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Revisión de acceso abierto

Artículo DOI:10.7759/cureus.24917

Enfermedad por reflujo gastroesofágico y asma: una

revisión narrativa
Revisión iniciada26/04/2022
Xavier A. Grandes1, Ramya Talanki Manjunatha2, Salma Habib3, Sai Lahari Sangaraju4, Daniela Yépez1
Revisión finalizada07/05/2022

Publicado11/05/2022 1.Investigación, Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Guayaquil, ECU2.Medicina Interna, Instituto Kempegowda de Ciencias

© Derechos de autor2022
Médicas, Bangalore, IND3.Medicina y Cirugía, Instituto de Ciencias de la Salud Aplicadas, Chittagong, BGD4. Investigación, Instituto de
Grandes et al. Este es un artículo de acceso Investigación y Ciencias Médicas de la Sociedad de Educación Popular (PES), Kuppam, IND
abierto distribuido bajo los términos de la
Licencia de Atribución Creative Commons CC-BY
Autor correspondiente:Xavier A. Grandes, xavierandres2014@gmail.com
4.0., que permite el uso, distribución y
reproducción sin restricciones en cualquier
medio, siempre que se cite al autor y la fuente
originales.

Abstracto
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define por el reflujo retrógrado del contenido gástrico al esófago, lo
que provoca diversos signos y síntomas que van desde acidez/regurgitación hasta el desarrollo de síndromes
respiratorios extraesofágicos como el asma. Aunque se ha propuesto una relación causa-efecto, la evidencia sugiere que
estas dos entidades comparten un mecanismo complejo que puede ser recíproco entre sí. La comprensión de los
mecanismos subyacentes es fundamental debido al hecho de que los pacientes asmáticos pueden beneficiarse de la
terapia contra el reflujo con la consiguiente mejora en las pruebas de función pulmonar y la calidad de vida. Este estudio
ha revisado la literatura disponible para proporcionar evidencia de un nexo entre ERGE y asma basado en la correlación
clínica, la fisiopatología y el manejo farmacológico.

Categorías:Medicina Interna, Gastroenterología, Neumología

Palabras clave:manejo farmacológico, correlación clínica, fisiopatología, asma, enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE)

Introducción y Antecedentes
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una afección prevalente definida por un movimiento retrógrado
crónico del contenido gástrico hacia el esófago que provoca una amplia gama de síntomas y complicaciones en los
pacientes.[1]. La prevalencia de ERGE en lugares como América del Sur, Europa occidental y América del Norte tiene las
tasas de prevalencia más altas que oscilan entre el 20% y el 40%.[2]. Los factores de riesgo como el sexo femenino, la
obesidad (índice de masa corporal >30) y la edad avanzada se han asociado con un aumento de los síntomas relacionados
con la ERGE.[3]. Tanto los pacientes caucásicos como los afroamericanos tienen una alta incidencia de ERGE. Sin embargo,
los afroamericanos tienen una menor prevalencia y una menor probabilidad de desarrollar esofagitis.[4]. La fisiopatología
de la ERGE es un tema complejo que involucra varios mecanismos que alteran la capacidad protectora del esófago para
superar el reflujo de ácido, pepsina, bolo duodenal y enzimas pancreáticas.
[1]. Los mecanismos implicados incluyen anomalías motoras, anomalías anatómicas y alteración de la resistencia de la
mucosa.[1]. Los síntomas relacionados con la ERGE surgen debido a lesiones de la mucosa que recubre el esófago y
pueden manifestarse como hallazgos esofágicos (regurgitación y acidez estomacal) o extraesofágicos (tos crónica, asma,
erosiones dentales, laringitis y dolor torácico no cardíaco).[5-8]. Estas manifestaciones atípicas de ERGE, conocidas como
síndromes extraesofágicos (SEO), han ganado mucha atención en las últimas décadas, tanto en el ámbito clínico como en
la literatura médica, y el papel de ERGE en la fisiopatología de numerosas enfermedades respiratorias se ha convertido en
un tema importante. tema de debate[3].

