DRA.

VIOLETA VÁSQUEZ LAVARELLO

CIRUJANO GENERAL DEL HOSPITAL REGIONAL DE ICA
ICA-2021
Anatomia toracica
y fisiologia
 TÓRAX
Es una de las grandes cavidades corporales,
está entre la base del cuello y el diafragma.
Contiene a los pulmones, el corazón,
voluminosos vasos sanguíneos, linfáticos y la
arteria aorta (ascendente, arco y descendente),
la vena cava inferior, la cadena ganglionar
simpática de donde salen las ramas
esplácnicas, las venas ácigos (mayor y menor),
el esófago y el conducto torácico. Su división
fundamentalmente consiste en el mediastino.
ESQUELETO DEL TÓRAX

CAJA TORÁCICA: Es una formación osteocartilaginosa que

contienen los pulmones, el corazón y los demás órganos
mediastinales.

ESTA CONFORMADA POR:

En la línea media posterior por las 12 vértebras torácicas
En la línea media anterior por el hueso esternon
Lateralmente por 24 arcos costales o costillas 12 de cada
lado.

HUESO ESTERNÓN: Hueso impar, medio y simétrico el es un

hueso plano situado en la parte anterior del tórax entre los
cartílagos costales derechos e izquierdos.
 COSTILLAS
Hueso planos, que desprendiéndose de cada lado de la columna
vertebral , se dirigen al esternon, formando arcos.
•Son 24 , 12 de cada lado
•Las 7 primeras costillas llegan al esternón (costillas Verdaderas)
•Las 5 ultimas no llegan al esternon son llamadas (Costillas Falsas)
−Son estructuras ósea conformadas por la Costilla propiamente dicha y un cartílago
denominado cartílago condral.
−La costilla ósea posee un cuerpo con una cara externa, convexa que presenta dos
ángulos: uno anterior y uno posterior
−Una cara interna que presenta un borde superior y uno inferior, en este borde inferior se
localiza un canal denominado costal para el VAN costal.
−En la extremidad posterior se ubica la cabeza con dos carillas que se articula con la cara
lateral de 2 cuerpos de las v. dorsales; una tuberosidad para las carillas de la apóf.
Traversas de estas vértebras y el cuello para las inserciones ligamentosas.
−En la extremidad anterior, ligeramente abultada, se observa un ángulo anterior y en el
extremo una carilla cóncava para que se aloje el cartílago costal.
COSTILLA
VISIÓN SUPERIOR DE LAS TRES PRIMERAS
COSTILLAS Y UNA VISIÓN INFERIOR DE LA
8AVA COSTILLA
ESTERNÓN
ESTERNÓN
Hueso impar, medios, simétrico y plano situado en la parte anterior del tórax entre los
cartílagos costales derechos e izquierdos.
DESCRIPCION:
MIDE: de 15 a 20cm de longitud en el adulto.

ESTA CONSTITUIDO POR TRES SEGMENTOS:

UNO SUPERIOR: Llamado manubrio
UNO MEDIO: Llamado cuerpo
UNO INFERIOR: Llamado punta mejor conocido como apéndice xifoides, estas piezas
habitualmente están soldadas.

POSEE:
DOS CARAS: (Una anterior y otra posterior)
DOS BORDES: (Uno derecho y otro izquierdo) y
DOS EXTREMIDADES: (Una superior y otra inferior).
VISTA SUPERIOR DE LAS ARTICULACIONES ENTRE LA COLUMNA
VERTEBRAL Y LA EXTREMIDAD POSTERIOR DE UNA COSTILLA
ANATOMÍA DE LA PARED TORACICA
CAJA TORACICA
MÚSCULOS DEL TÓRAX
PECTORAL MAYOR:
Inserciones: Por dentro, borde anterior de la clavícula, esternón y 6 primeras costillas;
por fuera, Corredera bicipital del húmero.
Acción
Aductor de el brazo; inspirador y trepador.

Inervación
Nervios Pectorales superior e inferior.
MÚSCULOS DEL TÓRAX
PECTORAL MENOR:
Inserciones: Por dentro en el borde superior y externo de la 3, 4, 5 costillas; por
fuera en la apófisis coracoides
Acción
Depresor y abductor del muñón del hombro; inspirador.

Inervación
Nervio del pectoral menor.
MÚSCULOS DEL TÓRAX
SUBCLAVIO:

Inserciones: Por dentro en el 1er cartílago costal; por fuera en la clavícula

Acción
Depresor de la clavícula.

Inervación
Nervio del subclavio.
MÚSCULOS DEL TÓRAX

TRIANGULAR DEL ESTERNON

Inserciones: Partes laterales del apéndice xifoides y del cuerpo del esternón, a
las cara interna del 6, 5, 4, 3, cartílago costal .
Acción
Bajar las costillas.
Inervación
Nervios intercostales.
MÚSCULOS DEL TÓRAX
SERRATO MAYOR:
Inserciones: Cara anterior de las 9 primeras costillas, a borde espinal de la escápula.

Acción
Elevador del muñón del hombro; elevador y depresor de las costillas.

Inervación
Nervio Torácico largo.
MÚSCULOS DEL TÓRAX
INTERCOSTALES EXTERNOS:
Inserciones: Por arriba, en el labio externo del borde de la costilla superior; por abajo en el
labio externo del borde de la costilla inferior.
Acción
Respiración.

Inervación
Nervios intercostales.
INTERCOSTALES INTERNOS:
Inserciones: Por arriba, en el labio interno del borde de la costilla superior; por abajo en el
labio interno del borde de la costilla inferior.
Acción
Respiración.

Inervación
Nervios intercostales.
M.INTERCOSTALES
DIAFRAGMA
Es una estructura musculotendinosa con forma de cúpula situada entre las
cavidades torácica y abdominal.

El diafragma es el principal músculo de la respiración

El saco pericárdico que contiene el corazón se apoya en la porción central del

diafragma y lo deprime ligeramente.

Tiene dos porciones una porción muscular periférica y una porción

aponeurótica central o tendinosa.
ANATOMÍA DE LA PARED TORACICA
ANATOMÍA DE LA PARED TORACICA
ANATOMÍA DE LA PARED TORACICA
 MEDIASTINO :
La cavidad torácica presenta 3 divisiones principales que son las cavidades pleurales derecha e
izquierda y el mediastino.

El mediastino se divide de manera didáctica en dos divisiones importantes

que son marcadas por un plano imaginario que pasa a nivel de las
vértebras T4/5 (Vértebras torácicas: cuarta y quinta) hasta la articulación
manubrioesternal, que conforma el ángulo de Louis: mediastino
superior y mediastino inferior:
• Mediastino superior: ocupa la región cuyo límite superior es el orificio
torácico superior y su límite inferior, el marcado por el plano imaginario.
• Mediastino inferior: éste a su vez se subdivide en tres porciones:
anterior, medio y posterior.
1. Mediastino anterior: es la parte más pequeña del mediastino y se
localiza anterior al pericardio fibroso, entre este y el esternón.
2. Mediastino medio: es la subdivisión más importante, ya que en él se
ubica el corazón, ocupa la región que comprende el pericardio. En el
pericardio se distingue dos capas la fibrosa y la serosa.
3. Mediastino posterior: se localiza posterior al pericardio fibroso y
al diafragma, y anterior a los cuerpos vertebrales de las ocho vértebras
dorsales inferiores.
 SISTEMA RESPIRATORIO
Mediante la respiración, inhalación y exhalación, el
sistema respiratorio facilita el intercambio de gases
entre el aire y la sangre y entre la sangre y las células
del cuerpo.
 Los pulmones, derecho e izquierdo, ocupan la mayor parte de la cavidad
torácica. Debido a su naturaleza elástica y al hecho de que la presión del
PULMONES aire intrapulmonar es mayor que la presión intrapleural observaremos una
estrecha y completa correspondencia entre la superficie del pulmón y las
paredes del tórax.
 MECANICA DE LA VENTILACIÓN PULMONAR
Los pulmones pueden expandirse y
contraerse de dos maneras:
1) Por el movimiento hacia abajo y
hacia arriba del diafragma
alargando y acortando la cavidad
torácica,
2) Por elevación y descenso de las
costillas para aumentar y disminuir el
diámetro antero posterior de la
cavidad torácica
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS:
 VOLUMENES Y CAPACIDADES PULMONARES
• El volumen corriente : Volumen de aire inspirado o espirado en cada
respiración normal, y es de unos 500 mililitros.
• El volumen de reserva inspiratorio :es el volumen adicional máximo
de aire que se puede inspirar por encima del volumen corriente normal,
y es igual a unos 3000 mililitros.
• El volumen de reserva espiratorio :es la cantidad adicional máxima
de aire que se puede espirar mediante espiración forzada después de
una espiración corriente normal, y suele ser de unos 1100 mililitros.
• El volumen residual :es el volumen de aire que queda en los pulmones
tras la espiración forzada. Supone en promedio unos 1200 mililitros.
• La capacidad inspiratoria: es igual al volumen corriente más el
volumen de reserva inspiratorio. Es la cantidad de aire (unos 3500
mililitros) que una persona puede respirar comenzando en el nivel de
una espiración normal e hinchando al máximo sus pulmones.
• La capacidad residual funcional :Es la cantidad de aire que queda en
los pulmones tras una espiración normal (unos 2300 mililitros).
• La capacidad vital :Es la máxima cantidad de aire que puede
expulsar una persona de los pulmones después de una inspiración
máxima y espirando al máximo (unos 4600 mililitros). La capacidad
pulmonar total es el máximo volumen al que pueden expandirse los
pulmones con el máximo esfuerzo posible (unos 5800 mililitros); es igual
a la suma de la capacidad vital y del volumen residual.
 SISTEMA CARDIOVASCULAR
El corazón se sitúa en el mediastino medio. Las aurículas
están separadas de los ventrículos por el surco
auriculoventricular o surco coronario. Los ventrículos
separados entre sí, por el surco interventricular. El cruce
entre el surco interventricular y el auriculoventricular se
denomina crux cordis (cruz del corazón).
CIRCULACIÓN PULMONAR:
La sangre no oxigenada, recogida en las
venas, pasa a la aurícula derecha, de ésta al
ventrículo derecho y de aquí a la arteria
pulmonar. A partir de entonces se distribuye
por los vasos pulmonares hasta llegar a los
capilares alveolares (sistema capilar pulmonar),
donde la sangre se recarga de oxígeno y se
desprende del anhídrido carbónico.
 CIRCULACIÓN SISTEMICA :
Comienza en el ventrículo izquierdo, que con
cada latido produce la expulsión de la sangre
que contiene a través de la arteria aorta. Esta
sangre llega a todas las células del organismo
a través de sus sucesivas ramificaciones. Las
células obtienen el oxígeno y los nutrientes que
necesitan de esta sangre, y a ella vierten las
sustancias de desecho. La sangre con poco
oxígeno vuelve entonces al corazón a través de
las venas. Las pequeñas venas convergen y
forman otras mayores hasta llegar a las venas
cavas, superior e inferior, que desembocan en
la aurícula derecha.
 LESIONES
TRAUMATICAS DE
LA PARED
TORACICA
 FRACTURAS COSTALES
Son las lesiones mas comunes después de contusiones
torácicas .
Por lo general se fracturan las costillas de cuarta a
decima .
Si se trata de una o dos fracturas costales sin
afección pleural o pulmonar , suelen tratarse de
manera externa. El bloqueo del nervio intercostal con
Bupivacaina es eficaz para el control de dolor .
El dolor a la inspiración suele ser la principal
manifestación clínica de las fracturas costales . Su
diagnostico se confirma con Radiografía .
 FRACTURAS COSTALES
Las fracturas costales múltiples constituyen el dato
característico de un traumatismo grave ocasionado por
la transferencia de una cantidad grande de energía .

