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NOTA DE ENFERMERIA
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NOMBRE: Claribel Arias Mendívil ID : CC 45678232 Fecha: 30/03/2021
SERVICIO:URGENCIA TURNO: 7:00 -13:00

FECHA HORA ANOTACIONES

30/03/2021 7:10 Ingresa al servicio de urgencia paciente adulta femenina de 42 años de edad
refiriendo “mareos” de dos semanas de evolución, asociados a dolor de oído y dolor
de cabeza. Se encuentra en compañía de su familiar, Se instala en la cama 6 y se
conecta a monitoreo continuo FRECUENCIA CARDIACA, FRECUENCIA RESPIRATORIA,
PRESION ARTERIAL, TEMPERATURA, SATURACION DE OXIGENO, SE COLOCAN
BARANDAS DE CAMA ARRIBA Y SE EXPLICA DEBERES Y DERECHO DEL PACIENTE A
FAMILIARES …….……………….. M.CASTRO
7:20 paciente se encuentra consiente y orientada en sus tres esferas, en posición semi
30/03/2021 flower, cabeza normo cefálica cabello bien implantado, se observa piel con coloración
rosada sin edema, pupilas simétricas, mucosa sin presencia de cianosis, cuello móvil
normal sin presencia de masas ni cicatrices ,M.S.moviles y con simetría, tórax
expandible sin dolor, abdomen normal sin distención, no presenta dolor, genitales de
la paciente no explorados M.I móviles, sin edemas, sin presencia de hematomas, ni
inflamaciones……………………… M.CASTRO
30/03/2021 7:25 SIGNOS VITALES DE INGRESO FC: 87-- FR 20-- T: 36.6-- TA: 176/110
…………………………….M. CASTRO
30/03/2021 7:40 Se le realiza un ekg a la paciente el cual no arroja alteraciones de interés…..
M.CASTRO
30/03/2021 7:50 Se canaliza paciente en el miembro superior izquierdo con catéter #18 y se le hace
una toma de muestra para los siguientes exámenes ordenados por el medico
hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, triglicéridos, creatinina, ácido úrico,
sodio….M.CASTRO
30/03/2021 8:00 Se le coloca al paciente un equipo de venoclisis y una solución salina 0.9% de 500cc
a razón de 40 cc / H en bomba de infusión ………………………………….M.CASTRO
30/03/2021 8:00 SE ADMINISTRA TRATAMEINTO FARMACOLOGICO ORDENADOS captopril 50 mg V.O y
amlodipino de 10mg V.O…………………………….M.CASTRO
30/03/2021 9:30 A la interpretación y entrega de los exámenes los resultados son que todos los
valores se encuentran normales salvo colesterol total 234 (HDL) y glicemia en
ayunas de 219 mg/dl. En función de los datos
proporcionados…………………………………………….M.CASTR0
30/03/2021 9:30 SE LE REALIZA CONTROL SIGNOS VITALES, FC: 87-- FR 20-- T: 36.6-- TA: 140/110
PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD EN IGUALES CONDICIONES GENERALES BAJO
OBSERVACION MÉDICA Y ENFERMERIA. SE TIENE EN CUENTA LA TENSION ARTERIAL
………………………… M.CASTRO
30/03/2021 10:00 SE ADMINISTRA TRATAMEINTO FARMACOLOGICO ORDENADOS furosemida 20mg I.V
atorvastatina 40mg v.O y Asa 100mg V.O …………….M.CASTRO
30/03/2021 10:40 PACIENTE ESTABLE SIN CAMBIOS SE OBSERVA DORMIDA……………………M.CASTRO
30/03/2021 11:20 SE LLEVA PACIENTE A LA REALIZACION DE RX DE TORAX AP Y LATERAL
…………………………………….M.CASTRO
30/03/2021 11:45 SE INSTALA DE NUEVO A LA PACIENTE EN LA CAMA
……………………………………………M.CASTRO
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30/03/2021 12:00 SE ADMINISTRA TRATAMEINTO FARMACOLOGICO ORDENADOS METFORMINA 850MG

