ARTO PREMATURO

Se denomina parto prematuro o parto de pretérmino al que se produce antes de las 37

semanas de gestación, cuando el embarazo tiene entre 22 semanas

{para algunos 20 sem.)' y 36 semanas completas contadas desde el primer día de la última
menstruación).

Parto inmaduro es una denominación que corresponde a una subdivisión del parto prematuro
y se refiere al que acontece entre las 22 y 27 semanas.

En neonatologia algunos denominan pretérmino

moderado al que nace entre las 32 y 36 semanas, pretérmino severo al que es menor a 32 y
pretérmino ex- tremo al que es menor de 28 semanas.

Frecuencia. Oscila entre el 5 'y 9%. Esta amplia variación tiene muy probablemente dos causas:
a) errores en la estimación de la edad gestacional cuando

ésta se calcula sólo por la fecha de la última menstruación y b) cifras provenientes de

poblaciones con

distintas características {socioeconómicas, modelos de

prevención, etc).

Etialogla. Se han descrito diferentes mecanismos de

iniciación del parta prematuro pero aisladamente ninguno se asocia fuertemente al mismo
cómo para utilizarlo como un marcador seguro predictor de riesgo.

Esta diversidad de factores encontrados hace que aún

se hable de una etiopatogenia multifactorial del parta

prematuro.

El estrés psicosocial materno puede producir estrés

fetal con una reducción del flujo uteroplacentario y

puede activar prematuramente el mecanismo fetal del

eje hipatálamo-hipófisis-suprarr,enal. Parecería que el

principal mediador inductor de prematurez por estrés

es el factor liberador de la corticotrofina. Este factor

proviene principalmente del hipotálamo aunque también está localizado en las células de la
placenta, amnios, corion y decidua uterina. Estimula las células del

amnios, corion y decidua produciéndose prostaglandinas. Estas producen contracciones

uterinas y maduran

el cuello. A su vez las prostaglanclinas también estimulan el factor liberador de la hormona

corticotrófica de
la placenta, membranas ovulares, y decidua, iniciándose un circulo de retroalimentación que
desencadenaría el parto prematuro {Lockwood, 1999-2002; Challis,

2001). También este mecanismo libera cortisol materno y fetal y dehidroepiandrosterona.

Estos son convertidos en la placenta en estrógenos que a su vez

aumentan las proteinas del miom.etrio y activan los receptores para la oxitocina {Smith, 1998)
{vease

Factores relacionados con la iniciación del parto, cap.

11: El parto normal).

Las infecciones ascendentes del tracto genitourinario se asocian significativamente: con el

parto prematuro {véase más adelante). Estas infecciones junto con

las amnióticas contribuyen a la activación de interleuquinas que estimulan la síntesis de

prostaglandinas a

nivel de la decidua y de las membranas ovulares (Van

Meir, 1996; Leí, 1996; Lockwood,,2002).

En el GOOfo de los partos prematuros se encuentran

hallazgos histológicos de hemorragias de la decidua

uterina {microdesprendimientos de la placenta). Cuando estos desprendimientos son mayores

clínicamente

se aprecian por pequeñas metrorragias durante el primero y el segundo trimestre

del :embarazo. Estas hemorragias activan localmente una serie de factores

que generan trombina, destrucción de la decidua y de

las membranas ovulares. La trombina se une a los receptores del miometrio y estimula las
contracciones

uterinas {Eiovitz, 2000).

En el embarazo múltiple y en el hidramnios se produce una sobredistensión del útero que

puede exceder su capacidad de compensación y ser causa de parto

prematuro. El estiramiento de las miofibrillas uterinas

y sus puentes de unión entre ellas (gap junctions), activaría los receptores de la oxitocina y la
síntesis de

prostaglandinas de origen amniótico, deddual y cervical (Lockwood, 2002).

Cuanto menor es el intervalo intergenésico {período comprendido entre la finalización del

último embarazo, haya terminado en parto o aborto y el inicio del

actual) mayor es la incidencia de niños de bajo peso,

con exámenes neurológicos anormales al año de vida

y de mortalidad perinatal {Conde-Agudelo, 2000;

Setty-Venugopal, 2002) [véase cap. 5: Examen de la

mujer grávida).

