CAPÍTULO

El tórax y los pulmones 8

Anatomía y fisiología
Estudie la anatomía de la pared torácica, reconociendo las estructuras que aquí se ilustran. Recuerde
que los espacios intercostales se numeran en función de la costilla superior.

Datos localizadores en el tórax. Describa los hallazgos del tórax en dos dimensiones: en el eje
vertical y alrededor del perímetro torácico.
Eje vertical. Practique contando las costillas y los espacios intercostales. El ángulo esternal,
también denominado ángulo de Louis, es la mejor guía. Coloque el dedo en la curva hueca de la
escotadura supraesternal y bájelo unos 5 cm hasta la cresta ósea horizontal que une el manubrio con el
cuerpo del esternón. Desplace lateralmente el dedo y localice la 2.a costilla y el cartílago costal
adyacentes. A partir de aquí, con dos dedos, «descienda» por los espacios intercostales, de uno en uno,
en línea oblicua como se indica con los números en rojo en la ilustración. No intente contar los
espacios intercostales en el borde inferior del esternón, porque las costillas están demasiado juntas.
Para encontrar los espacios intercostales de una mujer, desplácese por fuera de la mama o palpe algo
más medialmente de la línea marcada. Evite la compresión excesiva sobre el blando tejido mamario.
Observe los puntos de referencia especiales: el 2.° espacio intercostal para la inserción de la
aguja en caso de neumotórax a tensión; el 4.° espacio intercostal para la inserción del tubo
torácico; T4 para el borde inferior del tubo endotraqueal en la radiografía de tórax.
Por debajo de cada costilla pasan estructuras neurovasculares, por lo que las agujas y los tubos
deben colocarse justo por encima de los bordes de las costillas.
Recuerde que los cartílagos costales de las siete primeras costillas se articulan con el esternón; los
cartílagos de la 8.a, la 9.a y la 10.a costillas se articulan con los cartílagos costales suprayacentes. Las
costillas 11.a y 12.a, llamadas «flotantes», carecen de inserciones anteriores. El extremo cartilaginoso
de la 11.a costilla puede palparse lateralmente, y el de la 12.a en la parte posterior. La palpación de los
cartílagos costales y de las costillas revela una sensación idéntica.

En la parte posterior, la 12. a costilla es otro posible punto de partida para contar las costillas y los
espacios intercostales. Ayuda a localizar los hallazgos en la cara posterior del tórax y, cuando es
necesario, supone una alternativa a la modalidad anterior. Con los dedos de una mano, presione hacia
dentro y arriba contra el borde inferior de la 12.a costilla y luego «suba» por los espacios intercostales,
numerados en rojo en la ilustración, o siga una línea más oblicua hacia arriba y afuera hasta la cara
anterior del tórax.

El extremo inferior de la escápula es otra referencia ósea útil; suele situarse a la altura de la 7.a
costilla o su espacio intercostal.
Observe que el espacio intercostal T7-T8 es el punto de referencia para la toracocentesis.
Las apófisis espinosas de las vértebras también constituyen referencias anatómicas útiles. Cuando se
flexiona el cuello hacia delante, la apófisis que más sobresale suele ser la de la 7.a vértebra cervical
(C7). Si dos apófisis resultan igualmente prominentes, se trata de C7 y T1. En general pueden palparse
y contarse las apófisis situadas por debajo, sobre todo si se flexiona la columna vertebral.
Perímetro torácico. Visua lice la serie de líneas verticales que se muestran en las ilustraciones
adyacentes. La línea media esternal y la línea vertebral son precisas; las demás se estiman. La línea
media clavicular se traza verticalmente desde el punto central de la clavícula. Para hallarla, debe
identificar con exactitud las dos extremidades de la clavícula (v. pág. 615).
Las líneas axilares anterior y posterior se trazan verticalmente desde los pliegues axilares anterior y
posterior, respectivamente, las masas musculares que limitan la axila. La línea media axilar se traza
desde la punta de la axila.

En la cara posterior, la línea vertebral cubre las apófisis espinosas de las vértebras. La línea escapular
se traza desde el ángulo inferior de la escápula y se prolonga por debajo de éste.
Pulmones, cisuras y lóbulos. Imagine los pulmones y sus cisuras y lóbulos bajo la pared torácica. En
la cara anterior, el vértice de cada pulmón se encuentra de 2 cm a 4 cm por encima del tercio interno
de la clavícula. El borde inferior del pulmón cruza la 6.a costilla por la línea media clavicular y la 8.a
por la línea media axilar. En la cara posterior, el borde inferior del pulmón se sitúa aproximadamente
a la altura de la apófisis espinosa de T10. Durante la inspiración, desciende algo más.

