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Enfoque quirúrgico en el paciente ortognático

Desde el comienzo de este nuevo milenio se han producido importantes avances en el

tratamiento de las deformidades dentofaciales con cirugía ortognática. Uno de los
principales avances ha sido la planificación quirúrgica virtual en 3 dimensiones (3D), que
ha surgido como un enfoque más completo y preciso para tratar estas deformidades y se ha
convertido en la corriente principal. Otro cambio ha sido un enfoque alternativo a la
secuencia convencional de 3 fases (ortodoncia prequirúrgica-cirugía-ortodoncia
posquirúrgica). Este nuevo enfoque, comúnmente denominado "cirugía-primero", obvia la
fase ortodóntica prequirúrgica al realizar la cirugía sin las descompensaciones dentales
convencionales, seguida de una fase ortodóntica posquirúrgica.

Aunque el concepto de "cirugía primero" se había aplicado en la cirugía ortognática en un

pasado lejano, la secuencia de 3 etapas conocida como enfoque convencional se convirtió
en el método más popular para tratar la deformidad dentofacial en los últimos 30 a 40 años,
dado que es más probable que se consiga la estabilidad oclusal después de la cirugía. Sin
embargo, en los últimos años la justificación de la cirugía primero se ha justificado desde el
punto de vista de la mejora del bienestar psicosocial de los pacientes con dismorfología
dentofacial porque el problema esquelético puede corregirse en una fase más temprana del
tratamiento. En el enfoque convencional, la fase de ortodoncia prequirúrgica tiene como
objetivo eliminar las compensaciones dentales, lo que empeora la deformidad dentofacial,
violando así nuestros objetivos de tratamiento centrados en el paciente. Con el aspecto
psicosocial y el enfoque centrado en el paciente, Behrman y Behrman discutieron el
concepto de construir una casa (osteotomías para mover los huesos) y luego mover los
muebles (movimiento de los dientes de ortodoncia), y fueron los primeros autores en
racionalizar los beneficios del enfoque de la cirugía primero.

La cirugía previa revivió con la llegada del anclaje esquelético proporcionado por medio de
miniplacas. Nagasaka y sus colegas publicaron el tratamiento de una paciente de Clase III
que fue tratada sin ninguna ortodoncia prequirúrgica, y la cirugía se realizó menos de un
mes después de la adhesión de los aparatos de ortodoncia. En este artículo, se describen las
ventajas de un enfoque de "primero la cirugía", y los investigadores destacan una
sorprendente reducción de la duración total del tratamiento. Las miniplacas proporcionan la
seguridad de que la maloclusión transitoria observada tras la cirugía se corrige hasta
alcanzar un resultado oclusal ideal, incluso en ausencia de una fase ortodóntica
prequirúrgica.

Muchos informes apoyan la reducción de la duración del tratamiento con el enfoque de

"primero la cirugía".5-8 Con el enfoque convencional, muchos estudios han demostrado
que la duración media total del tratamiento oscila entre 27 y 36 meses. Más concretamente,
la fase prequirúrgica suele durar de 15 a 24 meses y la fase posquirúrgica de 5 a 12 meses.
Por otro lado, las publicaciones iniciales informaban de una duración media del tratamiento
de 10 meses con el enfoque de la cirugía primero. Sin embargo, una reciente revisión
sistemática que evaluó los estudios en los que se comparó el enfoque convencional con el
enfoque de "cirugía primero" por parte de los mismos equipos quirúrgicos que aplicaban
ambas técnicas, encontró una diferencia mucho menor en la duración del tratamiento entre
ambos grupos. En lugar de una reducción del doble, se informó de una reducción de 5
meses en la duración del tratamiento, lo que contrasta fuertemente con lo que se había
informado anteriormente. Curiosamente, los grupos informaron de un tiempo más largo que
el que se suele comunicar para la técnica quirúrgica y un tiempo más corto que el que se
suele comunicar para el enfoque convencional.

