Examen del tórax y pulmones.

Caja torácica.

Anatomía. La estructura ósea de la caja torácica está formada por la columna

vertebral, 12 pares de costillas y el esternón, además de las escápulas. Las
costillas se articulan hacia atrás con la columna dorsal y hacia delante, las
primeras siete se unen al esternón y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas
y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son “flotantes” ya que no se
unen al esternón. El reborde costal derecho e izquierdo forman un ángulo
llamado ángulo costal. El esternón está formado por el manubrio (parte superior),
el cuerpo y el apéndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como
una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo llamado ángulo de
Louis (o ángulo esternal), que es fácil de palpar. La parte anterior de la segunda
costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatómica que
conviene conocer ya que palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos hacia
el lado y palpa la segunda costilla y desde ahí se identifica la tercera costilla
hacia abajo y así sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio
intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es
posible palpar fácilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto; más
abajo es difícil porque las costillas se van juntando por delante.
En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones y las estructuras del
mediastino: corazón, esófago, tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava
superior e inferior.

Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la
columna vertebral)

 por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas. -líneas
escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escápulas
 por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -línea
axilar media pasa por la mitad de la axila. -línea axilar posterior: pasa
por detrás de la axila.
 por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón. -línea
medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las

clavículas.

Línea estemal y medio-claviculares Líneas Axilares

  

Línea vertebral y escapulares  

La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7) es habitualmente la más

prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). La apófisis
inmediatamente más abajo corresponde a la primera vértebra dorsal (T1) y así
sucesivamente hacia abajo. Conviene recordar que la punta de las apófisis
espinosas se ubica, por su anatomía, un poco más abajo que el respectivo cuerpo
vertebral. Para describir algo que está en la espalda sirve de ayuda contar desde la
apófisis espinosa de C7 y hacer la relación con la línea que corresponda (por
ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la línea escapular de un
determinado lado).

La punta de las escápulas, en una persona de pié, con los brazos extendidos a
ambos lados del tronco, llega como al séptimo u octavo espacio intercostal.

Otra referencia anatómica que conviene tener presente es el ángulo de Louis que
ya se describió.

Pulmones.

Anatomía. Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el

pulmón, y la parietal cubre la pared torácica, el diafragma y el pericardio. Entre
ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina
capa de líquido seroso que las lubrica. La tráquea tiene una longitud de 10 a 11
cm y un diámetro de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al
bronquio fuente de cada pulmón se llama carina. Esto ocurre aproximadamente a
la altura del ángulo de Louis, por delante, y de la cuarta vértebra dorsal (T4), por
atrás.
El bronquio fuente derecho es más grueso, corto y vertical; por lo mismo, está
más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios se dividen en
bronquios secundarios y después de sucesivas diviciones se llega a los
bronquíolos y los alvéolos. Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el
intercambio gaseoso (se capta oxígeno que viene del aire exterior y se libera el
anhídrido carbónico que se ha ido acumulando en la sangre venosa).

Proyección de lospulmones por delante

El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón

izquierdo tiene dos lóbulos: superior e inferior. Una fisura oblícua, divide el
lóbulo inferior de los otros. Además, en el pulmón derecho, una fisura horizontal
separa el lóbulo superior del medio.

Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos pulmonares, el
lóbulo superior se proyecta, por atrás, en la región más alta de los pulmones
(vértices pulmonares) y por delante, por la cara anterior del tórax. En el lado
derecho, el lóbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia
abajo y un poco por el costado. Los lóbulos inferiores se proyectan ocupando
prácticamente toda la espalda (desde la tercera vértebra dorsal, hacia abajo).

Proyección Pulmón Derecho - Proyección Pulmón

Proyección Pulmónes por Atrás
Izquierdo
Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son:

 inspiración: etapa de expanción del tórax por acción de los músculos

respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones
(se crea una presión negativa intratorácica). Los
 músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar
de los movimientos respiratorios como músculos accesorios
(especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando
el diafragma se contrae, empuja las vísceras abdominales y el abdomen
protruye.
 espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma
elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire. Esta fase
también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y
musculatura abdominal).