En 1966, se descubrió un vínculo entre la ERGE y las enfermedades respiratorias, lo que implicaba a la ERGE en la
patogénesis del asma.[9-11]. Según los resultados del amplio estudio europeo ProGERD, el 4,8% de los pacientes con ERGE
padecen asma y se considera la tercera EOS más frecuente en América del Norte, según una encuesta comparable.[10]. La
ERGE se cita con frecuencia en pacientes asmáticos. Una revisión sistemática de 28 estudios determinó que la prevalencia
de síntomas de reflujo gastroesofágico en pacientes asmáticos era del 59,2% en comparación con el 38,1% en los controles.
[12]. La explicación detrás de la broncoconstricción debida al reflujo ácido puede explicarse por tres mecanismos
postulados: aumento de la reactividad bronquial, microaspiración de ácido y otros contenidos gástricos hacia las vías
respiratorias superiores y aumento del tono vagal.[12]. Otros autores han sugerido que la asociación entre ERGE y asma
puede explicarse mediante la "teoría del reflujo", también conocida como mecanismo directo y la "teoría del reflejo" como
mecanismo indirecto.[13,14]. Sin embargo, queda una pregunta sin resolver: ¿el asma empeora la ERGE? ¿O la ERGE
exacerba el asma? Se han identificado muchos factores que pueden contribuir al empeoramiento de la ERGE en pacientes
asmáticos; estos incluyen tos y mayor esfuerzo respiratorio, hiperinsuflación de los pulmones, contracciones del diafragma
y aumento del gradiente de presión a través del esfínter esofágico inferior.[15,16]. Los diferentes tipos de medicamentos
utilizados en el asma pueden promover el reflujo; Estos incluyen teofilina, β-agonistas y corticosteroides.[17].
Recíprocamente, se debe sospechar que la ERGE es la causa subyacente del asma en pacientes adultos con un inicio agudo
de asma, antecedentes familiares negativos, componente alérgico negativo, respuesta desfavorable a los medicamentos
para el asma o empeoramiento posprandial de los síntomas.[13]. El objetivo y los objetivos de esta revisión fueron
proporcionar información sobre la correlación clínica, la fisiopatología y el tratamiento farmacológico entre la ERGE y el
asma.

Cómo citar este artículo

Grandes XA, Talanki Manjunatha R, Habib S, et al. (11 de mayo de 2022) Enfermedad por reflujo gastroesofágico y asma: una revisión narrativa. Cureus 14(5):
e24917. DOI 10.7759/cureus.24917
 Revisar
Mecanismo de ERGE y asma: ¿existe un vínculo?
La relación causa-efecto entre ERGE y asma es difícil de establecer ya que se ha demostrado que cualquiera de los dos
procesos patológicos puede desencadenar el desarrollo del otro.[18]. Se debe sospechar asma inducida por ERGE en todos
los pacientes que se presentan en la edad adulta con síntomas de asma de nueva aparición, control deficiente del asma
incluso con la medicación adecuada y acidez estomacal o regurgitación antes del evento asmático.[18]. Los síntomas del
reflujo gastroesofágico (RGE), como acidez de estómago y regurgitación, afectan a un gran porcentaje de pacientes con
asma, y la ausencia de los síntomas tradicionales no descarta el reflujo ácido fisiológico en quienes tienen tos crónica.[18].
Una revisión sistemática realizada en 2007 por Havemann et al. descubrieron que la prevalencia promedio de síntomas de
ERGE en pacientes con asma era del 59,2%. Sin embargo, se estimó que la prevalencia de asma en pacientes con ERGE era
del 4,6%.[12]. Esto podría interpretarse como una subestimación debido al hecho de que una gran mayoría de pacientes
pueden no presentar los síntomas clásicos del reflujo.[12,18]. Además, un estudio cruzado, doble ciego y controlado con
placebo realizado en 1999 por Kiljander et al. encontró que la ERGE patológica está presente en el 53% de los pacientes
asmáticos, y aproximadamente un tercio de estos pacientes no presentaban síntomas típicos de reflujo.[19]. Según estos
estudios, existe una alta prevalencia de ERGE en la población asmática que con mayor frecuencia se presenta clínicamente
silenciosa y, por lo tanto, se debe sospechar reflujo incluso si los pacientes no se quejan de síntomas clásicos como acidez y
regurgitación.[12,19]. La compleja fisiopatología que explica la correlación entre el asma y la ERGE sigue siendo un tema
muy debatido[3]. Sin embargo, se han estudiado dos mecanismos propuestos y son ampliamente aceptados; una “teoría
del reflujo” y una “teoría del reflejo”[18].

