NEFROLOGÌA

ENFERMEDAD RENAL
AGUDA

LUIS ALBERTO ARANA AMAYA

 DEFINICIÓN
Reducción FG con la consiguiente disminución de la
capacidad de los riñones para excretar los productos
nitrogenados y para mantener el equilibrio
hidroelectrolítico, siendo esta reducción
potencialmente reversible y desarrollándose en un
período de horas o días.
Los criterios más frecuentes son clínicos (oliguria
por debajo de 400 ml/día), bioquímicos (elevación
de la creatinina sérica de 0,5 mg/dl o por encima del
20-50% del valor basal o por encima de un valor
definido.
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
 CLASIFICACIÓN
1) Insuficiencia renal aguda pre-renal:
Situación de respuesta fisiológica adecuada a la
hipoperfusión renal. Está preservada la integridad
del tejido renal, y es reversible tras la corrección
de la causa desencadenante. La IRA pre-renal
puede aparecer en cualquier enfermedad que curse
con hipovolemia “real” o con reducción del
volumen circulante efectivo, tales como las
situaciones de bajo gasto cardíaco, vasodilatación
sistémica y vasoconstricción renal.
 CLASIFICACIÓN
2) Insuficiencia renal aguda renal:
Daño en las células tubulares como consecuencia
de una IRA prerrenal prolongada o
inadecuadamente corregida (necrosis tubular aguda
isquémica) o por un fármaco que produce daño
tubular directo (necrosis tubular aguda tóxica).
Dentro de la IRA parenquimatosa, el 50% de los
casos corresponde a necrosis tubular aguda (NTA)
isquémica, un 35% a NTA tóxica, 10% a nefritis
intersticial y 5% a glomerulonefritis.
 CLASIFICACIÓN
3) Insuficiencia renal aguda post-renal:
Pueden ser asintomáticos cuando la obstrucción se
establece lentamente. Habitualmente el paciente
presenta dolor en flanco o hipogástrico si hay
distensión en la cápsula y sistema colector renal o en
la vejiga, respectivamente. El dolor cólico en flanco
irradiado a la ingle sugiere obstrucción ureteral. Se
debe sospechar patología prostática en pacientes con
nicturia, polaquiuria, urgencia miccional e
incontinencia.
 CLASIFICACIÓN
El examen rectal y/o ginecológico permite detectar
tumores obstructivos en las mujeres. La vejiga
neurógena es un diagnóstico probable en los
pacientes que reciben medicaciones
anticolinérgicas o con enfermedades neurológicas.
El diagnóstico definitivo de la IRA post-renal se
basa en los hallazgos radiológicos, principalmente
ecográficos, y en la mejoría de la función renal tras
resolver la obstrucción.
EPIDEMIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1) Urea, creatinina y cociente urea/creatinina
plasmática:
El descenso FG conduce a la elevación simultánea
de la urea y la creatinina plasmática. Si el FG es
nulo el aumento diario de los valores de la
creatinina varía entre 1 y 2 mg/dl y el aumento de
urea entre 40 y 50 mg/dl. Si la IRA es menos
severa, la elevación de urea y creatinina plasmática
será menor.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
2) Marcadores del filtrado glomerular. Cistatina C:
Aunque en la práctica clínica la función renal se
monitoriza midiendo la creatinina plasmática, ésta no es
un buen marcador del FG en la IRA. El FG puede
reducirse hasta un 50% antes de que los niveles de
creatinina se eleven por encima de los valores de
referencia.
Entre los nuevos marcadores de FG se encuentra la
cistatina C, un marcador que refleja más precozmente
que la creatinina las variaciones iniciales del FG.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
3) Excreción fraccional de sodio y urea y osmolaridad
urinaria:
La FENa+ representa el porcentaje de sodio filtrado que se
excreta: FENa+ = (sodio urinario x creatinina plasmática) x
100/(sodio plasmático x creatinina urinaria). En los cuadros
prerrenales, en los que se reabsorbe sodio y agua, la FENa+
es baja (inferior a 1) y la osmolaridad urinaria alta (superior
a 500 mOsmol/kg). En la NTA, la FENa+ se eleva (superior
a 1) y desciende la osmolaridad urinaria (inferior a 350
mOsmol/kg) al perderse la capacidad de concentración
renal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Una excreción fraccional de urea inferior al 35%
indica una IRA de causa pre-renal, habiéndose
demostrado en algunos estudios que es más sensible
y específica que la FENa+ para distinguirla,
especialmente si se han administrado diuréticos. La
fórmula de la excreción fraccional de urea es:
FEUrea = (urea urinaria x creatinina plasmática) x
100/(urea plasmática x creatinina urinaria).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
4) Análisis elemental de orina y sedimento
urinario: La proteinuria suele ser mínima en la IRA
pre-renal y típicamente menor a 1 gramo diario en la
NTA, mientras que se debe sospechar la etiología
glomerular de la IRA cuando la cantidad de
proteínas excretada en orina es mayor de 1 g/día. El
análisis microscópico del sedimento urinario suele
ser normal en la IRA pre-renal o puede presentar
cilindros hialinos transparentes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la NTA se pueden observar cilindros
granulosos, cilindros de células tubulares
degeneradas y células tubulares exfoliadas. La
presencia de leucocitos, cilindros leucocitarios,
hematíes, hematíes dismórficos y cilindros
hemáticos sugiere la existencia de un proceso
inflamatorio intrarrenal (pielonefritis,
glomerulonefritis) y descarta la NTA como causa
aislada de IRA.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO