirma en la biopsia del aloinjerto. Se debe tener en consideración tanto
el riesgo de recurrencia como el riesgo de pérdida del injerto por la recurrencia. Por ejem-
plo, la GEFS primaria recidiva en el 20-40 % de los primeros trasplantes, y en cerca del
100 % de los retrasplantes si el primer aloinjerto se perdió por recurrencia. La recurrencia
temprana de la GEFS se asocia a peor pronóstico que la recurrencia tardía e insidiosa11.
EVOLUCIÓN DEL RECEPTOR DE UN TRASPLANTE
• La principal causa de pérdida del injerto es la muerte del paciente con un injerto fun-
cionante5,12-14.
• Los efectos de los inmunodepresores contribuyen a la mortalidad postrasplante, porque
empeoran los factores de riesgo cardiovascular y cerebrovascular, y pueden producir
neoplasias malignas e infecciones.
• La enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente de muerte en pacientes con
un aloinjerto funcional. La arteriopatía coronaria, la insuficiencia cardíaca congestiva
y la hipertrofia ventricular izquierda son más frecuentes en pacientes con IRT y tras-
plante renal debido a los factores de riesgo tradicionales (edad, sexo, diabetes, hiperten-
sión, dislipidemia, tabaquismo) y no tradicionales (duración de la diálisis, proteinuria,
inflamación, calcificación vascular, alteración de los perfiles de la coagulación).
HIPERTENSIÓN
• Afecta al 60-80 % de los receptores de un trasplante. La etiología es muchas veces

multifactorial, e incluye medicamentos (ICN, corticoesteroides, otros), rechazo, u otras
causas de disfunción aguda/crónica del injerto, estenosis de la arteria renal del trasplante
y apnea del sueño obstructiva12.
• El objetivo del tratamiento es conseguir una presión arterial 130/80 mm Hg.
• Las consideraciones específicas del trasplante influyen en la elección del antihiperten-
sivo. Los IECA/ARA se asocian a anemia e hiperpotasemia, y, en general, se evitan en
el período perioperatorio inmediato por sus efectos hemodinámicos, aunque pueden
tener efectos renoprotectores a largo plazo. El verapamilo y el diltiazem pueden aumen-
tar las concentraciones de ICN, y se prefieren los antagonistas del calcio dihidropiridí-
nicos (p. ej., amlodipino). Puede producirse hipovolemia con el uso de diuréticos.
C O M P L I C A C I O N E S E N D O C R I N A S Y M E TA B Ó L I C A S
• Se produce hiperlipidemia en más de la mitad de los receptores de un trasplante. Las

causas incluyen la inducción por medicamentos (ImTOR corticoesteroides ICN;
también tiazidas), disfunción renal, proteinuria, obesidad, edad, diabetes y factores
genéticos12-14. Es esencial controlar la hiperlipidemia con fármacos adecuados.
○ En un ensayo aleatorizado se vio una reducción del 29 % de los episodios cardíacos
adversos graves cuando se comparó fluvastatina con un placebo en pacientes con un
trasplante renal. En el tratamiento se siguieron las directrices del programa National
Cholesterol Education Program.
○ Hay algunos problemas farmacológicos relacionados con el uso de estatinas y fibra-
tos. Hay mayor riesgo de miopatía cuando se utilizan ICN con inhibidores de la
HMG-CoA reductasa, ácidos fíbricos y ácido nicotínico.
○ Se debe realizar un seguimiento estrecho para detectar efectos adversos y alteraciones
de laboratorio.
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○ Los fijadores de ácidos biliares pueden reducir la absorción de los fármacos inmuno-
depresores.
• La diabetes mellitus postrasplante (DMPT) también se denomina diabetes de nueva
aparición después del trasplante:
○ El 30-40 % de los pacientes tienen diabetes antes del trasplante, y otro 25 % de
pacientes sin diabetes antes del trasplante tiene DMPT a los 3 años.
○ La hiperglucemia puede empeorar después del trasplante por los corticoesteroides,
además de la menor vida media de la insulina endógena y exógena por la mejora de
la función renal.
○ Los factores de riesgo de DMPT incluyen edad, obesidad y aumento de peso después
del trasplante, raza/etnicidad (más frecuente en afroamericanos e hispanos), uso de
ICN, infección por el VHC y sexo masculino.
○ Hay controversia sobre los criterios diagnósticos de la DMPT, aunque se pueden
utilizar las directrices actuales de la American Diabetes Association.
• Obesidad: el índice de masa corporal medio está aumentando en los candidatos a
trasplante, igual que en la población general, lo que lleva a valores de corte de índice
de masa corporal de 35-40 kg/m² en la mayoría de los centros.
○ Aunque los pacientes obesos tienen menos mortalidad general después del trasplante
que si continúan con la diálisis de mantenimiento, la obesidad conlleva un mayor
riesgo de función tardía del injerto, tratamiento por RA, pérdida del injerto, retraso
de la cicatrización de las heridas y complicaciones infecciosas.
○ El tratamiento incluye modificaciones de la alimentación, ejercicio y asesoramiento
sobre el estilo de vida, y se debe plantear la cirugía bariátrica.
○ En diversos estudios se ha visto un efecto escaso de la retirada de los corticoesteroi-
des, en comparación con su mantenimiento, sobre el aumento de peso postrasplante,
lo que pone de manifiesto la importancia de las modificaciones del estilo de vida.
• Enfermedad ósea: al contrario que en la población general, las causas de la enfermedad
ósea de los pacientes con IRT son multifactoriales.
○ Entre ellas están la osteítis fibrosa relacionada con hiperparatiroidismo secundario, además
de la enfermedad ósea adinámica (recambio bajo), las artropatías asociadas a 2-microglo-
bulina y, con menos frecuencia, la osteomalacia relacionada con el consumo de aluminio.
○ Esto se complica por el uso de corticoesteroides antes y después del trasplante, que
producen pérdida ósea y osteoporosis.
○ Los bisfosfonatos pueden empeorar la enfermedad ósea adinámica. Por lo tanto, hay
controversia sobre el taizado sistemático con densitometría ósea, además del uso de
bisfosfonatos, en los receptores de un trasplante.
○ Actualmente se aconseja la vigilancia para detectar hiperparatiroidismo después del
trasplante, y la corrección de la carencia de vitamina D, planteándose la paratiroidec-
tomía en pacientes con hipercalcemia persistente e hiperparatiroidismo secundario
después del trasplante.
COMPLICACIONES HEMÁTICAS
• La anemia es relativamente frecuente y es multifactorial5,14.

○ Puede estar causada por hemorragia perioperatoria y de otros orígenes, ferropenia, y
carencia de vitamina B12 o de folato.
○ Cuando hay disfunción del aloinjerto renal, y con fármacos como IECA, ARA y
ImTOR, se observa disminución de la producción de eritropoyetina renal.
○ Puede producirse anemia hemolítica por microangiopatía trombótica recurrente, de
nueva aparición o medicamentosa.
○ Se debe sospechar infección por parvovirus en casos de anemia refractaria, y puede
responder al tratamiento con infusión de inmunoglobulinas intravenosas.
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Infecciones 361
• Se produce eritrocitosis postrasplante, que se define por un hematocrito 50-52 %,

en el 10-20 % de los receptores de un trasplante renal.
○ Deben excluirse causas secundarias, como estenosis de la arteria renal del trasplante,
tabaquismo, carcinomas de células renales, hepatocelular o mamario, nefropatía po-
liquística en el riñón original del paciente, o uso inadecuado de eritropoyetina.
○ Se debe tratar cuando el hematocrito es 55 % para evitar las complicaciones trom-
bóticas.
○ El tratamiento con IECA es eficaz si se tolera.
○ En los casos refractarios, y en los pacientes que no toleran los IECA/ARA, puede ser
necesaria una flebotomía y la derivación al hematólogo.
NEOPLASIAS MALIGNAS
• Las neoplasias malignas postrasplante pueden ser recurrentes, de nueva aparición o

transmitidas por el donante (infrecuentes)5,15.
• La inmunodepresión inhibe la inmunovigilancia normal, produce daños directos del
ADN y favorece la oncogenia de mecanismo vírico. Muchos receptores de un trasplante
tienen antecedentes de exposición a inmunodepresores antes del trasplante (p. ej., ci-
clofosfamida por nefritis secundaria a lupus eritematoso sistémico), y se debe tener en
consideración la exposición acumulada cuando se evalúe el riesgo de neoplasia maligna.
• Las asociaciones importantes entre virus y neoplasias malignas incluyen los virus de la
hepatitis B y C (carcinoma hepatocelular), VEB (ELPT), virus del herpes humano 8
(sarcoma de Kaposi) y virus del papiloma humano (cáncer espinocelular cutáneo,
carcinomas epidermoides vulvar, vaginal y cervical).
• El riesgo general es de tres a cuatro veces el de la población general de la misma edad.
El máximo riesgo corresponde a cáncer cutáneo no melanomatoso y cáncer de labio,
ELPT, sarcoma de Kaposi, carcinoma de células renales, y cánceres vesicales, cervicales,
vulvares, perineales, anogenitales y hepáticos.
○ Los pacientes con nefropatías tóxicas obstructivas tienen el máximo riesgo de cánce-
res renales y vesicales.
○ La ELPT supone la quinta parte de las neoplasias malignas después del trasplante, con
una incidencia del 1-2 %. Su aparición se asocia al uso de tratamiento antilinfocítico
para la inducción y el rechazo. La mayoría son linfomas no-Hodgkin que se originan
en linfocitos B, debidos a la proliferación de linfocitos B inducida por el VEB. Las
opciones terapéuticas incluyen reducción de la inmunodepresión y, posiblemente,
quimioterapia. Se utiliza el rituximab en la ELPT con expresión de CD20+.
• Deben seguirse las directrices aplicables a la población general para el tamizado de los
cánceres de mama, cuello uterino, próstata y colon. Se recomienda la exploración
cutánea anual y el uso de protectores solares en todos los receptores de un trasplante.
Otros métodos de tamizaje son específicos de paciente; por ejemplo, la -fetoproteína
y la ecografía hepática en receptores positivos para el vhc para el tamizado del carcinoma
hepatocelular.
• La aparición de neoplasias potencialmente mortales puede justificar la retirada casi
completa o completa de la inmunodepresión.
INFECCIONES
• Inmediatamente después del trasplante se debe vigilar a los pacientes para detectar in-
fecciones postoperatorias frecuentes, como infecciones de la herida, el catéter y uri-
narias, y neumonía5,16.
• La inmunodepresión intensiva utilizada en el momento del trasplante aumenta el riesgo
de infecciones oportunistas en los primeros 6 meses, como las debidas al CMV y
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otros patógenos víricos, Pneumocystis jiroveci, Aspergillus, Cryptococcus, otras micosis,

enfermedad micobacteriana, Listeria monocytogenes y Nocardia.
• Después de 6 meses persiste el riesgo de infecciones oportunistas, aunque en menor grado;
las infecciones, la mayoría de las veces, se deben a patógenos contraídos en la comunidad,
particularmente en personas con una buena función del injerto después del trasplante.
• Los factores que se deben considerar en el diagnóstico diferencial de las infecciones
incluyen el tiempo desde el trasplante, los antecedentes de inmunodepresión acumu-
lada, otros estados de inmunodeficiencia, los antecedentes de exposiciones/infecciones
del donante y el receptor, los ingresos hospitalarios frecuentes, los cuerpos extraños
(endoprótesis, catéteres, válvulas), las heridas abiertas, las acumulaciones de líquido, las
comorbilidades (VIH, diabetes, hepatopatía), el estado nutricional, y las exposiciones
laborales y ambientales.
• En las infecciones leves o moderadas se recomienda el mantenimiento de la inmuno-
depresión, con administración de antimicrobianos adecuados. En infecciones más gra-
ves, y en determinadas infecciones víricas (CMV, virus del polioma), está justificada la
reducción de la inmunodepresión, que generalmente se consigue mediante la suspen-
sión del antimetabolito y posiblemente reduciendo la dosis del ICN.
Patógenos víricos específicos

