La naturaleza reclutamiento y desreclutamiento y sus implicaciones

para el manejo del SDRA

Las maniobras de reclutamiento (MR/RM) en el SDRA se utilizan para mejorar la oxigenación y la
mecánica pulmonar mediante la aplicación de altas presiones en las vías respiratorias para reabrir
las vías respiratorias periféricas colapsadas u obstruidas y los alvéolos. A principios de la década de
1990, los MR se convirtieron en una característica central de una forma variante de ventilación
protectora pulmonar (LPV) conocida como "ventilación de pulmón abierto" (OLV) .Esta estrategia
se basa en la creencia de que la apertura y el cierre repetidos de los espacios aéreos distales
inducen una lesión por cizallamiento. , y por lo tanto contribuye tanto a la lesión pulmonar
inducida por el ventilador como a la mortalidad asociada al SDRA. Sin embargo, el ensayo
controlado aleatorio multicéntrico más grande de VUP en SDRA de moderado a grave, en el que se
utilizaron presiones de meseta de RM de 50-60 cmH2O, se asoció con una mortalidad
significativamente mayor en comparación con la LPV tradicional. A pesar de basarse en estudios
preclínicos y clínicos de RM bien realizados, la mayor mortalidad asociada con la estrategia OLV
requiere volver a examinar las suposiciones y conclusiones extraídas de esos estudios previos.

Esta revisión narrativa examina la evidencia utilizada para diseñar estrategias de MR. También
revisamos la evidencia radiológica, reológica e histopatológica con respecto a la naturaleza de la
lesión pulmonar, los fenómenos de reclutamiento y desreclutamiento, ya que informa nuestras
percepciones del potencial de reclutamiento en SDRA. También se examinan los principales datos
de ensayos clínicos de LPV y otros datos clínicos para evaluar la necesidad práctica de la RM en el
SDRA, y si un subconjunto de casos podría beneficiarse de la terapia con RM. Finalmente, se ofrece
un enfoque menos radical de la MR que podría lograr los objetivos de la MR con menos riesgo de
daño.

Introducción

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se caracteriza por alteración del edema
pulmonar de permeabilidad y disminución del volumen de gas (es decir, capacidad residual
funcional o CRF) que conduce a una baja distensibilidad del sistema respiratorio (CRS/compliance)
e hipoxemia tanto por derivación intrapulmonar como por desajuste ventilación-perfusión. Las
causas de la CRF disminuida incluyen alvéolos inestables e inflados insuficientemente vulnerables
al colapso, así como alvéolos atelectasiados o "desreclutados". Con el advenimiento de la
ventilación con protección pulmonar (LPV) de volumen corriente bajo (VT), el desreclutamiento
alveolar se exacerba a pesar de los niveles moderados de PEEP (es decir, 10 ± 4 cmH2O).

Las maniobras de reclutamiento (MR) revierten el colapso pulmonar en el SDRA mediante la

aplicación de altas presiones en las vías respiratorias que superan un rango de “presiones de
apertura umbral” (TOP). La reapertura de las vías respiratorias periféricas colapsadas u obstruidas
y de los alvéolos a menudo mejora la oxigenación, la Compliance y puede mejorar la
depuración del líquido alveolar. Históricamente, la RM consistía en inflaciones de 40 cmH2O
sostenidas durante ~ 15 s (es decir, la fuerza necesaria para lograr la capacidad vital en sujetos
normales) para revertir la atelectasia intraoperatoria y la derivación intrapulmonar.

La MR como complemento de LPV se describió por primera vez en los primeros estudios
preclínicos de ventilación oscilatoria de alta frecuencia para la lesión pulmonar aguda. A principios
de la década de 1990, la MR se convirtió en una característica central de una variante de LPV
conocida como "ventilación de pulmón abierto" (OLV). Una de estas técnicas describió períodos
breves (10 minutos) de ventilación mecánica continua a una presión máxima en las vías
respiratorias de 55 cmH2O y 16 cmH2O PEEP. A lo largo de los años transcurridos, la mecánica, la
fisiología y la eficacia de las MR se exploraron en numerosos estudios clínicos y preclínicos
utilizando una variedad de estrategias, así como tratados teóricos.

Algunos de estos hallazgos informaron el ensayo controlado aleatorio multicéntrico más grande de
OLV que reclutó a más de 1000 sujetos con SDRA de moderado a grave. A pesar del protocolo
basado en datos, el grupo del Ensayo de reclutamiento alveolar para el síndrome de dificultad
respiratoria aguda (ART, por sus siglas en inglés) informó una mortalidad significativamente mayor
en el grupo de tratamiento de VUP en comparación con el grupo de control que utilizó la Red de
ensayos clínicos de ARDS de los Institutos Nacionales de Salud (ARDSNet) de PEEP más baja
protocolo. Particularmente irritante fue que a pesar de una oxigenación y compliance
significativamente mayores en sujetos tratados con OLV, la necesidad de terapias de rescate no
fue diferente: sugiriendo que MR era en gran parte ineficaz para estabilizar CRF. La mayor
mortalidad en el grupo de VUP confirmó uno de los principales hallazgos del ensayo ARDSNet LPV
original: la mejora de la oxigenación no es necesariamente un significante válido para resultados
significativos.

Algunos han interpretado que los resultados del ART sugieren el abandono de la MR en el
tratamiento del SDRA, mientras que otros sugieren que los problemas metodológicos relacionados
con el ART todavía nublan su interpretación y, en cambio, han abogado por un análisis post hoc
exhaustivo (que hasta donde sabemos aún no se ha publicado). Además, el dramático fracaso de
un ensayo basado en numerosos estudios fisiológicos bien documentados obliga a reexaminar la
naturaleza del reclutamiento y el desreclutamiento, así como la validez de las inferencias extraídas
de ellos. Esta revisión narrativa reexamina la fisiología y la mecánica del reclutamiento y
desreclutamiento en el SDRA: cuyos resultados podrían sugerir cuándo y cómo la MR podría
incorporarse de manera más razonable a la práctica clínica.

Breve descripción de la MR en SDRA

Se han desarrollado diferentes enfoques para la MR durante los últimos 30 años (Tabla 1). Una de
las primeras y más populares estrategias ha sido la maniobra de inflación sostenida utilizando
CPAP. Otra estrategia (ventilación modulada en amplitud) postuló que después de un inflado
profundo, las constantes de tiempo para el cierre alveolar (de unidades colapsadas previamente)
eran sustancialmente más largas que el ciclo ventilatorio; de modo que el reclutamiento logrado a
partir de una sola inflación profunda (o períodos cortos de PEEP elevada) podría mantenerse
durante un período de tiempo posterior. Se planteó la hipótesis de que esto permitiría la
estabilización alveolar sin requerir niveles sostenidos de PEEP más altos. Las estrategias basadas
en este enfoque incluyen suspiros intermitentes y PEEP intermitente o fluctuante. Otro enfoque es
una variación menos intensa de la técnica de RM descrita por Lachmann, en la que se utiliza un
período breve (2 minutos) de ventilación a una Pplat de 45 cmH2O y una PEEP de 15 cmH2O. Otras
iteraciones más extendidas de este enfoque incluyen “maniobra de reclutamiento prolongada” y
RM de “presión moderada lenta”. Otros enfoques prolongados incluyen la maniobra de "suspiro
extendido" y la técnica "RAMP". Estas últimas cuatro técnicas se asemejan más a la que es
actualmente la técnica más investigada (y el enfoque principal de esta revisión): la “MR
escalonada”. El impacto de estas técnicas se discutirá con diversos detalles a lo largo de esta
revisión en términos de lo que revelan sobre la naturaleza del reclutamiento en SDRA.

Los estudios de RM han categorizado a los sujetos con SDRA como respondedores o no
respondedores según la presencia y la magnitud de la mejoría en la oxigenación, el volumen
pulmonar en reposo o la reducción del tejido pulmonar no aireado por tomografía
computarizada, tomografía de impedancia eléctrica o ecografía. Esto implica que los MR tienen
una aplicación limitada en condiciones específicas que no siempre se pueden discernir al lado de la
cama. El SDRA asociado con una lesión epitelial "directa" (SDRA pulmonar o primaria) o una lesión
endotelial "indirecta" (SDRA extrapulmonar o secundaria) demuestran una mejor oxigenación
después de la maniobra: aquellos con lesión indirecta tienden a ser más sensibles tanto en el
grado de reclutamiento, oxigenación y reducciones tanto de la resistencia pulmonar como de la
elastancia. La lesión indirecta suele coincidir con el edema intersticial temprano y fuerzas elásticas
más altas de la pared torácica, lo que sugiere que los MR son más efectivos cuando las
atelectasias compresivas y congestivas son factores importantes en comparación con la
inundación alveolar y la consolidación tisular, que son más prominentes en lesiones directas
como la neumonía (véase más adelante).

Física y fisiología del reclutamiento: presión y tiempo

El enfoque del reclutamiento se ha centrado en la reinflación alveolar. Esta es una cuestión de

conveniencia conversacional que involuntariamente da como resultado una subestimación del
hecho de que la lesión e inflamación de las vías respiratorias distales es una característica
prominente del SDRA y no puede separarse de la lesión alveolar. Lo que sigue es una descripción
de la interacción entre la vía aérea distal y la lesión alveolar en lo que respecta a los fenómenos de
reclutamiento. En una sección posterior que describe las ambigüedades que rodean a la RM, se
proporcionará una descripción más detallada de los factores asociados relacionados con el tejido
(es decir, reología e histopatología).

