ESCUELA PRIMARIA “ALFREDO DEL MAZO”

TURNO MATUTINO
HOJA DE INSCRIPCIÓN
CICLO ESCOLAR 2023-2024

DATOS DEL ALUMNO

FECHA DE INSCRIPCIÓN: / / GRADO: , GRUPO: _______

NOMBRE DEL(A) ALUMNO(A):

FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/ __ _ ESTATURA: PESO:

CURP DEL ALUMNO: PROMEDIO DEL CICLO ESCOLAR PASADO:

REQUIERE USAER: ESCUELA DE PROCEDENCIA:

TIENE HERMANO EN LA ESCUELA: GRADO Y GRUPO:
VACUNADO: SI NO REGISTRADO: SI NO
CORREO ELECTRÓNICO DEL ALUMNO:
PERTENECE A ALGÚN GRUPO INDÍGENA: SI NO HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA:
SI NO
EL ALUMNO ES DE NACIONALIDAD EXTRANJERA: SI NO ESPECIFIQUE:
DIRECCIÓN: C.P.:
ENTIDAD FEDERATIVA: COLONIA:
LOCALIDAD: ENTRE CALLE: Y
CALLE: REFERENCIA:
GRUPO SANGUÍNEO: DERECHOHABIENTE DE ALGUNA INSTITUCIÓN DE SALUD: SI NO
CUENTA CON CARTILLA DE VACUNACIÓN: SI NO EXISTE ALGUNA RESTRICCIÓN LEGAL:
TELÉFONO PARTICULAR: ESTADO CIVIL DE LOS PADRES:
USA LENTES: USA ZAPATO ORTOPÉDICO:
MARQUE LOS APOYOS CON LOS QUE CUENTA EL ESTUDIANTE EL CASA:
COMPUTADORA DE ESCRITORIO O PORTÁTIL TELEVISIÓN ABIERTA
TABLET O IPAD TELEVISIÓN DE PAGA
INTERNET EN CASA RADIO
INTERNET CELULAR
¿CUÁNTAS PERSONAS VIVEN EN CASA? INCLUYENDO AL ALUMNO: TIENE ALERGIA:
ESPECIFIQUE ALERGIA: TIENE ENFERMEDAD CRÓNICA: ESPECIFIQUE
ENFERMEDAD CRÓNICA: ¿CON QUIÉN VIVE EL ALUMNO?:
¿QUIÉN SOSTIENE ECONÓMICAMENTE EL HOGAR?:

DATOS DEL PADRE DE FAMILIA

NOMBRE DEL PADRE/MADRE O TUTOR:
EN CASO DE SER TUTOR, ANOTAR EL PARENTESCO:
FECHA DE NACIMIENTO: / / SEXO: NACIONALIDAD:
OCUPACIÓN: CURP:
SE CONSIDERA PERTENECIENTE A ALGÚN GRUPO INDÍGENA: HABLA ALGUNA LENGUA
INDÍGENA: EDAD DEL PADRE:
GRADO MÁXIMO DE ESTUDIOS:
CORREO ELECTRÓNICO: ENTIDAD DE NACIMIENTO:
EL DOMICILIO DEL PADRE O TUTOR ES EL MISMO QUE EL DEL ALUMNO:
NOTA: SI ES DIFERENTE EL DOMICILIO ANOTAR LOS DATOS
DIRECCIÓN:
CALLE NÚM. EXTERIOR INTERIOR
ENTRE CALLE Y CALLE
REFERENCIA:
COLONIA O BARRIO:
MUNICIPIO: CÓDIGO POSTAL:
ESTADO CIVIL: TELÉFONO PARTICULAR:
TELÉFONO CELULAR: TELÉFONO OFICINA:

CONTACTO 1
NOMBRE DEL CONTACTO:
ANOTAR EL PARENTESCO:
FECHA DE NACIMIENTO: // / SEXO: NACIONALIDAD:
OCUPACIÓN: CURP:
ESTA AUTORIZADO PARA RECOGER AL MENOR: ES RESPONSABLE DEL MENOR:
SE CONSIDERA PERTENECIENTE A ALGÚN GRUPO INDÍGENA: HABLA ALGUNA LENGUA
INDÍGENA: EDAD DEL PADRE:
GRADO MÁXIMO DE ESTUDIOS:
CORREO ELECTRÓNICO: ENTIDAD DE NACIMIENTO:
EL DOMICILIO DEL PADRE O TUTOR ES EL MISMO QUE EL DEL ALUMNO:
NOTA: SI ES DIFERENTE EL DOMICILIO ANOTAR LOS DATOS
DIRECCIÓN:
CALLE NÚM. EXTERIOR EXTERIOR
ENTRE CALLE Y CALLE
REFERENCIA:
COLONIA O BARRIO:
MUNICIPIO: CÓDIGO POSTAL:
ESTADO CIVIL: TELÉFONO PARTICULAR:
TELÉFONO CELULAR: TELÉFONO OFICINA:

