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Duelo normal y patológico

N. Girault, P. Fossati

El duelo es una experiencia universal que atañe, potencialmente, a todas las personas. En condiciones
normales, ni la duración ni las consecuencias del sufrimiento moral propio del duelo van más allá de
ciertos límites. En cambio, en el duelo «complicado», el trabajo de duelo falta por completo, se prolonga
excesivamente, reviste características patológicas o se acompaña de la aparición de síntomas
psiquiátricos. Recientemente se ha descrito un nuevo tipo de duelo patológico, llamado «traumático» (o
«complicado» en la literatura anglosajona) que se caracteriza por sus complicaciones somáticas y
psiquiátricas. Es importante, pues, diagnosticarlo de manera precoz.
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Palabras Clave: Duelo; Depresión; Duelo complicado; Duelo traumático

Plan ■ Introducción
El duelo es una experiencia universal que puede afectar a
¶ Introducción 1
cualquier persona. La mayoría de las veces se trata de un
¶ Epidemiología 1 fenómeno normal en cuanto a su reactividad dolorosa y a su
¶ Modelos teóricos 2 duración. Sin embargo, existen también otras formas de duelo:
Modelo psicoanalítico 2 los complicados, en los que el trabajo de duelo no puede
Teoría del apego y modelos etológicos 2 realizarse o no llega a término, y/o los patológicos, con apari-
Modelos médicos y biológicos 2 ción de síntomas psiquiátricos.
Numerosos autores se han ocupado de este tema, en sus
¶ Duelo normal 2 vertientes psicopatológica y terapéutica. Los estudios más
Clínica 2 antiguos abordan el duelo desde el punto de vista psicoanalítico
Clasificación DSM IV/CIE 10 3 pero, al igual de otros conceptos y síndromes psiquiátricos, el
¶ Duelo patológico, duelo complicado y duelo traumático 3 duelo ha acompañado la evolución de los conocimientos y los
Duelo patológico 3 enfoques conceptuales de la psiquiatría.
Duelo complicado 4 De la visión puramente psicoanalítica, basada en los estudios
Duelo traumático 4 de Freud, se ha pasado en parte a un modelo psiquiátrico más
Particularidades según el tipo de duelo 4 descriptivo de los trastornos presentes durante el duelo. Este
enfoque facilita el consenso en cuanto a los diagnósticos, tal y
¶ Mortalidad, complicaciones somáticas y psiquiátricas
como se observa en el Manual diagnóstico y estadístico de los
relacionadas con el duelo 5 trastornos mentales (DSM IV), que reúne los criterios diagnósticos
Mortalidad en relación con el duelo 5 de la mayoría de los trastornos psiquiátricos [1]. El duelo ha
Suicidio 5 dado lugar a estudios cada vez más especializados y más
Morbilidad somática y psiquiátrica 5 alejados de los primeros textos psicoanalíticos.
¶ Escalas de duelo 5 En este artículo se revisa la literatura sobre el tema y se ofrece
¶ Biología del duelo 5 una síntesis de los diferentes estudios publicados acerca del
duelo normal, patológico, complicado y traumático. El concepto
¶ Estudios de imagen del cerebro 6 de duelo traumático es reciente.
¶ Tratamiento 6 Una mejor comprensión del trabajo de duelo normal, con sus
Psicoterapia 6 diferentes etapas, facilita la identificación e incluso la previsión de
Tratamiento farmacológico 6 los duelos patológicos, complicados y traumáticos, generadores de
¶ Metodología 6
sufrimiento moral y de disfunciones familiares y sociolaborales,
que también pueden favorecer la aparición de trastornos psiquiá-
Anuncio del deceso 6
tricos y/o somáticos. Este artículo también revisa los diferentes
Evaluación de los casos de riesgo 6
tratamientos que pueden indicarse según el tipo de duelo.
Prevención del duelo patológico 6
Duelo normal 7
Duelo patológico 7 ■ Epidemiología
Duelo complicado y duelo traumático 7 En países de nuestro entorno, la principal causa de duelo es
¶ Conclusiones 7 la viudez, que afecta unas cinco veces más a las mujeres que a
los varones. La población de más de 75 años comprende más
mujeres viudas que casadas.

Tratado de Medicina 1
 E – 7-0315 ¶ Duelo normal y patológico
■ Modelos teóricos
Existen numerosos modelos teóricos acerca del duelo. En este
artículo se consideran los más importantes.
Modelo psicoanalítico
La psicopatología psicoanalítica se ha interesado mucho por
este tema. Durante mucho tiempo no existió otra referencia que
el modelo propuesto por el psicoanálisis. En 1994, Hanus
publicó una monografía sobre la literatura francesa, con una
síntesis de los estudios psicoanalíticos dedicados al duelo [2].
Tras la pérdida real de una persona amada, el sobreviviente se
enfrenta con fantasmas inconscientes de haber perdido también
.
los buenos objetos internos. En el duelo patológico, el individuo
no ha podido internalizar buenos objetos durante la infancia, ni
sentirse seguro en su mundo interior.
Teoría del apego y modelos etológicos
Según Bowlby, en los bebés humanos, aunque también en los
animales, existe un instinto de apego que permite crear vínculos
poderosos y duraderos al margen de la satisfacción de las
necesidades fundamentales. Dicho instinto puede asimilarse a
los fenómenos de impronta (imprinting) que los etólogos,
especialmente Lorenz en 1978, observaron en animales muy
jóvenes. También cabe mencionar los estudios de Spitz acerca de
la institucionalización y la depresión anaclítica.
