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SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Subsistema de informacin SIVIGILA


Ficha de notificacin

Sarampin cdigo INS: 730 - Rubola cdigo INS: 710


La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIN CON DATOS BSICOS FOR-R02.0000-022 V:04 AO 2015

A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. Nmero de identificacin

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. INFORMACIN GENERAL

5.1 Nombre del padre o de la madre del paciente


Cdigo
5.2 Ocupacin del padre o de la madre 5.3 Direccin del trabajo

5.4 Caso detectado por o 1. Consulta o 3. Bsqueda activa institucional o 5. Investigacin de contactos o 7. Otros
o 2. Laboratorio o 4. Bsqueda activa comunitaria o 6. Comunidad o 8. Desconocido
5.5 Vacuna contra el sarampin 5.5.1 Dosis 5.5.2 ltima dosis (dd/mm/aaaa) 5.5.3 Fuente 5.5.4. Tipo de vacuna
o 1. S
o 2. No o 3. Desconocido
o 1. Carn o 2. Verbal o 1. Sarampin S o 3. Triple
o3. Registro de salud o RIPS o 2. Sarampin rubola SR viral SRP

5.6 Vacuna contra la rubola 5.6.1 Dosis 5.6.2 ltima dosis (dd/mm/aaaa) 5.6.3 Fuente 5.6.4. Tipo de vacuna
o 1. S o 1. Carn o 2. Verbal o 1. Sarampin S o 3. Triple
o 2. No o 3. Desconocido o3. Registro de salud o RIPS o 2. Sarampin rubola SR viral SRP

6. DATOS CLNICOS

6.1. Visita domiciliaria (dd/mm/aaaa) 6.2 Diagnstico inicial CIE 10 6.3 Inicio de fiebre (dd/mm/aaaa) 6.4. Tipo de erupcin
o 1. Mculo papular o 3. Otro
o 2. Vesicular o 4. Desconocido
6.5 Inicio de erupcin (dd/mm/aaaa) 6.6 Duracin de la erupcin 6.7 Tos? 6.8 Coriza? 6.9 Conjuntivitis?
o 1. S o 2. No o 1. S o 2. No o 1. S o 2. No
Das o 3. Desconocido o 3. Desconocido o 3. Desconocido
6.10 Adenopata? 6.11 Artralgia? 6.12 Embarazada? 6.13 Nmero de semanas 6.14 Lugar probable de parto Departamento/municipio
o 1. S o 2. No o 1. S o 2. No o 1. S o 2. No Cdigo
o 3. Desconocido o 3. Desconocido o 3. Desconocido Semanas

7. POSIBLE FUENTE DE INFECCIN


7.1 Hubo contacto con otro caso confirmado de sarampin/rubola
( 7 23) das antes de inicio de la erupcin?
o1. Sarampin o 2. Rubola o 3. Ambos o 4. Ninguno o5. Desconocido
7.2 Hubo algn caso confirmado de sarampin/rubola en el rea antes o1. Sarampim o 2. Rubola o 4. Ninguno o5. Desconocido
de este caso?
o 3. Ambos
Departamento Municipio
7.3 Viaj durante los (7-23) das previos al inicio de la erupcin? 7.4 A dnde?
o 1. S o 2. No o 3. Desconocido

7.5 Tuvo contacto con una mujer embarazada entre los cinco das antes del inicio y los siete das despus o 1. S
o 3. Desconocido
del inicio de los sntomas? o 2. No

8. DATOS DEL LABORATORIO

Tome una muestra de sangre al primer contacto con el caso; a todo caso que est en los primeros siete das de inicio de erupcin, tome adicionalmente muestra para aislamiento y deteccin viral (hisopado nasal/farngeo y orina)

8.1 Fecha de toma (dd/mm/aaaa) Fecha de recepcin (dd/mm/aaaa) Muestra Prueba Agente Resultado Fecha de resultado (dd/mm/aaaa) Valor registrado

