DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO

Introducción: Desde su descripción en 1967 como una insuficiencia respiratoria grave

acompañada de infiltrados pulmonares, el síndrome de distress (dificultad) respiratoria
aguda (SDRA) ha sido hasta cierto punto esquivo en su delimitación y definición
definitivas. Este carácter resbaladizo se puede explicar en parte, como señalan Murray y
cols(1), por el hecho de que el propio síndrome es difuso, se da de forma heterogénea en
diferentes contextos clínicos, y puede manifestar el mismo conjunto de síntomas y
alteraciones con independencia del origen de la lesión pulmonar, o incluso de que este
origen sea conocido o no.
En 1988 Murray y colaboradores(1) sugirieron que el SDRA posee al menos tres datos o
hallazgos clínicos “característicos”:
1. Hipoxia
2. Disminución de la distensibilidad pulmonar
3. Infiltrados difusos en la radiografía

En un intento de clarificar y cuantificar el diagnóstico clínico de SDRA, y realmente de la

presencia y gravedad de la lesión pulmonar severa en general, Murray y cols. propusieron
un índice de lesión pulmonar (LIS, lung injury score), cuyos componentes y valores
comprenden lo siguiente: índice de la radiografía de tórax (con valores comprendidos entre
0, con ausencia de consolidación pulmonar, y 4, consolidación en los 4 cuadrantes); índice
de hipoxemia (que adopta un valor de cero a 4, siendo cero puntos si PaO2/fracción
inspiratoria de oxígeno [FiO2] > 300 mm Hg y 4 puntos si < 100 mm Hg); la cantidad de
presión positiva al final de espiración (PEEP) necesaria cuando el paciente es sometido a
ventilación mecánica (con valores desde 1, > 5 cm H2O, a 4>15 cm H2O); y la
distensibilidad pulmonar (cuyas puntuaciones van desde 1, > 80 mL/cm de H2O hasta 4, <
19 mL/cm de H2O). Estos investigadores sostenían que cuando las puntuaciones de los
componentes totalizan más de 2.5, constituyen un SDRA.
En 1992 Sloane y cols(2) propusieron una “definición más generosa de SDRA que la
empleada habitualmente”. Durante un estudio multicéntrico de 2 años, se incluyeron 153
pacientes con valores de PaO2/FiO2 de 250 mm Hg o menos e infiltrados pulmonares
bilaterales en el transcurso de 7 días. El propósito era estudiar la evolución clínica del
SDRA en supervivientes y en fallecidos. Se recogieron datos clínicos a diario durante los
primeros 7 días de hospitalización y después semanalmente hasta la muerte o la resolución
de los síntomas y el alta. La mortalidad global fue del 54%, y estaba significativamente
sesgada hacia los pacientes de más edad (75% frente al 37%), y los pacientes con sepsis
(60% frente al 43%). Los investigadores encontraron que, de acuerdo con su definición de
SDRA, se tendía a identificar e incluir a los pacientes entre 1 y 7 días antes que en cuando
se empleaban otras definiciones de SDRA en poblaciones similares. Sin embargo, menos
del 2% de los pacientes del estudio incumplían una de las definiciones estándar, diferentes
del registro de SDRA, en el transcurso de los 7 días de la inclusión. Sloane y colaboradores
concluyeron que una definición más abierta de SDRA que la habitualmente empleada
identifica a la misma población de pacientes en una fase más precoz de la evolución de la
enfermedad.
En 1992 la American-European Consensus Conference (AECC, conferencia
norteamericano-europea de consenso), un grupo de expertos de consenso que continúa
actualizando su trabajo (se espera la publicación de la tercera revisión del AECC en el
2001), adoptó la siguiente definición clínica de SDRA: hipoxemia arterial de comienzo
agudo (PaO2/FiO2 < 200 mm Hg) e infiltrados bilaterales en la radiografía, sin datos de
hipertensión en aurícula izquierda o insuficiencia cardíaca congestiva (cuando se mide,
presión capilar pulmonar de enclavamiento (PCPE) </= 18 mm Hg). (3) En aquel momento,
los miembros de la conferencia de consenso reconocían que la lesión pulmonar es un
espectro patológico y acuñaron el término lesión pulmonar aguda (LPA) para identificar a
aquellos pacientes con una forma menos grave pero clínicamente similar de insuficiencia
respiratoria (cociente PaO2/FiO2 = 300 mm Hg). Aun reconociendo la importancia de la
definición para identificar clínicamente el síndrome, Kollef y Schuster(4) advirtieron a los
médicos que tuvieran presente la importancia de las alteraciones funcionales y
anatomopatológicas características del SDRA, incluyendo la disfunción del intercambio
gaseoso y la acumulación de agua y solutos en los espacios aéreos. Se ha dicho que el sello
característico de la LPA/SDRA es la lesión alveolar difusa, la pérdida de integridad de la
membrana alveolocapilar con la consiguiente infiltración de los espacios aéreos con agua,
proteínas del plasma, restos celulares (combinada con la depleción de surfactante y la
pérdida de la reactividad normal del endotelio. (5)
Además de la inflamación del epitelio alveolar, se ha relacionado el SDRA con otros
sistemas de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), como son la activación de neutrófilos
y citocinas. Rinaldo y Christman(6) señalaron la importancia de la infección en la etiología
del SDRA y de los efectos inducidos por citocinas en sus manifestaciones fisiológicas.