• CMV: es el patógeno vírico más frecuente después del trasplante renal, y afecta al 10-
30 % de los receptores (el 75 % si no se realiza profilaxis)5,16,17. El tipo y la duración de
la profilaxis (3-12 meses) dependen de las serologías del donante y el receptor antes del
trasplante. Los pacientes seronegativos para el CMV que reciben un órgano seropositivo
para el CMV son los que más riesgo tienen.
○ Síntomas: fiebre, malestar, leucopenia, trombocitopenia. Puede afectar al intestino
(40 %), hígado (20 %), pulmón (10 %), riñón, ojo y sistema nervioso central (infre-
cuente).
○ Diagnóstico: seroconversión con título positivo de IgM, demostración de replica-
ción vírica mediante reacción en cadena de la polimerasa en la sangre, o estudio
histopatológico de tejido infectado. Hace falta un elevado índice de sospecha, de-
bido a la inespecificidad de las manifestaciones.
○ Tratamiento: valganciclovir oral (450-900 mg v.o. dos veces/día) o ganciclovir intra-
venoso (2,5-5,0 mg/kg dos veces al día [ajustado según la función renal]) durante
3-4 semanas; el foscarnet y el cidofovir se reservan a los casos resistentes a ganciclovir
únicamente debido a su elevada toxicidad.
• BK (virus del polioma): el virus BK está presente en forma de infección latente en el
60-80 % de los receptores de un trasplante, y la reactivación se debe a la inmunodepre-
sión. Las manifestaciones incluyen nefritis intersticial y estenosis uretral; puede produ-
cirse pérdida del injerto por nefropatía por el virus BK.
○ La nefropatía por el virus BK se puede confirmar por la presencia de inclusiones
víricas en la biopsia del aloinjerto; por lo demás, la nefritis intersticial puede simu-
lar un cuadro de rechazo celular agudo.
○ Como la viremia precede a la nefropatía, la reducción preventiva o la retirada del
antimetabolito, si hay viremia, puede prevenir la aparición de nefropatía.
• VEB: se asocia a ELPT. En los receptores seronegativos para el VEB de un riñón de
donante seropositivo para el VEB, se recomienda la profilaxis con aciclovir durante toda
la vida. Sin embargo, no se ha establecido la utilidad de los antivíricos en el tratamiento
de la ELPT. Por el contrario, la ELPT se trata con reducción o retirada de la inmuno-
depresión, y muchas veces con quimioterapia con rituximab.
• Hepatitis B y C: la incidencia de hepatitis B está disminuyendo en la población con
IRT debido a la vacunación. Aproximadamente el 5 % de los receptores de un tras-
plante tienen hepatitis C.
CHENG_28_(351-364).indd 362 07/02/15 17:44

Bibliografía 363
○ Los candidatos con positividad de HBsAg o del VHC deben ser evaluados por un
hepatólogo antes del trasplante para determinar su adecuación para el trasplante re-
nal. El trasplante renal está contraindicado si hay cirrosis, salvo que se vaya a rea-
lizar un trasplante hepático-renal combinado.
○ En los candidatos a un trasplante con positividad de HBsAg se debe utilizar trata-
miento antivírico antes y después del trasplante, particularmente si hay datos de re-
plicación vírica (HBeAg, ADN del virus de la hepatitis B).
○ Se debe plantear el tratamiento antivírico de la hepatitis C antes del trasplante, porque
la administración de interferón después del trasplante se asocia a mayor riesgo de RA.
○ En diversos estudios se ha visto peor evolución del paciente y del injerto en recep-
tores positivos para el VHC que en los seronegativos para el VHC. Sin embargo,
en los pacientes infectados por el VHC, el trasplante se asocia a mayor supervivencia
que el tratamiento de mantenimiento con diálisis, y es el tratamiento de elección.
Embarazo
• Se debe asesorar a las receptoras de un trasplante en edad fértil sobre el aumento de la
fertilidad y la probabilidad de embarazo después de un trasplante con éxito, para iniciar
medidas anticonceptivas si lo desean, y para ofrecer asesoramiento sobre la medicación18.
• Se observan mejores resultados si el embarazo se produce 12-24 meses después de
un trasplante con éxito en una receptora con creatinina sérica 1,5-2,0 mg/dl y
proteinuria mínima, sin antecedentes de rechazo, que precisa un tratamiento hipoten-
sor mínimo o que no lo precisa, con enfermedades comórbidas mínimas y con un
asesoramiento médico previo a la concepción adecuado.
• El uso práctico de inmunodepresores en el trasplante ha surgido de la experiencia clí-
nica. Todos los inmunodepresores pertenecen a la clase C de seguridad en el embarazo
de la Food and Drug Administration (no se puede descartar el riesgo) o a la clase D
(datos positivos de riesgo), de acuerdo con datos obtenidos en seres humanos y en es-
tudios en animales. Sin embargo, se ha demostrado claramente que el MMF es te-
ratógeno, produciéndose malformaciones estructurales de la cara y del oído, por lo que
se debe sustituir por azatioprina. Se deben evitar los ImTOR por el riesgo de embrio-
toxicidad y fetotoxicidad en modelos animales. Durante el embarazo se utiliza predni-
sona, ICN y azatioprina.
• Las concentraciones de los ICN pueden disminuir durante el embarazo por un aumento
del volumen sanguíneo materno, y es necesario un seguimiento estrecho de las con-
centraciones de los fármacos para evitar que se produzca rechazo.
• Las complicaciones habituales incluyen preeclampsia, parto pretérmino y lactantes pe-
queños para la edad gestacional. Además, las infecciones urinarias son frecuentes y se
deben tratar rápidamente en la receptora de un trasplante, debiéndose documentar la
desaparición de la infección mediante cultivo.
BIBLIOGRAFÍA
1. United States Renal Data System. http://www.usrds.org. Consulta el 12 de diciembre de

2010.
2. Scientific Registry of Transplant Recipients. http://www.srtr.org. Consulta el 12 de diciem-
bre de 2010.
3. Kasiske BL, Cangro CB, Hariharan S, et al. The evaluation of renal transplant candidates:
clinical practice guidelines. Am J Transplant. 2001; 2: 5–95.
4. Knoll G, Cockfield S, Blydt-Hansen T, et al. Canadian society of transplantation consensus
guidelines on eligibility for kidney transplantation. CMAJ. 2005; 173: 1181–1184.
CHENG_28_(351-364).indd 363 07/02/15 17:44

5. Danovitch G, ed. Handbook of Kidney Transplantation. Philadelphia, PA: Lippincott

Williams & Wilkins; 2010.
6. Stock PG, Barin B, Murphy B, et al. Outcomes of kidney transplantation in HIV-infected
recipients. N Engl J Med. 2010; 363 (21): 2004–2014.
7. Terrault NA, Adey DB. The kidney transplant recipient with hepatitis C infection: pre and
posttransplant treatment. Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2 (3): 563–575.
8. Montgomery RA. Renal transplantation across HLA and ABO barriers: integrating paired
donation into desensitization protocols. Am J Transplant. 2010; 10 (3): 449–457.
9. Sis B, Mengel M, Haas M, et al. Banff ’09 meeting report: antibody mediated graft dete-
rioration and implementation of Banff working groups. Am J Transplant. 2010; 10 (3):
464–471.
10. Najafian B, Kasiske BL. Chronic allograft nephropathy. Curr Opin Nephrol Hypertens.
2008; 17 (2): 149–155.
11. Ponticelli C, Glassock RJ. Posttransplant recurrence of primary glomerulonephritis. Clin J
Am Soc Nephrol. 2010; 5 (12): 2363–2372.
12. Ojo AO. Cardiovascular complications after renal transplantation and their prevention.
Transplantation. 2006; 82 (5): 603–611.
13. Bloom RD, Crutchlow MF. New-onset diabetes mellitus in the kidney recipient: diagnosis
and management strategies. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3 (2): S38–S48.
14. Djamali A, Samaniego M, Muth B, et al. Medical care of kidney transplant recipients after
the first posttransplant year. Clin J Am Soc Nephrol. 2006; 1 (4): 623–640.
15. Vajdic C, McDonald S, McCredie M, et al. Cancer incidence before and after kidney
transplantation. JAMA. 2006; 296: 2823–2831.
16. Fishman JA. Infections in organ-transplant recipients. N Engl J Med. 2007; 357: 2601–
2614.
17. Bohl DL, Brennan DC. BK virus nephropathy and kidney transplantation. Clin J Am Soc
Nephrol. 2007; 2 (1): S36–S46.
18. Josephson MA, McKay DB. Considerations in the medical management of pregnancy in
transplant recipients. Adv Chronic Kidney Dis. 2007; 14 (2): 156–167.
CHENG_28_(351-364).indd 364 07/02/15 17:44

Fármacos que pueden
producir insuficiencia
renal
A
Antimicrobianos Quimioterápicos Inmunodepresores

Aciclovir Carboplatino Ciclosporina
Aminoglucósidos Cisplatino Tacrolimús
Anfotericina Metotrexato (dosis elevadas) Fármacos neurológicos
Cefalosporinas Mitomicina Fenitoína
Cidofovir Nitrosoureas Fenobarbital
Ciprofloxacino Diuréticos Litio
Foscarnet Diuréticos del asa Fármacos reumatológicos
Meticilina Manitol (dosis elevadas) Oro
Pentamidina (i.v.) Tiazidas Penicilamina
Sulfamidas Fármacos cardiovasculares Drogas
TMP Dopamina (dosis elevadas) Anfetamina
Vancomicina Hidralazina Cocaína
Analgésicos Inhibidores de la ECA Fenciclidina
AINE Norepinefrina Heroína
Paracetamol
365
CHENG_A_(365).indd 365 07/02/15 14:55

Mecanismos de la nefrotoxicidad
y alternativas a algunos
fármacos de uso frecuente
B
Fármaco Mecanismo Alternativas/comentarios

Aciclovir NTA Hidratación, ajuste de la
dosis
AINE Hemodinámico, nefritis Paracetamol, tramadol,
intersticial analgésicos opioides
Aminoglucósidos NTA Monitorizar concentraciones
séricas, sustitutos no
tóxicos
Anfotericina NTA Carga de solución salina,
productos lipídicos,
infusión continua
Carboplatino NTA Hidratación
Cefalosporinas Nefritis intersticial Antibióticos alternativos
Ciclosporina Hemodinámico, nefritis Monitorizar concentraciones,
intersticial crónica sirolimús
Cimetidina Nefritis intersticial Inhibidor de la bomba de
protones
Ciprofloxacino Nefritis intersticial Antibióticos alternativos
Cisplatino Necrosis tubular Hidratación, carboplatino
Diuréticos del asa Nefritis intersticial Diuréticos que no contengan
sulfamidas
Fenitoína Nefritis intersticial, Anticonvulsivo alternativo
enfermedad glomerular
Fenobarbital Nefritis intersticial Anticonvulsivo alternativo
Foscarnet NTA Ajustar la dosis, ganciclovir
Hidralazina enfermedad glomerular Inhibidores de la ECA
Inhibidores Hemodinámico -bloqueantes, antagonistas
de la ECA del calcio
Ketorolaco Hemodinámico Paracetamol, analgésico
opioide
Litio enfermedad glomerular, Monitorizar concentraciones,
nefritis intersticial ácido valproico
Manitol en dosis Hemodinámico Evitar dosis 200 g/día
elevadas
Meticilina Nefritis intersticial Vancomicina
Metotrexato Obstrucción tubular Ajustar la dosis,
alcalinización urinaria,
alopurinol
Oro enfermedad glomerular Metotrexato,
hidroxicloroquina
Paracetamol NTA Evitar dosis 4 g/día
366
CHENG_B_(366-367).indd 366 07/02/15 18:15

Mecanismos de la nefrotoxicidad y alternativas a algunos fármacos de uso frecuente 367
Fármaco Mecanismo Alternativas/comentarios

Penicilamina enfermedad glomerular Metotrexato,
hidroxicloroquina
Pentamidina Necrosis tubular TMP-SMX, dapsona
Sulfamidas Obstrucción tubular, Antibiótico que no contenga
necrosis intersticial sulfamida
Tacrolimús Hemodinámico, nefritis Monitorizar concentraciones,
intersticial sirolimús
Tiazidas Nefritis intersticial Diuréticos alternativos
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; ECA, enzima conversora de la angiotensina; NTA, necro-
sis tubular aguda; TMP-SMX, trimetroprima-sulfametoxazol.
CHENG_B_(366-367).indd 367 07/02/15 18:15

Medicamentos de uso
habitual con metabolitos
activos
C
Fármaco Metabolito Toxicidad acumulada

Alopurinol Oxipurinol Mielodepresión
Clorpropamida 2-hidroxiclorpropamida Hipoglucemia
Meperidina Normeperidina Convulsiones
Morfina Glucurónido de 6-morfina Sedación excesiva,
coma
Nitroprusiato Tiocianato Acidosis láctica,
alucinaciones, coma,
acúfeno
Paracetamol N-acetil-p- Hepatotoxicidad,
benzoquinoneimina necrosis tubular
aguda
Primidona Fenobarbital Sedación excesiva,
coma
Procainamida N-acetil-procainamida Arritmia, hipotensión,
insuficiencia
respiratoria
368
CHENG_C_(368).indd 368 07/02/15 14:54

Aclaramiento de creatinina (ml/min)
Nombre Dosis habitual 50 10-50 10 Diálisis

Antibióticos
Amoxicilina 200-500 mg Sin cambio Cada 8-12 h Cada HD: dosis después de la HD
cada 8 h 24 h DPCA: 250 mg cada 12 h
CHENG_D_(369-372).indd 369
Ampicilina 250 mg-2 g Sin cambio Cada 8-12 h Cada HD: dosis después de la HD
cada 6 h 24 h DPAC: 250 mg cada 12 h
Ampicilina/ 1,5-3 g cada 6 h Sin cambio Cada 8-12 h Cada HD: dosis después de la HD
sulbactam 24 h DPAC: cada 24 h
Aztreonam 2 g cada 8 h Sin cambio 50-75 % 25 % HD: 0,5 g adicionales
después de la HD
DPAC: 25 %
Cefazolina 1-2 g i.v. cada Sin cambio Cada 12 h Cada HD: 1 g después de la HD
8h 24 h DPAC: 0,5 g cada 12 h
Cefepima 1-2 g i.v. cada Sin cambio Cada Cada HD: 1-1,5 g después
8h 12-24 h 24 h de la HD
DPAC: 1-2 g cada 48 h
Cefotaxima 1-2 g cada 8 h Cada 8-12 h Cada Cada HD: 1 g después de la HD
12-24 h 24 h DPAC: 0,5-1 g cada 24 h
Cefotetán 1-2 g cada 12 h Sin cambio 50 % 25 % HD: 1 g después de la HD
DPAC: 1 g cada 24 h
Ceftazidima 1-2 g cada 8 h Cada 8-12 h Cada Cada HD: 1 g después de la HD
Ajustes posológicos
24-48 h 48 h DPAC: 0,5 g cada 24 h

Cefuroxima 0,75-1,50 g Cada 8 h Cada 8-12 h Cada HD: dosis después de la HD
de los antimicrobianos
cada 8 h 24 h DPAC: cada 24 h

Ciprofloxacino 250-750 mg Sin cambio ( 30) cada Cada HD, DPAC: 250-500 mg
v.o. cada 12 h 24 h 24 h después de la diálisis
Ciprofloxacino 200-400 mg Sin cambio ( 30) cada Cada HD, DPAC: 200-400 mg
i.v. cada 12 h 24 h 24 h después de la diálisis
D
369
07/02/15 14:54
370

Levofloxacino v.o., 250-500 mg v.o. cada Sin cambio 250 mg cada 250 mg cada HD, DPAC: 250 mg cada 48 h
i.v. 24 h 24-48 h 48 h
Gatifloxacino v.o., i.v. 400 mg cada 24 h Sin cambio 200 mg cada 200 mg cada HD, DPAC: 200 mg después
24 h 24 h de la diálisis
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Gemifloxacino 320 mg cada 24 h Sin cambio 160 mg cada 160 mg cada HD: dosis después de la diálisis;
24 h 24 h DPAC: 160 mg cada 24 h
Claritromicina 500 mg cada 12 h Sin cambio 75 % 50 % HD: dosis después de la diálisis;
DPAC: sin cambio
Eritromicina 250-500 mg cada 6 h Sin cambio Sin cambio 50 % Sin cambio
TMP-SMX i.v. 5 mg/kg del Sin cambio ( 30) 50 % No se HD: 50 %
componente de tmp Cada 12 h recomienda
cada 6-8 h
Tmp-smx v.o. 1 comprimido 2 veces/ Sin cambio ( 30) 50 % No se HD: 50 %
día recomienda
Telitromicina 800 mg cada 24 h Sin cambio ( 30): 600 mg 600 mg cada HD: administrar después de la HD
cada 24 h 24 h
Daptomicina 4-6 mg/kg cada 24 h Sin cambio ( 30): 4-6 mg/ 4-6 mg/kg cada HD: 4-6 mg cada 48 h, administrar
kg cada 48 h 48 h después de la HD
DPAC: 4-6 mg/kg cada 48 h
Imipenem 500 mg i.v. cada 6 h Sin cambio 250 mg cada 125-250 mg HD: administrar después de la HD
6-12 h cada 12 h DPAC: 125-250 mg cada 12 h
Meropenem 1 g i.v. cada 8 h Sin cambio 1 g cada 12 h 0,5 g cada 12 h HD: administrar después de la HD
DPAC: 0,5 g cada 12 h
Ertapenem 1 g cada 24 h Sin cambio ( 30) 500 mg 500 mg cada HD: 500 mg cada 24 h
cada 24 h 24 h
PCN G 0,5-4 mU cada 4 h Sin cambio 75 % 25-50 % HD: administrar después de la HD
DPAC: 25-50 %
07/02/15 14:54
Piperacilina 3-4 g cada 4-6 h Sin cambio Cada 6-8 h Cada 8 h HD: administrar después de la HD
DPAC: cada 8 h
Piperacilina/ 3,375 g cada 6 h Sin cambio 2,25 g cada 6 h 2,25 g cada 8 h HD: 2,25 g cada 8 h + 0,75 g
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tazobactam después de la HD; DPAC: 2,25 g
cada 8 h
Ticarcilina/ 3,1 g cada 4 h Sin cambio 2 g cada 4-8 h 2 g cada 12 h HD: 3,1 g adicionales después
clavulanato de la HD
DPAC: 2 g cada 12 h
Tetraciclina 250-500 mg cada 6 h Cada 8-12 h Cada 12-24 h Cada 24 h Evitar
Antimicóticos
Anfotericina 0,4-1 mg/kg/día Sin cambio Sin cambio Cada 24-48 h HD: sin cambio
DPAC: cada 24-48 h
Fluconazol 200-400 mg cada 24 h Sin cambio 50 % 50 % HD: 200 mg adicionales después
de la HD
DPAC: 50 %
Itraconazol 100-200 mg cada 12 h Sin cambio Sin cambio 50 % HD, DPAC: 100 mg cada 12-24 h
Voriconazol i.v. 6 mg/kg cada 12 h 2, Sin cambio No se No se No se recomienda (el vehículo
después 4 mg/kg i.v. recomienda recomienda tóxico se puede acumular,
cada 12 h (el vehículo (el vehículo utilizar v.o.)
tóxico se tóxico se
puede puede
acumular, acumular,
utilizar v.o.) utilizar v.o.)
Voriconazol v.o. 200 mg v.o. 2 veces/día Sin cambio Sin cambio Sin cambio Sin cambio
(si 40 kg); 100 mg
v.o. 2 veces/día
(si 40 kg)
(Continúa)
371
07/02/15 14:54
372
Antivíricos
Aciclovir v.o. 200-800 mg cada 4-6 h Sin cambio ( 25) cada 8 h Cada 12 h HD: después de la HD
Aciclovir i.v. 5-12,4 mg/kg cada 8 h Sin cambio Cada 12-24 h 2,5 mg/kg cada HD: después de la HD
24 h DPAC: 2,5 mg/kg cada 24 h
Amantadina v.o. 100 mg 2 veces/día Cada Cada 48-72 h Cada 7 días Sin cambio
CHENG_D_(369-372).indd 372
24-48 h
Cidofovir para 5 mg/kg cada 1 semana Sin cambio 0,5-2 mg/kg 0,5 mg/kg cada Datos escasos
inducción cada 1 semana
1 semana
Cidofovir para 5 mg/kg cada Sin cambio 0,5-2 mg/kg 0,5 mg/kg cada Datos escasos
mantenimiento 2 semanas cada 2 semanas
2 semanas
Entecavir 0,5-1 mg cada 24 h Sin cambio (CrCl 30-49): el El 10 % de la HD: administrar el 10 % de la
50 % de la dosis habitual dosis habitual después de la HD
dosis habitual
(CrCl 10-29): el
30 % de la
dosis habitual
Famciclovir 500 mg cada 8 h Sin cambio Cada 12-24 h 250 mg cada HD: después de la HD
24 h DPAC: sin datos
Ganciclovir i.v. 5 mg/kg cada 24 h 2,5-5 mg/kg 0,6-1,25 mg/kg 0,625 mg/kg HD: 0,6 mg/kg después de la HD
cada 24 h cada 24 h 3 /semana DPAC: 0,625 mg/kg 3 /semana
Ganciclovir v.o. 1 g 3 veces/día 0,5-1 g 0,5-1 g 1 vez/ 0,5 g 3 / HD: 0,5 g después de la HD
3 veces/día día semana
Valaciclovir 1 g cada 8 h Sin cambio Cada 12-24 h 0,5 g cada 24 h HD: después de la HD
DPAC: 0,5 g cada 24 h
Valganciclovir 900 mg cada 12-24 h Sin cambio 450 mg cada No se —
24-48 h recomienda
DPAC, diálisis peritoneal ambulatoria continua ; HD, hemodiálisis; PCN, penicilina; TMP-SMX, trimetoprima-sulfametoxazol.
07/02/15 14:54