Cada pulmón se divide aproximadamente en dos por una cisura oblicua (mayor). Puede estimarse su
localización con una cuerda que descienda oblicuamente desde la apófisis espinosa de T3, alrededor
de la pared lateral del tórax hasta la 6.a costilla en la línea media clavicular. El pulmón derecho se
subdivide, a su vez, por la cisura horizontal (menor). En sentido anterior esta cisura discurre cerca de
la 4.a costilla, y se une con la cisura oblicua en la línea media axilar, cerca de la 5. a costilla. El pulmón
derecho se divide, pues, en los lóbulos superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo sólo tiene dos
lóbulos, superior e inferior.
Localizaciones torácicas. Aprenda los términos generales utilizados para localizar los hallazgos en el
tórax:
Supraclavicular: por encima de las clavículas.
Infraclavicular: por debajo de las clavículas.
Interescapular: entre las escápulas.
Infraescapular: por debajo de las escápulas.
Bases pulmonares: las porciones más bajas.
Campos pulmonares superior, medio e inferior.
Puede deducirse qué lóbulos de los pulmones están afectados según los hallazgos anormales
subyacentes. Los signos del campo pulmonar superior derecho, por ejemplo, se originan casi con toda
seguridad en el lóbulo superior derecho. Sin embargo, los signos del campo pulmonar medio derecho
detectados en la cara lateral pueden provenir de cualquiera de los tres lóbulos.
La tráquea y los bronquios principales. Los ruidos respiratorios que se auscultan sobre la tráquea y
los bronquios tienen una calidad distinta de los que se escuchan sobre el parénquima pulmonar.
Cerciórese de conocer la localización de estas estructuras. La tráquea se bifurca en los bronquios
principales a la altura del ángulo esternal por la cara anterior y de la apófisis espinosa de T4 por la
posterior.
Las pleuras. Dos superficies pleurales, o membranas serosas, cubren el pulmón. La pleura visceral
cubre la superficie externa. La pleura parietal reviste la parrilla costal interna y la superficie superior
del diafragma. El líquido pleural lubrica las superficies pleurales, lo que facilita el movimiento de los
pulmones dentro de la parrilla costal durante la inspiración y la espiración. Entre la pleura visceral y
la parietal hay un espacio potencial en el cual a veces se acumula líquido.
Los derrames pleurales pueden ser trasudados, que se observan en la atelectasia, la insuficiencia
cardíaca y el síndrome nefrótico, o exudados, observados en numerosas enfermedades como la
neumonía, la tuberculosis, la embolia pulmonar, la pancreatitis y el cáncer.
Respiración. La respiración es principalmente automática, controlada por centros respiratorios del
tronco del encéfalo (médula oblongada) que producen el impulso neuronal hacia los músculos de la
respiración. El principal músculo de la inspiración es el diafragma. Durante la inspiración, el
diafragma se contrae, desciende en el tórax y expande la cavidad torácica, comprimiendo el contenido
abdominal y presionando la pared del abdomen. Los músculos de la parrilla costal también expanden
el tórax, sobre todo los escalenos, que pasan por las vértebras cervicales hasta las dos primeras
costillas, y los músculos intercostales paraesternales, o paraesternales, que cruzan oblicuamente
desde el esternón hasta las costillas. Cuando el tórax se expande, la presión intratorácica disminuye, el
aire se distribuye por el árbol traqueobronquial hasta los alvéolos, o sacos aéreos distales, llenando los
pulmones en expansión. El oxígeno difunde a los capilares pulmonares contiguos cuando el dióxido de
carbono pasa de la sangre a los alvéolos.
Durante la espiración, la pared del tórax y los pulmones retroceden, y el diafragma se relaja y se eleva
de manera pasiva. A medida que el aire fluye hacia el exterior, el tórax y el abdomen vuelven a sus
posiciones de reposo.
La respiración normal es calmada y fácil, apenas audible cerca de la boca abierta como un ligero
zumbido. Cuando una persona sana susurra (murmullo vesicular) en decúbito supino, los movimientos
respiratorios del tórax son bastante ligeros. Por el contrario, los movimientos abdominales resultan
fáciles de ver. En sedestación, los movimientos del tórax se hacen más prominentes.
Durante el ejercicio y en algunas enfermedades se precisa más trabajo para respirar y se requiere la
participación de músculos accesorios; los músculos esternocleidomastoideos y los escalenos pueden
ser visibles. La musculatura abdo minal ayuda a la espiración.
 La historia de salud

Síntomas habituales o preocupantes

Dolor torácico
Falta de aire (disnea)
Estertores sibilantes
Tos
Esputo teñido de sangre (hemoptisis)

Dolor torácico. Las quejas de dolor torácico o molestias en el tórax hacen pensar en una cardiopatía,
pero a menudo provienen de las estructuras del tórax y de los pulmones. Para evaluar este síntoma hay
que efectuar una doble investigación de las causas torácicas y cardíacas. Seguidamente se detallan las
fuentes de dolor torácico. Ante este importante síntoma, deberá recordarlas siempre.
Véanse las características del dolor torácico en la tabla 8-1 (págs. 322-323).
Este apartado se centra en las manifestaciones pulmonares e incluye los síntomas torácicos, la disnea,
las sibilancias, la tos y la hemoptisis. En el capítulo 9 se tratan otros aspectos de la historia de salud
sobre el dolor torácico de esfuerzo, las palpitaciones, la ortopnea, la disnea paroxística nocturna y el
edema (v. págs. 345-347).
Las preguntas iniciales se formularán de la forma más amplia posible: «¿ha notado alguna molestia o
sensación desagradable en el pecho?». Pida al paciente que señale el punto del tórax donde le duele.
Observe los gestos que hace el paciente al describir el dolor. Averigüe los siete atributos de este
síntoma (v. pág. 70) para diferenciar las distintas causas de dolor torácico.
El puño cerrado sobre el esternón hace pensar en una angina de pecho; si el dedo apunta a una
zona dolorosa de la pared torácica, denota un dolor musculoesquelético; si mueve la mano desde
el cuello hasta el epigastrio, debe sospecharse una pirosis.
El tejido pulmonar no posee fibras dolorosas. El dolor en enfermedades como la neumonía o el infarto
pulmonar suele obedecer a la inflamación de la pleura parietal adyacente. A veces, el esfuerzo
muscular por una tos repetida y prolongada justifica el dolor. El pericardio tiene pocas fibras
dolorosas. El dolor de la pericarditis proviene de la inflamación de la pleura parietal adyacente. El
dolor torácico se asocia a menudo a ansiedad, pero los mecanismos todavía no están claros.
La ansiedad es la causa más frecuente de dolor torácico en la infancia; la costocondritis también
es habitual.
Falta de aire (disnea) y estertores sibilantes. La disnea, denominada habitualmente falta de aire, es
una sensación respiratoria no dolorosa pero molesta, que no necesariamente corresponde con el grado
de esfuerzo1 y que además puede manifestarse en inspiración o espiración. Evalúe exhaustivamente
este síntoma de cardiopatía y enfermedad pulmonar.
El grado de disnea en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) predice
la supervivencia a 5 años mejor que el volumen espiratorio máximo en el primer segundo
(VEMS)2,3.
Pregunte al paciente si ha tenido alguna dificultad para respirar, cuándo aparece el síntoma (en reposo
o con el ejercicio) y cuánto esfuerzo se necesita para desencadenarlo. Dadas las variaciones en la edad,
el peso corporal y la forma física, no hay una escala absoluta de cuantificación de la disnea, sino que
hay que tratar de establecer su intensidad en función de las actividades diarias del paciente. ¿Cuántos
escalones o tramos puede subir antes de pararse por falta de aire? ¿Puede llevar la bolsa de la compra,
pasar el aspirador o hacer la cama? ¿Altera la disnea su estilo de vida y sus actividades cotidianas?
¿De qué modo? Averigüe meticulosamente la cronología y las circunstancias de la disnea, los posibles
síntomas asociados y los factores atenuantes o agravantes.
Véase la disnea en la tabla 8-2 (págs. 324-325).
La mayoría de los pacientes describe falta de aire para su nivel de actividad. Los pacientes con
ansiedad presentan un cuadro diferente. Describen dificultad para realizar una inspiración bastante
profunda, sensación de sofoco con imposibilidad de tomar aire suficiente, parestesias o sensaciones
de acorchamiento u hormigueo alrededor de los labios o en los miembros.
Los pacientes con ansiedad pueden tener disnea episódica durante el reposo y el ejercicio, así
como hiperventilación, es decir, una respiración superficial y rápida.
Las sibilancias son ruidos respiratorios adventicios que pueden ser auscultables o audibles a distancia
para el paciente y para los demás.
Las sibilancias se producen cuando hay una obstrucción parcial de la vía respiratoria por
secreciones e inflamación tisular en el asma, o por cuerpos extraños.
Tos. La tos es un síntoma frecuente, cuyo significado varía desde trivial hasta muy grave.
Habitualmente, la tos es una respuesta refleja a estímulos que irritan los receptores de la laringe, la
tráquea o los grandes bronquios. Estos estímulos incluyen el moco, el pus y la sangre, así como
agentes externos como polvo, cuerpos extraños o incluso el aire muy frío o muy caliente. Otras causas
son la inflamación de la mucosa respiratoria y la presión o tensión en las vías respiratorias por un
tumor o por adenopatías peribronquiales. Aunque la tos suele indicar un problema respiratorio,
también puede tener un origen cardiovascular.
Véanse la tos y la hemoptisis en la tabla 8-3 (pág. 326).
La tos puede ser un síntoma de insuficiencia cardíaca izquierda.
Cuando un paciente refiere tos, debe hacerse una evaluación pormenorizada. La duración de la tos es
importante: ¿es aguda, de menos de 3 semanas de duración; subaguda, de 3 a 8 semanas; o crónica, de
más de 8 semanas?
Las infecciones víricas de vías respiratorias altas son la causa más habitual de tos aguda.
Plantéese también la bronquitis aguda, la neumonía, la insuficiencia cardíaca izquierda, el asma
o un cuerpo extraño. La tos subaguda obedece a infecciones, sinusitis bacteriana o asma; la tos
crónica se observa en el goteo posnasal, el asma, el reflujo gastroesofágico, la bronquitis crónica
y la bronquiectasia4-6.
Pregunte si la tos es seca o productiva de esputo o flemas.
El esputo mucoide es translúcido, blanco o grisáceo; el esputo purulento es amarillo o verde.
Pida al paciente que describa el volumen del esputo y su color, olor y la consistencia.
Esputo maloliente en el absceso pulmonar por anaerobios; esputo pegajoso en la fibrosis quística.
Para ayudar al paciente a cuantificar el volumen del esputo, pruebe con una pregunta con varias
opciones de respuesta: «¿cuánto cree que ha expectorado en las últimas 24 h: una cucharilla de café,
una cuchara sopera, un cuarto de vaso, medio vaso, un vaso entero?». Si es posible, pida al paciente
que tosa sobre un pañuelo; inspeccione la flema y anote sus características. Los síntomas asociados a
la tos suelen indicar su causa.
En la bronquiectasia y el absceso pulmonar se observan grandes volúmenes de esputo purulento.
Los síntomas útiles para el diagnóstico son la fiebre, el dolor torácico, la disnea, la ortopnea y las
sibilancias.
Hemoptisis. La hemoptisis es la expectoración de sangre de los pulmones y puede variar desde una
flema teñida de sangre hasta la presencia de sangre manifiesta. Si el paciente describe hemoptisis,
evalúe el volumen de sangre expulsada y todos los demás atributos del esputo. Indague sobre las
circunstancias, las actividades y los síntomas relacionados.
Véanse más detalles sobre la tos y la hemoptisis en la tabla 8-3 (pág. 326). La hemoptisis es rara
en los lactantes, los niños y los adolescentes, aunque es habitual en la fibrosis quística.
Antes de utilizar el término «hemoptisis», trate de confirmar la fuente del sangrado. La sangre o el
material teñido de sangre pueden provenir de la boca, la faringe o el tubo digestivo, y es fácil
confundirse. Si se vomita, probablemente proceda del tracto gastrointestinal. Sin embargo, a veces se
aspira la sangre de la nasofaringe o del tracto gastrointestinal y luego se expectora.
La sangre proveniente del estómago suele ser más oscura que la de las vías respiratorias y puede
estar mezclada con partículas de comida.

Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones

Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud

Abstinencia del tabaco

Vacunaciones (adultos)

Abstinencia del tabaco. Pese al descenso del tabaquismo en los últimos decenios, el 21 % de los
adultos estadounidenses continúan fumando7,8. Alrededor del 80 % de los fumadores comienzan el
hábito a los 18 años de edad9. Aunque el tabaquismo en los jóvenes disminuyó entre 1997 y 2003, se
ha mantenido relativamente estable en los últimos años. El tabaquismo causa una de cada cinco
muertes en Estados Unidos cada año, y la mitad de todos los que han fumado durante largo tiempo
mueren por causas relacionadas con el tabaco10. Advierta a los fumadores del alto riesgo de
enfermedades relacionadas y muerte.
Además, el tabaquismo contribuye al menos a 15 tipos de cáncer y aumenta el riesgo de esterilidad,
prematuridad, bajo peso al nacer y síndrome de muerte súbita del lactante. Los no fumadores
expuestos al humo también tienen un mayor riesgo de cáncer de pulmón, infecciones del oído y
respiratorias, asma e incendios en el hogar.
El tabaquismo es la primera causa evitable de muerte. Aunque se han estudiado muchas pruebas, como
la tomografía computarizada helicoidal, en la actualidad no se recomienda la detección del cáncer de
pulmón11. En su lugar, el médico debe ocuparse de la prevención y del cese del hábito, sobre todo
entre los adolescentes y las mujeres embarazadas12. Puesto que el 70 % de los fumadores visitan a un
médico cada año, y que el 70 % de ellos manifiesta interés por dejar de fumar, las ventajas de las
intervenciones de asesoramiento breves son considerables8,13. Durante cada visita, aconsejar a los
fumadores que abandonen el hábito eleva las tasas de abandono un 30 %14. Utilice el esquema de las
«5 A» o el modelo de las etapas de cambio para evaluar la disponibilidad para dejar el tabaco12,15.

La nicotina es una sustancia muy adictiva, comparable a la heroína y la cocaína, y es difícil de