Desde un enfoque de tratamiento centrado en el paciente, se ha evaluado recientemente la

ventaja psicosocial de la cirugía primero. Los resultados de un estudio en el que se comparó
el enfoque de "cirugía primero" con el enfoque convencional, utilizando como instrumentos
de medición el Perfil de Impacto en la Salud Oral y los Cuestionarios de Calidad de Vida
Ortognática, pusieron de manifiesto que los pacientes sometidos a "cirugía primero"
obtuvieron mejores puntuaciones.1 Este es un resultado esperado, ya que se ha informado
de que el aspecto con menor satisfacción de los pacientes en la cirugía ortognática es el
componente ortodóncico, especialmente si se tiene en cuenta que es la fase prequirúrgica,
que es la responsable del empeoramiento del perfil facial.
Una ventaja importante del enfoque "surgery-first" para el ortodoncista es que los pacientes
obtienen la aprobación del seguro para el procedimiento quirúrgico sin haber iniciado la
típica fase prequirúrgica de descompensación en la que se acentúa la deformidad. Es
problemático para un ortodoncista que se ha comprometido con la cirugía descubrir que el
paciente ha perdido la cobertura del seguro y no podrá someterse al procedimiento
quirúrgico previsto. Camuflar la deformidad esquelética es entonces complicado,
especialmente si se han extraído dientes como parte de esta fase ortodóntica prequirúrgica.
En el caso de la cirugía-primera, la intervención quirúrgica se lleva a cabo una vez que se
ha obtenido la aprobación del seguro y, por lo tanto, esto no es motivo de preocupación.

Una última ventaja en el enfoque de la cirugía primero es la posibilidad de sobrecorrección.

Dado que la oclusión después del enfoque de la cirugía primero no suele ser perfecta, se
puede realizar una ligera acentuación de los movimientos quirúrgicos. Por ejemplo, un
paciente con una maloclusión de Clase II será llevado a una relación canina ligeramente de
Clase III. Por otro lado, un paciente con una maloclusión de Clase III es llevado a una
ligera relación canina de Clase II. Normalmente, los pacientes tienden a recaer ligeramente
en los pocos meses posteriores a la cirugía y caer en una buena relación oclusal. Si no se
observa esta ligera recaída, los elásticos intermaxilares para revertir la sobrecorrección a
nivel oclusal son eficaces ya que la magnitud de la sobrecorrección no es grande.

INDICACIONES PARA LA CIRUGÍA-PRIMERO

Aunque la mayoría de los pacientes con deformidad dentofacial podrían ser tratados con el
enfoque de "cirugía primero", hay indicaciones claras para esta técnica. Normalmente, el
tratamiento de ortodoncia sin extracción se realiza con la técnica "surgery-first". Por lo
tanto, un paciente con apiñamiento de leve a moderado en el maxilar y en la mandíbula es
un buen candidato para este enfoque. Además, la inclinación de los incisivos maxilares
tiene que ser casi normal. En conjunto, la cantidad mínima o moderada de apiñamiento y la
inclinación cercana a la normal del incisivo maxilar permiten el control angular
anteroposterior ortodóntico de este diente sin necesidad de extracciones. Por ejemplo, si los
incisivos maxilares están ligeramente inclinados y hay algo de apiñamiento, la distalización
de los molares después de la cirugía mediante anclaje esquelético permite mantener o
reducir la inclinación labial de los incisivos maxilares al tiempo que se aborda el
apiñamiento del arco.