8.2 Fecha de toma (dd/mm/aaaa) Fecha de recepcin (dd/mm/aaaa) Muestra Prueba Agente Resultado Fecha de resultado (dd/mm/aaaa) Valor registrado

8.3 Fecha de toma (dd/mm/aaaa) Fecha de recepcin (dd/mm/aaaa) Muestra Prueba Agente Resultado Fecha de resultado (dd/mm/aaaa) Valor registrado

8.4 Fecha de toma (dd/mm/aaaa) Fecha de recepcin (dd/mm/aaaa) Muestra Prueba Agente Resultado Fecha de resultado (dd/mm/aaaa) Valor registrado

MUESTRA: 2. Orina - | 3. Hisopado nasofaringeo | 8. Aspirado nasofarngeo | 13. Suero


PRUEBA 4. PCR | 73 Elisa | E1 Aislamiento viral |
Marque as AGENTE 1. Sarampin | 2. Rubeola | 3. Dengue | 4. Citomegalovirus | 7. Herpes virus | 55. Parvovirus | 72. Chikungunya |
RESULTADO 1. Positivo | 2. Negativo | 3. No procesado | 4. Inadecuado | 5.Dudoso | 6. Valor registrado |

9. SEGUIMIENTO, AJUSTES Y CLASIFICACIN FINAL


9.1 Hubo vacunacin de bloqueo? 9.2 Hubo monitoreo rpido de cobertura? 9.3 Se hizo seguimiento a contactos?
o 1. S o 2. No o 3. Desconocido o 1. S o 2. No o 3. Desconocido o 1. S o 2. No o 3. Desconocido

9.4 Si el caso fue confirmado, seale fuente de infeccin 9.5 Si el caso fue importado o relacionado con importacin
De qu pas?
o 1. Importado o 2. Relacionado con importacin o 3. Fuente desconocida o 4. Autctono
9.6 Si el caso es descartado, seale el criterio para descartar
o 1. Laboratorio negativo o 2. Reaccin vacunal o3. Dengue o 4. Parvovirus B19 o5. Herpes 6,6 o 6. Reaccin alrgica o7. Otro diagnstico
Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com
INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIN DATOS COMPLEMENTARIOS
SARAMPIN RUBOLA (Cd INS: 730 - 710)

VARIABLE CATEGORAS Y DEFINICIN CRITERIOS SISTEMATIZACIN OBLIG

* El tipo de documento debe ser coincidente con la edad del


paciente.
A. Nombres y apellidos del paciente * Se relaciona con el tipo de documento de identidad que tiene el paciente que
* Para el evento el nmero de identificacin debe ser e de la
B. Tipo de ID est siendo notificados. Diligencie una sola opcin en esta variable. SI
madre.
C. Nmero de identificacin
* El tipo y nmero de documento debe coincidir con la
informacin ingresada en la ficha de datos bsicos.

5. INFORMACIN GENERAL

5.1 Nombre del padre o de la madre del paciente Anote el nombre del padre, madre o persona a cargo del caso. NO

Tenga en cuenta que la ocupacin coincida con la codificacin


5.2 Ocupacin del padre o madre Anote el nombre del padre, madre o persona a cargo del caso. vigente (Clasificacin internacional uniforme de ocupaciones) NO
CIUO-88

5.3 Direccin de trabajo Anote la direccin de trabajo del padre o la madre del caso. NO

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir


5.4 Caso detectado por Marque con una X la opcin segn corresponda. SI
continuar con el ingreso de la informacin.

Marque con una X la opcin segn corresponda.


Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
5.5 Vacuna contra sarampin Tenga en cuenta que todo nio o nia meno de 12 meses NO debe ener esta SI
continuar con el ingreso de la informacin.
vacuna.

Depende de la opcin de respuesta de la variable 5.5, opcin


5.5.1 Dosis Anote el nmero de dsis que ha recibido el caso. NO
1 = Si.
Verifique la fecha de la ltima dosis y diligenciela. Depende de la opcin de respuesta de la variable 5.5, opcin
5.5.2 Fecha de ltima dosis NO
Formato da-mes-ao 1 = Si.