abandonar. Más del 80 % de los fumadores que intentan dejar de fumar por su cuenta vuelven a fumar
a los 30 días, y sólo un 3 % de fumadores consigue dejar de fumar cada año16. La estimulación de los
receptores nicotínicos colinérgicos del cerebro aumenta la liberación de dopamina, que estimula el
placer y modula el estado de ánimo. Los fumadores inhalan cada día suficiente nicotina como para
prácticamente saturar el receptor. La nicotina inhalada alcanza el cerebro en segundos, produciendo un
efecto poderoso y reforzante. Utilice técnicas de terapia cognitiva para ayudar a los fumadores a
identificar y diseñar estrategias para combatir las características de la adicción: deseo imperioso,
desencadenantes tales como el estrés o estímulos del entorno, y signos de abstinencia como
irritabilidad, poca capacidad de concentración, ansiedad y estado de ánimo deprimido. El índice de
abandono casi se duplica cuando se combinan asesoramiento psicológico y farmacoterapia, como
parches de nicotina, bupropión y más recientemente vareniclina17,18.
Vacunaciones (adultos). La gripe se cobra más de 36 000 muertes y 200 000 hospitalizaciones cada
año, sobre todo a finales del otoño y en invierno, con un pico en febrero. El Advisory Committee on
Immunization Practices de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos
actualiza cada año las recomendaciones de vacunación. En Estados Unidos se dispone de dos tipos de
vacunas: la vacuna inyectable, con virus inactivados, y la vacuna en aerosol nasal con virus vivos
atenuados, aprobada sólo para personas sanas de 5 a 49 años de edad. Como los virus de la gripe
cambian de un año a otro, cada vacuna contiene tres cepas vacunales y se modifica cada año. Se
recomienda la vacunación anual a todos los sujetos a partir de los 6 meses de edad, sobre todo los
pertenecientes a los grupos que a continuación se mencionan19.
Resumen de las recomendaciones de los CDC, de 2010, sobre la vacuna antigripal para adultos

Adultos con enfermedades pulmonares crónicas y enfermedades crónicas de otra naturaleza;

adultos inmunodeprimidos o con obesidad mórbida.
Mujeres que están o estarán embarazadas durante la temporada gripal.
Ancianos que vivan en residencias para la tercera edad o en centros para enfermos crónicos.
Indios americanos y nativos de Alaska.
Personal sanitario.
Contactos domiciliarios y cuidadores de niños menores de 5 años (especialmente menores de 6
meses) o de adultos de 50 años o más con condiciones médicas que aumenten el riesgo de
complicaciones de la gripe.

Streptococcus pneumoniae produce neumonía y meningitis, y puede ser causa de sepsis y muerte.
Desde la introducción, en 1998, de la vacunación sistemática de lactantes y niños, la incidencia global
de las infecciones neumocócicas en los grupos de todas las edades ha disminuido un 45 %. En el año
2009, la enfermedad neumocócica invasiva seguía produciendo 43 500 casos y 5 000 muertes. En los
adultos se utiliza la vacuna antineumocócica polisacárida e inactivada de 23 serotipos para los grupos
mencionados en la página siguiente; para los niños, la vacuna conjugada de 7 serotipos, también
inactivada20,21.
Resumen de las recomendaciones de los CDC, de 2010, para la vacuna antineumocócica

Adultos ≥ 65 años.
Niños y adultos de 2 a 64 años de edad con enfermedades crónicas asociadas específicamente a
 un mayor riesgo de infección neumocócica, como drepanocitosis, enfermedades
cardiovasculares y pulmonares, diabetes, cirrosis y fugas de líquido cefalorraquídeo.
Fumadores de 19 a 64 años de edad.
Cualquier persona con un implante coclear o que vaya a recibirlo.
Adultos y niños a partir de 2 años de edad con inmunodepresión (incluyendo infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], SIDA, tratamiento con corticoesteroides,
radioterapia o quimioterapia).

Técnicas de exploración
Conviene explorar la cara posterior del tórax y los pulmones con el paciente sentado, y la cara anterior
del tórax y los pulmones con el paciente en decúbito supino. Siga siempre un mismo orden:
inspección, palpación, percusión y auscultación. Trate de visualizar los lóbulos subyacentes, y
compare un lado con el otro, para identificar más fácilmente las asimetrías. En los hombres, ajuste la
bata para poder ver el tórax por completo. En las mujeres, cubra la cara anterior del tórax cuando
examine el dorso; para explorar la cara anterior, cubra con la bata cada hemitórax cuando examine el
otro.
Con el paciente sentado, explore la cara posterior del tórax y los pulmones. Los miembros
superiores deben cruzarse sobre el tórax, con las manos apoyadas, si es posible, en los hombros
contralaterales. Esta posición mueve las escápulas lateralmente y aumenta el espacio de los
campos pulmonares. Luego pida al paciente que inspire.
Con el paciente en decúbito supino, explore la cara anterior del tórax y los pulmones. Esto facilita
la exploración de la mujer, porque las mamas pueden desplazarse suavemente. Algunos expertos
prefieren examinar el dorso y la cara anterior del tórax con el paciente sentado. Esta técnica
también resulta satisfactoria.
Si el paciente no puede sentarse, trate de que alguien lo sostenga al explorar la cara posterior del
tórax en sedestación. Si resultara imposible, haga que el paciente se gire hacia un lado y luego
hacia el otro. Percuta la parte superior del pulmón y ausculte los dos pulmones en cada posición.
Como la ventilación del pulmón situado en declive es relativamente mayor, las posibilidades de
auscultar sibilancias o crepitantes en ese lado también aumentan (v. pág. 314).

RECONOCIMIENTO INICIAL DE LA RESPIRACIÓN Y DEL TÓRAX

Aunque es posible que haya registrado ya la frecuencia respiratoria cuando tomó las constantes
vitales, vale la pena observar de nuevo la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo
respiratorios. Un adulto sano, en reposo, respira de forma calmada y regular, a razón de 14 a 20
resp/min. Observe si la espiración dura más de lo habitual.
Véanse las anomalías de la frecuencia y el ritmo respiratorios en la tabla 4-7 (pág. 140).
Inspeccione siempre los posibles signos de dificultad respiratoria del paciente.
Evalúe el color del paciente. ¿Hay cianosis? Recuerde los hallazgos más importantes de los
 apartados previos de la exploración, como la forma de las uñas de la mano (p. ej., en forma de
carátula de reloj, acrocianosis, dedos en tambor).
La cianosis indica hipoxia. La acropaquia (pág. 202) se produce en caso de bronquiectasias,
cardiopatías congénitas, fibrosis pulmonar, fibrosis quística, abscesos y neoplasias.
Ausculte la respiración del paciente. ¿Se oyen sibilancias? En tal caso, ¿en qué fase del ciclo
respiratorio?
El estridor (cornaje) audible, una sibilancia de tono alto, constituye un signo ominoso de
obstrucción respiratoria en la laringe o en la tráquea.
Inspeccione el cuello. Durante la inspiración, ¿se observa una contracción de los músculos
accesorios, es decir, de los músculos esternocleidomastoideo y escaleno, o una retracción
supraclavicular? ¿Se encuentra la tráquea en la línea media?
El uso de músculos accesorios en la EPOC indica dificultad para respirar. El desplazamiento
lateral de la tráquea se observa en el neumotórax (desviación hacia el lado opuesto), derrame
pleural y atelectasia (desviación hacia el lado afectado).
Observe también la forma del tórax. El diámetro anteroposterior (AP) puede aumentar con la edad, en
comparación con el diámetro lateral.
El diámetro anteroposterior también puede aumentar en la EPOC, aunque la evidencia es
controvertida22.