Otra indicación importante para el enfoque de la cirugía primero es la presencia de una

relación transversal adecuada de las arcadas dentales una vez corregida la relación
anteroposterior. Esto puede evaluarse fácilmente ocluyendo los modelos dentales iniciales
en una relación canina de Clase I. Las discrepancias transversales menores pueden
gestionarse con los arcos de alambre después de la cirugía. En presencia de una
discrepancia transversal importante, la expansión del arco maxilar podría abordarse antes
de la cirugía con la expansión rápida del paladar asistida quirúrgicamente (SARPE) o
MARPE (expansión rápida del paladar asistida por minitornillos). El enfoque MARPE
suele estar indicado en pacientes que no superan la tercera década de vida, ya que se ha
observado un mayor éxito con este procedimiento hasta esta edad.14 Alternativamente, la
corrección transversal también puede lograrse mediante una osteotomía maxilar
segmentaria (maxilar de 2 o 3 piezas) con el procedimiento de "surgery-first", pero esto da
lugar a un procedimiento quirúrgico más complejo que, aunque no está contraindicado,
debe ser abordado por un equipo de "surgery-first" más experimentado.

Los pacientes con afecciones de la articulación temporomandibular (ATM), síndromes y

múltiples dientes perdidos no son candidatos típicos para la cirugía en primer lugar. Sin
embargo, este enfoque quirúrgico podría aplicarse a estos pacientes. Quizás el paciente con
problemas de la ATM que requiera una sustitución articular podría ser el paciente que
probablemente se excluya debido a la inestabilidad de la articulación y a la probable
dificultad para lograr una buena oclusión tras la cirugía. Lo mismo ocurre con los pacientes
con múltiples dientes ausentes en los que no se puede conseguir una oclusión posterior, lo
que los excluye de los candidatos ideales para este enfoque quirúrgico.

Una condición médica en la que la cirugía primero puede estar indicada principalmente es
en pacientes con apnea obstructiva del sueño. Los pacientes con apnea obstructiva del
sueño pueden beneficiarse de una resolución inmediata de su problema funcional de las
vías respiratorias mediante el avance maxilomandibular a través del enfoque de la cirugía
primero. Una larga fase ortodóntica prequirúrgica no es lo mejor para el paciente que sufre
esta condición médica particular. La urgencia médica tiene prioridad sobre los objetivos
oclusales que requiere el típico paciente sometido a cirugía ortognática. Con la cirugía
primero, se puede resolver el problema funcional de forma expedita y luego seguir con
algún tratamiento ortodóntico mínimo para refinar la oclusión.

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA CIRUGÍA-PRIMER PACIENTE

Hay 2 aspectos principales que hay que tener en cuenta en el paciente que se somete a una
cirugía ortognática con cirugía-primero. Estos 2 elementos son la estética y la oclusión.
Estos 2 aspectos no son diferentes de los que hay que considerar en el paciente que se
somete al enfoque quirúrgico convencional de 3 fases. La mayoría de las veces, la
resolución de la dismorfología esquelética resolverá la maloclusión. Por ejemplo, un
paciente con una importante deficiencia mandibular probablemente tendrá una maloclusión
de Clase II con un gran resalte. En este paciente hipotético, el avance de la mandíbula
probablemente resolverá los rasgos oclusales desfavorables al tiempo que maximizará la
estética mediante una proyección mandibular adecuada.

El proceso específico de planificación del tratamiento del paciente que se somete a la

primera intervención quirúrgica es el siguiente (Recuadro 1). El primer paso es ocluir los
modelos dentales para evaluar la posible relación oclusal una vez normalizada la
discrepancia esquelética anteroposterior. En este paso se presta especial atención a la
sobremordida, la relación canina y la oclusión bucal. El ortodoncista deberá anticipar el
movimiento postquirúrgico de los dientes maxilares. Verticalmente, es importante obtener
una sobremordida adecuada, especialmente en pacientes que tienen una mordida abierta. Si
la sobremordida no es lo suficientemente profunda, una rotación del maxilar en el sentido
de las agujas del reloj que dé lugar a una ligera mordida abierta en la segunda M suele
permitir una cobertura interincisal suficiente. Sin embargo, es importante limitar la
magnitud de la mordida abierta a nivel de la segunda M, ya que la extrusión de estos
dientes en oclusión después de la cirugía puede ser un movimiento ortodóntico difícil.
Aproximadamente 2 mm de mordida abierta es una magnitud adecuada que puede
corregirse con la extrusión después de la cirugía.

