POLITECNICO DE COLOMBIA

DIPLOMADO DE SEGURIDAD AL PACIENTE

MODULO 5

En este módulo 5 de formación específica: Normatividad e indicadores de seguimiento, se sugiere la realización de la siguiente actividad académica, la cual deberá
responder de acuerdo a los contenidos expuestos en el documento de la Guía Didáctica 5, y adjuntar en la plataforma virtual. Responda las siguientes preguntas

1. Entendemos la Importancia de Medición de Eventos Adversos: (Justifique su respuesta)

Es importante la medición de los eventos adverso al igual que su análisis, porque le permite a la organización de salud no solo identificar las fallas latentes y activas en la
prestación de los servicios y en la seguridad del paciente, que permite desarrollar acciones de mejora continua en salud ( ciclo PHVA), perfeccionar los procesos y
procedimientos, identificar áreas y problemas prioritarios en la seguridad del paciente, implementar practicas seguras en la prestación del servicio de salud, y por consiguiente
promover una cultura institucional de seguridad al paciente, promoviendo tendencia en el conocimiento actual en salud en materia de investigación de seguridad.

2. Identifique los diferentes métodos para el análisis de eventos adversos, realizando un comparativo entre los seleccionados y describa un ejemplo de cada
uno de ellos:
Caso. “ Paciente de 45 años con cirugía de colelap quien presenta sangrado uretral pos restiro de sonda Vesical -Foley”
EJEMPLO EJEMPLO EJEMPLO
Caso: Paciente hombre de 45 años de edad a quien se le practica colecistectomía por laparoscopia sin complicaciones. Al segundo día se ordena retiro de catéteres (endovenoso y vesical)
se da orden de salida. Posterior al retiro de sonda Foley refiere sangrado uretral en moderada cantidad, lo que implica suspender salida para manejo de hemorragia. La auxiliar de enfermería
informa que por el alto volumen de pacientes y poco personal, ya que se contaba con una jefe de enfermería menos por licencia de maternidad y una Auxiliar de enfermería que se
encontraba en vacaciones en el servicio y para agilizar la salida del paciente realiza el retiro de sonda olvidando extraer liquido del balón. En número de pacientes por auxiliar es de 15 ( de
acuerdo a proceso del servicio el estándar es de 8 pacientes por auxiliar de enfermería y turno de 12 horas). Dos enfermeras jefes es importante resaltar que la mayoría de auxiliares de enfermería
corresponde a personal nuevo y por orden de prestación de servicios

