A

1. Año 2021 4. Número de formulario

FORMULARIO NO OFICIAL
Versión 1.2
12.Cód. Dirección
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV. 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
seccional
declarante
Datos del

1.130.617.746
- 8 MUNOZ MONTENEGRO ELIZABETH 5

28. Pérdidas fiscales acumuladas años anteriores, sin

24. Actividad económica principal 8211 Si es una corrección indique: 25. Cód 26. No. Formulario anterior 27. Fracción año gravable siguiente
compensar
0
Total patrimonio Total patrimonio líquido
Patrimonio 29 14.390.000 Deudas 30 4.326.000 31 10.064.000
bruto (29 - 30)
Rentas de trabajo por honorarios y
compensación de servicios personales
Conceptos/Rentas Rentas de trabajo sujetos a costos y gastos y no a las
Rentas de capital Rentas no laborales
rentas exentas num.10 art. 206 E.T.

Ingresos brutos 32 36.051.000 43 0 58 0 74 13.000.000

Devoluciones, rebajas y descuentos 75 0

Ingresos no constitutivos de renta 33 4.177.000 44 0 59 0 76 0

Costos y gastos procedentes 45 0 60 0 77 9.000.000

Renta líquida 34 31.874.000 46 0 61 0 78 4.000.000

Rentas líquidas pasivas - ECE 62 0 79 0

Aportes voluntarios AFC,
35 0 47 0 63 0 80 0
FVP y/o AVC
exentas
Rentas
Cédula general

Otras rentas exentas 36 7.969.000 48 0 64 0 81 0

Total rentas exentas 37 7.969.000 49 0 65 0 82 0

Intereses de vivienda 38 0 50 0 66 0 83 0
Deducciones
imputables

Otras deducciones
39 0 51 0 67 0 84 0
imputables
Total deducciones
40 0 52 0 68 0 85 0
imputables
Rentas exentas y/o deducciones
41 7.969.000 53 0 69 0 86 0
imputables (Limitadas)

Renta líquida ordinaria del ejercicio 54 0 70 0 87 4.000.000

Pérdida líquida del ejercicio 55 0 71 0 88 0

Compensaciones por pérdidas 56 0 72 0 89 0

Renta líquida ordinaria 42 23.905.000 57 0 73 0 90 4.000.000

Rentas exentas y Compensaciones por
Renta líquida cédula Renta líquida ordinaria cédula
general (Ver instructivo)
91 35.874.000 deducciones imputables 92 7.969.000 93 27.905.000 pérdidas año gravable 2018 94 0
(limitadas)
general (91 - 92) y anteriores
Compensaciones por Renta líquida gravable cédula
exceso de renta presuntiva
95 0 Rentas gravables 96 0
general (93 - 94 - 95 + 96)
97 27.905.000 Renta presuntiva 98 0

Ingresos brutos por rentas de pensiones del país y del exterior 99 0 Ganancias ocasionales gravables (Ver instructivo ) 116 0

Ingresos no constitutivos de renta 100 0 General y de Pensiones (base casillas 97 y 103) 117 0
pensiones
Cédula de

Impuesto sobre las rentas

Renta líquida (99 - 100) 101 0 Renta presuntiva y de Pensiones (base casillas 98 y 103) 118 0
líquidas gravables

Rentas exentas de pensiones 0 Por dividendos y/o participaciones año 2016 (base casilla
0
102 119
106)
Por dividendos y/o participaciones año 2017 y siguientes,
Renta líquida cedular de pensiones (101 - 102) 103 0 120 0
1ª Subcédula (base casilla 107)
Por dividendos y/o participaciones año 2017 y siguientes, 2ª
Dividendos y/o participaciones 2016 y anteriores, y otros 104 0 121 0
Subcédula, y otros (base casillas 108 + 109 - 110)
Total impuesto sobre las rentas liquidas gravables
Cédula de dividendos

Ingresos no constitutivos de renta 105 0 122 0

(117 + 118 + 119 + 120 + 121)
y participaciones

Liquidación privada

Impuestos pagados
Descuentos

Renta líquida ordinaria año 2016 y anteriores (104 - 105) 106 0 123 0 Donaciones 124 0
en el exterior

1ª Subcédula año 2017 y siguientes numeral 3 art. 49 del E.T. 107 0 Otros 125 0 Total descuentos tributarios
(123 + 124 + 125)
126 0

2ª Subcédula año 2017 y siguientes parágrafo 2 art. 49 del E.T. 108 0 Impuesto neto de renta (122 - 126) 127 0

Renta líquida pasiva dividendos - ECE y/o recibidos del exterior 109 0 Impuesto de ganancias ocasionales 128 0
Descuento por impuestos pagados en el exterior por ganancias
Rentas exentas de la casilla 109 110 0 129 0
ocasionales
Ingresos por ganancias ocasionales del país y del exterior 111 0 Total impuesto a cargo (127 + 128 -129) 130 0
Rentas deudores régimen Ley 1116 de 2006, Decretos 560 y 772
112 0 Anticipo renta liquidado año gravable anterior 131 0
ocasionales
Ganancias

de 2020
Utilización pérdidas fiscales acumuladas (inc. 2, art. 15 Decreto Saldo a favor del año gravable anterior sin solicitud de
113 0 132 0
772 de 2020) devolución y/o compensación
Retenciones año gravable a declarar y/o abono por
Costos por ganancias ocasionales 114 0 133 445.000
inexequibilidad impuesto solidario por el COVID -19
Ganancias ocasionales no gravadas y exentas 115 0 Anticipo renta por el año gravable siguiente 134 0