Las fracturas de las costillas inferiores novena a

doceava se acompaña de una mayor frecuencia de
lesiones hepáticas y esplenicas.

Tratamiento Quirúrgico : Osteosíntesis , fijación costal.

 TORAX INESTABLE :
Se refiere cuando hay dos o más fracturas en tres o
más costillas consecutivas que provocan inestabilidad
de la pared torácica .
Se caracterizan por el movimiento paradójico hacia
adentro con la inspiración y hacia afuera con la
espiración .
Ocurre en 10 l 15 % de as personas que sufren
traumatismo
Si el paciente presenta disnea esta indicado la
intubación endotraqueal y la ventilación mecánica .
Tratamiento quirúrgico : Fijación interna de las
fracturas esternales o costales.
 FRACTURA ESTERNALES
Son raras este tipo de fracturas ,en la cual implica un
traumatismo importante en la parte anterior de la
pared torácica y la transferencia de gran cantidad
de energía .
Los signos y síntomas incluyen dolor torácico, en
particular sobre el esternón . Tarde o temprano se
presenta un hematoma sobre el esternón o través del
tórax ( signo del cinturón de seguridad )
El tratamiento suele ser conservador , aunque en
individuos con inestabilidad de la fractura , requiere
una reducción abierta y fijación.
 CONTUSIÓN PULMONAR
Es mas frecuente por traumatismos cerrados . Es un
estado patológico en el cual ocurre hemorragia y
edema del parénquima pulmonar, pero sin rotura
de este.

Fisiopatología : Disminución en la distensibilidad

pulmonar y la existencia de una desigualdad en la
ventilación y perfusión llevando a hipoxemia y a un
aumento en el trabajo de la respiración.

La insuficiencia respiratoria es más frecuente en

caso de contusiones de gran tamaño ,
diagnosticándose con PaO2 Bajo y por radiografía
de tórax con un infiltrado subyacente en la zona de
contusión.
 CONTUSIÓN PULMONAR
El tratamiento se dirige a mantener una oxigenación
adecuada y una limpieza pulmonar satisfactoria .
Es importante garantizar la infusión prudente de
cristaloides para evitar la sobrecarga d liquido y
edema pulmonar .
Los paciente que no responde a la oxigenoterapia ,
deben someterse a intubación y ventilación mecánica .

La neumonía es la complicación mas frecuente sobre

todo en los ancianos .
 NEUMOTÓRAX
Se produce cuando el aire de una región del pulmón que se
lesiona es atrapado dentro de la cavidad pleural
aumentando la presión intrapreural negativa normal.
Puede deber a mecanismos penetrantes o contusiones .
Los datos clínicos que encontramos :
Disminución de los ruidos respiratorios
Hiperresonancia a la percusión
Disminución de la expansión pulmonar afectado durante la
inspiración .
 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Se caracteriza por colapso pulmonar
completo , desviación traqueal , desviación
del mediastino , que ocasiona una disminución
en el retorno venoso al corazón , hipotensión
y disnea.
Esto es por lo general ocurre en pacientes con
lesión pulmonar bajo ventilación con presión
positiva .
Los signos y síntomas incluyen disnea ,
taquipnea , hipotensión , diaforesis y distensión
de las venas del cuello.
 El tratamiento incluye descompresión torácica al
principio con un aguja de gran calibre insertada
en el segundo espacio intercostal sobre la línea
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN medioclavicular y toracotomía subsiguiente con
soda .
La reexpansión del pulmón y la reaproximación
de las superficies sellan el defecto pulmonar .
NEUMOTÓRAX ABIERTO
Son causadas por armas de fuego o armas blancas , que permite la
entrada de aire desde el exterior hacia la cavidad pleural y conduce a
un colapso pulmonar .
Hay un aumento de la presión intratoracica , también incrementa la
desviación del mediastino y disminuye el retorno venoso.
Los signos y síntomas consiste en hipoxia , hipercapnia , hipotensión e
insuficiencia respiratoria y circulatoria .
NEUMOTÓRAX ABIERTO
Tratamiento : Incluye la aplicación de un vendaje oclusivo , pero lo mas utilizando es la
oclusión de un válvula Heimlich.
 HEMOTORAX
La sangre se acumula en la cavidad pleural después
del traumatismo . Los síntomas depende de la cantidad
de sangre que se acumule .
En la exploración física los ruidos respiratorios están
disminuidos en el lado de la lesión .
Una radiografía de tórax obtenida en decúbito dorsal
revela acumulaciones de sangre de mas de 200 ml.
En el espacio pleural se pueden acumular hasta 3L de
sangre .
El hemotorax masivo suele ser el resultado de lesión de
vasos pulmonares mayores o de heridas arteriales
importantes .
HEMOTORAX
Referente al tratamiento :
Colocación de una sonda de pleurostomia para drenar la sangre que se
encuentra en el espacio pleural y en el 85% de los casos la hemorragia se
detienen conforme se vuelve a expandir el pulmón .
En un pequeño numero de casos , la hemorragia continua y requiere una
toracotomía , estas suelen ser lesiones en la arterias intercostales o mamaria
interna o venas sistémicas .

