Propuesta de Roma" 

| 02 NOV 21
Definición revisada de
exacerbación de la EPOC y
clasificación de gravedad
Una propuesta de estandarización de la atención de los
pacientes diagnosticados con una exacerbación aguda de la
EPOC

Autor/a: Bartolome R Celli, Leonardo M. Fabbri, Shawn D Aaron, Alvar Agusti, et al. Fuente: AJRCCM
https://doi.org/10.1164/rccm.202108-1819PP An Updated Definition and Severity Classification of COPD
Exacerbations: The Rome Proposal
Aspectos destacados

En este estudio, los autores utilizaron un método Delphi modificado para obtener un consenso de
expertos sobre la definición y las categorías de gravedad de la exacerbación de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

El panel de expertos propuso incorporar valores clínicos y de laboratorio medibles, incluida la

intensidad de la disnea, la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, la
proteína C reactiva y la gasometría arterial.

Esta definición actualizada, denominada "propuesta de Roma", ayudará a estandarizar la atención de

los pacientes diagnosticados con una exacerbación aguda de la EPOC y homogeneizar la
investigación.

¿Dónde estamos?

Conocimiento científico sobre el tema:

Se necesitan definiciones precisas y prácticas para los eventos médicos

agudos si los médicos quieren diagnosticar y tratar a los pacientes de
manera efectiva, proporcionar información de pronóstico e implementar
la medicina de precisión. La definición actual de exacerbación de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (ECOPD) es subjetiva y se
basa únicamente en el empeoramiento de los síntomas respiratorios.
Además, la gravedad se clasifica post hoc por el recurso sanitario
utilizado para tratar el evento. Estas deficiencias apoyan la necesidad de
revisar la definición de ECOPD.

Lo que este estudio agrega al campo:

La propuesta de Roma para una definición actualizada de ECOPD aborda

muchas de las deficiencias de las definiciones más antiguas. Basado en
una extensa revisión de la literatura y utilizando la metodología Delphi,
especifica el período de tiempo dentro del cual el empeoramiento de los
síntomas define un ECOPD.

En segundo lugar, al empeoramiento subjetivo de los síntomas añade una

serie de variables clínicas que son objetivamente medibles y
fácilmente disponibles: disnea, saturación de oxígeno, frecuencia
respiratoria, frecuencia cardíaca, proteína C reactiva y, en caso necesario,
gasometría arterial.

En tercer lugar, según los umbrales acordados, integra estas variables en

tres categorías de gravedad mutuamente excluyentes que se pueden
utilizar para clasificar la gravedad de la exacerbación en el contacto inicial
con el paciente. Esta propuesta tiene como objetivo facilitar y mejorar la
atención clínica, la investigación y la planificación de los servicios de
salud.

Introducción

La definición actual de exacerbación de la enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (EPOC) se basa únicamente en el empeoramiento
de los síntomas respiratorios, con una gravedad clasificada post hoc por el
recurso sanitario utilizado para tratar el evento, que puede variar entre los
profesionales y los sistemas sanitarios.
Estas deficiencias respaldan la necesidad de revisar la definición de
ECOPD y la clasificación de gravedad a una que sea útil en el momento
del contacto con el paciente. Para lograr esto, un panel de expertos utilizó
un método Delphi modificado de cinco rondas de preguntas generadas
por una revisión exhaustiva de la literatura, complementada con
discusiones virtuales. Para las 80 preguntas identificadas, el nivel de
acuerdo se calificó mediante una escala Likert de 0 (muy en desacuerdo) a
9 (muy de acuerdo). El consenso se definió a priori como una puntuación
mediana ≥7 (acuerdo fuerte).

El modelo conceptual de ECOPD y la definición propuesta

La evidencia actual indica que un ECOPD se caracteriza por un estallido

agudo de inflamación de las vías respiratorias debido a bacterias, virus,
contaminantes ambientales u otros estímulos (Figura 1). Esto ha sido
documentado por estudios cuidadosamente realizados en el ámbito
ambulatorio y hospitalario, con muchos estudios que muestran que
el proceso inflamatorio puede expandirse sistémicamente.

Este estallido inflamatorio, junto con el empeoramiento de la

limitación del flujo de aire existente, aumenta el trabajo
respiratorio en pacientes con reserva respiratoria limitada.

Un círculo vicioso de aumento de la resistencia de las vías respiratorias y

taquipnea conduce a atrapamiento de gas en los pulmones, disfunción de
los músculos respiratorios, empeoramiento de la disnea y desajuste
ventilación-perfusión que se manifiesta como hipoxemia arterial con o
sin hipercapnia. En algunos pacientes, la demanda ventilatoria excede
la reserva, lo que lleva a insuficiencia ventilatoria, hipercapnia y acidosis
respiratoria que, si no se tratan, pueden causar la muerte.