EXPLORACIÓN DE LA CARA POSTERIOR DEL TÓRAX

Inspección
Colóquese en una posición centrada detrás del paciente y observe la f orma del tórax y el modo en que
se mueve el tórax, incluyendo:
Véanse las deformidades del tórax en la tabla 8-4 (pág. 327).
Deformidades o asimetría en la expansión torácica.
Expansión asimétrica en el derrame pleural.
Retracción anómala de los espacios intercostales (tiros intercostales y supraclaviculares) durante
la inspiración. La retracción se ve más en los espacios intercostales inferiores.
La retracción se produce en el asma grave, la EPOC y la obstrucción de las vías respiratorias
altas.
Movimiento respiratorio alterado de uno o ambos lados, o retraso unilateral del movimiento.
La alteración unilateral o el retraso indican enfermedad pleural por asbestosis o silicosis;
también se observa en las lesiones o traumatismos del nervio frénico.

Palpación
Cuando palpe el tórax, céntrese en las áreas dolorosas y en las anomalías de la piel suprayacente, la
expansión respiratoria y el frémito.
Identifique las áreas dolorosas. Palpe cuidadosamente cualquier zona que se haya notificado como
dolorosa o que muestre lesiones o equimosis.
Evalúe cualquier anomalía visible, como masas o fístulas (estructuras tubulares ciegas,
inflamatorias, que se abren a la piel).
Observe el dolor intercostal sobre zonas de pleura inflamada.
Busque contusiones sobre una costilla fracturada.
Pese a su rareza, los trayectos fistulosos indican una infección de la pleura y el pulmón
subyacentes (como en la tuberculosis y la actinomicosis).

Compruebe la amplexación. Coloque los pulgares a la altura de la 10.a costilla de cada lado, y los
demás dedos relajados y paralelos a la parte lateral de la caja torácica. Cuando ponga las manos,
deslícelas medialmente lo suficiente para levantar un pequeño pliegue de la piel a cada lado, entre
el pulgar y la columna vertebral.
Pida al paciente que inspire profundamente. Observe la distancia entre los pulgares a medida que
se separan durante la inspiración, y palpe la amplitud y la simetría de la caja torácica durante su
expansión y contracción. Esto es lo que a menudo se denomina expansión.

El descenso o la demora unilaterales en la expansión del tórax se produce en la fibrosis crónica

del pulmón o de la pleura subyacentes, el derrame pleural, la neumonía lobar, el dolor pleural con
inmovilidad asociada y la obstrucción bronquial unilateral.
Palpe el frémito. El frémito son las vibraciones palpables que se transmiten por el árbol
broncopulmonar hasta la pared torácica cuando el paciente habla. Para detectarlo, utilice la región
metacarpofalángica de la palma o la cara cubital de la mano para optimizar la sensibilidad
vibratoria de los huesos de su mano. Pida al paciente que repita «uno» (puede ser cualquier palabra
grave, como p. ej. carretera). Si el frémito es débil, dígale que hable más alto o con un tono de voz
más profundo.
Utilice una sola mano hasta que haya aprendido a palpar el frémito. Algunos médicos consideran
que usar una mano es más adecuado. Utilizando una mano para realizar la comparación y simetría
de ambos lados se acelera la exploración y puede facilitar la detección de diferencias.
El frémito es reducido o ausente si la voz es de tono alto o suave, o cuando la transmisión de
vibraciones desde la laringe hasta la superficie del tórax resulta impedida por una pared torácica
gruesa, un bronquio obstruido, EPOC o cambios pleurales causados por derrame, fibrosis, aire
(neumotórax) o un tumor infiltrante.
Palpe y compare áreas simétricas de los pulmones siguiendo el patrón mostrado en la imagen.
Identifique y localice cualquier zona de aumento, disminución o desaparición del frémito. Éste
suele ser más prominente en la región interescapular que en los campos pulmonares inferiores, y a
menudo se palpa mejor en el lado derecho que en el izquierdo. Desaparece por debajo del
diafragma.
El frémito táctil es un modo de evaluación bastante impreciso, pero como técnica exploratoria
dirige la atención hacia posibles anomalías. En un momento posterior de la exploración confirme
cualquier signo anómalo auscultando los ruidos respiratorios subyacentes, la voz y el susurro.
Todos estos atributos tienden a aumentar o disminuir de manera conjunta.

LOCALIZACIONES DE LOS FRÉMITOS PALPABLES

La disminución asimétrica del frémito tiene lugar en el derrame pleural unilateral y el
neumotórax. En las neoplasias hay un aumento de los sonidos; el aumento del frémito asimétrico
ocurre en la neumonía unilateral por un incremento de la transmisión a través del tejido
consolidado22.

Percusión
La percusión es una de las técnicas más importantes de la exploración física. La percusión del tórax
mueve la pared torácica y los tejidos subyacentes, produciendo un sonido audible y vibraciones
palpables. La percusión le ayuda a saber si los tejidos subyacentes están llenos de aire o de líquido, o
si tienen una consistencia sólida. La penetración de la percusión en el tórax es de sólo 5 cm a 7 cm,
por lo que no ayuda a detectar lesiones profundas.
La técnica de la percusión puede practicarse sobre cualquier superficie. Cuando practique, esté atento
a los cambios en las notas de percusión sobre los distintos tipos de materiales o regiones corporales.
Los elementos clave para una buena técnica se exponen a continuación (para una persona diestra):
Hiperextienda el dedo medio de la mano izquierda, conocido como dedo plexímetro. Con la
articulación interfalángica distal presione firmemente sobre la superficie que desee percutir. Evite
el contacto de cualquier otra parte de la mano, porque amortiguaría las vibraciones. Recuerde
que el pulgar y los dedos 2.°, 4.° y 5.° no deben tocar el tórax.

Coloque el antebrazo derecho muy cerca de la superficie, con la mano levantada. El dedo medio
debe estar parcialmente flexionado, relajado y dispuesto a percutir.
Con un movimiento de la muñeca rápido, seco, pero relajado, golpee el dedo medio izquierdo con
el dedo medio derecho, o dedo percutor. Procure golpear sobre la articulación interfalángica distal.
De esta manera, las vibraciones que atraviesen los huesos de esta articulación se transmitirán a la
pared torácica subyacente. Utilice la misma fuerza en cada percusión y la misma presión del
plexímetro para evitar cambios en la nota de la percusión relacionados con la técnica más que con
 los síntomas del paciente.

Golpee con la punta del dedo percutor, no con la yema. El dedo percutor debe estar casi
perpendicular al plexímetro. Para evitar lesiones en los nudillos, se recomienda llevar las uñas
cortas.
Retire rápidamente el dedo percutor para no amortiguar las vibraciones creadas.

