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exploracin
y pruebas
complementarias
en Atencin Primaria
INTRODUCCIN
INSPECCIN GENERAL
Correspondencia:
J. Vzquez Castro.
C/ Andrs Mellado 29-5o A.
28015 Madrid.
Correo electrnico: mdfsainz@grupo.bsch.es
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Tensin arterial. Suele correlacionarse con diferentes entidades que cursan con hipo o hipertensin (patologa suprarrenal e hipofisaria).
Temperatura. En determinadas enfermedades hipofisarias
y tiroideas se aprecian desajustes de la temperatura corporal. La hipotermia es constante en el coma mixedematoso,
y habitual en los hipotiroidismos. Suele coexistir, al contrario, elevaciones trmicas en las crisis tirotxicas y tiroiditis.
Es fundamental estructurar aquellos aspectos de la exploracin general que suelen ofrecer ms informacin de
las diversas endocrinopatas.
Estado nutritivo
Es fundamental realizar una inspeccin general que determine las proporciones corporales con el fin de diferenciar
las normales de las eunucoides.
Para ello se calcula la talla, la distancia pubis-suelo (segmento inferior) y cabeza-pubis (segmento superior). Estas
proporciones son cambiantes a medida que el desarrollo
corporal se hace manifiesto.
Al nacer, las proporciones segmento superior-segmento
inferior son 1,7/1 y a partir de los 10 aos, 1/1. En las proporciones eunucoides se caracterizan por una distancia
pubis-suelo superior a la media de la talla y por una braza
superior a la talla. En los varones, las proporciones eunucoides orientan hacia un hipogonadismo hipo o hipergonadotropo.
Piel y faneras
Debemos valorar especialmente el color de la piel, la presencia de estras, el aspecto, la presencia de hemorragias,
la disminucin o el aumento del vello corporal, el hirsutismo y otros signos de virilizacin.
Color
Destaca la palidez de la piel y de la arola mamaria secundaria al dficit de hormona adrenocorticotrpica (ACTH).
As mismo, destaca la palidez amarillenta del hipotiroidismo y la presencia de vitligo asociado a la enfermedad de
Graves-Basedow y a la tiroiditis de Hashimoto.
La hiperpigmentacin de la piel debe buscarse en reas
especficas, tales como las arolas mamarias, pliegues cutneos y rganos genitales, y debe orientar hacia trastornos
endocrinos que cursan con exceso de ACTH y/o MSH (enfermedad de Addison, sndrome de Nelson o sndromes
paraneoplsicos).
La presencia de estras rojovinosas en regin axilar, abdomen, flancos y muslos, y de equimosis, prpura y hemorragias, fundamentalmente en extremidades inferiores,
debe orientarnos hacia un sndrome de Cushing, aunque
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En algunos trastornos endocrinos el tono de la voz adquiere algunas caractersticas tpicas. As, en el varn afectado de hipogonadismo, la voz puede volverse fina y
atiplada. En los enfermos de ambos sexos que sufren hipotiroidismo, la voz se torna spera y ronca. En la mujer
este cambio puede deberse tambin a un hiperandrogenismo.
Estado emocional
Debemos tener en cuenta los cambios del comportamiento, el equilibrio emocional y la forma de comportamiento
que se asocian a patologas endocrinolgicas.
En el hipertiroidismo, por ejemplo, encontramos inquietud, nerviosismo, labilidad psquica y hasta reacciones
psicticas. Al contrario, los pacientes hipotiroideos suelen
mostrarse lentos, indiferentes y depresivos.
Existen numerosas alteraciones del sistema endocrino
asociados a cuadros depresivos y confusionales como en la
patologa del eje suprarrenal, en el sndrome de Simmonds-Sheehan o en la encefalopata hipercalcmica.
REGIN CEFLICA
A continuacin pasamos a describir el aspecto de la facies
y del cabello cuyos datos exploratorios aportan informacin hacia la presencia de un trastorno endocrino.
Facies
Diversas enfermedades pueden diagnosticarse casi nicamente a travs de esta valoracin. As, una facies inexpresiva, abotargada, con cada de las pestaas y depilacin del
tercio externo de las cejas sugiere hipotiroidismo. Al contrario, una facies con mirada viva y brillante, retraccin
palpebral y exoftalmos sugiere una enfermedad de GravesBasedow.
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REGIN CERVICAL
Es de gran importancia, sobre todo en el estudio de la patologa tiroidea. La exploracin fsica del tiroides comprende la inspeccin, la palpacin y la auscultacin.
