Odontol.

Sanmarquina 2008; 11(2): 96-99

ODONTOLOGA

SANMARQUINA

ISSN: 1560-9111

Caso Clnico

Rehabilitacin oral con prtesis fija

Oral rehabilitation with fixed prosthesis
Resumen El tratamiento fue realizado a un paciente de sexo masculino, de 58 aos de edad, con antecedente de accidente de trnsito de hace dos aos, con prdida de dientes, fracturas, necrosis pulpar, y alteracin del plano oclusal. Debido a la patologa existente, se realiz un tratamiento multidisciplinario con Periodoncia, Endodoncia, Ciruga y Ortodoncia, y en lo referente a prtesis se colocaron espigos, coronas y puentes fijos. El tratamiento fue realizado en un lapso de 5 meses. Palabras clave: Rehabilitacin oral. Prtesis fija. Puentes fijos. Coronas.

Romel Watanabe Velsquez 1 Doris Salcedo Moncada 2 Julio Ochoa Tataje 3 Hernn Horna Palomino 4 Marco Herrera Cisneros 5 Juan Jos Paz Fernndez 6
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Dpto. Acadmico Estomatologa Rehabilitadora. Facultad Odontologa. UNMSM. Lima, Per

Abstract This treatment was carried out in a 58 years old male patient, who has had the antecedent of a car crash accident two years before; he loosed several teeth and fractured others. Pulp necrosis and alteration of occlusal plane occurred. Because of the pathologies presented, it was installed a multidisciplinary treatment phase having periodontal, endodontic, surgical and orthodontic procedures, tehe installation of posts, crowns and fixed bridges. Treatment was carried out for five months. Keywords: Oral rehabilitation. Fixed prosthesis. Fixed bridges. Crowns.

Correspondencia: Romel Watanabe Velsquez Magster en Estomatologa. Direccin: Jr. 472, San Borja, Lima, Per. Telfono: 6197000 / 3406 E-mail: rwatanabev@unmsm.edu.pe

INTRODUCCIN El xito de los tratamientos con prtesis fija en la prctica clnica diaria est directamente asociado a una planificacin correcta y con criterio, que debe ser individualizada y ejecutada con el fin de atender las necesidades de cada paciente, orientndola para la determinacin de un correcto plan de tratamiento. Es esencial un enfoque completo, secuencial para la planificacin del tratamiento para la rehabilitacin de prostodoncia fija no debe ser independiente de otras disciplinas de la Odontologa. La planificacin presurosa, segmentada, que ignora los principales aspectos del tratamiento requerido, desafa los modernos conceptos de tratar al paciente en su totalidad, ms que a los dientes individuales1,2,3. Todos los factores identificados a travs del interrogatorio debern ser considerados cuando se planee el tratamiento. Como ejemplo de esto tenemos la longitud clnica de las coronas, o los dientes que sern restaurados o utilizados como pilares de los aparatos protsicos4,5,6. En caso de coronas cortas debern considerarse los procedimientos de alargamiento coronario, a lo cual se puede arribar por va ortodncica o periodontal14. Asimismo deber prestarse especial atencin a las piezas extruidas en espacios desdentados extensos. Es frecuente
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la necesidad de colocarles coronas a estas piezas con el propsito de restablecer el plano de oclusin. No es inusual que a los pacientes que requieran prtesis se les haya efectuado previamente un tratamiento periodontal7,8,9,10. Una prtesis parcial fija es un medio de restituir una o ms piezas ausentes utilizando para ello una o ms piezas remanentes. Incluye uno o ms dientes de reemplazo (pnticos) y uno o ms dientes pilares con sus retenedores que soportan y mantienen al pntico11. Existen bsicamente tres tipos de prtesis parcial fija8,11: 1. Aquellas en las cuales el o los pnticos estn unidos a los pilares en forma rgida y las llamaremos prtesis fija-fija. 2. Tenemos las restauraciones rompe fuerzas en las cuales el pntico est unido en forma rgida a un pilar, obteniendo soporte y estabilidad del otro pilar a travs de un atache de precisin o semiprecisin, utilizando algn tipo de ranura a extremo de cola de milano arreglando la disposicin de cargas llamadas prtesis fija-mvil se emplean principalmente en aquellos casos en que no es posible dar a los pilares el mismo eje de insercin o cuando dientes pilares inclinados estn implicados.