CONTACTO 2
NOMBRE DEL CONTACTO:
ANOTAR EL PARENTESCO:
FECHA DE NACIMIENTO: / / SEXO: NACIONALIDAD:
OCUPACIÓN: CURP:
ESTA AUTORIZADO PARA RECOGER AL MENOR: ES RESPONSABLE DEL MENOR: SE
CONSIDERA PERTENECIENTE A ALGÚN GRUPO INDÍGENA: HABLA ALGUNA LENGUA
INDÍGENA: EDAD DEL PADRE:
GRADO MÁXIMO DE ESTUDIOS:
CORREO ELECTRÓNICO: ENTIDAD DE NACIMIENTO:
EL DOMICILIO DEL PADRE O TUTOR ES EL MISMO QUE EL DEL ALUMNO:
NOTA: SI ES DIFERENTE EL DOMICILIO ANOTAR LOS DATOS
DIRECCIÓN:
CALLE NÚM. EXTERIOR INTERIOR
ENTRE CALLE :______ Y CALLE
REFERENCIA:
COLONIA O BARRIO:
MUNICIPIO: CÓDIGO POSTAL:
ESTADO CIVIL: TELÉFONO PARTICULAR:
TELÉFONO CELULAR: TELÉFONO OFICINA:
BARRERAS DE APRENDIZAJE
Para esta sección es necesario que se cuente con un diagnóstico proporcionado por algún especialista a manera
de que no se incurra en apreciaciones subjetivas, por lo que se solicita anexar dicho diagnóstico. Al medio
electrónico que les indique su docente.

1. CAPACIDADES O APTITUDES SOBRESALIENTES:

APTITUDES SOBRESALIENTES CAS-DEPORTIVO CAS-ARTÍSTICO CAS-CIENTÍFICO
CAS-LINGÜÍSTICO CAS-SOCIOAFECTIVO NINGUNO

2. TALENTOS ESPECÍFICOS:
ARTÍSTICO CIENTÍFICO LINGÜÍSTICO DEPORTIVO SOCIOAFECTIVO
NINGUNO
3. DISCAPACIDAD FÍSICA:
POR ACCIDENTE ENCEFALOPATÍA FIJA EPILEPSIA (TIPOS) HIPOTONÍA CENTRAL
INFARTO CEREBRAL PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL PIE EQUINO
RETRASO PSICOMOTOR SÍNDROME DE APERT NINGUNO

4. DISCAPACIDAD INTELECTUAL:
POR ACCIDENTE DÉFICIT GLOBAL COGNITIVO EPILEPSIA MONOSOMÍA 18
INFARTO CEREBRAL PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL SÍNDROME DE ALCOHOL FETAL
DISGENESIA CORTICAL SÍNDROME DE APERT NINGUNO

5. DISCAPACIDAD MENTAL (PSICOSOCIAL):

DEPRESIÓN PSICOSIS (ESQUIZOFRENIA) TRASTORNO BIPOLAR TRASTORNO DUAL
TRASTORNO DE ADICCIÓN SIMULTÁNEO TRASTORNO DE ANSIEDAD
TRANSTORNO DE PERSONALIDAD LIMÍTROFE O FRONTERIZO
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO NINGUNO

6. DISCAPACIDAD MÚLTIPLE:
BAJA VISIÓN/ SÍNDROME DE DOWN O TRISOMÍA 21 HIPOACUSIA/ SÍNDROME DE DOWN O
TRISOMÍA 21 TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO NINGUNO

7. DISCAPACIDAD SENSORIAL (AUDITIVA):

HIPOACUSIA SORDERA NINGUNA

8. DISCAPACIDAD SENSORIAL (VISUAL):

BAJA VISIÓN CEGUERA GLAUCOMA ACCIDENTE NINGUNO

9. DIVERSIDAD SOCIAL CULTURAL (SOCIO – CULTURAL):

EN ORFANDAD SITUACIÓN DE CALLE EX TRANJERO INDÍGENA
JORNALERO MIGRANTE OTRO NINGUNO
10. LINGÜÍSTICA:

HABLANTE DE LENGUA EXTRANJERA HABLANTE DE LENGUA INDÍGENA

USO DE LENGUA DE SEÑAS MEXICANAS NINGUNO
11. PROBLEMAS DE APRENDIZAJE:
CRISIS CONVULSIVAS NO ESPECÍFICADA TRASTORNO DE CÁLCULO

TRASTORNO DE LECTURA TRASTORNO DE EXPRESIÓN ESCRITA NINGUNA

 12. PROBLEMAS DE COMUNICACIÓN Y LENGUAJE:
SÍNDROME DE LANDAU-KLEFFNER TARTAMUDEZ TRASTORNO DEL LENGUAJE EXPRESIVO
NO ESPECIFICADA NINGUNO
13. PROBLEMAS DE CONDUCTA:
TRASTORNO DISOCIAL TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE NINGUNO

EL ALUMNO RECURSO ALGÚN CICLO ESCOLAR: SI RECURSO FAVOR DE ANOTAR,

EL GRADO, LA ESCUELA Y EL CICLO ESCOLAR:

ACEPTO FIRMO DE QUE LOS DATOS QUE HE ASENTADO SON

VERÍDICOS

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR

RESPONSABLE DEL LLENADO DE ESTE FORMATO

Yo ________________________________________________________ a través de este medio expresó mi

consentimiento para que las siguientes personas puedan recibir la información, entregar y/o recoger a mi hijo
________________________________________________ Deslindando de toda responsabilidad al plantel
educativo de cualquier situación que pudiera ocurrir.

Nombre: ___________________________________________________
Teléfono: ______________________________

Nombre: ___________________________________________________
Teléfono: ______________________________

ATENTAMENTE

____________________________________
NOMBRE Y FIRMA