Además Demling(7) ha descrito el SDRA como una complicación de gran mortalidad de
una inflamación autodestructiva, citando las citocinas, los neutrófilos y las moléculas de
adherencia endotelial como iniciadores de un proceso patológico que media la lesión
celular causada por oxidantes y proteasas.
Mortalidad, Morbilidad y Causas Aunque los criterios clínicos más precisos han mejorado
la precisión epidemiológica, las estimaciones sobre su incidencia oscilan entre cifras tan
exiguas como 5 casos por 100.000 personas hasta 71 casos por 100.000 en los Estados
Unidos.(8,9) Estas discrepancias dificultan medir con precisión el coste económico del
SDRA, aunque el coste probable es del orden de 5.000 millones de dólares anuales sólo en
EE.UU.(5). La morbilidad y la mortalidad asociadas a LPA y SDRA pueden estar
disminuyendo lentamente como consecuencia de la mejora del tratamiento de soporte y el
perfeccionamiento de los tratamientos de la sepsis. (10) El SDRA guarda una estrecha
correlación con la sepsis; hasta el 40% de los pacientes con sepsis desarrollarán SDRA. De
hecho, la sepsis y el SRIS figuran entre los factores que con más frecuencia predisponen al
paciente a desarrollar SDRA. Otros factores predisponentes son la lesión pulmonar directa
(neumonía, aspiración, inhalación) o causas indirectas como politraumatismo, pancreatitis,
traumatismo craneoencefálico grave o hipertransfusión.

Fisiopatología Intercambio gaseoso

Cuando la membrana alveolocapilar pierde su integridad a causa de una
infección o inflamación, el líquido que penetra en el espacio alveolar
comienza a dificultar el intercambio gaseoso. Este líquido proteináceo
degrada la función del surfactante, alterando el acoplamiento ventilación
perfusión e induciendo una respuesta inflamatoria local que deteriora aœn
más el intercambio gaseoso. El cortocircuito de sangre intrapulmonar supone,
en condiciones normales, menos del 5% del gasto cardíaco total, sin embargo
en el SDRA consume hasta el 25% del gasto cardíaco. (5) El resultado es una
profunda hipoxemia.
Mecánica pulmonar
La disminución de la distensibilidad (compliance) pulmonar, resultado del
edema intersticial y alveolar combinado con el colapso de las vías aéreas
pequeñas y de los alvéolos, es casi universal en los pacientes con SDRA. (5)
Muchos pacientes con SDRA requieren soporte ventilatorio. Cuando esto
sucede, el factor clínico crítico es conocer la presión de las vías aéreas
capaz de "reclutar" tejido pulmonar funcionante sin desencadenar la
hiperdistensión alveolar relacionada con el volumen, que en la actualidad se
identifica como un factor importante de la lesión pulmonar asociada a la
ventilación mecánica.
Trabajo respiratorio
La hipoxemia, la ventilación del espacio muerto, y el aumento de la
resistencia al flujo aéreo contribuyen al aumento del trabajo respiratorio
característico de la fisiopatología del SDRA. Normalmente, el trabajo
respiratorio sólo requiere un pequeño porcentaje del consumo de oxígeno
corporal total; sin embargo en el SDRA, estas necesidades pueden aumentar
hasta el 50%. En consecuencia, para mantener el esfuerzo respiratorio, los
pacientes con SDRA pueden necesitar obtener energía y recursos (p. ej. ,
flujo sanguíneo relativo) de otros sistemas orgánicos y otras funciones que
mantienen la vida.
Wright y Bernard(11) estudiaron la distensibilidad pulmonar y el aumento de
la resistencia al flujo aéreo en el SDRA. Tras formular la hipótesis de que
el aumento de la resistencia al flujo aéreo contribuye de forma importante a
la alteración de la mecánica pulmonar en el SDRA humano, estos
investigadores estudiaron en 10 pacientes con SDRA sometidos a ventilación
mecánica la distensibilidad dinámica y estática, la resistencia al flujo
aéreo a través de los pulmones, la fracción de cortocircuito (shunt); QS/QT
respirando con FiO2 de 1.0), la ventilación por minuto, la PO2
arterial-alveolar, el cociente espacio muerto partido por volumen corriente,
el flujo aéreo (neumotacógrafo), la presión transpulmonar (presión
intratraqueal menos presión esofágica), y el volumen (integrado a partir del
flujo) a un flujo máximo de 50 L/min. Concluyeron que, en el SDRA, el
aumento de la resistencia al flujo aéreo pulmonar contribuye de forma
importante a la alteración de la mecánica pulmonar.