3. Prtesis parcial fija cantilver, est compuesta por un diente pilar que soporta y retiene al pntico y debe ser utilizada con precaucin este tipo se utiliza cuando hay dientes slo de un lado del espacio en la boca. Dos coronas fusionadas al diente de reemplazo se utilizan para fijar el puente a los dientes naturales adyacentes11, as como los adhesivos, los puentes cantilver deben situarse en zonas donde soporten el menor stress, como en la zona anterior14. Objetivos del tratamiento 1. Mejorar la salud bucal del paciente a travs de un tratamiento periodontal. 2. Rehabilitar las piezas dentarias fracturadas y cariadas a travs de tratamientos especializado de endodoncia y carielogia. 3. Planificar el tratamiento que solucione la patologa que presenta el paciente, en forma multidisciplinaria. 4. Ejecutar el tratamiento respectivo, devolviendo la salud bucal a travs de restaurar la anatoma, la funcin y la esttica. 5. Educar al paciente para el correcto mantenimiento de sus prtesis

Rehabilitacin oral con prtesis fija

CASO CLNICO Paciente de sexo masculino, 58 aos, con antecedente de accidente de trnsito, sufrido hace 2 aos, acude a la consulta por presentar piezas fracturadas, que no le permiten un buen funcionamiento durante la masticacin. Cuando el paciente lleg requiriendo nuestro servicio, ya haba transitado por otros consultorios buscando la solucin a su problema bucal. El accidente de trnsito haba dejado consecuencias funcionales y estticas que, como se fueron produciendo poco a poco a travs del tiempo transcurrido, el paciente no se haba percatado de los cambios que se haban producido en l y solamente recibi atencin de emergencia. No haba estado consciente de los focos infecciosos presentes, ni los graves trastornos funcionales que se suscitaron a raz de la prdida de la pieza 42, la cual produjo una inclinacin hacia mesial de la 43, la cual a su vez trajo como consecuencia una ligera extrusin de la 13, cambiando el funcionamiento de ambas piezas y llegando a comportarse la 13 en una interferencia en protrusiva, aunado a la fractura de la 11 y 21, donde haba desaparecido la gua anterior. Al observar la gran desoclusin que se produca en la lateralidad derecha, era lgico pensar que como la lateralidad izquierda era de caractersticas normales, debera producirse una preferencia por parte del paciente de realizar su funcin masticatoria hacia ese lado. Palpando la musculatura, percibimos un ligero aumento de volumen y tonicidad en el lado izquierdo, le transmitimos esto al paciente y le hicimos participar de nuestros hallazgos. En oclusin al observar unos problemas con respecto al plano oclusin en la pieza 26 se realiza los ajustes necesarios (Figuras N. 1, 2, 3, 4, 5). Diagnstico El diagnstico de ste caso multidisciplinario fue el siguiente: Del estado de salud general: paciente de sexo masculino, 58 aos, con antecedente de accidente de trnsito, en aparente buen estado de salud general, lcido y orientado en tiempo, espacio y persona. Sin riesgo sistmico al tratamiento odontolgico Del estado de salud estomatolgico: paciente con piezas fracturadas, caries mltiple, necrosis pulpar, gingivitis leve, oclusin alterada. Edntulo parcial superior e inferior