Método de diagnóstico
1) Estos eventos pueden poner en peligro la vida y requieren una
evaluación y un tratamiento adecuados.

2) Completar una evaluación clínica exhaustiva en busca de evidencia de

EPOC y posibles enfermedades concomitantes respiratorias y no
respiratorias, incluida la consideración de causas alternativas para los
síntomas y signos del paciente; principalmente neumonía, insuficiencia
cardíaca y embolia pulmonar.

3) Evaluar:

a) Síntomas; gravedad de la disnea mediante EVA y documentación de la

presencia de tos.

b) Signos (taquipnea, taquicardia), volumen y color del esputo y dificultad

respiratoria (uso de músculos accesorios).

4) Evaluar la gravedad mediante investigaciones adicionales apropiadas,

tales como: oximetría de pulso, evaluación de laboratorio, PCR y / o gases
en sangre arterial.

5) Establecer la causa del evento (virus, bacteriano, ambiental, otro).

Causas, mecanismos patobiológicos y consecuencias

fisiopatológicas en una exacerbación de la EPOC
 EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EVA, escala
analógica visual; CRP, proteína C reactiva.

Definiciones

La definición propuesta establece: "En un paciente con EPOC, una exacerbación es un evento
caracterizado por disnea y / o tos y esputo que empeora en ≤14 días, que puede ir acompañado de
taquipnea y / o taquicardia, a menudo asociado con aumento local y inflamación sistémica causada
por infección de las vías respiratorias, contaminación u otro daño a las vías respiratorias".

Clasificación de la gravedad de ECOPD

La clasificación actual de la gravedad de ECOPD, basada en la utilización

post-facto de los recursos sanitarios, es una limitación importante de la
definición actual. Debido a la variabilidad global en los recursos
disponibles para tratar a los pacientes y las costumbres locales que
afectan los criterios para las visitas al hospital y las admisiones, existe una
variabilidad sustancial en los resultados informados por el ECOPD. Esto
es de particular importancia en la interpretación de los resultados de los
estudios de intervención y en la planificación de futuros ensayos clínicos.

Se definieron tres categorías de gravedad (leve, moderada o grave)

mediante la integración de seis variables clínicamente medibles:

1. Intensidad de la disnea
2. Saturación de oxígeno
3. Frecuencia respiratoria
4. Frecuencia cardíaca
5. Proteína C reactiva
6. Si está indicado, gases en sangre arterial.

Estas variables se acordaron por consenso a partir de una posible lista de

21 que fueron objeto de una revisión y discusión exhaustiva de la
literatura. De estas posibles variables, el empeoramiento de la tos y el
esputo merecía una atención especial. Durante la ECOPD puede
producirse tos y aumento de esputo o cambio de color y, en una
proporción de los casos, puede ser el síntoma o signo más relevante; sin
embargo, su intensidad no se ha medido correctamente, lo que dificulta su
inclusión en la clasificación de gravedad de ECOPD.

Sin embargo, aunque la tos y el esputo siguen siendo una parte integral de
la definición de ECOPD, los panelistas estuvieron de acuerdo en que
el empeoramiento de la disnea es el síntoma más relevante para la
mayoría de los pacientes y, dado que es medible, es útil para clasificar la
gravedad del episodio.

Hipoxemia e hipercapnia
El desequilibrio ventilación-perfusión (VA / Q) es el mecanismo
más importante responsable de las anomalías del intercambio de
gases en la EPOC.

Dado que la EPOC estable puede asociarse a hipoxemia arterial con o sin
hipercapnia, tanto las mediciones absolutas como un cambio en los
valores serían útiles como determinantes de la gravedad. La evaluación de
los gases en sangre es ideal, pero no está disponible en todos los entornos
clínicos, mientras que la oximetría de pulso es práctica y está
ampliamente disponible, aunque reconocemos que puede ser menos
precisa en pacientes de raza negra.

Se sabe que la insuficiencia respiratoria hipercápnica descompensada

se asocia con un aumento de la mortalidad que se reduce con la
ventilación no invasiva (VNI). Si bien las sociedades de expertos
recomiendan ajustar el oxígeno suplementario durante la ECOPD a una
SaO2 de 88 a 92% (7, 55), los estudios de ECOPD sugieren que la
reducción promedio de la SaO2 no fue superior al 2%.

Con base en esta evidencia, el panel acordó que cuando se conoce

el cambio desde el inicio, un ECOPD leve se caracterizaría por una
saturación de oxígeno arterial (SaO2) ≥92% y un cambio ≤3%, un evento
moderado sería SaO2 <92% y / o un cambio> 3%, y un evento severo por
insuficiencia respiratoria hipercápnica acidótica, es decir, presión
arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO2)> 45 mmHg y pH <7.35.

Proteína C reactiva sérica

Un valor de PCR ≥10 mg / L puede ayudar a separar la ECOPD

leve de la moderada.

