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SEGUNDA SECCION.

PATOLOGIA ORTOPEDICA TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ARTROSIS DE RODILLA


La artrosis de rodilla (gonartrosis) es una de las localizaciones ms frecuentes de la artrosis, siendo el tratamiento inicial en la mayora de los casos de tipo mdico. Sin embargo, la ciruga juega un rol muy importante y absoluto en las gonartrosis secundarias y en las gonartrosis avanzadas. Las causas secundarias ms importantes de gonartrosis son: Desviaciones de ejes. Mal alineamiento rotuliano. Patologa meniscal. Cuerpos libres intraarticulares. Traumatismos y procesos inflamatorios.

GONARTROSIS SECUNDARIAS A DESVIACIONES DE EJES Es el genu varo la condicin esttica de la rodilla que con ms frecuencia lleva a la artrosis o la agrava, lo que se explica por el estudio biomecnico de la rodilla. Durante la marcha, en la fase de carga en apoyo unilateral, aumenta la carga del compartimiento interno, lo que hace aumentar la sintomatologa propia de la artrosis. Recordemos que el eje normal de la rodilla en el plano frontal es de alrededor de 5 de valgo, y que el eje de carga (eje mecnico) debe pasar por el centro de la articulacin, en una lnea que pasa por la cabeza del fmur al punto medio del tobillo.
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El genu valgo es mucho mejor tolerado, ya que en la biomecnica normal de la marcha, el compartimiento externo de la rodilla est menos sobrecargado. En general los genu valgo mayores de 10 son los que evolucionan a la artrosis. De lo anteriormente expuesto, se concluye que la ciruga preventiva del genu varo en cualquiera de sus grados y del genu valgo exagerado, debiera estar indicada para corregir los ejes a valores fisiolgicos. Esto debe estar en concordancia con la aceptacin del enfermo a la ciruga, lo que habitualmente se produce cuando aparece el dolor. Clnicamente el genu varo artrsico se manifiesta por dolor, episodios de hidroartrosis, deformacin en varo, y dolor a la presin digital del compartimiento interno. El estudio radiolgico debe realizarse idealmente con una teleradiografa para poder estudiar el eje mecnico de la extremidad en apoyo unipodal, de lo contrario, ser til el estudio del eje anatmico en placas grandes AP y L. Cuando ya existen fenmenos de artrosis acompaados de genu varo, la indicacin precisa es la osteotoma valguizante de la tibia, con lo cual aliviaremos al paciente de su sintomatologa y evitaremos la progresin de la artrosis. El ideal es realizar la osteotoma cuando existe una artrosis inicial, es decir, hay conservacin del espacio articular, pero la experiencia clnica demuestra que, aun en los casos avanzados de artrosis por genu varo, los pacientes logran aliviarse del dolor en forma muy importante o totalmente. La tcnica quirrgica ms habitual consiste en resecar una cua de base externa en la metfisis superior de la tibia, acompaado de una osteotoma del peron, lo que permite desviar la tibia hacia el valgo. La osteotoma se fija con dos grapas (tcnica de Coventry).

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Figura 4 Genu varo de ambas rodillas, ntese la compresin anormal soportada por las superficies articulares femorotibiales mediales. La consecuencia est a la vista: artrosis degenerativa. El tratamiento probablemente ser quirrgico: osteotoma correctora del extremo proximal de ambas tibias.
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Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan con artrosis de predominio patelo-femoral, por lo cual est indicada su correccin quirrgica ya sea en forma preventiva o curativa. Clnicamente, se manifiesta con dolor en la rodilla, que aumenta al bajar escaleras y en el momento de ponerse de pie desde la posicin sentado. Puede acompaarse de crujido articular. Al examen fsico, el dolor aparece al presionar la rtula sobre el fmur, o pidindole al paciente que contraiga su cudriceps o que flecte su rodilla. El estudio radiolgico especfico debe hacerse con proyecciones axiales de rtula en distintos grados de flexin ( 20-30, 60y 90) adems de las clsicas proyecciones AP y L. La tcnica quirrgica consiste en realinear la rtula y separarla del fmur, realizando una transposicin de la tuberosidad anterior de la tibia junto con desplazarla hacia adelante, interponiendo un injerto seo (efecto Maquet). En las artrosis primarias y en las artrosis avanzadas se plantean las siguientes alternativas quirrgicas: aseo articular, artrodesis o artroplasta de rodilla. El aseo articular, con el advenimiento de la artroscopa (aseo articular artroscpico), puede ser, en algunos casos, una buena alternativa, sobretodo en casos de pacientes de edad avanzada que no desean ser sometidos a una ciruga mayor. Consiste en retirar eventuales cuerpos libres, regularizar los meniscos y superficies articulares y ,en ocasiones, realizar una abrasin que consiste en reavivar el hueso subcondral con fresas para producir una cicatrizacin en la superficie articular que evolucione a una metaplasia con formacin de fibrocartlago. La artrodesis es una alternativa que deja la articulacin fija sin movimiento, pero indolora. No debe indicarse en ambas rodillas, ya que la artrodesis bilateral es incompatible para ponerse de pie. La artroplasta total de rodilla est indicada en los casos avanzados de artrosis con compromiso tricompartamental y en pacientes mayores de 65 aos. Sus resultados estn siendo buenos en el mediano plazo, con resultados comparables a los de las prtesis totales de cadera. Debe considerarse los riesgos de esta ciruga: infecciones, enfermedad tromboemblica, dificultades tcnicas y aflojamientos protsicos. La infeccin obliga al retiro de la prtesis, de tal modo que el paciente debe estar en conocimiento de una eventual artrodesis.
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