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1 ANATOMÍA

ANATOMÍA DEL COLON

Elementos de fijación:

Si la rotación intestinal es anómala el ciego está en

posición anómala. Durante el descenso de este se
desarrolla el apéndice, por eso cambia su posición.

Coalescencia: el peritoneo visceral del mesocolon

se fusiona con el perit. Parietal retroperitoneal,
formando el Toldt. Que separa mesocolon de
retroperitoneo. No hay coalescencia en sigma ni
transverso.

Ligamento parietocólico: unión entre perit.

Visceral y parietal. En los ángulos se denominan
frenocólicos derecho e izq, fijando los ángulos en
zona posterolateral.

El duodeno y cabeza de páncreas quedan cerca del

colon ascendente próximo a ángulo hepático, ahí
se forma la fascia de Treitz (entre parietal
retroperitoneal y cara posterior de fascia visceral
duodenopancreática) y la de Freder (entre cara
anterior de visceral duodenopancreática y la visceral de mesocolon derecho).

Colon transverso:

Tiene el epiplón mayor, la unión entre peritoneo visceral posterior del colon y mesogastrio
dorsal. La capa posterior se fusiona con el mesocolon transverso, la cavidad retrogástrica es la
transcavidad de los epiplones.

Epiplon menor: la porción de mesogastrio ventral entre estómago e hígado es el epiplón

menor (AKA lig. Gastrohepático), la porción de mesogastrio ventral entre hígado y pared
abdominal es el ligamento falciforme. La porción de mesogastrio que conecta duodeno e
hígado (con la tríada portal Art Vena Colédoco) también es epiplón menor y es el ligamento
hepatoduodenal.

El hiato de Winslow está en el lado derecho, bajo el hepatoduodenal; no hay abertura en la

izquierda.

El epiplón mayor se fija al colon transverso:

 Lig. gastrocólico: porción de fijación próxima al ángulo

 Gastroesplénico: mesogastrio dorsal entre bazo y estómago
 Esplenocólico: mesogastrio dorsal entre bazo y ángulo esplénico.

RESUMEN FIJACIÓN ÁNGULO ESPLÉNICO:

 Frenocólico: coalescencia de perit. Visceral y parietal (continuación de parietocól.)

  Gastrocólico: trozo de mesogastrio dorsal
 Esplenocólico: unión mesodérmica bazo-colon

Fijaciones pancreatocólicas: adherencias de cuerpo-cola páncreas a mesocolon transverso.

La raíz del mesocolon sigmoide tiene forma de V invertida. Se extiende sobre los vasos ilíacos
externos izquierdos, vértice sobre uréter y bifurcación de ilíaca común izquierda.

ANATOMÍA VASCULAR Y LINFÁTICA DEL COLON

 AMS: por detrás de páncreas, encima del uncinado y ramas a mesenterio y mesocolon
o Rama más constante: ileocólica 98%,
 Rama ascendente: anastomosis con cólica derecha
 Descendente: art. cecal ant. y post., apendicular, ileal (asciende por
íleon para anastomosis con rama terminal de la AMS)
o Cólica derecha: ausente 30%
 Puede ser rama de ileocólica o cólica media.
 Rama descendente: anastomosis con ileocólica superior.
 Rama ascendente: hasta ángulo hepático, se une a rama de ACM.
o Cólica media: 94%, doble en el 10%
 Cada rama puede tener origen independiente de la AMS.
 Rama derecha: anastomosis con rama ascendente de ACD.
 Rama izquierda: anastomosis con rama asc. de ACI, origen de arteria
marginal de Drummond (presente en 100% de casos).
o Mesocolon de ángulo esplénico: arcadas
 Arcada de Riolano (18%): unión de rama izq. de ACM y ascendente de
ACI
 Moskowitz (11%): une rama asc. de ACI y cólica media pero en más
proximal a la cólica media, por encima de borde inferior de páncreas
 AMI
o Cólica izquierda:
 Rama ascendente: arcadas vasculares al unirse con ACM
 Descendente: unión con sigmoideas
o Sigmoideas: 3 a 6 ramas, de la AMI o de tronco arterial sigmoideo común.
o Rectal superior: AMI tras nacimiento de ramas sigmoideas.

La arteria marginal recorre todo el marco cólico, conecta las ramas de AMS y AMI. Esta se
adelgaza o incluso interrumpe en:

 Anastomosis en esplénico, entre ACM y ACI (punto de Griffith).

 Anastomosis entre última sigmoidea y rectal superior (punto de Sudeck)
Drenaje venoso: paralelo a arterias salvo la vena cólica derecha superior (presente 85-95%).

 VCDS: confluencia de venas marginales de ángulo hepático, drena en VMS o Henle.

 A la arteria cólica derecha la acompaña la vena cólica derecha media.
 Tronco de Henle: pancreaticoduodenal ant.-sup, cólica derecha superior y
gastroepiploica derecha
o Se une a pared derecha de la VMS en sentido horizontal.
o A 7mm por encima de borde inferior de páncreas

Tipos de tronco de Henle:

 60%: VCDS + pancreaticoduodenal anterosup + GE derecha

 20%: VCDS drena directa a VMS
 15%: la VCD media también drena en el tronco
 5%: vena ileocólica también en el tronco.

