FICHA DE VALORACIÓN FAMILIAR

FECHA: _______________________

1. DATOS GENERALES

Departamento Municipio

Nivel del Sisben Área (1=Rural, 2=Urbana Est. Socioeconómico

Pertenencia étnica __________________

2. INFORMACION DEL CABEZA DE FAMILIA (ENTREVISTADO) Y DEL GRUPO FAMILIAR

Primer apellido Segundo Apellido

Dirección donde vive _____________ Barrio Teléfono:

N° DE FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS ESTAD
I IDENTIFICAC NACIMIEN EDAD SEX EAPB
COMPLETOS O
D IO N TO O
DIA ME AÑ CIVIL
S O
C.F
M.1
M.2
M.3
M.4
M.5
M.6
INTEGRANTES DE LA FAMILIA:

TIPO DE FAMILIA: RELIGION ________________________

3. ANTECEDENTES PERSONALES DEL CABEZA DE FAMILIA Y SU GRUPO

FAMILIAR
3.1 PATOLOGICOS
3.1.1. ¿Padece o ha padecido
C.F M.1 M.2 M.3 M M.5 M.
alguna de estas enfermedades
.4 6
Tuberculosis
Lepra
leishmaniasis
Paludismo
Cólera
Dengue
ETS
VIH – SIDA
3.1.2. ¿Padece o ha padecido
alguna de estas C.F M.1 M.2 M.3 M M.5 M.
enfermedades crónicas y .4 6
digestivas?
Hipertensión
Diabetes
Artritis
Dislipidemias
Epilepsia o Convulsiones
Cáncer
Problemas Mentales
Insuficiencia Renal
Colon irritable
¿Otra? ¿Especifique
cuál?
3.2 GINECO OBSTETRICOS
3.2.1. ¿Actualmente está embarazada? C.F M M M.3 M M.5 M.
1=SI 2=NO 3= NO SABE 4= PENDIENTE .1 .2 .4 6
RESULTADO

3.2.2. Especifique el N° de meses

de gestación:
3.2.3. N° De Embarazo
3.2.4. N° De Abortos
3.2.5. N° De Partos Naturales
3.2.6. N° De Cesáreas
3.2.7. N° De Nacimientos Vivos
3.2.8. N° De Hijos Prematuros
3.2.9. N° De Nacimientos Muertos
3.10. Con que frecuencia usa métodos de
C.F M M M.3 M M.5 M.
planificación Familiar
.1 .2 .4 6
1= Siempre
2= A Veces
3= Nunca
3.3 ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN
Indique el N° De dosis en la casilla
correspondiente (menores de 5 C.F M M.2 M.3 M.4 M.5 M.
años y mayores de 65). .1 6
BCG
HEPATITIS B
POLIO
PENTAVALENTE
NEUMOCOCO
ROTAVIRUS
DPT
HAEMOPHILUS INFLUENZA
B
INFLUENZA GRIPE
TOXOIDE TETANICO
VPH
SARAMPION RUBEOLA 3.4 ANTECEDENTES QUIRURGICOS
3.4.1. Lo han intervenido
OTRA ¿Cuál? C.F M. M.2 M.3 M.4 M.5 M.
quirúrgicamente de:
1 6
Apéndice
Amígdalas
Vesícula
Matriz (Útero)
Próstata
Varices
Cataratas
Nariz
Hernias
Circuncisión
¿Otra? ¿Especifique Cual?
CF
M.1 M.2
M.3 M.4
M.5 M.6

3.5 ANTECEDENTES CONGENITOS

3.5.1. ¿Padece o ha padecido una de
C.F M. M.2 M.3 M.4 M.5 M.
estas enfermedades congénitas?
1 6
Labio Leporino
Paladar Hendido
Síndrome de Down
Malformaciones Cardiacas
Malformaciones Vías Digestivas
Malformaciones Renales
Luxaciones de cadera
¿Otra? ¿Especifique Cual?
CF
M.1 M.2
M.3 M.4
M.5 M.6

