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HISTORIA CLINICA
EVALUACION CLINICA:
EVALUACION MENTAL
EXAMEN PSIQUIÁTRICO DESCRIPCION GENERAL: PACIENTE EN ACTITUD POCO COOPERADORA A LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA CUYA EDAD CRONOLOGICA CONCUERDA CON LA APARENTE. ESFERA
DE SINTESIS E INTEGRACION: PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADO AUTO Y ALOPSIQUICAMENTE CON MEMORIA CONSERVADA Y ADECUADA PARA LA EDAD, EUPROSEXICO FUNCION DE RELACIONES:
CONSIGO MISMO: CON CRITICA DE SU ENFERMEDAD CON LOS DEMAS: SIN ALTERACIONES A ESTE NIVEL. CON LAS COSAS: INTERESES VERTICALIZADOS HACIA SU MEJORIA ESFERA AFECTIVA:
MODULANDO HACIA LA EUTIMIA, ANSIEDAD ESFERA COGNOSCITIVA: SENSOPERCEPCIONES: NIEGA ALUCINACIONES PENSAMIENTO DE ORIGEN MIXTO CURSO ACELERADO CONTENIDO: NO
IMPRESIONAN DELIRIOS ACTUALMENTE CONATIVA: HIPOBULICO IMPULSIVO, CAPACIDAD DE ABSTRACCIÓN: SIN ALTERACIONES A ESTE NIVEL NECESIDADES: PACIENTE QUE CUIDA SUS HABITOS
HIGIENICOS Y ESTETICOS
CONTROLES
TIPO CONTROL FRECUENCIA DESCRIPCION MEDICO FECHA
https://g.imentesana.com/gmentesana/hc_historia_clinica_reporte_html.php?ingreso=161658 1/12
28/11/2020 G-Mentesana
F192 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO DE MULTIPLES DROGAS Y AL Activo
F419 TRASTORNO DE ANSIEDAD , NO ESPECIFICADO Activo
OBSERVACION E INDICACIONES DE
SUMINISTRO .
HISTORICO FORMULACION
FECHA FORMULO ACCION
2020-08-29
DR. YUNIESKY CARDOSO BECERRA MODIFICADO
08:08:59
2020-11-28
DR. YUNIESKY CARDOSO BECERRA ACTIVO
21:38:52
OBSERVACION E INDICACIONES DE
SUMINISTRO .
https://g.imentesana.com/gmentesana/hc_historia_clinica_reporte_html.php?ingreso=161658 2/12
28/11/2020 G-Mentesana
HISTORICO FORMULACION
FECHA FORMULO ACCION
2020-08-29
DR. YUNIESKY CARDOSO BECERRA MODIFICADO
08:11:27
2020-11-28
DR. YUNIESKY CARDOSO BECERRA ACTIVO
21:38:05
OBSERVACION E INDICACIONES DE
SUMINISTRO .
HISTORICO FORMULACION
FECHA FORMULO ACCION
2020-08-29
DR. YUNIESKY CARDOSO BECERRA MODIFICADO
08:11:54
2020-11-28
DR. YUNIESKY CARDOSO BECERRA ACTIVO
21:37:34
https://g.imentesana.com/gmentesana/hc_historia_clinica_reporte_html.php?ingreso=161658 3/12
28/11/2020 G-Mentesana
FORMULO: DR. YUNIESKY CARDOSO BECERRA FECHA FORMULACION: 2020-08-20 14:52:53 || MODIFICADO
OBSERVACION E INDICACIONES DE
SUMINISTRO .
HISTORICO FORMULACION
FECHA FORMULO ACCION
2020-08-29
DR. YUNIESKY CARDOSO BECERRA MODIFICADO
08:08:26
2020-11-28
DR. YUNIESKY CARDOSO BECERRA ACTIVO
21:39:45
OBSERVACION E INDICACIONES DE
SUMINISTRO ...
SUSPENDIDO POR DR. YUNIESKY CARDOSO BECERRA Fecha:2020-08-29 Hora: 08:05:55
MOTIVO: ...
https://g.imentesana.com/gmentesana/hc_historia_clinica_reporte_html.php?ingreso=161658 4/12
28/11/2020 G-Mentesana
PLAN: .
