Taller 1 – Economía de la Salud

Objetivo: Aprender a leer e interpretar una evaluación económica.

Nombre: Edgar Andrés Herrera Martínez

Fecha: 27 de Abril de 2016

Análisis Costo-Utilidad: Forma de evaluación de la eficiencia en la que dos o más

alternativas son comparadas mediante la relación entre los recursos consumidos
(unidades monetarias) y la supervivencia ajustada por calidad de vida.

Diligencie cada cuadricula según corresponda. Primero haga una lectura juiciosa y
crítica del estudio.

Titulo Análisis de costo-utilidad de la terapia de inducción de tolerancia inmune

versus demanda de tratamiento con factor VII recombinante para hemofilia
con inhibidores de alta titulación en Irán
Tipo de evaluación Análisis de costo-utilidad
Problema de El desarrollo de inhibidores para transfusiones FVIII es actualmente la más
investigación severa y exigente complicación del tratamiento de la hemofilia y representa la
mayor carga económica para una enfermedad crónica. La presencia de un
inhibidor complica el tratamiento y aumenta la morbilidad relacionada con la
enfermedad, porque vuelve ineficaz el reemplazo del factor. En
consecuencia, hemofílicos con alto título de inhibidores (más de cinco
unidades Bethesda), están en mayor riesgo de hemorragia incontrolable,
generando daño de la articulación y discapacidad. La terapia de inducción a
tolerancia inmune (ITI), por ejemplo, la infusión regular de FVIII concentrados
durante un Período de tiempo y restablecer la normalidad de la
farmacocinética de factor. Por lo anterior se quiere realizar un análisis de
costo – utilidad entre la ITI contra la administración del factor recombinante
VIII.
Caso base (pacientes Pacientes Iranies con Hemofilia A que presentan altos títulos de Inhidores
específicos) respondientes al tratamiento.
Tecnología de análisis Como nueva tecnología se propone a la terapia de inducción a tolerancia
inmune.
Comparadores  Factor VIII
 Factor Recombinante VIIa
Desenlaces analizados Años de vida ganados ajustados a la alta calidad de vida.
Horizonte temporal Horizontal de 10 años
Cohorte No se establece la población que se debe evaluar para encontrar el resultado.

Tasa de descuento 2% Anual

Tipo de modelo Markov
Análisis de Univariado (análisis de una vía)
sensibilidad
Variando el costo del factor de coagulación, la dosis del fármaco y la
frecuencia de administración, para probar la solidez de los análisis.
Fuente de información: Información basada en el estudio de Knight et al, 2003. Economic
modelling of different treatment strategies for hemophilia A with high-responding inhibitors