Plan de tratamiento Lo primero que se realiz fue evaluar la historia clnica para saber si no presentaba alguna enfermedad que podra alterar la planificacin del tratamiento, luego se le solicit al paciente que muestre como era su tcnica de cepillado diaria, se le hizo fisioterapia y se le ense un correcto manejo de su higiene bucal, esta fase se realiz en forma coordinada con el rea de Periodoncia por que se le haba diagnosticado una gingivitis marginal leve. Se realiz la exodoncia de la pieza 11, que correspondi a una pieza fracturada con pronstico muy reservado por tener fractura vertical, posteriormente se deriv a interconsulta a la especialidad de Endodoncia y Carielogia quienes despus de la revisin diagnosticaron caries en la pieza 22, indicando una resina como tratamiento, periodontitis apicales crnicas en las piezas: 21, 31, 41, 26, 28, 48 indicando tratamiento de conductos en ellas, y ciruga paraendodntica en las piezas 21, 26 por las lesiones encontradas y posteriormente de acuerdo a la cantidad de raz disponible se decidi realizar pernos colados en piezas molares y en el sector anterior instalamos pernos prefabricados de fibra de carbono. Se planific colocar implantes en las zonas edentulas y coordinar con ortodoncia para realizar una extrusin de la pieza 13 que se encontraba en infraoclusin y realizarles una prtesis removible asociado con prtesis fija en el sector anterior posteriormente despus de la evaluacin exhaustiva se concluy que el paciente tena un diagnstico de: paciente edntulo parcial clase III modificacin II de Kennedy, y la rehabilitacin se pudo hacer con prtesis fija. Procedimientos clnicos Se dio inicio al tratamiento con el consentimiento informado del paciente. En primer lugar realizamos la desfocalizacin, a travs de la profilaxis respectiva, la fase higinica es muy importante y no siempre es valorada. Se realiz la nica exodoncia necesaria, pues consideramos que en la actualidad, a travs de un tratamiento multidisciplinario, podemos conseguir que piezas dentarias que antes se consideraban candidatas a perderse, hoy en da las podemos recuperar y hacerla funcionar adecuadamente. Y tambin uno de los primeros pasos, hecho el diagnstico oclusal respectivo, fue la eliminacin de los contactos prematuros y la recuperacin de la gua anterior, la cual no se encontraba presente.

Los tratamientos endodnticos de las piezas 26 y 21 seguidos por la ciruga apical respectiva nos permitieron conservar piezas dentarias que estaban con procesos infecciosos crnicos. Un comentario especial merece el tratamiento del canino inferior inclinado hacia mesial. El tratamiento ideal era el uso de aparatologa ortodncica fija, y no solamente para el inferior sino tambin para el superior. Si hay cambios en la posicin normal de los dientes, la ortodoncia es el tratamiento de eleccin. Sin embargo, la situacin laboral del paciente que lo obliga a estar mucho tiempo en provincia, nos oblig a desarrollar una alternativa a la aparatologa fija, para mejorar su esttica. sta surgi despus de unas cuantas sesiones, ya que primeramente le insistimos en la recomendacin de un tratamiento ortodncico de aparatologa fija, es entonces cuando tomamos la decisin de confeccionar un provisional para el lateral, y que a la vez produjera el movimiento ortodncico de inclinacin hacia distal del canino, poco a poco y muy lentamente. La rehabilitacin del total de las piezas podemos decir que se realiz dentro de lo normal. El uso de espigos colados en piezas posteriores nos dio la seguridad de una buena retencin en ese sector, donde la transmisin de las fuerzas es mayormente vertical. En cambio, las fuerzas que se transmiten hacia las piezas anteriores no son verticales, y por lo tanto es preferible el uso de espigos pre fabricados no metlicos. En la pieza 26 fue diferente, por tratarse de una pieza vital, la nica solucin era desgastarla, para lograr una posicin adecuada. Por ello hicimos la reduccin oclusal en varias sesiones, de 0.5 mm cada vez, la cual era reforzada con su respectivo pulido y la aplicacin de flor. De sta manera en ningn momento el paciente acus molestia alguna, ni sensibilidad hasta la actualidad. Mientras la pieza 43 iba recuperando su posicin normal, observamos que la extrusin de la 13 sera un impedimento para completar el proceso. Adems, la extrusin daba como resultado un efecto no esttico, motivo por el cual simultneamente se fueron haciendo desgastes en dicha pieza para permitir completar la inclinacin hacia distal del inferior. Esto trajo como consecuencia que el paciente sintiera un confort al realizar movimientos laterales hacia la derecha, logrando restablecer sus movimientos masticatorios hacia ese lado, y ya no solamente hacia la izquierda. Es importante recalcar que, como el
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paciente ya era conocedor de que slo masticaba unilateralmente, fue l mismo quien en una de las citas manifest con mucha alegra que ya estaba masticando bilateralmente. El color empleado en esta rehabilitacin fue escogido por el paciente y, si bien es cierto que la esttica es un factor importante en toda rehabilitacin, en este caso consideramos que poda quedar en un segundo plano pues nuestra prioridad era la anatoma y la funcin, y adems en un futuro, poderle realizar un blanqueamiento para homogenizar el color de la sonrisa (Figuras N. 6, 7, 8, 9, 10, 11).