En resumen, el movimiento lo realiza la muñeca y es dirigido, enérgico, pero relajado, y con un poco
de rebote.
Notas de la percusión. Aplique con el dedo percutor la mínima percusión que produzca una nota clara.
Una pared torácica gruesa requerirá una percusión más fuerte que una delgada. No obstante, si
necesita obtener una nota más fuerte, aplique más presión con el dedo plexímetro (esta maniobra
aumenta con más eficacia el volumen de la nota de percusión que el golpeteo más intenso con el dedo
percutor).
Cuando percuta la cara posteroinferior del tórax colóquese al lado del paciente y no directamente
detrás. De esta manera podrá colocar con más firmeza el dedo plexímetro sobre el tórax y la
percusión será más efectiva, proporcionando una mejor nota de percusión.
Cuando compare dos regiones utilice la misma técnica de percusión en ambas. Percuta o golpee
dos veces en cada lugar. Es más fácil detectar las diferencias en las notas de percusión si se
compara una zona con otra en vez de percutir repetidamente sobre un mismo lugar.
Aprenda a identificar las cinco notas de percusión. Podrá practicar con cuatro de ellas sobre usted
mismo. Estas notas se diferencian en las cualidades básicas del sonido: intensidad, tono y
duración. Entrene su oído concentrándose en una de estas cualidades cuando percuta por primera
vez sobre un lugar, y luego en otra. Revise la tabla siguiente. Los pulmones sanos muestran
resonancia.

Ejemplos patológicos
Derrame pleural voluminoso
Neumonía lobar
Bronquitis crónica simple
EPOC, neumotórax
Neumotórax voluminoso
Con el paciente con los miembros superiores cruzados delante del pecho, percuta el tórax de manera
simétrica en cada lado desde los vértices hasta las bases pulmonares.
La submatidez reemplaza a la resonancia cuando el líquido o el tejido sólido reemplazan al
pulmón, que contiene aire, u ocupan el espacio pleural por debajo de los dedos percutores.
Algunos ejemplos son la neumonía lobar, en la cual los alvéolos se llenan de líquido y células
sanguíneas, y las acumulaciones pleurales de líquido seroso (derrame pleural), sangre
(hemotórax), pus (empiema), tejido fibroso, o un tumor. La submatidez hace que el derrame de la
neumonía y pleural sean de 5 a 18 veces más probables, respectivamente22.
 Percuta un hemitórax y a continuación el otro en cada nivel, con un patrón en escalera, como el
ilustrado aquí con números. Omita las áreas sobre las escápulas, pues el grosor del músculo y del
hueso altera las notas de percusión sobre los pulmones. Identifique y localice la zona, y la calidad,
de cualquier nota de percusión anómala.
Puede auscultarse una hiperresonancia generalizada sobre los pulmones hiperinsuflados de la
EPOC o del asma. La hiperresonancia unilateral indica un gran neumotórax o posiblemente una
bulla pulmonar grande.

PATRONES «EN ESCALERA» PARA LA PERCUSIÓN Y LA AUSCULTACIÓN

Observe el descenso del diafragma, es decir, el desplazamiento diafragmático. Primero determine

el nivel de matidez diafragmática durante la respiración tranquila. Coloque el dedo percutido por
encima y paralelo al nivel esperado de matidez, percuta progresivamente hacia abajo hasta que la
resonancia sea sustituida de manera clara por la matidez. Confirme este nivel de cambio en la
percusión cerca de la línea media del hemitórax y algo más hacia el lateral.
Esta maniobra tiende a sobrestimar los movimientos reales del diafragma22.
Recuerde que con esta técnica está reconociendo el límite entre el tejido pulmonar resonante y las
estructuras con más matidez situadas por debajo del diafragma. No podrá percutir el diafragma, sino
inferir su probable localización a partir del nivel de matidez.

Un nivel anormalmente alto indica un derrame pleural o un diafragma alto, como en la

atelectasia o la parálisis del nervio frénico.
Ahora estime la magnitud del desplazamiento diafragmático determinando la distancia entre el nivel
de matidez en espiración completa y en inspiración completa, que suele ser de unos 3 cm a 5,5 cm23.