ANALISIS CAUSA RAIZ ANALISIS METODO ANCLA ANALISIS METODO PROTOCOLO DE LONDRES
METODO 1 METODO 2 METODO 3
METODO DE ANALISIS CAUSA RAIZ METODO ANCLA PROTOCOLO DE LONDRES
 El objetivo descubrir las causas raíz de los problemas para  Recibe su nombre porque analiza y clasifica (ANCLA) los  Es otro método utilizado para el análisis de los eventos adversos.
identificar soluciones adecuadas. eventos adversos que pueden tener origen en cualquier nivel Está basado en el modelo organizacional de investigación de
 metodología recomendada para su implementación es partir de la organización. accidentes de James Reason. Introducido por Vincent, mira el
del resultado final y preguntarse sucesivamente ¿por qué?.  En su implementación, considera dos fases; una de proceso de atención desde un enfoque sistémico más amplio
 Parte del principio de que todo evento adverso se origina en una aproximación inicial, en la cual se clasifica el evento y se (multicausal) para encontrar las brechas e incorrecciones
causa raíz que da origen a los demás factores que se identifican obtiene información y una segunda, en la cual se investiga involucradas en todo el sistema del cuidado de la salud y no
en el análisis. el evento (aplicación del método), se documenta y se hace simplemente al evento en sí para detectar las causas de error.
 Aunque es un método reactivo, pues el evento ya pasó, al ganar un reporte final  se involucran todos los niveles de la organización, incluyendo la
experiencia en este tipo de análisis se convierte, con el tiempo,  En la fase de obtener información, una vez se identifica el alta dirección, debido a que las decisiones que allí se toman
en un método proactivo. evento adverso, se procede a hacer una reunión inicial de terminan por impactar directamente en los puestos de trabajo y
 se basa en el supuesto de que los problemas se resuelven mejor los integrantes del equipo investigador y se reparten pueden, en ocasiones, facilitar la aparición de errores que lleven
al tratar de corregir o eliminar las causas raíz, en vez de unciones con las personas participantes en el evento: revisión a eventos adversos
simplemente tratar los síntomas evidentes de inmediato y por lo de nuevos datos, de guías o protocolos pertinentes,
tanto, al dirigir las medidas correctivas a las causas primarias, se
 espera que la probabilidad de la repetición del problema se entrevistas con expertos, entre otros). posteriormente se  Para su implementación exitosa se recomienda que, en lo posible,
minimizará. reúnen todos los involucrados para hacer el comité se aleje de la evaluación del desempeño individual y no genere
 El diagrama de Ishikawa o de causa – efecto considera 6  En la fase de investigación se aplica el método que procesos disciplinarios y retaliaciones, lo cual ocurre muy
factores que contribuyen a la ocurrencia del error: mano de considera que las actos inseguros pueden originarse a frecuente en nuestro sistema de salud.
obra, materia prima, método, máquina, medio ambiente y diferentes niveles y en cada uno de ellos existe una
medida. multiplicidad de fallas de las personas o factores latentes
 Para ser eficaz, este tipo de análisis debe realizarse de forma
sistemática, con conclusiones y causas respaldadas por pruebas
documentadas
ANALISIS POR METODO CAUSA RAIZ ANALISIS DEL CASO POR EL METODO ANCLA ANALISIS DEL CASO POR PROTOCOLO DE LONDRES
NIVEL I :ACTOS INSEGUROS
1. Que sucedió´?- HECHO: Identificación del Evento  Errores de percepción: no se percibió adecuadamente
Adverso. el tipo de sonda que tenía el paciente.
Hemorragia uretral post retiro de sonda vesical foley  Errores de Decisión: se decide retirar el catéter urinario sin
2. Organizar el equipo revisar protocolo.
El equipo de análisis se realizará por: Coordinador de Calidad,  Técnico: Auxiliar de enfermería estresada cansada por el
coordinador del programa de Seguridad al Paciente, enfermera volumen de pacientes y jornada laboral
Jefe del servicio de Cirugía, Subgerente científico, subgerente NIVEL II: PRECONDICIONES QUE FACILITAN LA
Administrativo, Auxiliar de enfermería APARICION DEL EVENTO
Hemorragia de vías urinarias post- retiro de sonda Foley a  Ambiente Físico: Servicio con 100% de las camas
paciente de 15 años postoperatorio de COLELAP ocupadas.
 Ambiente tecnológico: Falta de capacitación,
3. Cómo Sucedió? – PROCESO socialización de protocolo de cateterismo vesical
El paciente de 45ª quien se encuentra en post operatorio de  Documentación: No existencia de guías de práctica
Cólera, con orden de salida y retiro de catéteres. La auxiliar de
clínica, protocolos.
turno procede al retiro de la sonda vesical tipo Foley y olvida
retirar liquido de balón, por lo que ocasiona lesión con sangrado
 Estado fisiológico y mental del individuo: cansancio,
Una vez reportado el evento advarso se procede a ealizar la
uretral y demora en la salida del paciente. Se realiza la estrés desmotivación, distracción, otros.
investigacion la persona o el equipo líder o referente para la
recopilación de la información a través de revisión de historia NIVEL III: SUPERVISION INADECUADA seguridad del paciente siguiendo los siguientes pasos para la
clínica, entrevista al personal de enfermería a cargo del  Supervisión inadecuada: auditoria y supervisión en investigación:
paciente, familiares acompañantes y al paciente. La auxiliar de procedimientos de enfermería. Se realiza la recopilación de la información a través de
enfermería refiere estrés por el alto volumen de trabajo y tipo de  Planeación inadecuada: permitir sobrecargas de revisión de historia clínica, entrevista al personal de