La lesión de las vías respiratorias distales (es decir, las vías respiratorias con un diámetro <2 mm)
en el SDRA se caracteriza por necrosis / desprendimiento del epitelio bronquiolar y ruptura de las
uniones bronquiolares-alveolares que promueven la inestabilidad de las vías respiratorias distales.
Esto, a su vez, aumenta la resistencia de las vías respiratorias y la limitación del flujo espiratorio. La
apertura de vías respiratorias pequeñas colapsadas en el SDRA es un proceso dinámico con un
curso de tiempo variable que depende de varios factores que incluyen: radio de las vías
respiratorias, la fracción de alvéolos funcionales que proporcionan estabilidad regional de las
vías respiratorias (es decir, tracción de la pared axial o "inmovilización"), características del
fluido de las vías respiratorias (es decir, tensión superficial y fuerzas viscosas, así como el
espesor de la película) y la presencia de tensioactivo biológicamente activo. A medida que
aumenta la tensión de la superficie del fluido del revestimiento, también lo hace la SUPERIOR/TOP
para superarla; con presión adicional requerida para vencer fuerzas viscosas. A medida que
aumenta la viscosidad del fluido de las vías respiratorias, también aumentan las "presiones de
fluencia (YIELD PRESURES)" y el tiempo requerido para efectuar la apertura de las vías
respiratorias, lo que puede ser particularmente difícil de lograr en las vías respiratorias
periféricas / terminales.
Con respecto a la respuesta alveolar normal al reclutamiento, un estudio experimental de
microimágenes de pulmones sanos desinflados sometidos a inflado escalonado de 0 a 35 cmH2O
observó un patrón en forma de U inusual, por el cual el tamaño alveolar medio primero aumentó,
se estabilizó (a 25 cmH2O) y luego disminuyó. Simultáneamente, el número de alvéolos inflados
disminuyó y luego volvió a aumentar marcadamente a presiones de 25-35 cmH2O, lo que provocó
una duplicación del tamaño del volumen pulmonar. En otras palabras, a presiones más altas, los
alvéolos paradójicamente se vuelven más pequeños y más abundantes. Se planteó la hipótesis
de que el estiramiento de la pared alveolar aumenta el diámetro de los poros de Kohn. Esto a su
vez adelgaza el líquido del revestimiento alveolar que normalmente cubre los poros; facilitando así
la transmisión de presión entre los alvéolos adyacentes "madre-hija", lo que resulta en el
reclutamiento de esta última.

Sin embargo, estas condiciones experimentales difieren de las que se encuentran en el SDRA,
por lo que un comportamiento similar (si de hecho ocurre durante una RM) podría requerir un
período de tiempo prolongado. En el SDRA temprano, el líquido del edema pulmonar de
permeabilidad alterada contiene concentraciones de proteínas similares a las del plasma. El
edema alveolar rico en proteínas y fibrina, junto con los radicales de oxígeno, inactiva el
surfactante, lo que da como resultado un TOP más alto para las vías respiratorias distales y los
alvéolos.

Dependiendo de la gravedad de la fuga capilar pulmonar, cuando la inundación alveolar involucra

los conductos alveolares, la formación de puentes de líquido aumenta exponencialmente,
particularmente cuando la CRF disminuye y las fuerzas de retroceso elásticas aumentan. El daño y
la inflamación del epitelio bronquiolar también están presentes y asociados con la gravedad del
ARDS, lo que aumenta la probabilidad de que el exudado inflamatorio obstruya tanto la luz de las
vías respiratorias como los poros de Kohn. Debido a que la viscosidad del fluido aumenta con el
aumento de las concentraciones de proteínas, la viscosidad aumentada del fluido de las vías
respiratorias y del revestimiento alveolar (junto con otros detritos celulares que se acumulan en
los espacios aéreos periféricos) puede prolongar el tiempo necesario para lograr el
reclutamiento máximo para cualquier Pplat objetivo durante una RM.

El tiempo necesario para reabrir las vías respiratorias pequeñas colapsadas u obstruidas también
depende del grado de formación de meniscos o tapones en las vías respiratorias colapsadas u
obstruidas secuencialmente, que pueden amplificarse por la presencia de moco en el SDRA
asociado a neumonía o en aquellos con antecedentes importantes de tabaquismo. En otras
palabras, el nivel de reclutamiento reportado a un Pplat específico citado en estudios de RM que
se mantuvieron durante 1-2 minutos no es una prueba definitiva de la eficacia máxima a ese nivel
de presión aplicada (ver más abajo).

Aspectos temporales del reclutamiento pulmonar

Dos aspectos temporales influyen en la eficacia del reclutamiento: 1) la duración de cualquier MR

particular en sí mismo, y 2) el tiempo inspiratorio establecido por el médico durante la maniobra.
Algo de lo que se discute a continuación refleja esta ambigüedad en cuanto a lo que ocurre
exactamente cuándo observamos un "reclutamiento". Algo de esto (pero de ninguna manera
todo) ha sido aclarado por el advenimiento de la microimagen del parénquima pulmonar en
modelos animales discutidos anteriormente. Las dos secciones siguientes proporcionan una
narrativa histórica sobre el desarrollo de nuestra comprensión, así como la ambigüedad
persistente en torno al "reclutamiento" entre los años sesenta y noventa.

"Arrastre (creep)": compartimentos pulmonares rápidos frente a lentos

El término "arrastre" se acuñó en la década de 1960 para describir el aumento progresivo de

volumen con el tiempo cuando los pulmones están sujetos a inflaciones de presión "constante".
Más ampliamente conocido como "histéresis" o "adaptación al estrés", expresa cómo el tejido una
vez deformado se resiste a volver a su forma anterior. Esto se atribuye a fuerzas adaptativas de
tensión superficial en los pulmones y propiedades viscoelásticas intrínsecas tanto del tejido
pulmonar como de la pared torácica (por ejemplo, la presencia de fibras elásticas en el músculo
liso y esquelético, ligamentos y tendones) así como en los órganos abdominales.

En la fisiología normal, se describió en animales un proceso de dos fases que consta de

compartimentos "rápidos" y "lentos". Durante una retención de inflado de 10 s, una fase inicial
rápida (2 s) es seguida por una fase lenta (8 s) de "estiramiento tisular" continuo: este último
atribuido principalmente al reclutamiento alveolar y a la reducción de la tensión superficial
alveolar, y en menor grado a alteraciones en las propiedades viscoelásticas de los tejidos. La
adaptación al estrés se asoció directamente con el aumento de las presiones de conducción que
alcanzaron un "arrastre" máximo a 33 cmH2O. El aumento de la intensidad de inflado sostenido
(es decir, 120s a 33 y 39 cmH2O) produjo una adaptación adicional al estrés (Fig. 1).

Se ha observado adaptación al estrés en sujetos normales anestesiados que se someten a inflados

escalonados (similar a la construcción de una curva de presión-volumen); estabilizándose entre 5-
7s a diferentes volúmenes. Dos tercios de la adaptación al estrés se atribuyeron a los pulmones, y
la pared torácica mostró un curso temporal más pequeño y más lento. Esto se atribuyó a las
propiedades del tejido en ambas estructuras más que al reclutamiento alveolar y la redistribución
del gas.

Evidencia que respalda el fenómeno de arrastre en el SDRA: adaptación al estrés, constantes de

tiempo, estados pulmonares transitorios y posición prono

En el SDRA, los cambios lentos de volumen después de un aumento de PEEP de 10 cmH2O fueron
informados por primera vez por Katz et al. donde el 67% del cambio de volumen ocurrió durante
la primera respiración y el 90% en la quinta respiración. El aumento restante se produjo durante
40 minutos y se atribuyó a la adaptación al estrés o al reclutamiento alveolar. De manera similar
a otros hallazgos, el 61-62% de los cambios se atribuyeron a los pulmones y el 38% a la pared
torácica.

Otros han informado de compartimentos pulmonares de “distensibilidad lenta” en el SDRA

grave. Usando un incremento de PEEP de 5 cmH2O, solo el 37% de los sujetos exhibieron un
compartimiento de reclutamiento lento. Por el contrario, el 79% mostró un compartimento de
desreclutamiento lento: en consonancia con otros estudios que informaron un retraso en
desreclutamiento después de disminuciones escalonadas en la PEEP. La constante de tiempo de
inflación media (tau) del compartimento lento fue de 9,4 ± 7,3s. Como el 95% de equilibrio ocurre
a 3 tau y el 99% a 5 tau, el reclutamiento (o adaptación al estrés) de los compartimentos
pulmonares lentos alcanzaría un equilibrio de volumen del 95-99% en tiempos medios de 28-47s
con un límite de confianza superior del 95% de 43 -72s. Como referencia, en sujetos normales bajo
anestesia general, la reversión de la atelectasia ocurre a un tau de 2.6s (95-99% de reversión entre
8-13s).