La teoría del reflujo

Esta teoría se refiere a un mecanismo directo por el cual el reflujo gastroduodenal (ácido, pepsina, ácidos biliares y enzimas
pancreáticas) ingresa al esófago y posteriormente conduce a la microaspiración hacia los pulmones y otras partes del árbol pulmonar.
[20]. La aspiración de estos contenidos puede provocar una estimulación de la faringe o laringe, dando como resultado síntomas
extraesofágicos como el reflejo de la tos traqueal o bronquial.[3]. La inflamación crónica del tejido pulmonar puede provocar
obstrucción de las vías respiratorias, mal intercambio de gases, lesión pulmonar aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda
grave.[21]. En consecuencia, estos mecanismos inducen la liberación de citoquinas proinflamatorias de las células T auxiliares tipo 2, lo
que conduce a un aumento de la resistencia al flujo de aire y la inflamación.[18]. La broncoconstricción se induce mediante la
instilación intraesofágica directa de HCl a través de receptores muscarínicos (M3), que liberan acetilcolina.[22]. Esto contribuye a la
inflamación de las vías respiratorias y a la estimulación de las contracciones del músculo liso de las vías respiratorias.[22]. Los
infiltrados de macrófagos, neutrófilos, eosinófilos y linfocitos se detectan histológicamente en la inflamación de las vías respiratorias
inducida por ERGE[23]. Varias investigaciones en animales han demostrado que la liberación de diversas interleucinas aumenta la
producción del factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa.[23]. Estos hallazgos se correlacionan con un estudio realizado por Tuchman et al.
en 1984, en el que se comparó cuantitativamente la breve respuesta latente de las vías respiratorias después de una infusión de ácido
en la tráquea o el esófago con 13 gatos adultos sedados[24]. En todos los animales examinados, una infusión de 0,05 ml de HCl 0,2 N
indujo un aumento de 4,65 veces en la resistencia pulmonar total en comparación con el valor inicial (p < 0,005) y encontró que la
infusión de ácido intratraqueal provocó una rápida adaptación, dependiente del pH y mediada por el vago. respuesta[24]. También se
han realizado estudios en humanos que indican la importancia de la teoría del reflujo. Jack y col. realizó un estudio en 1995 en el que
se tomaron mediciones del pH traqueal y esofágico durante un período de 24 horas[25]. Los resultados de este estudio encontraron
que en cuatro pacientes con asma y ERGE sintomática,

Se registraron 37 episodios de reflujo que duraron más de cinco minutos, y cinco de ellos fueron seguidos por una caída
del pH traqueal de 7,1 (0,2) a 4,1 (0,4) y una caída del flujo espiratorio máximo (PEFR) de 84 (16). ) l/min[25]. Además,
Pauwels et al. realizó un estudio en 2012 en 41 pacientes con fibrosis quística, 15 controles, 29 pacientes asmáticos y 28
pacientes con tos crónica.[26]. Los hallazgos de este estudio tuvieron como objetivo evaluar los componentes
gastroduodenales en el esputo inducido. Los resultados encontraron que en ocho de los 29 pacientes (28%) con asma,
había presencia de ácidos biliares en el esputo.[26]. Además, los niveles de ácidos biliares estaban claramente relacionados
con el grado de deterioro de la función pulmonar en individuos con aspiración de ácidos biliares, lo que implica que la
microaspiración tuvo un efecto negativo.[3]. Por el contrario, Mise et al. realizó un estudio de casos y controles en el año
2010 para determinar una medición directa del pH pulmonar en pacientes con ERGE versus un grupo control[27]. Los
hallazgos de su estudio concluyeron que los pacientes con ERGE tienen un pH promedio en el pulmón de 5,13+/- 0,43 vs.
6,08 +/-0,39 (p=0,001) en los controles y niveles elevados de LDH en el aspirado broncoalveolar.[27]. Cuando el pH es 6 in
vivo, un aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH) es un marcador de mayor daño celular y tisular, lo que refleja el daño
directo del reflujo ácido en la ERGE.[18].

La teoría del reflejo

La teoría del reflejo se refiere a un método también conocido como proceso indirecto mediante el cual el reflujo esofágico
distal induce la estimulación del nervio vago y produce broncoconstricción.[3]. Este método opera sobre la base de que el
esófago y el árbol traqueobronquial comparten un origen embriológico y por tanto compartirían una inervación similar.
[18]. En consecuencia, esta inervación compartida podría explicar por qué los estímulos en el esófago distal provocan
síntomas extraesofágicos a través de los reflejos del nervio vago.[18]. Un estudio realizado por Harding et al. en 1999
intentó examinar la prevalencia y gravedad de la ERGE en asmáticos con y sin síntomas de reflujo, así como la correlación
de los síntomas respiratorios con el ácido intraesofágico.[28]. Se analizaron un total de 199 asmáticos; 164 (82%) tenían
síntomas de reflujo subyacentes, 118/164 (72%) asmáticos con reflujo