Revista: ClinicoEconomics and Outcomes Research 22 de noviembre del 2011

Efectividad No se muestran las medidas de seguridad para la molécula.
 No se muestra que tan seguro es el tratamiento. Tampoco se observa los
Seguridad costos que se generan si el tratamiento generara un evento adverso.
Adherencia No se evalúa la adherencia al tratamiento.
Uso de servicios No se evalúan los servicios que necesitarían para utilizar la tecnología
propuesta.
Costos Tampoco se evalúan los costos de los servicios que se utilizan para poder
usar la tecnología.
Resultados
Resultados caso base En el análisis de costo-efectividad, el protocolo a demanda utilizando el factor
recombinante VIIa, las bajas dosis tuvieron los mejores resultados de costo al
ser el más económico aunque en promedio no fuera el mejor en aumentar los
años de vida ganados ajustados a la alta calidad de vida. Sin embargo el
precio por unidad es más elevado utilizando ese factor ($684 por mg) en
relación con el tratamiento con factor VIII ($0,3 por UI).
Interpretación Para que se tomen decisiones sobre el uso de una terapia de inducción
(posición personal) inmune tolerante (ITI) fue necesario revisar el análisis de costo – utilidad. Las
diferencias encontradas en el estudio entre los distintos tratamientos y
terapias demuestran que el análisis de costo-utilidad tiene gran importancia al
demostrar que un tratamiento alterno puede funcionar y mejorar la calidad de
vida en años ganados de una persona y a su vez ser el más económico del
mercado.
Resultados del análisis Los resultados fueron sensibles al número de variables analizados incluido el
de sensibilidad costo del factor VIII teniendo en cuenta las dosis a utilizar.
Interpretación El costo-beneficio del estudio debe expresarse en términos monetarios para
(posición personal) poder evaluar el mejor método de eficacia, se pueden hacer comparaciones
directas entre distintas alternativas por medio de la ganancia monetaria de
costo-beneficio. Los resultados finales son analizados en el contexto de la
salud, también se comparan a otros programas de impacto social.
El alza creciente de los costos en salud ha creado la urgente necesidad de
Elementos clave de la evaluar económicamente las intervenciones de salud con el objetivo de
discusión (posición priorizar aquellas que ofrecen un mejor valor o beneficio en relación a sus
personal) costos en un contexto local.
La economía de algunos tratamientos, en este caso el de pacientes
hemofílicos de Iran, debe contar con algún tipo de financiamiento en salud.
Conclusión Los resultados de los datos obtenidos del estudio sugieren la administración
de dosis bajas de ITI debido a que el este protocolo puede ser la opción más
rentable de comparación con la demanda en la primaria línea de tratamiento
Comentarios finales Al realizar este análisis económico en salud de implementar la nueva
(posición personal) tecnología para el tratamiento de la hemofilia A en pacientes de Iran, aprendí
que se deben tener otros aspectos importantes como los costos que se
generan al utilizar distintos servicios adicionales necesarios para poder
utilizarse, así mismo, se debe tener en cuenta que al fallar el tratamiento
puede generar un evento adverso que generan costos adicionales al
tratamiento, por lo cual se debe planear bien y tener en cuenta todos estos
factores dentro de la evaluación económica.
El programa de navegación es un modelo de atención para pacientes con cáncer. Sirve como puente entre los
programa nacionales y de la comunidad

El Programa de Navegación  de Pacientes de la Asociación Americana del Cáncer (ACS) se lanzó

formalmente en el 2005.  Dicho  programa involucra la colocación de personal capacitado por la ACS en
instalaciones de salud estratégicamente seleccionadas con servicios de tratamiento oncológico. En la actualidad
hay más de 60 programas de navegación de pacientes de la (ACS) en los EE.UU.

El Programa está diseñado para proporcionar a pacientes con cáncer y sus familiares información personalizada
y confiable, recursos de la comunidad y de la ACS, un seguimiento oportuno y apoya los roles de liderazgo a
nivel nacional de la sociedad con respecto a:

- Información

Para apoyar mejor la toma de decisiones ponen a disposición del usuario información de alta calidad, oportuna y
comprensible, especialmente para los pacientes con cáncer recientemente diagnosticados y sus cuidadores.

- Calidad de vida

Para mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer, cuidadores y sobrevivientes ayudan principalmente
con el servicio de referencia, movilización comunitaria, colaboración, apoyo y en su caso, proporcionando los

servicios necesarios.

El modelo del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se refiere al apoyo y orientación que se les da a las
personas recién diagnosticadas, para acceder al sistema de salud, superando todos los obstáculos para facilitar
una atención de calidad, oportuna, y empática. "Navegación del paciente oncológico" se refiere al apoyo
brindado a los usuarios del cuidado de salud (pacientes, sobrevivientes, familiares, y cuidadores) para ayudarlos
a acceder y planear un camino para el sistema de salud y para superar cualquier barrera en su cuidado con
calidad.  El propósito del PNRP es desarrollar intervenciones para reducir el tiempo de entrega de servicios
estándar de cáncer, diagnósticos, y el tratamiento después de identificar un encuentro anormal en el
procedimiento de detección del cáncer.