LAS INDICACIONES DE TORACOTOMIA DE URGENCIA: Gasto Inicial por la

sonda de 1500ml de sangre o el drenaje persistente de 200 a 300 ml por hora.
LESIONES DEL PARENQUIMA PULMONAR
Las laceraciones simples de pulmón son comunes después de lesiones
penetrantes y raras por traumatismos cerrados.
Por lo general tiene neumotórax y hemotorax .
El tratamiento a depender de acuerdo a la lesión ocasionado , puede
incluir colocación de sonda de pleurostomia , otras veces presenta
fugas de aire por un neumotórax .
 LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES
Son raras , la mayoría de los pacientes que las sufren fallecen en el lugar de los
hechos , por la ventilación deficiente y las lesiones graves concomitantes.
Las contusiones ocurren por compresión directa de la vía respiratoria con una glotis
cerrada o tras lesiones por desaceleración que ocasiona un avulsión parcial o
completa de un bronquio primario a causa de laceraciones de la carina o la
tráquea. Diagnostico es por Broncoscopia .
Las heridas penetrantes puede originar este tipos de lesiones . Es posible que los
paciente tengan fuga masiva del aire , enfisema , neumomediastino e insufiencia
respiratoria . Se debe realizar una intubación lo mas antes posible .
TRAUMA CARDIACO
Las lesiones cardíacas secundarias a
trauma, lamentablemente vienen en
aumento, debido fundamentalmente a la
accesibilidad de medios de transporte de
alta velocidad.
El trauma cardíaco es un diagnóstico que
frecuentemente se pasa por alto, dado lo
inespecífico de su sintomatología. El
diagnóstico temprano y abordaje agresivo
es esencial para mejorar la supervivencia.
 La causa más común de herida cardíaca no penetrante, es
probablemente la relacionada directamente a un accidente
TRAUMA CARDIACO de tránsito, ya sea por compresión directa del corazón,
entre el volante del automóvil.
LA ASOCIACIÓN AMERICANA PARA LA CIRUGÍA DE TRAUMA
(AAST) REALIZÓ UNA ESCALA DE TRAUMA CARDÍACO
BASÁNDOSE EN EL GRADO DE LESIÓN ANATÓMICA
LA ASOCIACIÓN AMERICANA PARA LA CIRUGÍA DE TRAUMA
(AAST) REALIZÓ UNA ESCALA DE TRAUMA CARDÍACO
BASÁNDOSE EN EL GRADO DE LESIÓN ANATÓMICA
 TIPOS DE LESIÓN CARDIACA :CONTUSIÓN MIOCARDIO
Es uno de los diagnósticos que pasan más inadvertidos
en el trauma cardíaco cerrado, al no producir síntomas o
presentarse como un dolor precordial inespecífico.
A diferencia de un infarto, la contusión representa
diferentes grados de hemorragia y no necesariamente
necrosis .Esta lesión puede afectar diferentes porciones
de la pared ventricular o septal .
También se ha estudiado el papel de la Troponina I,
encontrándose más específica, dado que no se expresa
en músculo esquelético, aunque se relaciona poco con la
gravedad, al elevarse aún en lesiones irrelevantes.
 TIPOS DE LESIÓN CARDIACA :ROTURA CARDIACA
Usualmente es instantáneamente fatal, debido a
taponamiento cardíaco agudo severo o hemorragia
desangrante cuando se da con rotura pericárdica
concomitante.
El principal mecanismo de lesión es la laceración aguda por
fracturas costales, además de los mecanismos descritos en la
Las cámaras derechas son las más afectadas y tienen mejor
pronóstico que las izquierdas La rotura del septo
interventricular representa cerca de un 10% de los casos.
El tratamiento quirúrgico es la reparación de estas lesiones con
reparación valvular o cierre con parche .
TORACOCENTESIS,
DRENAJE PLEURAL
Y TORACOTOMÍA
Importante recordar
Paquete vasculonervioso
IMPORTANTE: evitar lesionarlo, por ello siempre se debe punzar por
arriba de la costilla
RECOMENDACIÓN: ubicar el hueso e ir explorando hasta llegar a la
zona superior de la costilla

MÚSCULO INTERCOSTAL EXTERNO

VENA INTERCOSTAL
MÚSCULO INTERCOSTAL INTERNO
ARTERIA INTERCOSTAL
NERVIO INTERCOSTAL

PIEL

FASCIA SUPERFICIAL
 FISIOLOGÍA DEL TÓRAX
• LÍQUIDO PLEURAL : 0.1 a 0.2 ml/kg. Recambia 1 – 2 litros día
• PRESIÓN DEL ESPACIO PLEURAL: -4 a -8 cm H2O
• FÍSICA DE LOS GASES: Ley de Boyle - Mariotte

LEY DE BOYLE-MARIOTTE

- En el proceso de exhalación se relaja la

cavidad del tórax y vuelve a la posición
- En el proceso de inhalación observamos inicial. Ya que al exhalar el aire de la
que se inspira el oxígeno llevándolo a los presión va a disminuir provocando que haya
pulmones, provocando que la cavidad más volumen
torácica se alargue y aplane, o sea la
presión aumenta en la cavidad y por lo
tanto habrá menos volumen
TORACOCENTESIS
 TORACOCENTESIS
- Punción de a pared torácica para retirar líquido y/o aire del
espacio pleural, mediante aguja fina hueca o catéter sobre aguja
- DIAGNÓSTICA: Obtiene un pequeño volumen de liquido pleural
(20 a 50 ml)
- EVACUADORA O TERAPEÚTICA: Procedimiento de emergencia
para retirar aire y/o líquido pleural que suponen un riesgo para la
vida.
- Asegurar adecuada ventilación y oxigenación
- No necesitas un anestesiólogo (anestesia local)
- Asegurar plaquetas >100mil
- Asegurar INR <1.5
 TORACOCENTESIS
PROCEDIMIENTO
1 Comprobar localización del material pleural
mediante exploración clínica y radiológica
2 Posicionamiento del paciente:

- Lactantes, niños pequeños, pacientes con analgosedación sistémica:

DECUBITO SUPINO 30° DEL HEMITÓRAX AFECTADO, BRAZO IPSILATERAL
POR ENCIMA DE LA CABEZA

- Niños mayores colaboradores y adultos: semincorporados a 30 a 35° de

la horizontal, sentados, con los brazos apoyados sobre una mesa, y la
cabeza reposando en los brazos