Didanosina (ddI) 60 kg: Sin cambio El 50 % de la El 25 % HD, DPAC: 25 %
400 mg dosis habitual de la dosis
1 vez/día habitual
CHENG_E_(373-374).indd 373
60 kg:
250 mg
1 vez/día
Lamivudina 150 mg Sin cambio 150 mg 1 vez/día 50 mg HD: 25-50 mg 1 vez/día
(3TC) 2 veces/día 1 vez/día DPAC: sin datos
Estavudina (d4T) 60 kg: 40 mg Sin cambio 50 mg cada 50 % cada HD, DPAC: 25 %
1 vez/día 12-24 h 24 h
60 kg: 30 mg
1 vez/día
Zidovudina 300 mg Sin cambio Sin cambio 300 mg HD: 300 mg 1 vez/día
(AZT) 2 veces/día 1 vez/día DPAC: 300 mg 1 vez/día
Zalcitabina (ddC) 0,75 mg Sin cambio 0,75 mg 2 veces/ 0,75 mg HD: 0,75 mg 1 vez/día
3 veces/día día 1 vez/día DPAC: sin cambio
Tenofovir 300 mg cada Sin cambio No se recomienda No se No se recomienda
24 h con 60 ml/ recomienda
min
Ajustes posológicos
DPAC, diálisis peritoneal ambulatoria continua; HD, hemodiálisis.

Nota:
de los antirretrovíricos
Productos combinados: utilizar los productos por separado y ajustar cada uno de ellos por separado. Están disponibles las siguientes com-
binaciones: AZT + 3TC, abacavir + AZT + 3TC.
No hay recomendación o no es necesario ajustar la dosis:
Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleosídicos (ITIN): abacavir, emtricitabina
Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosídicos (ITINN): nevirapina, delavirdina, efavirenz
Inhibidores de la proteasa: atazanavir, amprenavir, indinavir, saquinavir, ritonavir, nelfinavir, lopinavir + ritonavir, tipranavir, darunavir
E
Inhibidor de la fusión: enfuvirtida
373
07/02/15 14:53
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Índice alfabético
de materias
Los números de página seguidos por f se refieren a figuras; los números de página seguidos por
t se refieren a tablas.
Acidemia, 82 ajustes de la dosis

Ácido(s), 82-84 acetazolamida, 342
álcalis, equilibrio, 82 AINE e inhibidores de la COX-2,
regulación, 83 349
reabsorción de bicarbonato, 83 aminoglucósidos, 344-347, 346t,
Acidosis 348t
láctica, 87-88 analgésicos opioides, 349
metabólica, 86-92. V. también Acidosis antagonistas del calcio, 343
metabólica sin hiato aniónico anticoagulantes, 342
definición, 86 -bloqueantes, 343
diagnóstico diferencial, 87t, 87-91 diuréticos
con hiato aniónico, 87-89 ahorradores de potasio, 342-343
acidosis láctica, 87-88 del asa, 342
alcoholes tóxicos, 88-89 tiazídicos, 342
CDA, 88 inhibidores de la enzima conversora de
cetoacidosis por inanición, 88 la angiotensina/antagonistas del
comparación con la acidosis receptor de la angiotensina 2, 343
metabólica sin hiato aniónico, metformina, 344
89-91 sulfonilureas, 344
insuficiencia renal, 89 vancomicina, 347-349, 348t
paracetamol, 89 cálculos del régimen de mantenimiento,
sobredosis de salicilatos homo, 89 345t, 347f
sin hiato aniónico, 89-91 cambios de la unión a proteínas,
comparación con la acidosis 339-340
metabólica por el hiato distribución, 339-340
aniónico, 87-89 eliminación, 341
pérdidas digestivas, 89 metabolismo como factor, 340-341
ATR, 89-91, 90t TRRC, 176-177, 177t
tratamiento, 91-92 ADQI. V. Acute Dialysis Quality Initiative
respiratoria, 95 AKIN. V. Acute Kidney Injury Network
aguda, 95 Albúmina, 27
crónica, 95 análisis de orina con tira reactiva, 26
tubular renal (ATR), 89-91 estudio de proteinuria, 27
características, 90t Albuminuria, 231t
tipos, 90-91 microalbuminuria, 230-231
Acromegalia, 74, 75t Alcalemia, 82
Actividad de renina plasmática con Alcalosis
captopril, 244 metabólica, 92-95
Acute Dialysis Quality Initiative diagnóstico, 92-94
(ADQI), 173 mantenimiento, 93
Acute Kidney Injury Network (AKIN), 99 tipos, 92-94, 92t
ADH. V. Vasopresina no clasificada, 94
Administración de fármacos en la resistente a cloruro, 93
insuficiencia renal, 338-350 sensible a cloruro, 93
absorción, 339 tratamiento, 94-95
375
CHENG_Indice.indd 375 11/02/15 21:36

376 Í N D I C E A L FA B É T I C O D E M AT E R I A S
Alcalosis (cont.) ARM. V. Angiografía por resonancia

respiratoria, 95-96 magnética
aguda, 95-96 Arteriolopatía calcificante urémica, 321-322
crónica, 96 ARTP. V. Angioplastia renal transluminal
Aldosterona, 57t percutánea
hipopotasemia, 57t ATR. V. Acidosis tubular renal
sistema de AVP. V. Arginina vasopresina
renina-angiotensina-aldosterona,
118 Bases, 82-84
Amikacina, 346t, 347f ácidos, equilibrio, 82
Amiloidosis, 225-227 regulación, 83
primaria, 225 Bicarbonato sódico, 59
secundaria, 225 Biopsia(s)
Análisis de orina, 1-8 enfermedad renal ateroembólica, 136
albúmina, 24 LES, 213
definición, 1 NIA, 157
enfermedades glomerulares, 190 renal, 17-23
examen microscópico, 5-8 aloinjerto, 21, 21t
células, 5 indicaciones, 21t
cilindros, 6 complicaciones, 22-23, 22t
cristales, 7 dolor, 23
microorganismos, 7-8 fístulas arteriovenosas, 23
hiperpotasemia, 56-57 hematuria, 22
lesión renal aguda, 104t hipotensión, 22
propiedades tejidos no renales, 23
físicas, 1-3 contraindicaciones, 20t
químicas, 3-5 cuidados después de la biopsia, 21-22
recogida de la muestra, 1, 14t evaluaciones previas al procedimiento,
procedimientos, 2t 18-20
con tira reactiva, 1, 26-27 anestesia, 19
escala de detección, 26t aspectos previos, 18-19, 18t
hematuria, 36 colocación del paciente, 20
resultados positivos/negativos, 26 consentimiento informado, 19
Anemia, 299-301 ecografía, 20
fisiopatología, 300 embarazo, 20t
IRC, 300-301 inserción de la aguja, 20
FEE, 300-301 técnica estéril, 20
ferropenia, 299-300 indicaciones, 17-18, 18t
Aneurismas, 126t, 253 insuficiencia renal aguda, 18
Anfotericina, 52 síndrome nefrótico, 17
Angiografía proteinuria, 18
renal disfunción del injerto renal, 18
EAR, 243 hematuria, 18, 31-38
HTNRV, 243 Bisfosfonatos, 66-67
por resonancia magnética (ARM), 243 hiperfosfatemia, 74
EAR, 244 BUN. V. Nitrógeno ureico sanguíneo
HTNRV, 244
Angioplastia renal transluminal percutánea Calcinosis tumoral, 74
(ARTP), 247-248 Calcio, 62-63
riesgos, 247 calcitriol, 63
Anticoagulación, 179 PTH, 62
durante hemodiálisis, 318 regulación, 62
Anticuerpos específicos de donante, 352 Calcitonina, 67
Antígenos leucocitarios humanos (HLA), 352 Calcitriol, 63
Arginina vasopresina (AVP), 39. V. también Cálculos renales. V. Nefrolitiasis
Vasopresina Cánceres. V. Tumores

Í N D I C E A L FA B É T I C O D E M AT E R I A S 377
Células epiteliales, 5 Derivación portosistémica intrahepática

cilindros, 5 transyugular (DPIT), 122
cuerpos grasos ovales, 5 Desnutrición
epiteliales, 5 DP, 336
transicionales grave, 41
tubulares renales, 5 DFM. V. Displasia fibromuscular
Cetoacidosis Diabetes
diabética (CDA), 88 insípida, 46
por inanición, 88 mellitus, 182
Cetonas, 4 Diálisis. V. también Hemodiálisis; Terapia
Churg-Strauss, síndrome (SCC), 217-219 de remplazo renal continua (TRRC)
Ciclosporina, 355 de baja eficiencia mantenida (DBEM),
Cilindros 171, 180
células epiteliales, 5 embarazo, 274
céreos, 6 principios terapéuticos, 274
eritrocitarios, 6 HDI, 171
granulares, 6 hipercalcemia, 67
grasos, 6 IRC, 307
hialinos, 6 peritoneal (DP), 171, 324-337
leucocitarios 6 ambulatoria continua (DPAC), 328
Cirrosis, 43 aparatos, 325-328, 325f
Cirugía convencional por EAR, 247 catéteres, 325, 325f
Cisplatino, 52 equipos de transferencia, 326
Cistinuria, 278f, 284 pruebas de equilibrio, 328
Cistoscopia, 37 soluciones, 326-327, 326t, 327t
Cistouretrografía miccional, 130 tipos de membrana, 327-328, 328t
Cockcroft-Gault, fórmula, 12 cambio a hemodiálisis, 336-337
Cólico renal, 285 complicaciones, 330-337
modalidades de imagen, 285-286 infecciones, 330-334
ecografía, 286 mecánicas, 334-336
TC, 286 metabólicas, 336
tratamiento, 286-289 con ciclado continuo (DPCC), 329
Consentimiento informado, 19 dosis, 332t
Corticoesteroides, 157, 198-199 fisiología, 324
ciclosporina, 355 modalidades, 328-329
ICN, 355 DPAC, 328
prednisona, 354-355 DPCC, 329
tacrolimús, 355 parámetros de adecuación, 329-330
Crisis renal esclerodérmica, 137 posología, 332t
Cristales prescripción, 329
de aciclovir, 7 selección del paciente, 331t
de bilirrubina, 7 síntomas del paciente, 331t
de biurato amónico, 7 renal. V. Diálisis; Hemodiálisis
de calcio, 7 Displasia fibromuscular (DFM), 240, 248
con fosfato, 7 epidemiología, 240
oxalato, 7 tratamiento, 248
de cistina, 7 Diuréticos, 42, 66
nefrolitiasis, 277 tiazidas, 42, 65-66
de fosfato triple, 7 nefrolitiasis, 287
de leucina, 7 tratamiento de la NTA, 112
de tirosina, 7 Dopamina (DA), 112
Cuerpos grasos ovales, 5 DP. V. Diálisis peritoneal
DPAC. V. Diálisis peritoneal ambulatoria
DA. V. Dopamina continua
DBEM. V. Diálisis de baja eficiencia DPCC. V. Diálisis peritoneal con ciclado
mantenida continuo