pacientes a manejar (Pacientes quirúrgicos), de igual forma trabajo, permitir procedimientos riesgosos, asignación enfermería a cargo del paciente, familiares acompañantes,
refiere lleva poco en el servicio, por lo que la inducción y manejo de la persona sin capacitación. el paciente, revisión documental (procesos, procedimientos
de protocolos ha sido durante su horario laborar y de acuerdo a  Fallas en corregir problemas: fallas no suplir el personal
la demanda de procedimientos a realizar, inducción que ha sido y protocolos), programa de seguridad al paciente y
vacante del servicio, permitir presiones externas o verificación de los recursos tecnológicos
dada por las auxiliares antiguas y por la jefe cuando ha tenido
tiempo. Desarrollo de sus servicios y que no ha recibido inducción
internas, fallas en corregir situaciones de riesgo por Se procede a analizar los factores contributivos
total para el servicio de pacientes postquirúrgicos. La enfermera sobrecarga laboral. encontrándose:
jefe informa que el kardex aparece la cantidad de líquido puesta  No adherencia del supervisor: no reporta fallas en el
en el balón de la sonda folley pero que esto no fue avisado a la adiestramiento del personal, no inducción ni Revisando los factores contributivos al evento adverso se tiene:
auxiliar de enfermería al momento del retiro; aunque la entrega socialización y, autoriza personas no calificada. 4.1. Paciente:
de turno se informó al recibir al paciente; informa además que NIVEL IV:ORGANIZACIÓN  Desconocimiento y no participación de la familia del
se encuentra doblada en trabajo porque la licencia de su procedimiento ( cateterismo) realizado,
compañera (enfermera jefe) no ha sido cubierta desde hace 15 4.2. De la tarea y tecnología
 días pese a la solicitud hecha a talento humano; de igual forma  Manejo de recursos: Falta de recurso para el
informa que la comunicación con el equipo es muy recudida
dado el volumen de trabajo. El líder Administrativo informa que
se encuentra en proceso la selección de las personas para cubrir celeridad para la provisión del talento humano
las vacantes del servicio pero que por cuestiones presupuestales
ha sido imposible la vinculación de dicho personal.
 Clima organizacional: Colaboradores desmotivados,
4. Por qué Sucedió? – Causas.
 Procesos
 Personal cansado estresado por la larga jornada laboral y alto
volumen de pacientes
 Personal asistencial sin actualización o con poca experiencia .
 Personal asistencial desmotivado y poco comprometido
 Falta o nula Adherencia a guías, manuales, protocolos,
procedimientos, etc.
 Falta de personal auxiliar de enfermería y jefe de enfermería
para el servicio de cirugía hospitalización.
 No existencia de un programa de seguridad del paciente que
involucre a la familia.
 Personal nuevo y sin adiestramiento para el servicio de cirugía.
 Fala de comunicación y supervisión por parte del jefe del
servicio.
 No hay soporte de acompañamiento al personal auxiliar de
enfermería en la realización del procedimiento teniendo en
cuenta que es nueva en el servicio y no recibió inducción ni
socialización de guías, protocolos.
 Turnos de 12 horas con duplicidad de trabajo.
 Deficiente estructura organizacional mapa de procesos y
procedimientos para el servicio.
 Falta de recursos para el nombramiento del personal faltante
en el servicio de cirugía hospitalización.
 Vinculación de personal competente para el servicio referido.
5. Cómo puede ser Prevenido? – Medidas
 Realizar programa y cronograma de recapacitación en
protocolos, con una metodología práctica que elimine las
barreas de inasistencia a las capacitaciones a todo el personal
del servicio de cirugía hospitalización.
 Verificar la adherencia a las capacitaciones con seguimiento
en campo a la aplicación de los conceptos y con auditoria de
historias clínicas.
 Verificar la adherencia a los protocolos de enfermería
mediante la listas de chequeo periódicos.
nombramiento de talento humano requerido en el
servicio de Cirugía hospitalización. Deficiencia en la
faltante para el servicio de cirugía
falta de liderazgo, comunicación inadecuada.
de la organización: falta de
empoderamiento en el tema de seguridad, falta de
cultura de seguridad, falta de programa de seguridad
al paciente con participación de la familia
NIVEL V: LEGISLACION ESTADO OTROS
 Normatividad: Falta de reglamentación,
interpretación inadecuada de la norma y falta de
política de seguridad al paciente
 Supervisión inadecuada del estado: permisividad de
entes de control, manejo sancionatorio no preventivo,
ineficiencia, falta de recursos.
 Terceros contratantes: falta de supervisión de entes
de calidad, presión de terceros hacia la organización,
referencia y contra referencia.
ACCIONES DE MEJORA
 Realizar programa y cronograma de recapacitación en
protocolos, con una metodología práctica que elimine las
barreas de inasistencia a las capacitaciones a todo el
personal del servicio de cirugía hospitalización.
 Verificar la adherencia a las capacitaciones con
seguimiento en campo a la aplicación de los conceptos y
con auditoria de historias clínicas.
 Verificar la adherencia a los protocolos de enfermería
mediante la listas de chequeo periódicos.
 Establecer programa de inducción re inducción y
competencias para el personal del servicio de cirugía.
 Establecer en el programa de adquisiciones el cubrimiento
de novedades del personal del servicio.
 Implementar el programa de seguridad al paciente que
involucre la familia.
 Realizar estudio de talento humano de acuerdo a