Otro modelo de navegación es el del Preventorio del Cáncer, que es un concepto desarrollado por el Dr.
Elmer Huerta en Washington. Aquí, la navegadora es una empleada del Preventorio cuya función es ayudar a los
pacientes a hacer sus citas, los lleva a sus exámenes, les manda cartas de resultados, se asegura que los
exámenes anormales sean adecuadamente seguidos y los casos resueltos. Es decir, la navegadora es una
persona que es la mano amiga del paciente, y que completa el círculo de atención al público.

Itinerario del paciente con cáncer es un programa de navegación en España, en donde  el objetivo es
ofrecer una especie de “hoja de ruta” para quienes están afectados con cáncer y sus cuidadores. Se les
proporciona material informativo, recursos multimedia (videos) y actividades de formación. El programa está
organizado en 5 puertos que representan las distintas fases por las que puede pasar un enfermo y sus
familiares, durante el proceso de atención: entender la enfermedad, conocer el sistema sanitario, adaptarse a la
enfermedad, volver a la vida normal y ayudar a los demás.

En el Instituto Nacional de Cancerología, tenemos nuestro propio modelo de navegación de pacientes, que,
aunque es derivado del programa del ACS, está adaptado a nuestras condiciones, necesidades y población.

Objetivo: Para evaluar la relación costo-eficacia de la implementación de un programa

de navegación de pacientes (PN) con el pago de capitación para los beneficiarios de
Medicare con diagnóstico de cáncer de pulmón.

Diseño del estudio: Un modelo de Markov para capturar la progresión de la

enfermedad de cáncer de pulmón y caracterizar los beneficios clínicos de los servicios
PN como la puntualidad del tratamiento y la coordinación de la atención. Tomando la
perspectiva de un pagador, que calcula los costos de por vida, los años de vida (Lys),
y los años de vida ajustados por calidad (AVAC) y tratado las incertidumbres en un
solo sentido y análisis de sensibilidad probabilístico.

Hallazgos principales: En comparación con la atención habitual, los servicios PN

incurre en mayores costos, pero también arrojaron mejores resultados. El coste y la
efectividad incremental fue de $ 9,145 y 0,47 AVAC, respectivamente, lo que resulta
en una relación coste-efectividad incremental de $ 19.312 / AVAC. El análisis de
sensibilidad de una manera indicó que los hallazgos eran más sensibles a la captura
de un parámetro PN beneficio de supervivencia para los pacientes en estadio local.
curva de la CE de aceptabilidad mostró que la probabilidad de que el programa PN era
rentable fue de 0,80 y 0,91 en una disposición a pagar-social de $ 50.000 y $ 100.000 /
AVAC, respectivamente.

Conclusión: Se establece un programa de capitación PN es rentable para los

pacientes con cáncer de pulmón en Medicare. Las investigaciones futuras deberían
evaluar si la misma conclusión se mantiene en otros tipos de cáncer.

Introduccion:

Muchos estudios nacionales han puesto de relieve las barreras de acceso y las
disparidades en la prevención o el tratamiento que encuentran los pacientes de
poblaciones carentes de servicios médicos (IOM2002; Oluwole et al., 2003). En
oncología, se ha demostrado que muchas personas no reciben atención consistente
con las directrices tras un control anormal (Haas et al., 2000). Incluso cuando estos
individuos consiguen detección o tratamiento inicial, hay retrasos frecuentes a partir de
un resultado anormal de un diagnóstico definitivo y posterior tratamiento, que no sólo
puede reducir la calidad de la atención y los resultados clínicos, sino que también
aumentan el nivel de ansiedad en pacientes (Rimer y Bluman 1997). Las personas con
menos posibilidades de navegar por el sistema de salud para el diagnóstico o el
tratamiento del cáncer son normalmente los que son pobres, menos educados, sin
seguro / seguro insuficiente, y que pertenece a una minoría racial / étnico (Strzelczyk y
Dignan 2002).