3 Comprobación de la posición del diafragma (clínica o

ecográfica)
- Diafragma derecho más alto (2 costillas)

- Espiración máxima: cúpula diafragmática -> 4to cartílago costal

anterior, 6ta costilla lateral, 8va costilla posterior
 TORACOCENTESIS
PROCEDIMIENTO
4 Lugar de punción
 TORACOCENTESIS
PROCEDIMIENTO

- Seleccionar el lugar de punción: el mismo debe estar ubicado a 5 o 6 cm lateral

a la columna vertebral, y entre 5 a 7 espacios intercostales.
- Específicamente se punza 2 espacios intercostales por debajo del nivel de
derrame visualizado en la radiografía de tórax.
- No punzar por debajo de la 9na costilla.
- También tener en cuenta que se debe punzar sobre el borde superior de la
costilla, para no lesionar el paquete vasculonervioso que transcurre por los
bordes inferiores de las costillas.
- Marque el sitio de punción con un marcador
 TORACOCENTESIS
PROCEDIMIENTO

5 Preparación del área de punción:

a) Desinfección amplia
b) Infiltración con anestésico local (lidocaína 2% - aguja de 22
a 26G)
c) Asepsia (alcohol – yodopovidona ) + Campos estériles

Aguja 25G
 TORACOCENTESIS
PROCEDIMIENTO

- Esterilice la zona con un antiséptico

- Lávese las manos, colóquese bata, guantes, gorro, mascara y antiparras estériles.
- Coloque el campo fenestrado sobre la espalda del paciente
- Prepare el equipo o materiales sobre un campo estéril.
- Con la lidocaína restante en la jeringa de 10 cc, conectarle una aguja de 22G inyectar la
anestesia en el espacio intercostal seleccionado. Para lograr esto se debe ingresar con la aguja
en 90 grados y progresar mientras se ejerce una presión negativa sobre el embolo de la
jeringa, continuar hasta obtener líquido pleural, esto nos va a indicar que nos encontramos
dentro de la cavidad pleural, inyectar 2 a 3 cc de lidocaína en el espacio pleural.
- Retirar aguja y descartar.
 TORACOCENTESIS
PROCEDIMIENTO
- Con la avida de un bisturí podemos hacer una incisión de 1 mm de largo.
- Mientras se punciona se aspirara suavemente para confirmar la llegada al espacio pleural (agua aire). Podemos
hacer un agujero en catéter para facilitar el drenaje
- Se introducirá a través del área infiltrada, y una vez alcanzado el espacio pleural, retiramos la aguja,
deslizaremos hacia dentro el catéter plástico, lo obturaremos proximalmente con una llave de 3 pasos.
- Cuando alcancemos el espacio pleural cerraremos la llave, deslizaremos el catéter al tiempo que retiramos la
aguja, pinzamos el catéter y volvemos a colocar la jeringa y la llave de paso que abriremos y cerramos para la
evacuación.
- Una vez obtenida la muestra o después de haber evacuado el material, retiraremos el drenaje.
- Mientras espera que la anestesia haga efecto: conectar un catéter 18G a una llave de 3 vías, a esta última
conectar en un extremo una jeringa de 10 cc, y al otro extremo una vía o conector con llave de paso, a la que se
le conectara una aguja de 14G.
- Ahora con el catéter 18G conectado al sistema antes preparado ingresar en la misma dirección y por el mismo
lugar donde se colocó anestesia.
- Corroborar que la vía este abierta entre el catéter y la jeringa.
- Progresar lentamente con el catéter al mismo tiempo que se ejerce presión negativa con el embolo de la jeringa,
hasta obtener liquido pleural, luego cerrar la llave de 3 vías.
 TORACOCENTESIS
PROCEDIMIENTO
- Retirar la jeringa de 10 cc y conectar una jeringa de 30 o 60 cc.
- Obtener de 30 a 60 cc de líquido pleural, cerrar la llave y colocar la muestra en los tubos de ensayo para
enviar al laboratorio.
- Avanzar con la aguja 1 mm más y retirar la aguja o fiador mientras se avanza con el catéter.
- Conectar la vía o conector con la aguja 14G que ya teníamos preparada a un contenedor al vacío.
- Regular el flujo con la llave de paso del conector o vía.
- Abrir la llave de 3 vías, de manera que quede abierto entre el catéter y el conector o vía.
- Para drenar la mayor cantidad de líquido se le solicita al paciente que se apoye hacia atrás sobre las manos
del médico que realiza el procedimiento.
- Cuando el flujo ya se detuvo significa que el drenaje a finalizado. También podrá percibir una resistencia en el
catéter, ya que este queda presionado entre la pared torácica y el pulmón.
- Cerrar la llave de 3 vías.
- Solicite al paciente que realice una inspiración profunda y retirar el catéter.
- Presionar el sitio de punción.
- Colocar un vendaje oclusivo.
- Se aconseja realizar una nueva radiografía de tórax para visualizar el resultado y descartar un neumotórax.
- Completar la historia clínica del paciente.
 TORACOCENTESIS
1 ASPIRAR – CONFIRMAR LLEGADA A ESPACIO PLEURAL
PROCEDIMIENTO
2 RETIRAMOS AGUJA, DESLIZAMOS CATETER DE
8 Modo de punción: PLASTICO HACIA DENTRO

- Perpendicular a la piel, apoyando la aguja al borde 3 COLOCAR LLAVE DE TRES PASOS

superior de la costilla inferior del EIC seleccionado (evitas
lesión del PVN)
4 ABRIMOS Y CERRAMOS LA LLAVE PARA LA EVACUACIÓN

5 OBTENEMOS 20 A 50 cc muestra
TORACOCENTESIS

1) CITOLOGÍA + BIOQUIMICA
2) ADA (TBC)
3) CULTIVO DE HONGOS Y GÉRMENES COMUNES
4) CULTIVO BK
5) MUESTRA DE 100 ML (BLOCK CEL ->DERRAME
PLEURAL MALIGNO)
TORACOCENTESIS
 TORACOCENTESIS: PARÁMETROS
GLUCOSA

- El derrame reumatoideo suele tener una concentración de glucosa < 30 mg/dl

- Cifras < 60 mg/dl se dan en neoplasias o en derrame para neumónico complicado

AUMENTO DE LA AMILASA

- Se relaciona con pancreatitis aguda, crónica, ruptura esofágica y

neoplasias; si el origen es esofágico o neoplásico, la amilasa
elevada es la isoenzima salival, y si es por enfermedad del
páncreas, es la isoenzima pancreática

VALOR DE pH

- Es muy buen marcador de la inflamación

HEMATOCRITO

- Cuando el aspecto del líquido obtenido en la toracocentesis es sanguinolento, se mide el hematocrito.