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 los síntomas tenían pruebas de pH esofágico anormales de 24 h frente a 10/35 asmáticos sin síntomas de reflujo. Entre los
asmáticos con RGE, el ácido esofágico se relacionó con 119 de 151 síntomas respiratorios (78,8%)[28]. Los hallazgos de
Harding et al. se correlacionan con un estudio realizado por Avidan et al., cuyo objetivo era evaluar a los asmáticos con
reflujo gastroesofágico, utilizando trazados esofágicos de 24 horas para ver si había un vínculo temporal entre el reflujo
ácido y la tos o las sibilancias.[29]. Durante el período de registro de 24 horas, 53 asmáticos tuvieron cinco o más toses y 19
tuvieron tres o más sibilancias. En asmáticos con y sin síntomas pulmonares, el tiempo medio de contacto con el ácido fue
similar (12,2 {1,2}% frente a 10,4 {0,6}%). El reflujo ácido estuvo relacionado con el 46% y el 48% de todas las toses y
sibilancias, respectivamente[29]. Un estudio reciente en animales realizado por Cheng et al. en 2014 tuvo como objetivo
aclarar los cambios funcionales de los músculos lisos bronquiales aislados de cobayas en un modelo animal de ERGE[30].
Los resultados indican que la infusión de ácido en la parte inferior del esófago, seguida de una microaspiración en el tracto
respiratorio, provoca hiperreactividad de las vías respiratorias y músculo liso bronquial hiperactivo en cobayas.[30]. Sin
embargo, no todos los datos bibliográficos disponibles son consistentes con esta teoría. Una revisión sistemática realizada
por Field en 1999 tuvo como objetivo analizar en individuos asmáticos el impacto del reflujo gastroesofágico (RGE) tanto
espontáneo como artificial sobre la función pulmonar.[31]. Se identificaron un total de 254 citas y se incluyeron en la lista
18 estudios sobre ERGE y perfusión ácida en personas asmáticas. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1) y la tasa espiratoria media no cambiaron durante la perfusión ácida o el reflujo gastroesofágico en ensayos con el
97% y el 94% de los asmáticos, respectivamente, según estos hallazgos, que contienen datos sobre 312 asmáticos.[31].
Estos hallazgos concuerdan con un estudio realizado por Ekström y Tibbling, cuyo objetivo principal era dilucidar si la
estimulación ácida esofágica puede causar broncoespasmo clínicamente detectable en pacientes asmáticos y si dicha
reacción está relacionada con la reactividad bronquial.[32]. Los resultados obtenidos demostraron que en pacientes con
asma moderada a grave con ERGE (n = 8), la instilación diurna de ácido esofágico en el esófago no causó
broncoconstricción clínicamente significativa, síntomas respiratorios o un aumento en la capacidad de respuesta de las vías
respiratorias. Además, los cambios en el FEV1 en respuesta a la estimulación ácida esofágica fueron menores e
inconsistentes.[32].

Otros mecanismos propuestos

Aunque existe evidencia sólida de que la ERGE puede conducir al desarrollo de asma, muchos autores también han
teorizado que el asma puede conducir recíprocamente al empeoramiento de la ERGE por dos mecanismos: medicación
para el asma y causas mecánicas.[18]. Se cree que los fármacos antiasmáticos, como los agonistas de los receptores
adrenérgicos beta 2 o la teofilina, provocan la relajación de los músculos lisos, incluido el esfínter esofágico inferior (EEI).
[18]. Así lo demostraron Ekstrom y Tibbling, quienes estudiaron el uso de teofilina y descubrieron un aumento del 24% en el
reflujo diurno, así como un aumento del 170% en las sensaciones de acidez y regurgitación; Curiosamente, no se tomaron
mediciones de LES en esta investigación.[33]. En el año 1991, Michoud et al. realizó un estudio para ver si los agonistas
beta-adrenérgicos causan o empeoran el reflujo gastroesofágico en pacientes con asma[34]. Los hallazgos muestran que el
salbutamol no afectó el gradiente de presión del esfínter esofágico inferior, la presión máxima de contracción esofágica o
incluso el número y la duración de los episodios de reflujo en pacientes con asma.[34]. Los cambios mecánicos se deben al
patrón obstructivo subyacente del asma, que provoca un aumento de la presión pleural intratorácica negativa.[35]. Esta
presión negativa induce un aumento de la presión diafragmática generando un gradiente de presión que facilita el reflujo
del contenido gastroduodenal.[35]. Estos hallazgos también fueron consistentes con Michoud et al., quienes encontraron
que los pacientes con asma tienen una presión del esfínter esofágico inferior más alta en reposo, en contraste con los
sujetos sanos.[34]. A continuación se puede ver un diagrama que representa la interacción entre estos mecanismos (Figura
1).

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 FIGURA 1: Mecanismos propuestos entre ERGE y asma.
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico

La imagen es creada por el autor (Xavier Grandes) de este estudio.