Hemodinámica pulmonar
La elevación de la presión en arteria pulmonar es un fenómeno común en los
pacientes con SDRA, aunque la resistencia vascular pulmonar sólo está ligera
o moderadamente elevada. (5) También parece claro que la hipertensión
pulmonar sostenida o progresiva de las últimas fases del SDRA probablemente
es un reflejo de la obliteración del lecho vascular por la fibrosis. En
consecuencia, el mal pronóstico de la hipertensión pulmonar tardía en el
SDRA puede reflejar la gravedad de la fibrosis. (5)
Tratamiento Pronóstico
Con el fin de intentar predecir de forma más precisa el desenlace de la LPA/SDRA y otras
enfermedades críticas, se han propuesto varios modelos. Comprenden el APACHE (Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation, Evaluación de la fisiología aguda y la salud
crónica), el MODS [multiple-organ dysfunction syndrome (síndrome de disfunción
multiorgánica)], el Sequential Organ Failure Assessment (evaluación secuencial de fracaso
orgánico), y el Injury Severity Score (escala de gravedad de lesiones). Se ha propuesto
como parámetro pronostico de mortalidad y morbilidad en el SDRA el índice de lesión
pulmonar propuesto por Murray y cols(1), aunque su precisión en la predicción se ha
puesto en entredicho. Además Sloane y cols(2) han señalado que las variaciones en el
cociente PaO2/FiO2 después tratamiento inicial del SDRA puede ser un parámetro útil para
discriminar supervivientes y no supervivientes de este proceso.
Se han propuesto otras medidas químicas como parámetros de predicción potenciales en
esta población de pacientes, a menudo como indicadores de la inflamación general o de la
alteración de la barrera alveolocapilar. Desgraciadamente ninguna de ellas, incluyendo el
factor von Willebrand, numerosas citocinas del plasma y del líquido pulmonar, y moléculas
precursoras del colágeno, parece ser un parámetro adecuado. Burstein y colaboradores(12)
han sugerido que, dado que el incremento de los cocientes entre cadenas de acil insaturadas
séricas diferencian entre pacientes sanos y gravemente enfermos (p.ej., pacientes con
sepsis, traumatismo o desarrollo de SDRA en las primeras 24 h del ingreso), estas
variaciones podrían identificar de forma prospectiva los pacientes con mayor probabilidad
de desarrollar SDRA.
También puede servir como discriminador de los desenlaces de pacientes con SDRA una
barrera epitelial intacta en relación con el edema alveolar. Ware y Matthay(13) señalaron
que los pacientes capaces de incrementar las concentraciones finales de proteínas en el
edema (en comparación con las concentraciones iniciales) mostraban mejoría clínica,
mientras que no mejoraban aquellos en los que el aumento de concentración en la proteína
final del edema era escaso o nulo. Estos investigadores sugirieron que sus datos apoyan la
hipótesis de que el mecanismo fundamental de eliminación del líquido de edema de las vías
aéreas pulmonares es el transporte iónico activo a través de la barrera epitelial alveolar.
La evolución natural del SDRA tiende a estar dominada por el suceso o la enfermedad que
lo desencadena, más que por la propia lesión pulmonar. En consonancia con ello, el
estándar de los cuidados sigue siendo tratar el proceso de base y proporcionar soporte
respiratorio. Con frecuencia la estrategia es tratar la causa y sostener los pulmones hasta
que SDRA se resuelve por sí mismo.
Soporte ventilatorio
Por definición, el SDRA trastorna la distensibilidad pulmonar y el intercambio gaseoso y,
por lo tanto, contribuye al aumento del trabajo respiratorio. Como tal, muchos pacientes
con este proceso requerirán alguna forma de soporte ventilatorio.
Los recientes éxitos de la ventilación con presión positiva no invasora (VPPNI) en otras
formas de insuficiencia respiratoria han llevado a investigar su papel como forma de
soporte en la LPA/SDRA. (14) Un estudio realizado por Patrick y colaboradores(15) evaluó
la eficacia de la VPPNI para aliviar la dificultad respiratoria y evitar la intubación en
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda de nueva aparición. Se estudiaron 11
pacientes consecutivos con dificultad respiratoria severa: 5 pacientes con edema pulmonar,
2 pacientes con sepsis y SDRA, 2 con estado asmático, y 2 con neumonía grave. Cuando se
aplicó ventilación no invasora con respiración asistida proporcional, 3 pacientes
experimentaron fracaso de forma casi inmediata, incluyendo los dos pacientes con sepsis y
SDRA, que fueron incapaces de tolerar la mascarilla facial. En un estudio que comparaba la
VPPNI con la ventilación mecánica convencional en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda, Antonella y cols(16) describieron que la ventilación no invasora fue tan
eficaz como la convencional en mejorar el intercambio gaseoso, y que se acompañó de
menos complicaciones graves y de estancias más cortas en cuidados intensivos (UCI). A la
inversa, Delclaux y cols(17) han encontrado que la VPPNI no va bien en la LPA/SDRA. En
este momento los datos no apoyan el empleo de la VPPNI como una alternativa aceptable a
la intubación con ventilación mecánica.