capacidad instalada, índice ocupacional, y horario laboral
 Procesos o procedimientos poco claros o incompletos o
inexistentes o desactualizados o no socializados.
 No contar con la información, socialización, disponibilidad y
facilidad de consulta de guías, protocolos, y procedimientos
misionales desactualizada o no socializada
4.3. Del individuo
 Personal cansado por la larga jornada laboral y alto volumen de
pacientes.
 Sobrecarga laboral por alto volumen ocupacional del servicio
(15 pacientes por auxiliar).
 Personal asistencial estresado por el volumen de trabajo.
 Personal asistencial sin actualización o con poca experiencia .
 Personal asistencial desmotivado y poco comprometido
 Falta o nula Adherencia a guías, manuales, protocolos,
procedimientos, etc.
4.4. Del equipo de trabajo
 Comunicación ausente o deficiente del equipo de trabajo con
el que se presta el servicio.
 Falta de supervisión: El supervisor del personal en entrenamiento
no está disponible o la supervisión es deficiente.
 La falta de liderazgo del equipo; no se evidencia un líder en el
equipo que atiende o coordine o su coordinación es deficiente.
 No se evidencia la Disponibilidad de soporte para la realización
de procedimientos de enfermería máxime cuando se tiene
personal nuevo y sin entrenamiento previo.
4.5. Del ambiente
 La sobrecarga de trabajo: alto volumen de pacientes en el
servicio de cirugía hospitalización.
 Ambiente en el que se cuenta con personal con poca
experiencia o en entrenamiento y sin entrenamiento previo
 Patrón de turnos: Turnos mal diseñados que afectan el ambiente
de trabajo ( 12 hora)
 Clima laboral: Ambiente laboral con restricciones para la
comunicación, en especial con el jefe directo con el que se
atiende un paciente es de tipo equipo de trabajo.
4.6. Organización y gerencia
 Deficiente estructura de los procesos de apoyo; ya que no se
cuenta con procesos o procedimientos administrativos o de
apoyo claros o desactualizados o no socializados.
 Cultura organizacional, políticas y decisiones organizacionales
por la cultura de la rapidez, improvisación e inmediatez.
 Decisiones no tomadas o poco claras, inexistencia o deficiencia
en los procesos de auditoría o seguimiento al cumplimiento de
políticas y lineamientos institucionales.
 Recursos y limitaciones financieras, falta de liquidez
 Establecer programa de inducción re inducción y para el servicio de cirugía hospitalización y asignar el  Estructura organizacional y deficiente, poco personal, personal
competencias para el personal del servicio de cirugía. personal profesional y técnico respectivo. con múltiples tareas.
 Establecer en el programa de adquisiciones el cubrimiento de  Realizar supervisión y acompañamiento al personal auxiliar  Metas organizacionales, poco claras o no alineadas con la
novedades del personal del servicio. de enfermería en la realización de procedimientos. seguridad del paciente.
 Implementar el programa de seguridad al paciente que  Establecer política de seguridad al paciente para la  Prioridades organizacionales no alineadas con la seguridad del
involucre la familia. institución. paciente.
 Realizar estudio de talento humano de acuerdo a capacidad Estable el mapa de procesos y procedimientos, protocolos,
instalada, índice ocupacional, y horario laboral para el servicio guías para el servicio de cirugía hospitalización 5. Cómo Puede ser prevenido: MEDIDAS YPRACTICAS
de cirugía hospitalización y asignar el personal profesional y SEGURAS.
técnico respectivo.  Realizar programa y cronograma de recapacitación en
 Realizar supervisión y acompañamiento al personal auxiliar de protocolos, con una metodología práctica que elimine las
enfermería en la realización de procedimientos. barreas de inasistencia a las capacitaciones a todo el personal
 Establecer política de seguridad al paciente para la institución. del servicio de cirugía hospitalización.
Estable el mapa de procesos y procedimientos, protocolos, guías  Verificar la adherencia a las capacitaciones con seguimiento en
para el servicio de cirugía hospitalización campo a la aplicación de los conceptos y con auditoria de
historias clínicas.
 Verificar la adherencia a los protocolos de enfermería mediante
DIAGRAMA DE CAUSA – EFECTO (Ishikawa) la listas de chequeo periódicos.
Individuo Tecnología Paciente  Establecer programa de inducción re inducción y competencias
para el personal del servicio de cirugía.
 Cansancio y Protocolos no  Establecer en el programa de adquisiciones el cubrimiento de
Paciente desconoce
estrés por Socializados novedades del personal del servicio.
procedimiento
sobrecarga de  Implementar el programa de seguridad al paciente que
trabajo.
involucre la familia.
 No adherencia
a protolo Hemorragia  Realizar estudio de talento humano de acuerdo a capacidad
6.
Uretral instalada, índice ocupacional, y horario laboral para el servicio
Post.Cateterismo
de cirugía hospitalización y asignar el personal profesional y
 Deficiencia  Sobrecarga  Comunicación técnico respectivo.
estructuras de laboral. deficiente.
procesos.  Personal sin
 Realizar supervisión y acompañamiento al personal auxiliar de
 No supervisión,
 Deficiencia entrenamiento. acompañamiento enfermería en la realización de procedimientos.
presupuesto.  Patrón de turnos en el trabajo  Establecer política de seguridad al paciente para la institución.
 Estable el mapa de procesos y procedimientos, protocolos,
Gerencia Ambiente Equipo Trabajo guías para el servicio de cirugía hospitalización.
Ambiente

Elaborado LUZ MERY GARZON TOVAR

cc. 20.633.749
Diplomado en Seguridad al Paciente