Factores de riesgo del parto prematuro. Están fuertemente ligados a tres grandes problemas
de fondo,

ambientales, socioeconómicos y educacionales. El

ideal es poder controlarlos en la etapa preconcepcional, pero en nuestra región de América

Latina una

gran proporción de mujeres se embarazan sin cuidados

previos. A continuación se ordenaron las variables conocidas según las posibilidades de

remoción o de control que hoy se tiene sobre ellas, una vez que la mujer

es captada por un embarazo. Si bien esta división puede ser controversia! cuando se analiza
algún factor en

particular, resulta de ayuda para orientar las acciones

en el control prenatal.

Factores potencialmente removibles durante

el embarazo

- bacteriuria asintomática

- infección urinaria

- infección ovular-fetal

- vaginosis {Gardnerella vaginalis y Mycoplasma hominis) e infecciones por Chlamydia

tracilomatis y

estreptococo grupo B

- insuficiente ganancia de peso materno

- trabajo con esfuerzo físico o en posición prolongada de pie

- estrés psicosocial

- incompetencia istmicocervical y acortamiento del

cuello uterino

- hidramnios

- inducción del parto o cesárea anticipada

Factores no removibles, pero con trola bies ·

durante el embarazo

- pobreza y desventajas sociales

- bajo peso previo materno

- desnutrición materna

- edad menor de 17 años o mayor de 35 años

- rotura prematura de las membranas

- embarazo múltiple

- malformaciones y miomas uterocervicales

- partos de pretérmi110 previos al embarazo actual

- intervalo corto desde el último embaraza

- metrorragias del primero y el segundo trimestre

- cirugía genitourinaria y abdominal concomitante

con el embarazo

Marcadores biológicos predictores del parto prematuro. Se han investigado algunos

mecanismos patogénicos como marcadores biológicos para la predicción

del parto prematuro. Un ejemplo es la medida de la

concentración en el suero materno del factor liberador

de la corticotrofina. Normalmente aumenta .durante la

segunda mitad del embarazo y hace su pico en el parto. En embarazos que terminaron antes
de las 34 semanas, su determinación en el segundo trimestre superó

los valores del patrón normal con una sensibilidad del

73%, pero su valor predictivo positivo para el parto

prematuro fue sólo del 3,6°kl (Leung, 1999). Resultados

similares se han encontrado con la determinación de

estrío/ en la saliva, de interfeuquina, de fibronectina en

la secreción cervicovaginal y con el monitoreo de la actividad uterina en el hogar y la ecografía

segmentocervical {Grimes, 1992; McGregor, 1995; Lockwood,

1999; lams, 2001; ACOG, 2001; Owen, 2003). Por el

examen ecográfico endovaginal en el segundo trimestre en mujeres con antecedentes de

partos de pretérmino previos, se ha encontrado alguna asociación

entre algunas modificaciones segmentocervicales y el

parto prematuro. Estas son: el espesor y vascularidad

del segmento inferior y del cuello uterino, el contorno

del canal cervical-derecho o curvo- y su posición horizontal o vertical, el largo y la dilatación del
canal,

asociada o no a prolapso de las membranas a nivel del

orificio interno. Los hallazgos, controversia les algunos,

indicarían que en el segundo trimestre estarían asociadas a un riesgo aumentado de parto

prematuro recurrente, el largo del cuello cuando es menor de 30 mm

{Goldenberg, 2003) o de 15 mm o menos {To, 2004) y

la dilatación del canal endocervical cuando es igual o

mayor de 2-4 mm {RR 2,6 IC 95% 1 ,9, 4,7) {Yast, 2004)

evaluado por ecografta trasvaginal. Aún se requiere

más experiencia para ~onocer su verdadero va lar.

En resumen, hay dudas sobre la utilidad de los marcadores biológicos estudiados. Hasta el
momento no

han demostrado la utilidad práctica que señalan algunos trabajos, ¡¡or su baja sensibilidad y
bajo val.or predictivo positivo. No deben utilizarse en la rutina como

metodos de tamizaje. Podrían tener alguna aplicación

clínica, para orientar medidas preventivas en casos

muy especiales, con una cargada historia de partos

prematuros recurrentes.