- Si es menor del 1%, no tiene ningún significado orientativo, y si es mayor del 1%, orienta a derrame
maligno, por tromboembolismo pulmonar (TEP) o traumático.
ANÁLISIS DE LÍQUIDO PLEURAL
 TORACOCENTESIS
¿CUÁNTO DE LÍQUIDO SE SACA EN UNA
PRIMERA TORACOCENTESIS?

1.5 litros
• >1.5 l.: genera edema aguo de pulmón

• SI HEMOGLOBINA BAJA >1.5 -> SANGRADO DETENER EL PROCESO

INTERNO

• No hay aire o fluido para ser aspirado

• El paciente desarrolla síntomas de tos o malestar de
pecho
• 1.5 litros de aspirado

SEGUIMIENTO

- Funciones vitales en primeras 2 horas (fc aumenta )

- Radiografía de tórax
 TORACOCENTESIS
COMPLICACIONES
 TORACOCENTESIS
PACIENTE LLEGA CON DERRAME PLEURAL
PACIENTE CON DERRAME PLEURAL, BAJA
(CURVA DE DAMOISEAU), HACE 2 SEMANAS
DE PESO (CÁNCER – ESTADIO IV)
NEUMONÍA
Toracocentesis evacuatoria (todo derrame
40% de las neumonías hacen derrames
pleural con sospecha de malignidad) -> luego
paraneumónicos, entonces no lo punzas (sacas
TAC para TNM
placa de control). Si le falta aire si lo punzas

PACIENTE LLEGA CON DERRAME PLEURAL DE

ORIGEN CARDIACO BILATERAL, AGITADO
No lo punzas. Comienzas con diuréticos porque esta con
Insufiencia Cardiaca Congestiva . Una Insufiencia
cardicaca congestiva se punza cuando es unilateral o
infecciosa
DRENAJE PLEURAL,
TORACOSTOMÍA O
TORACOTOMÍA
MÍNIMA CON TUBO
 DRENAJE PLEURAL
• Consiste en la introducción y utilización de un tubo para el drenaje mantenido del
espacio pleural.
• Esta técnica se indica habitualmente para
o El tratamiento del neumotórax
o La evacuación del liquido pleural acumulado en gran cantidad o con alta
densidad
o Situaciones en las que la resolución espontánea no es esperable (derrames
para neumónicos complicados o empiema)
 DRENAJE PLEURAL
¿CUÁNDO COLOCO UN TUBO DE DRENAJE TORÁCICO (TDT)?
• Sangre >400cc
• Hematocrito >=50% del valor en sangre
LÍQUIDO •
•
Pus (empiema)
Seroso a repetición
• Quilotórax

• >20% con o sin síntomas

AIRE • <20% con síntomas
• Neumotórax traumático

LÍQUIDO+AIRE • Niveles hidroaéreo

 DRENAJE PLEURAL
PROCEDIMIENTO

1 Comprobar localización del material pleural mediante exploración clínica y

radiológica

2 Posicionamiento del paciente:

- DECUBITO SUPINO 30° DEL HEMITÓRAX AFECTADO, BRAZO IPSILATERAL POR ENCIMA DE LA CABEZA
 DRENAJE PLEURAL
PROCEDIMIENTO
3 Lugar de punción

Derrame pleural Neumotórax

• 5 o 6 EIC LAM O LAA • 4 EIC LAA O LAM

Comprobación de la posición del diafragma

- Dos o tres EIC más alto en decúbito supino

TRIÁNGULO DE SEGURIDAD

¿Por qué?
- Por encima de la cúpula del diafragma
- No existe mucha masa muscular ni
tejido graso
- EIC mucho más amplios
 DRENAJE PLEURAL
PROCEDIMIENTO
4 ELECCIÓN DEL TAMAÑO DEL TUBO

- Tamaños de los tubos 8 a 40 F (1 mm = 3F)

- <14 F para Neumotórax espontáneo primario sin

complicaciones, hidrotórax y en casos seleccionados de
derrames para neumónicos o malignos.

- 24 a 36 F para hemotórax y neumotórax traumático,

neumotórax espontáneo en pacientes con EPOC, neumotórax
en pacientes con ventilación mecánica o fistula bronquial y
empiema

RECORDAR QUE: Sondas rectales (por falta de

A MAYOR GROSOR, MAYOR
abastecimiento) número 18 o 20
DOLOR
MAYOR RIESGO DE
cuando es neumotórax. Los números
ATELECTASIAS 26 28 hasta 32 para sangre y pus.
 DRENAJE PLEURAL
PROCEDIMIENTO
5 Preparación del área de punción:
a) Desinfección amplia
b) Infiltración con anestésico local (lidocaína 2% - aguja de 22 a
26G)
c) Asepsia (alcohol –yodopovidona ) + Campos estériles

Aguja 25G
 DRENAJE PLEURAL
PROCEDIMIENTO
6 Modo de punción:

• Bisturí: incisión de 1 o 2 cm
• Pinza roma Kelly: disección
• Cavidad Pleural: escape de aire o liquido
• Exploración digital: identificar adherencias pleurales
• Sonda + pinza en dirección hacia arriba y hacia
delante para aire, y para liquido hacia abajo y
hacia atrás

¿Cuánto introducimos la sonda?

