CASO CLINICO N°3

Antecedentes Personales:
Nombre I.P.S

Sexo Femenino

Fecha de 24/01/1972
Nacimiento

Edad 49 años

Peso 82 Kg

Altura 1,60 mt

IMC 32 (Obesidad) Grado 1

Estado Civil Soltera

Escolaridad enseñanza superior completa (Técnico en estilismo y peluquería)

Lateralidad Diestra

Domicilio Cerro Toro, Calle Los Almendros #50

Ant. casa de 1 piso, de concreto, sin filtraciones. Cuenta con servicios básicos,
Domiciliarios acceso a agua caliente y sistema de calefacción (estufa). A pesar de esto,
la casa es fría debido a que no le llega el sol. Es de difícil acceso. (tiene
escaleras para llegar a la casa, cruza la calle para el colectivo)

Red de Apoyo hija (23 años), trabaja de técnico en enfermería, mamá (72 años) y papá
(74 años). Se encarga de cuidar a sus padres.

Ocupación dueña de casa y ocasionalmente realiza trabajos de estilista.

Previsión FONASA A

Dgto. Médico EPOC, episodio depresivo, obesidad.y HTA

Anamnesis Remota:
Ant. Mórbidos HTA, hipotiroidismo, EPOC.

Fármacos Losartán, fluoxetina, eszopiclona, bromuro de ipratropio (emergencia),

salmeterol. (técnica inhalatoria inadecuada).

Ant. Familiares Ambos padres tienen HTA y la madre tiene hipotiroidismo y asma.

Ant. Colecistectomía (a los 41 años).

Quirúrgicos
Hospitalizacion Solo una, debido a colecistectomía.
es previas

Hábitos ➔ Tabaco: Fuma dentro de la casa, 14-15 cigarros diarios, desde

los 20 años.(IPA= 21). Paciente piensa en dejar de fumar, pero
le cuesta, refiere que en un mes podría dejar de fumar. (Etapa
de preparación). Presenta dependencia alta (6 puntos en test
de Fagerstrom). Su padre también fuma.
➔ Alcohol: ocasional.
➔ Actividad física: antes iba al gimnasio con su hija, pero
actualmente no realiza ninguna, es más, ha subido de peso
con la pandemia.
➔ Cafeína: consumo diario.

Participación Antes de la pandemia

Social

Exposición a No.
Contaminantes

Alergias No.

Ay. Técnica No.

Vacunas Contra el COVID-19 (2 dosis). Sin vacuna contra Influenza.

Técnica Inadecuada (sin aerocámara).

Inhalatoria

Funcionalidad No presenta dificultad para bañarse o vestirse. Antes podía hacer

previa todas sus actividades de la vida diaria (aseo, cocinar, etc) sin
descansar, ahora debe descansar entre cada actividad porque se
cansa. También tiene que descansar para llegar a su casa. Grado 3
en escala mMRC.

Anamnesis Próxima:
Paciente con diagnóstico previo de bronquitis crónica, presenta episodios recurrentes de
disnea desde hace 8 meses, además de tos nocturna, similar a un “ronquido” según
relata. Asistió al médico, quien le recetó el uso de IDM Salbutamol 3 veces al día,
Bromuro de Ipratropio en S.O.S, además de Salmeterol en la mañana y en la noche. La
paciente asiste al nutricionista y psicólogo, y el día de hoy comienza con kinesiterapia
respiratoria en el consultorio. Actualmente presenta Disnea (Borg 4 en reposo,que
aumenta a 7 durante la actividad), cansancio y mal estado de ánimo debido a su
situación.
Exámenes Complementarios:

-Radiografía: (mayo 2021):

Sin informe médico. Se logra observar: Leve borramiento del ángulo costo-diafragmático
con predominio en ángulo izquierdo.

-Espirometría: (enero 2019) obstrucción leve con CVF normal que no revierte con BD

-Flujometría: 300 L/min basal Teórico 460L/m

Examen Físico General:

Estado de conciencia Paciente orientada temporo-espacialmente.

FC 83 lpm

FR 24 rpm

PA 140/94 mmHg

Sat O2 95%

Tº 36.8°C
 Movilidad de extremidades Normal.

Trofismo muscular Normal

Examen Físico Torácico:

Inspección:
Forma del tórax Aumento del diámetro antero-posterior
(debido a su contextura)

Tipo de respiración Nasal

Patrón respiratorio Costal

Ritmo respiratorio Regular

UMA No

Piel Normal

Disnea Borg 7 al momento de la evaluación

(subiendo escaleras)

Cicatrices No

Palpación:
Dolor a la palpación No presenta

Temperatura No presenta un aumento

Flexibilidad torácica Normal

Excursión diafragmática Disminuida

Frémitos Palpables de manera bilateral

Vibraciones vocales Normales

Expansión torácica Normal

Percusión: Sin alteraciones.

Auscultación:
Murmullo pulmonar Disminuido bilateralmente

Sibilancias Inspiratorias y espiratorias basal bilateral

Estertores Presente en ambas bases pulmonares

Tos: Efectiva y productiva, la expectoración con secreciones blanquecina.