Prevalencia de los síntomas de ERGE en el asma

La prevalencia clínica de ERGE en pacientes asmáticos es muy variable y se estima que ronda el 30-50%.
[3]. Havemann et al. realizó una revisión sistemática en el año 2007 que analizó 28 estudios que determinaron que en
pacientes con asma, el tamaño de la muestra promedio ponderada de prevalencia de síntomas de ERGE fue del 59,2%,
frente al 38,1% en los controles.[12]. Sin embargo, los individuos con ERGE tenían una prevalencia de asma del 4,6%,
mientras que los controles tenían una prevalencia del 3,9%. Curiosamente, cuando se combinaron los odds ratios, el ratio
general para los estudios que informaron la prevalencia de síntomas de ERGE en sujetos con asma fue de 5,5 (IC del 95%,
1,9-15,8) y de 2,3 (IC del 95%, 1,8-2,8) para los estudios que evaluaron la prevalencia del asma en pacientes con ERGE[12].
Estos hallazgos son consistentes con un estudio transversal realizado por Field et al. en 1996 que buscaba estimar la
prevalencia de ERGE sintomática en asmáticos[36]. Entre los asmáticos (n=109) versus los grupos de control (n=68, n=67), el
77% presentó síntomas compatibles con acidez estomacal, el 55% experimentó regurgitaciones y el 24% presentó dificultad
para tragar.[36]. Además, Gislason et al. realizaron otro estudio transversal que se correlaciona con estos hallazgos. en
2002, cuyo objetivo principal fue estimar la asociación entre síntomas nocturnos de ERGE, síntomas respiratorios,
trastornos respiratorios del sueño y asma.[37]. De los 2661 sujetos, la población con asma (n=459) presentó ERGE nocturna
y esofagitis en aproximadamente el 40% de los casos, en contraste con la muestra de población aleatoria (n=101), que
estuvo presente en solo el 4,6% de los casos.[37]. Sin embargo, no todos los estudios publicados han presentado resultados
consistentes con la prevalencia de síntomas de ERGE en el asma. Bor et al. llevó a cabo un estudio en 2010 para determinar
la prevalencia de ERGE entre asmáticos y pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)[35]. Después de
haber empleado un cuestionario cara a cara validado, la prevalencia de ERGE (definida como acidez/regurgitación que se
presenta una o más veces por semana) estuvo presente en el 25,4% de los asmáticos (n=308) frente al 19,4% en los
controles (n =694), respectivamente. Algunos pacientes presentaron síntomas ocasionales de

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 ERGE (menos de una semana) en el 21,2% de los asmáticos frente al 27,0% de los controles[35]. Un estudio relacionado realizado
por Shirai et al. en 2015 mostró hallazgos similares. Entre los 132 sujetos con asma controlada, se determinó que 29 pacientes
(22,0%) tenían ERGE.[38]. Estos resultados parecen sugerir que se supone que la prevalencia de ERGE en el asma es menor de lo
esperado en comparación con los datos publicados disponibles (Tabla1).

Año de referencia Diseño Población Método Resultados

Cruz- N = 132 pacientes

Shirai y Entre los 132 sujetos con asma controlada, se
2015 en corte con control Cuestionarios
Alabama.[38] determinó que 29 pacientes (22,0%) tenían ERGE.
estudiar asma

Cruz- Asmáticos: N = La ERGE estuvo presente en el 25,4% de los asmáticos frente al 19,4% de
Bohr y cols.
2010 en corte 308; controles: N = Cuestionarios los controles. Los síntomas ocasionales de ERGE se presentan en el 21,2%
[35]
estudiar 694 de los asmáticos frente al 27,0% de los controles.

Descripción de la ERGE
28
Havemann Sistemático síntomas, gravedad, La prevalencia promedio de los síntomas de ERGE fue del 59,2%, en
2007 epidemiológico
et al.[12] revisar frecuencia y monitorización del pH las comparación con el 38,1% en los controles.
estudios
24 horas

Cruz- Los asmáticos (n=459) tuvieron ERGE nocturna y esofagitis en

Gislason Población total: Cuestionarios y entrevistas
2002 en corte el 40% de los casos frente a una muestra de población
et al.[37] norte = 2661 detalladas.
estudiar aleatoria (n=101) 4,6% de los casos.

Asmáticos: N =
Cruz-
Campo y col. 109; control Entre los asmáticos, el 77% tenía acidez de estómago, el 55%
1996 en corte Cuestionarios
[36] grupos: N = 68, N tenía regurgitaciones y el 24% tenía dificultad para tragar.
estudiar
= 67

TABLA 1: Prevalencia de síntomas de ERGE en pacientes asmáticos.

ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico

Manejo farmacológico de la ERGE en el asma.

Teniendo en cuenta que se ha demostrado una relación entre la ERGE y el asma, es razonable suponer que el tratamiento de la
ERGE en asmáticos puede ser beneficioso.[3]. En aproximadamente el 70% de los pacientes, los medicamentos antirreflujo mejoran
los síntomas relacionados con el asma (sibilancias, tos, disnea, malestar en el pecho).[1]. En la literatura se han descrito dos agentes
farmacológicos como terapia eficaz para los síntomas relacionados con la ERGE en pacientes asmáticos; antagonistas de los
receptores de histamina e inhibidores de la bomba de protones.