Los sujetos sanos, los fumadores sin EPOC y los pacientes con EPOC
estable suelen tener valores de PCR <10 mg / L, con valores más altos
dentro de este rango asociados con un mayor riesgo de hospitalización y
muerte. Los niveles de PCR sérica aumentan tanto en el ECOPD viral
como en el bacteriano, aunque suelen ser mayores en este último, por lo
que se pueden utilizar valores en el punto de atención para orientar la
antibioticoterapia.

En los pacientes ambulatorios con EPOC que sufren un ECOPD, los

niveles de PCR aumentan modestamente con respecto a los valores
basales. En pacientes en la sala de emergencias o ingresados en el
hospital, se han reportado valores de PCR más altos, que oscilan entre
8156 mg / L.

Aunque el panel reconoció la falta de especificidad de la PCR sérica

como marcador de inflamación de las vías respiratorias o de los
pulmones, se llegó al consenso de que un valor de PCR ≥10 mg /
L puede ayudar a separar la ECOPD leve de la moderada.

No asignamos a la PCR un peso diferente de la FC, la RR o la saturación

de oxígeno. Un paciente podría tener un episodio más grave definido
exclusivamente por una combinación de los signos clínicos sin una PCR>
10 mg / L. Nuestra propuesta tiene como objetivo ayudar a impulsar la
inclusión de al menos un marcador de punto de atención medible, cuyo
umbral puede modificarse con el tiempo, si esta propuesta se implementa
y los resultados así lo sugieren.

Integración de las variables en una escala práctica de

clasificación de la gravedad

Los panelistas coincidieron en que la integración de los cinco parámetros

fáciles de evaluar (disnea, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca,
saturación de oxígeno y PCR sérica) se utilizará para evaluar la gravedad
de una ECOPD, tanto en el evaluación clínica de pacientes y en
investigación y ensayos clínicos.
  La clasificación de gravedad predeterminada es la de un evento leve.
 
 Para que un episodio se considere moderado, al menos tres de estos cinco parámetros,
todos los cuales tienen un peso similar, deben ser peores que los valores umbral
característicos del ECOPD leve.
 
 Los panelistas también coincidieron en que para que un ECOPD se considere grave, una
sexta variable, los valores de gases en sangre arterial, debe indicar la presencia de
hipercapnia (PaCO2> 45 mmHg) y acidosis respiratoria (pH <7,35).

La propuesta de Roma para una definición actualizada y clasificación de

gravedad de ECOPD fue redactada por un panel internacional de
expertos, utilizando un marco que se centró en la viabilidad y la validez
potencial. El consenso se alcanzó utilizando una metodología Delphi
modificada, basada en datos de estudios que informaron mediciones
objetivas de síntomas, signos, variables fisiológicas y biomarcadores.

El valor predictivo de las variables que clasifican la gravedad se evaluó

utilizando la intensidad potencial de los cuidados necesarios para el
tratamiento y estabilización del paciente. Esta definición revisada aborda
muchas de las deficiencias de la definición actual y debería informar
mejor la atención clínica, la investigación y la planificación de los
servicios de salud, pero debe validarse de forma prospectiva en estudios
adecuadamente diseñados y potenciados.

Otras pruebas importantes

Los panelistas revisaron otras 16 pruebas clínicas y de laboratorio

utilizadas en el diagnóstico y la clasificación de gravedad de ECOPD. De
estos, varios requieren algunos comentarios.

La espirometría de rutina o cualquier evaluación de la función

pulmonar no se puede obtener de manera confiable durante un ECOPD ya
que los pacientes generalmente están demasiado enfermos para realizar
una maniobra de espirometría adecuada, los cambios desde el valor inicial
son a menudo pequeños y los resultados previos al ECOPD pueden no
estar disponibles.

Los panelistas también pensaron que los esfuerzos realizados para

desarrollar dispositivos precisos que puedan ayudar a monitorear la
función pulmonar a lo largo del tiempo proporcionarían un avance
importante en nuestra capacidad para integrar esta variable a futuras
mejoras en esta propuesta.

Los eosinófilos de sangre periférica tendrían un uso potencial como guía

terapéutica, en particular con respecto al uso de esteroides sistémicos,
pero los niveles de eosinófilos no se han utilizado para el diagnóstico de
ECOPD o la clasificación de gravedad.

La radiografía de tórax es útil para diferenciar la neumonía (y otras

afecciones que pueden simular el ECOPD como el neumotórax o la
pleuresía) de un ECOPD y se obtiene con frecuencia en pacientes
atendidos en centros de salud, pero esta herramienta no se ha utilizado
para definir o clasificar la gravedad de un ECOPD.

En conclusión, al incorporar variables clínicas y de laboratorio medibles en el momento de la

exacerbación, la propuesta de Roma para una definición actualizada de ECOPD podría ayudar a
estandarizar la atención y los resultados tanto para los médicos como para los investigadores.