Prevención. En la mayoría de los casos el desencadenamiento del parto prematuro es

multicausal. Por ello son de la mayor importancia, en la etapa preconcepcional y del emba-
raza, las actividades dirigidas a la

promoción de la salud sexual, reproductiva y perinatal

y de prevención de enfermedades aplicadas con un

enfoque integral {véase, en cap. 7, Los cuidados preconcepcionales y El control prenatal).

Además de los cuidados brindados se requiere de

una captación precoz de la embarazada para que la

revisión de los listados de factores de riesgo, temprano en el embarazo, permita, en el caso de

existir alguno, el control o remoción de aquellos posibles

{algunos son removibles y otros se pueden controlar

con algunas probabilidades de éxito). Esto es posible

en aquellos lugares donde se cuenta con personal capacitado, la organización de la atención

perinatal está regionalizada por niveles de cuidados y en los

centros de salud se aplica la programación local en

base al conocimiento de la población asignada. Cuando la organización de la atención perinatal

es deficiente, es mayor el porcentaje de mujeres con un

control prenatal insuficiente, es mayor la asociación

de patologias en el embarazo avanzado y generalmente resulta tardio el ingreso de los partos
prematuros a los centros de salud. Esto pone en desventaja

a las posibilidades de prevención antenatal, complicánqase el pronóstico del niño.

En el apartado Bajo peso al nacer se hizo mención

a la ineficacia de aplicar sistemas de puntuación basados en la ponderación y agrupamiento de

factores de

riesgo. Por ello, para detectar al grupo vulnerable y

anticiparse con algunas medidas preventivas y curativas, se recomienda guiarse por los listados
de variables

arriba mencionados.

A continuación se analizan interveociones preventivas, algunas ya valoradas como

beneficiosas, otras

descartadas por ineficaces por investigaciones con

buenos niveles de calidad de la evidencia:

Apoyo social: Tiende a contener a las mujeres pertenecientes a grupos socialmente

desprotegidos por

medio de un apoyo adicional. Para ello se han evaluado intervenciones tendientes a reducir el
estrés psicosocial y brindar información para aumentar los

conocimientos en prevención de riesgos y salud reproductiva. En general, las mujeres desean

tener apoyo de su entorno familiar y del equipo de salud. Si bien

estas intervenciones son beneficiosas para el proceso

general de la maternidad los ensayos clínicos controlados no demuestran efectividad para

reducir la frecuencia de partos prematuros {Hodnett, 2000).

Progesterona. Es antiguo el conocimiento de su administración empírica en la amenaza de

aborto basada

en resultados uterorrelajantes in vitro en ciertas especies animales y en el mantenimiento del

cuerpo lútea

para la preservación del embarazo en sus primeras semanas {Reynolds, 1949). También, para
evitar el parto

prematuro recurrente en mujeres con factores. de riesgo, el uso clínico de la progesterona se

apoyó principalmente en la hipótesis, sostenida por algunos, del desencadenamiento del parto
por, la d,epleción previa de

progesterona que no es aceptada por otros. Esta vieja

hipótesis se basa en que la relación dominante de la

progesterona sobre los estrógenos durante la gestación,

que permitirfa la relajación y estiramiento del cuerpo y

del cuello del útero, se revertiría hacia el término del

embarazo con la calda de los niveles plasrmiticos de la

progesterona con el mantenimiento de los estrógenos.

Esto daría lugar al aumento de las contracciones uterinas y el inicio del parto (Csapo, 1977).
Con la finalidad

de conocer la eficacia clinica de la progesterona para

evitar el inicio prematuro del parto, hace muchos años

se realizaron algunos pequeños ensayos clínicos controlados administrando caproato de 17-

alfa-hidroxiprogesterona (17P) a embarazadas con factores de riesgo

de prematurez. Un primer metaanalisis, con un bajo número de casos, mostró una beneficiosa
tendencia en la

reducción de partos prematuros en el grupo que recibió 17P intramuscular en la segunda

