HISTORIA CLINICA KINESICO EDUCATIVA

Evaluador:................................................................Fecha:......................................................

DATOS DEL PACIENTE:

1° Apellido:.....................................................2°Apelido…………………………….…………………………

Nombre(s):...............................................................................................................................

Edad Cronológica:............................................. Edad Motora:………………….............................

Sexo: F M Talla:............................Peso:.....................................

Fecha de nacimiento:…………………………………………………………………………………………………………..

Fuente de información:……………………………………………………………………………………………………….

Persona a cargo o tutor:……………………………………………………………………………………………………...

HABITOS Y ACTIVIDADES EN CURSO:

Comportamiento:…………………………………………………………………………………………………….………...

Conducta:………………………………………………………………………………………...…………………………………

OBSERVACIONES:.................................................................................................................
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 ESQUEMA CORPORAL:

Conocimiento Corporal

COLOCAR AL NIÑO AL FRENTE A UN ESPEJO Y DAR LAS INDICACIONES PARA QUE SEÑALE LAS
PARTES DEL CUERPO
PARTES DEL CUERPO REALIZA NO REALIZA REALIZA CON REALIZA OBSERVACIONES
DIFICULTAD CON
AYUDA

Señalar su cabeza

Señalar los ojos

Señalar las orejas

Señalar la boca

Señalar la nariz

Señalar la mano

Señalar los dedos de

las manos
Señalar los codos

Señalar los hombros

Señalar las rodillas

Señalar los pies

Señalar los dedos de

los pies
EVALUACION POSTURAL:

OBSERVACIONES:.................................................................................................................
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 ORIENTACION ESPACIAL

DIBUJAR UN CUADRO EN REALIZA NO REALIZA CON REALIZ OBSERVACONES

EL PISO. PEDIRLE AL NIÑO REALIZA DIFICULTAD A CON
QUE REALICE SALTOS EN AYUDA
LA DIRECCION QUE SE LE
PIDA
DENTRO
FUERA
ADELANTE
ATRÁS
AUN LADO
ARRIBA
ABAJO

ORIENTACION TEMPORAL

PEDIRLE AL NIÑO QUE RESPONTA LAS NO RESPONDE OBSERVACIONES

SIGUIENTES PREGUNTAS
QUE HICISTE HOY
QUE DIA ES
DONDE ESTAS
QUE HICISTE ANTES
QUE HARAS AHORA
QUE HARAS DESPUES
 EQUILIBRIO

EQUILIBRIO ESTATICO ESTABLE INESTABLE REALIZ OBSERVACIONES

A CON
AYUDA
PEDIRLE AL NIÑO QUE MANTENGA
SOBRE UN PIE 10 SEG
PERDIR AL NIÑO QUE MANTENGA LA
POSICION CON LOS BRAZOS ABIERTOS

PEDIRLE AL NIÑO QUE SE PARE DE

PUNTILLAS CON LOS BRAZOS ABIERTOS
POR 10 SEG
PEDIRLE AL NIÑO QUE SE PARE EN UN
SOLO PIE CON LOS BRAZOS CRUZADOS Y
LOS OJOS CERRADOS POR 10 SEG

EQUILIBRIO DINAMICO REALIZA NO REALIZA CON REALIZA

REALIZA DIFICULTAD CON
AYUDA

MARCHA CONTROLADA
MARCHA CON PIE COJO DERECHO
MARCHA CON PIE COJO IZQUIERDO
MARCHA CON PIES JUNTOS CON LOS OJOS
CERRADOS
MARCHA HACIA ADELANTE
MARCHA HACIA ATRÁS
MARCHA DEL LADO IZQUIERDO

MARCHA DEL LADO DERECHO

PEDIRLE AL NIÑO QUE CAMINE SOBRE UNA

BANQUETA LARGA CON LOS BRAZOS
ABIERTOS
COORDINACION

COORDINACION FINA
REALIZA NO REALIZA REALIZA CON REALIZA CON OBSERVACIONES
DIFICULTAD AYUDA
UTILIZAR UNA PITA Y
MACARRONES Y PEDIRLE
QUE INSERTE
COLOCAR GANCHOS DE
ROPA
HACER BOLITAS CON PAPEL
CREPE E INSERTAR

COORDINACION GRUESA
REALIZA NO REALIZA REALIZA CON REALIZA CON OBSERVACIONES
DIFICULTAD AYUDA
PEDIRLE AL NIÑO QUE
REALICE UN JUEGO
CON PALMADAS
MARCAR EL JUEGO DE
AVIONSITO EN EL SULEO Y
SEALISAR UNA SECUENCIA
REALIZAR EL JUEGO CON
UN GLOBO EN EL CUAL EL
NIÑO CORRA TOME UN
GLOBO Y LO REVIENTE
EN LA SILLA
Ojo –Mano Buena Mala
Ojo –Pie Buena Mala
VISOMOTORA Mano-Nariz Buena Mala
Mano-Oreja Buena Mala
Ojo-Objeto Buena Mala