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07. 16.
13. Procedencia
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*Grupo de ETNIA: 1: Mestizo, 2: Afro Desendiente, 3: Andino, 4:Indigena Amazonico, 5: Asiatico descendiente, 6: Otros * Tipo de diagnóstico: C: Confirmado, P: Probable, D: Descartado ** Registrar vigilancia pasiva cuando se detecta el caso a través de las atenciones (demanda) en el EESS.
* Andino (seleccionar codigos: del 01 al 08) * Indigena Amazonico (Seleccionar codigos: del 09 al 73) Residencia Habitual 1:Urbana 2: Urbana marginal 3: Rural/Campesina
10. Procedencia
LUGAR PROBABLE DE INFECCION DISE
IRA
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LUGAR PROBABLE DE INFECCION N
21. Procedencia
33. Procedencia
29. PROVINCIA 30. DISTRITOS Defuncion Defuncion Defunciones Defunciones
Hos es Hos es Hos Hos
Ca Ca Ca Caso
pita pita pita pita
sos so sos s
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liza n xt. liza n x liza . t. liza . .
dos t. dos t. t dos dos
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4. ESTABLECIMIENTO 5. SEMANA DE NOTIFICACION
* * * Diagnósticos que deben incluirse en la 38. Firma y Sello de la Persona que Notifica
notificación
Neumonía Neumonía supurada Neumonía Atípica
Neumonía lobar Broncopulmonía Neumonía Basal 39. Director o Jefe del establecimiento
Bronconeumonía Neumonía o Pulmonía fulminante
Neumonía bacteriana Neumonía Viral
*Grupo de ETNIA: 1: Mestizo, 2: Afro Desendiente, 3: Andino, 4:Indigena Amazonico, 5: Asiatico descendiente, 6: Otros
* Andino (seleccionar codigos: del 01 al 08) * Indigena Amazonico (Seleccionar codigos: del 09 al 73) Residencia Habitual 1:Urbana 2: Urbana marginal 3: Rural/Campesina