Según este modelo, al principio prevalece la ansiedad de
separación y luego un estado depresivo. La respuesta inicial a la
pérdida es una ansiedad de separación que se manifiesta por un
comportamiento de protesta y, algo más tarde, por la búsqueda
de los objetos, lugares, costumbres, etc. que representan al
difunto. Después vienen las etapas de desesperanza y despren-
dimiento. El trabajo de duelo debe posibilitar la separación y
facilitar la aparición de un nuevo apego, diferente del anterior.
Modelos médicos y biológicos
Se ha vinculado el duelo con los diagnósticos psiquiátricos de
depresión y síndrome de estrés postraumático (SEPT) que, según
resulta de las investigaciones biológicas, cursan con modifica-
ciones del equilibrio de los neurotransmisores y perturbaciones
del eje hipotalamohipofisocorticosuprarrenal. Actualmente se
investiga un modelo más específico dentro de los duelos
anómalos: el duelo traumático o complicado. Es probable que,
dentro de poco, los parámetros biológicos y las imágenes
cerebrales de los duelos normales y complicados faciliten una
mejor comprensión del fenómeno, favorezcan la prevención de
los duelos complicados y mejoren los tratamientos [3].
■ Duelo normal
Clínica
Existe un consenso para describir el desarrollo del duelo en
tres etapas.
Fase de impacto
Esta fase, también llamada fase de desolación, se sitúa
inmediatamente después del deceso. El sobreviviente, en estado
de shock, sigue realizando actividades de la vida diaria, pero de
manera automática, sumido en un torpor que puede durar
horas, días o, raras veces, varias semanas. Más adelante, la
persona conservará escasos recuerdos de este período.
A veces se distinguen dos fases:
• la primera, de perplejidad, obnubilación e incredulidad;
• la segunda, de protesta y búsqueda de la persona desapare-
cida, con una intensa descarga emocional (llanto, sollozos,
quejas). Los períodos de abatimiento o postración alternan
con otros de agitación ansiosa. El sobreviviente busca a la
persona fallecida hablando con quienes le han conocido o
rodeándose de sus pertenencias. En la actualidad se considera
que esta segunda subfase forma parte del período de estado.
2 Tratado de Medicina
Fase de estado
Es la fase principal, que también se denomina fase de depre-
sión o retraimiento. Esta reacción se asemeja a una depresión,
con:
• tristeza, llanto, dolor moral;
• culpabilidad y autoacusación: vergüenza y arrepentimiento
por haberse comportado mal con el difunto, haberle dicho
cosas hirientes, no haberlo protegido, no haber sabido evitar
su muerte;
• sentimiento de soledad aun estando acompañado;
• ralentización psicomotora, por lo general moderada;
• trastornos somáticos, como astenia, insomnio y anorexia.
También existe una anhedonia con desinterés por los placeres
habituales y también por las relaciones interpersonales (sociales,
de amistad, familiares). La persona se retrae como si, al faltar el
ser desaparecido, ya nada pudiera resultarle agradable.
Algunas veces aparecen ideas de muerte expresadas en frases
como: «preferiría haberme muerto yo» o «hubiera sido mejor
morir juntos».
El individuo tiende a idealizar al desaparecido, olvidando sus
defectos y exagerando sus cualidades.
También puede experimentar cólera porque el otro le ha
abandonado. Este sentimiento, pues, coexiste con el de
culpabilidad.
Durante este período también se observa:
• una identificación con el difunto: preocupaciones por la salud
y síntomas somáticos similares, imitación transitoria de sus
gestos, sus costumbres y sus comportamientos;
• percepciones sensoriales (ilusiones o alucinaciones) con
impresión de percibir la presencia del muerto, oír su voz o
sentir su contacto.
Sin embargo, quien experimenta estas sensaciones tiene
conciencia de que no son reales.
Este período dura entre varias semanas y un año, aunque por
lo general termina antes.
Fase de recuperación
También se llama fase de resolución, de curación o de
restitución. La persona acepta la realidad de la pérdida, vuelve
a sentirse bien y puede dedicarse de nuevo a sus actividades
habituales. A veces siente ganas de crear nuevas relaciones o
emprender nuevos proyectos. Sabe que ha atravesado un
período de duelo y con frecuencia tiene la impresión de que su
vida ha cambiado.
Aunque existe un modelo general de duelo como el descrito,
se matiza luego con rasgos más particulares que dependen de
varios parámetros que hacen de este proceso algo único para
cada individuo.
Estos parámetros son:
• la personalidad del sobreviviente: las personas introvertidas
expresan poco sus emociones. Este comportamiento, más
frecuente en los varones, podría llevar a creer, erróneamente,
que no sufren por la muerte de un allegado. En el polo
opuesto, la expresión de los afectos puede ser excesiva, hasta
teatral;
• la personalidad del fallecido;
• las relaciones entre el sobreviviente y el difunto. El falleci-
miento de un niño, hecho inadmisible, es especialmente
difícil de soportar. Afecta a ambos padres, pero las madres
suelen decir que no pueden olvidarlo. Algunos niños que
experimentan la muerte del padre o la madre quedan fragili-
zados para siempre por esta pérdida precoz. Las reacciones del
niño dependen de su edad cronológica, que condiciona su
aprensión respecto a la muerte, pero también de su desarrollo
psicomotor y de la manera en que los allegados explican y
compensan esta pérdida. La muerte de sus propios padres es
un fenómeno natural, esperado, pero que puede ser difícil de
aceptar, máxime cuando las relaciones han sido conflictivas.
Existen muchos estudios consagrados al duelo del cónyuge,

con todas sus consecuencias psicosociales (pérdida de un
confidente, de un apoyo moral, pérdida financiera, etc.);
• el tipo de muerte (violenta, brusca, previsible, suicidio, etc.).
Los fallecimientos por suicidio, en especial entre los jóvenes,
sumen a los allegados en un dolor profundo, que a menudo
conlleva matices de culpabilidad;
• la historia personal del sobreviviente (separación, pérdidas
anteriores, etc.);
• los medios culturales, socioeconómicos, familiares, etc.: en las
culturas occidentales es más difícil contar con un apoyo
social y familiar, y los ritos fúnebres se vuelven cada vez
menos perceptibles. Muchas personas fallecen en el hospital
y no en su casa, acompañados por los suyos hasta último
momento. Ya no se lleva ropa negra en señal de luto. Cada
vez son menos frecuentes las veladas mortuorias. Sin
embargo, los ritos ofrecen referencias temporales y simbólicas
que pueden ayudar a recorrer las etapas del duelo.
Clasificación DSM IV/CIE 10
Aunque el duelo es, pues, un fenómeno normal, a menudo
supone una experiencia dolorosa que puede requerir ayuda
psicológica o psiquiátrica. Los psiquiatras emplean el término
«duelo no complicado». En la clasificación DSM IV de 1994, la
descripción del duelo corresponde a la sección V62682. Se
utiliza esta categoría cuando el motivo de consulta es la
reacción a la muerte de un ser querido: «Síntomas característicos
de un episodio depresivo mayor (por ejemplo: sentimientos de
tristeza asociados con síntomas como insomnio, inapetencia y
adelgazamiento). La persona considera que su humor depresivo
es normal, pero puede solicitar la ayuda de un profesional para
aliviar los síntomas asociados, como insomnio o anorexia».
Según esta clasificación, la duración y la expresión de un
duelo normal varían según los diferentes grupos culturales.
El diagnóstico de trastorno depresivo mayor se aplica raras
veces, cuando los síntomas siguen presentes 2 meses después de
la pérdida. Sin embargo, según los autores, el duelo puede
diferenciarse más fácilmente de un episodio depresivo mayor si
existen síntomas no característicos de una reacción normal de
tristeza:
• culpabilidad referida a motivos diferentes de los actos
realizados (o no realizados) por el sobreviviente en la época
del fallecimiento;
• ideas de muerte distintas del deseo de haber muerto con la
persona fallecida;
• sentimientos mórbidos de desvalorización;
• ralentización psicomotora considerable;
• alteración profunda y prolongada del funcionamiento;
• alucinaciones diferentes de la voz o la imagen fugaz del
difunto.
El duelo aparece en el índice de la clasificación internacional de
las enfermedades de la Organización mundial de la salud (OMS)
(CIE 10, 1993) y remite a la denominación «trastorno de la
adaptación». Existe el código Z 63.4, diferente de los códigos F.
■ Duelo patológico, duelo
complicado y duelo traumático
Pese a que no existe un consenso sobre los criterios de duelo
anómalo, las nociones de duelo complicado y duelo patológico
ya son clásicas.
Duelo patológico
Este duelo, que cobra la forma de un trastorno psiquiátrico,
puede observarse en personas que no tienen ningún antece-
dente de esa índole. Sin embargo, es clásico distinguir los duelos
en los que aparece un trastorno psiquiátrico de aquellos otros
que son una descompensación de una personalidad neurótica.
Tratado de Medicina
Duelo normal y patológico ¶ E – 7-0315
Descompensación de un trastorno neurótico
de la personalidad
Duelo histérico
La mayoría de las veces, la persona expresa su sufrimiento de
manera altisonante, con una intensa descarga emocional y, a
veces, con una conducta autoagresiva. El cuadro clínico com-
prende cuatro tipos de síntomas:
• comportamientos autodestructivos: bien directos, como los
intentos de suicidio que buscan un reencuentro con el
difunto, bien indirectos, por desatención de las necesidades
fundamentales (la persona deja de lavarse, comer, dormir,
etc.) y de la salud somática;
• negación de la desaparición: el sobreviviente sabe que el ser
querido ha muerto, pero actúa como si siguiera estando vivo.
Muy a menudo piensa en él, le habla, le escribe, etc.;
• identificación con el difunto: este fenómeno aparece en el
duelo normal, pero en el duelo histérico se halla mucho más
acentuado. El sobreviviente empieza por ponerse en el lugar
del muerto mediante conductas suicidas. Luego expresa los
síntomas somáticos del desaparecido, identificándose con él
como enfermo. Por último, en la vida diaria, adopta los
mismos rasgos de carácter y la misma apariencia física. En la
base de estos síntomas inconscientes se encuentra un meca-
nismo de conversión histérica;
• un estado depresivo crónico, que se prolonga durante años.
Duelo obsesivo
Al principio la expresión del sufrimiento puede estar inhi-
bida, pero pronto se impone la culpabilidad, con autorreproches
permanentes. Ciertas secuencias de palabras, e incluso de
imágenes de muerte, obsesionan al sobreviviente de manera
compulsiva. No es raro que se instaure una depresión intensa,
con alargamiento del trabajo de duelo y riesgo de conducta
suicida.
Síndromes psiquiátricos
Las manifestaciones psiquiátricas más frecuentes son los
trastornos ansiosos y los trastornos depresivos.