Auscultación
La auscultación pulmonar es la técnica exploratoria más importante para evaluar el flujo de aire por el
árbol traqueobronquial. Junto con la percusión, ayuda al médico a evaluar el estado de los pulmones y
del espacio pleural. La auscultación consiste en escuchar 1) los ruidos generados por la respiración, 2)
los ruidos adventicios (añadidos) y 3) si se sospecha alguna anomalía, los ruidos de la voz hablada o
susurrada del paciente que se transmiten hasta la pared torácica.
Los ruidos de la ropa de cama, las batas de papel y el propio tórax pueden generar confusión al
auscultar. El pelo en el pecho puede producir crepitantes. Presione con más firmeza o humedezca
el pelo.
Ruidos respiratorios (pulmonares). Aprenda a reconocer los patrones de los ruidos respiratorios por
su intensidad, su tono y la duración relativa de sus fases inspiratoria y espiratoria. Los ruidos
respiratorios normales son:
Vesiculares: suaves y de tono baja. Se auscultan durante la inspiración, continúan sin pausa en la
espiración y luego desaparecen aproximadamente después del primer tercio de la espiración.
Si el paciente está frío o tenso pueden escucharse los ruidos de contracción muscular, es decir,
ruidos sordos apagados, de tono bajo o crepitantes. Estos ruidos pueden eliminarse con un
cambio de postura del paciente. Usted mismo puede reproducir este ruido ejecutando una
maniobra de Valsalva (presión abdominal hacia abajo) mientras se ausculta el tórax.
Broncovesiculares: ruidos inspiratorios y espiratorios de igual duración, separados a veces por un
intervalo silencioso. A menudo es más fácil detectar las diferencias de tono y de intensidad
durante la espiración.
Bronquiales: más fuertes, ásperos y de tono más alto, con un silencio corto entre los ruidos
inspiratorio y espiratorio. Los ruidos espiratorios duran más que los inspiratorios.
Las características de estos tres tipos de ruidos respiratorios se resumen en el siguiente cuadro, que
también incluye los ruidos respiratorios traqueales,ásperos y muy fuertes, que se auscultan al colocar
el estetoscopio en el cuello, sobre la tráquea.
Si se auscultan ruidos respiratorios broncovestibulares o bronquiales en lugares alejados de los
que aquí se indican, sospeche que el aire del pulmón ha sido sustituido por líquido o tejido
pulmonar sólido.
Véanse la respiración y la voz normales y alteradas en la tabla 8-5 (pág. 328).
Ausculte los ruidos respiratorios con el diafragma del estetoscopio tras pedir al paciente que inspire
profundamente con la boca abierta. Utilice el patrón propuesto para la percusión, pasando de un lado a
otro y comparando zonas pulmonares simétricas. Si ausculta o sospecha algún ruido anómalo, ausculte
las zonas adyacentes para evaluar su extensión. Ausculte, como mínimo, una respiración completa en
cada lugar. Si el paciente se marea a causa de la hiperventilación, permítale respirar de manera normal
durante un rato.
Observe la intensidad de los ruidos respiratorios, lo cual refleja la velocidad del flujo de aire en la
boca. Los ruidos respiratorios suelen ser más fuertes en los campos pulmonares inferoposteriores
(cuando se ausculta la región posterior del tórax). Su intensidad puede variar de un lugar a otro. Si
escucha ruidos respiratorios debilitados, pida al paciente que respire con más profundidad. La
respiración superficial o una pared torácica gruesa pueden alterar la respiración y la intensidad de los
ruidos respiratorios.
¿Hay una laguna silente entre los ruidos inspiratorio y espiratorio?
Escuche el tono, la intensidad y la duración de los ruidos espiratorio e inspiratorio. ¿Se reparten los
ruidos vesiculares de manera normal por la pared torácica? ¿O aparecen ruidos respiratorios
broncovesiculares o bronquiales en lugares inesperados? En tal caso, ¿dónde?
Los ruidos respiratorios pueden disminuir cuando se reduce el flujo de aire (p. ej., en la
enfermedad pulmonar obstructiva o en la debilidad muscular) o si hay una mala transmisión del
ruido (p. ej., en el derrame pleural, el neumotórax y la EPOC).
La laguna indica ruidos respiratorios bronquiales.
Ruidos adventicios (añadidos). Escuche cualquier ruido añadido, o adventicio, superpuesto a los
ruidos respiratorios habituales. La detección de los ruidos adventicios – crepitantes, sibilancias y
roncus– forma parte importante de la exploración y suele facilitar el diagnóstico de trastornos
cardíacos y pulmonares. Los tipos más frecuentes de estos ruidos se describen en la página siguiente.
Para una mayor explicación y otros ruidos adventicios véase la tabla 8-6 (pág. 329).
Si ausculta crepitantes, sobre todo si no desaparecen después de toser, escuche atentamente las
siguientes características24-27, que ofrecen pistas sobre el trastorno de base:
Intensidad, tono y duración, resumidos como estertores crepitantes finos o gruesos.
Los crepitantes finos al final de la inspiración que persisten de una respiración a otra indican
una anomalía del tejido pulmonar.
Número, de pocos a muchos.
Momento de aparición en el ciclo respiratorio.
Localización en la pared torácica.
Persistencia del patrón de una respiración a otra.
Posibles cambios después de toser o de cambiar de postura.
La desaparición de los crepitantes, de las sibilancias o de los roncus después de toser o al
cambiar de postura indica un espesamiento de las secreciones, como en la bronquitis y en la
atelectasia.
Los crepitantes pueden obedecer a anomalías de los pulmones (neumonía, fibrosis, insuficiencia
cardíaca congestiva precoz) o de las vías respiratorias (bronquitis, bronquiectasias).
Las sibilancias indican un estrechamiento de la vía respiratoria, como en el asma, la EPOC y la
bronquitis.
Los roncus indican secreciones en las vías respiratorias de gran calibre.
Pueden auscultarse crepitantes en la cara anterior de las bases pulmonares de algunas personas sanas
después de una espiración máxima. Los crepitantes en las porciones pulmonares en declive también
pueden escucharse después de una inmovilización prolongada en cama.
Si usted ausculta sibilancias o roncus, observe su momento de aparición y su localización. ¿Cambian
con la respiración profunda o al toser?
Los hallazgos que predicen EPOC incluyen una combinación de síntomas y signos, sobre todo
sibilancias referidas por el paciente o auscultadas durante la exploración, que se suman a
antecedentes de tabaquismo, envejecimiento y disminución de los ruidos vesiculares. El
diagnóstico requiere espirometría y menudo otras pruebas de función respiratoria
adicionales28-34.
Transmisión de la voz. Si usted ausculta ruidos respiratorios broncovesiculares o bronquiales en
lugares anómalos, evalúe la transmisión vocal. Coloque el estetoscopio en regiones simétricas de la
pared torácica mientras evalúa la presencia de cualquier resonancia vocal anómala sospechosa de
neumonía o de derrame pleural.
El aumento en la transmisión de los sonidos vocales indica que el pulmón, lleno de aire, tiene
ahora menos aire. Véanse la respiración y la voz normales y alteradas en la tabla 8-5 (pág. 328).
Pida al paciente que diga «uno». Normalmente, los sonidos transmitidos a la pared torácica
resultan apagados y poco claros.
Los sonidos vocales más fuertes se denominan broncofonía.
Pida al paciente que diga «e». Normalmente oirá un sonido de «e» largo y apagado.
Si el paciente pronuncia la letra «e» y suena como una «a», como un balido nasal, lo que se
denomina egofonía, debe pensarse en la consolidación lobar de la neumonía. En los pacientes con
fiebre y tos, la presencia de ruidos respiratorios bronquiales y de egofonía aumenta la
probabilidad de neumonía a más del triple22.
Pida al paciente que susurre «uno» o «un, dos, tres». Normalmente, la voz susurrada se oye muy
débil y de manera poco clara, como mucho.
Los sonidos susurrados más fuertes y claros se denominan pectoriloquia áfona.

EXPLORACIÓN DE LA CARA ANTERIOR DEL TÓRAX

Si se explora al paciente en decúbito supino, éste deberá estar tumbado cómodamente con los
miembros superiores en ligera abducción. A los pacientes con dificultades respiratorias explórelos
sentados o elevando la cabecera de la cama hasta que estén cómodos.
Las personas con EPOC grave prefieren sentarse inclinados hacia delante, con los labios cerrados
durante la espiración y los miembros superiores apoyados en las rodillas o en una mesa.

Inspección
Observe la forma del tórax del paciente y el movimiento de la pared torácica. Fíjese en:
Deformidades o asimetría.
Véanse las deformidades del tórax en la tabla 8-4 (pág. 327).
Retracción anómala de los espacios intercostales inferiores durante la inspiración. Suele haber una
retracción supraclavicular.
La retracción anómala se produce en el asma grave, la EPOC y las obstrucciones de vías
respiratorias altas.
Retraso local o alteración del movimiento respiratorio.
Enfermedad subyacente pulmonar o pleural.