Marque con una X la opcin segn corresponda. Tenga en cuenta que se Depende de la opcin de respuesta de la variable 5.5, opcin
5.5.3 Fuente NO
relaciona con la fuente de donde obtiene los datos de vacunacin del caso. 1 = Si.

Verifique en el esquema de vacunacin, el tipo de vacuna que recibi el caso. Depende de la opcin de respuesta de la variable 5.5, opcin
5.5.4 Tipo de vacuna NO
Marque con una X la opcin segn corresponda. 1 = Si.

Marque con una X la opcin segn corresponda. Tenga en cuenta que se Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
5.6 Vacuna contra la rubola SI
relaciona con la fuente de donde obtiene los datos de vacunacin del caso. continuar con el ingreso de la informacin.

Depende de la opcin de respuesta en la variable 5.6, opcin


5.6.1 Dosis Anote el nmero de dosis que ha recibido el caso. NO
1 = Si.

Verifique la fecha de la ltima dosis recibida y diligenciela. Depende de la opcin de respuesta en la variable 5.6, opcin
5.6.2 Fecha de ltima dosis NO
Formato da-mes-ao 1 = Si.

Marque con una X a opcin segn corresponda. Tenga en cuenta que se Depende de la opcin de respuesta en la variable 5.6, opcin
5.6.3 Fuente NO
relaciona con la fuente de donde obtiene los datos de vacunacin del caso. 1 = Si.

Depende de la opcin de respuesta en la variable 5.6, opcin


5.6.4 Tipo de vacuna Marque con una X la opcin segn corresponda. NO
1 = Si.

6. DATOS CLNICOS

Variable para seguimiento municipal para ajuste. Los valores


6.1 Fecha visita domiciliaria Formato da-mes-ao permitidos deen ser inferiores a la fecha de consulta, NO
notificacin, erupcin e inicio de sntomas

Anote el diagnstico diferencial segn cdigo CIE 10 inicial por impresin Variable que permite la seleccin del cdigo del diagnstico
6.2 Diagnstico inicial CIE 10 SI
diagnstica o historia clnica. CIE 10 segn tabla.

Si el caso NO refiere inicio de fiebre, deje esta variable vaca. De lo contrario


6.3 Fecha de inicio de la fiebre NO
ingrese la fecha en formato da-mes-ao, de incio del sntoma.

Marque con una X la opcin segn corresponda.


Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
6.4 Tipo de erupcin Tenga en cuenta que SI NO HAY ERUPCIN, NO SE CONSIDERA COMO UN SI
continuar con el ingreso de la informacin.
CASO DE SARAMPIN.

Anote la fecha en la que se inici la erupcin.


Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
6.5 Fecha de inicio de erupcin Tenga en cuenta que SI NO HAY ERUPCIN, NO SE CONSIDERA COMO UN SI
continuar con el ingreso de la informacin.
CASO DE SARAMPIN - RUBEOLA

Anote el nmero de das que ha durado la erupcin desde el da del inicio hasta
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
6.6 Duracin de la erupcin la fecha de consulta si los presenta. De lo contrario indague sobre la cantidad de SI
continuar con el ingreso de la informacin.
das que dur la erupcin.

Marque con una X la opcin segn corresponda.


1 = Si Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
6.7 a 6.12 SI
2 = No continuar con el ingreso de la informacin.
3 = Desconocido

Si en la variable 6.12 marc la opcin 1 = Si, anote el nmero de semanas de


6.13 Nmero de semanas NO
gestacin que tiene el caso.

6.14 Lugar probable de parto Anote el lugar donde probablemente tendr el parto el caso, en caso de estar Depende de la opcin de respuesta en la variable 6.12,
NO
Departamento/Municipio embarazada. categora 1 = Si.