Por el contrario, cuando la oxigenación es la variable de interés, el impacto temporal sobre el

reclutamiento es exagerado. Varios estudios examinaron el tiempo necesario para establecer la
oxigenación en "estado estable" en el SDRA después de un aumento de PEEP o de iniciar
respiraciones de suspiro. En ajustes de la PEEP por encima del punto de inflexión inferior (PEEP: 14
± 3 cmH2O), el 90% de la mejora máxima se produjo a 20 ± 19 m. Sin embargo, en otro estudio, un
aumento de PEEP de 10 cmH2O no produjo una meseta de oxigenación aparente (es decir, la PaO2
aumentó progresivamente entre 5-60 m). Al aumentar el LPV con respiraciones intermitentes
(Pplat: 45 cmH2O; PEEP: 14 cmH2O) se produjeron mejoras máximas a 30 m tanto para la PaO2
como para el volumen pulmonar al final de la espiración.

Un aspecto intrigante del reclutamiento son los “estados [pulmonares] transitorios” observados
en el SDRA cuando se alteró el patrón ventilatorio. Se observaron efectos prolongados del
reclutamiento después de varias manipulaciones: un solo paso de PEEP, una maniobra de "onda
de PEEP" y un patrón de "PEEP ondulado". Una hora después de un aumento de PEEP de 13 a 21
cmH2O, la CRF aumentó un 150% más que la predicha por la CRS del compartimento pulmonar
"rápido" (es decir, "pulmón de bebé"). Estos resultados fueron similares a los reportados por Katz
et al.

En el estudio de la “onda PEEP”, se repitió cinco veces durante varias horas un breve ciclo
repetitivo de PEEP ascendente y descendente incremental con un cambio máximo de PEEP de 10
cmH2O. Cuando la PEEP volvió a los valores iniciales, la PaO2 se estabilizó en 10 mmHg por encima
de la línea de base anterior. El fenómeno ocurrió con cada onda de PEEP sucesiva, de modo que al
final de la serie experimental, la PaO2 fue 80 mmHg más alta que en la línea de base inicial.

El estudio de "PEEP ondulante" evaluó el límite superior de las distribuciones de constantes de

tiempo utilizando un ciclo de PEEP por encima y por debajo de una PEEP de referencia de 14
cmH2O. La PEEP se tituló en incrementos de 7 cmH2O hasta 29 cmH2O y hasta 0 cmH2O durante
nueve horas. La CRF medida una hora después de cualquier cambio de PEEP no indicó un estado
estable en términos de reclutamiento o desreclutamiento. La impresión general fue: "la duración
de las constantes de tiempo individuales en SDRA puede existir en la región de las horas".

El reclutamiento pulmonar lento y progresivo que se observa con frecuencia durante la terapia
en decúbito prono respalda la existencia de compartimentos pulmonares lentos en el SDRA. La
mejoría inicial en la oxigenación ocurrió típicamente dentro de los 30-60m, sin embargo, no es
raro que las mejoras se hagan evidentes solo después de 6h; con mejoras continuas a veces
observadas durante 20-36 h. Se ha informado anecdóticamente la RM prolongada (6-14 h) que
revierte la hipoxemia refractaria profunda en el SDRA complicado por el síndrome del
compartimento abdominal y en la obesidad pronunciada cuando se combina con la posición
prona.

Estos hallazgos subrayan la considerable diferencia en los marcos de tiempo elegidos para evaluar
la respuesta de oxigenación después de una RM. Varios estudios de RM que se discutirán en la
siguiente sección utilizaron períodos de equilibrio de dos minutos entre todos o algunos de los
pasos de la PEEP, lo cual es consistente con los estudios fisiológicos clásicos. Si bien el límite de
dos minutos permite la adaptación al estrés, también limita la exposición a acidemia respiratoria
grave y la posible inestabilidad cardiovascular por alteraciones en la función ventricular derecha
e izquierda. Más importante aún, estas limitaciones de tiempo necesarias impuestas por
técnicas de RM de muy alta presión limitan nuestra capacidad para comprender completamente
el potencial de reclutamiento real en SDRA.

Selección del tiempo inspiratorio durante la RM

El otro aspecto temporal es si el tiempo inspiratorio por respiración afecta la eficacia general de la
RM. Es probable que esto dependa de si el tiempo inspiratorio establecido por el médico es
apropiado para la constante de tiempo inspiratoria de los pacientes individuales. En general, los
sujetos con SDRA tienen una tau inspiratoria de 0,17-0,41 s; lo que (dependiendo de la gravedad
del síndrome) daría como resultado un equilibrio estimado del 95% y 99% entre las presiones de
las vías respiratorias y alveolares en ~ 0.5-1.2 sy 0.9-2.1s respectivamente. Sin embargo, estas
estimaciones se basan en supuestos de funciones monoexponenciales de elastancias y resistencias
constantes durante la inspiración y, por lo tanto, ignoran el impacto de la falta de homogeneidad
mecánica en el SDRA. Además, ignoran el impacto de la mezcla y redistribución continuas del
gas (es decir, el movimiento de pendelluft) y el aumento del tiempo de difusión tanto en la
oxigenación como en la ventilación del espacio muerto, por lo que a menudo se evalúa la
eficacia de la RM.

El rango de tiempo inspiratorio informado en los estudios de RM ha variado: 1,5 s (único paso de
PEEP), 2,5 ± 1,1 s (para suspiros), entre 2-3 s (para estudios de RM en "escalera") o no se
especificaron, mientras que otros una pausa al final de la inspiración de 5-7 s. En un modelo de
lavado pulmonar de lesión pulmonar aguda, los estudios microscópicos in vivo de los alvéolos
subpleurales durante una RM a 40 cmH2O encontraron que, durante un período de 40s,
aproximadamente el 85% del reclutamiento se produjo en 2s. Estos datos respaldan el uso clínico
de tiempos inspiratorios de 2-3s para maximizar el potencial de reclutamiento por respiración
durante una RM.

Mecánica de contratación y baja: estudios clínicos en el siglo XXI

La mayoría de los estudios fisiológicos y clínicos que investigan el reclutamiento en SDRA

comenzaron en serio en la primera década de este siglo y, por lo tanto, han producido la mayor
parte de nuestra base de conocimientos y evidencia clínica. Debido a esto, la narrativa en esta
sección se deriva principalmente de estudios seleccionados que creemos constituyen los
hallazgos más importantes con respecto a la titulación de RM y PEEP que informan la práctica
actual.

En 2000, Medoff et al. Introdujeron una variante del MR original utilizado en OLV. que aplicaron
ventilación con control de presión (PCV) a una presión de meseta (Pplat) de 60 cm H2O y una PEEP
de 40 cm H2O durante dos minutos. En un estudio posterior que comparó la RM de PCV con la RM
de inflación sostenida (CPAP de 45 cmH2O), una prueba de PCV-RM de 2 minutos (utilizando una
Pplat más baja de 45 cmH2O y un tiempo inspiratorio de 2,5 s) produjo una mejora de la
oxigenación sustancialmente mayor (80% frente al 19%).

Desde el informe del caso de Medoff et al, PCV-RM se ha convertido en un enfoque popular y fue
la base de la estrategia utilizada en el ensayo ART. Una descripción generalizada de este enfoque
es la siguiente: una Pplat inicial de 40 cm H2O se aumenta lentamente en incrementos de 5 cm
H2O hasta niveles de 50 o 60 cmH2O. La RM se realiza usando 2-3 minutos de
escalada/desescalada escalonada de super PEEP (es decir, 20-45 cmH2O), con una presión de
conducción fija (Pplat-PEEP) de 15 cmH2O (Fig. 2). Esto se basa en observaciones de que TOP
(siendo Pplat el correlato clínico) aumenta progresivamente de pulmón no dependiente a pulmón
dependiente entre 20-60 cmH2O. En el ensayo ART se utilizó una variación de esta técnica, pero
solo se utilizaron periodos de estabilización de 1 o 2 minutos entre los pasos (Fig. 3).

Cuando la atelectasia de absorción es generalizada, se han requerido Pplat de hasta 70 cmH2O y

se han utilizado presiones de hasta 80 cmH2O en el SDRA asociado con traumatismo torácico
cerrado o síndrome compartimental abdominal. Para poner en perspectiva estas presiones
extraordinarias, las primeras respiraciones posnatales que expanden pulmones sin gas y
parcialmente llenos de líquido (100 veces más viscosos que el aire) requieren un TOP de 40
cmH2O y presiones transpulmonares máximas de 60-100 cmH2O para lograr un inflado completo.
Las circunstancias únicas en los momentos posteriores al nacimiento (en los que inicialmente se
expanden pulmones completamente desinflados y no lesionados) son marcadamente diferentes
de las de la lesión pulmonar heterogénea y de la vía aérea distal presente en el SDRA (además de
alteraciones patológicas en la mecánica de la pared torácica). No obstante, la física ilustra la
necesidad circunstancial que a veces requiere la aplicación de presiones transpulmonares
extraordinariamente altas para desplazar el líquido y volver a expandir los pulmones en
condiciones extremas.

