FORMULARIO DE MATRICULA

2022
SEDE: GRADO: FECHA INGRESO: DIA: MES:
JORNADA
MAÑANA: TARDE: COMPLETA: ESPECIAL: HORARIO DE JORNADA ESPECIAL:
SERVICIOS
TRANSPORTE MAMATETE: SI NO ALIMENTACIÓN: SI NO:
LONCHERA 1: LONCHERA 2: DESAYUNO: ALMUERZO:
INFORMACIÓN PERSONAL DEL NIÑO (A)
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:

LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:

D: M: A: FOTOGRAFÍA RECIENTE
No. DE REGISTRO CIVIL / NUIP: LUGAR DE EXPEDICIÓN: RH: TAMAÑO CÉDULA

DIRECCIÓN: BARRIO: TELÉFONO:

EPS: ¿ES ALÉRGICO?: DOCUMENTOS ADJUNTOS:

I.P.S (lugar de atención médica): SI NO R.C.: CERTIFICADO EPS: CONTROL Y DLLO:
CARNET VACUNAS: CEDULAS PADRES
PAZ Y SALVO INSTITUCIÓN ANTERIOR: _
ANTECEDENTES MÉDICOS (indicar si alguna enfermedad o condición especial):

GRADOS CURSADOS ANTERIORMENTE EN OTRA INSTITUCIÓN

AÑO GRADO INSTITUCIÓN

INFORMACIÓN DEL PADRE

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: C.C.:

CELULAR: FIJO: DIRECCIÓN:

OCUPACIÓN: EMPRESA: E-MAIL:

INFORMACIÓN DE LA MADRE
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: C.C.:

CELULAR: FIJO: DIRECCIÓN:

OCUPACIÓN: EMPRESA: E-MAIL:

INFORMACIÓN ACUDIENTE (MADRE O PADRE U OTRO)

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: C.C.:

CELULAR: FIJO: DIRECCIÓN:

OCUPACIÓN: EMPRESA: E-MAIL:

FIRMA MADRE FIRMA PADRE