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perros
1 7 MAR ZO, 2 0 2 0
Como las poblaciones de caninos y felinos viven más, es probable que tengan
un mayor número de comorbilidades, lo que puede provocar dolor crónico. El
dolor no tratado, ya sea agudo o crónico, puede ser una razón por la cual los
propietarios eligen la eutanasia para su mascota mayor.
Causas
El dolor crónico o desadaptativo puede ser el resultado de un estímulo nocivo
continuo, que luego es sostenido por cambios neuroplásticos (sensibilización y
alteraciones en los receptores) mucho después de la curación. No puede existir una
causa incitadora obvia para el dolor crónico. Es probable que el dolor crónico
disminuya la calidad de vida de quienes lo experimentan. Ver el Panel 1 para algunas
de las definiciones asociadas con el dolor. El clínico deberá comunicarle al dueño de
la mascota las dificultades inherentes al tratamiento, ya que a menudo puede ser muy
lento y frustrante de tratar. Los mecanismos (Voscopoulos y Lema, 2010) asociados
con el dolor crónico se describen en detalle en otros textos. Detección / medida
Detectar / medir el dolor crónico en perros y gatos es quizás el mayor desafío en el
manejo. Nuestros pacientes no pueden autoinformarse, por lo que corresponde a los
dueños de mascotas y al personal veterinario interpretar cómo se siente una mascota.
Los cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud parecen permitir una
interpretación del bienestar del paciente en su conjunto, y pueden facilitar la
evaluación de la eficacia del tratamiento y posiblemente iniciar terapias más temprano
en un proceso de enfermedad. En un artículo de revisión reciente de Lascelles et al
(2019), se destacó que el dolor crónico es un problema multidimensional, con muchos
factores contribuyentes, y será diferente con cada paciente, ya que las comorbilidades
variarán.
Hay una variedad de sistemas de puntuación disponibles, pero muchos han sido
validados para evaluar pacientes con OA. Lascelles et al. (2019; paneles 2a y 2b) han
llevado a cabo una revisión exhaustiva de estos. Un sistema relativamente nuevo es
la herramienta en línea Newmetrica (www.newmetrica.com) que utiliza preguntas para
evaluar cuatro dominios: energía, felicidad, comodidad y tranquilidad. Este sistema
genera un resultado que analiza el bienestar general de la mascota, y un aspecto
interesante es que parece ayudar a medir la mejora y el deterioro de la salud. Es
importante destacar que el aspecto de la evaluación que ambas escalas observan es
la calidad de vida y una interpretación de cómo “se siente” la mascota, no una
cuantificación del grado de dolor.
Tratamiento
Muchos propietarios están más preocupados por la calidad de vida que por la
duración, pero esto debe discutirse al decidir un programa de tratamiento. El uso de
una de las herramientas de evaluación puede ayudar a establecer algunas metas
objetivas para el tratamiento, como el breve inventario del dolor (Brown et al, 2008) o
el sistema Newmetrica. Proporcionar una copia al propietario en este momento
también podría mejorar el cumplimiento y el seguimiento.
Terapia multimodal
Es casi inevitable que estos pacientes requieran tratamiento multimodal, esto incluye
terapias con medicamentos, fisioterapias y terapia complementaria. Un enfoque
holístico es importante en muchos de estos pacientes de edad avanzada, ya que a
menudo tendrán múltiples afecciones médicas que influirán en la calidad de vida.
Las facturas deben conservarse por un período mínimo de dos años. Si se le da una
receta por escrito al cliente, debe tenerse en cuenta que existen requisitos específicos
para los medicamentos programados, que deben cumplirse. Puede encontrar más
información sobre la prescripción de medicamentos controlados en www.bsava.com
Opioides: los opioides se han utilizado cada vez más para tratar el dolor crónico en
especies veterinarias, reflejando su uso en humanos. Sin embargo, a medida que
existe una mayor conciencia de la crisis de los opioides en los Estados Unidos, esto
puede estimular el interés en el desarrollo de otras terapias.
– Tramadol: como la acción de este fármaco en los receptores opioides es débil, una
parte significativa de la acción analgésica es de origen no opioide. La biodisponibilidad
parece ser alta tanto en gatos como en perros. El aclaramiento parece ser más rápido
en perros que en humanos, lo que significa que puede requerirse una dosificación
frecuente, como tres veces al día. Se ha citado una gran variedad de dosis en la
literatura, lo que puede deberse a los diferentes requisitos analgésicos de las
diferentes afecciones y al resto del protocolo analgésico utilizado.
Tampoco está claro qué tan útil es para el tratamiento a largo plazo del dolor crónico.
Los efectos secundarios incluyen vómitos, diarrea, sedación, embotamiento y disforia.
También existe la posibilidad de una interacción con antidepresivos tricíclicos,
inhibidores de la recaptación de serotonina e inhibidores de la monoaminooxidasa,
que pueden provocar convulsiones. Existe una formulación autorizada para perros
que viene en forma de una tableta masticable: la recomendación de dosis de la hoja
de datos es de 2 mg / kg a 4 mg / kg cada ocho horas.