Distribución de la presión de apertura del umbral y el reclutamiento

Pequeños estudios fisiológicos sugieren que se producen diversos grados de reclutamiento en

todo el pulmón. Un estudio temprano de tomografía computarizada (TC) encontró que el pulmón
potencialmente reclutable en SDRA de moderado a grave tenía un promedio de 21 ± 10% y
requería un Pplat de 45 cmH2O (mientras que ~ 25% permanecía colapsado). Además, pueden
existir puntos nodales en los que el reclutamiento completo pasa por los pulmones desde las
regiones media a dorsal cuando se alcanza un Pplat de 30, 35 y 45 cmH2O (con la menor cantidad
de tejido no aireado observada a 45 cmH2O). Estudios posteriores reafirmaron que TOP varía
hacia abajo del eje ventral-dorsal en SDRA. Las zonas superiores tenían un TOP insignificante de 0-
4 cmH2O, mientras que las zonas medias tenían un TOP de 4-7 cmH2O, y el reclutamiento del
pulmón dorsal comenzó a ~ 20 cmH2O.

Similar a las respiraciones postnatales iniciales, lograr un TOP en SDRA no es sinónimo de

reclutamiento completo. Los primeros estudios de la curva de presión-volumen del SDRA
interpretaron el punto de inflexión inferior como el TOP necesario para reclutar las vías
respiratorias periféricas y los alvéolos colapsados, pero se interpretó erróneamente como el
punto de anclaje para establecer la "mejor PEEP". Más tarde se hizo evidente que el
reclutamiento comenzaba simplemente en las zonas pulmonares superiores en el punto de
inflexión inferior y continuaba a lo largo de la rama de presión-volumen inspiratoria. Asimismo, a
pesar de TOP de 4-7 cm H2O (medio) y ~ 20 cm H2O (dorsal), el reclutamiento máximo en estas
regiones ocurre a 20-30 cm H2O y 45 cm H2O respectivamente.

Otros estudios de imágenes de TC encontraron que el tejido pulmonar no aireado disminuyó

progresivamente del 55% (en una ventilación inicial con 10 cmH2O de PEEP), al 23% en una Pplat
de 40 cmH2O y al 10% en una Pplat de 50 cmH2O. Se observó un reclutamiento mejorado incluso
cuando Pplat aumentó desde una línea de base de 28-32 cmH2O a 36-41 cmH2O esencialmente al
mismo nivel de PEEP. Lo más importante (a la luz de los resultados del estudio ART), extender la
RM a una Pplat de 60 cmH2O solo redujo el tejido no aireado en un 5%. Se ha informado un
reclutamiento completo en Pplat de 40-51 cmH2O, mientras que otros han informado
porcentajes crecientes de sujetos que logran el reclutamiento completo a medida que aumenta
Pplat: 46% (40 cmH2O), ~ 60% (45 cmH2O) y ~ 70% (50 cmH2O). En el estudio fundamental sobre
el curso temporal de la mejora de la CRF con PEEP en sujetos con insuficiencia respiratoria aguda
(la mayoría de los cuales probablemente habría cumplido con la definición actual de SDRA), se
necesitaba una Pplat de 40 cmH2O y una PEEP de 18 cmH2O para devolver la CRF a la
normalidad. Por lo tanto, en el contexto de hipoxemia refractaria, incluso a niveles moderados a
altos de PEEP, probablemente se deba apuntar a una RM Pplat de al menos 40 cmH2O.

Además, se especula que el pulmón reclutable representa una "penumbra" de tejido inflamado
que rodea un nido central de lesión compartimentada; constituyendo una mezcla de espacios de
aire colapsados o parcialmente inundados. El ~ 25% restante de tejido pulmonar no aireado (a
pesar de las presiones de reclutamiento de 45 cmH2O) probablemente significa tejido
consolidado, al menos en aquellos con un hábito corporal normal (ver más adelante).

Limitaciones interpretativas de los estudios mecanicistas del reclutamiento

La interpretación de estos estudios de RM plantea varios problemas. En primer lugar, los factores
de confusión influyen en la eficacia potencial de los MR en el SDRA. Estos pueden incluir: 1) la
naturaleza intrínsecamente heterogénea y los patrones espaciales únicos de lesión pulmonar
aguda entre pacientes individuales, 2) diferencias aparentes en la respuesta a la MR relacionadas
ya sea con las vías de inicio (directas frente a indirectas: edema intersticial frente a edema
alveolar) o la gravedad de la lesión (p. ej., el grado de inflamación y la magnitud de la formación de
edema), 3) el momento de la RM en relación con el inicio del síndrome, 4) la estrategia ventilatoria
utilizada antes de iniciar la RM, 5) las alteraciones en la mecánica de la pared torácica y 6) el
estado hemodinámico (por ejemplo, varios fármacos vasoactivos que pueden afectar el gasto
cardíaco y la distribución del flujo sanguíneo pulmonar). Además, los estudios de RM mecanicistas
requieren metodologías altamente complejas y clínicamente imprácticas que limitan el número de
sujetos que se pueden estudiar y, por lo tanto, la generalización de los resultados a pacientes
individuales.

En segundo lugar, las variables elegidas para indicar "reclutamiento completo" difieren entre los
estudios, lo que introduce una ambigüedad interpretativa. Borges y col. utilizaron una PaO2 +
PaCO2> 400 mmHg. El ajuste del rango de PaCO2 media en los pasos de RM (70-95 mmHg)
produce una PaO2 correspondiente de ~ 300-330 mmHg. Povoa y col. utilizaron una PaO2 de 250
mmHg con una FIO2 de 1, y de Matos et al. informó el Pplat en el que los alvéolos no aireados
eran mínimos. Los estudios de Crotti et al. y Caironi et al. simplemente informó el grado de
reclutamiento observado en un Pplat fijo de 45 cmH2O (como una medida sustituta de la
capacidad pulmonar total).

En tercer lugar, a lo largo de los años, los estudios de RM han empleado diferentes técnicas de
medición que han influido tanto en los resultados como en su interpretación. El reclutamiento
inferido de la mecánica del tórax (por ejemplo, cambio en el volumen pulmonar al final de la
espiración medido durante la construcción de curvas de presión-volumen o después de cambios
escalonados en la PEEP) refleja una mayor aireación de los alvéolos parcial y completamente
inflados, así como el reclutamiento de los alvéolos previamente colapsados o que no se
comunican. En esta revisión, nos hemos centrado en los estudios basados en TC. Aunque existen
ambigüedades con esta técnica, no obstante, proporciona un alto grado de diferenciación entre
alvéolos no inflados, mal inflados y bien inflados (ver más abajo). Como era de esperar, el
reclutamiento inferido del análisis de la mecánica del tórax estima un reclutamiento mucho mayor
que los basados en el análisis de TC.

En conjunto, numerosas variables de confusión potenciales, un número relativamente pequeño de

sujetos de estudio, las variaciones tanto en la técnica como en los puntos finales primarios limitan
la generalización de los resultados del estudio de RM a pacientes individuales, y mucho menos
navegar por el discurso contencioso con respecto a su interpretación.

Teoría de la esponja y presiones hidrostáticas superpuestas

Dejando de lado las causas comunes inducidas clínicamente (p. Ej., Desconexión del circuito,
succión endotraqueal, etc.), se cree que el desreclutamiento pulmonar en el SDRA se debe en gran
parte a la presión hidrostática superpuesta del tejido pulmonar edematoso y las estructuras
mediastínicas suprayacentes, así como al aumento de peso de los pulmones. la pared torácica (por
ejemplo, anasarca torácica, ascitis). Esto se basa en la "teoría de la esponja" postulada para
explicar la rápida redistribución de las densidades pulmonares en las tomografías computarizadas
de las regiones dorsal a ventral durante la colocación en decúbito prono. Que esto representa un
cambio en las fuerzas gravitacionales aplicadas a los pulmones está respaldado por dos hechos. En
primer lugar, la densidad pulmonar general no cambió, lo que sugiere que la "masa de tejido"
pulmonar (es decir, edema, sangre, contenido celular o detritos) se había mantenido estable. En
segundo lugar, la eliminación del edema pulmonar en el SDRA está gravemente afectada (6% / h);
independientemente de cuál, el líquido del edema se elimina a través del sistema linfático y no se
redistribuye libremente a través del tejido pulmonar.

PEEP y desreclutamiento

Un hallazgo recurrente y relativamente uniforme en muchos de los primeros estudios de RM fue

que cuando se reanudó la ventilación al nivel de PEEP anterior, las mejoras en la oxigenación se
disiparon rápidamente con el tiempo a pesar de la PEEP inicial relativamente alta (~ 12-15
cmH2O). Por el contrario, las mejoras en la oxigenación podrían mantenerse después de la RM
cuando se mantuvieran niveles más altos de PEEP post-RM (por ejemplo, ~ 6-7 cmH2O por encima
de la línea de base). Los modelos de lesión pulmonar aguda también encontraron que la
oxigenación posterior a la RM era dependiente de la PEEP y la mejoría sostenida más alta se
produjo con una PEEP de 16 cm H2O (frente a 12 y 8 cm H2O). Esa mejora sostenida fue
independiente de la metodología de RM sugiere que el reclutamiento y el retiro del reclutamiento
ocurren a través de diferentes mecanismos.