• Introducir 6 cm después ultimo orifico con respecto a
la piel.
• Tambien podemos medir la distancia de la sonda a
introducir desde la distancia que hay de la apéndice
xifoides al punto donde se va a introducir.

La introducción de la sonda no debe presentar resistencia.

 DRENAJE PLEURAL
PROCEDIMIENTO
- Con la ayuda de un bisturí podemos hacer una incisión de 1 o 2 cm de largo de acuerdo al
diámetro de la sonda que elegimos.
- Con pinza roma Kelly puedes hacer disección roma incluso puedes llegar al EIC pero de todas
maneras consigues identificar este espacio con exploración digital
- Llegan a pleura: escape de aire o liquido
- La exploración digital también permite identificar adherencias pleurales, lo que puede favorecer
que la sonda quede en el parénquima pleural
- Introduzcan la sonda con la pinza en dirección hacia arriba y hacia delante para aire, y para
líquido hacia abajo y hacia atrás

¿Cuándo introducimos una sonda?

- Notar el último orifico e introducir 6 cm después de este con respecto a la piel. También podemos medir la distancia
de la sonda a introducir desde la distancia que hay de la apéndice xifoides al punto donde se va a introducir.
- La introducción de la sonda no debe presentar resistencia. Si hay resistencia, sacar la sonda, hacer exploración, y
reintroducir
- Sutura de 0 o 1 gruesa
 DRENAJE PLEURAL
PROCEDIMIENTO
6 Conexión a sistema de drenaje

SISTEMA CERRADO DE BULAU

 DRENAJE PLEURAL
PROCEDIMIENTO

- El sistema de drenaje consiste en un frasco de vidrio que tiene dos tubos

- Uno se introduce en el agua que tiene como función igualar las presiones dentro del frasco con la
presión atmosférica.
- El otro tubo que se introduce dos cm por debajo del agua es el que se conecta al tubo conectado al
tórax.
- Se busca un flujo unidireccional, es decir que el aire o agua salga pero que no regrese porque el
agua sella la luz del tubo
- Este drenaje se ve influenciado por los movimientos respiratorios del paciente y por la gravedad
- La trampa de agua siempre debe estar por debajo del nivel de donde se ha insertado el tubo
- Para aire un frasco es suficiente pero en líquido este frasco podría llenarse y generar resistencia,
retendiendo líquido dentro del espacio pleural, por ello se recomienda el uso de dos frascos
- Y si se necesita succión rápida se puede hacer uso de un tercer frasco
El uso de un tubo de pequeño
calibre conectado a una válvula de
Heimlich permite la deambulación
del paciente e incluso el
tratamiento domiciliario de casos
seleccionados de enfermedad de
ocupación pleural. NEUMOTÓRAX
 DRENAJE PLEURAL
SUTURA
• SEDA 0 gruesa
• Después de comprobar la correcta posición del tubo, se fija
por los dos lados con suturas cutáneas.
• Alrededor del tubo se deja una sutura horizontal sin atar,
tipo colchonero, que sirve para cerrar el orificio del trayecto
en el momento de la retirada.

CUIDADO
• No se debe nunca pinzar el tubo de drenaje cuando hay fuga de aire. No se debe nunca pinzar el
• Por regla general, el tubo no debe estar pinzado y debe permanecer siempre tubo de drenaje cuando hay
conectado a un sistema de drenaje unidireccional incluso durante el fuga de aire (burbujeo en el
desplazamiento del paciente. sello de agua). Al impedir la
• La evacuación rápida de un gran derrame pleural puede causar edema salida de aire, se provocaría el
pulmonar tras la re expansión. En estos casos, es conveniente pinzar el tubo enfisema subcutáneo o la grave
durante un par de horas después de evacuar el primer litro de líquido y vaciar el complicación de neumotórax
resto paulatinamente a ritmo de 200-300 ml/h. hipertensivo.
 DRENAJE PLEURAL
¿Qué debemos vigilar? ANTIBIOTICOPROFILAXIS
• Sonda empañada: en cavidad pleural • Pacientes sobretodo con trauma
• Oscilación de la columna de agua: refleja penetrante
movimientos pleurales • Cefazolina 1 gramo c/8horas
• Si no oscila : obstrucción o mal posicionado
• Salida de burbujas: no mas de 6 horas (fistula
broncoalveolar)

COMPLICACIONES

TUBOS <16F: OBSTRUCCIÓN

TUBOS >20 F: MALPOSICION, Lesión visceral: diafragma, pulmón, intestino, corazón, esófago
OBSTRUCCIÓN Lesión vascular: interscostal, aorta, subclavios, pulmonares
1. Lesiones viscerales Lesión neurológica: vago, frénico, intercostales
2. Lesiones vasculares Mal posicionamiento: enfisemas pleurales, fuera de a cavidad
3. Lesión neurológica
4. Mal posicionamiento pleural
 DRENAJE PLEURAL
¿Cuándo retiramos la sonda del tórax?

REEXPANSIÓN PULMONAR
• DRENAJE ESCASO Y CLARO
• SEROSO <200 cc en 24 horas
• HEMÁTICO <100 cc en 24 horas
• AUSENCIA DE FISTULA ALVEOLAR
• FUGA DE AIRE cesa durante 24 a 48 horas (SIN BURBUJEO)

RETIRO
• En inspiración con maniobra de Valsalva (pulmón expandido, pleuras
adosadas -> menos ingreso de aire)
• IMPORTANTE: El paciente no debe hacer movimientos respiratorios
• Cubierta: Apósito estéril mas vaselina que impermeabiliza la gasa

- RADIOGRAFÍA DE CONTROL

- SOLO SI LA TÉCNICA DE RETIRO NO FUE ADECUADA, O

EL PACIENTE SE TORNA SINTOMATICO (DISNEA)
 DRENAJE PLEURAL
¿Cuándo retiramos la sonda del tórax?

