TEMA 4

Modelos de análisis económicos en salud. Costo beneficio, costo efectividad y costo utilidad.

por María Fernanda 0livares Contreras

La evaluación económica de las intervenciones sanitarias es un análisis comparativo de

diferentes acciones en función de sus costos y sus consecuencias para la salud. Este enfoque
busca determinar cómo obtener el máximo beneficio en salud de los recursos disponibles, con
el objetivo de maximizar la salud de la población. Aunque a veces se percibe como un
sinónimo de recortes, la evaluación económica en salud es una herramienta para la distribución
eficiente de recursos limitados, evitando el coste de oportunidad de destinar recursos a una
opción en lugar de otra. Su historia se remonta al siglo XX, y desde entonces ha evolucionado
con términos y métodos que son fundamentales en la toma de decisiones en salud.

Antes de realizar un análisis económico, es crucial determinar si una intervención es eficaz,

efectiva, si su balance beneficio-riesgo es adecuado, y si está disponible para las personas a las
que se destina. Una vez establecidos estos aspectos, la evaluación económica analiza los costos
y las consecuencias para ofrecer a los decisores el valor económico del programa. Aunque la
legislación en España ha reconocido la importancia de la evaluación económica de
medicamentos y tecnologías, existe margen de mejora en su implementación, metodología y
transparencia. Otros países, como el Reino Unido, han incorporado más claramente esta
evaluación como estándar en la evaluación de medicamentos.

A pesar de no ser tradicionalmente parte de la formación de los profesionales de la salud, es

importante que estos desarrollen habilidades para analizar críticamente la evaluación
económica. Al igual que se puede analizar un ensayo clínico sin saber calcular ciertos
parámetros matemáticos, es posible sacar conclusiones válidas para la práctica clínica diaria a
través de la lectura crítica de estudios de evaluación económica.

las evaluaciones económicas en salud, la unidad de medida para los costos es el dinero. Los
tipos de evaluación varían según el resultado que se desee medir:

 Análisis de minimización de costes: Se elige la alternativa de menor costo cuando las

alternativas tienen los mismos efectos sobre la salud.
 Estudio de coste-efectividad: Se compara el costo por unidad clínica adicional obtenida
con un tratamiento en lugar de otro, cuando los tratamientos difieren en eficacia o
seguridad.
 Estudio de coste-utilidad: Se utilizan los años de vida ajustados por calidad (AVAC o
QALY) como unidad de medida, multiplicando los años de vida por un factor de calidad
de vida. Se considera la mejor aproximación para comparar tratamientos con efectos
medidos en unidades diferentes.
 Estudios de coste-beneficio: Tanto los costos como los efectos sobre la salud se valoran
en unidades monetarias. Son menos utilizados debido a la dificultad de valorar
monetariamente los efectos sobre la salud.

Los AVAC son una medida importante, ya que permiten comparar tratamientos con efectos
sobre la salud medidos en diferentes unidades, como años de vida ganados o calidad de vida.

La perspectiva desde la cual se realiza la evaluación económica en salud es crucial, ya que

determina qué costos se incluirán en el análisis. Las perspectivas más comunes incluyen la de la
sociedad o población, la del sistema sanitario, la del pagador del servicio, la de la institución
proveedora del servicio (por ejemplo, el hospital) y la del paciente. La perspectiva de la
sociedad es la más amplia, ya que incluye una variedad de costos como la pérdida de
productividad, los costos de rehabilitación funcional y los costos para el paciente, además de
los costos para el sistema sanitario. Aunque la perspectiva recomendada es la de la sociedad
debido a su amplitud, en la práctica se suele utilizar la perspectiva del sistema sanitario. Sin
embargo, en enfermedades con costos elevados para el paciente, como las enfermedades
degenerativas, sería importante considerar también la perspectiva de la sociedad en el análisis
económico.

El horizonte temporal en la evaluación económica en salud se refiere al período durante el

cual se consideran los efectos de los tratamientos. Puede variar desde muy corto, en casos
agudos sin consecuencias a largo plazo, hasta toda la vida del paciente en enfermedades
crónicas o con consecuencias mortales. Es crucial que el horizonte temporal abarque todas las
consecuencias importantes y diferenciales entre las alternativas comparadas, aunque a veces se
ve limitado por la disponibilidad de datos o la dificultad para estimar efectos futuros. La
elección de diferentes horizontes temporales puede llevar a resultados muy distintos en la
evaluación económica.