Antagonistas del receptor H2

La inhibición del receptor H2 en las células parietales de la mucosa del estómago por antagonistas de los receptores como la
cimetidina o la ranitidina conduce a una reducción de la secreción de ácido gástrico.[3]. A finales de los años 80 y principios de los 90
se realizaron muchos estudios que evaluaron la eficacia de estos medicamentos. La mayoría de estudios indican una mejoría de los
síntomas del reflujo y, en algunos casos, una recuperación de los síntomas asmáticos nocturnos. Goodall et al. realizó un estudio
cruzado, doble ciego, controlado con placebo en 1981 en 20 pacientes con asma bronquial más ERGE[39]. Dieciocho pacientes
completaron el estudio en el que se utilizó cimetidina 200 mg diarios durante seis semanas para controlar los síntomas de reflujo y
luego determinar efectos positivos con respecto a la función respiratoria. Los resultados mostraron una mejoría en los síntomas del
asma nocturna y en el flujo espiratorio máximo; sin embargo, no se observaron cambios en las pruebas de función pulmonar.[39]. El
efecto de la ranitidina fue evaluado mediante un estudio cruzado, doble ciego, realizado por Ekström et al. en 1989 en 48 pacientes
con asma de moderada a grave[40]. Los hallazgos concluyeron que 150 mg de ranitidina dos veces al día durante cuatro semanas
mejoraron significativamente los síntomas de reflujo, así como modestas mejoras en el asma nocturna y el uso diario de
broncodilatadores. Excepcionalmente no se encontraron variaciones significativas en la reactividad bronquial, el flujo espiratorio
máximo, los valores de eosinófilos en sangre y la función pulmonar.[40]. Cabe destacar que Larraín et al. describieron en su estudio
doble ciego controlado con placebo de 1991 de 90 pacientes con asma no alérgica una disminución significativa en el uso de
medicación pulmonar con la administración de 300 mg de cimetidina al día durante seis meses.[41]. La mejora en las pruebas de
función pulmonar no fue estadísticamente significativa. Por otro lado, no todos los estudios han demostrado el alivio de los síntomas.
Gustafsson et al. realizó un ensayo doble ciego, cruzado y controlado con placebo en 1992 durante cuatro semanas en 37 niños y
adolescentes con diagnóstico de asma bronquial y ERGE[42]. Se administró ranitidina 300 mg como dosis diaria (a menos que el peso
fuera <40 kg, en cuyo caso se utilizaron 150 mg dos veces al día). En personas con ERGE patológica, la ranitidina mostró una
disminución pequeña (30%) pero estadísticamente significativa en los síntomas del asma nocturna.[42]. Sontag et al. obtuvieron
resultados similares. en 2003 a través de un ensayo controlado aleatorio que tenía como objetivo estudiar si el tratamiento a largo
plazo de

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 ERGE altera la historia natural del asma en pacientes con ERGE-asma coexistente[43]. Se incluyeron un total de 62
pacientes; 24 controles, 22 pacientes recibieron tratamiento médico con ranitidina 150 mg tres veces al día y 16 recibieron
tratamiento quirúrgico con funduplicatura de Nissen. Los pacientes fueron seguidos durante dos años, momento en el
cual se produjo una mejoría, una mejoría notable o la curación del estado general del asma en el 74,9% del grupo
quirúrgico, el 9,1% del grupo médico y el 4,2% del grupo control (Tabla2). La puntuación media de los síntomas de asma
del grupo quirúrgico mejoró en un 43%, en comparación con menos del 10% en los grupos médico y de control (p =
0,0009). En resumen, el tratamiento médico con ranitidina no mejoró la función pulmonar, los requisitos de medicación, la
supervivencia ni la mejora de los síntomas del asma.[43].

Año de referencia Diseño Población Método Resultados

Población total: N=62;

Ranitidina 150 mg tres veces al Mejora del estado del asma en el 74,9% del
Sontag y Aleatorizado controles: N=24; tratamiento
2003 día con seguimiento en dos grupo quirúrgico, el 9,1% del grupo médico y
Alabama.[43] ensayo controlado médico: N=22; tratamiento
años el 4,2% del grupo control.
quirúrgico: N=16

Doble ciego, N = 37 niños y Ranitidina 300 mg una vez al día si

La ranitidina mostró una disminución pequeña
Gustavsson Transversal, adolescentes con el peso es <40 kg, se utilizaron 150
1992 (30%) pero estadísticamente significativa en los
et al.[42] placebo- diagnóstico de bronquios mg dos veces al día) durante cuatro
síntomas del asma nocturna.
ensayo controlado asma y ERGE semanas

Doble ciego, Disminución significativa en el uso de

Larraín y placebo- N = 90 pacientes con asma Cimetidina 300 mg al día durante medicación pulmonar. La mejora en las pruebas
1991
Alabama.[41] revisado no alérgica seis meses de función pulmonar no fue estadísticamente
estudiar significativa

Doble ciego,
Mejoría de los síntomas de reflujo,
Transversal,
Ekström y N= 48 pacientes con asma Ranitidina 150 mg dos veces al día asma nocturna y uso de
1989 placebo-
Alabama.[40] moderada a grave durante cuatro semanas broncodilatadores. No hay
revisado
variaciones significativas en las PFT
estudiar

Doble ciego,
placebo- N = 20 pacientes con Mejora de los síntomas del asma nocturna y
Goodall y Cimetidina 200 mg al día durante seis
1981 revisado, asma bronquial más del flujo espiratorio máximo. Sin cambios en
Alabama.[39] semanas
Transversal ERGE las PFT
estudiar

TABLA 2: Uso de antagonistas de los receptores de histamina y resultados en el control del asma.

ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; PFT: pruebas de función pulmonar

Inhibidores de la bomba de protones

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son una familia de medicamentos inocuos y relativamente bien tolerados
que inhiben directamente la bomba de protones (H+/K+ ATPasa) de las células parietales del estómago, lo que conduce a la
supresión del ácido.[3]. Los IBP se conocen como el estándar de oro actual en el tratamiento de la ERGE porque
proporcionan una ventaja demostrable sobre los bloqueadores de histamina en términos de alivio de los síntomas de la
ERGE y la esofagitis.[3]. Se han realizado muchos ensayos para establecer el efecto beneficioso de los IBP sobre los
síntomas del asma y las pruebas de función pulmonar. Sin embargo, su ventaja no se ha demostrado claramente y sigue
siendo oscura. Meier et al. realizó un estudio cruzado, doble ciego, controlado con placebo en 1994 para determinar el
resultado de la supresión del reflujo con 20 mg de omeprazol dos veces al día sobre la función pulmonar en asmáticos con
esofagitis.[44]. Los resultados mostraron que en cuatro de 15 (27%) pacientes con asma y ERGE, hubo una mejora neta
mayor o igual al 20% en el FEV1 después de recibir tratamiento durante seis semanas con IBP.[44]. Shimizu et al.
obtuvieron resultados similares. en un estudio prospectivo aleatorizado realizado en 2006 que evaluó la eficacia de un
bloqueador de histamina (roxatidina, 150 mg al día) y un IBP (lansoprazol, 30 mg al día) sobre los síntomas del asma en 30
pacientes asmáticos con ERGE[45]. El lansoprazol, a diferencia de la roxatidina, mejoró mucho el flujo espiratorio máximo.
Sin embargo, ni el lansoprazol ni la roxatidina provocaron un cambio en la función pulmonar del FEV1 en pacientes con
asma.[45]. Además, un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo dirigido por Kiljander et al. en 2010
investigó el efecto de esomeprazol 40 mg una o dos veces al día en pacientes asmáticos con ERGE asociada[46]. Un total de
828 pacientes completaron el estudio durante 26 semanas, con hallazgos que condujeron a mejoras en el flujo espiratorio
máximo observado tanto con esomeprazol 40 mg una vez al día como con 40 mg dos veces al día, sin diferencias
estadísticamente significativas entre los tratamientos. Asimismo, ambas dosis de esomeprazol mejoraron el FEV1 y
condujeron a puntuaciones más altas en los cuestionarios relacionados con la calidad de vida del asma.[46].
Contrariamente a los hallazgos anteriores, no todos los estudios han detallado