Examen de tórax.
Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el
transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones
a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:

 tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha

aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa
en pacientes enfisematosos.
  cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la
columna, de modo que el paciente queda encorvado.
 escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
 cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
 pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como
quilla de barco
 pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido

Examen de la respiración y los pulmones.

Inspección.

Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:

 si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el

aire (disnea)
 la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar
taquipnea)
 la expasión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal,
aumentada o superficial)
 la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un
paciente presente variaciones con se ve en la respiración de Cheyne-
Stokes)
 la relación entre la inspiración y la espiración (ej: pacientes con
obstrucción bronquial presentan una espiración prolongada)
 si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos
ungueales, etc.)
 tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta
(ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe
para que el aire entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se
genera una presión intratorácica negativa mayor y se observa una
retracción a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones
subcostales.
 aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada
inspiración; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con
más frecuencia en niños pequeños.

Percusión.
La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto,
o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o
medio de la otra mano como percutor (para revisar cómo hacerlo vea el capítulo
sobre Técnicas de Exploración). El método directo, o sea, percutiendo con los
dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en
pacientes con tórax hiperinsuflados).

Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con
sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene
percutir desde el área ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen.
Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que
contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta
que la izquierda (por la ubicación del hígado).

El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares

mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de
haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a
6 cm.

Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un

sonido mate en la zona comprometida.

Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el

paciente sentado o de pié), puede ocurrir:

 si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el

costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Además,
muchas veces tiene un carácter más duro por lo que se ha llamado matidez
hídrica (es una característica difícil de constatar). Una maniobra que puede
ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente
sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia
el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate, ahora se
percuten sonoras (esto es válido siempre que el derrame no esté tabicado).
 si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía
o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva
de Damoiseau.
 • si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal
lo empuja hacia arriba o porque está paralizado): también se encuentra una
matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del
diafragma con la respiración.
  si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la
medida que el aire en el espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse
hipersonoridad o timpanismo.
 "si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en
pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmática: se encuentra un
ruido sonoro a la percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar
descendidas.

Palpación.

Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto

cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del
tórax. Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al paciente
que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica
especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados,
cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como
formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. Es de
mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el término que
habitualmente se usa, de uno y otro lado.

La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios

aspectos:

 el tono de la voz
 la fuerza con que la persona habla
 la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido)
 el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa
subcutánea)
 la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el
parénquima pulmonar está diminuido, existe más aire “atrapado”, y las
vibraciones se sienten más débiles)
 elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del
tórax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías, se
transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe
líquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire,
como ocurre en los pneumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos
o simplemente, no se palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.:

instalación de un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar la pared
se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo (tenga presente
que no tiene relación con el llamado enfisema pulmonar, que es un daño de los
pulmones; y respeco a las “crepitaciones” que se palpan, no tienen relación con
unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen más
adelante).

Información que se obtiene al complementar la información obtenida con la percusión y

la palpación:

 en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusión

(eventualmente con curva de Damoiseau) con disminución de las
vibraciones vocales a la palpación.
 en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la
percusión con aumento de la transmisión de las vibraciones vocales en la
palpación.
 en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural
(pero no se da una curva de Damoiseau)
 en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de
desplazamiento con la respiración, ausencia de transmisión de vibraciones
vocales en esa zona.

•en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un pneumotórax:

sonoridad o hipersonoridad a la percusión y disminución o ausencia de
transmisión de vibraciones vocales.

Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación, mediante la percusión y la

palpación ya se tiene información valiosa respecto a lo que está ocurriendo en los
pulmones. De toda formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son
tan claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares
asociadas a derrames pleurales, y los hallazgos al examen físico no son tan
nítidos).