Como no tiene arteria, la cólica derecha superior tiende a sangrar más por poca resistencia a
tracción.

Vena mesentérica superior: a la derecha de la arteria, cruza la 3ª porción duodenal y el

uncinado. Se une a la esplénica en ángulo recto para formar la porta.
Drenaje linfático: Inicio en la capa muscular del colon.

 Ganglios epicólicos: bajo serosa, en base de las tenias

 -> a los paracólicos, junto a la arteria marginal
 -> Intermedios con los vasos principales
 Vasos a los ganglios centrales o principales: en origen de vasos mesentéricos superior
e inferior

Finalmente van al confluente común retropancreático o portal, junto con delgado, estómago y
páncreas. Ahí desemboca en cisterna de Pecquet, que continúa por el conducto torácico.

Colon derecho, ciego, apéndice, transverso y ángulo esplénico: ganglios mesentéricos

superiores.

Colon izquierdo, ángulo esplénico, sigma: intermedios en cólica izquierda, principales en torno
a la arteria mesentérica inferior.
 ANATOMÍA DEL RECTO

Estructura

 Inicio del recto: promontorio sacro

(clásicamente, S3).
 12-15cm, hasta 3cm bajo cóccix. En el anillo
anorrectal se angula hacia posterior para pasar
la musculatura elevadora
 3 curvas (Válvulas de Houston): superior izq,
media derecha, inferior izquierda
 Anterior: cérvix/vagina o vejiga, ampolla de
deferentes, vesículas seminales y próstata.

Canal anal:

 Anatómico: de margen anal a línea pectínea.

 Quirúrgico (largo, de Milligan y Morgan): hasta
anillo anorrectal

Capas: origen embriológico distinto

 interna (visceral digestiva): mucosa, submucosa, músculo liso

 Externa: músculo esquelético

Fascias de recto y ano

 Peritoneo en 1/3 superior del recto -> fondo de saco rectovesical/rectouterino¸ y

repliegues peritoneales laterales
 1/3 inferior: recto extraperitoneal
 Reflexión más alta en el hombre.

Mesorrecto: lipoma bilobulado posterior, más gordito que en anterior. Envuelto en una fascia
visceral (propia del recto), toca con la fascia presacra con un tejido que se diseca fácil (espacio
retrorrectal al disecar).

 Las fascias son las hojas de la fascia endopélvica.

 La fascia presacra protege arterias, venas y nervios sacros.
 El suelo del espacio retrorrectal se conoce como fascia de Waldeyer, la vemos
cubriendo el elevador del ano.
 Hay una fascia rectosacra variable que divide espacio retrorrectal en superior e
inferior, se origina entre S3-S4
 Ligamentos laterales del recto: aumento de densidad de tehjido graso, envuelven
ramas del plexo hipogástrico inferior y de los vasos hemorroidales medios.
 Fascia de Denonvilliers: fascia entre recto y vesículas seminales, adherida a cara
posterior de la próstata. Se 2 generan planos de disección.
o Separación entre Denonvilliers y fascia visceral del mesorrecto.
o Separación entre Denonvilliers y vesículas seminales.

No hay acuerdo sobre el septo rectovaginal, si existe o no. Pero aquí no hay 2 planos posibles.
Aunque cerca del introito vaginal hay muchos vasos venosos.
Fascia endopélvica: red fascial (colágeno, músculo…) que sujetan vísceras en la pelvis. Se
localiza en la parte extraperitoneal de la pelvis, rodea vejiga, uretra, cérvix, vagina, canal anal y
recto.

Cuerpo perineal: área entre salida de vagina y ano. Se ancla el EAE, transverso superficial
perineal, bulbo-cavernoso, membrana perineal, septo rectovaginal… muy importante en las
mujeres, es el último soporte de las vísceras pélvicas.

Espacios anorrectales:

 Perianal: vecino al ano. Contiene:

o Plexo hemorroidal externo
o Parte inferior de esfíntweres y músculo longitudinal interesfintérico.
 Isquiorrectal:
o Límite medial: canal anal y parte inferior del recto
o Lateral: pared pélvica
o Anterior: diafragma urogenital y transverso perineal
o Posterior: ligto. sacrotuberoso y borde inferior del glúteo mayor.
o Posterolateralmente: paquete pudendo
 Interesfintérico: contiene glándulas anales.
 Submucoso: limitado por EAI (fuera) y mucosa de canal anal hasta l. pectínea
o Plexo hemorroidal interno
o Ligamento suspensorio mucoso (músculo de la submucosa)
 Se combinan y forman los cojinetes vasculoelásticos que prolapsan en
las hemorroides
 Postanal:
o Superficial: entre piel y ligamento coccígeno
o Profundo (de Courtney): entre anococcígeo y el elevador del ano.
 Comunican lateralmente con la fosa isquiorrectal
 Supraelevador: elevador debajo, peritoneo encima, recto medial, fascia obturadora
lateral.
Musculatura