En algunos casos, puede ser necesario evaluar los cambios transversales y verticales del
maxilar cuando se planifica un maxilar de 3 piezas. Este es el caso típico cuando un
paciente es dolicofacial. Normalmente, estos pacientes tienen una dimensión vertical
excesiva con un ángulo del plano mandibular pronunciado y una altura vertical maxilar
excesiva que incluye un exceso gingival maxilar posterior. También existe una mordida
abierta anterior con un despliegue incisivo normal o ligeramente excesivo. Estos pacientes
se benefician de un maxilar segmentado en 3 piezas en el que se puede conseguir la
impactación diferencial de las 2 piezas posteriores respecto a las anteriores. Normalmente,
el segmento anterior se deja en su sitio (dependiendo de la relación del diente con la
muestra de los labios) y los segmentos posteriores se impactan de 3 a 4 mm, lo que nivela
el plano oclusal, expande el arco y permite que la mandíbula rote hacia una relación oclusal
ideal.

Desde el punto de vista estético, el posicionamiento de los incisivos centrales maxilares en

sentido vertical y anteroposterior es el primer paso. Una evaluación clínica de la cantidad
de visualización del diente en la sonrisa y el ángulo nasolabial son elementos importantes
para determinar esta posición. Además, la inclinación anteroposterior de este diente es
importante para el ortodoncista, ya que es este miembro del equipo quien tiene el mejor
control para cambiar este ángulo. Una vez determinada la posición del incisivo maxilar en
el espacio, hay que considerar el apiñamiento en la arcada y la cantidad de corrección de la
inclinación del incisivo maxilar. Si la inclinación es cercana a la normalidad y el
apiñamiento maxilar es de leve a moderado (3-6 mm) el tratamiento de ortodoncia
probablemente no requerirá la extracción de dientes y la distalización de los dientes
maxilares después de la cirugía podrá obtener una arcada bien alineada y una posición
adecuada de los incisivos maxilares. La dimensión transversal debe ser tratada mientras la
relación entre el maxilar y la mandíbula se normaliza anteroposteriormente. En el paciente
con una maloclusión de Clase III, la normalización del overjet resulta en la mejora de
cualquier tendencia de mordida cruzada posterior en la maloclusión original. Por otro lado,
una relación de Clase II con una relación inicial adecuada puede requerir la expansión
transversal del maxilar, ya sea de forma quirúrgica u ortodóntica.

El último aspecto en la planificación del maxilar es la evaluación del plano oclusal. En este
paso, la rotación del plano oclusal maximiza el cambio anteroposterior. Por ejemplo, un
gran avance mandibular de 15 mm puede gestionarse mediante el avance de la mandíbula
junto con una rotación del maxilar en sentido contrario a las agujas del reloj. Una vez
posicionado el maxilar, la mandíbula le seguirá. Como resultado, la proyección del mentón
se adelanta significativamente en comparación con un avance recto a lo largo del plano
oclusal. El tratamiento postoperatorio de ortodoncia se basa en la alineación y nivelación
del arco mandibular, lo que se consigue mediante la extrusión de los premolares en el
nuevo plano oclusal.

Del mismo modo, la rotación del plano oclusal puede obtenerse en sentido contrario a las
agujas del reloj. Esto suele recomendarse para el paciente con prognatismo mandibular,
deficiencia maxilar, plano oclusal plano y altura facial inferior normal a corta. En estos
pacientes el arco de la sonrisa suele mejorar con la rotación del plano oclusal, se reduce la
proyección mandibular y se evidencia la proyección maxilar. El último paso no difiere de la
planificación virtual en 3D para la cirugía ortognática, que es la genioplastia. Este paso
permite aumentar o disminuir la cantidad de proyección mandibular. También se puede
conseguir un control vertical desplazando el mentón verticalmente con este procedimiento.
Por último, cualquier asimetría leve o moderada también puede abordarse con este paso.