Saldo a pagar por impuesto

(130+134-131-132-133)
135 0 Sanciones 136 0 Total saldo a pagar (130+134 137 0 Total saldo a favor 138 445.000
+136 -131 -132 -133) (131+132+133-130-134-136)

981. Cód Representación

997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora
Firma del declarante o de quien lo representa 980. Pago total $ 0
NO APLICA EL BENEFICIO DE AUDITORÍA
Fecha actual: jueves, 1 de septiembre de 2022 996. Espacio para el número interno de la DIAN / Adhesivo
Fecha de vencimiento: viernes, 9 de septiembre de 2022

01/09/202210:02 p. m.
BORRADOR
 NIT: 1130617746 INFORMACIÓN RENTAS EXENTAS Y DEDUCCIONES IMPUTABLES

Rentas exentas de trabajo Deducciones imputables Rentas de trabajo

Otras rentas exentas de trabajo
Aportes a cuentas AFC, AVC y/o a Fondo Vol Pens.
Rentas exentas Decisión 578 de la CAN y países con convenio.
Parte exenta cesantías retiradas que estuvieron acumuladas a
31 de diciembre de 2016.
Por pagos laborales (25%) 7.969.000
El exceso del salario básico percibido por los oficiales,
suboficiales y soldados profesionales de las Fuerzas Militares y
oficiales, suboficiales, nivel ejecutivo, patrulleros y agentes de la
Policía Nacional.
0 Deducción por dependientes económicos (Sección datos generales) 0
0 Deducción por pagos de intereses de vivienda 0
0 Deducción salud complementaria 0
0 Deducción GMF 0
Deduccion aportes cesantías de manera independiente 0
Deducción por donaciones en investigación y desarrollo tecnólogico,
0 a universidades o al ICETEX y otras
0

El seguro por muerte, las compensaciones por muerte y las Deducción de intereses por préstamos educativos del ICETEX para la
prestaciones sociales en actividad y en retiro de los miembros de 0 educación superior del contribuyente. No podrá exceder anualmente 0
las Fuerzas Militares y de Policía Nacional. del valor equivalente a 100 UVT.

Los gastos de representación de los magistrados de los

tribunales, sus fiscales, procuradores judiciales, rectores y
profesores de universidades públicas, no podrán exceder del
cincuenta (50%) de su salario. Para los jueces de la República el
0 Total deducciones imputables 0
porcentaje exento será del veinticinco por ciento (25%) sobre su
salario

La prima especial y la prima de costo de vida de que trata el

Decreto 3357 de 2009 de los servidores públicos diplomáticos,
consulares y administrativos del Ministerio de Relaciones
Exteriores. El mismo tratamiento es aplicable respecto a la prima
0
especial y la prima de costo de vida de los servidores públicos de
las plantas en el exterior (Artículo 206-1 del E.T.)

Total rentas exentas 7.969.000

Rentas exentas de trabajo por honorarios y compensación de servicios personales Deducciones imputables Rentas de trabajo por honorarios y compensación de servicios personales

Aportes a cuentas AFC, AVC y/o a Fondo Vol Pens. 0 Deducción por dependientes económicos (Sección datos generales) 0
Rentas exentas Decisión 578 de la CAN y países con convenio. 0 Deducción por pagos de intereses de vivienda 0
Total rentas exentas por honorarios y compensación de
servicios personales
0 Deducción salud complementaria 0

Deducción GMF 0
Deduccion aportes cesantías de manera independiente 0
Deducción por donaciones en investigación y desarrollo tecnólogico,
a universidades o al ICETEX y otras
0

Deducción de intereses por préstamos educativos del ICETEX para la

educación superior del contribuyente. No podrá exceder anualmente 0
del valor equivalente a 100 UVT.
Total deducciones imputables 0

Rentas exentas de pensiones Ingresos no constitutivos de renta Rentas de pensiones

Renta exenta pensiones 0 Descuentos por salud y aporte fondo de solidaridad, si aplica 0
Total rentas exentas pensiones 0

Rentas exentas de capital Deducciones imputables Rentas de capital

Aportes a cuentas AFC, AVC y/o a Fondo Vol Pens.
Rentas exentas Decisión 578 de la CAN
Total rentas exentas de capital
0 Deducción por pagos de intereses de vivienda 0
0 Deducción GMF 0
0 Deduccion aportes cesantías de manera independiente 0
Deducción por donaciones en investigación y desarrollo tecnólogico,
a universidades o al ICETEX y otras
0

Deducción de intereses por préstamos educativos del ICETEX para la

educación superior del contribuyente. No podrá exceder anualmente 0
del valor equivalente a 100 UVT.
Total deducciones imputables 0

Rentas exentas no laborales Deducciones imputables Rentas no laborales

Aportes a cuentas AFC, AVC y/o a Fondo Vol Pens.
Otras Rentas exentas
Rentas exentas Decisión 578 de la CAN
Total rentas exentas no laborales
0 Deducción por pagos de intereses de vivienda 0
0 Deducción GMF 0
0 Deduccion aportes cesantías de manera independiente 0
Deducción por donaciones en investigación y desarrollo tecnólogico,
0 a universidades o al ICETEX y otras
0

Deducción de intereses por préstamos educativos del ICETEX para la

educación superior del contribuyente. No podrá exceder anualmente 0
del valor equivalente a 100 UVT.

Total deducciones imputables 0

01/09/202210:02 p. m.
BORRADOR