Cuando la presión pleural excede la presión alveolar al final de la espiración, se produce una
pérdida de reclutamiento con el tiempo, independientemente del historial de volumen previo. En
el SDRA, el desreclutamiento es un proceso continuo que se vuelve prominente con una PEEP <15
cmH2O. El desreclutamiento parece cesar en las zonas pulmonares superior e hiliar con una PEEP
de 10 cmH2O, mientras que continúa en las regiones dorsales alcanzando una tasa máxima de
colapso a los 5 cmH2O. El modelo de desreclutamiento sugiere que la velocidad del colapso
también aumenta a medida que disminuye la PEEP. De manera similar, un estudio de PEEP
decreciente encontró que la presión pleural excedía la presión alveolar una vez que la PEEP
disminuyó por debajo de ~ 9 ± 5 cmH2O, mientras que en algunos sujetos el abandono del
reclutamiento ocurrió con PEEP <20 cmH2O.

Estos hallazgos sugieren tres posibles objetivos de PEEP que podrían reducir el desreclutamiento
durante la fase aguda del SDRA: 1) PEEP mínima de 10-12 cmH2O, 2) objetivo general de 16
cmH2O y 3)> 20 cmH2O en casos muy graves (particularmente aquellos con distensibilidad
reducida de la pared torácica). Esto es similar a la estrategia de "mejor PEEP" propuesta por
Gattinoni y sus colegas.

Presión superpuesta, desreclutamiento y gravedad del SDRA

El estudio de TC más grande y quizás más completo informó que el rango máximo de presión
hidrostática superpuesta ventral-dorsal fue de 6-18 cmH2O. Curiosamente, la presión hidrostática
media fue similar entre las clasificaciones de Berlín de SDRA leve, moderado y grave (12 ± 3, 12 ±
2, 13 ± 1 cmH2O respectivamente, P = 0,053). La factorización de la PEEP requerida para
contrarrestar tanto la presión hidrostática superpuesta como la elastancia de la pared torácica
arrojó estimaciones de PEEP de 16 ± 8, 16 ± 5 y 18 ± 5 cmH2O respectivamente (P = 0,48).

Un hallazgo particularmente interesante fue que los requisitos de PEEP no difirieron entre aquellos
caracterizados por tener un potencial de reclutamiento bajo o alto y basado en la observación de
que la presión hidrostática superpuesta máxima entre los dos grupos difería solo en 1-2 cm H2O.
Por tanto, ni la presión hidrostática superpuesta ni la elastancia de la pared torácica se
correlacionaron apreciablemente con el potencial de reclutamiento.

Esto implica que la presión hidrostática superpuesta entra en el cálculo del ajuste de la PEEP para
preservar la estabilidad pulmonar después del reclutamiento en lugar de causarlo. Estas
observaciones llevaron a los autores a disuadir a los médicos de tratar reflexivamente la baja
capacidad de reclutamiento (es decir, SDRA "lobular") con niveles de PEEP de ~ 15 cmH2O
simplemente para prevenir la lesión por corte en "unos pocos gramos de tejido pulmonar", dado
el mayor riesgo de compromiso hemodinámico y sobredistensión regional en zonas pulmonares
media y ventral.

Presión intraabdominal elevada en SDRA: implicaciones para RM y configuración de PEEP

El gradiente de presión pleural ventral-dorsal en decúbito supino determina el tamaño alveolar en

reposo y refleja en gran medida las fuerzas gravitacionales impuestas por el abdomen: un
compartimento más denso, similar a un líquido, con un volumen dos veces mayor que el de un
tórax lleno de aire. La presión intraabdominal (PIA) normal es de ~ 5-7 mmHg (7-10 cmH2O),
mientras que la hipertensión intraabdominal se define como una PIA> 12 mm Hg (16 cmH2O)
con una transmisión de presión del 20-60% al tórax. Por lo tanto, la hipoxemia grave que coincide
con la hipertensión intraabdominal es una indicación convincente de VUP.

Mecánica toracoabdominal, desreclutamiento e hipertensión intraabdominal

La PIA elevada desplaza el diafragma en dirección cefálica hacia el tórax y endurece la porción
abdominal de la pared torácica, de modo que la presión pleural se vuelve más positiva. Esto es
particularmente agudo en las regiones dorsal-caudal en posición supina: los efectos son una
reducción de la distensibilidad de la pared pulmonar y torácica, un aumento de la resistencia de
los tejidos y las vías respiratorias y atelectasia compresiva. En estas condiciones, es más probable
que la eliminación alveolar de la compresión tisular (frente a la consolidación alveolar) sea la causa
principal de hipoxemia refractaria, por lo que es más probable que la RM sea eficaz.

El síndrome compartimental abdominal (PIA> 25 mmHg;> 34 cmH2O) se asocia con tejido

pulmonar sustancialmente no aireado y mal aireado (23% y 18% respectivamente). A estas
presiones extraordinarias, la inercia del sistema respiratorio (normalmente considerada
insignificante) puede volverse significativa y, por lo tanto, aumentaría el TOP. La inercia se refiere
a la aceleración de las moléculas de gas, así como al desplazamiento de los tejidos de la pared
torácica y pulmonar "en reposo" (incluido el contenido abdominal).

Durante la respiración tranquila con un hábito corporal normal, la inercia representa <5% de la
presión de conducción. En la obesidad mórbida, la inercia es casi cuatro veces mayor y hasta 68%
puede deberse al tejido de la pared torácica. Aunque se desconoce su relevancia para el SDRA, es
notable que en sujetos con obesidad mórbida la presión de conducción necesaria para superar la
inercia por sí sola durante las “maniobras de ventilación máxima” alcanza los 40 cmH2O. En un
caso de SDRA y síndrome compartimental abdominal, se requirió una presión de conducción
similar (Pplat: 80 cmH2O y PEEP de 45-50 cmH2O) para aumentar la PaO2 de 23-350 mmHg
cuando no se pudo intentar la descompresión quirúrgica.

Hipertensión intraabdominal y SDRA

La hipertensión intraabdominal es común en el SDRA grave, 109 y particularmente prevalente en

los casos extrapulmonares. Ocurre en ARDS pulmonar complicado por obesidad mórbida ("carga
de masa") donde la PIA es ~ 12-19 cmH2O, así como en otras afecciones como ascitis por sepsis
abdominal, pancreatitis o insuficiencia hepática. En modelos de lesión pulmonar aguda, la PIA de
20 cmH2O exacerbó en gran medida la formación de edema pulmonar y aumentó la derivación
intrapulmonar. Se ha informado de una PIA media de ~ 22 cmH2O y presiones esofágicas al final
de la espiración de ~ 20 cmH2O en el SDRA grave.

La IAP es particularmente relevante en el tratamiento de la hipoxemia refractaria. Un estudio

preclínico encontró que a una PIA de 24-35 cmH2O, la PEEP alta (15 cmH2O) era igualmente
ineficaz que la PEEP baja a moderada (5-12 cmH2O) para mejorar la CRF y la PaO2 / FIO2. Esto
condujo a un estudio de seguimiento de "IAP compatible con PEEP" en la lesión pulmonar aguda
con hipertensión intraabdominal (es decir, 16-25 cmH2O). Se necesitaban niveles esencialmente
más altos de Pplat y PEEP utilizados en las estrategias de PCV-RM descritas anteriormente para
mejorar la FRC y la oxigenación (Fig. 4).

Se ha sugerido agregar la mitad de la PIA medida a los objetivos de presión de RM. Por ejemplo,
una RM de 45 cmH2O aplicada a la PIA que representa condiciones de hipertensión
intraabdominal (16 cmH2O), la PIA promedio informada en el SDRA (22 cm H2O) o el síndrome del
compartimento abdominal severo (> 50 cmH2O) requeriría ajustar la Pplat hacia arriba para 53, 56
y 70 cmH2O respectivamente.
Intentar RM en pacientes con hipertensión intraabdominal requiere evaluar la relación riesgo /
beneficio general. Las presiones pleurales e intraabdominales elevadas impiden la función
hemodinámica y el drenaje linfático y, por lo tanto, conllevan el riesgo de empeorar tanto el
edema pulmonar como la hipertensión intraabdominal, así como el riesgo de colapso
hemodinámico. En el contexto del síndrome compartimental abdominal, probablemente debería
considerarse solo cuando la descompresión quirúrgica conlleva un riesgo aún mayor.

Impacto de la PEEP en la distribución del volumen en SDRA

Por último, independientemente de Pplat o PEEP, la distribución de gas en el SDRA disminuye de

manera constante en el eje ventral-dorsal con una relación de distribución del volumen pulmonar
superior e inferior de 2,2: 1 a la presión ambiente al final de la espiración. A una PEEP de 20
cmH2O, la distribución de gas ventral-dorsal fue esencialmente equivalente (1,1: 1). Para las
regiones dorsales (es decir, las que tienen el mayor impacto en el intercambio de gases), esta
redistribución del volumen se tradujo en un aumento de los volúmenes pulmonares al final de la
espiración del ~ 10 al 25% y volúmenes pulmonares al final de la inspiración del 15 al 35%. Estos
hallazgos fueron apoyados por un estudio de tomografía de impedancia eléctrica de OLV en el que
la relación VT ventral / dorsal disminuyó de 2.01 ± 0.36 a 1.19 ± 0.10 (P <0.01).

La naturaleza ambigua y desconcertante de los fenómenos de reclutamiento

En el SDRA, las mejoras en las imágenes radiológicas, el intercambio de gases y la mecánica

pulmonar durante y después de la RM representan respuestas histopatológicas complejas de los
pulmones lesionados y las fuerzas de la pared torácica a la presión aplicada y, por lo tanto, están
abiertas a la interpretación. Esta sección describe algunos de los caprichos que limitan nuestra
interpretación de la eficacia de la RM.