Cannabinoides: los cannabinoides han sido de interés para los médicos especialistas
en dolor durante algún tiempo y es probable que, a medida que aumente su perfil, se
pregunte a los veterinarios sobre su posible uso en animales de compañía para aliviar
el dolor. Los estudios preclínicos en una amplia variedad de modelos de dolor han
demostrado que estos medicamentos pueden tener un efecto disociativo en las vías
del dolor. Algunos cannabinoides sintéticos también han sido autorizados para usos
específicos en humanos. Los dos cannabinoides activos con mayor evidencia de
analgesia son el tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD). El THC también
tiene efectos psicoactivos.
Al igual que con otros tipos de analgésicos, es importante observar el tipo de dolor
que se está tratando, ya que un metanálisis reciente en medicina humana no encontró
evidencia significativa para abogar por el uso de cannabinoides en el dolor
neuropático. Sin embargo, el uso de estos medicamentos debe equilibrarse con los
posibles efectos secundarios, como la psicosis / cambios de comportamiento. Aunque
existe interés en su uso en nuestra especie, todavía no hay productos con licencia
disponibles y no se han publicado estudios clínicos de respuesta a la dosis. Gran
parte de la literatura publicada se relaciona con la sobredosis involuntaria y no con el
uso clínico. Desde septiembre de 2018, los productos de CBD se han clasificado
como medicamentos veterinarios, lo que significa que es ilegal administrar un
producto no autorizado que contenga CBD sin receta veterinaria. Es posible que los
veterinarios prescriban un producto de CBD humano bajo las disposiciones de la
cascada (VMD, 2018).
Los alimentos o suplementos dietéticos se definen como un producto que se toma por
vía oral que contiene un ingrediente dietético destinado a aumentar la dieta. Un
nutracéutico, tal como lo define el Consejo Nutracéutico de América del Norte, es una
sustancia en forma purificada o extraída que, cuando se administra por vía oral a los
pacientes, tiene como objetivo proporcionarles los elementos necesarios para su
estructura y función normal. Un número significativo de estos están disponibles en el
Reino Unido y la UE, y no requieren evidencia de eficacia para la autorización del
mercado. Vandeweerd et al (2012) realizaron una revisión sistemática de la eficacia
en relación con la OA. Descubrieron que los suplementos de ácidos grasos omega-3
tenían la mayor evidencia de eficacia.
Terapias físicas
Existe una gran cantidad de evidencia que sugiere que, una vez que se haya
establecido, el proceso de la enfermedad no empeorará y que el ejercicio y las
terapias físicas ayudarán a mejorar la calidad de vida. El programa de ejercicios se
puede combinar con el control de peso para reducir la carga en las articulaciones.
Adaptar el ejercicio a las habilidades físicas generales es, por supuesto, importante y
tenderá a reducir la incidencia de efectos secundarios perjudiciales. Esto tendrá un
efecto adicional de ayudar a mejorar el vínculo del dueño de la mascota, lo que a su
vez puede mejorar la capacidad del propietario para detectar y evaluar la incomodidad
de sus mascotas. Este tipo de ejercicio incluiría fisioterapia e hidroterapia.
Terapias complementarias
Al igual que con los tratamientos más convencionales para el dolor y la enfermedad,
es importante establecer un examen clínico completo y un diagnóstico funcional antes
de embarcarse en terapias complementarias.
También existe evidencia de que la acupuntura regula al alza el ARN mensajero para
la precefalina; es probable que este sea el mecanismo de los efectos cada vez más
prolongados de la acupuntura con el tiempo. La colocación de agujas estimula las
fibras Aδ, que están asociadas con el dolor agudo. Esto significa que la transmisión
hacia adelante de las fibras C se suprime y, por lo tanto, disminuye el dolor crónico.
Esto es más efectivo cuando la aguja se coloca cerca de la fuente del dolor.
Terapia de ondas de choque extracorpóreas: este tipo de tratamiento se ha
utilizado para tratar lesiones de tendones y ligamentos en humanos. Implica el uso de
ondas de sonido de alta presión emitidas a alta velocidad. Se puede aplicar de dos
maneras:
focal: se trata un área pequeña con el objetivo de penetrar en tejidos más profundos
radial: se trata un área amplia que afecta el tratamiento más superficial
Conclusión
El dolor crónico es una afección multifacética que a menudo es difícil de tratar.
Siempre que sea posible, se debe tratar la causa inicial, pero igualmente, esto nunca
se puede identificar. Una relación de trabajo cercana con el dueño de la mascota es
de vital importancia para el éxito. Muchos de los tratamientos, tanto farmacológicos
como no farmacológicos, aún requieren más estudios para demostrar si tienen un
efecto verdaderamente beneficioso. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la
variación en el proceso de la enfermedad y el dolor experimentado es muy variable
entre los pacientes que necesitan planes de tratamiento individuales.
Referencias
Autora
Karen Walsh, BVetMed, DVA, DipECVAA, MRCVS discusses the importance and
process of detection and treatment in both canine and feline patients