DPIN. V. Diálisis peritoneal intermitente antimembrana basal glomerular

nocturna (anti-GBM), 219-221
DPIT. V. Derivación portosistémica anatomía patológica renal, 220
intrahepática transyugular epidemiología, 219-220
presentación clínica, 220
EAR. V. Estenosis arterial renal tratamiento, 220
Ecografía con cambios mínimos, 201-203
cólico renal, 286 anatomía patológica, 202
EAR, 226 causas secundarias, 201
enfermedades glomerulares, 178 presentación clínica, 201
hematuria, 36 resultado del tratamiento, 202-203
HTNRV, 242-243 tasa de incidencia, 201
intoxicación por etilenglicol, 142 variantes, 203
LRA, 106, 129, 129f por depósito de cadenas ligeras (EDCL),
quistes renales, 251 226-227
EDCL. V. Enfermedad por depósito drepanocítica, 200
de cadenas ligeras glomerular, 182-194
Embarazo. V. también Preeclampsia; biopsia, 191-192
Síndrome de hemólisis, elevación clasificación, estudios de imagen,
de las enzimas hepáticas y plaquetas 182-186
bajas inmunofluorescencia, 185
biopsia renal, 20f microscopia
cambios renales, 265-267 electrónica, 185-186
anatómicos, 265 óptica, 182, 184f, 185
hemodinámicos, 265-266 complicaciones, 193-194
homeostasis del agua, 266 infección, 193
regulación acidobásica, 266 medicamentos, 193-194
complicaciones, 273-275 definición, 182
diálisis, 274 espectro, 187f
esteatosis hepática aguda, 272-273, 272t evaluación de laboratorio, 190
hipernatremia, 45-48 algoritmo, 192f
hipertensión, 267-268 análisis de orina, 190
crónica, 267-268 ecografía, 190
opciones de fármacos, 268t especializada, 190-191, 191t
tratamiento, 267-268 exploración física, 189-190
IRC, 273-275 presentación clínica, 186-189
LES, 275 glomerulonefritis crónica, 189
LRA, 270-273 GNRP, 188-189
necrosis hematuria asintomática, 186-187
cortical renal, 271-272 proteinuria asintomática, 188
tubular aguda, 271 síndrome
nefrolitiasis, 285 nefrítico, 188
pielonefritis aguda, 271 nefrótico, 188
preeclampsia/síndrome HELLP, 272 primaria, 182, 183t, 196-211
producción de creatinina, 273 definición, 196
proteinuria, 269 enfermedad con cambios mínimos,
tratamiento, 269 201-203
síndrome urémico hemolítico, 273 GEFS, 197-199
después del trasplante renal, 274-275 GNMP, 206-209
tratamiento con inmunodepresores, nefropatía
274 membranosa, 203-206
uremia prerrenal, 270 por IgA, 209-211
uropatía obstructiva, 271 principios del tratamiento, 192-193
Enfermedad(es) proteinuria, 24
anti-MBG. V. Enfermedad secundaria, 182
antimembrana basal glomerular amiloidosis, 225-227

EDCL, 226-227 enfermedad por anticuerpos

enfermedad por anticuerpos anti-MBG, 219-221
anti-MBG, 219-221 anatomía patológica renal, 220
GN epidemiología, 219-220
pauciinmunitaria, 217-219 presentación clínica, 220
postestreptocócica, 221-222 tratamiento, 220
LES, 213-216 GN
PTT-SUH, 223-225 pauciinmunitaria, 217-219
glomerulares, primarias, 182, 183t, postestreptocócica, 221-222
196-201. V. también anatomía patológica renal, 222
Glomeruloesclerosis focal presentación clínica, 221
y segmentaria tasa de incidencia, 221
definición, 196 tratamiento, 222
enfermedad con cambios mínimos, LES, 213-216
201-203 anatomía patológica renal,
anatomía patológica, 202 214-215, 215t
causas secundarias, 201 biopsias, 214
presentación clínica, 201 clasificación, 214t
resultados del tratamiento, embarazo, 274-275
202 tasa de incidencia, 213
tasa de incidencia, 201 tratamiento, 215-216
variantes, 203 PTT-SUH, 223-225
GEFS, 196-201 anatomía patológica renal, 224
nefropatía por C1q, 200-203 definición, 223
primaria, 197-199 embarazo, 273
secundaria, 199-200 etiología, 223-224
variantes histológicas, 197t patogenia, 223-224
GNMP, 206-209 tratamiento, 225
anatomía patológica, 206-207 granulomatosa, 65
clasificación, 206-207 quísticas del riñón. V. Enfermedad
patogenia, 207-208 glomeruloquística; Enfermedad
presentación clínica, 207-208 renal quística medular; Nefropatía
tratamiento, 208-209 poliquística autosómica dominante;
nefropatía Quistes renales; Riñón en esponja
por IgA, 209-211 medular
anatomía patológica, 210 renal
causas secundarias, 210 ateroembólica, 134-137
diagnóstico, 209-210 clasificación, 134
presentación clínica, 209 definición, 134
tasa de incidencia, 209 diagnóstico, 135-136, 136t
tratamiento, 210 biopsia, 136
membranosa, 203-206 patogenia, 134-135
anatomía patológica, presentación clínica, 135, 136t
204-205 prevención, 135
causas secundarias, 204 pronóstico, 137
epidemiología, 203 tasa de incidencia, 134
patogenia, 203 tratamiento, 136
presentación clínica, 203-204 quística medular (ERQM), 257-259
tratamiento, 205-206 clasificación, 257-258
púrpura de Schönlein-Henoch, 209, evaluación, 259
210 fisiopatología, 258
glomerulares, secundarias, 213-227 presentación clínica, 258
amiloidosis, 225-227 tratamiento, 258
primaria, 225 ERI. V. Eritrocitos
secundaria, 225 Eritrocitos (ERI), 5
EDCL, 226-227 análisis de orina, 5

ERQM. V. Enfermedad renal quística FGF-23 . V. Factor de crecimiento

medular de fibroblastos 23
Esclerosis tuberosa, 260-262 Fibrosis sistémica nefrógena, 322
criterios diagnósticos, 261-262, 261t Filtrado glomerular (FG), 9, 11f, 11-12
tratamiento, 262 definición, 11-12
Estadificación, IRC, 292 estimaciones del aclaramiento, 11-13
Estatinas, 166 fórmula de Cockcroft-Gault, 12
Esteatosis hepática, aguda, 272-273 IRC, 9, 10t
Estenosis arterial renal (EAR), 239-248 producción de creatinina, 10-11, 11f
causas, 239 Fístulas arteriovenosas, 23
DFM, 239, 240 Fosfatoninas, 73
VRA, 239 Fósforo, 73-80
epidemiología, 239-240 hiperfosfatemia, 74-77
estudio, 242-244 tratamiento, 76-77
diagnóstico, 242-243 regulación, 73
funcional, 243-244 FGF-23, 73
estudios de imagen, 242-243 insulina, 74
angiografía renal, 243 paratirina, 73
ARM, 243 vitamina D, 73
ecografía, 242-243 FTI. V. Función tardía del injerto
TC, 243 Función tardía del injerto (FTI), 356
fisiopatología, 240-241
hipertensión, 240-241 GEFS. V. Glomerulosclerosis focal
nefropatía isquémica, 239 y segmentaria
presentación clínica, 241-242 Gentamicina, 346t
tasa de incidencia, 239 Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
tratamiento, 247f, 245-248 (GEFS), 196-201
ARTP, 246-247 nefropatía por C1q, 200-201
cirugía, 247 primaria, 197-199
fármacos, 246 evolución, 198
implantación de endoprótesis, 246-247 presentación clínica, 197-198
indicaciones de intervención, tratamiento, 198-199
245-246 secundaria, 199-200
revascularización, 245t asociaciones farmacológicas, 200
Esterasa leucocitaria, 4 causas genéticas, 199
Estudios de imagen enfermedad drepanocítica, 200
LRA, 128-130 infección por el VIH, 199-200
EAR, 242-243 tratamiento, 200
HTNRV, 242-243 variantes histológicas, 197t
Excreción fraccional Glomerulonefritis (GN)
de sodio (FENa), 120 crónica, 189. V. también Lupus
de urea (FEUrea), 120 eritematoso sistémico
GNPE, 221-222
Factor de crecimiento de fibroblastos 23 LES, 213-216
(FGF-23), 73 membranoproliferativa (GNMP), 206-209
Farmacocinética, 338-341 anatomía patológica, 206
Fármacos clasificación, 206-207
2-adrenérgicos, 58 patogenia, 207
estimuladores de la eritropoyesis (FEE), presentación clínica, 207-208
300-301 tratamiento, 208
FEE. V. Fármacos estimuladores pauciinmunitaria, 217-219
de la eritropoyesis postestreptocócica (GNPE), 221-222
FENa. V. Excreción fraccional de sodio anatomía patológica renal, 222
Fenoldopam, 112 presentación clínica, 221
FEUrea. V. Excreción fraccional de urea tasa de incidencia, 221
FG. V. Filtrado glomerular tratamiento, 222

rápidamente progresiva (GNRP), infecciones, 320

188-189 lesiones cutáneas, 321-322
Glomerulopatías primarias. V. Enfermedades reacciones al dializador, 322
glomerulares primarias HDI, 171
Glucocorticoesteroides, 67 inicio, 311
GNMP. V. Glomerulonefritis intermitente (HDI), 171
membranoproliferativa mecanismos, 313-318, 315t
GNPE. V. Glomerulonefritis directrices para el mantenimiento, 315t
postestreptocócica prescripción, 314-318
GNRP. V. Glomerulonefritis rápidamente modalidades, 312
progresiva tasas de mortalidad, 310
Gripe, 307 Hemoglobina, 3
GW. V. Granulomatosis de Wegener orina, 3
Henderson-Hasselbach, ecuación, 82
HAHR. V. Hipoaldosteronismo Heparina, 318
hiporreninémico Hipercalcemia, 63-67
HDI. V. Hemodiálisis intermitente causas, 63-65, 64t
HELLP. V. Síndrome de hemólisis, aumento
elevación de las enzimas hepáticas de la absorción intestinal, 65
y plaquetas bajas de la reabsorción ósea, 63-65
Hematuria, 22, 31-38 disminución de la excreción renal, 65
asintomática, 186-187 diuréticos tiazídicos, 65
causas, 32t enfermedad granulomatosa, 65
cistoscopia, 37 hiperparatiroidismo, 64
definición, 31 inmovilización, 65
detección, 33 intoxicación por vitaminas, 65
análisis síndrome de leche-álcali, 65
de orina, 33 tirotoxicosis, 65
con tira reactiva, 33 tumores, 64
evaluación, 33-37 estudios de laboratorio, 66
estudios de imagen, 36-37 hipercalciuria, 67
evaluación de laboratorio, 36 hipocalciúrica familiar, 65
exploración física, 35 maligna, 64
historia clínica, 33-35 presentación clínica, 65-66
glomerular, 31 tratamiento, 66-67
macroscópica, 31 bisfosfonatos, 66-67
microscópica, 31 calcitonina, 67
algoritmo, 34t diálisis, 67
causas, 32t glucocorticoides, 67
factores de riesgo, 35, 35t nitrato de galio, 67
no glomerular, 31 Hipercalciuria, 280
recomendaciones de la American diagnóstico, 280t
Urological Association, 31 hipercalcemia, 280
REM, 259-269 idiopática, 280
seguimiento clínico, 37-38 Hiperfosfatemia, 74-77
tamizaje, 31-33 aguda, 76
ureterorrenoscopia, 37 causas, 74, 75t
Hemodiálisis, 77, 310-323 aumento de la ingestión de fosfato,
acceso vascular, 312-313 74-75
anticoagulación, 318 desplazamientos transcelulares, 74
heparina, 318 disminución de la excreción renal, 74
complicaciones, 318-323 crónica, 76
acceso vascular, 318-321 definición, 74
aclaramiento de urea, 321 estudios de laboratorio, 76
cardiovasculares, 322-323 presentación clínica, 75
fibrosis sistémica nefrógena, 322 tratamiento, 76-77