Factores radiológicos

Las tomografías computarizadas son el estándar de oro para evaluar la distribución topográfica del
tejido pulmonar aireado y no aireado en el SDRA; inferido por la capacidad de los pulmones para
atenuar los rayos X. La definición radiológica de consolidación es una atenuación pulmonar
notablemente aumentada que oscurece los vasos pulmonares causada por atelectasia o llenado
alveolar, mientras que en patología el término se refiere específicamente a este último. La
atenuación se mide mediante la escala de densidad lineal Hounsfield que asigna un valor numérico
(unidades Hounsfield o HU) diferenciando entre hueso (+1000 HU), agua (0 HU) y aire (-1000 HU).
Los valores entre estos tres puntos se utilizan para transmitir varios estados del tejido pulmonar
con valores entre -100 y +100 HU considerados para representar tejido "colapsado" (Tabla 2).

A partir de estas interpretaciones, se calculan las proporciones pulmonares de gas y tejido y se

utilizan para inferir la respuesta a la RM y la PEEP. Sin embargo, la designación de "tejido"
pulmonar también incluye líquido extravascular y sangre. Por tanto, la TC representa "la cantidad
de aire que se introduce en un pulmón enfermo"; de ahí la afirmación: "un píxel no es un alvéolo".
La interpretación de las imágenes de tomografía computarizada de pulmón se basa en una
suposición indemostrable de relleno alveolar homogéneo en tejido pulmonar "condensado",
mientras que en realidad probablemente incluye alvéolos ya aireados. Además, la estimación de la
reducción de tejido no aireado depende del número de secciones de TC muestreadas (en
comparación con las exploraciones de pulmón completo). Por ejemplo, una sola sección
yuxtadiafragmática puede resultar en una sobreestimación o subestimación del reclutamiento,
mientras que agregar muestras de regiones apicales e hiliares tiende a sobreestimar el
reclutamiento.

A pesar de la fuerte asociación encontrada entre la evaluación radiológica del reclutamiento

alveolar y la oxigenación, una interacción compleja de otros factores contribuye a una mejor
oxigenación (p. Ej., Aumento de la correspondencia entre ventilación y perfusión, disminución del
gasto cardíaco con redistribución de la perfusión pulmonar, reducción de la formación de edema y
su redistribución a los espacios peri-vasculares). Los escépticos afirman que la evidencia
radiológica que respalda el reclutamiento pulmonar son "inferencias sobre la micromecánica
alveolar a partir de mediciones realizadas en una escala de varios órdenes de magnitud mayor que
la de las estructuras de interés". El elemento de volumen de una imagen de TC ("vóxel") es ~ 2-2,6
mm3, mientras que un solo alvéolo es ~ 0,12 mm3. Por tanto, un solo vóxel puede representar una
sección de tejido que consta de ~ 15 alvéolos discretos.

La importancia de esta limitación se hace evidente a partir de microimágenes pulmonares de la

dinámica de los gases dentro de los grupos alveolares. Los modelos animales de lesión pulmonar
aguda observaron un movimiento pendelluft pronunciado entre los alvéolos adyacentes
(algunos se inflan lentamente durante la espiración, otros se desinflan durante la inspiración),
así como un reclutamiento/desreclutamiento paradójicamente simultáneo, mientras que otros
se inflan y desinflan sincrónicamente, o parecen "aturdidos" (es decir, permanecer inmóvil a un
volumen constante). Esta asincronía e inestabilidad interalveolar localizada resulta de la
interdependencia mecánica entre los alvéolos vecinos y aumenta con la gravedad de la lesión.
Aunque los estudios de imágenes por TC proporcionan información invaluable sobre la naturaleza
del reclutamiento/desreclutamiento, son clínicamente imprácticos para el uso rutinario; más allá
de lo cual permanece la ambigüedad supuesta y, por lo tanto, el riesgo de sobreinterpretación.

Factores reológicos

Durante la espiración, se produce un descenso del reclutamiento de las vías respiratorias distales a
medida que las fuerzas de tensión superficial crecientes hacen que los puentes de líquido se
vuelvan a formar, uniendo las vías respiratorias y las paredes alveolares. Un estudio in vivo de la
lesión pulmonar aguda confirmó la presencia de meniscos líquidos que forman puentes densos a
través de pequeñas vías respiratorias periféricas. Por lo tanto, la percepción del reclutamiento
alveolar en los pulmones con lesiones agudas puede explicarse como la ruptura de los puentes
de espuma y el desplazamiento del líquido del edema pulmonar, lo que da como resultado un
aumento de la ventilación alveolar. Por tanto, otros factores determinan la fuerza necesaria para
"reabrir los pulmones": fuerzas de tensión superficial (que representan el 50-60% de la elastancia
pulmonar), la presencia de tensioactivo biológicamente activo (tanto en los alvéolos como en las
vías respiratorias distales), la viscosidad y el grosor del edema de las vías respiratorias y la
superación de la "energía de tensión" en las vías respiratorias pequeñas colapsadas (ver debajo)

Incluso los defensores del modelo de esponja reconocen que la "atelectasia por compresión"
probablemente representa una mezcla de colapso alveolar y de las vías respiratorias pequeñas. Lo
que sigue siendo indiscutible es que: 1) se requieren rangos específicos y reproducibles de
presiones de las vías respiratorias transmitidas al parénquima pulmonar para mejorar la
aireación regional y el intercambio de gases en el SDRA, y 2) el reclutamiento de las vías
respiratorias colapsadas/obstruidas y los alvéolos implica invariablemente la deformación de las
células epiteliales y por lo tanto, es probable que cause una lesión por cizallamiento, además de
exacerbar la lesión epitelial de las vías respiratorias basal asociada con el SDRA. Se cree que se
produce una lesión mayor con la reapertura de las vías respiratorias colapsadas u obstruidas.

Factores histopatológicos

La ambigüedad en torno a la eficacia y conveniencia de la MR depende en parte de si la atelectasia

(es decir, "alvéolos desgasificados"), el edema intraalveolar (unidades alveolares y vías
respiratorias periféricas "inundadas") o el edema intersticial son la lesión predominante que causa
hipoxemia refractaria, así como la intensidad del edema. Históricamente, los hallazgos de autopsia
más prominentes en el SDRA temprano incluían alguna combinación de edema/hemorragia
intersticial y alveolar y membranas hialinas, junto con un subconjunto sustancial que informaba
atelectasia. En lo que eventualmente se llamaría SDRA, el término "atelectasia congestiva" se
utilizó para describir "colapso difuso no obstructivo de los alvéolos pulmonares y edema
intersticial intenso y congestión capilar pulmonar"; conduciendo a fuerzas de tensión superficial
excesivas que causan colapso. Más recientemente, esto se ha redefinido como "atelectasia
inflamatoria" (es decir, "congestiva") frente a "atelectasia por compresión".

Estas características definieron el "daño alveolar difuso" (DAD): el sello histopatológico del SDRA.
Durante la primera semana de SDRA confirmado por DAD, el edema intraalveolar tiende a ser más
alto (90% de los casos), pero sigue siendo prevalente durante las semanas posteriores (74% de los
casos). Solo ~ 50% de los SDRA ahora se presentan con DAD; su disminución coincidiendo con la
aparición de LPV. El SDRA no relacionado con el DAD se ha asociado principalmente con
neumonía; menos caracterizado por edema intraalveolar, pero más con el edema intersticial
intenso e infiltración de neutrófilos alveolares localizados en los bronquiolos terminales.

Un estudio que comparó la respuesta de la PEEP a la biopsia pulmonar y las muestras de autopsia
encontró que los sujetos que presentaban una respuesta de oxigenación mínima tenían un
llenado alveolar completo con material purulento/hemorrágico. Aquellos que exhibían la mayor
respuesta de oxigenación tenían edema alveolar menos intenso y se distinguían por la
formación de membranas hialinas, edema intersticial y atelectasia.

Potencial de contratación: lesiones directas frente a indirectas y gravedad de las lesiones

Tanto las formas directas como indirectas de SDRA incluyen el colapso alveolar. Sin embargo, la
lesión directa (epitelial alveolar) se ha caracterizado más por un colapso intenso y edema alveolar
pero un edema intersticial mínimo, mientras que la lesión indirecta (endotelial capilar) se asoció
con un edema intersticial más intenso que el edema alveolar. En otros estudios se informaron
hallazgos similares. Además, la lesión directa se ha asociado con una mayor permeabilidad
microvascular pulmonar que, durante un período de días, coincidió con niveles más altos de agua
pulmonar extravascular. Alguna evidencia sugiere que la MR (al menos cuando se usa la técnica de
inflación sostenida) podría ser ineficaz en presencia de un alto contenido de agua pulmonar
extravascular (~ 16 ml / kg).