Blanda
Firme
Dura
Ptrea
Interpretacin
En los bocios de gran tamao, con progresin intratorcica, es muy importante precisar si existen signos de compresin venosa como la estasis yugular, la cual puede ponerse de manifiesto al elevar el paciente los brazos con la
cabeza inclinada hacia atrs (signo de Maran).
La consistencia del tejido tiroideo palpado debe researse siempre, aunque sea un dato muy subjetivo. En la
tabla 2 se clasifican las distintas consistencias del tiroides.
La presencia de dolor a la palpacin es un hallazgo infrecuente y que nos orienta hacia una tiroiditis subaguda
de De Quervain o hacia la presencia de una hemorragia intraqustica.
En la enfermedad de Graves-Basedow puede apreciarse
un frmito, debido a la compresin arterial de la abundante vascularizacin por la gran masa tiroidea.
La palpacin de la regin laterocervical permitir descubrir frecuentemente la presencia de adenopatas, sospechosa, entre otras patologas, de una metstasis de un carcinoma papilar de tiroides.
Inspeccin
En primer lugar, debemos observar la existencia de cicatrices operatorias o lesiones drmicas de una antigua irradiacin. Es fundamental inspeccionar el cuello en busca
de un bocio, que puede hacerse ms visible cuando el paciente habla o hiperextiende el cuello.
En el sndrome de Cushing, la inspeccin de la regin
cervical posterior puede demostrar la presencia de la llamada giba de bfalo, que consiste en un cmulo de tejido
adiposo en la zona de unin cervicodorsal.
Palpacin
Auscultacin
SISTEMA NERVIOSO
En Endocrinologa, la exploracin del sistema nervioso es
de gran utilidad para demostrar la presencia de alteraciones neurolgicas y en especial neuropatas, tan frecuentes
en la diabetes.
Debemos, en primer lugar, explorar los pares craneales.
La neuropata diabtica clsica se manifiesta como una polineuritis simtrica de extremidades inferiores y que en la
exploracin fsica se detecta por una abolicin temprana
de los reflejos aquleos y una prdida o disminucin importante de la sensibilidad profunda. Tambin, en esta patologa endocrina, pueden existir mononeuritis del III, IV
y VI par craneal.
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REGIN TORCICA
Tanto a la inspeccin como a la palpacin, la exploracin
somera del trax puede ofrecer algn signo de evidencia
de enfermedad endocrinolgica.
Al exprimir manualmente el pezn podemos demostrar
la existencia de galactorrea, que nos har sospechar la existencia de un adenoma prolactnico.
Por otro lado, en el sndrome de Cushing observamos la
giba de bfalo, la obesidad faciotroncular y las estras rojovinosas. Estas ltimas podemos apreciarlas tanto en la
raz de los brazos como en la regin abdominal.
hacernos pensar en un seudohermafroditismo. La presencia en la mujer de un cltoris aumentado de tamao representa un signo importante de virilizacin.
La palpacin testicular es fundamental para diagnosticar los hipogonadismos y la criptorquidia. Debemos efectuarla con las manos calientes para evitar el reflejo cremasteriano y con el paciente en decbito supino o en
cuclillas. Con la mano izquierda palpamos el canal, mientras que con la derecha exploramos el escroto y el orificio
externo del canal inguinal.
El hallazgo de un escroto vaco sugiere una anorquia
(falta de testculos) o una criptorquidea (falta del descenso testicular). En los casos de hipogonadismo hipogonadotrfico palparemos unos testculos pequeos y de consistencia blanda, como si se tratasen de testculos
prepuberales. Por el contrario, en el sndrome de Klinefelter, que es un hipogonadismo hipergonadotrfico, es caracterstico el hallazgo de unos testculos pequeos y de
consistencia dura.
En el nio, un pene pequeo nos orientar hacia cualquiera de los tipos de hipogonadismo, pero sin confundirlo con un pene enterrado, situacin muy frecuente en nios obesos en los que siendo el pene de tamao normal se
oculta en la grasa pbica, lo que da una apariencia de pene pequeo sin serlo realmente.
Por el contrario, un pene aumentado de tamao en el
nio es sugestivo de pubertad precoz o seudopubertad
precoz. Si se trata del primer caso, los testculos estarn
tambin aumentados de tamao y de consistencia, por en-
EXTREMIDADES
Mediante la inspeccin podemos descartar el aspecto tosco y la desproporcin del tamao de los pies y manos en
el caso de la acromegalia.
En el hipertiroidismo podemos descubrir un temblor fino de las manos al extender forzadamente los brazos hacia
adelante y con los dedos abiertos. As mismo, es tambin
caracterstico del hipertiroidismo de Basedow el mixedema pretibial, que consiste en una induracin violcea de la
piel en la regin pretibial y que es de causa autoinmune.