Estados ansiosos
La ansiedad se ha estudiado menos que la depresión. Sin
embargo, el primer ataque de pánico a menudo se asocia con
la separación de una persona significativa desde el punto de
vista afectivo. El duelo, pues, podría ser un factor precipitante
del trastorno pánico, pero también de la ansiedad generalizada.
Los trastornos ansiosos serían frecuentes al principio del duelo
y luego disminuirían de manera gradual. La ansiedad originada
por la separación del difunto podría durar más de un año e
incluso agravarse entre el 6.° y el 12.° mes. Para enfrentarla, la
persona suele solicitar ayuda psicológica, utilizar medicamentos
ansiolíticos, sedantes o somníferos, y también suele aumentar el
consumo de alcohol y tabaco [3].
Síndrome de estrés postraumático (SEPT)
Muchos de los estudios consagrados al duelo han prestado
escasa atención a su efecto traumático y han omitido evaluar la
dimensión de estrés postraumático.
Según Zisook et al (1998), los síntomas del SEPT tienden a
volverse crónicos en un 40% de los casos, y casi siempre existe
una depresión concomitante [4].
Kaltman et al (2003) sostienen que una muerte violenta es
predictiva de síntomas del SEPT y de persistencia de la depre-
sión en el tiempo [5].
Trastornos depresivos
En el duelo normal existe un síndrome depresivo, pero dura un
cierto tiempo, tiene una intensidad moderada y se relaciona de
manera adecuada y comprensible con la pérdida.
En el duelo melancólico, el síndrome depresivo es más intenso
y evoluciona por su cuenta, desligado de su origen, que es la
desaparición del ser querido. Puede sospecharse un estado
melancólico cuando el sobreviviente presenta una ralentización
3
E – 7-0315 ¶ Duelo normal y patológico
psicomotora considerable, disminución excesiva de la autoes-
tima, culpabilidad intensa, ideas de condena, de indignidad, de
suicidio o ideas delirantes congruentes con el estado de ánimo
melancólico.
Según el DSM IV, la existencia de determinados criterios
permite clasificar un caso no ya como un duelo normal, sino
como un episodio depresivo mayor (cf supra).
Varios estudios han demostrado que la experiencia del duelo
podía llevar a una depresión crónica en un 10-15% de los
casos [6] . Hensley (2006), basándose en una revisión de la
literatura, llegó a la conclusión de que si se pasa por alto la
recomendación del DSM IV de no diagnosticar un episodio
depresivo mayor antes de que hayan transcurrido 2 meses desde
la pérdida, cerca de un 40% de los casos presenta un episodio
depresivo mayor dentro del primer mes, un 15% presenta signos
depresivos al cabo de 1 año y un 7% a los 2 años.
Episodio maníaco
El cuadro clínico es similar al de un acceso maníaco. Hace
tiempo, varios autores reflexionaron en términos psicoanalíticos
acerca del significado psicodinámico de las manías de duelo.
Más recientemente se ha considerado la influencia de los
fenómenos cronobiológicos. El episodio maníaco formaría parte
de un trastorno bipolar. El fallecimiento, pues, actuaría como
factor psicoambiental desencadenante de un episodio tímico. El
intenso estrés emocional y la privación de sueño favorecerían la
aparición del episodio maníaco.
Trastornos psicóticos
En el duelo melancólico o maníaco pueden aparecer síntomas
delirantes, pero éstos también pueden existir al margen de los
síntomas anímicos. En los estados agudos es bastante frecuente
que exista un matiz confusional.
Duelo complicado
En estos casos el trabajo de duelo no se ha podido iniciar o,
por el contrario, se prolonga sin fin.
Entre los factores de riesgo que favorecen la posibilidad de un
duelo complicado, cabe mencionar:
• las características del sobreviviente: los varones ancianos son
más vulnerables a la viudez;
• los antecedentes psiquiátricos: depresión, intento de suicidio,
trastornos de la personalidad (entre ellos, el estado límite
sensible a la pérdida o al abandono);
• el tipo de relación con el difunto: relaciones ambivalentes,
conflictivas o fusionales;
• las circunstancias del fallecimiento: brusco e inesperado, por
homicidio, por suicidio;
• la ausencia de preparación al deceso;
• el ambiente familiar y social: aislamiento social, familia
ausente o con escasa capacidad de brindar apoyo.
La prevalencia de los duelos complicados sería del orden del
20% [7].
Duelo ausente o retardado
Falta la reacción de tristeza normal tras un fallecimiento. Se
trata de una negación de la realidad, favorecida algunas veces
por el hecho de no haber asistido al entierro o no haber visto
el cuerpo del difunto. A menudo el sobreviviente prosigue su
vida de manera ritualizada (conserva intactos los efectos
personales de la persona fallecida, etc.). Este mecanismo de
defensa le protege de conflictos internos demasiado
amenazantes.
En otros casos el duelo se encuentra inhibido: la persona
tiene conciencia de la realidad de la pérdida pero no quiere
experimentar las emociones ni el dolor ligados a ella. La
reacción depresiva suele estar retrasada y aparecer más adelante,
cuando un acontecimiento reactiva la pérdida.
Duelo intensificado
Las manifestaciones emocionales del duelo están muy
acentuadas. La cólera y la culpabilidad serían una reacción ante
la pérdida, pero también una manera de mantener el vínculo
con el muerto.
4 Tratado de Medicina
Duelo prolongado o crónico
En algunos casos el duelo queda inconcluso aun después del
término habitual (alrededor de un año). La evocación del
difunto no deja de suscitar una intensa experiencia de dolor.