Navegación de pacientes (PN) es un enfoque basado en la comunidad, centrado en el

paciente que puede potencialmente reducir las disparidades de salud mediante la
mejora de acceso a la atención en una fase anterior del proceso continuo de la
enfermedad (Dohan y Schrag 2005; Freeman 2006; Wells et al 2008;. Freeman y
Rodríguez 2011; Paskett, Harrop, y Wells 2011). El primer programa de PN fue
iniciado en Harlem, Nueva York en 1990 para ayudar a la detección del cáncer de
mama y los cuidados de seguimiento para las mujeres de bajos ingresos; efectividad
del programa fue demostrado por una reducción sustancial en la proporción de cáncer
de mama diagnosticados en etapa tardía (Oluwole et al. 2003). El éxito temprano del
programa pionero ha atraído un gran interés en este enfoque basado en la comunidad
de la reducción de las disparidades del cáncer, lo que lleva a la financiación de los
programas de PN de las agencias federales, tales como el Instituto Nacional del
Cáncer, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y los Centros para el
Control y Prevención de Enfermedades, así como las fundaciones privadas, tales
como la Sociedad Americana del Cáncer, y Susan G. Komen for the Cure (Hede 2006;
Paskett, Harrop, andWells 2011).

En respuesta a la demostración Prevención y Tratamiento del Cáncer de minorías

étnicas y raciales requeridas en la Sección 122 del Medicare, Medicaid y el Programa
de Beneficios de Seguro de Salud Infantil del Estado Ley de Mejora y Protección de
los 2000, la CMS financió seis de 4 años Proyectos paciente navegación de
demostración en 2006 para evaluar el beneficio de proporcionar servicios de PN a
minorías. Estos proyectos participantes en el estudio con asignación al azar en un
grupo de intervención con la atención facilitada a través de un navegador de pacientes
entrenados (brazo PN) frente a un grupo control con tratamiento de referencia actual
(atención habitual [UC] brazo). Los proyectos incluyen ambas cohortes de detección y
tratamiento de capitación y se pagan mensualmente honorarios por servicios PN.
Mientras pago capitativo potencialmente puede convertirse en el modelo de pago por
los servicios de financiación PN en el futuro, la falta de información económica se ha
manifestado como un obstáculo importante para el "seria consideración de PN como
una solución política", especialmente para la adopción de programas de PN en el fase
de tratamiento (Instituto 2012). Incluso cuando se intentó el análisis económico, la
prioridad para la CMS ha sido la elección de los programas que son de ahorro de
costes o costo neutral, mientras que el logro de resultados iguales o mejores para la
salud. Tal priorización a menudo conduce evaluaciones de programas para centrarse
en el análisis de costos, que se consideran evaluación parcial en la literatura de la
evaluación económica y no permite a los diseñadores de políticas para hacer frente a
la eficiencia de la asignación (Drummond et al., 2005). Una evaluación completa en
forma de análisis coste-eficacia proporcionará información integral para ayudar a los
responsables políticos a comprender mejor la compensación de daños y beneficios de
los programas de PN.

Nuestro objetivo del estudio fue evaluar la relación coste-eficacia de instituir un

programa PN capitación para los beneficiarios de Medicare con diagnóstico de cáncer
de pulmón. La elección de cáncer de pulmón fue impulsado por dos razones. En
primer lugar, nos permite aislar el impacto de los servicios de PN en la fase de
tratamiento porque los pacientes con cáncer de pulmón solamente se incluyeron en la
cohorte de tratamiento de los proyectos de demostración. En segundo lugar, el cáncer
de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer, lo que representa
aproximadamente el 30 por ciento de todas las muertes por cáncer en los Estados
Unidos en 2013 (ACS 2013); Por lo tanto, la determinación de la relación coste-
eficacia del programa PN para el cáncer de pulmón tiene implicaciones importantes
para la salud pública.