Quizá la principal innovación en las estrategias de ventilación mecánica en la LPA/SDRA
haya sido la noción de que son mejores volúmenes más pequeños. Hickling y cols(18)
decidieron evaluar los desenlaces en 53 pacientes con SDRA severo (puntuación de lesión
pulmonar >/= 2.5) cuando se limitaba la presión inspiratoria máxima a 30-40 cm H2O y se
mantuvieron bajos los volúmenes corrientes (4-7 mL/kg).
Se promovió la ventilación espontánea empleando desde el principio de la SIMV
(ventilación obligatoria intermitente sincronizada) así como una hipercapnia permisiva sin
emplear bicarbonato para amortiguar la acidosis. Los investigadores encontraron que la
mortalidad hospitalaria fue significativamente inferior a la predicha por las puntuaciones de
APACHE (26.4% frente al 53.3%, P=0.004), incluso después de corregir esta última para el
efecto de la acidosis hipercápnica (26.4% frente al 51.1%, P= 0.008). La mortalidad
aumentaba con el número de órganos en fracaso, pero fue sólo del 43% de los pacientes con
4 o más fracasos de órganos, el 20.5% con 3 fracasos o menos, y del 6.6% en aquellos
pacientes que sólo tenían insuficiencia respiratoria. La PaCO2 máxima media fue de 66.5
mmHg (amplitud, 38-158 mmHg [8.87 kPa; amplitud 5.07-21-07 kPa]), y el pH arterial
medio simultáneo de 7.23 (amplitud, 6.79-7.45). No se encontró correlación entre la PaCO2
máxima o el pH correspondiente y la frecuencia respiratoria total al mismo tiempo. No se
produjeron neumotórax durante la ventilación mecánica. Hickling y cols. concluyeron que
estos datos ofrecen apoyo adicional a la hipótesis de que la limitación de la presión
inspiratoria máxima y el disminuir la hiperdistensión pulmonar regional por medio de
volúmenes corrientes más bajos con hipercapnia permisiva puede disminuir la lesión
pulmonar inducida por respirador y mejora los resultados en los pacientes con SDRA grave.
Como continuación de los estudios exploratorios de Hicklings y cols se realizó una
abundante investigación clínica, de resultados dispares. Amato y cols(19) estudiaron una
estrategia de ventilación “protectora del pulmón”, en la cual los pacientes eran sometidos a
ventilación con niveles de PEEP por encima del punto de inflexión inferior de una curva de
presión-volumen del sistema respiratorio, con la intención de mantener la permeabilidad y
reducir la apertura y cierre cíclicos de los alvéolos lesionados. Sus resultados mostraron
disminuciones significativas de la mortalidad, aunque la mortalidad del grupo de control
fue superior a la esperada para la gravedad de la enfermedad. Empleando una estrategia
diseñada fundamentalmente para limitar las presiones inspiratorias en las vías aéreas,
Steward y cols(20) distribuyeron aleatoriamente pacientes con riesgo de desarrollar SDRA
a diferentes estrategias de ventilación. Este estudio fue incapaz de demostrar una diferencia
de resultados entre los dos grupos. Brochard y cols(21) emplearon una estrategia similar de
ventilación en pacientes con SDRA establecido, con resultados similares. Aunque
aparentemente contradictorios, puede ser que la disparidad de los resultados se deba a
diferencias entre las poblaciones de pacientes o de la estrategia de ventilación.
Como continuación de estas investigaciones clínicas, La Acute Respiratory Distress
Syndrome Network (Red del SDRA) patrocinada por los National Institutes of Health de
EE.UU. realizó un ensayo clínico para determinar si la ventilación con volúmenes
corrientes menores mejoraba los resultados clínicos.(22) Teniendo en cuenta que los
enfoques tradicionales de la ventilación mecánica, que emplean volúmenes corrientes de
10-15 mL/kg de peso corporal, pueden provocar lesión inducida por distensión en pacientes
con LPA/SDRA, se distribuyó aleatoriamente a los pacientes entre 2 grupos: los tratados
con protocolos de ventilación tradicionales (volumen corriente inicial de 12 mL/kg de peso
corporal predicho y una presión de la vía aérea en meseta de </= 50 cm de H2O medida
después de una pausa de 0.5 segundos al final de la inspiración, y los tratados con
ventilación con un volumen corriente menor (6 mL/kg de peso corporal predicho y una
presión en meseta de </= 30 cm de H2O). El criterio clínico fundamental de valoración fue
la mortalidad, realizando mediciones adicionales de la duración de la ventilación mecánica,
fracasos de órganos, y barotraumatismo.
