REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA INDIVIDUAL

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN SALUD PÚBLICA

1. DISA/DIRESA /GERESA 2. RED 4. MICRORRED

3. ESTABLECIMIENTO 5. SEMANA DE NOTIFICACION AÑO - 2 0 _________

Llenar codigos

12. Detalle ETNIA

11. N° Geupo

13. Procedencia
07. Edad y 16. Protegido 18. Ficha de 19. Tipo
08. DNI 09. Lugar Probable de Infección 14. 15. TIPO de 17. Fecha de

ETNIAS
Sexo (Vacuna) Investigación Vigilancia **
6. Apellidos y Nombres 10. Dirección Residencia Diagnóstico Dx

Habitual
CIE 10 (C, P o D)*
Inicio Vig Busq
M F Provincia Distrito Localidad SI NO IGN Defunción Investigacion Notificacion Si No
Síntomas Pasiva activa

*Grupo de ETNIA: 1: Mestizo, 2: Afro Desendiente, 3: Andino, 4:Indigena Amazonico, 5: Asiatico descendiente, 6: Otros * Tipo de diagnóstico: C: Confirmado, P: Probable, D: Descartado ** Registrar vigilancia pasiva cuando se detecta el caso a través de las atenciones (demanda) en el EESS.

* Andino (seleccionar codigos: del 01 al 08) * Indigena Amazonico (Seleccionar codigos: del 09 al 73) Residencia Habitual 1:Urbana 2: Urbana marginal 3: Rural/Campesina

20. DAÑOS SUJETOS A VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

NOTIFICACION INMEDIATA A20.8 Peste no especificada B50 Malaria por P. falciparum NOTIFICACION MENSUAL
B03 Viruela A80.3 Paralisis flacida aguda (PFA) B51 Malaria por P. vivax …… Cáncer
A80.1 / B52 Malaria por P. Malariae 21. Firma y Sello de la Persona que Notifica 22. Director o Jefe del Establecimiento
Poliomilitis por Poliovirus Salvaje A82.0 Rabia humana silvestre B20 /B24 Infeccion por VIH / SIDA
A80.2
UO4.9 Sindrome Respiratorio Agudo severo A82.1 Rabia humana urbana A17 Meningitis tuberculosa < 5 años …… Infecciones Intrahospitalarias
P00 al P96 -
A22 Antrax (carbunco) B06 Rubéola Muerte Fetal / Muerte Neonatal …… Lesiones por Accidentes de Tránsito
Q00 al Q99
A00 Cólera B05 Sarampión X20 Ofidismo …… Cualquier otro evento que ponga en riesgo la salud pública
A97.2 Dengue Grave A33 Tétanos neo-natal A50 Síndrome de Rubeola Congenita
A36 Dipteria A75.0 Tifus exantematico A50 Sífilis congénita
ESAVI (Evento supuestamente atribuido a A37 Tos ferina A35 Tétanos
T88.1
vacunación o inmunización) NOTIFICACION SEMANAL A15 Tuberculosis pulmonar con confirma_
A95.0 Fiebre amarilla selvática A97.0 Dengue sin señales de alarma ción bacteriológica.
GVI Gestante vacunada inadvertidamente A97.1 Dengue con señales de alarma A16 Tuberculosis pulmonar sin confirma_ NOTIFICACION COLECTIVA (CONSOLIDADA)
A39.0 Meningitis meningococica A44.0 Enfermedad de Carrión Eruptiva ción bacteriológica. …… Enfermedad Diarreica Aguda
O95 Muerte materna A44.0 Enfermedad de Carrión Aguda A18 Tuberculosis extrapulmonar …… Infeccion Respiratoria Aguda
O96 Muerte materna indirecta B57 Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis) U32.4 Tuberculosis abandono recuperado …… Neumonia
O97 Muerte materna incidental B16 Hepatitis B U32.6 Tuberculosis recaída …… SOB /ASMA
J10 Influenza A - H1N1 U20.2
A20.0 Peste bubonica Tuberculosis multidrogoresistente
A20.1 Peste celulocotanea B55.1 Leishmaniasis cutánea (TB MDR)
A20.2 Peste Neumonica B55.2 Leishmaniasis mucocutánea U20.3 Tuberculosis monoresistente
A20.7 Peste septicemica A27 Leptospirosis U20.4 Tuberculosis poliresistente
A20.8 Otras formas de Peste X20 Loxocelismo U20.5 Tuberculosis extensamente resistente