Finalmente, al concluir el tratamiento le instalamos una frula. Este aparato nos permitir tener la tranquilidad de que, en el caso supuesto de que pudiese presentar alguna parafuncin (la cual no detectamos durante el tratamiento), las fuerzas no deseadas y negativas que se producen en estos casos, se puedan transmitir en forma conveniente a los dientes presentes, y que no puedan alterar los resultados obtenidos a travs de nuestro tratamiento. DISCUSIN En rehabilitacin debemos de preocuparnos no solamente de restaurar los

dientes perdidos, sino tambin de todo el sistema estomatogntico. Una ligera asimetra facial puede ser indicio de alteraciones funcionales, o tambin de focos infecciosos instalados y que a veces pasan desapercibidos por el paciente. Una prtesis parcial fija es un medio de restituir una o ms piezas ausentes utilizando para ello una o ms piezas remanentes. Incluye uno o ms dientes de reemplazo (pnticos) y uno o ms dientes pilares con sus retenedores que soportan y mantienen al pntico11. Existen bsicamente tres tipos de prtesis parcial fija. En primer lugar tenemos aquellas en las cuales el o los pnticos

Secuencia clnica del tratamiento

Figura N. 1. Caso inicial.

Figura N. 2. Lateralidad derecha.

Figura N. 3. Frontal.

Figura N. 4. Lateral izquierda.

Figura N. 5. Frontal.

Figura N. 6. Prueba de metales.

Figura N. 7. Prueba de metales.

Figura N. 8. Provisionales.

Figura N. 9. Cementacin.

Figura N. 10. Cementacin.

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Figura N. 11. Caso terminado.

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estn unidos a los pilares en forma rgida y las llamaremos prtesis fija-fija. En segundo lugar tenemos las restauraciones rompefuerzas en las cuales el pntico est unido en forma rgida a un pilar, obteniendo soporte y estabilidad del otro pilar a travs de un atache de precisin o semiprecisin, utilizando algn tipo de ranura a extremo de cola de milano arreglando la disposicin de cargas. Las restauraciones rompe fuerzas, tambin llamadas prtesis fija-mvil se emplean principalmente en aquellos casos en que no es posible dar a los pilares el mismo eje de insercin o cuando dientes pilares inclinados estn implicados. En tercer lugar tenemos la prtesis parcial fija cantilver. Est compuesto por un diente pilar que soporta y retiene al pntico y debe ser utilizada con precaucin. Este tipo de puente dental se utiliza cuando hay dientes slo de un lado del espacio en la boca. Dos coronas fusionadas al diente de reemplazo se utilizan para fijar el puente a los dientes naturales adyacentes15. As como los adhesivos, los puentes cantilver deben situarse en zonas donde soporten el menor stress, como en la zona anterior. La esttica es una indicacin importante, especialmente del sector anterior, en caso de dientes con caries complejas y reconstruidos con resina y con una deficiente limpieza dental que presentaran cambios de color, forma con diastemas o pequeas malformaciones. En estos casos, si procedemos a la exodoncia12,13, la solucin de tipo social ser ms sencilla y econmica con un aparato removible. La prtesis fija es propia de adultos. En pacientes jvenes, con dientes poco erupcionados, con la calcificacin incompleta (en adolescentes), no es prudente este tipo de prtesis, un tallado severo podra lesionar la pulpa. En adolescentes est indicada la prtesis fija adhesiva. Prdida parcial de dientes. Cuando hay dientes pilares suficientes, para soportar los dientes que faltan. Si no los hay, pensaremos en una prtesis dento mucosoportada (removible), o en la colocacin de implantes. Cuando hay muchos espacios intercalares, que obligaran a tallar todos los dientes remanentes, hay que decidir si es mejor una prtesis removible, que casi no necesita preparacin (solo para apoyos oclusales y planos gua) y por tanto no es irreversible. Hemos de tener en cuenta que siempre la podremos convertir en fija del tipo que sea, si alguna vez se producen otras circunstancias.