Las inconsistencias entre los hallazgos histológicos en el SDRA probablemente tengan muchas
fuentes debido al número limitado de muestras, la naturaleza heterogénea del SDRA y las lesiones
asociadas, y su momento en relación con la aparición del síndrome. Independientemente de estos,
sugiere que los modelos conceptuales simplistas que guían la RM tienen una utilidad limitada. Esto
se debe a que los cambios histopatológicos variados en el SDRA coexisten en un espectro y las
lesiones evolucionan con el tiempo. Además, la lesión directa de la neumonía que altera la
integridad de la membrana alveolar (es decir, la pérdida de la compartimentación bacteriana)
puede inducir una lesión secundaria indirecta en las regiones pulmonares no infectadas a través
de la liberación sistémica de citocinas. De hecho, un número sustancial de sujetos con SDRA con
aspiración o neumonía como etiología primaria también tienen sepsis como fuente secundaria
de lesión pulmonar (20 y 40% respectivamente).

Además, el análisis secundario de varios estudios de TC de RM concluyó que el reclutamiento

probablemente esté más determinado por la gravedad de la lesión y la correspondiente
formación de edema que por el mecanismo de la lesión en sí. A medida que aumenta la
gravedad de la lesión pulmonar, también aumenta el grado de permeabilidad capilar pulmonar y
la magnitud del agua pulmonar extravascular. En general, independientemente de los
mecanismos de lesión, existe un mayor potencial de reclutamiento en el SDRA caracterizado por
opacidades dorsales difusas versus predominantes. Desafortunadamente, esta no es una
distinción que puedan hacer los médicos cuando las radiografías de tórax son la única herramienta
práctica disponible al considerar si seguir tratando la hipoxemia refractaria con RM.

En un análisis secundario de los estudios de RM evaluados por TC, las estimaciones de la capacidad
de reclutamiento fueron en realidad más altas en la lesión directa. Se citaron varios factores que
proporcionan información importante sobre la interpretación de los estudios de RM. Primero, el
momento de la RM en relación con el inicio del SDRA influye en la capacidad de reclutamiento.
Con el tiempo, el líquido del edema se reabsorbe lentamente mientras evolucionan
simultáneamente los mecanismos fibróticos y de reparación tisular. En segundo lugar, la
duración y la fidelidad a LPV antes de iniciar una RM influirán en el potencial de reclutamiento
independientemente del mecanismo de la lesión. En tercer lugar, la mayor correlación entre la
lesión directa y la gravedad del SDRA puede reflejar el grado de "difusión bacteriana por todo el
parénquima pulmonar". Esto, a su vez, sugiere una consolidación relativamente mayor en la
lesión directa (con la correspondiente formación de edema "reactivo" enérgico) que posiblemente
produzca un edema mayor que el causado por una lesión de órganos distantes. Sin embargo, los
investigadores enfatizaron que la lesión o infección extrapulmonar puede causar una gravedad
equivalente, por lo que cuando solo se estudia un pequeño número de sujetos (sesgo de selección)
puede producir resultados que sugieran equivalencia, reclutamiento pulmonar relativamente
mayor o menor entre lesión directa e indirecta.

Pplat y PEEP durante LPV: discerniendo la necesidad de RM

Los objetivos de oxigenación en LPV tienden a alinearse con la filosofía de "PEEP mínima", según
la cual el objetivo es utilizar la PEEP más baja que proporcione una PaO2 razonable (> 70 mmHg)
a una FIO2 relativamente no tóxica (<0,60). Solo cuando son necesarios niveles claramente
tóxicos de FIO2 (> 0,70), generalmente se utilizan niveles de PEEP más altos (> 10 cmH2O).

En LPV tradicional, VT se titula para lograr un Pplat <30 cmH2O. Las variantes de LPV ligeramente
más estrictas se han centrado en minimizar el riesgo de disfunción ventricular derecha y cor
pulmonale (Pplat <26 cmH2O) o el riesgo de sobredistensión mareal (Pplat <27 cmH2O). Dada la
heterogeneidad del SDRA y la gran variabilidad en la disfunción de la oxigenación, es importante
tener cierta perspectiva sobre la frecuencia con la que los objetivos tradicionales de LPV no logran
asegurar una oxigenación adecuada a niveles de FIO2 relativamente no tóxicos.

Los estudios mecanicistas revisados anteriormente sugieren que una Pplat de 30 cmH2O produce
un reclutamiento casi completo en el pulmón medio (regiones CT 4-7) y simultáneamente los
mayores cambios incrementales en el pulmón dorsal (regiones 8-10). Además, el abandono del
reclutamiento se hace evidente con PEEP <15 cmH2O y es particularmente prominente en las
regiones dorsales solo con PEEP <10 cmH2O. Por lo tanto, asumiendo un hábito corporal normal,
una PEEP de 10-15 cmH2O y Pplat a 26-30 cmH2O parece suficiente para asegurar una
oxigenación adecuada a una FIO2 relativamente no tóxica en la mayoría de los casos de SDRA.

Los datos de tres ensayos importantes de LPV que involucraron a más de 2.300 sujetos con SDRA
temprano compararon dos estrategias de PEEP apoyan esta interpretación. Estos estudios
encontraron que: 1) la PEEP moderada de 8-10 cmH2O produjo una Pplat media de 21-25 cmH2O
y fue generalmente suficiente para lograr una PaO2 adecuada a normal en un nivel
relativamente no tóxico de FIO2; 2) una PEEP más alta (es decir, ~ 15 cmH2O) con una Pplat
media <30 cmH2O mejoró aún más la PaO2 a una FIO2 decididamente menos tóxica, y 3) para el
tercer día del estudio (independientemente de la estrategia de PEEP) la oxigenación se estabilizó
o mejoró. Estos hallazgos sugieren fuertemente que la RM es innecesaria para manejar la
mayoría de los casos de SDRA y aumenta innecesariamente la relación riesgo/beneficio (Tabla
3).

Sin embargo, los datos medios no pueden dilucidar si el Pplat generado por los niveles de PEEP
utilizados durante la LPV tradicional: 1) probablemente alcanzaría los puntos nodales sugeridos de
TOP asociados con el “reclutamiento completo” de las regiones dorsales; 2) estimar el porcentaje
de sujetos que requieren niveles tóxicos de FIO2; y 3) evaluar cuántos sujetos serían candidatos
razonables para la terapia con RM. Examinamos estos problemas consultando las bases de datos
utilizadas en nuestros estudios anteriores. Nuestros resultados se discuten en detalle en
materiales complementarios en línea, sin embargo, los hallazgos principales fueron: 1) la
titulación de VT limitó efectivamente la Pplat a los niveles deseados a pesar de los niveles altos
de PEEP y 2) esto limitó la probabilidad de un reclutamiento sustancial del pulmón dorsal en la
hipoxemia refractaria severa, ya que incluso con PEEP> 16 cmH2O, sólo el 5% de los sujetos
alcanzó un umbral de reclutamiento suficientemente alto de 45 cmH2O. Por tanto, existe un
subconjunto de casos de SDRA grave en los que la LPV tradicional es insuficiente y la RM
parecería una opción razonable para revertir la hipoxemia refractaria.

Optimización de la oxigenación y su relación con la minimización del riesgo de "atelectrauma"

La CRF representa el volumen alveolar y es el principal determinante de PaO2. Por lo tanto, el

aumento de PaO2 en respuesta a un aumento de PEEP o RM es una “conveniencia de cabecera”
para inferir cambios en la FRC y, por extensión, el riesgo de lesión por cizallamiento.
Desafortunadamente, la lógica que vincula estos tres fenómenos es precaria.

Dependiendo de Pplat, una parte sustancial del aumento de la CRF temprana (es decir, el
"compartimento pulmonar rápido") representa la expansión de los alvéolos normalmente inflados
o insuficientemente inflados y no el reclutamiento. Además, los umbrales arbitrarios de
PaO2/FIO2 utilizados para representar un "reclutamiento completo" (250 a 330 mmHg) son
literalmente falsos. El reclutamiento completo implica una función de difusión de oxígeno
pulmonar normal (p. Ej., PaO2/FiO2> 450 mmHg). Básicamente, esto no ocurre en el SDRA debido
a diversos grados de consolidación tisular y resolución lenta del edema pulmonar. Por lo tanto, los
umbrales de PaO2/FIO2 de 250 a 330 mmHg utilizados para evaluar la RM sugieren un
reconocimiento tácito de que el término "reclutamiento completo" se entiende en sentido
figurado.

Más allá de estos caprichos, se encuentra el meollo del debate: ¿el OLV reduce materialmente el
riesgo de lesiones por cizallamiento repetitivo en comparación con el LPV tradicional? Esto es
poco probable para la mayoría de los casos de SDRA. Primero, porque se necesita un Pplat de>
40 cmH2O para reabrir las vías respiratorias distales y los alvéolos en la profundidad del pulmón
dorsal. Estas unidades permanecen cerradas y protegidas de daños por cizallamiento cuando Pplat
está limitado a <30 cmH2O. En segundo lugar, en el SDRA, porciones sustanciales de tejido
pulmonar parecen alcanzar el reclutamiento completo en o por debajo de una Pplat <30 cmH2O,
y su estabilidad parece mantenerse cuando la PEEP se establece entre 10-15 cm H2O. Además, la
evidencia de varios estudios preclínicos sugiere que las áreas atelectásicas están relativamente
protegidas de la lesión por cizallamiento por el edema intraalveolar y la mayor parte del daño es
causado por un estrés excesivo desarrollado en las vías respiratorias periféricas. En estos
estudios, la sobredistensión por volumen tidal fue un contribuyente más importante a la expresión
de citocinas proinflamatorias que la lesión por cizallamiento. En tercer lugar, las micro imágenes
de los alvéolos subpleurales en modelos de lesión pulmonar aguda revelaron que, a pesar de
niveles estables de presión de conducción y PEEP, existen patrones de
reclutamiento/desreclutamiento entre alvéolos interdependientes incluso a niveles altos de PEEP
que parecen fluctuar minuto a minuto. Por tanto, la noción de eliminar el desreclutamiento y el
atelectrauma en el SDRA parece ilusoria.