 Esfínter anal interno: es un anillo

o Engrosamiento de la muscular circular rectal tras paso por elevadores
o Tiene tono en reposo
 Esfínter externo
o No es un anillo, son dos valvas/unidades elípticas de adelante a atrás
o Fascículo subcutáneo: bajo EAI, es importante de cara a una ELI
 Longitudinal interesfintérico:
o Deriva de la longitudinal del colon
o Se ve en RM
o Atraviesa borde inferior del esfínter anal externo, se inserta en la piel perineal
y se denomina corrugador del ano.
o Proporciona fibras que atraviesan el EAI y forma el ligamento suspensorio de
la mucosa de Parks (o músculo de Treitz, o músculo de la submucosa anal),
cuando se elonga se producen las hemorroides
 Puborrectal

Epitelio del conducto anal:

 Ectodérmico. Tiene muchas terminales nerviosas.

 El pecten no tiene pelo ni glándulas.
 Línea pectínea/dentada: mucosa de transición, hay valvas y criptas, algunas
desembocan en glándulas anales (hay 4-8, sobre todo en cara posterior.
o Por encima: columnas de Morgagni, pliegues mucosos bajo los cuales está el
plexo hemorroidal

Músculos de suelo y paredes de la pelvis:

Puborrectal

 Es el músculo más importante de la pelvis por su relación con la continencia anal.

 Contribuye a la angulación entre recto y conducto anal.
 Rodea en forma de U al recto en la unión anorrectal, desde su anclaje en el pubis.
 Limitado por el hiato de los elevadores, la abertura natural del suelo pélvico.
 Con su acción el recto forma un ángulo de 90º con el canal anal, ayudando a
mantener la continencia
 Se cierra con la contracción esfinteriana. Se abre con el esfuerzo evacuatorio.

Diferencia con EAE: Puborrectal inervado por S3-S4 (como resto de elevadores), EAE por ramas
del pudendo (vienen de S2-S4).

 Puboccocígeo e iliococcígeo: forman el elevador del ano, que deja el hiato urogenital
o Pubococcígeo: por encima y fuera del PR, y rodea el recto inferior.
o Ileococcígeo: desde el arco tenidonoso hasta el cóccix y el rafe anococcígeo, es
el soporte lateral del suelo pélvico.
 Obturador interno y piramidal: forman las paredes laterales de la pelvis.
o Son rotadores externos de la cadera.
 Parte anterior: triángulo urogenital, formado por
o Músculo bulbocavernoso
 o Isquiocavernoso
o Transverso superficial del perineo
 Cuerpo perineal: área entre salida de vagina y de ano.
o Ahí se anclan EAE, transverso superficial del perineo, bulbocavernoso,
transverso de la vagina, tabique rectovaginal (la parte de tejido denso y
vascularizado) y la fascia parietal del pubococcígeo

Vascularización de recto y ano

 Arterias
o Hemorroidal superior/rectal superior: rama de la AMI
 La AMI se separa en ramas derecha e izquierda, llegan a Morgagni
o Hemorroidal media: inconstante, es rama de la ilíaca interna o de pudendas
o Hemorroidal inferior: en canal de Alcock nace de pudenda interna
 Irriga canal anal y musculatura esfinferiana externa

No hay anastomosis extramurales entre las rectales, pero sí hay anastomosis intramurales
sobre todo en recto inferior. La comisura posterior está peor irrigada.

 Venas
o Hemorroidal superior: VMI a porta
o Media: plexo hemorroidal interno submucoso, drena a ilíaca interna por
pudenda
o Inferior: plexo externo, igual que la media

Linfáticos:

 Recto
o 2/3 superiores a ganglios mesentéricos inferiores
o 1/3 inferior: mesentéricos inferiores en sentido cefálico, o a ilíacos internos en
sentido lateral.
 No se ha visto comunicación entre esos dos grupos ganglionares
 Canal anal
o Por encima de línea dentada: mesentéricos inf. e ilíacos internos
 o Por debajo: linfáticos rectales inferiores -> ganglios inguinales superficiales

Inervación

 Recto: origen en L1-L3

 En promontorio: los nervios presacros forman el plexo hipogástrico/pélvico superior,
de donde salen los nervios hipogástricos hasta llegar al plexo pélvico inferior
o Ahí confluyen con los parasimpáticos de S2-S4
 S2-S4: tronco nervioso pudenda, sale por el agujero ciático mayor y atraviesa canal de
Alcock dirigiéndose a la parte alta del canal anal. Entre por las fosas isquiorrectales y
tras dividirse en rama inferior y perineal, alcanza el EAE
o La inervación de cada lado se entrecruza con la del contralateral, e igual a
nivel espinal. Lesionar un pudendo no denerva el canal. Y los pudendos
también llevan la sensibilidad.