EJECUCIÓN DEL ENFOQUE DE LA CIRUGÍA PRIMERO

Una vez que el paciente ha sido planificado bidimensionalmente a través de un planificador

de software digital, se adquiere una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) del
paciente. Normalmente, esta visita se realiza 2 semanas antes de la intervención quirúrgica
para garantizar que se dispone de tiempo suficiente para la fabricación de las férulas
quirúrgicas. En esta cita, ya se tiene un plan preliminar que se perfeccionará después de
obtener la CBCT. Cuando se adquiere este escáner, el paciente tiene todas las bandas y
brackets cementados y pegados a los dientes, pero no tiene colocado ningún arco de
alambre. Se prefieren los ganchos en los brackets de los molares y premolares porque el
desgaste elástico intermaxilar es muy importante después de la intervención quirúrgica con
el enfoque de la cirugía primero.

Las exploraciones CBCT con los modelos escaneados hasta la oclusión final se envían a la
empresa para la planificación de los movimientos quirúrgicos específicos. En este paso, los
pasos de la planificación no difieren de los del enfoque convencional, ya que se ha
determinado la oclusión final. En general, a partir de los planos 2D, los movimientos se
incorporan al plano 3D, pero en esta ocasión, prestando especial atención a la simetría. Esto
se hace determinando la línea media maxilar y la inclinación maxilar de izquierda a
derecha. Los movimientos verticales y anteroposteriores se confirman en el plano 3D. Por
último, la posición precisa del mentón para la simetría se logra en este paso.

El día antes de la intervención, se coloca el alambre quirúrgico. Este alambre suele ser un
alambre de níquel-titanio (NiTi) de 0,016 x 0,022 o de acero inoxidable trenzado. Si el
apiñamiento es moderado, se coloca un alambre de NiTi de 0,016 o un alambre de acero
inoxidable trenzado en la mandíbula. Los ganchos quirúrgicos se colocan de canino a
canino en ambas arcadas en cada espacio interproximal. En algunos casos, sólo se colocan
3 ganchos en la mandíbula debido al apiñamiento anterior que reduce el espacio disponible
para la colocación de los ganchos. En esta situación, los ganchos quirúrgicos se colocan en
la línea media y entre los incisivos laterales y los caninos.

La cirugía se realiza según el plan y el paciente vuelve al ortodoncista aproximadamente 2

semanas después de la cirugía para comenzar el movimiento de los dientes. Los pacientes
que reciben un maxilar segmentado son vistos aproximadamente 5 semanas después de la
cirugía. Estos pacientes también mantendrán la férula quirúrgica hasta esta visita, en la que
el ortodoncista suele retirar la férula. En este momento el paciente ha estado usando
elásticos intermaxilares después de la cirugía para mantener el resultado oclusal. Los arcos
de alambre se cambian por alambres de NiTi de 0,016 x 0,022 y se llevan elásticos
verticales para mantener la relación oclusal conseguida con la cirugía. Dado que los
pacientes suelen estar sobrecorregidos, esta relación oclusal provisional posquirúrgica se
anotará y deberá mantenerse durante 2 meses de seguimiento para detectar cualquier
tendencia a la recidiva. Después de 2 meses, si no se observa ninguna recidiva, se colocan
elásticos intermaxilares con un vector de Clase II o Clase III, según la dirección necesaria
para normalizar la oclusión. Sin embargo, a menudo se observa que después de 2 meses la
relación oclusal anteroposterior se ha normalizado por sí sola. Después de 3 a 5 meses se
suele observar que la oclusión es casi ideal en los casos más sencillos de cirugía-primera
(los que no implican distalización o segmentación maxilar) y en este momento se puede
iniciar la fase de refinamiento.

