Institución Educativa MANUELA ESPEJO

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EQUIDAD, LIBERTAD Y CIENCIA
DATOS PERSONALES DEL /LA ESTUDIANTE

APELLIDOS: NOMBRES:
FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR: MES: DÍA: AÑO: NACIONALIDAD:
C.I.: CORREO ELECTRÓNICO:
AÑOS CUMPLIDOS: ESTATURA: PESO(KG.)
EL/LA ESTUDIANTE VIVE CON: PADRE ( ) MADRE ( ) ABUELOS ( ) TIOS ( ) OTROS ( )
EL/LA ESTUDIANTE ES HUERFANO DE: PADRE ( ) MADRE ( )
DEFINICIÓN ETNICA: BLANCA( ) MESTIZO ( ) INDIGENA ( ) AFRO ECUATORIANO ( )
AÑO DE E.G.B.: INICIAL 1 PARALELO: " A "
DIRECCIÓN COMPLETA DEL DOMILIO: (Calle principal): N°
CALLE SECUNDARIA: SECTOR:
CANTÓN: PARROQUIA: BARRIO:
TELÉFONO DOMICILIO: TELÉFONO CELULAR:
TIENE HERMANO/A EN LA INSTITUCIÓN: SI ( ) NO ( ) AÑO: PARALELO:
EL NIÑO REGRESA A CASA CON P. MEDIOS: RECORRIDO DE LA INSTITUCIÓN: RUTA:
TIPO DE SANGRE: SALUD: BUENA ( ) REGULAR( ) MALA( )
ALERGICO A ALGÚN MEDICAMENTO: SI( ) NO( ) CÚAL?
TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD: SI( ) NO( ) CÚAL? N°CONADIS:
TIENE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA Y/O CATASTRÓFICA: SI ( ) NO ( ) CÚAL?
TELÉFONO DE EMERGENCIA : FIJO: CELULAR:
¿QUIEN ESTA AUTORIZADO A RETIRAR AL NIÑO?: PADRE ( ) MADRE( ) OTRO( ) C.C FONO:
CARACTERÍSTICAS DEL NIÑO
DIFICULTAD DE APRENDIZAJE: TRATAMIENTO:
DIFICULTAD PSICOLÓGICA: TRATAMIENTO:
NOMBRE DEL PSICÓLOGO O CENTRO DE ATENCIÓN: TELÉFONO
ADJUNTAR RECOMENDACIONES A SEGUIR EMITIDO POR EL PROFESIONAL
PROBLEMAS PSICOLÓGICOS: CUÁLES?
TOMA MEDICAMENTO: CUÁLES?
REQUIERE ADAPTACIONES CURRICULARES: CUÁLES?
ADJUNTAR RECOMENDACIONES A SEGUIR POR EL PROFESIONAL:

DATOS PERSONALES DEL PADRE DE FAMILIA REPRESENTANTE LEGAL SI ( ) NO ( )

APELLIDOS: NOMBRES:
C.C.: CORREO ELECTRÓNICO:
NIVEL DE EDUCACIÓN: PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) SUPERIOR ( )
LUGAR DE TRABAJO: Dirección:
SERVIDOR PÚBLICO ( ) SERVIDOR PRIVADO ( ) PARTICULAR ( )
PROFESIÓN: OCUPACIÓN:
TELÉFONO CELULAR: DOMICILIO: TRABAJO:
DIRECCIÓN COMPLETA:
DATOS PERSONALES DE LA MADRE DE FAMILIA REPRESENTANTE LEGAL SI ( ) NO ( )
APELLIDOS: NOMBRES:
C.C.: CORREO ELECTRÓNICO:
NIVEL DE EDUCACIÓN: PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) SUPERIOR ( )
LUGAR DE TRABAJO: Dirección:
SERVIDOR PÚBLICO ( ) SERVIDOR PRIVADO ( ) PARTICULAR ( )
PROFESIÓN: OCUPACIÓN:
TELÉFONO CELULAR: DOMICILIO: TRABAJO:
DIRECCIÓN COMPLETA:
DATOS PERSONALES DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL ESTUDIANTE: ( EN CASO DE QUE NO SEA PAPÁ O MAMÁ)
APELLIDOS: NOMBRES:
C.C.: CORREO ELECTRÓNICO:
NIVEL DE EDUCACIÓN: PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) SUPERIOR ( )
LUGAR DE TRABAJO: Dirección:
SERVIDOR PÚBLICO ( ) SERVIDOR PRIVADO ( ) PARTICULAR ( )
PROFESIÓN: OCUPACIÓN:
TELÉFONO CELULAR: DOMICILIO: TRABAJO:
DIRECCIÓN COMPLETA:

FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA FIRMA DE LA MADRE DE FAMILIA REPRESENTANTE LEGAL

RESPONSABLE:
O