Diagnostico:
CIE10 : F192 - TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO DE MULTIPLES DROGAS Y AL
CIE10 : F419 - TRASTORNO DE ANSIEDAD , NO ESPECIFICADO
SERVICIO: HOSPITALIZACION
07:57:50 DR. YUNIESKY CARDOSO BECERRA- ESPECIALIDAD: MEDICO PSIQUIATRA
H.SUBJETIVO: PACIENTE QUE VEMOS TRANQUILO, CON BUENA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, PACIENTE QUE INDICA SENTIRSE MUY TRANQUILO CON TODO SU
PROCESO, ANIMADO, NIEGA CRAVING O SUEÑOS DE CONSUMO YA COMENZO NUEVAMENTE A TRABAJAR EN LA EMPRESA DE VENTAS DE BALDOSAS . SUEÑO Y OREXIA
CONSERVADOS
H.OBJETIVO: EXAMEN PSIQUIÁTRICO DESCRIPCION GENERAL: PACIENTE EN ACTITUD POCO COOPERADORA A LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA CUYA EDAD
CRONOLOGICA CONCUERDA CON LA APARENTE. ESFERA DE SINTESIS E INTEGRACION: PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADO AUTO Y ALOPSIQUICAMENTE CON MEMORIA
CONSERVADA Y ADECUADA PARA LA EDAD, EUPROSEXICO FUNCION DE RELACIONES: CONSIGO MISMO: CON CRITICA DE SU ENFERMEDAD CON LOS DEMAS: SIN
ALTERACIONES A ESTE NIVEL. CON LAS COSAS: INTERESES VERTICALIZADOS HACIA SU MEJORIA ESFERA AFECTIVA: MODULANDO HACIA LA EUTIMIA, ESFERA
COGNOSCITIVA: SENSOPERCEPCIONES: NIEGA ALUCINACIONES PENSAMIENTO DE ORIGEN REAL CURSO NORMALCONTENIDO: NO IMPRESIONAN DELIRIOS
ACTUALMENTE CONATIVA: HIPOBULICO IMPULSIVO, CAPACIDAD DE ABSTRACCIÓN: SIN ALTERACIONES A ESTE NIVEL NECESIDADES: PACIENTE QUE CUIDA SUS
HABITOS HIGIENICOS Y ESTETICOS
ANALISIS: PACIENTE EN SEGUIMIENTO SOBRIO AJUSTAMOS ESQUEMA DE TRATAMIENTO
PLAN: RISPERIDONA 2 MG TAB VO 1 TAB EN LA NOCHE BIPERIDENO 2 MG TAB VO 1 TABLETA AL MEDIO DIA CLOZAPINA 100 MG TAB VO 1 TAB EN LA NOCHE ACIDO
VALPROICO 250 MG 1 CAP CADA 12 HORAS
Diagnostico:
CIE10 : F192 - TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO DE MULTIPLES DROGAS Y AL
CIE10 : F419 - TRASTORNO DE ANSIEDAD , NO ESPECIFICADO
SERVICIO: HOSPITALIZACION
07:57:50 DR. YUNIESKY CARDOSO BECERRA- ESPECIALIDAD: MEDICO PSIQUIATRA
H.SUBJETIVO: PACIENTE QUE VEMOS TRANQUILO, CON BUENA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, PACIENTE QUE INDICA SENTIRSE MUY TRANQUILO CON TODO SU
PROCESO, ANIMADO, NIEGA CRAVING O SUEÑOS DE CONSUMO YA COMENZO NUEVAMENTE A TRABAJAR EN LA EMPRESA DE VENTAS DE BALDOSAS . SUEÑO Y OREXIA
CONSERVADOS
H.OBJETIVO: EXAMEN PSIQUIÁTRICO DESCRIPCION GENERAL: PACIENTE EN ACTITUD POCO COOPERADORA A LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA CUYA EDAD
CRONOLOGICA CONCUERDA CON LA APARENTE. ESFERA DE SINTESIS E INTEGRACION: PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADO AUTO Y ALOPSIQUICAMENTE CON MEMORIA
CONSERVADA Y ADECUADA PARA LA EDAD, EUPROSEXICO FUNCION DE RELACIONES: CONSIGO MISMO: CON CRITICA DE SU ENFERMEDAD CON LOS DEMAS: SIN
https://g.imentesana.com/gmentesana/hc_historia_clinica_reporte_html.php?ingreso=161658 5/12
28/11/2020 G-Mentesana
ALTERACIONES A ESTE NIVEL. CON LAS COSAS: INTERESES VERTICALIZADOS HACIA SU MEJORIA ESFERA AFECTIVA: MODULANDO HACIA LA EUTIMIA, ESFERA