Existe un comportamiento de búsqueda de la persona fallecida,
los aniversarios generan reacciones emocionales considerables y
las relaciones sociales y laborales siguen careciendo de signifi-
cado afectivo.
Entre otros, Pringerson (1995) y Horowitz (1997), estudiaron
.
los duelos complicados (complicated grief disorder) y definieron
sus criterios diagnósticos con objetivos de prevención y trata-
miento [8, 9].
Pringerson (1995) describe una languidez nostálgica respecto
del difunto, con estupefacción, incredulidad y rechazo del
deceso. Estos síntomas, en conjunto, tendrían valor predictivo
de un mal funcionamiento posterior.
Según Horowitz (1997), más de un año después del falleci-
miento, la persona evita todas las situaciones que pudieran
recordarle al difunto y experimenta pensamientos intrusivos,
intensos asaltos emocionales, sentimientos excesivos de soledad
y vacío, una pérdida acentuada de interés por sus actividades
personales y trastornos del sueño fuera de lo común.
La dimensión de duelo complicado sería distinta de la de la
depresión (Ogrodniczuk, 2003, Lichtenthal, 2004), de la ansie-
dad (Boelen, 2005), del SEPT y del trastorno de la adaptación
(Lichtenthal, 2004) [10-12]. Según estos autores, es esencial que el
diagnóstico de duelo complicado aparezca en el DSM V. De esta
manera, los clínicos podrán buscarlo en las personas que viven
un duelo y tratarlo, puesto que ocasiona sufrimiento y
disfuncionalidad.
Recientemente, algunos autores han sugerido que la vulnera-
bilidad al duelo complicado provendría de un apego infantil
inseguro [13].
Durante mucho tiempo se consideró que la ambivalencia en
las relaciones con el difunto favorecía la aparición de un duelo
complicado. Esta creencia no se confirmó en el estudio de Piper
et al (2001) [14]. En cambio, el apego y la dependencia estarían
directamente relacionados con la intensidad de los síntomas de
duelo. No se encontraron asociaciones entre los diferentes tipos
de relación y la depresión.
Duelo traumático
En una reunión de consenso realizada en 1999, un grupo de
expertos en reacciones a la pérdida y al trauma propuso una
nueva categoría diagnóstica llamada «duelo traumático» para
caracterizar los duelos patológicos que no podían clasificarse
como trastorno depresivo ni como trastorno de ansiedad. Se
basaron en estudios recientes que demostraban que el duelo
traumático:
• constituye un factor distinto de los síntomas de depresión y
de ansiedad [15];
• correlaciona con elementos clínicos distintos de los vincula-
dos con la depresión;
• predice la aparición de trastornos psíquicos y físicos [16].
Este duelo ocasionaría un tipo de trauma particular: el
«trauma de la separación». Existirían síntomas en común con el
duelo y con el estado de estrés postraumático (pérdida de los
sentimientos de seguridad, confianza, control, etc.). El duelo
.
traumático se caracteriza por dos tipos de síntomas: los que
expresan la dificultad de la separación y los que corresponden
al impacto traumático del deceso.
En base a los dos sistemas diagnósticos principales, que
Forstmeier et al estudiaron en 2006 [17], se puede establecer el
diagnóstico de duelo complicado (Horowitz, 1997) y de duelo
traumático (Prigerson, 1999) [9, 18].
Sin embargo, hay que aclarar que, en la literatura anglosa-
jona, el término «duelo traumático» suele aparecer como
sinónimo de «duelo complicado» y puede sustituirlo.
Particularidades según el tipo de duelo
La mayor parte de los autores ha estudiado el duelo del
cónyuge, pero también pueden afectarse otras personas allega-
das. La muerte de un niño, por ejemplo, puede suscitar un

duelo más intenso que la desaparición del cónyuge o de otro
familiar [19]. Además, según estos mismos autores, los padres de
un niño fallecido parecen correr un riesgo más alto de padecer
un duelo complicado. Tras el fallecimiento de un hijo, los
padres experimentarían conflictos, cólera, dificultades de
comunicación y una disminución de la intimidad.
■ Mortalidad, complicaciones
somáticas y psiquiátricas
relacionadas con el duelo
Mortalidad en relación con el duelo
Desde hace mucho tiempo, varios estudios han señalado un
exceso de mortalidad en las personas afectadas por un duelo.
Los mecanismos psicosociales que más a menudo se mencionan
para explicar este fenómeno son el estrés emocional y la tristeza
inducidos por el fallecimiento, y la pérdida de apoyo social y
material (por ejemplo: preparación de la comida, toma de
medicamentos, etc.).
Además, el aumento de la mortalidad podría obedecer
parcialmente a las perturbaciones que el estrés causa en el
sistema inmunitario.
Entre las personas que viven un duelo, las causas de muerte
más frecuentes serían: trastornos cardíacos, cirrosis, accidentes
de circulación y suicidio. En cuanto al cáncer, predominarían
los antecedentes y factores de riesgo habituales (tabaco, alco-
hol). Los viudos suelen aumentar el consumo de tabaco, alcohol
y psicofármacos, todo lo cual, sumado a la mala higiene
alimentaria, refuerza los factores de riesgo [20].