Hiperglucemia, DP, 336 pacientes en hemodiálisis, 323

Hiperlipidemia, 302-303 renovascular (HTNRV), 239-248
Hipernatremia, 45-48 características, 242t
causas, 46 estudio, 242-244
embarazo, 46 diagnóstico, 242-243
diagnóstico, 46-47 funcional, 243-244
etiología, 46 de imagen, 242-243
diabetes insípida, 46 angiografía renal, 243
fisiopatología, 46 ARM, 243
presentación clínica, 46 ecografía, 242-243
tratamiento, 47-48 TC, 243
Hiperoxaluria, 280-282 fisiopatología, 240-241
alimentaria, 280 hipertensión, 240-241
causas, 281t presentación clínica, 241-242
entérica, 281 tratamiento, 247f, 245-248
primaria, 281-282 ARTP, 247
tratamiento, 288 implantación de endoprótesis,
Hiperparatiroidismo, 64 246-247
secundario, 301-302 indicaciones de intervención,
Hiperpotasemia, 54-60. V. también 245-246
Hipoaldosteronismo Hipertiroidismo, 52
cambios electrocardiográficos, 57-58 Hiperuricemia, 282-283
causas, 54-56 Hiperuricosuria, 282-283
disminución de la captación celular, Hipoaldosteronismo, 56
55 causas, 57t
disminución de la excreción hiporreninémico (HAHR), 56
renal, 55 Hipocalcemia, 68-72
hipoaldosteronismo, 56 causas, 68-70, 69t
salida de potasio de las células, 54 carencias de vitaminas, 68
seudohiperpotasemia, 54 hipomagenesemia, 68
concentraciones hipoparatiroidismo, 68
de aldosterona, 57t pancreatitis aguda, 70
de renina, 57t rabdomiólisis, 70
crónica, 55 seudohipoparatiroidismo, 68-69
definición, 54 shock séptico, 70
evaluación, 56 síndrome del hueso hambriento, 69
nefropatía diabética, 236 SLT, 70
presentación clínica, 56 estudios de laboratorio, 71
tratamiento, 58-60, 57t familiar, 68
bicarbonato sódico, 59 tratamiento, 71
eliminación renal, 59 presentación clínica, 70
fármacos 2-adrenérgicos, 58-59 Hipocitraturia, 282
gluconato cálcico, 58 tratamiento, 287
hemodiálisis, 59 Hipofosfatemia, 77-80
insulina, 58 causas, 77-79
resinas de intercambio catiónico, 59 aumento de la excreción renal,
Hipertensión 78-79
Hipertensión, 127 hipertiroidismo, 78t
EAR, 239 redistribución del fosfato extracelular,
embarazo, 267-270 77
crónica, 267-268 reducción de la absorción intestinal,
opciones farmacológicas, 268t 77-78
tratamiento, 269-270 definición, 77
HTNRV, 240-241 estudios de laboratorio, 79-80
IRC, 298-299 grave, 80
nefropatía diabética, 234-235 moderada, 80

presentación clínica, 79 Hipotensión, 177-178

raquitismo biopsia renal, 23
RHAD, 79 pacientes en hemodiálisis, 323
HLX, 79 Hipotermia, 51, 179-180
tratamiento, 80 HLA. V. Antígenos leucocitarios humanos
Hipoglucemia, 235-236 (HLA)
Hipomagnesemia,, 52 Hormonas. V. Paratirina; Vasopresina
hipocalcemia, 68 HTNRV. V. Hipertensión renovascular
Hiponatremia, 39-45
aguda, 44-45 ICN. V. Inhibidores la calcineurina
causas, 40-41 Infecciones
hiponatremia DP, 326, 332
hipertónica, 40 enfermedades glomerulares, 188
hipotónica, 40 hemodiálisis, 320
seudohiponatremia, 39-40 ITU, 125t
cirrosis, 43 LRA, antecedentes del paciente, 102
complicaciones, 41 del tracto urinario (ITU), 128
neurológicas, 41 REM, 259
definición, 39 Inhibidores de la calcineurina (ICN), 354
diagnostico, 42-43 Inmunofluorescencia, enfermedad
anamnesis, 42 glomerular, 185
pruebas diagnósticas, 42-43 Insuficiencia renal
hipertónica, 40 aguda, 18. V. también Lesión renal aguda
soluciones de manitol, 40 acidosis metabólica con hiato
hipotónica, 40 aniónico, 89
depleción de volumen, 40 embarazo, causas, 271-272
osmolalidad urinaria, 40 hiponatremia, 40
insuficiencia nefropatía diabética, 236
cardíaca congestiva, 42 crónica (IRC), 292-308
renal, 40 acceso a diálisis, 307
SIADH, 40-41 acidosis metabólica, 294, 302
causas, 41t adecuación para el trasplante, 307
síndrome nefrótico, 43 anemia, 294, 299-301
tratamiento, 43-45 asesoramiento nutricional, 306
Hipoparatiroidismo, 68 objetivos, 296-297t
hiperfosfatemia, 74 clasificación, 292
Hipopotasemia, 50-54 definición, 292
aldosteronismo primario, 57t directrices de la NKF, 292, 293t
aumento de la excreción renal, 51 edema y sobrecarga de volumen, 299
tiazidas, 51 embarazo, 273-275
causas, 50-52 enfermedad cardiovascular, 294
anfotericina, 52 estadificación, 10t, 292, 293t
cisplatino, 52 estudio de laboratorio, 296-297t
hipertiroidismo, 52 filtrado glomerular, 9, 10t, 293t
hipomagenesemia, 52 hiperlipidemia, 302-303
hipotermia, 51 hiperpotasemia, 303, 304t
pérdidas extrarrenales, 53 hipertensión, 292, 298-299
crónica, 55 hiperuricemia, 303-305
definición, 50 MDRD, 294
DP, 336 osteodistrofia renal, 294, 301-302
grave, 52 acidosis, 302
rabdomiólisis, 52 alimentos ricos en fósforo, 301t
leve, 52 carencia vitamínica, 302
presentación clínica, 52-53 hiperparatiroidismo secundario,
tratamiento, 53-54 301-302
reposición de potasio, 54 prevención, 305

Insuficiencia renal (cont.) crisis renal esclerodérmica, 137

SRAA, 299 glomerulares, 138t
tasa de incidencia, 292 nefropatía ateroembólica, 134-137
tratamiento neoplasias malignas infiltrativas,
de depuración extrarrenal, 307-308 158-159
de los lípidos, 295 NIC, 163-169
vacunaciones, 306-307 epidemiología, 163
gripe, 307 factores de riesgo, 164-166, 165t
hepatitis B, 306 patogenia, 164
neumococo, 306 prevención, 167-169
Insulina, 58 pielonefritis aguda, 159-160
regulación del fósforo, 73 posrenal, 124-131
Intoxicación por etilenglicol, 147-148 acidosis, 127
diagnóstico, 148 causas, 125t, 125, 126t
tratamiento, 148 clasificación, 124
IRC. V. Insuficiencia renal crónica definición, 124
ITU. V. Infecciones del tracto urinario diagnóstico, 126-130
epidemiología, 124-125
LES. V. Lupus eritematoso sistémico fisiopatología, 126
Lesión renal hipertensión, 127
aguda (LRA), 99-113, 115-131. ITU, 127
V. también Nefritis intersticial manifestaciones clínicas, 126-128
aguda; Nefropatía ateroembólica; nefrolitiasis, 127
Nefropatía inducida por el nefropatía obstructiva, 124
contraste; Nefropatías por cristales; policitemia, 128
Tratamiento de depuración poliuria, 130
extrarrenal pronóstico, 130
ADQI, 173 tratamiento, 130
clasificación, 99-100, 100t uropatía obstructiva, 124
diagnóstico, 101-108 prerrenal, 115-123
análisis de orina, 104-105, 104t ADH, 118
biomarcadores, 107-108 causas, 115-116, 116t
bioquímica hemática, 106 definición, 115
ecografía renal, 106 diagnóstico, 119-120
hemograma y pruebas de FENa, 120
coagulación, 105-106 FEUrea, 120
índices urinarios, 105, 105t patogenia, 117-118
perfiles serológicos, 106, 107t presentación clínica, 119
epidemiología, 100-101 sistema
evaluación del paciente, 101-104 adrenérgico, 117
antecedente de infección, 103 de renina-angiotensina-
estado de volumen, 103 aldosterona, 118
patrones de la orina, 101 tratamiento, 120-121
uso de medicación, 102 uremia, 117f
exploración física, 103-104 síndrome
abdomen, 103-104 cardiorrenal, 122-124
aparato cardiovascular, 103 hepatorrenal, 121-122
factores de riesgo, 103 causas, 121
intrínseca, 133-160 definición, 121
causas, 134t diagnóstico, 122
intersticiales, 133, 138t, patogenia, 121
151-158 síntomas, 121
microvasculares, 133, 137-140, tipos, 121
138-139t tratamiento, 122
tubulares, 133, 136, 140, sistemas de estadificación, 100t
152 tratamiento, 108