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Referencia
Kiljander et al.[46]
Mastronarde et al.
(pulmón americano
Asociación Asma
Investigación clínica
Centros)[47]
Shimizu et al.[45]
Littner y cols.[48]
Meier et al.[44]
TABLA 3: Uso de inhibidores de la bomba de protones y resultados en el control del asma.
PEF: flujo espiratorio máximo; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; PFT: pruebas de función pulmonar
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mejoras en los síntomas del asma con el uso de IBP (Tabla3).
Año Diseño Población Método Resultados
aleatorizado, Se observaron mejoras en el PEF y el FEV1
N = 828 pacientes Esomeprazol 40 mg
doble ciego, en ambos grupos, sin diferencias
2010 asmáticos con una o dos veces al día
placebo- estadísticamente significativas entre los
ERGE asociada durante 26 semanas
estudio controlado tratamientos.
Esomeprazol 40 mg
aleatorizado, Mal control del asma en ambos grupos (2,3 y 2,5
N = 412 pacientes dos veces al día o placebo. El
doble ciego, episodios por persona-año). Ningún beneficio del
2009 con asma pobre seguimiento fue
placebo- tratamiento con respecto a las PFT o la calidad de
control y ERGE realizado a los 24
ensayo controlado vida
semanas
El lansoprazol, a diferencia de la
aleatorizado, N= 30 asmáticos Roxatidina 150 mg
roxatidina, mejoró mucho el PEF. Ni
2006 revisado, pacientes con diario versus lansoprazol
lansoprazol ni la roxatidina provocaron un
ensayo prospectivo ERGE 30 mg al día
cambio en el FEV1
multicéntrico, N= 207 pacientes
Lansoprazol 30 mg Lansoprazol no mejoró los síntomas diarios
doble ciego, con moderado a
dos veces al día o placebo. del asma, el uso de albuterol, el PEF, el FEV1
2005 aleatorizado, severo persistente
Seguimiento a las 24 y la FVC. Mejora de las exacerbaciones del
placebo- asma con
semanas asma y la calidad de vida.
ensayo controlado ERGE
Doble ciego,
N= 15 pacientes Omeprazol 20 mg Mejora neta mayor o igual al 20 % en el
placebo-
1994 con asma y dos veces al día durante seis FEV1 en el 27 % de los pacientes (4/15)
revisado
ERGE semanas
estudio cruzado
Esto fue evidenciado por Littner et al. en un ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo realizado en 2005
para determinar si los IBP mejoran el control del asma en adultos con síntomas de reflujo concomitantes[48]. Se incluyeron 207
pacientes con asma persistente de moderada a grave que recibieron tratamiento con 30 mg de lansoprazol dos veces al día o placebo.
A las 24 semanas, la medicación con lansoprazol no mejoró sustancialmente los síntomas diarios de asma, el uso de albuterol, el flujo
espiratorio máximo, el FEV1, la FVC o los síntomas de asma evaluados por el investigador en comparación con el placebo. Por otro
lado, esta dosis disminuyó drásticamente las exacerbaciones del asma y mejoró la calidad de vida del asma, especialmente en
personas que toman varios medicamentos para el asma.[48]. Un estudio equivalente mostró resultados similares en el control del
asma. Los Centros de Investigación Clínica del Asma de la Asociación Estadounidense del Pulmón llevaron a cabo un ensayo de control
aleatorio doble ciego en 2009 en el que 412 pacientes con control deficiente del asma recibieron 40 mg de esomeprazol dos veces al
día o placebo.[47]. El seguimiento se realizó a las 24 semanas. Los grupos de esomeprazol y placebo tuvieron un número comparable
de episodios de mal control del asma (2,5 y 2,3 episodios/persona-año; p = 0,66). Los componentes individuales de los episodios de mal
control del asma, así como los resultados secundarios como la función pulmonar, la reactividad de las vías respiratorias, el control del
asma, la clasificación de los síntomas, el despertar nocturno y la calidad de vida, no mostraron ningún beneficio del tratamiento.[47].
En conclusión, los pacientes con mal control del asma no muestran mejoría a pesar de los IBP potentes, lo que podría estar
relacionado con la falta de ERGE que exacerbe sus síntomas.[18]. Sin embargo, se observa una mejoría en relación con las
exacerbaciones del asma y la función pulmonar en personas con reflujo sintomático. Si se sospecha que la ERGE es un elemento que
contribuye a las exacerbaciones persistentes del asma de los pacientes, la mayoría de los expertos están de acuerdo con un ensayo
empírico con IBP[18]. Los hallazgos de estos estudios se pueden visualizar a continuación (Tabla3).
Limitaciones
Este estudio no tiene en cuenta varios factores clave como la obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, la susceptibilidad genética, la atipia y otras características ambientales que pueden presentarse como
variables de confusión para la interacción entre el asma y la ERGE. Además, al revisar la efectividad del
tratamiento no se tuvo en cuenta ningún régimen óptimo debido a que no se ha definido ninguno en este
subconjunto de pacientes con síntomas respiratorios. Por último, en este artículo de revisión se incluyeron
estudios realizados en adultos, niños y ensayos con animales sin excluir un grupo de población específico.
7 de 9
 Conclusiones
Se han realizado varios estudios a lo largo de décadas para proporcionar evidencia de un vínculo causal entre la ERGE y el
asma. En resumen, este artículo de revisión tuvo como objetivo proporcionar información sobre un nexo compartido entre
estas dos entidades basado en fisiopatología, correlación clínica y manejo farmacológico compartidos. Creemos que este
es un tema de discusión relevante debido al hecho de que los pacientes asmáticos se benefician del tratamiento con IBP y
los médicos pueden beneficiarse del conocimiento detrás de los mecanismos compartidos de estos dos procesos
patológicos. La fisiopatología del asma inducida por ERGE todavía se debate intensamente y se está investigando, pero la
asociación es clara debido a la prevalencia de síntomas respiratorios entre la población con ERGE. Sin embargo, todavía
faltan pruebas. La terapia farmacológica con IBP se considera la base del tratamiento de la ERGE en pacientes asmáticos y
los estudios han demostrado que estos agentes mejoran ciertos parámetros de la función pulmonar, así como la calidad
de vida. Por último, recomendamos encarecidamente que se realicen estudios adicionales en forma de ensayos
controlados aleatorios para solidificar la relación entre ERGE y asma a fin de proporcionar pautas efectivas para el
tratamiento en este subconjunto de pacientes.

información adicional
Divulgaciones
Conflictos de interés:De conformidad con el formulario de divulgación uniforme del ICMJE, todos los autores declaran lo
siguiente:Información de pago/servicios:Todos los autores han declarado que no recibieron apoyo financiero de ninguna
organización para el trabajo presentado.Relaciones financieras:Todos los autores han declarado que no tienen relaciones
financieras en la actualidad ni en los últimos tres años con ninguna organización que pueda tener interés en el trabajo
presentado.Otras relaciones:Todos los autores han declarado que no existen otras relaciones o actividades que puedan
parecer haber influido en el trabajo presentado.

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