Cuestionario Evolutivo (Parte 1)

Nombre y Apellidos:

Edad: años y meses Fecha: Historial:

A continuación, voy a hacerle/s algunas preguntas, todas ellas referentes al desarrollo de

este/a hijo/a suyo/a. Me interesa conocer todas las circunstancias de su desarrollo desde el
mismo embarazo. La razón es que, en ocasiones, algunos pequeños accidentes o
enfermedades menores, padecidos en la primera infancia, contribuyen a explicar en parte los
trastornos o problemas de rendimiento escolar o de conducta que aparecen en años
posteriores.

1. EMBARAZO

Indíqueme las enfermedades, accidentes u otros problemas que tuvo usted durante el
embarazo de este/a hijo/a:

Si no tuvo ningún problema y el transcurso general de su embarazo fue totalmente normal,

marque con un aspa el cuadrado de la derecha q
2. PARTO
Indíqueme (señale con un aspa el cuadrado correspondiente) las características del parto de
este/a hijo/a:

q Prematuro (nació antes de tiempo) q A término (nació a su tiempo)

q Inducido (el parto fue provocado por el médico). Explique la razón de esto:

Necesito saber si durante este parto se produjo algún incidente que pudiera haber afectado
aunque fuera de manera mínima al niño, tal como retraso en la expulsión, excesivo ritmo de
las contracciones por deficiente regulación del goteo (si lo tuvo), comentarios del personal
sanitario sobre posible sufrimiento del niño, expulsión previa de la placenta o
desprendimiento parcial de ésta, utilización de fórceps o ventosa, necesidad de aporte de
oxígeno a la madre, o cualquier otro no mencionado anteriormente:

Si no tuvo ningún problema y este parto fue totalmente normal, marque con un aspa el
cuadrado de la derecha q

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3. NIÑO

Indíqueme ahora las características que presentó su hijo/a al nacer:

q Nació sonrosado/a, con buen color de piel en la cara

q Empezó a llorar enseguida
q Nació con una o más vueltas de cordón al cuello
q Mostró signos de dificultad para respirar. ¿Cuáles fueron estos signos o indicadores?:

q Mostró signos de deshidratación

q Fue llevado a una incubadora nada más nacer. Explique la razón de esto:

q Nació con alguna anomalía congénita. Indíqueme cuál:

q Después del parto tardaron en llevar el niño a la madre.

¿Cuánto tiempo tardaron en llevárselo y qué razón le dieron?:

4. POST-PARTO
Indíqueme si, durante las 48 horas siguientes al parto hubo algún incidente significativo que
hubiera afectado al niño/a.

Indíqueme si durante las dos/cuatro semanas siguientes al parto hubo algún incidente
significativo que hubiera afectado al niño/a.