tratamiento de depuración soporte nutricional, 104

extrarrenal, 171-180 suspensión
DBEM, 171, 180 de nefrotoxinas,110-111
directrices de ADQI, 173 TDE, 112
DP, 171 trastornos acidobásicos/
HDI, 174 electrolíticos, 108
indicaciones, 172t Nefritis intersticial aguda (NIA), 151-158
modalidades, 171-172, 173t biopsia, 157
nomenclatura, 175t causas, 152, 153t, 154-156t
TRRC, 174-180 definición, 151
intrínseca, 100 diagnóstico, 152-157
Leucocitos, análisis de orina, 5 epidemiología, 151
LRA. V. Lesión renal aguda patogenia, 152
Lupus eritematoso sistémico (LES), pronóstico, 158
213-216 síntomas, 152, 154t
anatomía patológica renal, 214-215, 215t tratamiento, 157-158
biopsia, 214 corticoesteroides, 157
clasificación, 214t Nefrolitiasis, 127, 277-290
embarazo, 275 clasificación, 277
diagnóstico, 275 cólico renal, 285
tratamiento, 275 modalidades de imagen, 285-286
tasa de incidencia, 213 tratamiento, 286-290
tratamiento, 215-216 composición de los cálculos, 277
MDRD. V. Modification of Diet in Renal ácido úrico, 277
Disease cistina, 277
Microalbuminuria, 27 estruvita, 277
Microscopia sales de calcio, 277
electrónica, enfermedad glomerular, embarazo, 285
185-186 enfermedades asociadas, 284
óptica, enfermedades glomerulares, epidemiología, 277-278
182-185 factores de riesgo, 280-283
Mielinólisis pontina central, 41 fisiopatología, 278-279
Modification of Diet in Renal Disease formación de cálculos, 278
(MDRD), 12 inhibidores de la cristalización, 279
comparación con muestra de orina, 13t pH urinario, 279
IRC, 294-295 producto
N-acetilcisteína (NAC), 168 de formación, 279
NAC. V. N-acetilcisteína de solubilidad, 278-279
National Kidney Foundation (NKF), saturación urinaria, 279
directrices IRC, 292, 293t hipercalciuria, 280
Necrosis diagnóstico, 280t
cortical renal, 271-272 hipercalcemia, 280
tubular aguda (NTA), 99-113 idiopática, 280
causas, 109t hiperoxaluria, 280-282
fases, 109 alimentaria, 280
lesión nefrotóxica, 110-111 causas, 281t
patogenia, 110 entérica, 281
rabdomiólisis, 110-111 primaria, 281-282
tratamiento, 111-113 tratamiento, 288
anaritida, 112 hiperuricemia, 282-283
diuréticos, 112 hiperuricosuria, 282
dopamina, 112 hipocitraturia, 282
fármacos experimentales, 112-113 tratamiento, 287
fenoldopam, 112 patogenia, cálculos
reposición del volumen de ácido úrico, 282
circulatorio, 111 de estruvita, 283

Nefrolitiasis (cont.) hipoglucemia, 235-236

prevención, 283 insuficiencia renal aguda, 236
proteínas urinarias, 282 definición, 229
REM, 259-260 diagnóstico, 231-234
seguimiento de laboratorio, 285 epidemiología, 229
presentación clínica, 284-285 evaluación, 231-234
tasa de incidencia, 277-278 análisis de laboratorio, 233
tratamiento, 284t, 286-289 anamnesis, 232
alimentación, 289 exploración física 232
cálculos factores de riesgo, 230
de ácido úrico, 288 fisiopatología, 229
de calcio, 287-288 presentación clínica, 231-232
de cistina, 288-289 tamizaje, 230-231
de estruvita, 288 microalbuminuria, 230
cirugía, 289 tasa de incidencia, 229
diuréticos tiazídicos, 287 tratamiento, 234-235
fosfatos orales, 287 por IgA, 209-211
Nefropatía(s) anatomía patológica, 210
por C1q, 200-201 causas secundarias, 210
por cilindros del mieloma, 148-151 diagnóstico, 209-210
definición, 148 presentación clínica, 209
diagnóstico, 149-150 tasa de incidencia, 209
epidemiología, 148-149 tratamiento, 210
patogenia, 149 por IgM, 203
presentación clínica, 149 inducida por el contraste (NIC), 163-169
pronóstico, 151 definición, 163
tratamiento, 150-151 epidemiología, 163
por cristales, 141-148 factores de riesgo, 164-166, 165t
causas, 143-145t diabetes mellitus, 165t
definición, 141 insuficiencia renal previa, 164
factores de riesgo, 141 puntuaciones predictivas, 165t
fisiopatología, 141 tratamiento, 169
intoxicación por etilenglicol, 147-148 patogenia, 163-164
diagnóstico, 147-148 prevención, 167-169
tratamiento, 148 evitación del contraste, 167
nefropatía por cilindros del mieloma, expansión del volumen
148-151 intravenoso, 167-168
definición, 148 NAC, 168
diagnóstico, 149-150 terapias alternativas, 168-169
epidemiología, 148-149 pronóstico, 169
patogenia, 149 isquémica, 240
presentación clínica, 149 membranosa, 203-206
tratamiento, 150-151 anatomía patológica, 204-205
prevención, 141 causas secundarias, 204
pronóstico, 148 epidemiología, 203
SLT, 69, 141, 146 patogenia, 203
factores de riesgo, 146 presentación clínica, 203-204
fisiopatología, 146 resultados del tratamiento, 205-206
tratamiento, 147 obstructiva, 124
tratamiento, 142-146 poliquística, 250-254
diabética, 229-236 autosómica dominante, 250-254
albuminuria como marcador, 235 diagnóstico, 250-252
control glucémico, 234 anamnesis, 251
hipertensión, 234-235 comparación con quistes renales
complicaciones, 235-236 adquiridos, 252
hiperpotasemia, 236 ecografía, 251, 251t

exploración física, 251 olor, 3

tamizaje, 252 transparencia, 2
epidemiología, 250 químicas, 3-4
manifestaciones, 253-254 cetonas, 4
aneurismas cerebrales, 253-254 esterasa leucocitaria, 4
extrarrenales, 253-254 nitritos, 4
renales, 253 pH, 3
presentación clínica, 250-251 presencia
pronóstico, 254 de glucosa, 3-4
tratamiento, 252 de hemoglobina, 3
autosómica recesiva (NPAR), 250 de proteínas, 4
Neoplasias malignas infiltrativas, 158-159 Osteodistrofia renal, 301-302
Neumonía, 355 acidosis, 302
NIA. V. Nefritis intersticial aguda carencia vitamínica, 302
NIC. V. Nefropatía inducida por el hiperparatiroidismo secundario,
contraste 301-302
Nitrato de galio, 67
Nitritos, 4 PAM. V. Poliangitis microscópica
Nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), 11 Pancreatitis aguda, 70
NKF. V. National Kidney Foundation Panel de anticuerpos reactivos (PAR), 352
NTA. V. Necrosis tubular aguda PAR. V. Panel de anticuerpos reactivos
Parásitos urinarios, 8
Orina, 1-8. V. también Cilindros; Paratirina (PTH), 73
Hematuria; Proteinuria regulación del fósforo, 73
análisis Peritonitis, 330, 332
microscópico, 1, 2t tratamiento, 333t
con tira reactiva, 1, 2t pH sanguíneo, 82, 84f
células epiteliales, 5 acidemia, 82
cilindros, 6 alcalemia, 82
cristales, 7 Pielografía anterógrada, 130
aciclovir, 7 Pielonefritis aguda, 159-160
ácido úrico, 7 Poliangitis microscópica (PAM), 217-219
asociados a fármacos, 7 Policitemia, 128
bilirrubina, 7 Polidipsia primaria, 40
biurato amónico, 7 Poliuria, 130
calcio, 7 Potomanía de cerveza, 43
cistina, 7 Prednisona, 354
colesterol, 7 Preeclampsia, 137, 268-270
fosfato triple, 7 factores de riesgo, 268t
leucina, 7 presentación clínica, 269, 269t
sulfamida, 7 tasa de incidencia, 268
tirosina, 7 tratamiento, 269-270
eritrocitos, 5 Prescripciones
estudio MDRD, 13t DP, 329
leucocitos, 5 hemodiálisis, 314-318
microorganismos, 7-8 Producción de creatinina, 10-11
bacterias, 7-8 concentración plasmática, 10, 11f
hongos, 8 embarazo, 273-274
parásitos, 8 velocidad, 10
osmolalidad, 43 FG, 10f, 10-11
baja, 43 marcadores, 11
elevada, 43 plasma, 10, 11f
propiedades tiempo de aclaramiento, 11-13
físicas, 1-3 Proteinuria, 4, 24-29. V. también Análisis
color, 2 de orina con tira reactiva
gravedad específica, 3 asintomática, 188

Proteinuria (cont.) patogenia, 111

clasificación, 25-26 presentación clínica, 111
ortostática, 25 Raquitismo hipofosfatémico
persistente, 25-26 autosómico dominante (RHAD), 79
transitoria, 25 ligado a X (HLX), 79
embarazo, 275 REM. V. Riñón en esponja medular
tratamiento, 275 Renina, 57t
evaluación, 29f Resinas de intercambio catiónico, 59
glomerular, 24 RHAD. V. Raquitismo hipofosfatémico
mecanismos, 24-25 autosómico dominante
parámetros de estudio, 26-28, 29f Riñón(es)
análisis de orina con tira reactiva, 26, 26t en esponja medular (REM), 259-260
cociente diagnóstico, 259-260
microalbúmina:creatinina, 27-28 epidemiología, 259
proteínas:creatinina en una fisiopatología, 259
muestra de orina aleatoria, 27 nefrolitiasis, 259, 277-290
muestra de orina de 24 h, 28 presentación clínica, 259-260
prueba(s) tratamiento, 260
con ASS, 26 función, 9-15. V. también Análisis
sensibles a la albúmina, 27 de orina; Biopsia renal; Lesión renal
sedimento urinario, 27 aguda; Orina
presentación clínica, 25 FG, 9, 11f, 11-12
síndrome nefrótico, 24 abrir la insuficiencia, 9, 10t
sobreaflujo, 25 aclaramiento, estimaciones, 11-13
tisular, 25 definición, 9
tubular, 25 fórmula de Cockcroft-Gault, 12
Pruebas cruzadas, 352 creatinina, producción, 9, 10-11,
PTH. V. Paratirina 11f
PTT. V. Púrpura trombocitopénica producción de creatinina, 9-15
trombótica FG, 9, 11f, 11-12
Púrpura trombocitopénica trombótica incidencia, 10
(PTT), 133, 134t marcadores, 11-12
PTT-SUH, 223-225 plasma, 10, 11f
anatomía patológica renal, 226 tiempo para el aclaramiento,
definición, 223 12-13
embarazo, 273 urea, 11
etiología, 223-224 BUN, 11
patogenia, 223-224
tratamiento, 225 SAF. V. Síndrome antifosfolipídico
SCC. V. Síndrome de Churg-Strauss
Quistes renales, 254-256 Schönlein-Henoch, púrpura, 209-211
adquiridos, 256-257 SCR. V. Síndrome cardiorrenal
diagnóstico, 257 Seudohiperpotasemia, 54
presentación clínica, 257 Seudohiponatremia, 39-40
tamizaje, 257 Seudohipoparatiroidismo, 69
tasa de incidencia, 256 hiperfosfatemia, 70
tratamiento, 257 Shock séptico, 70
evaluación, 255 Síndrome(s). V. Síndrome de leche-álcali;
ecografía, 255 Síndrome nefrótico
presentación clínica, 255 antifosfolipídico (SAF), 133, 137
sistema de clasificación, 256t catastrófico, 137
tratamiento, 255 cardiorrenal (SCR), 122-124
características, 123
Rabdomiólisis, 52 patogenia, 123
hipocalcemia, 70 tipos, 123
NTA, 110-111 tratamiento, 123-124