MÉTODOS

Estructura del modelo

Nuestro análisis coste-efectividad emplea la perspectiva de un pagador en el análisis

del caso base para que los resultados puedan ser directamente aplicables a los
tomadores de decisiones en el CMS; el coste-efectividad desde una perspectiva social
fue explorada en el análisis de sensibilidad. Se diseñó un modelo analítico de decisión
para describir la historia natural del cáncer de pulmón; el modelo seguido una cohorte
hipotética de los beneficiarios de Medicare con diagnóstico de cáncer de pulmón
durante toda su vida, con los costes y los resultados descontados al 3 por ciento. El
modelo (Figura 1) capturado primero si un paciente con un diagnóstico confirmado de
cáncer de pulmón recibiría tratamiento, ya que se ha documentado que una proporción
no trivial de los pacientes con cáncer de pulmón no recibió tratamientos contra el
cáncer (Vinod et al. 2010). Para aquellos que optaron por no recibir tratamiento, se
incluyó un modelo de Markov con una probabilidad de transición bajo (<10 por ciento)
de la vida a la muerte para capturar el mal pronóstico en este subgrupo (Detterbeck y
Gibson 2008). Entre los que se pretende someterse a un tratamiento, el modelo
considera la posibilidad de que después de la historia natural del cáncer de pulmón
una pequeña proporción de pacientes puede haber muerto antes de recibir
tratamiento. Entre los que fueron tratados, el modelo diferenciado además entre los
pacientes de la etapa del cáncer al momento del diagnóstico y que al inicio del
tratamiento, seguido de subárboles de Markov que describen los pacientes progresión
de la enfermedad para cada etapa del cáncer después que los pacientes iniciaron el
tratamiento (Detterbeck y Gibson 2008; Fischel y Dillman 2009). Cada uno de estos
sub-estructuras de Markov incluyó dos estados, vivo y muerte, con la longitud de ciclo
de 1 año. Lo diferenciado estos subárboles fue que la probabilidad de transición (de
vida a la muerte) fue diferente según la etapa del cáncer.
Beneficio clínico de Servicios PN

Nuestro modelo se estructuró para capturar dos características de los servicios PN

que potencialmente pueden conducir a un beneficio clínico: puntualidad del tratamiento
y coordinación de la atención. Debido a que ambas características no fueron
cuantificadas en nuestro proyecto de demostración, se realizó una búsqueda
bibliográfica para identificar publicaciones relevantes que vinculan estas
características a los beneficios clínicos para los pacientes con un diagnóstico
confirmado de cáncer de pulmón. En concreto, se realizaron búsquedas en la base de
datos PubMed usando las siguientes palabras clave "pulmón y ([cáncer] O [oncología]
O [neoplasias]) Y ([navegador enfermera] O [administrador de casos] O [coordinador
de atención] O [la navegación] O [paciente navegador]) "y que será completada la
información obtenida anteriormente mediante la búsqueda manual de los artículos de
revisión relevantes y la sección de referencias de los artículos originales de
investigación identificadas en la búsqueda de PubMed. Se resumieron nuestro proceso
de búsqueda en un informe que preferían Artículos para Revisiones Sistemáticas y
Meta-nálisis gráfico (PRISMA) en el Apéndice SA2 (Moher et al., 2009). A partir de
septiembre de 2014, se identificaron seis estudios que proporcionaron información
para los parámetros de modelado diseñado para capturar los beneficios clínicos de los
servicios PN (Murray et al 2003;. Dillman y Chico 2005; Seek and Hogle 2007; Fischel
y Dillman 2009; Bjegovich-Weidman et al., 2010; Alsamarai et al 2013).