DISCAPACIDAD
ES
4.1 Usted Padece
de 1= SI C.F M. M.2 M.3 M.4 M.5 M.
2= NO 1 6
Alguna limitación o discapacidad física
Alguna limitación o discapacidad mental
Sordera
Ceguera
¿Otra? ¿Especifique Cual?
CF
M.1 M.2
M.3 M.4
M.5 M.6
4. DISCAPACIDADES
5. HABITOS SALUDABLES Y DE RIESGOS
HABITOS SALUDABLES Y DE
RIESGOS
Las dos preguntas que se enuncian a continuación corresponden a los hábitos y riesgos
expuestos y deben diligenciarse así:
1= Nunca 5= Semestralmente
2= Diariamente 6= Anualmente
3= Semanalmente 7= Esporádicamente
4= Mensualmente
5.1 Hábitos C.F M. M.2 M.3 M.4 M.5 M.6
1
Toma de Citología Vaginal
Autoexamen de seno
Habito de Fumar
Ingesta de Alcohol
Uso de Drogas Alucinógenas
Frecuencia de Ejercicios
Cepillado de dientes
Uso de seda dental

6. FACTORES PSICOLOGICO
RIESG
OS
5.2 ¿Está usted expuesto a los
C.F M. M.2 M.3 M.4 M.5 M.
siguientes riesgos?
1 6
Contaminación auditiva
Contaminación ambiental
(basuras, gasolina, plástico, etc.)
Exposición a sustancias químicas
Contacto con la sangre
Exposición a fenómenos
naturales (inundaciones o
desplazamientos)
Exposición a conflicto armado
(pandillas, inseguridad, robos, peleas
callejeras).
 1= SI
N ITEM A 2= NO
° EVALUAR
1 En la familia se mantiene buenas relaciones cordiales y respetuosas
2 La familia realiza practicas recreativas en su tiempo libre
3 En algún momento los niños quedan solos en la vivienda sin el cuidado de un adulto
4 Usted corrige a los niños y niñas de la familia
Formas de corrección:
Dialoga con el niño o la niña
Suspende las actividades de más agrado del niño(a)
5 Lo(a) reprende verbalmente
Lo(a) castiga Físicamente
Otros
6 En la familia hay separación o disfunción conyugal
7 Algún niño o niña de la familia ha sido expulsado del colegio

7. CONDICIONES SOCIOECONOMICAS DEL GRUPO FAMILIAR

8 CONDICIONES DE LA Marqu
VIVENDA e con
un X
MATERIAL DE FABRICACION DE LAS PAREDES
Block o Ladrillo
Material prefabricado
1 Madera
Cartón
Bahareque
Otro
MATERIAL DE FABRICACION DEL TECHO
Zinc
2 Cemento
Eternit
Otro
MATERIAL DE FABRICACION DE PISOS
Cemento
3 Baldosa
Tierra
DETERMINANTES DE LA VIVENDA
La vivienda cuenta con un área específica para la cocina y preparación de alimentos
La vivienda tiene cocina dentro del dormitorio
4 Cocinan con gas natural
Observe y anote si hay condiciones de hacinamiento
Observe y anote si hay humo dentro de la vivienda
Observe y anote si hay humedad dentro de la vivienda
ILUMINACION Y VENTILACION
La vivienda cuenta con energía eléctrica
5 La iluminación de la vivienda es suficiente
La ventilación de la vivienda es suficiente
SUMINISTRO DE AGUA POTABLE
Hay suministro de agua potable durante las 24 horas
El agua recibe tratamiento para consumo
6 Carrotanque
Rio
Aguas lluvias
Los tanques de depósito de agua de consumo reciben el lavado adecuado
CONTRO DE ANIMALES DOMESTICOS, ROEDORES Y VECTORES
Existen animales domésticos dentro de la vivienda
7 Los animales que existen en la vivienda están vacunados
Existen roedores y vectores dentro de la vivienda
Existen sitios y elementos que favorecen la reproducción de vectores
8.1 SERVICIOS PUBLICOS

ALCANTARILLAD Si No
O AGUAS LLUVIAS
TASA SANITARIA
LETRINA
POZO SEPTICO
CAMPO ABIERTO
TELEFONO FIJO
CELULAR
PUBLICO
INTERNET
SERVIDOS DE ASEO
RECOLECCION CONTENEDOR O
DE BASURAS BASURERO PUBLICO
QUEMA
RECICLAJE
ENERGIA ELECTRICA
PETROLEO, GASOLINA
GAS
VELA
OTRO

9. OCUPACION

5.1 Su actividad económica 5.2 Ingresos del grupo Familiar

está relacionada con: 5.2. Ingreso Mensual
1= Empleado 1= MENOS DE 1 SMLV
2= Desempleado 2= 1 A 2 SMLV
11= otra 3= 2-3 SMLV
4= 3 A 4 SMLV

FIRMA DEL ENTREVISTADO FIRMA DEL ESTUDIANTE