Martikainen et al (1996) han señalado el exceso de mortali-
dad de las personas en duelo. La mayor parte de los casos sería
imputable a causas accidentales, violentas, entre ellas el suicidio,
y a enfermedades por consumo de alcohol. En un menor
número de casos, la mortalidad se debería a una enfermedad
cardíaca isquémica crónica y al cáncer de pulmón. El exceso de
mortalidad sería mayor durante los 6 meses siguientes a la
pérdida y, considerando la mayoría de las causas de mortalidad,
prevalecería entre las personas jóvenes. Afectaría más a los
varones que a las mujeres [21].
Según Lichtenstein et al (1998), el riesgo de mortalidad sería
más alto en los ancianos de menos de 70 años y en quienes han
experimentado una pérdida recientemente. En las mujeres
«ancianas jóvenes» el riesgo de mortalidad aumentaría durante
el primer año, pero disminuiría si sobrevivieran 4 años al deceso
del cónyuge [22].
Li et al (2003) analizaron la mortalidad en madres y padres
que habían perdido un hijo. Durante todo el tiempo conside-
rado, pero más especialmente durante los tres primeros años,
observaron, en las madres, un aumento de la mortalidad de
causa natural o no natural (accidente, suicidio). En los tres
primeros años existía un leve aumento de la mortalidad de
causa no natural en los padres [23].
Suicidio
Según una revisión de la literatura efectuada por Szanto et al
(2006), el riesgo de muerte por suicidio aumentaría tras la
pérdida de un allegado. Alcanzaría su nivel máximo durante los
dos primeros años del duelo, pero seguiría siendo alto durante
los cinco primeros años. El duelo sería un factor de riesgo para
todos los grados de «suicidalidad», incluidos los suicidios
consumados, los intentos de suicidio y las ideas de suicidio. Sin
embargo, el riesgo no es igual en todos los que viven un duelo.
En comparación con otros duelos, el duelo complicado (tam-
bién llamado duelo traumático) supone un riesgo significativa-
mente más elevado de ideas de suicidio [24].
En un estudio que abarcó 309 personas en estado de duelo,
Latham et al (2004) encontraron que el diagnóstico de duelo
complicado aumentaba de forma considerable el riesgo de
suicidio, independientemente del diagnóstico de depresión o de
SEPT [25].
Tratado de Medicina
Duelo normal y patológico ¶ E – 7-0315
Además, en las personas predispuestas, los antecedentes
psiquiátricos inducirían un riesgo de suicidio más alto durante
el período de duelo. Por ejemplo, en los pacientes bipolares, la
existencia de un duelo complicado se asocia con un riesgo de
suicidio más alto [26].
Morbilidad somática y psiquiátrica
Durante mucho tiempo se consideró que el estrés del duelo
del cónyuge era uno de los más intensos de toda la vida. Según
una revisión de la literatura realizada por Prigerson et al (1997),
el duelo aumenta el riesgo de complicaciones psiquiátricas
(síntomas depresivos, episodio depresivo mayor, síntomas
ansiosos, trastornos de ansiedad). El duelo también induce un
aumento del consumo de alcohol y tabaco [16].
Siempre según Pringerson et al (1997), el duelo traumático se
asocia muy especialmente con un alto riesgo de morbilidad
mental y física. Destaca el aumento de riesgo de cáncer,
hipertensión arterial, trastornos cardíacos e ideas de suicidio.
Además, los autores han observado una tendencia al aumento
del consumo de tabaco en los pacientes con un alto nivel de
duelo traumático, lo que podría explicar parcialmente la
aparición de trastornos cardíacos [16].
Estos mismos autores sugieren que el estrés causado por un
fallecimiento no sería un factor esencial del aumento del riesgo
de enfermedades físicas y psíquicas y que, en cambio, las
secuelas psiquiátricas, como un duelo traumático, determinarían
a largo plazo un riesgo de disfuncionalidad.
Para Melhelm et al (2001), el diagnóstico de duelo traumático
se asocia con otros trastornos psiquiátricos, como un episodio
depresivo mayor (en el 52% de la muestra) o un SEPT (en el
30%) [27].
Según el estudio de Ott (2003), las personas que vivían un
duelo complicado llevaban una vida con más factores de estrés
y menos apoyo social. Presentaban peor salud mental, sensación
de malestar y aumento de los problemas somáticos [28].
■ Escalas de duelo
Existen varias escalas de evaluación del duelo.
El Texas Revised Inventory of Grief (TRIG) de Faschingbauer et
al (1987) es el instrumento de referencia de los investigadores.
Aunque es específico para el duelo, no sirve para diferenciar con
exactitud el duelo normal del patológico [29].
El Core Bereavement Items (CBI) de Burnett et al (1997) mide
el fenómeno central del duelo [30].
El Inventory of Complicated Grief (ICG) de Prigerson et al
(1995, 1996) es una escala específica del duelo complicado.
Comprende 19 ítems valorados de 0 a 4. Se habla de duelo
complicado cuando se alcanza un resultado superior a 25 [8].
El Inventory of Traumatic Grief (ITG) de Prigerson et
al contiene los 19 ítems del ICG. Se utiliza en trabajos de
investigación para establecer el diagnóstico de duelo
traumático [8].
■ Biología del duelo
Puesto que se considera que el duelo es uno de los aconteci-
mientos vitales más estresantes, algunos autores se ha interesado
por las reacciones de los sistemas endocrinos y neurotransmiso-
.
res y por todo lo que participa en la reacción al estrés (tasas de
cortisol, hormona de crecimiento, prolactina, adrenalina,
noradrenalina, etc.).