COGNOSCITIVA: SENSOPERCEPCIONES: NIEGA ALUCINACIONES PENSAMIENTO DE ORIGEN REAL CURSO NORMALCONTENIDO: NO IMPRESIONAN DELIRIOS
ACTUALMENTE CONATIVA: HIPOBULICO IMPULSIVO, CAPACIDAD DE ABSTRACCIÓN: SIN ALTERACIONES A ESTE NIVEL NECESIDADES: PACIENTE QUE CUIDA SUS
HABITOS HIGIENICOS Y ESTETICOS
ANALISIS: PACIENTE EN SEGUIMIENTO SOBRIO AJUSTAMOS ESQUEMA DE TRATAMIENTO
PLAN: RISPERIDONA 2 MG TAB VO 1 TAB EN LA NOCHE BIPERIDENO 2 MG TAB VO 1 TABLETA AL MEDIO DIA CLOZAPINA 100 MG TAB VO 1 TAB EN LA NOCHE ACIDO
VALPROICO 250 MG 1 CAP CADA 12 HORAS
Diagnostico:
CIE10 : F192 - TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO DE MULTIPLES DROGAS Y AL
CIE10 : F419 - TRASTORNO DE ANSIEDAD , NO ESPECIFICADO
SERVICIO: HOSPITALIZACION
08:01:24 REYES SINISTERRA MONICA - ESPECIALIDAD: PSICOLOGA
H.SUBJETIVO: PACIENTE QUE REFIERE: " estoy muy bien, ya mas afirmado con mas confianza, me han dado ganas de tomar una cervecita y pienso no esto no me va a
traer nada nuevo" ,"no he podido ver a mi papá pero ya me estoy consiguiendo el número de mi hermana"
H.OBJETIVO: DESDE LA VIDEO LLAMADA IMPRESIONA: ALERTA, ORIENTADO GLOBLAMENTE, CON ADECUADA PRESENTACIÓN PERSONAL. LENGUAJE: CLARO; TONO,
VOLUMÉN Y RITMO ADECUADO. PENSAMIENTO: COHERENTE Y RELEVANTE, NO REFIERE IDEAS DE MUERTE, NI AUTOLESIVAS, NI HETEROAGRESIVAS, INTROSPECCIÓN Y
ABSTRACCIÓN: CONSERVADA. JUICIO Y RACIOCINIO: CONSERVADO. AFECTO: MODULADO Y RESONANTE. CONDUCTA MOTORA: NORMAL, CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
2020- ADICTIVA EN DESARROLLO.
09-19 EVALUACION FISICA: NO APLICA
ANALISIS: PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN ETAPA DE SEGUIMIENTO. IMPRESIONA FUNCIONAL EN TODAS LAS ÁREAS DE SU VIDA. SE REFUERZA FRENTE A LA
NECESIDAD DE EVITAR ESTIMULOS QUE LE GENERAN HUELLAS DE MEMORIA.
PLAN: SE DARA CONTINUIDAD AL PLAN TERAPÉUTICO PLANTEADO.
Diagnostico:
CIE10 : F192 - TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO DE MULTIPLES DROGAS Y AL
CIE10 : F419 - TRASTORNO DE ANSIEDAD , NO ESPECIFICADO
SERVICIO: HOSPITALIZACION
09:00:16 REYES SINISTERRA MONICA - ESPECIALIDAD: PSICOLOGA
H.SUBJETIVO: PACIENTE QUE MENCIONA: " tranquilo sereno, trabajando, sin deseos de consumir, ya cambie la ruta a el trabajo y eso me ha servido porque ya no me
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28/11/2020 G-Mentesana
activo en pensamientos" "estoy trabajando en un emprendimiento que yo tengo es un negocio que estoy haciendo por internet" "no pase la prueba para pasar a la
universidad, ya o había cupo me dijeron que metiera los papeles para diciembre"
H.OBJETIVO: PACIENTE QUE DESDE LA VIDEO-CONSULTA COMO MEDIDA DE PROTECCIÓN POR COVID-19, REFIERE SENTIRSE BIEN , SE EXPRESA DE MANERA
COHERENTE, SU TONO DE VOZ Y RITMO PREGUNTA RESPUESTA SON ADECUADOS. SU PENSAMIENTO ES CLARO Y COHERENTE, RELEVANTE. JUICIO DE REALIDAD
CONSERVADO, ABSTRACCIÓN ADECUADA. NO PRESENTA IDEAS REFERENCIALES NI SE CONSTATAN. SU AFECTO IMPRESIONA MODULADO NIEGA IDEAS DE MUERTE Y DE
SUICIDIO. NIEGA IDEAS AUTOLITICAS Y HETEROLITICAS. CONSCIENCIA DE ENFERMEDAD EN DESARROLLO.