V.O y se le entrega el almuerzo a la paciente ………….M,CASTRO
30/03/2021 13:00 Se deja paciente en unidad consciente y orientado en tres esferas, en
posición semi flower, en compañía de familiar, tolerando tratamiento
ordenado, se toman signos vitales: FC: 58 lat x min FR: 20 respiraciones x
min P/A: 140/90 mmHg T: 36°C. Pendiente interconsulta con el internista y
nefrología………………… M.CASTRO

.
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NOMBRE: Claribel Arias Mendívil EDAD: 42 GENERO:  Fem

HC: 45678232 PESO: 63 TALLA: 1.63 GRUPO SANGUINEO: b+
EPS: mutual ser SERVICIO: urgencia INGRESO: 30/03/2021
DX: hipertensión
ALERGICO A: niega

OXIGENOTERAPIA FECHA DIETA Y NUTRICIÓN HORARIOS

FECHA HORARIOS
SISTEMA LITROS TIEMPO      
       
       
       
    NUTRICIÓN PARENTERAL FECHA
 FECHA DISPOSITIVOS INVASIVOS CURACIÓN    
       
INTERCONSULTAS
    Valoración por medicina interna (30/03/2021)
Valoración por nefrología (31/03/2021)
GLUCOMETRIAS INSULINOTERAPIA
       pre y post prandiales C/dia  
       
        
LIQUIDOS ENDOVENOSOS Y MEZCLAS HI HF CC TOTAL
 Solución Salina 500 cc a razón de 40 cc / H  8:00  21:00 40cc  500cc
         
         
         
         
         
         
FI FF MEDICAMENTOS/ DOSIS/VIA HORARIOS
8:00 16:00 0:00 
 30/03/2021    Captopril 50mg V.O
     
8:00  20:00   
 30/03/2021   Amlodipino 10mg V.O
     
 10:00    
30/03/2021     Atorvastatina 40mg V.O
     
10:00     
30/03/2021    Furosemida 20 mg I.V
     
 30/03/2021   Asa 100mg V.O  10:00    
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12:00
30/03/2021 Meformina 850 mg V.O

     
     
     
FI FF MEDICAMENTOS/ DOSIS/VIA HORARIOS
     
     
     

     
     
     
     
     
     
FECHA EXÁMENES DE LABORATORIO CR PT RR FECHA RESERVA DE COMPONENTES SANGUINEOS
Hemograma,glucosa,
colesterol total y HDL,
 30/03/2021    
triglicéridos, creatinina, ácido
úrico, sodio
       
       
FECHA IMÁGENES DIAGNÓSTICAS CR PT RR CURACIONES  
30/03/2021 Rx de Torax AP y Lateral  x
     
      

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PLAN DE CUIDADOS

CÓDIGO: 00132 NIC
DIAGNÓSTICO: Dolor agudo CÓDIGO: 2300
DEFINICIÓN: Experiencia sensorial y INTERVENCIÓN: Administración de
emocional desagradable asociada con daño medicación
tisular real o potencial, o descrita en términos DEFINICIÓN: Preparar, administrar y evaluar
de dicho daño (Asociación Internacional para la efectividad de los medicamentos prescritos
el Estudio del Dolor); de inicio repentino o y de libre dispensación.
lento de cualquier intensidad de leve a grave DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo
con un final anticipado o predecible, y con CLASE: H Control de fármacos
una duración menor de 3 meses.  Observar si existen posibles alergias,
DOMINIO: 12 Confort interacciones y contraindicaciones de los
medicamentos, incluidos los que se venden
CLASE: 1 Confort físico sin receta y las sustancias de fitoterapia
NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad  Ayudar al paciente a tomar la medicación.
PATRÓN: 6 Cognitivo-perceptivo  Validar y registrar la comprensión del paciente
NOC y la familia sobre las acciones esperadas y
CÓDIGO: 1605 efectos adversos de la medicación.
RESULTADO: Control del dolor  Observar si se producen efectos adversos,
toxicidad e interacciones en el paciente por
DEFINICIÓN: Acciones personales para
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eliminar o reducir el dolor. los medicamentos administrados.

DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de  Documentar la administración de la
medicación y la capacidad de respuesta del
salud paciente (es decir, incluir el nombre genérico,
CLASE: Q Conducta de salud dosis, hora, vía, motivo de la administración y
efecto logrado con la medicación), de acuerdo
con el protocolo del centro.

[08] HIPERTENSIÓ N NIC

DEFINICIÓN: La presió n arterial (PA) es la CÓDIGO: 2380
INTERVENCIÓN: Manejo de la medicación
medició n de la presió n que ejerce la sangre
DEFINICIÓN: Facilitar la utilización segura y
contra las paredes de los vasos sanguíneos. La
efectiva de los medicamentos prescritos y de
PA depende fisioló gicamente de la cantidad de
libre dispensación.
sangre que bombea el corazó n y de la
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo
resistencia al flujo sanguíneo que se produzca
CLASE: H Control de fármacos
en las arterias (Mayo Clinic Staff, 2008;
Smeltzer, Bare, Hinkle y Cheever, 2008). La  Determinar cuáles son los fármacos
hipertensió n arterial (HTA) se define de la necesarios y administrarlos de acuerdo con la
siguiente forma: una presió n sistó lica (PAS) autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
=40mmHg o una presió n diastó lica (PAD)  Comprobar la capacidad del paciente para
=90mmHg, tratamiento con medicació n automedicarse, según corresponda.
 Observar si hay signos y síntomas de
antihipertensiva o haber sido informado al toxicidad de la medicación.
menos dos veces por un profesional sanitario  Vigilar los niveles séricos (electrólitos,
de que se tiene la presió n arterial alta (Lloyd- protrombina, medicamentos), si procede.
Iones et al., 2010). Ademá s, en las ú ltimas guías  Determinar el conocimiento del paciente sobre
sobre presió n arterial en adultos presentadas la medicación.
por el Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure (JNC, 2004) se indica lo
siguiente:
Clasificació n de presió n arterial:
Normal = PAS (mmHg) < 120 PAD (mmHg) <
80
Prehipertensió n = PAS (mmHg) 120-139 PAD
(mmHg) 80-89
Hipertensió n en estadio 1 = PAS (mmHg) 140-
159 PAD (mmHg) 90-99
Hipertensió n en estadio 2 = PAS (mmHg) = 160
PAD (mmHg) = 100

NOC
CÓDIGO: 1837
RESULTADO: Conocimiento: control de la
hipertensión
DEFINICIÓN: Grado de conocimiento
transmitido sobre hipertensión arterial, su
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tratamiento y la prevención de
complicaciones.
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de
salud
CLASE: GG Conocimiento sobre su
condición de salud

  
 
 
   
   

 
 
 

 
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REGISTRO DE MEDICAMENTOS
ESPECIALIADAD TRATANTE
NOMBRE DEL PACIENTE: Claribel Arias Mendívil CAMA: 6
DIAGNOSTICOS: HIPERTENSION (CRISIS HIPERTENSIVA )
EDAD: 42 AÑOS EPS: MUTUAL SER

FECGA DE INGRESO: 30/03/2021

DIRECCION: TELEFONOS:
FECHA HORA TRATAMIENTO VIA DOSIS FIRMA

30/03/2021 8:00 Captropil 50 mg V.O 50mg M.CASTRO

30/03/2021 8:00 Amlodipino 10mg V.O 10mg M.CASTRO

30/03/2021 10:00 Asa 100mg v.O 100mg M.CASTRO

30/03/2021 10:00 Atorvastatina 40mg V.0 40mg M.CASTRO

30/03/2021 10;00 Furosimida 20mg I.V 20mg M.CASTRO

30/03/2021 12:00 Metformina 850mg V.O 850mg M.CASTRO