mitad del embarazo, pero la diferencia con el grupo control no fue

estadísticamente significativa (O.R. 0,50 IC 95% 0,25-

1,01) (Prendiville, 1995). Posteriormente se conoció un

ensayo dlnico controlado en 463 embarazadas con historia de partos prematuros espontaneos
que recibieron,

el gru.po tratado, una inyección intramuscular semanal

de 250 mg de 17P en solución de aceite de castor, y el

grup~~,placebo, sólo el aceite de castor (asignación al

azar~~- relación 2:1), desde las 20 hasta las 36 semanas

(Meis,..2003). En este ensayo el tratamiento con 17P se

asocirfcon una reducción del riesgo de parto prematuro (incidencia para menos de 37
semanas:· 36,3% en el

grupo 17P vs. 54,9% en el grupo placebo RR 0,66, IC

95% 0,54-0,81). Sin embargo, este resultado deja dudas

en cuanto a la real eficacia de la 17P. Por una parte, el

número de casos no es suficiente y por la otra, a pesar

de tratarse de una población de alto riesgo de prematurez, fue llamativa la alta prevalencia de
recurrencia de

partos de pretennino en ambos grupos y en particular

en el grupo placebo (54,9%). Esta fue atribuida a uniJOsible efecto iatrogénico negativo del
~cido ricinolcico

(ingrediente activo del aceite de castor utilizado como

placebo) (Brancazio, 2003). Parecería que el ácido ricinoleico posee en ratas preñadas efectos
estimulantes de

la contractilidad uterina (Gao, 1998, 1999) y fue ensayado con éxito para inducir el parto
(Garry, 2000), aunque algunos lo dudan para la mujer embarazada

[Tenore, 2003). Se conocen otros estudios en los que se

administró la 17P por vfa vaginal pero con insuficiente

n(rmero de casos como 'para llegar a alguna conclusión.

En general son alentadores los resultados con 17P

para reducir el parto prematuro recurrente pero, para

recomendar su uso, se requiere de nuevas investigaciones sin objeciones metodológicas y con

un número

mayor de casos, asi como también de otros estudios

utilizando otras vías de administración y ensayando ademas de la 17P otros compuestos (p. ej.,
progesterona micronizada).

Betamiméticos preventivos por vía oral. Los ensayos clinicos controladas realizados hasta el
momento

muestran que no tienen el efecto beneficioso buscado. A pesar de su demostrada ineficacia,

aún es importante el número de médicos obstetras que los

siguen prescribiendo en las consultas a las embarazadas que tienen una contractilidad uterina
aumentada,

por lo que se recalca qu~ su uso por via oral, corno

pr~ventivos de parto prematuro, no se justifica (Keirse, 1995).

Cerclaje cervical. Se aplica durante el embarazo

cuando se diagnostica una incompetencia istmicocervical. En cuatro ensayos controlados

(cerdaje practicado durante la gestación) (Dar, 1982; Rush, 1984; lazar,

1984; MCR-RCOG, 1988) el resultado sugrere que su

aplicación es limitada siendo eficaz para reducir la incidencia de parto prematuro en las
madres con antecedentes de 3 o mas partos inmaduros o prematuros

previos (Grant, 1995). En otro ensayo clfnico controlado, para el ingreso al estudio, se tuvo en
cuenta el

acortamiento del canal cervical (15 mm o menor)

evaluado por la ecografia trasvaginal. Se encontró que

en el grupo con cerclaje la incidencia de partos

prematuros por debajo de 33 semanas (22%: 28. de

127) fue algo menor que en el grupo control (26%: 23

de 126), pero la diferencia no fue estadísticamente

significativa y la morbilidad materna perinatal fue

similar en ambos grupos (To, Alfirevic et al., 2004).

Fuera del embarazo se practican tecnicas repamdoras

de dehisccncias istmicocervicales por secuelas traurmiticas de abortos y partos previos. Su

eficacia aún no

ha sido bien evaluada (véase mas adelante Incompetencia istrnicocervical y, en el cap. 13,
Métodos quirúrgicos para la conservación del embarazo).