EVALUACION FISICA: NO APLICA
ANALISIS: PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN ETAPA DE SEGUIMIENTO. DESDE LO QUE SE OBSERVA DESDE LA VIDEO -LLAMADA Y DESDE LO QUE REFIERE IMPRESIONA
QUE SE MANTIENE CON ADECUADO FUNCIONAMIENTO PSICOLÓGICO, NIEGA DESEOS DE CONSUMO, APLICA ESTRATEGIAS SUGERIDAS EN LA CONSULTA ANTERIOR LO
QUE DE ACUERDO A EL LE HA PERMITIDO REDUCIR HUELLAS DE MEMORIA.
PLAN: SE DA CONTINUIDAD A PLAN TERAPÉUTICO PLANTEADO CON ANTERIORIDAD.
Diagnostico:
CIE10 : F192 - TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO DE MULTIPLES DROGAS Y AL
CIE10 : F419 - TRASTORNO DE ANSIEDAD , NO ESPECIFICADO
SERVICIO: HOSPITALIZACION
08:00:50 DR. YUNIESKY CARDOSO BECERRA- ESPECIALIDAD: MEDICO PSIQUIATRA
H.SUBJETIVO: PACIENTE QUE VEMOS TRANQUILO, CON BUENA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, PACIENTE QUE INDICA ESTAR SOBRIO, LO VEMOS LABORANDO CON
BUENA PRESENTACION PERSONAL. REFIERE QUE FUE A UNA ENTREVISTA COMO VENDEDOR DE CALL CENTER PARA VENDER ACCIONES Y NO PASO PERO INDICA QUE LO
PUDO MANEJAR BIEN. SE ALIMENTA Y DUERME BIEN
H.OBJETIVO: EXAMEN PSIQUIÁTRICO DESCRIPCION GENERAL: PACIENTE EN ACTITUD POCO COOPERADORA A LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA CUYA EDAD
CRONOLOGICA CONCUERDA CON LA APARENTE. ESFERA DE SINTESIS E INTEGRACION: PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADO AUTO Y ALOPSIQUICAMENTE CON MEMORIA
CONSERVADA Y ADECUADA PARA LA EDAD, EUPROSEXICO FUNCION DE RELACIONES: CONSIGO MISMO: CON CRITICA DE SU ENFERMEDAD CON LOS DEMAS: SIN
2020- ALTERACIONES A ESTE NIVEL. CON LAS COSAS: INTERESES VERTICALIZADOS HACIA SU MEJORIA ESFERA AFECTIVA: MODULANDO HACIA LA EUTIMIA, ESFERA
11-07 COGNOSCITIVA: SENSOPERCEPCIONES: NIEGA ALUCINACIONES PENSAMIENTO DE ORIGEN REAL CURSO NORMALCONTENIDO: NO IMPRESIONAN DELIRIOS
ACTUALMENTE CONATIVA: SIN ALTERACIONES A ESTE NIVEL, CAPACIDAD DE ABSTRACCIÓN: SIN ALTERACIONES A ESTE NIVEL NECESIDADES: PACIENTE QUE CUIDA
SUS HABITOS HIGIENICOS Y ESTETICOS
ANALISIS: PACIENTE EN SOBRIEDAD, CONTINUAMOS TRATAMIENTO VER ORDENES MEDICAS
PLAN: CONTINUAMOS IGUAL CONDUCTA Y TRATAMIENTO
Diagnostico:
CIE10 : F192 - TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO DE MULTIPLES DROGAS Y AL
CIE10 : F419 - TRASTORNO DE ANSIEDAD , NO ESPECIFICADO
https://g.imentesana.com/gmentesana/hc_historia_clinica_reporte_html.php?ingreso=161658 7/12
28/11/2020 G-Mentesana
CIE10 : F192 - TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO DE MULTIPLES DROGAS Y AL
CIE10 : F419 - TRASTORNO DE ANSIEDAD , NO ESPECIFICADO
SERVICIO: HOSPITALIZACION
21:34:41 DR. YUNIESKY CARDOSO BECERRA- ESPECIALIDAD: MEDICO PSIQUIATRA
H.SUBJETIVO: PACIENTE QUE VEMOS TRANQUILO, CON BUENA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, PACIENTE QUE INDICA ESTAR SOBRIO, LO VEMOS LABORANDO CON