- El tubo torácico se retira cuando el pulmón esta bien reexpandido y la fuga de aire cesa durante 24 a
48 horas en caso de neumotórax o cuando drena menos de 150 ml en 24 horas en caso de derrame
pleural.
- En el primer caso es práctica común pinzar el tubo durante 12 a 24 horas antes de retirarlo para
asegurar el total cese de la fuga de aire
- Si se retira el tubo mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva después de una inspiración
máxima el aumento de presión intrapleural evita la entrada de aire por el trayecto del tubo.
- Se cierra la herida del trayecto atando la sutura de la piel previamente preparada o se la sella por
compresión con grasa impreganda de vaselina
- Es aconsejable realizar el control radiológico después de la retirada del tubo aunque no siempre es
necesario
TORACOTOMÍA
 TORACOTOMÍA
¿CUÁNDO LLEVO AL PACIENTE A CIRUGÍA (TORACOTOMÍA) ?

PACIENTE POLITRAUMATIZADO CON HEMOTÓRAX Y COLOCAS TDT Y DRENA:

>2OO cc/h por 3

horas
> 1500 cc en 24
horas
 TORACOTOMÍA
TORACOTOMÍA ANTERIOR

• Permite la entrada rápida en el tórax con el paciente en

DECÚBITO DORSAL
VENTAJAS
- Esta posición es mas tolerable que el decúbito lateral (mejor
mecánica ventilatoria), además que permite al anestesiólogo
mayor control sobre el sistema cardiorrespiratorio (menor
peligro de aspiración de secreciones en el pulmón sano)
- Ejecución rápida sin instrumentos especiales
DESVENTAJA
- Exposición insuficiente al vértice pulmonar y mediastino
posterior así como bifurcación traqueal
- Riesgo de lesionar nervio torácico largo y toracodorsal

Por lesión de arma penetrante con shock hipovolémico (sangrado

probablemente en el tórax)
 TORACOTOMÍA
PROCEDIMIENTO
1 Se extiende desde el borde esternal hasta la línea axilar
anterior siguiendo el pliegue submamario

2 Se eleva un colgajo supra aponeurótico en dirección

superior hasta el 5to EIC, se seccionan los músculos
pectorales e intercostales y se ingresa en el espacio pleural

3 Si es necesario una exposición adicional se secciona el

cartílago de la costilla superior en su extremo medial.

Borde lateral esternal siguiendo el 4 o 5 espacio intercostal

hasta línea axilar anterior (siempre sobre el borde superior de
la costilla)
Este paciente tiene un trama torácico, en el cual el paciente
probablemente este chocado y se necesite una toracotomía
anterior
 TORACOTOMÍA
TORACOTOMÍA DE RESUCITACIÓN

- Descomprimir taponamiento cardiaco

OBJETIVOS

- Controlar hemorragia
- Realizar masaje cardiaco directo
- Sutura de estructuras (rafia cardiaca)

INDICACIONES: TRAUMA TÓRAX

1. Haber sufrido una lesión cardiaca penetrante con llegada al centro de atención después de un tiempo de
traslado breve y en los que se comprueba la existencia de signos vitales (respuesta pupilar, ventilación, pulso
carotideo, presión arterial palpable, movimientos de extremidades y actividad eléctrica en el EKG)
2. Pacientes con lesiones torácicas penetrantes con sospecha de lesión cardiaca y lesión exanguinante con deterioro
hemodinámico o paro cardio respiratorio presenciado
 TORACOTOMÍA
TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL

VENTAJAS
• Buena exposición de casi toda la cavidad torácica
• Es la mas usada (ELECTIVA)
DESVENTAJAS:
• Mala exposición de los tumores del mediastino
anterior
• En condiciones inestables es mal tolerada
• Mayor sangrado y disección muscular

ES LA MÁS USADA EN PACIENTES QUE SE LES REALIZA EL

PROCEDIMIENTO DE MANERA ELECTIVA (CÁNCER DE
PULMÓN, QUISTE HIDATÍDICO) – NO ES CRÍTICO
 TORACOTOMÍA
PROCEDIMIENTO

1 El 5to EIC, que es el sitio mayormente seleccionado, la

incisión cutánea comienza en la LAA. Se extiende en
sentido posterior de manera caudal a la punta de la
escapula y asciende entre el borde vertebral de esta y
las apófisis espinosas

2 A fin de exponer la caja torácica, es necesario dividir

una parte del serrato anterior, dorsal ancho, trapecio y
romboides mayor
 TORACOTOMÍA
ESTERNOTOMÍA MEDIA VENTAJAS

• Menor dolor postoperatorio

• Brinda muy buena exposición de las lesiones anteriores del
mediastino
• No interfiere con los músculos de la cintura escapular
• La incisión cutánea se extiende desde un punto situado justo
por debajo del ángulo Louis hasta otro que se localiza
varios centímetros en sentido caudal a la apófisis xifoides • Permite el acceso simultaneo a ambos espacios pleurales
• Los pacientes sometidos a esternotomía tienen menos dolor y
mejor funcionamiento pulmonar que otros en que se practica
la toracotomía lateral DESVENTAJAS:

• Mala exposición de las partes posterior de los pulmones

• Mala visualización de los nervios frénicos y vagos

• Infección de esternotomía en las operaciones

contaminadas
 DRENAJE POSTQUIRÚRGICO
• Es usual que la cavidad pleural se drene con una o dos sondas
torácicas.
• Se realizan las incisiones, para cada sonda en la pared torácica al
menos a dos EIC por debajo de la incisión.
• Si no se penetra en la cavidad pleural con la esternotomía media, es
aconsejable drenar el especio retro esternal durante 24 horas con una
sonda intercostal, que sale del tórax mediante una incisión en el
epigastrio