El ensayo se detuvo después de incluir 861 pacientes, en cuyo punto la mortalidad era
inferior en el grupo tratado con volúmenes corrientes bajos que en el de los volúmenes
tradicionales (31.0% frente al 39.8%, P=0.007). El número de días de desconexión del
respirador durante los primeros 28 días desde la distribución aleatoria fue mayor en el
grupo de volumen corriente pequeño (media ± DE 12 ±11 frente a 10 ± 11; P= 0.007). Los
volúmenes corrientes medios durante los días 1-3 fueron respectivamente 6.2 ± 0.8 y 11.8 ±
0.8 mL/kg de peso corporal predicho (P<0.001). Las presiones de meseta medias fueron 25
± 6 y 33± 8 cm de H2O (P<0.001), respectivamente. Los investigadores concluyeron que,
en el SDRA, volúmenes corrientes menores disminuían la mortalidad y aumentaban el
número de días de desconexión del respirador en comparación con los volúmenes corrientes
tradicionales.
Es importante señalar que el ensayo de la Acute Respiratory Distress Syndrome Network
fue el primer ensayo clínico que estudió con éxito estrategias de ventilación en el SDRA, si
bien siguen siendo prometedoras otras estrategias.

Tratamiento del SDRA con Surfactante: El papel del surfactante en el SDRA es

indudablemente complejo y no se conoce del todo. Puede ser más adecuado hablar de los
diversos papeles que desempeña el surfactante en el SDRA, puesto que las lesiones
pulmonares asociadas pueden afectar de diferentes maneras a la función del surfactante.
Dicho esto, el papel del surfactante en condiciones fisiológicas es facilitar la insuflación de
los pulmones con presiones transpulmonares relativamente pequeñas, limitando de ese
modo el trabajo respiratorio. Las proteínas del surfactante puede ayudar a proteger a los
pulmones de las infecciones, a la vez que modulan unos cuantos mediadores de la
inflamación. El surfactante también tiene su papel en la eliminación física de partículas de
los alvéolos durante la espiración.
Se sabía desde hace mucho tiempo que las tasas de morbilidad y morbilidad de los recién
nacidos prematuros con síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido (SDRRN) a
causa del déficit de surfactante se reducían mediante el tratamiento con surfactante
exógeno. (23) La cuestión es: ¿Es posible tratar con éxito a los adultos con SDRA con
surfactante exógeno? Se ha sugerido que el tratamiento del SDRA requeriría una elevada
concentración de surfactante para vencer el efecto inhibidor de los componentes del
plasma. Persisten otros interrogantes: ¿Cuándo se debe empezar el tratamiento? ¿A qué
dosis? ¿Con qué tipo de surfactante? ¿Con qué método de administración? ¿Con qué de
soporte ventilatorio debe combinarse?, etc.
Se han realizado estudios con el fin de contestar a alguna de estas preguntas y otros están
en marcha. Weg y cols, (24) por ejemplo, trataron de evaluar la seguridad y eficacia
potencial del surfactante en aerosol en pacientes intubados con SDRA. Se distribuyeron
aleatoriamente pacientes con SDRA inducido por sepsis a 4 grupos de tratamiento en un
formato 2:1:2:1: 12 horas de surfactante por día, 12 horas de salino al 0.6% pro día, 24
horas de surfactante al día, 24 h de salino al 0.6% al día. Se administraron surfactante o
salino en aerosol de forma continua durante hasta 5 días. Los investigadores encontraron
que aunque era posible administrar con seguridad el surfactante a pacientes sometidos a
ventilación mecánica, no había diferencias en ningún parámetro fisiológico entre los
diferentes grupos de tratamiento. Sin embargo había una tendencia dependiente de la dosis
a una disminución de la mortalidad, desde el 47% en el grupo combinado de receptores de
placebo hasta 41% y 35% en los grupos tratados con 12 y 24 horas de surfactante al día,
respectivamente.

Un estudio más reciente, Exosurf, fue un ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado,
controlado con placebo, que incluyó 725 pacientes con SDRA inducido por sepsis. (25). Se
estratificó a los pacientes de acuerdo con el riesgo inicial de muerte y se distribuyeron
aleatoriamente a recibir surfactante sintético administrado de forma continua (13.5 mg/mL
de dipalmitoilfosfatidilcolina; n = 264) o placebo (salino al 0.45%; n = 361) en forma de
aerosol durante hasta 5 días. Los investigadores encontraron que la supervivencia fue
similar en los grupos cuando se analizaron en función de la puntuación APACHE III, la
causa de la muerte, el tiempo de inicio y la gravedad de SDRA, la presencia o ausencia de
sepsis documentada, y la enfermedad de base. La conclusión fue que el surfactante sintético
carecía de efecto significativo sobre la supervivencia a los 30 días en pacientes con SDRA
inducido por sepsis. De forma similar no hubo diferencias significativas entre los grupos en
la duración de la estancia en la UCI, la duración de la ventilación mecánica, o la función
fisiológica.