de hemólisis, elevación de las enzimas hematuria, 31-33

hepáticas y plaquetas bajas nefropatía diabética, 230-231
(HELLP), 133, 137, 269 quistes renales adquiridos, 256-257
PTT/SUH, 223-225 TC. V. Tomografía computarizada
anatomía patológica renal, 224 Terapia de remplazo renal continua
tratamiento, 225 (TRRC), 174-180
tratamiento, 269 anticoagulación, 176
hepatorrenal, 121-122 complicaciones, 177-180
causas, 121 arritmias, 178
definición, 121 hipotensión, 177-178
diagnóstico, 122 hipotermia, 179-180
patogenia, 121 problemas con el catéter venoso
presentación clínica, 121 central, 178-179
tipos, 121 trastornos electrolíticos, 179
tratamiento, 122 dosis de fármacos, 176-177, 177t
DPIT, 122 líquidos, 175
SRAM, 122 principios, 174-175
del hueso hambriento, 69 régimen, 176
hipofosfatemia, 77 Tiazidas, 42, 65-66, 72
de leche-álcali, 65 hipopotasemia, 59
de lisis tumoral (SLT), 70, 141, 146-147 nefrolitiasis, 287
factores de riesgo, 146 Tirotoxicosis, 65
fisiopatología, 146 Tobramicina, 332t
tratamiento, 148 Tomografía computarizada (TC)
nefrítico, 188 cólico renal, 286
nefrótico, 24 EAR, 243
definición, 24 hematuria, 36-37
hiponatremia, 43 HTNRV, 243-244
proteinuria, 24 LRA, 129
presentación clínica, 202 Trasplante renal
de realimentación, hipofosfatemia, 77 complicaciones
urémico hemolítico (SUH), 133, 137 endocrinas, 359-360
PTT-SUH, 223-225 hemáticas, 360-361
embarazo, 272 hipertensión, 359
etiología, 223-224 infecciones, 360-361
patogenia, 223-224 metabólicas, 359-360
Sistema(s) neoplasias malignas, 361
adrenérgico, 117 patógenos víricos, 362-363
amortiguadores fisiológicos, 95 cuidados del paciente después,
ecuación de Henderson-Hasselbach, 351-363
82 embarazo después, 274-275
de recirculación con adsorbente IRC, 274-275
molecular (SRAM), 122 Trastornos
de renina-angiotensina-aldosterona acidobásicos, 82-85. V. también
(SRAA), 118 Acidosis metabólica; Alcalosis
IRC, 299 metabólica
SLT. V. Síndrome de lisis tumoral acidosis
SRAA. V. Sistema de metabólica, 83, 86-92
renina-angiotensina-aldosterona definición, 86
SRAM. V. Sistema de recirculación diagnóstico diferencial, 87, 87t
de adsorbentes moleculares hiato aniónico, 87-89
SUH. V. Síndrome hemolítico urémico sin hiato aniónico, 86, 89-91
Tacrolimús, 355 tratamiento, 91-92
Tamizaje respiratoria, 82, 95
cuidados del paciente tras el trasplante, aguda, 95
361 crónica, 95

Trastornos (cont.) definición, 39

alcalosis evaluación, 42-43
metabólica, 83, 92-95 factores de riesgo, 42
definición, 92 insuficiencia
diagnóstico, 92-94 cardíaca congestiva, 42
mantenimiento, 92, 93 renal aguda, 40
tipos, 93-94, 92t SIADH, 40-41
tratamiento, 94-95 síndrome nefrótico, 43
respiratoria, 82, 95-96 tratamiento, 43-45
aguda, 95-96 del metabolismo
crónica, 96 del calcio, 62-71. V. también
evaluación, 96 Hipercalcemia; Hipocalcemia
mapa, 84f hipercalcemia, 63-67
mecanismos primarios, 82 causas, 63-65, 64t
respuestas compensadoras, 85, 85t estudios de laboratorio, 66
del equilibrio de potasio, 50-60. hipocalciúrica familiar, 65
V. también Hiperpotasemia; maligna, 64
Hipopotasemia presentación clínica, 65-66
hiperpotasemia, 54-60 tratamiento, 66-67
cambios electrocardiográficos, hipocalcemia, 68-72
57-58 causas, 68-70, 69t
concentraciones estudios de laboratorio, 71
de aldosterona, 57t familiar, 68
de renina, 57t presentación clínica, 70-71
crónica, 55 tratamiento, 71-72
definición, 54 del fósforo, 73-80. V. también
evaluación, 56-58 Hiperfosfatemia;
fisiopatología, 54-56 Hipofosfatemia
presentación clínica, 56 hiperfosfatemia, 74-77
tratamiento, 58-60 aguda, 75
hipopotasemia, 50-54 causas, 74, 75t
definición, 50 crónica, 73
evaluación, 52-53 estudios de laboratorio, 76
fisiopatología, 50-52 presentación clínica, 75
leve, 52 hipofosfatemia, 77-80
presentación clínica, 52 causas, 77-79, 78t
tratamiento, 53-54 definición, 77
del equilibrio del agua, 39-48. estudios de laboratorio, 79-80
V. también Hipernatremia; grave, 80
Hiponatremia moderada, 80
abreviatura vasopresina, 39 presentación clínica, 79
hipernatremia, 45-48 raquitismo, 79
causas, 46 tratamiento, 80
definición, 45 Tratamiento
etiología, 46 de depuración extrarrenal, 171-180.
evaluación, 46-47 V. también Hemodiálisis; Terapia
patogenia, 46 de remplazo renal continua
presentación clínica, 46 DBEM, 171, 180
tratamiento, 47-48 DP, 171
hiponatremia, 39-43 HDI, 173t
aguda, 39, 44-45 indicaciones, 171, 172t
causas, 40-41 IRC, 307-308
cirrosis, 43 modalidades, 171-172
clasificación, 39-40 comparación, 173t
complicaciones, 41 nomenclatura, 175t
crónica, 43-44 posología, 172-174

TRRC, 174-180 Uropatía obstructiva, 124. V. también

anticoagulación, 176 Lesión renal aguda
complicaciones, 177-180 causas
dosis de fármacos, 176-177, 177t adquiridas
líquidos, 175 extrínsecas, 126t
nomenclatura, 175t intrínsecas, 125t
principios, 174-175 congénitas, 125t
régimen, 176 embarazo, 271
del paciente, 351-363
después de biopsia renal, 18t Vacunaciones, 306
evaluación para el trasplante, 351-353 cuidado de pacientes trasplantados, 355
inmunodepresión, 353-356 Vancomicina, 347-349, 348t
antimetabolitos, 355 Vasculopatía renal ateroesclerótica (VRA),
corticoesteroides, 359 239-240
disfunción del aloinjerto, 357t, Vasopresina (ADH), 39
356-359 LRA prerrenal, 130
inmunodepresión de VIH. V. Virus de la inmunodeficiencia
mantenimiento, 354-355 humana
interacciones medicamentosas, Virus de la inmunodeficiencia humana
356, 357t, 363 (VIH), 199
tamizaje, 361 Vitamina D, regulación del fósforo, 73
tratamientos con anticuerpos, 354 Vitaminas
vacunaciones, 355 hipercalcemia, 65
TRRC. V. Terapia de remplazo renal continua hipocalcemia, 68, 71
Tumores como causa de hipercalcemia, 64 hipofosfatemia, 78
osteodistrofia renal, carencia, 294
UIV. V. Urografía intravenosa Von Hippel-Lindau (VHL), síndrome,
Urea, 11 262-263
BUN, 11 VRA. V. Vasculopatía renal ateroesclerótica
Uremia, 117f
prerrenal, 99 Wegener, granulomatosis (GW), 217-219
algoritmo, 117t anatomía patológica renal, 218
causas, 116t epidemiología, 217
Ureterorrenoscopia, 37 presentación clínica, 217
Urografía intravenosa (UIV), 130 tratamiento, 218-219


Manual de Especialidades Clinicas

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Steven Cheng, MD Katherine E. Henderson, MD

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Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Reservados todos los derechos.

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Raghavender Boothpur, MD Seth Goldberg, MD

Lyndsey Bowman, PharmD Ethan Hoerschgen, MD

Steven Cheng, MD Judy L. Jang, MD

Sindhu Garg, MD Peter J. Juran, MD

Yekaterina Gincherman, MD Syed A. Khalid, MD

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Christina L. Klein, MD Sadashiv Santosh, MD

Tingting Li, MD Andrew Siedlecki, MD

Biju Marath, MD Nicholas Taraska, MD

Imran A. Memon, MD Ahsan Usman, MD

Georges Saab, MD Anitha Vijayan, MD

CHENG_FM.indd 4 10/03/15 18:16

E s un placer presentar la nueva edición del Manual Washington® de especialidades

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L a 1.a y la 2.a ediciones del Manual Washington® de especialidades clínicas. Nefrología

CHENG_FM.indd 6 10/03/15 18:16

PARTE I. ABORDAJE GENERAL DE LAS NEFROPATÍAS

1. El arte y la ciencia del análisis de orina 1

2. Evaluación de la función renal 9

PARTE II. TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS

6. Trastornos del equilibrio hídrico 39

7. Trastornos del equilibrio del potasio 50

8. Trastornos del metabolismo del calcio 62

9. Trastornos del metabolismo del fósforo 73

10. Trastornos acidobásicos 8 2

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PARTE III. LESIÓN RENAL AGUDA Y DEPURACIÓN

11. Visión general y tratamiento de la lesión renal aguda 99

12. Lesión renal aguda prerrenal y posrenal 115

13. Causas intrínsecas de la lesión renal aguda 133

14. Nefropatía inducida por el contraste 163

15. Terapia de remplazo renal en la lesión renal aguda 171

PARTE IV. CAUSAS DE NEFROPATÍA

16. Visión general y abordaje del paciente con enfermedad

17. Enfermedades glomerulares primarias 196

18. Enfermedades glomerulares secundarias 213

19. Nefropatía diabética 229

20. Estenosis arterial renal e hipertensión renovascular 239

21. Enfermedades quísticas del riñón 250

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PARTE V. EMBARAZO Y NEFROLITIASIS

22. Nefropatías en el embarazo 265

PARTE VI. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

24. Tratamiento de la insuficiencia renal crónica 292

25. Hemodiálisis 310

26. Diálisis peritoneal 324

27. Principios de la administración de fármacos en la insuficiencia

28. Tratamiento del paciente con trasplante renal 351

Índice alfabético de materias 375

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• El análisis de orina es el examen físico, químico y microscópico de la orina, y es un

• Cuando se utiliza correctamente, el análisis de orina puede aportar innumerables datos

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PROCEDIMIENTO PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS DE

Obtener una muestra de orina de la porción media del chorro de la primera o

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CHENG_1_(1-8).indd 3 07/02/15 17:31

30-50 m de diámetro y un cociente nucleocitoplásmico de 1:6. Están presentes

CrCl calculado = (140 − edad) peso (en kg)

FG calculado = 170 (Pcr)−0,999 (edad)−0,175 0,762 (si mujer)

FG calculado (ml/min/1,73 m²) = 186 (Scr)−1,154 (edad)−0,203

FG = (UCreatinina volumen urinario/PCreatinina)/1 440