La remocin de los dientes anteriores crea un trauma psquico y social. Por ello se decidi el sector anterior no sea removible. Si no es posible la prtesis fija, a veces podr resolverse con una prtesis mixta, de manera que la parte anterior sea fija. Incluso puede ser esta zona implanto soportada. La reposicin protsica de los puntos de contacto es otra indicacin, cuando no se puede conseguir con materiales de obturacin. Entonces se pueden emplear coronas de recubrimiento total, de recubrimiento parcial o incrustaciones, ya sean metlicas o cermicas. Cuando faltan pocos dientes. Esta es la indicacin ms frecuente, siempre que exista un pilar posterior. Es el puente clsico de uno o dos pnticos. En la actualidad, para este ltimo caso algunos pacientes eligen la prtesis implanto soportada. Buena higiene. La limpieza y conservacin de los dientes pilares est supeditada a una higiene meticulosa14. La mayor parte de fracasos en Odontologa en general y en Prtesis particularmente, son debidos a la dificultad de eliminar la placa bacteriana en ciertas zonas. Conclusiones Para realizar un buen tratamiento, se debe hacer un buen diagnstico. El tratamiento rehabilitador requiere la intervencin de otras especialidades para un mejor resultado Los cambios aparatosos que se producen en una boca a lo largo de un considerable periodo de tiempo, requieren tambin un periodo razonable para su resolucin. Las prtesis fijas, bien planificadas y correctamente confeccionadas, brindan una solucin efectiva y altamente esttica a los pacientes edntulos parciales. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Cadafalch Gabriel, Eduardo; Cadafalch Cabani, Juan. Manual clnico de Prtesis fija. Espaa: Harcourt Brace; 1997. 2. Clnicas odontolgicas de Norteamrica. Interamericana. Mc GrawHill. Vol. 3/1997. Reconstruccin Bucal completa: fija y removible. 3. Malone, William; Koth, David. Tylmans. Teora y prctica en prostodoncia Fija. Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica C.A.; 1998.

4. Mezzomo, Elio. Rehabilitacin oral para el clnico. 1 ed. Mxico: Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica C.A.; 2003. 5. Pegoraro, Luis Fernando. Prtesis fija. Brasil: Editora Artes Mdicas Ltda; 2001. 6. Preti, Giulio. Rehabilitacin protsica. Venezuela: Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica C.A.; 2007. 7. Ries Centeno, Guillermo. Ciruga Bucal. Patologa, clnica y teraputica. 9 ed. Buenos Aires: Librera El Ateneo Editorial; 1995. 8. Shillingburg, Herbert; Hobo, Sumiya; Whitsett, Lowell. Fundamentos de prostodoncia fija. Berln: Quintessence Books; 1984. 9. Silva Infantes Manuel y cols. Manual de ciruga odontolgica I. Lima: Editorial e Imprenta UNMSM; 2003. 10. Graber TM. Ortodoncia, teora y prctica. 3 ed. Mxico: Nueva Editorial interamericana S.A. de C.V.; 2003. 11. Thayer, Keith. Prtesis Fija. Buenos Aires: Editorial Mundi S.A.I.C. y F.; 1993. 12. Tobn, Gabriel; Vlez, Francisco. Endodoncia simplificada. Facultad de Odontologa, Universidad de Antioquia. Colombia: Organizacin Panamericana de la Salud; 1998. 13. Wiene, Franklin. Tratamiento endodntico. 5 ed. Espaa: Harcourt Brace; 1997. 14. Genco RJ, Goldman HM, Cohen DW. Periodoncia. EUA: Interamericana - Mc Graw-Hill; 1993, p. 297. 15. Harrison J, Nelly W. Manejo Tisular en la Prostodoncia Fija. EN: Koth D, Malone W, Tylmans. (editores) Teora y Prctica en Prostodoncia Fija. Barcelona: Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamericana; 1991.

Recibido: 12-11-08 Aceptado para publicacin: 12-12-08

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