La oportunidad del tratamiento se modeló teniendo en cuenta la posibilidad de que la

enfermedad de un paciente puede haber progresado a una etapa más avanzada del
momento del diagnóstico al tratamiento debido al retraso en el inicio del tratamiento,
poniendo así al paciente en una trayectoria diferente de la progresión de la
enfermedad después de su / su historia natural del cáncer de pulmón. Se obtuvo
información sobre el impacto de los programas de PN con características similares a la
duración desde el diagnóstico hasta el inicio del tratamiento a partir de cuatro estudios
(Murray et al 2003; Seek and Hogle 2007; Bjegovich-Weidman et al 2010; Alsamarai et
al 2013.). Murray et al. (2003) realizó pruebas piloto en dos escalas vía centralizada en
comparación con el método convencional en un ensayo aleatorizado en pacientes con
sospecha de cáncer de pulmón y encontraron reducciones significativas en el
momento de la presentación del primer tratamiento, la duración media disminuyó de 7
a 3 semanas (Murray et al. 2003). Seek and Hogle 2007 informó que un programa
multidisciplinario que incluye guías de pacientes en un ensayo clínico de cáncer de
pulmón se redujo el número promedio de días transcurridos entre el diagnóstico y el
tratamiento de 29,3 a 18,76 días, una diferencia de 10,54 días Seek and Hogle 2007.
Bjegovich-Weidman et al. (2010) llevaron a cabo una comparación antes-después de
una clínica de cáncer de comunidad que se estableció una clínica multidisciplinar del
cáncer de pulmón con un coordinador de atención y encontró una reducción en el
tiempo desde el diagnóstico hasta el inicio del tratamiento de 24 a 18 días (Bjegovich-
Weidman et al., 2010). A diferencia de los tres estudios anteriores, un análisis
retrospectivo de cohortes por Alsamarai et al. (2013) que evaluó la eficacia de un
programa de coordinación de la atención del cáncer con un navegador de la enfermera
no mostraron diferencias estadísticamente significativas en el intervalo desde el
diagnóstico hasta el tratamiento (46 frente a 43 días) (Alsamarai et al. 2013). Por lo
tanto, se utilizó el rango entre 3 días a 4 semanas para capturar el beneficio de la
puntualidad de tratamiento asociado con los servicios de PN y superpuestas el
impacto de este parámetro sobre la progresión de la enfermedad basado en la historia
natural de los pacientes de cáncer de pulmón.

Para modelar la historia natural del cáncer de pulmón, se obtuvo información sobre el
tiempo medio de supervivencia (MST) asociado con varios estadios clínicos de una
revisión sistemática (Detterbeck y Gibson 2008). En este artículo se informa de que la
TMS para pacientes con cáncer de pulmón en estadio local, regional y distante fue de
11, 5 y 3 meses, respectivamente. Para reflejar los intervalos de tiempo de
oportunidad de la atención reportado en la literatura, modelamos la probabilidad de
transición de una etapa a otra del cáncer en intervalos de 2 semanas. El uso de 2
semanas, ya que la unidad de tiempo, el MST para la fase local, regional y distante era
de 23,8, 10,8 y 6,5 unidades, respectivamente. Sobre la base de la información de
MST, que luego se usa aproximación numérica para estimar la función de
supervivencia para cada etapa del cáncer y las probabilidades de transición (véase el
Apéndice SA3 para los detalles técnicos). Estas probabilidades de transición
capturaron la historia natural del cáncer de pulmón. Tenemos el modelo "actualización
del tratamiento de" estimando primero la probabilidad de que un paciente con cáncer
de pulmón avanzado a una etapa posterior (es decir, local o regional a distancia) por el
tiempo de tratamiento fue iniciado por el brazo PN. La literatura anterior informó de
que el tiempo desde el diagnóstico para el tratamiento estaba en el intervalo de 18.76-
43 días para los pacientes en los programas de PN con características similares a Pn
servicios. Nos tomamos la media de estos dos números y utilizamos 30,88 días (2
unidad) como la duración del diagnóstico al tratamiento para el brazo PN para calcular
las probabilidades de transición. Para el brazo de la UC, la literatura sugiere que en
comparación con el brazo PN, los pacientes en el grupo de la Universidad de
California experimentaron un retraso adicional del diagnóstico al tratamiento en el
rango de 3 días a 4 semanas. Nos tomamos la media de estos números y utilizamos
15,5 días (1 unidad) para capturar retraso adicional en la ausencia de servicios de PN.