Palpación
La palpación tiene cuatro posibles usos:
Identificación de zonas dolorosas.
Los músculos pectorales o los cartílagos costales dolorosos suelen indicar, pero no demostrar,
que el dolor torácico es de origen musculoesquelético.
Evaluación de las anomalías halladas.
Evaluación adicional de la amplexación torácica. Coloque los pulgares en cada reborde costal y
las manos por la cara lateral de la caja torácica. Cuando coloque las manos, deslícelas algo
medialmente para levantar pequeños pliegues de piel entre los pulgares. Pida al paciente que
inspire profundamente. Observe cómo se separan los pulgares con la expansión del tórax y fíjese
en la extensión y la simetría del movimiento respiratorio.

Evaluación del frémito táctil. Compare los dos lados del tórax con la región metacarpiana de la
palma o con la cara cubital de la mano. El frémito suele disminuir o desaparecer sobre el
precordio. Cuando explore a una mujer, desplace suavemente las mamas si es necesario.
Percusión
Percuta la cara anterior y lateral del tórax, comparando de nuevo ambos lados. El corazón
normalmente ocupa una zona de matidez hacia la izquierda del esternón desde el 3.° hasta el 5.°
espacios intercostales. Percuta el pulmón izquierdo, lateral a la zona de matidez.
LOCALIZACIONES PARA LA PERCUSIÓN Y LA AUSCULTACIÓN

La matidez reemplaza a la resonancia cuando el líquido o el tejido sólido sustituyen el aire

pulmonar u ocupan el espacio pleural. Como el líquido pleural suele depositarse en la parte
inferior del espacio pleural (parte posterior si el paciente está en decúbito dorsal), en la cara
anterior sólo pueden detectarse los derrames más voluminosos.
La hiperresonancia de la EPOC puede reemplazar por completo a la matidez cardíaca.
En las mujeres, para mejorar la percusión desplace suavemente la mama con la mano izquierda al
percutir con la derecha.
La matidez de la neumonía del lóbulo medio derecho suele producirse detrás de la mama
derecha. Si no desplaza la mama, puede pasar por alto esta anómala nota de percusión.
También puede pedir a la paciente que desplace ella misma la mama.
Identifique y localice cualquier zona con una nota de percusión anómala.
Colocando el dedo percutido por encima y paralelo al borde superior esperado de matidez hepática,
percuta de manera escalonada hacia abajo por la línea media clavicular derecha. Identifique el borde
superior de matidez hepática. Más adelante, durante la exploración del abdomen, utilizará este método
para estimar el tamaño del hígado. Cuando percuta el hemitórax izquierdo, la resonancia del pulmón
normal suele cambiar por el sonido timpánico de la burbuja gástrica.
Un pulmón afectado por EPOC suele desplazar hacia abajo el borde superior del hígado y
desciende el nivel de matidez diafragmática en la cara posterior.
Auscultación
Ausculte el tórax por la cara anterior y lateral, mientras el paciente respira con la boca abierta y de
una manera un poco más profunda de lo habitual. Compare zonas simétricas de los pulmones,
empleando el patrón propuesto para la percusión y extendiéndolo hacia las zonas adyacentes si está
indicado.
Ausculte los ruidos respiratorios, observando su intensidad e identificando cualquier variación con
respecto a la respiración vesicular normal. Los ruidos respiratorios suelen oírse más fuertes en los
campos pulmonares superoanteriores (cuando se ausculta la región anterior del tórax). En las vías
respiratorias grandes, sobre todo del lado derecho, pueden auscultarse ruidos respiratorios
broncovesiculares.
Identifique cualquier ruido adventicio, observe el momento de aparición en el ciclo respiratorio y
localícelo en la pared torácica. ¿Desaparece con la inspiración profunda?
Si está indicado, ausculte la transmisión de la voz.
Véanse los ruidos pulmonares adventicios (añadidos) en la tabla 8-6 (pág. 329) y los hallazgos de
la exploración en algunos trastornos torácicos en la tabla 8-7 (págs. 330-331).

TÉCNICAS ESPECIALES
Evaluación clínica de la función pulmonar. Las pruebas de marcha son una manera simple y práctica
de evaluar la función cardiopulmonar. Habitualmente se utilizan en rehabilitación, así como en el
preoperatorio y el postoperatorio. En el año 2002, la American Thoracic Society publicó
recomendaciones para normalizar la prueba de marcha de 6 min basándose en un análisis de la
literatura médica relevante35. La prueba es fácil de realizar y sólo requiere un pasillo de unos 30 m.
Mide la «distancia que el paciente puede recorrer con rapidez sobre una superficie sólida y plana en 6
min», y proporciona una evaluación global de los sistemas cardiovascular y pulmonar, las unidades
neuromusculares y el metabolismo muscular. Revise la especificidad de la prueba, que debería
realizarse en dos ocasiones e incluir anamnesis y constantes vitales. Otras pruebas más cortas siguen
en evaluación36.
Tiempo espiratorio forzado. Esta prueba mide la fase espiratoria de la respiración, que suele
lentificarse en la enfermedad pulmonar obstructiva. Pida al paciente que realice una inspiración
profunda y que luego espire de la forma más rápida y completa posible con la boca abierta. Ausculte
la tráquea con el diafragma del estetoscopio y cronometre la espiración audible. Trate de obtener tres
lecturas homogéneas, intercalando un breve descanso entre cada esfuerzo si fuera necesario.
Los pacientes mayores de 60 años con un tiempo espiratorio forzado de 6 s a 8 s tienen el doble
de posibilidades de tener EPOC; si este tiempo es superior a 8 s, la probabilidad se
cuadruplica37.
Identificación de una costilla fracturada. El dolor local, espontáneo y a la palpación, de una o más
costillas, hace sospechar una fractura. Mediante compresión anteroposterior del tórax puede
diferenciarse una fractura de una lesión de partes blandas. Con una mano sobre el esternón y la otra
sobre la columna torácica, comprima el tórax. ¿Hay dolor? ¿Dónde?
El incremento del dolor local (en un lugar alejado de sus manos) hace pensar en una fractura
costal más que simplemente en una lesión de partes blandas.

Registro de los hallazgos

Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más adelante
empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes.

Registro de la exploración física: el tórax y los pulmones

«Tórax simétrico, con buena expansión. Resonancia pulmonar. Ruidos respiratorios vesiculares;
sin crepitantes, sibilancias ni roncus. Los diafragmas descienden 4 cm a ambos lados.»
O
«Tórax simétrico con cifosis moderada y aumento del diámetro AP, expansión disminuida.
Hiperresonancia pulmonar. Ruidos respiratorios apagados con retraso de la fase espiratoria y
sibilancias espiratorias dispersas. Frémito disminuido; sin broncofonía, egofonía ni
pectoriloquia áfona. Los diafragmas descienden 2 cm a ambos lados.»

Estos hallazgos indican EPOC.

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