Bacteriuria asintomatica. Su detección y tratamiento tiene un impacto importante en la salud

de la

madre y el niño. Es conocida la eficacia de los antibióticos para controlarla y disminuir

consecuentemente

el riesgo de pielonefritis aguda en un 75% de los casos (O.R.= 0,25 [I.C. 950/n O, 19-0,32)). El
tratamiento

antibiótico de la bacteriuria asintomática también se

asocia con una reducdón del 40% de los nacimientos

de preténnino y bajo peso al nacer (O.R.= 0,60 [J.C.

95% 0,45-0,80]) (fig. 8-45).

Este resultado es independiente de la duración del

mismo (3 a 7 días o continuado) (O.R.= 0,35 [I.C. 95%

0,21-0,58]) (Smaill, 2003). Se recomienda hacer el tamizajc a todas las mujeres embarazadas
en su primera visita sin importar la edad de gestación y al

término del tratamiento se hace otro cultivo de orina

para confirmar la curación (véase ademas, en cap. 7,

El con troJ prenatal y, en cap. 9, Infecciones del tracto

urinario).

Vaginosis bacteriana. Esta colonización de la vagina con bacterias anaeróbicas (principalm~nte

Mycoplasma hominis y Gardnerclla vaginalis) debe ser tratada (Kiss, 2004). Se asocia en
algunos estudios observacionales con una mayor incidencia de parto

prematuro (Hillier, 1994; Hay, 1995; Keirsc, 1995). En

el capitulo 7 se hace referencia al tratamiento de las

infecciones vaginales. •

Antibióticos. En gestaciones con riesgo, en la amenaza de parto o durante el parto prematuro,

con las
membranas integras y sin una patología infecciosa

evidente, no se ha demostrado su eficacia, por lo que

su uso preventivo no esta justificado (King, 2002). Solamente son efectivos en la rotura
prematura de

membranas. En este caso, previo a la semana 37, la

administración de eritromicina es beneficiosa para reducir la corioamnionitis y mejorar

variables de morbilidad neonatal pero sin bajar la mortalidad perinatal.

También puede prolongar la gestación en unos días

(Kenyon, 2001, 2002) (véase Sindrome de rotura prematura de las membranas ovulares).

Si el trabajo de parto se desencadena, la administración profilactica de antibióticos intraparto

reduce

el riesgo de infección del recién nacido prematuro por

estreptococos del grupo B (véase más adelante, Cuidados durante el periodo de dilatación).

Diagnóstico precoz de la amenaza de parto prematuro. Principalmente se basa en tres

elementos:

• la edad.del embarazo;

• las características de las contracciones uterinas;

• e/ estado del cuello uterino.

Cuando estos signos y sin tomas no son evidentes, el

diagnóstico se refuerza ante la presencia de algún factor que eleva el riesgo de prema turez
(partos previos

de pretérmino, infección urinaria, rotura prematura de .··-

membranas, etc.). ·c.;::·

la edad del embarazo oscila entre las 22 y 36 semanas de amenorrea y debe correlacionarse
con los signos clínicos o paraclínicos ·que confirmen dicha edad

gesta dona l. Cuando hay dudas sobre la fecha de la última menstruación o ésta se desconoce,
el tamaño y la

madurez fetal son Jos signos de mayor importancia. la

medida de la altura uterina, del diámetro biparietal u

otros por ultrasonografia, los parámetros del líquido

amniótico en el caso de realizarse una amniocentcsis,

son los elem~ntos más importantes que ayudan al

diagnóstico del embarazo de prctérmino.

las contracciones uterinas se caracterizan por ser

dolorosas o causar molestias a la embarazada y ser detectables por la palpación abdominal o

por tocografia

externa. Su frecuencia deberá exceder los valores normales para la edad del embarazo. En el
cuadro 8-5 se

señala el patrón de la frecuencia contráctil en decúbito lateral izquierdo en una serie de

embarazadas sin

pato logia materno fetal conocida, ~studiadas semanalmente hasta el término normal de la
gestación (Fescina, 1984).

los valores del cuadro corresponden al perccntilo

90 y muestran un aumento progresivo de frecuencia·

contráctil por hora entre las semanas 26 y 30, que luego se estabiliza. Así, en la semana 32 se
podria esperar