Enfermedad pélvica inflamatoria

INTRODUCCIÓN

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) se refiere a una infección aguda de las estructuras del
tracto genital superior en las mujeres, que involucra a todo o parte del útero, oviductos y ovarios;
esto suele ir acompañado de la afectación de los órganos pélvicos vecinos. La EIP es iniciada por un
agente de transmisión sexual, que asciende al tracto genital superior, distinguiéndolo de las
infecciones pélvicas causadas por procedimientos médicos transcervicales, el embarazo y otros
procesos abdominales primarios que pueden extenderse a los órganos pélvicos.

FACTORES DE RIESGO

El sexo es el principal factor de riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). Las mujeres con
abstinencia sexual no corren riesgo de EPI, y las mujeres con relaciones monógamas de larga data
rara vez desarrollan EPI. Por otro lado, las mujeres con múltiples parejas sexuales corren el mayor
riesgo. La edad más joven, una infección previa con clamidia, una pareja con una ITS y una EPI
anterior son otros factores de riesgo importantes.

La frecuencia de la EPI también se ve afectada por el método anticonceptivo utilizado; la

anticoncepción de barrera es protectora. La etnia afroamericana o negra caribeña se ha asociado
con un mayor riesgo de ITS, incluida la EIP. La EPI ocurre con mayor frecuencia entre los 15 y 25 años
de edad. Una de cada cuatro mujeres con EIP anterior sufrirá una recurrencia. Los dispositivos
intrauterinos modernos aumentan poco o nada el riesgo.

PATOGÉNESIS

La flora vaginal de la mayoría de las mujeres sanas incluye una variedad de bacterias potencialmente
patógenas. Entre estas se encuentran especies de Prevotella , Leptotrichia, Atopobium y otros
anaerobios . En comparación con la especie Lactobacillus dominante, no patógena y productora de
peróxido de hidrógeno, estos otros organismos están presentes en cantidades bajas y refluyen y
fluyen bajo la influencia de cambios hormonales (por ejemplo, embarazo, ciclo menstrual), métodos
anticonceptivos, actividad sexual, prácticas de higiene vaginal y otros factores aún desconocidos.

El canal endocervical funciona como una barrera que protege el tracto genital superior normalmente
estéril de los organismos del ecosistema vaginal dinámico. La infección endocervical con patógenos
de transmisión sexual puede romper esta barrera. La alteración de esta barrera proporciona a las
bacterias vaginales acceso a los órganos genitales superiores, infectando el endometrio, luego el
endosalpinx, la corteza ovárica, el peritoneo pélvico y su estroma subyacente. La infección resultante
puede ser subclínica o manifestarse como la entidad clínica de la enfermedad inflamatoria pélvica
(EPI). Las razones por las que las bacterias del tracto genital inferior causan EPI en algunas mujeres,
pero no en otras, no se comprenden completamente, pero pueden estar relacionadas con
variaciones genéticas en la respuesta inmune, los niveles de estrógeno que afectan la viscosidad del
moco cervical y la carga bacteriana de patógenos potenciales. Los pacientes con EPI pueden
presentar una enfermedad clínica en cualquier punto de un continuo desde endometritis (con
trompas, ovarios y peritoneo normales) hasta salpingitis (con inflamación de las trompas de Falopio
y estructuras pélvicas adyacentes).

MICROBIOLOGÍA
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son patógenos comúnmente identificados en la
enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) entre las mujeres premenopáusicas sexualmente activas.
También es probable que Mycoplasma genitalium sea una causa en el grupo premenopáusico. E. coli
y anaerobios colónicos pueden ser responsables de los raros casos de EIP que se observan en
mujeres posmenopáusicas.

MANIFESTACIONES CLINICAS

AGUDA SINTOMATICA: el dolor abdominal bajo es el síntoma principal de presentación en mujeres

con EPI. El dolor abdominal suele ser bilateral y rara vez dura más de dos semanas. La aparición
reciente de dolor que empeora durante el coito o con movimientos discordantes puede ser el único
síntoma de presentación de la EPI. EPI tienen dolor abdominal a la palpación, mayor en los
cuadrantes inferiores, que puede ser simétrico o no. La sensibilidad de rebote, la fiebre y la
disminución de los ruidos intestinales generalmente se limitan a las mujeres con EIP más grave. El
movimiento cervical agudo, la sensibilidad uterina y de los anexos en el examen pélvico bimanual
son las características definitorias de la EPI sintomática aguda. La mayoría de los hallazgos de
laboratorio en la EPI son inespecíficos.