BUENA PRESENTACION PERSONAL.. PACIENTE QUE SE ENCUENTRA LABORANDO INDICA SENTIRSE FELIZ Y MUY BIEN, NO REFIERE DESEOS DE CONSUMO NI SUEÑOS
CON EL CONSUMO. PACIENTE EN SOBRIEDAD CONTINUAMOS IGUAL CONDUCTA Y TRATAMIENTO. SE RENUEVA FORMULA
H.OBJETIVO: EXAMEN PSIQUIÁTRICO DESCRIPCION GENERAL: PACIENTE EN ACTITUD POCO COOPERADORA A LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA CUYA EDAD
CRONOLOGICA CONCUERDA CON LA APARENTE. ESFERA DE SINTESIS E INTEGRACION: PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADO AUTO Y ALOPSIQUICAMENTE CON MEMORIA
CONSERVADA Y ADECUADA PARA LA EDAD, EUPROSEXICO FUNCION DE RELACIONES: CONSIGO MISMO: CON CRITICA DE SU ENFERMEDAD CON LOS DEMAS: SIN
2020- ALTERACIONES A ESTE NIVEL. CON LAS COSAS: INTERESES VERTICALIZADOS HACIA SU MEJORIA ESFERA AFECTIVA: MODULANDO HACIA LA EUTIMIA, ESFERA
11-28 COGNOSCITIVA: SENSOPERCEPCIONES: NIEGA ALUCINACIONES PENSAMIENTO DE ORIGEN REAL CURSO NORMALCONTENIDO: NO IMPRESIONAN DELIRIOS
ACTUALMENTE CONATIVA: SIN ALTERACIONES A ESTE NIVEL, CAPACIDAD DE ABSTRACCIÓN: SIN ALTERACIONES A ESTE NIVEL NECESIDADES: PACIENTE QUE CUIDA
SUS HABITOS HIGIENICOS Y ESTETICOS
ANALISIS: RENOVAMOS FORMULACION. PACIENTE EN SOBRIEDAD CONTINUAMOS IGUAL CONDUCTA
PLAN: CONTINUAMOS IGUAL CONDUCTA Y TRATAMIENTO VER ORDENES MEDICAS SE RENUEVAN FORMULAS
Diagnostico:
CIE10 : F192 - TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO DE MULTIPLES DROGAS Y AL
CIE10 : F419 - TRASTORNO DE ANSIEDAD , NO ESPECIFICADO
https://g.imentesana.com/gmentesana/hc_historia_clinica_reporte_html.php?ingreso=161658 9/12
28/11/2020 G-Mentesana
MOTIVACION AL CAMBIO. PSICOEDUCATIVA 1. LECTURA REFLEXIVA DEL MAESTRO. LOS PACIENTES PARTICIPAN DESDE SUS EXPERIENCIAS AL SOSTENER SU RECUPERACION A TRAVES
DE LA AMOR DESINTERESADO, AL SERVICIO DEL OTRO.
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS OP DETALLE PROFESIONAL FECHA
Enfermedad Mental NO NIEGA PRIETO JESUS DAVID 2018-02-26 09:12:57
Diabetes NO NIEGA PRIETO JESUS DAVID 2018-02-26 09:12:57
Cardiocerebrovascular NO NIEGA PRIETO JESUS DAVID 2018-02-26 09:12:57
Cancer NO NIEGA PRIETO JESUS DAVID 2018-02-26 09:12:57
Actividad Fisica SI RES VECES POR SEMANA PRIETO JESUS DAVID 2018-02-26 09:12:57
Actividad Fisica SI TRES VECES POR SEMANA PRIETO JESUS DAVID 2018-02-26 09:12:57
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28/11/2020 G-Mentesana
FORMULAS AMBULATORIAS
OBSERVACION E INDICACIONES DE
SUMINISTRO 1 TAB EN LA NOCHE
OBSERVACION E INDICACIONES DE
SUMINISTRO 1 TAB 2 PM
OBSERVACION E INDICACIONES DE
SUMINISTRO 1 CAP CADA 12 HORAS
OBSERVACION E INDICACIONES DE
SUMINISTRO 1 TABLETA EN LA NOCHE
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28/11/2020 G-Mentesana
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PROFESIONAL: DR. YUNIESKY CARDOSO BECERRA CE-567915
ESPECIALIDAD: MEDICO PSIQUIATRA
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