La selección del comparador es crucial en la evaluación económica en salud y puede ser un

tratamiento existente para la misma indicación, la práctica clínica habitual, la no intervención o
el tratamiento más eficiente disponible. Es importante que el comparador sea relevante para la
práctica clínica para que los resultados sean aplicables.

La diferencia en eficacia, o efectividad en condiciones reales, entre las alternativas debe

evaluarse cuidadosamente, considerando datos de ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, y
metaanálisis. Es esencial analizar el beneficio clínico incremental en términos absolutos y
considerar la incertidumbre en los resultados.

A menudo se requiere información que no está disponible en un solo estudio, lo que puede
requerir extrapolaciones o el uso de modelos. Es crucial analizar críticamente estas
suposiciones y considerar su plausibilidad biológica. Si se utilizan variables intermedias en lugar
de finales, es necesario comprender la relación entre estas y las variables finales.

Si el análisis se centra en un subgrupo específico de pacientes, la efectividad debe haberse

medido adecuadamente en ese subgrupo, ya sea mediante un ensayo independiente o un
análisis de subgrupos adecuado.

Los modelos en evaluación económica son representaciones de la realidad que ayudan a

estimar las consecuencias del uso de diferentes intervenciones en salud. Los modelos más
comunes son los árboles de decisión y los modelos de Markov, este último útil en
enfermedades crónicas. Los modelos deben ser evaluados en cuanto a su calidad, asegurando
que reflejen adecuadamente la realidad y que las suposiciones y datos sean apropiados.

En cuanto a los costes, deben incluirse todos los relevantes y diferenciales entre las alternativas,
separando los recursos consumidos de los costes unitarios. Es crucial conocer los costes reales
de las intervenciones, ya que los costes públicos a veces no corresponden con los reales, lo que
puede influir en la decisión de tratamiento.

La tasa de descuento se utiliza en la evaluación económica para expresar los valores futuros en
su valor equivalente en el momento actual. Es importante aplicarla tanto a costos como a
resultados para comparar adecuadamente costos y efectos que ocurren en diferentes
momentos en el tiempo. Aunque no hay un consenso total, se suele emplear una tasa entre el
3% y el 5%, y se recomienda revisar este valor cada 5 años por posibles cambios en la
economía. Es crucial analizar en el análisis de sensibilidad el efecto de elegir una u otra tasa de
descuento o de no aplicarla.

n las evaluaciones económicas, el análisis incremental se calcula como la diferencia de costos

entre las alternativas dividida por la diferencia en efectos sobre la salud, representando cuánto
cuesta proporcionar una unidad de efectividad adicional al usar una alternativa en lugar de
otra. La toma de decisiones varía según el cuadrante en el que se encuentre la alternativa
respecto al comparador; por ejemplo, una alternativa más efectiva y menos costosa se
considera "dominante".

Para decidir si es eficiente usar un fármaco u otro, es necesario tener definido un umbral de
coste-efectividad, que indica cuánto se está dispuesto a pagar por una unidad adicional de
efectividad. Aunque la mayoría de los países no tienen un umbral oficial, en el Reino Unido se
sitúa en 20.000-30.000 £ por AVAC, mientras que en España se manejan cifras en torno a
25.000-60.000 € por AVAC. Este umbral se basa en el coste de oportunidad: utilizar
intervenciones con un coste por AVAC superior al umbral significa que esos recursos podrían
utilizarse en intervenciones que proporcionen más AVAC por el mismo coste.

Además, al tomar decisiones, también se debe considerar el impacto presupuestario que la

intervención tendrá en el sistema sanitario y si este puede permitírselo.

El análisis de sensibilidad en evaluaciones económicas permite evaluar el efecto de las

suposiciones y los datos inciertos en los resultados finales al hacer variar estos supuestos. Se
decide qué variables analizar, el grado de variación relevante y la robustez de los resultados
finales frente a los cambios.

Puede ser univariante, cambiando una variable a la vez, o multivariante, cambiando varias
variables simultáneamente. Puede ser determinístico, con valores concretos, o probabilístico,
con valores aleatorios según su probabilidad. Se recomienda realizar un análisis multivariante
probabilístico y representar los resultados en el plano coste-efectividad como una nube de
puntos, mostrando la probabilidad de que una intervención sea coste-efectiva.

Es importante analizar si los resultados o decisiones cambian al cambiar los posibles valores de
las variables, identificar las variables relevantes y evaluar el efecto de todos los escenarios
relevantes.