Están en marcha otros ensayos clínicos que estudian el surfactante, algunos de ellos
exploran diferentes mecanismos de administración, entre ellos una embolada de surfactante
a través del tubo endotraqueal. En otro ensayo, se lavan inicialmente los pulmones con
surfactante y después se llenan con más surfactante.

Farmacoterapias: Para enfrentarse a la morbilidad y mortalidad del SDRA, especialmente

del inducido por sepsis, se han empleado numerosos productos farmacéuticos, pero con
poco éxito hasta la fecha. Por ejemplo los corticosteroides por vía general han sido objeto
de varios ensayos clínicos, empezando por el de Bone y cols(26) (metilprednisolona, 1987),
el de Luce y cols(27) (metilprednisolona, 1988). El estudio más reciente de
metilprednisolona en el SDRA, un ensayo clínico aleatorizado, incluyó 24 pacientes en
cuatro centros(28). En ninguno de los pacientes había mejorado la puntuación de lesión
pulmonar (LIS, lung injury score) al séptimo día de insuficiencia respiratoria. Los pacientes
habían sido distribuidos aleatoriamente entre metilprednisolona(16) y placebo(8). La dosis
de metilprednisolona se estableció en 2 mg/kg por día durante 32 días. Los cuatro pacientes
que no habían mejorado al menos un punto en el LIS al cabo de 10 días de tratamiento
fueron cambiados, de forma ciega, a la otra rama de tratamiento. Los criterios clínicos
primarios de valoración comprendían la mejora de la función pulmonar y la mortalidad.
Criterios secundarios fueron la mejoría del MODS y el desarrollo de infecciones
nosocomiales. Para el 10º día, el grupo de metilprednisolona mostraba mejorías del LIS, de
los cocientes PaO2/FiO2, y de las puntuaciones MODS. La mortalidad del grupo tratado fue
de 0 de 16, frente a 5 de 8 en el grupo receptor de placebo. Los investigadores concluyeron
que, en este pequeña muestra de pacientes, la metilprednisolona se acompañaba de una
mejoría de la función pulmonar y de las puntuaciones MODS, así como de una menor
mortalidad. Sin embargo cuestiones del diseño del estudio, como el cambio de tratamiento,
impedían extraer conclusiones respecto a si el tratamiento con corticosteroides afecta a la
mortalidad de la LPA/SDRA. Por esta razón la Acute Respiratory Distress Syndrome
Network está a punto de terminar un estudio aleatorizado de SDRA persistente (> 7 días),
empleando una pauta de tratamiento corticoideo similar a la esbozada.
Un ensayo de mayor tamaño con ketoconazol, que se había revelado prometedor en
estudios pequeños como un inhibidor potencial del desarrollo de SDRA, no logró demostrar
beneficio significativo(29). Se distribuyeron aleatoriamente 234 enfermos con LPA o
SDRA de 24 hospitales, durante un período de 9 meses, a recibir ketoconazol, 400 mg/día
(n=117) o placebo (n=117) iniciados dentro de las 36 h siguientes a cumplir los criterios de
inclusión en el estudio. El fármaco fue administrado por vía enteral durante hasta 21 días.
Los investigadores encontraron que, a pesar de la seguridad y la biodisponibilidad del
ketoconazol, y aunque había diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en
cuanto al número de días exentos de fracaso de órgano y en la fisiología pulmonar, el
ketoconazol no disminuía de forma significativa la mortalidad o la duración de la
ventilación mecánica ni mejoraba la función pulmonar en comparación con el placebo.
Un pequeño estudio (25 pacientes) que comparaba prostaglandina E1 intravenosa con
placebo, demostró una tendencia a la mejoría de los cocientes de PaO2/FiO2 y de la
distensibilidad pulmonar en el grupo receptor de tratamiento, pero la diferencia de
mortalidad entre los grupos no era significativa. (30)
Un pequeño ensayo clínico con los antioxidantes N-acetilcisteína y procisteína demostró
resultados variados. (31) Se incluyeron 46 pacientes que cumplían una definición
preestablecida de SDRA y que precisaban ventilación mecánica. Se realizó un tratamiento
estándar de SDRA junto a una infusión intravenosa, cada 8 h durante 10 días, de uno de los
siguientes: N-acetilcisteína (70 mg/kg, n=14), procisteína (63 mg/kg, n=17) o placebo
(n=15). Aunque no hubo diferencias significativas de mortalidad según los grupos, los
investigadores señalaron que los pacientes de las dos ramas receptoras de tratamiento activo
experimentaron una disminución de los días de LAP y un aumento significativo del índice
cardíaco. Se sugirió la necesidad de estudios mayores para confirmar estos resultados.