En la miopata hipotiroidea podemos encontrar una hipertrofia de la masa gemelar. Para explorar la alteracin
mioptica de la fuerza de la cintura pelviana y extremidades inferiores utilizamos la maniobra del taburete, que
consiste en demostrar, en los casos de miopata, la incapacidad del paciente para levantarse de aqul sin ayuda.
En el hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipercorticismo
e hiperparatiroidismo, puede apreciarse mediante la exploracin de la fuerza o el tono muscular, un dficit en la
fuerza o en el tono muscular sugestivos de miopata.
Epfisis
Hipofuncin
Paratiroides
Macrogenitosoma precoz
epifisaria
Sndrome adiposogenital
de Frhlich. Enanismo
hipofisario
Sndrome de Sheehan.
Diabetes inspida
Tetania
Tiroides
Mixedema. Cretinismo
Timo
Raquitismo. Idiotismo
tmico
Dficit inmunolgico
Diabetes
Hipfisis
Pncreas
APARATO GENITAL
La exploracin de los genitales externos es de suma importancia en Endocrinologa, especialmente en las alteraciones del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal.
Unos genitales externos ambiguos, tanto en el hombre
como en la mujer, y en especial en la edad infantil, deben
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Genitales
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Eunucoidismo. Senilismo
Obesidad genital
Hiperfuncin
Cambios pigmentarios
Acromegalia. Gigantismo
Enfermedad de Cushing
Ostetis fibroqustica
de Recklinghausen.
Litiasis renal
Basedow. Bocio exoftlmico
Exceso de calcitonina en
tumor medular de tiroides
Miastenia. Sofocacin.
Sndrome de Cushing
en timomas
Hiperinsulinismo
(hipoglucemia)
Gastrinomas (sndrome
de Zollinger-Ellison)
Cortical: sndrome
adrenogenital, sndrome
de Cushing
Hiperaldosteronismo
(sndrome de Conn)
Medular: feocromocitoma
Macrogeitosoma precoz
genital
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Partes blandas
Talla
Enanismo
Insuficiencia tiroidea
Insuficiencia hipofisaria
Hipergonadismo con pubertad precoz
Insuficiencia suprarrenal
Gigantismo
Hiperpituitarismo prepuberal
Hipogonadismo
Adiposis
General
Insuficiencia tiroidea
Hiperplasia corticosuprarrenal
Hiperplasia de la epfisis
Insuficiencia parcial del pncreas
Parcial
Hiperfuncin hipfisis (enfermedad de Cushing)
Hipercorticismo (sndrome de Cushing)
Cara de luna llena
Cara de bfalo
Abdomen voluminoso
Extremidades delgadas
Delgadez
Hipertiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Diabetes
Manos
Pies
Facies
Cuello
Piel
Termognesis
Caracteres sexuales
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Caractersticas
Larga y sutil
Ensanchada en la punta
Infantil
Cnica
Ancha
Larga
Larga y ancha
Muy desarrollados
Muy largos
Basedowiana
Mixedematosa (ojeras, aptica)
Tetanoide
Luna llena
Acromeglica
Addisoniana (delgada, de tristeza)
Eunucoide
Abultamiento anterior difuso
Tumoracin en alguna zona del tiroides
Coloracin
Melanodermia
Hipomelanodermia
Vitligo e hipercroma
Aspecto
Amarillenta, arrugada
Reluciente, hmeda
Gruesa
Transparente, fina
Sistema piloso
Hipertricosis
Hipotricosis
Universal (axilas, pubis)
Parcial (sin cabello ni cejas)
Sistema glandular (sudoral y sebcea)
Sequedad de piel
Humedad de piel
Hipertermia
Hipotermia
Paradjica (temperatura mayor en la axila que en el recto)
Somticos
Primarios
Secundarios
Funcionales
Primarios (testculos,ovarios, hipfisis, tiroides, suprarrenales)
Secundarios
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Enfermedad
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Graefe
Maran
Pool
Stellwag
Trousseau-Chvosteck
Interpretacin
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Felig P, Baxter J, Broadus AE, Frohman LA. Endocrinology and Metabolism. Nueva York: Mc GrawHill, 1981.
Foz M, Rey- Joly C, Sanmart AM, Formiguera X. Endocrinologa: Atlas
prctico para el mdico general. Barcelona: Salvat Editores, 1984.
Noguer L, Balcells A. Exploracin clnica prctica. 21a ed. Barcelona:
Editorial cientfico mdica, 1981.
Rozman C. Semiologa y mtodos de exploracin en medicina. Barcelona: Salvat Editores, 1986.
Williams RH. Textbook of endocrinology. Filadelfia: W. B. Saunders,
1981.
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