Durante el duelo se producirían modificaciones similares a las
que se describen durante la depresión: un aumento de la
actividad corticosuprarrenal, medulosuprarrenal, simpática y del
sistema prolactina, y una modificación de la fisiología de la
hormona de crecimiento. Sin embargo, los resultados obtenidos
en las personas que viven un duelo se asocian con numerosas
variables diferentes de la escala de depresión.
Por otra parte, el duelo afectaría a la función inmunitaria.
5
 E – 7-0315 ¶ Duelo normal y patológico
■ Estudios de imagen del cerebro
En una revisión de la literatura, O’Connor (2005) investigó
las imágenes cerebrales relacionadas con el duelo [31]. Destaca su
.
detallado comentario sobre el estudio de Gündel et al (2003),
quienes emplearon la resonancia magnética funcional para
explorar las zonas del cerebro involucradas en el duelo [32].
Durante el duelo habría tres zonas especialmente activadas: la
corteza cingular posterior, la corteza medial prefrontal frontal y
el cerebelo. O’Connor (2005) formuló la hipótesis de que el
duelo normal tiene más similitudes con la ansiedad de separa-
ción que la depresión.
O’Connor supone que mediante los estudios de imagen del
cerebro se podría discriminar entre el duelo normal y el
patológico (activación de zonas cerebrales diferentes) y vincular
el duelo complicado con otros trastornos psiquiátricos.
■ Tratamiento
Psicoterapia
Duelo normal
Aunque el duelo suele ser una experiencia dolorosa, normal-
mente no necesita tratamiento. Sin embargo, no todos los casos
son iguales. De cara a un duelo que temen no poder superar,
algunas personas pueden solicitar ayuda.
A menudo se trata de situaciones que van en contra de la
norma, como la desaparición de una persona demasiado joven
para morir (un niño, un adulto que todavía no es un anciano,
etc.) o en circunstancias violentas (accidentes de tráfico,
crímenes, etc.).
Según una revisión de la literatura, puesto que el duelo no es
una enfermedad, nada justifica que se intervenga de manera
sistemática, ni indicando una psicoterapia ni recetando fárma-
cos. Debe considerarse aparte el caso de los niños, a quienes a
veces puede resultarles útil contar con una ayuda
psicoterapéutica [33].
Duelo patológico, complicado y traumático
Todos los autores coinciden en cuanto a la necesidad de
realizar un tratamiento cuando el duelo es patológico, compli-
cado o traumático. Más allá del sufrimiento moral, estos duelos
son fuente de disfunciones sociales, laborales y familiares, y
también de trastornos mentales y físicos [16, 28].
Psicoterapia interpersonal
Puesto que se ha demostrado que la terapia interpersonal
(TIP) resulta eficaz en la depresión, es lógico recomendarla en
el duelo complicado, que se caracteriza por la presencia de
síntomas que se dan en los cuadros depresivos [34].
Psicoterapia específica del duelo complicado
El duelo complicado comparte síntomas con la depresión,
pero también con el SEPT, por lo que Shear et al (2001) han
propuesto un tratamiento más específico y más similar al del
SEPT [35].
Este tratamiento utiliza técnicas de la TIP para favorecer de
nuevo el interés por las relaciones interpersonales y técnicas de
las terapias conductuales y cognitivas empleadas en el SEPT.
Este tratamiento se denomina terapia del duelo complicado
(CGT: complicated grief therapy).
Shear et al (2005) han estudiado la eficacia de esta terapia
específica del duelo complicado [34] en comparación con una
terapia interpersonal. Aplicando la CGT se obtendría una
respuesta terapéutica mejor.
Terapia conductual y cognitiva del duelo
complicado
Se trata de una terapia centrada en la exposición (a los
objetos, los lugares, el recuerdo de la persona fallecida, etc.) y
en la habituación a los indicadores de la pérdida.
6 Tratado de Medicina
Según una revisión de la literatura [36-39], se recomendaría en
los duelos complicados.
Tratamiento farmacológico
Tratamiento de la depresión
Se han realizado varias pruebas de tratamiento farmacológico
de la depresión en el marco de un duelo [40-43] administrando
los siguientes productos:
• desipramina (150 mg durante 4 semanas);
• nortriptilina (49,2 ± 13,5 mg/día);
• bupropión (150-300 mg/día durante 8 semanas).
Estos tratamientos parecen resultar más eficaces sobre la
depresión que sobre el duelo.
Tratamiento farmacológico del duelo traumático
El duelo traumático parece ser menos sensible al tratamiento
farmacológico que la depresión del duelo.
Zygmont et al (1998) han comparado la eficacia de la paroxe-
tina respecto a la nortriptilina en el tratamiento del duelo
traumático [44]. Ambos productos mejoran más los síntomas
depresivos que los del duelo traumático, y ambos actúan por
igual sobre este último. Sin embargo, los autores prefieren los
inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS) a los
tricíclicos.
■ Metodología
Muchas veces la persona que acaba de perder un allegado,
sumida no sólo en el dolor, sino también en los trámites
administrativos y en la preparación de las exequias, se siente
incapaz de enfrentar sola la situación y solicita ayuda al médico,
que podrá basarse en la revisión de la literatura expuesta antes
y, como es natural, en su experiencia clínica [45].
Anuncio del deceso
El fallecimiento debe anunciarse con tacto, pero con entera
claridad. Cuando los destinatarios de la noticia son personas
frágiles («enfermos del corazón», ancianos, etc.) o niños,
conviene exponer la verdad empleando las palabras más
adecuadas.
Siempre es preferible que quien habla se involucre emocio-
nalmente, dé muestras de empatía y presente su pésame.