INFORMES DE CASOS

Paciente 1
El siguiente informe de caso ilustra el proceso típico de planificación del tratamiento en una
paciente en la que se observaron todos los parámetros ideales para un enfoque de "cirugía
primero". En concreto, esta paciente de 17 años tenía una concavidad facial menor con un
ligero prognatismo mandibular y una ligera deficiencia maxilar (Fig. 1A-C). Se observó
una ligera asimetría mandibular con el punto del mentón desviado aproximadamente 3 mm
hacia la izquierda. La visualización de los incisivos en reposo y en la sonrisa era muy
cercana a lo normal. Las proporciones faciales verticales también eran cercanas a la
normalidad. A nivel oclusal, la paciente presentaba un overjet negativo y relaciones
molares y caninas de Clase III (Fig. 1D-F). La línea media inferior estaba desviada hacia la
izquierda reflejando la asimetría mandibular. Debido a esta asimetría, se puede observar
una relación oclusal de Clase III más severa a la derecha (cúspide completa) en
comparación con la izquierda (media cúspide). La arcada maxilar tenía una forma de reloj
de arena (Fig. 1G), lo que daba lugar a una mordida cruzada en el lado derecho en la región
premolar. Los premolares mandibulares tenían una punta lingual (Fig. 1H). Al articular los
modelos en la proximidad de una maloclusión de Clase I, la relación transversal era normal
con una tendencia a la mordida cruzada en los premolares derechos y un ligero aumento del
overjet bucal en los premolares izquierdos. En base a esto, no se consideró necesario
realizar una expansión maxilar en este paciente. En la evaluación del cefalograma lateral, la
inclinación de los incisivos maxilares era casi ideal (Fig. 1I). Las proporciones verticales
eran adecuadas, así como la inclinación del plano oclusal. La radiografía panorámica reveló
terceros molares con sólo la corona formada en ese punto (Fig. 1J).

Dado que la arcada maxilar y la arcada mandibular presentaban un apiñamiento mínimo y

la inclinación de los incisivos maxilares se acercaba a la ideal, se decidió proceder a un
enfoque sin extracción sin distalización maxilar. La forma del arco para ambas arcadas
debía establecerse a través de los arcos de alambre después de la cirugía y este paso
también abordaría la cantidad mínima de apiñamiento en ambas arcadas. Desde un enfoque
2D, se decidió avanzar el maxilar aproximadamente 3 mm y retrasar la mandíbula en la
misma cantidad (Fig. 2). Anteroposteriormente a nivel oclusal, se planificó una ligera
sobrecorrección de la maloclusión hacia una ligera relación oclusal de Clase II de los
segmentos bucales. Este paso se suele adoptar cuando la magnitud de los movimientos es
mayor para tener en cuenta cualquier tendencia a la recidiva. Es importante señalar que en
este paso el ortodoncista desempeña un papel fundamental a la hora de determinar la
oclusión postquirúrgica que se siente cómodo para corregir después de la cirugía. Como se
ha mencionado anteriormente, en algunos casos la corrección de la maloclusión puede
requerir el uso de dispositivos de anclaje temporal (TAD) para lograr el resultado deseado.

En el plan 3D se incorporaron los movimientos quirúrgicos planificados en 2D (Fig. 3). Se

observó que la paciente tenía un ligero peralte maxilar y, por tanto, se planificó una
impactación maxilar de 2 mm en el lado derecho a nivel del primer molar. El maxilar se
avanzó 4 mm en sentido anterior siguiendo la misma inclinación del plano oclusal. La
mandíbula fue llevada a la nueva posición maxilar. Debido a la asimetría mandibular, se
observó un importante movimiento de guiñada en la mandíbula cuando se acopló al maxilar
en la relación oclusal adecuada. Como se observó una simetría facial con el movimiento
mandibular, no fue necesaria una genioplastia.