El beneficio clínico asociado con una mejor atención coordinada facilitado por los
navegantes se reflejó en una mejora de la supervivencia global. Se obtuvo información
sobre la supervivencia a 5 años para los pacientes con cáncer pulmonar antes y
después de un programa que instituyó conferencias específicas del cáncer de pulmón
semanales que involucran navegantes de enfermería para mejorar la coordinación de
la atención en un hospital comunitario (Dillman y Chico 2005; Fischel y Dillman 2009) y
convertida la ganancia relativa de supervivencia para los pacientes en estadio local,
regional y distante a la probabilidad de supervivencia etapa específica.

Utilidades salud y los costos

Se midió la eficacia del programa de PN y la Universidad de California en términos de

años de vida (Lys) y los años de vida ajustados por calidad (AVAC). Para el cálculo de
los AVAC, se obtuvo información sobre los servicios públicos de salud asociados con
cada etapa del cáncer (local, regional y distante) a partir de estudios publicados que
solicitaban los servicios públicos de salud de los pacientes con cáncer de pulmón (Ko,
Maggard, y Livingston 2003; Sturza 2010). Es posible que los servicios de PN,
ayudando a los pacientes a navegar mejor el sistema de atención de la salud, pueden
aumentar las utilidades generales de salud para los pacientes que reciben estos
services.We derivada de la información sobre los servicios públicos de salud
asociados con el uso de los servicios de PN de la cohorte de tratamiento en Proyecto
FAROS (Asistencia Facilitado, Investigación, Extensión y Servicios) en el MD
Anderson Cancer Center. Proyecto FAROS fue uno de los sitios de demostración de la
CMS; se centró en los beneficiarios hispanos en el área de influencia del condado de
Harris, Texas. Se pidió a los participantes en ambos grupos los PN y UC para
completar la encuesta de evaluación del estado del cáncer al inicio del estudio y en la
salida.

La evaluación del estado del cáncer incluye el cuestionario EQ-5D, que es un

instrumento estandarizado para la medición de los servicios públicos de salud (Shaw,
Johnson y Coons 2005). El EQ-5D se compone de cinco dimensiones: movilidad,
autocuidado, actividades habituales, dolor / malestar y ansiedad / depresión.
respuestas de los participantes a cada dimensión se pueden combinar en un único
índice de utilidad de salud utilizando un algoritmo publicado que transforma las
puntuaciones EQ-5D en preferencia social en los Estados Unidos (Shaw, Johnson y
Coons 2005). En primer lugar, convertimos la puntuación EQ-5D en la línea de base y
de salida entrevistas a los servicios públicos de salud, al lado se calculó el cambio en
la utilidad de la salud entre la salida y entrevistas de línea de base como la relación de
la utilidad media de entrevista de salida dividida por la línea de base en la entrevista.
Posteriormente cuantificamos el cambio relativo en la utilidad de la salud como la
relación entre el cambio en la utilidad de la línea de base hasta la salida para el grupo
PN dividido por que para el grupo de la Universidad de California, y aplicamos la
relación con el grupo de PN para capturar la ganancia de utilidad relativa de los
servicios de PN.