El SDRA guarda una estrecha correlación con la sepsis, de forma que las sustancias
beneficiosas en ésta deberían ser beneficiosas para aquel. El ensayo PROWESS encontró
que la drotrecogina alfa activada, una proteína C humana activada recombinante, disminuía
un 20% la mortalidad en la sepsis grave. (32). La proteína C activada parece facilitar la
recuperación a través de sus efectos beneficiosos sobre tres facetas de la sepsis: 1)
trombosis, 2) fibrinolisis, y 3) inflamación. Se ha solicitado la aprobación de la
drotrecogina alfa activada por la FDA en el tratamiento de la sepsis grave.
En el ensayo MONARCS, el afelimomab, un anticuerpo monoclonal anti- factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) humano, aumentaba las probabilidades de supervivencia
en el día 28 en un 32% (intervalo de confianza (IC) del 95%, de 1 a 73%) en pacientes con
niveles altos de interleucina 6 (IL-6), y en un 27.6% (IC 95% de 0 a 32%) en todos los
pacientes. Se produjeron mejoras significativas de la función orgánica ya al tercer día. Los
niveles de IL-6 disminuían más rápidamente cuando los pacientes eran tratados con
afelimomab. (33)

Manejo de los Líquidos Se conoce desde hace algún tiempo la correlación entre el
equilibrio hídrico y la mortalidad por SDRA. En 1987 Simmons y cols(34) recogieron de
forma prospectiva datos de 113 pacientes que cumplían criterios de SDRA. Entre las
variables medidas y analizadas figuraban el gasto cardíaco, la presión capilar pulmonar de
enclavamiento (PCPE), la presión arterial media, la diferencia entre entradas y salidas, el
balance acumulativo, y la variación del peso (Dpeso). Las diferencias significativas en el
balance acumulativo y en el Dpeso fueron discriminadores claros entre los supervivientes y
los fallecidos en este grupo de pacientes. Los supervivientes perdían peso y tenían balances
acumulativos mucho menores que los no supervivientes. De hecho, en el día 14 del estudio,
el 67% de los pacientes que habían perdido al menos 3 kilos de peso habían sobrevivido,
frente al 0% de los que habían ganado 3 kg o más.
Humphrey y colaboradores(35) propusieron la idea de que las estrategias que minimizaran
la PCPE podrían mejorar la supervivencia del SDRA. Se analizaron la supervivencia y la
duración de la estancia en la UCI de 40 pacientes con SDRA. Se repartieron los pacientes
en dos grupos: uno en el cual los pacientes experimentaban una reducción de la PCPE de al
menos el 25% y otro en el que la PCPE no disminuía o lo hacía menos del 25%. Los
investigadores encontraron que existía una diferencia estadísticamente significativa de la
supervivencia entre los 2 grupos. En el grupo con una disminución de la PCPE del 25% o
más, 12 pacientes de 16 sobrevivieron hasta el alta hospitalaria; en los que la disminución
de la PCPE fue menos evidente, solo sobrevivieron 7 de 24.
Teniendo en cuenta que la disminución de la presión oncótica aumenta el riesgo de edema,
y observando además que unos niveles bajos de proteínas totales en el suero probablemente
correlacionan con el SDRA (porque las proteínas séricas son el principal determinante de la
presión oncótica), Mangialardi y cols(36) realizaron un análisis de regresión comparando
los niveles de proteínas séricas bajos y normales en relación con la variación de peso, el
desarrollo de SDRA y la mortalidad. Estos investigadores encontraron que la
hipoproteinemia guarda una correlación estrecha con la ganancia de peso con retención de
líquidos, con el desarrollo de SDRA, y con la mortalidad. De hecho, el 92% de 455
pacientes con sepsis grave estudiados que tenían unas proteínas séricas bajas o en el límite
inferior (< 6 g/dl) desarrollaron SDRA. Estos investigadores llegaron a la conclusión de
que son necesarios ensayos clínicos aleatorizados de manipulación de proteínas plásticas
para investigar si esta asociación es realmente una relación causal.
Más recientemente Martín(37) investigó la asociación de hipoproteinemia con retención de
líquido, ganancia de peso, ventilación mecánica prolongada y aumento de la mortalidad en
pacientes con LPA/SDRA. Para determinar si una intervención combinando diuréticos y
coloides favorece la reabsorción pulmonar de líquidos, y por lo tanto, mejora la fisiología
pulmonar, realizaron un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo
empleando albúmina más furosemida o placebo más placebo. Se incluyeron 37 pacientes
con LPA en un ensayo de 5 días. Se esperaba que el tratamiento con coloide y diurético
mejorara la ventilación por minuto, la fracción de espacio muerto, la oxigenación y la
duración de la ventilación mecánica en pacientes con LPA. Los objetivos eran lograr un
balance hídrico negativo, pérdida de peso y aumento de las proteínas totales en suero.
