Formulario Código

FOR-SIGSA-1
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REGISTRO NOMINAL DE NACIMIENTOS 2.2
Vigente a partir de:
Octubre 2019

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Servicio de Salud:

Responsable de la Información: Cargo: Firma: Mes: Año:

DATOS DEL NIÑO / NIÑA DATOS DE LA MADRE / PADRE / RESPONSABLE OTROS DATOS DEL NACIMIENTO
No. de Orden

6/
2/ Número
CUI Peso al nacer CUI 5/ Edad de la 7/ 8/ Dónde
Tipo Fecha nacimiento 3/ Nombres y apellidos Residencia de la madre / padre / responsable 4/ de hijos
Nombres y apellidos del niño / niña Código Único de Identificación 1/ Sexo Código Único de Identificación Comunidad madre en Asistencia ocurrió el Nombre de la persona que atendió el nacimiento
de Nació de la madre / padre / responsable Pueblo tenidos
del niño / niña de la madre / padre / responsable lingüística años recibida nacimiento
Libras Onzas parto Día Mes Año Comunidad y/o dirección exacta Municipio V M

1/ Sexo 2/ Tipo de parto 3/ Nació 4/ Pueblo 5/ Comunidad lingüística: Si es pueblo 2 (Maya): 6/ No. de hijos tenidos 7/ Asistencia recibida 8/ Donde ocurrió el nacimiento
M: Masculino 1. Simple V: Vivo 1. Mestizo, ladino 1 Achi’ 10 Kaqchikel 19 Sipakapensa Se incluye el que acaba de nacer 1. Médica 1. Hospital Público
F: Femenino 2. Gemelar M: Muerto 2. Maya 2 Akateka 11 K´iche´ 20 Tektiteka V: Vivos 2. Paramédica 2. Hospital Privado
3. Triple y más 3. Garífuna 3 Awakateka 12 Mam 21 Tz’utujil M: Muertos 3. Comadrona 3. Centro de Salud
4. Xinca 4 Ch’orti’ 13 Mopan 22 Uspanteka 4. Empírica 4. Seguro Social
5. Otro 5 Chalchiteka 14 Poqomam 23 No indica 5. Ninguna 5. Vía Pública
6. No indica 6 Chuj 15 Pocomchi’ 6. Domicilio
7 Itza’ 16 Q’anjob’al 7. Lugar de Trabajo
8 Ixil 17 Q'eqchi' 8. Otro
9 Jakalteka 18 Sakapulteka 9. Ignorado