Costos, cuantificados como pago de Medicare, de pacientes con cáncer de pulmón de

edad avanzada en las diferentes fases de tratamiento (inicial, continua y terminal) para
cada etapa del cáncer se obtuvieron de la literatura (Yabroff et al., 2008). Para el
grupo de PN, también incluimos la capitación mensual de pago de $ 84 que el CMS
reembolsado por cada beneficiario aleatorizados para recibir servicios de PN. Además,
hemos añadido un parámetro de modelado para capturar la posibilidad de que los
pacientes que utilizan los servicios PN pueden tener más interacciones con el sistema
de salud, y por lo tanto incurrir en mayores costos. Todos los costos se normalizaron a
2013 dólares estadounidenses utilizando la asistencia médica Índice de Precios al
Consumidor.

Los análisis

Hemos llevado a cabo ambos análisis determinístico y probabilístico coste-eficacia y

aplicaron correcciones a la mitad del ciclo de todos los modelos de Markov en nuestro
árbol de decisión (Sonnenberg y Beck 1993). En el análisis determinista, se calculó el
incremento relación coste-efectividad (ICER) para los servicios de PN frente a la UC y
tratado las incertidumbres asociadas a los parámetros de modelado en un solo sentido
los análisis de sensibilidad. Una forma de análisis de sensibilidad investiga el impacto
de un solo parámetro en los hallazgos del estudio mediante la variación de cada
parámetro uno a la vez, manteniendo los demás parámetros en sus valores por caso
base (Drummond et al., 2005). Determinamos los rangos de valores para explorar en
el análisis de sensibilidad de una dirección sobre la base de los criterios descritos a
continuación. En primer lugar, cada vez que se informó de los intervalos de confianza
o desviaciones estándar en la literatura, se extrajeron los que la información
directamente de la literatura. Para los parámetros clínicos distintos de los relacionados
con la historia natural del cáncer de pulmón, se utilizó un 50 por ciento arriba y abajo
del valor de caso base como el rango inferior y superior. Para los parámetros de
captura de la historia natural del cáncer de pulmón, establecemos el rango que? El 10
por ciento de los valores del caso base. Esto se debe a que nos pareció que había
menos incertidumbre asociada a la historia natural del cáncer de pulmón como la
información provenía de una revisión sistemática (Detterbeck y Gibson 2008) y una
base de datos nacional (es decir, SEER; Fischel y Dillman 2009). Por último, para los
parámetros que son muy inciertos, elegimos una gama aún más amplia, que abarca
efecto nulo al doble de los valores del caso base. Los resultados de los análisis de
sensibilidad de un solo sentido se representan a menudo como diagramas de tornado,
que son tablas que utilizan barras horizontales para describir la magnitud del efecto
asociado a cada parámetro. Los tomadores de decisiones pueden inspeccionar
visualmente un diagrama de tornado para identificar los parámetros más influyentes en
función del ancho de cada barra en el diagrama (Petitti 2000).
Para el análisis de sensibilidad que exploró el impacto de emplear una perspectiva
social en lugar de la perspectiva de un pagador, medimos los costes sociales como el
gasto sanitario total, lo que incluye el pago de los terceros pagadores y los pacientes
"fuera de su bolsillo pago, así como Medicare pago. Se obtuvo información sobre la
relación de pago de Medicare al gasto total de salud para los pacientes con cáncer de
ancianos de un estudio que analizó Medicare Encuesta beneficiario actual vinculado a
las reclamaciones de Medicare para comparar fuera de su bolsillo los gastos entre los
beneficiarios de Medicare con y sin cáncer (Davidoff et al. 2013). El estudio encontró
que el pago de Medicare representó aproximadamente el 70 por ciento de todo el
gasto sanitario; Por lo tanto, se aplicó un multiplicador (1,0 / 0,7) para los parámetros
de los pagos de Medicare en el análisis de tomar la perspectiva de la sociedad.

Aunque los análisis deterministas permitido que toman las decisiones anteriores para
aislar el efecto de cada parámetro y determinar qué parámetros tiene fuerte impacto
en los resultados del estudio, no se ocupa de la incertidumbre global asociado a la
variabilidad combinada en los parámetros de modelado. Esto último se logra mediante
análisis probabilístico (Drummond et al. 2005).