7. POSIBLE FUENTE DE INFECCN

7.1 Hubo contacto con otro caso confirmado Marque con una X la opcin segn corresponda. Tenga en cuenta que la
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
de sarampin/rubola 7 - 23 das antes de inicio categora seleccionada se relaciona con el contacto que tuvo el caso en los das SI
continuar con el ingreso de la informacin.
de la erupcin? mencionados, con algua persona que presentaba el evento.
VARIABLE CATEGORAS Y DEFINICIN CRITERIOS SISTEMATIZACIN OBLIG

7.2 Hubo algn caso confirmado de Marque con una X la opcin segn corresponda. Tenga en cuenta que la
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
sarampin/rubeola en el rea antes de este categora seleccionada se relaciona con la presencia de algn caso en el rea SI
continuar con el ingreso de la informacin.
caso? donde se encuentra el caso actual.

7.3 Viaj durante los 7-23 das previos al inicio Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
Marque con una X la opcin segn corresponda. SI
de la erupcin? continuar con el ingreso de la informacin.

7.4 Dnde (Ingrese el nombre del Pas) Anote el nombre del lugar donde realiz el desplazamiento. Depende de la respuesta en la variable 7.3, opcin 1 = Si. NO

7.5 Tuvo contacto con una mujer embarazada Marque con una X la opcin segn corresponda.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
entre los cinco das antes del inicio y los siete Recuerde que el contacto de un paciente con Rubola con una mujer gestante SI
continuar con el ingreso de la informacin.
das despus del inicio de los sntomas? puede generar complicaciones durante el embarazo y para el feto.

8. DATOS DE LABORATORIO: Tome una muestra de sangre al primer contacto con el caso; a todo caso que est en los primeros siete das de inicio de erupcin, tome adicionalmente
muestra para aislamiento y deteccin viral (hisopado nasal/farngeo y orina)

8.1 a 8.4
Diligencie los criterios a partir de las siguientes opciones:
Fecha de toma
MUESTRA: 1 = Suero; 2 = Orina; 3 = Hisopado
Fecha de recepcin
PRUEBA: 2 = IgM Indirecta; 3 = IgG EIA; 4 = PCR; 5 = Aislamientos; 6 = Otra; 7
Muestra
= Desconocida Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
Prueba SI
AGENTE: 1 = Sarampin; 2 = Rubola; 3 = Dengue; 4 = Citomegalovirus; 7 = continuar con el ingreso de la informacin.
Agente
Herpes 6-55; Parvovirus B19; 8 = Otro; XX = Chikungunya; 9 = Desconocido.
Resultado
REUSLTADO: 1 = Positivo; 2 = Negativo; 3 = No procesada; 4 = Inadecuado; 5 =
Fecha de recepcin
Dudoso; 9 = Desconocido
Valor registrado

9. SEGUIMIENTO, AJUSTE Y CLASIFICACIN FINAL

9.1 Hubo vacunacin de bloqueo? Marque con una X la opcin segn corresponda. Variable de seguimiento municipal para ajuste. NO

9.2 Hubo monitoreo rpido de coberturas? Marque con una X la opcin segn corresponda. Variable de seguimiento municipal para ajuste. NO

9.3 Se hizo seguimiento a contactos? Marque con una X la opcin segn corresponda. Variable de seguimiento municipal para ajuste. NO

9.4 Si el caso fue confirmado, seale fuente de La variable debe diligenciarse siempre y cuando al realizar el ajuste, se Variable que se activa en el sistema si al realizar el ajuste se
NO
infeccin seleccione un 3 = Confirmado por laboratorio; 5 = Confirmado por nexo. indica el numeral 3 = confirmado por laboratorio.

9.5 Si el caso fue importado o relacionado con Anote el pas de donde proviene el caso. Tenga en cuenta que se relaciona con Depende de la opcin de respuesta en la variable 9.4, opcin
NO
importacin de qu pas? el caso que tuvo exposicin en otro pas. 1 = Importado.

9.6 Si el caso es descartado, seale el criterio Variable que debe diligenciarse siempre y cuando al realizar el ajuste se seale Variable que es obigatoria en el sistema si se realiza un ajuste
para descartar. la opcin 6 = Descartado. descartando el caso con a opcin 6 = Descartado.

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