CRONICA: Presentación indolente de EPI con fiebre baja, pérdida de peso y dolor abdominal con
actinomicosis

SUBCLINICA: Las mujeres con infertilidad por factor tubárico que parece probable que haya sido el
resultado de episodios anteriores de EPI a menudo no presentan antecedentes de EPI

EVALUACION

• INICIAL

• debe sospecharse EPI en cualquier paciente joven o sexualmente activa que

presente dolor abdominal bajo y malestar pélvico.

• El objetivo de la evaluación inicial de las mujeres con sospecha de EPI es establecer

un diagnóstico clínico presuntivo de EPI, evaluar hallazgos adicionales que aumenten
la probabilidad de ese diagnóstico y evaluar otras posibles causas de dolor pélvico.

• HISTORIAL

• el historial debe centrarse en los posibles factores de riesgo de EPI.

• En particular, se debe tomar una historia sexual, evaluar la existencia de nuevas

parejas

• Además, la historia debe aclarar el inicio (generalmente reciente) y el carácter del

dolor pélvico (generalmente constante y doloroso), con el entendimiento de que
incluso los síntomas sutiles y leves pueden ser compatibles con la EPI

• EXAMEN FISICO Y PELVICO

• someterse a un examen bimanual para evaluar el movimiento cervical, dolor uterino

o anexial.

• Además, se debe realizar un examen con espéculo para evaluar la secreción

mucopurulenta cervical.
 • La sensibilidad de los órganos pélvicos es la característica definitoria de la EIP
sintomática aguda.

• LABORATORIO

• Prueba de embarazo

• Microscopía de flujo vaginal (cuando esté disponible)

• Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para C. trachomatis y

Neisseriagonorrhoeae

• NAAT para Mycoplasma genitalium (cuando esté disponible)

• Detección del VIH

• Prueba serológicas para sifilis

• IMAGENES

• Hallazgos de imágenes pélvicas (ecografía transvaginal, CT o MRI) compatibles con

EPI.

• Estos incluyen tubos / oviductos engrosados y llenos de líquido con o sin líquido
pélvicolibre o complejo tubo-ovárico.

• Los estudios Doppler pueden demostrar hiperemiatubárica sugestiva de infección

pélvica.

• OTROS ESTUDIOS

• Anomalías laparoscópicas compatibles con EPI.

• Estos incluyen eritema, edema yadherencias tubáricos; exudado purulento o líquido

del fondo de saco; y fimbriasanormales.

• Evidencia histológica de endometritis en una biopsia.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico clínico presuntivo de EPI se realiza en mujeres jóvenes sexualmente activas,

especialmente mujeres con alto riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS), que se presentan
con dolor pélvico o en la parte inferior del abdomen y tienen evidencia de movimiento cervical,
dolor uterino o anexial en el examen.

CONSIDERACIONES MICROBIOLÓGICAS

La enfermedad inflamatoria pélvica aguda (EPI) es una infección polimicrobiana ascendente causada
por microorganismos cervicales (incluidos Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae , y
potencialmente Mycoplasma genitalium ), así como la microflora vaginal incluidos organismos
anaerobios, bacilos gramnegativos entéricos, estreptococos, genitales mycoplasmas y Gardnerella
vaginalis , que se asocia con vaginosis bacteriana. El tratamiento de la EPI generalmente requiere
una amplia cobertura antimicrobiana, particularmente entre aquellos con enfermedad grave que
requiere hospitalización

CLAMIDIA Y GONORREA: la EPI es principalmente una enfermedad de mujeres sexualmente activas.

Los dos organismos de transmisión sexual más importantes asociados con la EIP aguda, C.
trachomatis y N. gonorrhoeae , deberían ser los principales objetivos de tratamiento. Incluso si las
pruebas endocervicales no son positivas para ninguno de estos patógenos, deben cubrirse, ya que
no se puede descartar una infección del tracto superio

BACTERIAS ANAEROBIAS: - bacterias anaerobias, en organismos particulares asociados con vaginosis

bacteriana, con frecuencia se recuperan del tracto genital superior de mujeres con PID aguda. Ha
sido controvertido si la terapia con antibióticos para la EPI debe incluir de forma rutinaria una
cobertura anaeróbica

UMBRAL DE TRATAMIENTO

Los médicos deben mantener un umbral bajo de sospecha para el diagnóstico y tratamiento de la
EPI. El diagnóstico clínico presuntivo de EPI se realiza en mujeres jóvenes sexualmente activas o en
mujeres con riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS) que se presentan con dolor pélvico o
abdominal bajo y tienen evidencia de movimiento cervical, dolor uterino o anexial en el examen.
Ocasionalmente, la EPI aguda puede ocurrir en mujeres sin actividad sexual reciente. El tratamiento
está indicado para pacientes con este diagnóstico clínico presuntivo de EPI, incluso si los hallazgos
son sutiles o mínimos, ya que el riesgo de complicaciones a largo plazo es mayor si el tratamiento se
detiene o retrasa