El día anterior a la cirugía se colocaron alambres de NiTi de 0,016 x 0,022 pulgadas tanto
en el maxilar como en la mandíbula con ganchos quirúrgicos en la región anterior (Fig. 4).
Se colocaron ganchos quirúrgicos en la región posterior; sin embargo, éstos no son
necesarios porque los brackets tenían ganchos adheridos. El paciente se sometió a la
intervención quirúrgica prevista (Fig. 5) y regresó 2 semanas después para retirar los
alambres quirúrgicos e iniciar el movimiento ortodóntico. La paciente llevaba elásticos
rectos verticales e interoclusales a tiempo completo después de la intervención quirúrgica.
Se colocaron alambres de NiTi de 0,016 x 0,022 pulgadas y de 0,016 pulgadas en el
maxilar y la mandíbula, respectivamente (Fig. 6).

Dos meses después de la intervención, la oclusión y la alineación progresaban bien (Fig. 7).
El principal objetivo oclusal en este momento era abordar el overjet bucal en la región
premolar del lado derecho. Para ello, se prescribieron elásticos cruzados desde lingual de
los premolares mandibulares derechos a medida que los arcos de alambre aumentaban en
dimensión y rigidez. Diez meses después de la intervención, el paciente fue desvinculado.
Se colocó un retenedor anterior mandibular adherido de canino a canino. El paciente
llevaba un retenedor Essix maxilar formado por vacío por la noche. Se observaron
excelentes resultados estéticos y oclusales con el tratamiento (Fig. 8). Se normalizó la
convexidad facial y se corrigió la asimetría. La radiografía panorámica mostró un buen
paralelismo radicular. Los registros de seguimiento 5 años después de la desconexión
muestran resultados muy estables en la oclusión y en la estética facial (Fig. 9).

Paciente 2

Una paciente más compleja fue tratada con el enfoque de "primero la cirugía", que incluía
la segmentación del maxilar y el uso de dispositivos de anclaje temporal para movimientos
dentales específicos. Una paciente de 28 años se presentó con la queja principal de una
mordida abierta y un maxilar estrecho. La paciente había sido informada de que necesitaba
una cirugía ortognática para tratar su deformidad dentofacial, lo que requería un enfoque en
2 fases que incluía un SARPE seguido de una cirugía ortognática 6 meses después de la
expansión quirúrgica del maxilar. La paciente no quería someterse a dos procedimientos
quirúrgicos distintos y quería solucionar sus problemas estéticos faciales lo antes posible.

Clínicamente, la paciente presentaba prognatismo mandibular, deficiencia maxilar,

específicamente en la región perinasal, altura facial inferior larga y asimetría mandibular
hacia el lado izquierdo (Fig. 10A- C). La paciente presentaba un despliegue incisivo
ligeramente reducido en reposo y al sonreír. El maxilar estaba constreñido (Fig. 10D) con
amplios corredores bucales. El arco de la sonrisa estaba invertido debido a una mordida
abierta anterior.