Evaluación de los casos de riesgo
El duelo en sí mismo no es un fenómeno patológico, aunque
por lo general represente un período muy difícil para quien lo
vive. De cara a un paciente que vive esta experiencia, el médico
debe evaluar el riesgo de un duelo patológico o complicado.
Se hallan especialmente expuestos:
• quienes tienen antecedentes psiquiátricos;
• los que han vivido duelos repetidos;
• los allegados de personas suicidadas o muertas en condiciones
difíciles (homicidios, desapariciones, etc.);
• las personas con condiciones de vida difíciles, que carecen de
apoyo familiar y social.
Prevención del duelo patológico
Cuando un enfermo se aproxima al final de la vida, los
allegados deben prepararse para su fallecimiento. Conviene
alentarlos a acercarse al enfermo y, si el estado de éste lo
permite, a dialogar. Es una buena manera de evitar la culpabi-
lidad por no haber estado a su lado en los últimos momentos y
por no haber podido expresar los sentimientos positivos,
cualesquiera fueran los conflictos anteriores. El hecho de estar
presente también sirve para despedirse de quien va a morir.
Las personas con riesgo de desarrollar un duelo patológico
pueden efectuar sesiones psicoterapéuticas regulares. Cuando el
duelo se complica conviene indicar precozmente un tratamiento
psicofarmacológico o psicoterapéutico.

Duelo normal
Durante los dos primeros meses después de la pérdida:
• no se indica psicoterapia;
• no debe prescribirse ningún tratamiento farmacológico.
Se procede de este modo cuando una persona sin anteceden-
tes psiquiátricos, capaz de aprovechar la ayuda de quienes le
rodean, vive un duelo normal.
No corresponde recetar un tratamiento antidepresivo a quien vive
un duelo normal.
Sin embargo, a algunos pacientes muy afectados por la
ansiedad y/o el insomnio cabe prescribirles durante un breve
lapso un ansiolítico o un hipnótico en dosis moderadas.
.
Duelo patológico
Descompensación de un trastorno neurótico
de la personalidad
Este tipo de duelo requiere un tratamiento esencialmente
psicoterapéutico, que puede ser de varios tipos.
Psicoterapia de apoyo
La persona que vive el duelo de un ser querido encuentra un
espacio de acogida y escucha para hablar de las circunstancias
del deceso y de los vínculos que lo unían al difunto. Esta terapia
le permite expresar los afectos positivos y negativos que
experimenta respecto al fallecido sin temor de ser juzgado ni
criticado. Resulta especialmente útil para quienes se sienten
incapaces de afrontar el duelo sin ayuda y/o para las personas
aisladas, carentes de familiares o amigos que pudieran desem-
peñar esa función.
Psicoterapia de tipo analítico
Este tipo de psicoterapia no puede utilizarse de entrada
cuando existen síntomas psiquiátricos manifiestos e intensos
(episodio maníaco, melancolía, descompensación psicótica).
La persona puede expresar sus afectos positivos y negativos,
y toda la ambivalencia de sus sentimientos respecto al difunto.
El terapeuta le ayuda a tomar conciencia de mecanismos, hasta
entonces inconscientes, que entorpecen el trabajo de duelo.
Duelo con aparición de un trastorno psiquiátrico
Este tipo de duelo puede afectar a personas con o sin antece-
dentes psiquiátricos. Se observan los siguientes trastornos:
• episodios depresivos mayores, es decir, síntomas depresivos
que persisten durante más de 2 meses después de la pérdida
o síntomas no característicos de una reacción de aflicción
normal (cf supra). El tratamiento comprende un ISRS diario;
• otros trastornos psiquiátricos: trastornos de ansiedad, episodio
melancólico y episodio maníaco, trastornos psicóticos. El
tratamiento comprende:
C psicofármacos adecuados a la naturaleza y a la intensidad
de los síntomas psiquiátricos;
C según la intensidad de los síntomas, una hospitalización
psiquiátrica, en especial cuando existe un grave riesgo de
suicidio.
Duelo complicado y duelo traumático
El médico debe prestar una atención muy especial a este tipo
de duelo e indicar un tratamiento. Según la revisión de la
literatura presentada antes, resultan más eficaces las psicotera-
pias que los tratamientos antidepresivos farmacológicos;
• psicoterapia de tipo interpersonal;
• psicoterapia específica del duelo traumático;
• terapia conductual y cognitiva.
■ Conclusiones
El duelo es una experiencia universal, a menudo dolorosa,
pero normal, que puede tomar la forma de un cuadro depresivo
moderado de menos de 6 meses de duración. Sin embargo, en
Tratado de Medicina
Duelo normal y patológico ¶ E – 7-0315
algunos casos el duelo presenta una forma patológica, compli-
cada o traumática. El duelo patológico se caracteriza por la
aparición de un síndrome psiquiátrico: episodio depresivo
mayor, trastorno de ansiedad, etc. Más recientemente se ha
identificado un nuevo tipo de duelo patológico, llamado duelo
traumático (o «duelo complicado» de los anglosajones), que
comprende síntomas de la depresión y del SEPT, pero que a la
vez es independiente de ambos. Puesto que el duelo traumático
da lugar a una cantidad considerable de complicaciones somá-
ticas y psiquiátricas, varios autores recomiendan que se incluya
en las clasificaciones diagnósticas psiquiátricas, como el DSM,
para que el clínico pueda tomarlo en consideración.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Girault N., Fossati P. Deuil normal et pathologique. EMC (Elsevier Masson SAS,
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Disponible en www.em-consulte.com/es
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