DIPLOMADO VIRTUAL EN

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Daniela Peña

1. Entendemos la Importancia de Medición de Eventos Adversos: (Justifique su

respuesta

La medición de eventos adversos es de gran importancia ya que nos permite identificar

fallas latentes y humanas que estaría favoreciendo en la ocurrencia de dichos eventos, el
reconocer dichas fallas nos lleva a implementar prácticas más seguras y corregir o
mejorar las causales del evento.

El análisis causal de los eventos e incidentes adversos facilita la toma de decisiones

dirigida hacia la prestación de un servicio eficaz, de calidad y enfocado en la seguridad
del paciente.

2. Identifique los diferentes métodos para el análisis de eventos adversos, realizando

un comparativo entre los seleccionados y describa un ejemplo de cada uno de ellos:

Método 1 Método 2 Método 3

Análisis de Causa Raíz
Es una metodología de
análisis basada en los
múltiples factores que
pueden llevar a la ocurrencia
de un error. Parte del
principio de que todo evento
adverso se origina en una
causa raíz que da origen a
los demás factores que se
identifican en el análisis, su
práctica se basa en el
supuesto de que los
problemas se resuelven
mejor al tratar de corregir o
eliminar las causas raíz
Protocolo de Londres
método utilizado para el
análisis de los eventos
adversos. Está basado en el
modelo organizacional de
investigación de accidentes
de James Reason.
Introducido por Vincent, mira
el proceso de atención desde
un enfoque sistémico más
amplio(multicausal) para
encontrar las brechas e
incorrecciones involucradas
en todo el sistema del
cuidado de la salud y no
simplemente al evento en sí
para detectar las causas de
error
Método ANCLA
Es una metodología de
investigación y
clasificación de los
eventos adversos de
forma anticipada, es decir,
se analizan aquellos
sucesos desfavorables
antes de que ocurran; por
tal motivo se hacen
participes del proceso a
los miembros de la
organización que puedan
intervenir en dicho
evento.   
Ejemplo Ejemplo Ejemplo
¿Por qué el bolígrafo no Suponer que: En la clínica ocurre que:
escribe? - Por que no tiene
tinta Durante la atención en el Su equipo investigador al
¿Porque no tiene tinta? – servicio de urgencia él conocer el evento adverso
porque la tinta está seca paciente se cae, se revisan decide realizar
¿Por qué la tinta está seca? los protocolos en todos los investigación y determina
– por que la temperatura está servicios de la clínica por hacer plan de mejora y
muy alta parte de alta gerencia se adicional se hace revisión
¿por qué la temperatura esta socializa y se hace plan de de equipos, de camillas
alta? – por que se dejó junto mejora para reducir los con sus respectivas
a la estufa riesgos a que vuelva a ocurrir barandas que estén en
el evento adverso. buen estado, se hace
Paciente femenina de 38 capacitación a todos los
años de edad procedente de funcionarios y revisan
Iles Nariño con cuadro clínico procesos, protocolos y
de 2 días de evolución procedimientos.
consistente en dolor
abdominal tipo cólico, es
ingresada en el servicio se
urgencias, el médico de turno
ordena rx, ecografía y
medicamentos para el dolor,
el auxiliar toma signos vitales
y no se percata de subir las
barandas de la camilla por lo
cual la paciente debido al
dolor hizo un mal movimiento
y se calló.