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN

La mayoría de las mujeres con EPI pueden recibir tratamiento de forma segura en entornos
ambulatorios. Las indicaciones de hospitalización y antibióticos parenterales incluyen:

- Enfermedad clínica grave (fiebre alta, náuseas, vómitos, dolor abdominal intenso)
- EIP complicada con absceso pélvico (incluido el absceso tubo-ovárico)
- Posible necesidad de una evaluación diagnóstica invasiva para una etiología alternativa (p.
Ej., Apendicitis o torsión ovárica) o intervención quirúrgica para la sospecha de absceso
tubo-ovárico roto
- Incapacidad para tomar medicamentos orales debido a náuseas y vómitos
- El embarazo
- Falta de respuesta o tolerancia a los medicamentos orales.
- Preocupación por la no adherencia a la terapia

SELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOS

La terapia con antibióticos es la piedra angular del tratamiento de la enfermedad inflamatoria

pélvica (EIP). Los regímenes terapéuticos para la EPI deben proporcionar una amplia cobertura
empírica para la amplia gama de patógenos implicados, aunque el régimen de tratamiento óptimo
sigue sin estar definido. Las opciones de régimen dependen de si el paciente está inicialmente
hospitalizado o se maneja como paciente ambulatorio, lo que generalmente depende de la gravedad
de la infección.

ALGORITMO

Pacientes hospitalizados: Terapia parenteral inicial - El tratamiento inicial consiste en una

combinación parenteral régimen que proporciona cobertura antimicrobiana contra una amplia gama
de bacterias, incluyendo C. trachomatis , N. gonorrhoeae , estreptococos, bacilos gramnegativos
entérico ( Escherichia coli , Klebsiella spp, y Proteus spp) , y organismos anaeróbicos (es decir, flora
asociada a la vaginosis bacteriana)
Sugerimos el siguiente régimen: Cefoxitina (2 g por vía intravenosa cada seis horas) o cefotetán (2 g
por vía intravenosa cada 12 horas) más doxiciclina (100 mg por vía oral o intravenosa cada 12
horas). Generalmente se prefiere la administración oral de doxiciclina, si el paciente puede tolerarla,
debido al dolor asociado con la administración intravenosa de fármacos. Las biodisponibilidades de
la doxiciclina oral y parenteral son equivalentes.

Otro régimen recomendado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
de los Estados Unidos es: clindamicina (900 mg por vía intravenosa cada ocho horas) más
gentamicina (de 3 a 5 mg / kg por vía intravenosa al día o 2 mg / kg por vía intravenosa una vez
seguida de 1,5 mg / kg cada ocho horas).

Otros regímenes tienen datos clínicos más limitados para respaldar su uso en pacientes
hospitalizados con EPI y, por lo tanto, se consideran regímenes alternativos. También tienen una
cobertura gonocócica menos confiable. No los usamos de forma rutinaria para pacientes con EPI,
pero es razonable usarlos en caso de alergia o falta de disponibilidad de los regímenes preferidos.

La ampicilina-sulbactam (3 g por vía intravenosa cada seis horas) más doxiciclina (100 mg dos veces
al día) dio como resultado una tasa de curación clínica similar a la del régimen de cefoxitina más
doxiciclina entre las mujeres hospitalizadas con EPI.

La azitromicina (500 mg por vía intravenosa al día durante uno o dos días seguidos de 250 mg por
vía oral al día para completar un ciclo de siete días), con o sin 12 días de metronidazol , dio como
resultado tasas de curación clínica y microbiológica igualmente altas (> 95 por ciento) para casos
leves. EPI a moderada en comparación con un régimen de combinación de betalactámicos y
doxiciclina. No se ha evaluado la azitromicina en pacientes con EPI grave.

Transicion a la terapia oral: : los pacientes generalmente pueden pasar de la terapia parenteral a la
oral después de 24 horas de mejoría clínica sostenida, reflejada por la resolución de la fiebre, las
náuseas, los vómitos y el dolor abdominal intenso, si están presentes inicialmente. La terapia oral
consiste en 100 mg de doxiciclina dos veces al día para completar un ciclo de 14 días. Para aquellos
que no pueden tolerar la doxiciclina, la azitromicina (500 mg una vez seguido de 250 mg una vez al
día para completar un ciclo de siete días) es una opción.