Auscultación.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las
siguientes condiciones:

 con la respiración
 al emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la
medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la
bifurcación de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se
dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad
del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la

pared torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y
segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que
el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de
auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la
percusión, con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un
lado con los del otro lado.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al

paciente que respire por la boca y más profundo. Esto permite escuchar los ruidos
en forma más nítida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas
condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades
mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los niños pequeños,
personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.

Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiración:

 ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el

estetoscopio en el cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta durante la
inspiración y la espiración.
 ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos
intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y
segundo espacio intercostal, por delante del tórax, y en la región
interescapular, en la espalda.
 murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es
un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la
pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se
ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones, tanto
por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las
que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).

Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más

atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:

 por obstrucción de grandes bronquios

  por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)
 por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una
neumonía)
 por aire en el espacio pleural (pneumotórax)
 por un extenso derrame pleural
 por un panículo adiposo muy grueso

Transmisión de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del
estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga nítidamente lo que el
paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se
efectúa más alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de
filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las
zonas más periféricas, se logra distinguir en forma más ténue lo que el paciente
pronuncia.

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

 •crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al

sonido que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Se
auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la
inspiración. Distintas situaciones patológicas que afecten el pulmón
pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se
distinguen:

-áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente

que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración,
en el momento que el pulmón se expande al máximo y entra aire a
pequeñas vías aéreas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos
ruidos. Estos crépitos muchas veces desaparecen si se le pide a la persona
toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos
crépitos que desaparecen se llaman distelectásicos).

-áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las

crepitaciones también ocurren de preferencia durante la inspiración, y si la
neumonía está recién comenzando, se escucha como un estallido al final
de la inspiración.

-pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en estos casos

las crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiración y en la
espiración, y son de una tonalidad más gruesa y seca. Antiguamente se les
 llamaba “crujidos pulmonares”. (Nota: los humanos se caracterizan por
cambiar las clasificaciones cada cierto tiempo).

-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías medianas y

pequeñas: también es posible escuchar en estas condiciones ruidos
crepitantes, tanto en inspiración como en espiración. Es posible en en
algunos casos den la impresión de ser ruidos más húmedos, y pueden
variar con la tos. Antiguamente se llamaban “estertores de pequeña
burbuja”, pero este término ha caido en descrédito.

Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen sonidos que se

pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación
sería fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afección y otra, por
lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más
factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.

En obstrucciones bronquiales:

 sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se

producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de
escuchar en pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración
como en la espiración (son verdadesros “pitos”). También en personas con
enfermedades bronquiales crónicas de tipo obstructivas, que presentan una
espiración prolongada y en ese momento se escuchan abundantes
sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes
los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible
escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax.
 roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en
situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan
la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones
palpables en la pared torácica (frémitos).

En pacientes con neumonías:

 •respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar

sobre un foco de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir
mejor el ruido traquiobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar
seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos
de secreciones y en la auscultación va a destacar la respiración soplante o
soplo tubario.

En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo siguiente:

 -broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la
voz también está facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared
torácica se distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el
paciente emite.

-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la

capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el
enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.

En inflamación de las pleuras:

 frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de

la hojas pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al
roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estén
en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separándose.

En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del

parénquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona más superior
del derrame, podría ocurrir:

 soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente

más suave (seguramente el líquido comprime parénquima pulmonar y esto
facilita la generación del soplo).

 egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la

transmisión de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteración de
modo que se transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos) y
lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de
una cabra (en la práctica es poco frecuente de escuchar)

En estrecheces a la vía aérea alta:

 •cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una

obstrucción a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las
cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la tráquea.
Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el
ruido que se genera al soplar un cuerno.
En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de
conciencia:

 •estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en

pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a
encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son
capaces de toser y despejar esas secreciones.

Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en distintos
cuadros clínicos:

 lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones

vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos
agregados (Nota: como se puede apreciar, implícitamente se describe lo
que se captó mediante la inspección, percusión, palpación y auscultación,
sin tener que decirlo).

 neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna alteración de

la respiración, habrá matidez en la zona de la neumonía, aumento de la
transmisión de las vibraciones vocales, abolición del murmullo pulmonar,
auscultación de crepitaciones (especialmente en la inspiración),
respiración soplante o soplo tubario y broncofonía.

 derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal o

presentar alguna alteración, habrá matidez en la base pulmonar
comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hídrica y un
ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminución o abolición
de las vibraciones vocales, disminución o abolición del murmullo
pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podría no haberlos, o escuchar
unos pocos crépitos, y en unos pocos pacientes se podría llegar a escuchar
en la parte más alta del derrame un soplo pleurítico y, quizás, una
egofonía. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un
derrame sería cambiar al paciente de posición y ver si la matidez se
desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).
  crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros
motivos: es frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede
verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal

y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga

una respiración “ruidosa” (término que se usa cuando la respiración se
escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crónicos
con mucha obstrucción bronquial, la espiración está muy prolongada por
la dificultad que tienen para exhalar el aire. El tórax se aprecia
hiperinsuflado; la percusión es sonora o hipersonora; la transmisión de las
vibraciones vocales está disminuida; el murmullo pulmonar también se
aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo que más
destaca son las sibilancias y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o
espiratorios; podrían haber algunas crepitaciones.

 pneumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no notarse

mucho, pero en la percusión podría haber más sonoridad en el lado
comprometido y lo que más va a llamar la atención es que en ese lado las
transmisión de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar
muy disminuidos.

 enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del parénquima

pulmonar y la hiperinsuflación de los pulmones. Es frecuente encontrar
que el paciente está disneico, respira con dificultad, podría estar cianótico;
tienen un tórax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con un
murmullo pulmonar muy disminuido, casi ausente. La espiración tiende a
estar prolongada. Podrían haber algunos roncus y sibilancias y, quizás,
algunas crepitaciones.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: broncofonía, cifosis,

cornaje, crepitaciones, curva de Damoiseau, estridor traqueal, frotes pleurales,
egofonía, frémito, pectoriloquia, pneumotórax, roncus, sibilancias, soplo tubario
o respiración soplante, tiraje.

Preguntas:

1. ¿Cuál es el punto de referencia para comenzar a contar las vértebras

dorsales?
2. ¿Cuáles son los ruidos normales del pulmón?
3. ¿Qué son las crepitaciones y en qué casos se auscultan?
 4. ¿Qué es la respiración soplante?
5. ¿Qué son las sibilancias y los roncus?
6. ¿Cómo es el examen pulmonar en una neumonía?
7. ¿Cómo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso?
8. ¿Cómo es el examen pulmonar en una crisis asmática?

A grandes rasgos, involucra evaluar, con algunos ejemplos:

 Actitud y posición: Ortopnea (Insuficiencia Cardiaca), Posición genupectoral

(pericarditis), disnea, dificultad respiratoria
 Constitución: Obesidad (Factor de Riesgo CV), caquexia (insuficiencia cardiaca
terminal)
 Piel y mucosas: Anemia, edema gravitacional (Insuficiencia cardiaca), sudoroso,
cianosis, palides
 Uñas: Llene capilar, hemorragias en astilla
 Fiebre: En endocarditis infecciosa, incluso IAM, TEP.
 Cabeza: Latido pupilar, Signo de Musset (el “asentir” con cabeza al ritmo de latidos
cardiacos, en Insuficiencia Aórtica), cianosis periférica
 Cuello: Estimación de presión venosa central midiendo yugulares, ingurgitación
yugular (Insuficiencia cardiaca, taponamiento cardiaco), danza carotidea (Insuficiencia
aórtica), auscultación de soplos (irradiado desde corazón o por ateromatosis local)
 Abdomen: Reflujo hepatoyugular (Insuficiencia cardiaca), hepatoesplenomegalia,
ascitis, soplos abdominales (Estenosis de Aorta o arterias renales)