Los pacientes asignados a la rama de albúmina más furosemida recibieron una infusión de
25 g de albúmina cada 8 h más furosemida ajustada para lograr un balance negativo y
pérdida de peso. El grupo de albúmina más furosemida experimentó una notable diúresis y
disminución del peso corporal a lo largo del período de seguimiento, y fue
significativamente superior al grupo placebo a partir del primer día. El grupo tratado con
medicamentos activos también demostró mejorías significativas a corto plazo en la
oxigenación (40% de mejoría en el día 1), a más largo plazo en la estabilidad
hemodinámica, y una tendencia a una disminución del número de días de ventilación
mecánica y de la duración de la estancia en UCI. No hubo sucesos adversos de importancia;
en concreto, no hubo efectos adversos sobre la función renal en el grupo tratado. En este
grupo relativamente pequeño de pacientes, no se registraron diferencias de la mortalidad
global entre los grupos.

Tratamientos Experimentales Algunos estudios han sostenido la eficacia potencial de la

ventilación de alta frecuencia en los pacientes con SDRA. Hurst y cols (38) compararon la
ventilación mecánica convencional (VMC) con la ventilación de alta frecuencia VAF en
113 pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria aguda (IRA). Los investigadores
encontraron que una cifra algo superior de IRA en pacientes sometidos a VAF(32) que en
pacientes con VMC(28). No detectaron diferencias entre los grupos en mortalidad, días en
la UCI quirúrgica, estancia hospitalaria, incidencia de barotraumatismo, número de
gasometrías o intervenciones cardiovasculares, concluyendo por lo tanto que la VAF no
aporta beneficios claros sobre la convencional. Un ensayo clínico terminado recientemente
apoya los beneficios fisiológicos de la ventilación de alta frecuencia, entre ellos una
mejoría de la oxigenación y la ventilación. (39) Están en marcha más estudios para
determinar qué poblaciones de pacientes se beneficiarían más de estas estrategias de
ventilación.
Se ha descrito la ventilación líquida, tanto total como parcial, como una interesante técnica
que en la actualidad se investiga para le SDRA y el SDRRN(40). Un estudio realizado por
Hirschl y cols(41) diseñado para evaluar la seguridad y eficacia de la ventilación líquida
parcial en 10 pacientes (de edades comprendidas entre 19 y 55 años) en el SDRA. Se
administró por vía intratraqueal perflubron, hasta llenar la zona declive del pulmón.
Después se realizó la ventilación con gas del pulmón, repitiendo el proceso entre los días 1
a 7 con una dosis acumulativa media de 38 mL/kg. El cortocircuito fisiológico disminuyó a
lo largo de las 72 h después de la iniciación de la ventilación líquida parcial, y también
mejoró la distensibilidad pulmonar, corregida para el peso del paciente. Sobrevivieron la
mitad de los pacientes. Las complicaciones posiblemente asociadas a este tratamiento
comprendieron el desarrollo de neumotórax (en 1 paciente), y la formación de tapones de
moco (en 1 paciente). Los investigadores concluyeron que era posible administrar de forma
segura perflubron en pacientes con insuficiencia respiratoria severa sometidos a soporte
vital extracorpóreo y que el resultado puede mejorar el intercambio gaseoso y la
distensibilidad pulmonar.
También se ha estudiado la eficacia en el SDRA de la oxigenación con membrana
extracorpórea (ECMO). En un estudio sueco se trataron 17 pacientes adultos con ECMO
venovenosa o venoarterial después del fracaso del tratamiento convencional. (42) La
puntuación de lesión pulmonar de Murray era en promedio de 3.5 (límites 3.0 - 4.0) y el
cociente medio PaO2/FiO2 de 46 (límites 31-65). Se empleó un circuito estándar de ECMO
con superficies no heparinizadas. Se aplicó una sedación mínima a los pacientes y
recibieron ventilación con soporte de presión (PSV). De los 16 pacientes que completaron
el tratamiento, sobrevivieron 13; la causa de la muerte en los 3 que fallecieron fueron
complicaciones intracraneales que condujeron a infarto cerebral. Los investigadores
llegaron a la conclusión de que la ECMO podía permitir una elevada tasa de supervivencia
en casos de SDRA grave. Sin embargo un estudio realizado por Morris y cols(43) que
comparó la ventilación con control de presión con cociente invertido con la ECMO no
encontró diferencias significativas en las tasas de supervivencia.
Entre los tratamientos inmunológicos del SDRA, el shock séptico y el fracaso
multiorgánico se han mencionado la proteína C activada y un anticuerpo monoclonal anti
TNF-alfa. Están en marcha otros ensayos. Se han diseñado para estudiar intervenciones
sobre la cascada inflamatoria a nivel del suceso o insulto desencadenante (p.ej., endotoxina)
o emplean como diana otros mediadores de la inflamación, como la IL-1, así como
actuaciones a nivel de las células efectoras y sus productos (p.ej., la elastasa de
los neutrófilos)(44).