Agregamos metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante el ciclo de 14 días para
mujeres con un absceso pélvico. La clindamicina 450 mg por vía oral cada seis horas es una
alternativa. También agregamos metronidazol para mujeres con una infección documentada por
Trichomonas vaginalis o vaginosis bacteriana

Regímenes de antibióticos para pacientes ambulatorios:

para pacientes con EPI leve o moderada que son tratados como pacientes ambulatorios, sugerimos
ceftriaxona como una dosis intramuscular única (500 mg, o 1 g para individuos ≥150 kg) más
doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días) para cubrir C. trachomatis y N.
gonorrhoeae en lugar de otros regímenes. Además, sugerimos agregar de manera rutinaria
metronidazol (500 mg dos veces al día durante 14 días) al régimen para la cobertura anaeróbica.
Estamos a favor de la adición rutinaria de metronidazol para la cobertura de organismos anaeróbicos
en base a la evidencia de mejores resultados a más largo plazo en comparación con los regímenes
sin cobertura anaeróbica.

Terapia dirigida y duración: La terapia no debe modificarse ni interrumpirse si no se identifica N.

gonorrhoeae o C. trachomatis en las muestras clínicas. Se desconoce la duración óptima de la
terapia. Tratamos por un total de 14 días. La mayoría de los estudios han utilizado esta duración de
la terapia y es estándar en otras guías. No se han explorado cursos de tratamiento más cortos,
principalmente en relación con las preocupaciones sobre la erradicación de C. trachomatis en el
contexto de una enfermedad del tracto superior.

ASESORAMIENTO

Cumplimiento de la medicación: Se debe asesorar a los pacientes sobre la importancia de la

adherencia a la medicación y los resultados clínicos. Actividad sexual: abstenerse de la actividad
sexual hasta la finalización del tratamiento y la resolución de los síntomas. Detección y prevención
de ITS: las prácticas sexuales seguras y la detección y prevención de otras ITS en especial como el
VIH y la sífilis. Manejo de parejas sexuales: Los contactos sexuales masculinos dentro de los 60 días
previos al inicio de los síntomas del paciente deben ser examinados y / o tratados para disminuir el
riesgo de reinfección, los regímenes deben incluir antibióticos con actividad contra N. gonorrhoeae y
C. trachomatis.

HACER UN SEGUIMIENTO

Un seguimiento cercano es esencial. Si se selecciona la terapia ambulatoria, es importante ver al

paciente dentro de las 48 a 72 horas para estar seguro de que se ha producido una mejoría clínica (p.
Ej., Reducción de la sensibilidad abdominal y reducción de la sensibilidad al movimiento cervical).
Aquellos que no presentan mejoría clínica después de este período requieren una evaluación
diagnóstica adicional para detectar complicaciones (p. Ej., Abscesos pélvicos) o diagnósticos
alternativos. Los pacientes tratados inicialmente como pacientes ambulatorios requieren
hospitalización y terapia parenteral. Para aquellos que ya estaban en terapia parenteral, se debe
evaluar el régimen inicial para asegurarse de que proporcionó una cobertura adecuada (por ejemplo,
para N. gonorrhoeae y anaerobios) y, en caso contrario, se debe ajustar.

POBLACIONES ESPECIALES

Pacientes alérgicos a la penicilina: para los pacientes con alergias a la penicilina, nuestro enfoque
depende del tipo y la gravedad de la alergia y del riesgo de infección gonocócica. La mayoría de los
pacientes con alergia a la penicilina aún pueden recibir una cefalosporina.

Riesgo de gonorrea: la mayoría de las mujeres con EPI tienen riesgo de gonorrea. Para aquellos que
no pueden usar una cefalosporina, las opciones de terapia ambulatoria son limitadas. Las mujeres
que contrajeron la infección en una región donde la prevalencia de resistencia a las fluoroquinolonas
en N. gonorrhoeae es <5 por ciento y es probable que realicen un seguimiento pueden ser tratadas
con precaución con monoterapia con fluoroquinolonas.

Mujeres con DIU: los dispositivos intrauterinos (DIU) no parecen estar asociados con un mayor
riesgo de EPI. La extracción de un DIU en una mujer que desarrolla EPI no es necesaria. Sin embargo,
se le debe seguir de cerca, como a todas las mujeres con EPI, y se puede justificar la extracción si no
mejora clínicamente con la terapia con antibióticos.

Pacientes embarazadas: Si bien es bastante raro tener EPI durante el embarazo, la infección puede
ocurrir en las primeras 12 semanas de gestación antes de que el tapón de moco y la decidua sellen el
útero de las bacterias ascendente. Como se mencionó anteriormente, el embarazo es una indicación
de hospitalización y antibióticos parenterales para la EPI.

Pacientes con VIH: las mujeres con VIH parecen responder a la terapia para la EPI al igual que las
mujeres sin VIH. Por lo tanto, los regímenes de antibióticos recomendados para la EPI aguda en
pacientes con VIH son los mismos que para la población general.