Implicaciones de los compartimentos pulmonares "lentos" sobre cómo abordar la RM

Integrando los problemas temporales involucrados en el reclutamiento, con evidencia de que la

mayoría del reclutamiento ocurre <50 cmH2O, y el mayor riesgo de mortalidad informado en el
estudio ART, nos corresponde reflexionar sobre la necesidad de RM y cómo podría abordarse en el
futuro. La evidencia convincente de compartimentos pulmonares lentos en el SDRA está en
desacuerdo con la estrategia actual de RM y plantea dudas sobre si los períodos breves de
reclutamiento reflejan la efectividad real de un Pplat específico. Por extensión, esto influye en la
decisión de utilizar presiones más altas con un riesgo creciente de lesión y compromiso
hemodinámico. Además, los estudios de RM de intensidad limitada, como el RM de "suspiro
extendido", "prolongado" y "lento moderado" citados, sobre todo, observaron un reclutamiento
sustancial a presiones <40 cmH2O durante un período de varios minutos. Hasta la fecha, ningún
estudio ha investigado si una prueba prolongada de super-PEEP limitada a 25-30 cmH2O y
presiones de conducción de 15 cmH2O podría proporcionar una oxigenación suficientemente
estable durante un período de varias horas.

Además, no se ha evaluado clínicamente la importancia relativa de utilizar un tiempo inspiratorio

de 2-3 s durante una RM (aunque está respaldada por datos preclínicos). Esta estrategia limita
sustancialmente la RM porque restringe la ventilación por minuto en manifestaciones más graves
de SDRA que se asocia con un espacio muerto fisiológico muy elevado, y también ejerce una
presión adicional sobre la función del ventrículo derecho. En estudios preclínicos, un tiempo
inspiratorio de 1,4 s generalmente es suficiente para reclutar el compartimento pulmonar rápido.
Y a la luz de los estudios que describen "estados [pulmonares] transitorios", así como aquellos en
decúbito prono, vale la pena considerar si los tiempos inspiratorios clínicamente apropiados
utilizados durante LPV, si no son óptimos, podrían ser suficientes para lograr un reclutamiento
suficiente a lo largo del tiempo para alcanzar metas de oxigenación.

Consecuencias hemodinámicas de OLV

Aunque no es el foco de esta revisión, la mortalidad inesperadamente más alta en el brazo de VUP
del estudio ART, y su asociación con una mayor incidencia de deterioro hemodinámico, requiere
una breve revisión de las interrelaciones cardiotorácicas en el SDRA y el impacto potencial de
Estrategias OLV. La vasculatura pulmonar funciona como un sistema de baja resistencia y alta
capacitancia reflejado en el ventrículo derecho de pared delgada que muestra fácilmente signos
de disfunción y finalmente falla bajo las demandas de trabajo sostenidas impuestas por la alta
resistencia vascular pulmonar en el SDRA.

La hipertensión pulmonar aguda se desarrolla comúnmente en el SDRA debido a hipoxemia,

hipercapnia, acidosis y obstrucción vascular pulmonar por edema intersticial y embolización
arterial y microvascular diseminada. En condiciones de ventilación mecánica de alto volumen
inspiratorio final (por ejemplo, PEEP alta, presión de conducción o una combinación de ambos), el
aumento notable de la resistencia vascular pulmonar tiene un impacto negativo en la función del
ventrículo derecho. La función del ventrículo derecho se ve aún más comprometida debido a la
reducción simultánea del retorno venoso y la precarga ventricular. El cor pulmonale agudo se
desarrolla cuando el ventrículo derecho se vuelve isquémico debido a cargas de trabajo excesivas
sostenidas y ocurre en 22-25% de los pacientes con SDRA, con una incidencia que aumenta al 50%
en SDRA grave. Por lo tanto, las estrategias de PEEP más altas y la posibilidad de un uso excesivo
de la RM en respuesta a incidencias de desaturación corren el riesgo de desarrollar una
inestabilidad hemodinámica transitoria a corto plazo (que es un hallazgo común en los estudios
de RM) o, lo que es más importante, la posibilidad de problemas a más largo plazo en el
ventrículo derecho. disfunción y desarrollo de cor pulmonale (que aumenta el riesgo de
mortalidad en el SDRA).

RM y el riesgo potencial de lesión pulmonar inducida por el ventilador

Un breve comentario también parece apropiado con respecto al riesgo potencial de las estrategias
de PCV-RM en la lesión pulmonar inducida por el ventilador. Aunque la presión de conducción se
controla a un nivel aparentemente seguro durante los aumentos escalonados de super-PEEP (es
decir, 15 cmH2O), la magnitud general de los cambios escalonados en la presión de las vías
respiratorias aumenta abruptamente de 5 o 10 cmH2O a 20 cmH2O a medida que la PEEP
aumenta de 25 a 45 cmH2O, o por cambios incrementales continuos de 10 cmH2O.
Independientemente, estas manipulaciones culminan en presiones inspiratorias finales
extraordinariamente altas de 60 cmH2O. Más preocupante es que durante los ensayos posteriores
de disminución de PEEP en algunos estudios, una vez que se determina el nivel óptimo de PEEP:
“los pacientes se sometieron a otra maniobra de reclutamiento utilizando las mismas presiones de
reclutamiento utilizadas en el último paso de la maniobra de reclutamiento máximo” [cursiva
agregada] . Este procedimiento se incorporó al ensayo ART. Como han señalado otros,
independientemente de la seguridad percibida de limitar la presión de conducción a 15 cmH2O,
existe un límite superior de estrés pulmonar que puede tolerarse sin provocar una lesión
pulmonar grave. Como se describe en esta revisión, parece haber situaciones muy circunspectas
en las que esto podría ser apropiado (p. Ej., Obesidad mórbida, síndrome compartimental
abdominal); sin embargo, los médicos siempre deben ser conscientes de este peligro.

Implicaciones del estudio ART

Por último, los resultados desalentadores del ensayo ART subrayan el problema clínico principal
con la terapia de RM en el SDRA: a saber, la dependencia necesaria de las radiografías de tórax y
las inferencias extraídas de estudios mecanicistas que limitan a los médicos a meras
especulaciones sobre la probabilidad de éxito terapéutico. En consecuencia, el problema irritante
para los médicos es discernir si un aparente "no respondedor" refleja un TOP inadecuado, tiempo
insuficiente asignado para el reclutamiento o simplemente un potencial de reclutamiento pobre.
Por lo poco que podemos discernir del ensayo ART, esto parece haber sido lo que ocurrió. La
mayoría de los casos de SDRA se debieron a lesiones directas que mostraron solo "respuestas
leves" a la RM. Hubo una incidencia correspondientemente mayor de sobredistensión pulmonar
(supuestamente a partir de la incidencia de barotrauma y la necesidad de tratamiento con
vasopresores) que se asoció significativamente con el riesgo de mortalidad en el grupo del
estudio OLV.

Como se mencionó anteriormente, el estándar de oro para evaluar el reclutamiento pulmonar es

la tomografía computarizada que proporciona información superior para identificar a quién se
beneficiaría con mayor probabilidad la RM (por ejemplo, patrón de lesión difusa) y delimitar los
límites de Pplat y PEEP basados en imágenes en tiempo real. Desafortunadamente, esto es
clínicamente impráctico y, por lo tanto, permanecemos en la misma situación que los
investigadores del estudio ART. Sin embargo, la utilización de la ecografía de cabecera en la
evaluación del reclutamiento pulmonar es una herramienta prometedora y debe incorporarse en
el tratamiento clínico al evaluar la eficacia de la RM.

Resumen

En el contexto del SDRA grave, la consideración de la MR debe reservarse para una minoría de
casos con episodios persistentes o recurrentes de hipoxemia que ocurren a pesar de los niveles
de PEEP de 15-20 cmH2O y requieren una exposición prolongada (es decir, días) a FIO2> 0,70
para estabilizar la oxigenación: particularmente en aquellos con hipertensión intraabdominal u
obesidad severa. En estas circunstancias, el riesgo de exacerbar la lesión pulmonar por estrés
oxidativo por exposición prolongada a niveles tóxicos de FIO2 entra de manera prominente en el
cálculo. Cuando la PIA elevada no es un factor prominente, una prueba prolongada de súper PEEP
y presiones de conducción bajas que generan una Pplat de 40-45 cmH2O (quizás en conjunto con
la posición de decúbito prono) puede ser un enfoque más prudente para estabilizar la oxigenación.
Finalmente, la MR en aquellos con lesión directa y una mayor probabilidad de consolidación
tisular pronunciada probablemente tiene un beneficio limitado y se ha asociado con un mayor
riesgo de mortalidad.