Desde el punto de vista dental, el paciente tenía un incisivo mandibular extra (Fig. 10E), le
faltaba la segunda M maxilar derecha y tenía terceros molares impactados (Fig. 10F). La
maloclusión incluía una mordida abierta anterior significativa con mordida cruzada bilateral
y línea media inferior desviada 2 mm hacia la izquierda (Fig. 10G-I). También se observó
una oclusión de molares y caninos de Clase III con un overjet negativo. La inclinación de
los incisivos maxilares estaba cerca de lo normal con los incisivos mandibulares
retroinclinados (Fig. 10J). La paciente presentaba un apiñamiento maxilar y mandibular de
leve a moderado que explicaba el incisivo mandibular adicional. Cuando se ocluyeron los
modelos para aproximar una maloclusión de Clase I, se observó que era necesaria la
expansión maxilar. Se prepararon un par de modelos dentales maxilares segmentados para
analizar si un maxilar de 2 o 3 piezas daría lugar a una oclusión adecuada en sentido
anteroposterior y vertical. Dado que ambos tipos de segmentación daban lugar a relaciones
oclusales similares, el paciente optó por un maxilar de 2 piezas (Fig. 11). Con esta opción,
el paciente tendría un diastema transitorio después de la cirugía. Una vez determinada la
oclusión adecuada, se determinaron los cambios esqueléticos en 2D (Fig. 12). En este
paciente, la mejor predicción estética se obtuvo con un avance maxilar de 6 mm medido en
el borde del incisivo central, manteniendo la mandíbula en la misma posición
anteroposterior. Verticalmente, el maxilar debía ser impactado posteriormente
aproximadamente 2,5 mm bilateralmente. El incisivo maxilar fue planeado para ser bajado
verticalmente aproximadamente 2 mm para una mejor exposición del incisivo. La
mandíbula se autorotuló con Menton avanzando 5 mm. Se planificó un retroceso bilateral
con un movimiento mandibular para tratar la asimetría mandibular. Estos movimientos
específicos se incorporaron al plano 3D para una mejor visualización de las correcciones en
todos los planos (Fig. 13). Finalmente, el paciente también fue sobrecorregido a una
relación molar de clase II de borde a borde.

El día anterior a la cirugía, se doblaron pasivamente alambres trenzados de acero inoxidable

de 0,016 x 0,022 pulgadas en las arcadas maxilar y mandibular (Fig. 14). Se colocaron
miniplacas maxilares para controlar el movimiento ortodóncico después de la cirugía para
la distalización de los segmentos bucales y la extrusión del tercer molar derecho en la
arcada. Los otros terceros molares debían ser extraídos durante la cirugía.

La paciente se presentó 5 semanas después de la cirugía para la retirada de la férula y el

inicio del movimiento dental ortodóntico. Se colocaron arcos de NiTi superiores e
inferiores de 0,016 pulgadas para alinear y nivelar las arcadas. La paciente tenía una
apertura limitada, lo que impidió la realización de un arco transpalatino maxilar. Sólo 6
meses después de la cirugía se colocó un aparato expansor maxilar rápido. En este
momento, se observó una buena estética facial (Fig. 15A-C) con la cirugía y una buena
relación oclusal (Fig. 15D-H). Se continuó con la alineación y nivelación y se cerró el
espacio del incisivo supernumerario extraído. Se colocó un arco de titanio Beta de 0,017 x
0,025 pulgadas desde la miniplaca derecha para extruir el tercer molar derecho en oclusión
(Fig. 16).

Dieciséis meses después de la cirugía, la paciente estaba terminada. Se obtuvieron

excelentes resultados estéticos y oclusales como se observa en la Fig. 17. Se colocaron
retenedores termoplásticos Essix para mantener los resultados oclusales. La estabilidad a
largo plazo se puede observar en la Fig. 18. Dos años después de la cirugía, la estética
facial y los resultados oclusales se han mantenido adecuadamente. La paciente está muy
satisfecha con los resultados y con la duración relativamente corta del tratamiento.

RESUMEN

La cirugía primero es un cambio de paradigma en la cirugía ortognática. Su enfoque se

justifica desde una estrategia de tratamiento centrada en el paciente. La duración del
tratamiento puede reducirse en determinados pacientes en los que no se requieren
movimientos ortodóncicos significativos. El anclaje esquelético con este enfoque ofrece
una ventaja mecánica que permite la aplicación de esta técnica a la mayoría de las
deformidades dentofaciales. Las direcciones futuras son la implementación de este enfoque
con la terapia de alineadores transparentes para una población adulta que opta por cambios
faciales y oclusales sin aparatos de ortodoncia visibles.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a los doctores Greg Ross y Jonathan Dzingle su contribución al
tratamiento ortodóncico de los pacientes mencionados en este artículo. Asimismo,
agradecemos a los doctores David Shafer y Derek Steinbacher la realización de las cirugías
ortognáticas en estos pacientes.