Resumen de Estancia Misael Ramirez Herandez 14-04-21

JUNICAL MEDICAL S.A.
S
JUNICAL MEDICAL S.A.S Pag: 1 de 21
Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
GIRARDOT - CUNDINAMARCA
RESUMEN DE HISTORIA
NOMBRE: MISAEL RAMIREZ HERNANDEZ TIPO DE DOC: CC Nº DOC: 11303327
EDAD: 62 AÑOS SEXO M FECHA DE NACIMIENTO 14/04/1959
FECHA DE INGRESO: 14/04/2021 10:58:0 FECHA DE EGRESO: 22/04/2021 09:31:4

SERVICIO INGRESO: URGENCIAS SERVICIO EGRESO: URGENCIAS
PABELLON EVOLUCIÓN: 0
INGRESO DEL PACIENTE

FECHA: 14/04/2021 HORA: 09:45: SERVICIO: TRIAGE CAUSA EXTERNA:
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
- PERSONALES: PATOLOGICOS:HTA EN TTO ENALAPRIL 20
FARMACOLOGICOS:ENELAPRIL
QUIRURGICOS: NIEGA
TOXICOS: NO REFIERE
ALERGICOS: NO CONOCIDOS
FAMILIARES: NIEGA
HOSPITALIZACIONES:: NIEGA
MEDICO : RM:
ESPECIALIDAD:
INGRESO A URGENCIAS
MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR Y EDEMA EN MII
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENT E QUE PRESENTA CUADRO DE 1 MES DE EVOLUCION CONSISITENT E EN EDEMA DE PREDOMINIO EN MII CON
INTENSO DOLOR 9/10 QUE LE LIMITA LA MARCHAQUE INICIO EN TOBILO Y AUMENTO HASTA EXTENSION
TESTICULAR TIENE REPORTE DE DOPPLER EXTRA INSTITUCIONAL 18 MARZO 2021 SIN SIGNOS DE TVP,PACIENT QUE
PRESENTA PALIDEZ CON PERDIDA DE PESO PROGRESIVA
ANTECEDENTES
QUIRURGICOS: NIEGA
TOXICOS: NO REFIERE
FAMILIARES: NIEGA
REVISION POR SISTEMAS

. EXTREMIDADES INFERIORES: DOLOR EN MII
EXAMEN FISICO
FC. 90 FR. 20 TA. 120 / 70 T. 36 SAO2. 99 AMBIENTE GLASGOW: 15
7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 65820567 LEIDY YAJAIRA GARNICA BRAVO

JUNICAL MEDICAL S.A.S
Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
RESUMEN DE HISTORIA
CABEZA Y ORAL: ALGICO QUEJUMBROSO CONCIENTE
NORMOCEFALO :AFEBRIL HIDRATADO CON PUPILAS NORMO REACTIVAS CON FONDO DE OJO NORMAL CON CUELLO
MOVIL NO ADENOPATIAS NO INGURGITACION NO RIGIDEZ DE NUCA NO DOLOR ALA PALPACION DE REGION DE
MUSCULATIRA CERVICAL MUCOSA ORAL HUMEDA CON FARINGE CONGESTIVA CON OTOSCOPIA NORMAL
TORAX : SIMETRICO CON RCRSSS PULMONES CLAROS VENTILADOS NO AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE CON PERISTALSIS NORMAL NO DOLOR ALA PALPACION NO PRNESENTA SIGNOS DE
IRRTACION PERITONEAL NO BLUMBERT NO RONSIT NO TALON NO MASA NO MEGALIAS
GU:EUTROFICOS
EXT :EUTROFICA DER EN MII PRESENTA EDEMA IMPORTANTE DESDE PIE HASTTA REGION INGUINAL CONJ PULSOS NO
PALPABLE OPOR EDEMA CON HOMMART Y PART POSITIVOS
SNC : SIN DEFICIT APARENTE NO FOCALIZACIONES
PACIENTE QUE SE ATIENDE CON TODOS EPP CON TAPABOCAS N95,GORRO,CARETA, Y BATA ANTIFLUIDO .
DIAGNOSTICOS
Principal R600 EDEMA LOCALIZADO
Relacionado 1 G732 OTROS SINDROMES MIASTENICOS EN ENFERMEDAD NEOPLASICA (C00D48?)
Relacionado 2 I879 TRASTORNO VENOSO NO ESPECIFICADO
Relacionado 3 R520 DOLOR AGUDO
ANALISIS
PACIENTE QUE PRESENT A CUADRO DE 1 MES DE EVOLUCION CON EDEMA PROGRESIVO QUE EN EL MOMENTO
COMPROMETE MII CON INTENSO DOLOR SE INIDICA MANEO SIONTOAMTICO Y SE SOCLITA PARACLINICOS DE
EXTENSION Y VALROACION Y MANEJO POR M INTERNA
PLAN
OBSERVACION
ADAPTER
ENOXAPATINA 60 SC V12H
FUROSEMIDA 20 IV C8H
TRAMADOL 50 IV C8H
OMEPRAZOL 20 DIA AYUNAS
SS CH TP TPT CREATININA GLUCOSA BUN RX DE TORAX
DOPPLER VENOSO EN MII
VALROACIONPOR M INTERNA
MEDICO : ALEXIS JAVIER RIVERA FERNANDEZ RM: 10556

ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
NOTA MEDICA
FECHA: 14/04/2021 HORA: 15:14:19

MEDICINA INTERNA
INFORMANTE: EL PACIENTE Y LA ESPOSA
CALIDAD EN LA INFORMACION ACEPTABLE
MC Y EA: PACIENTE CON HISTORIA APROXIMADA DE MES Y MEDIO DE EDEMA TENSO A NIVEL DEL MUSULO Y LA PIERNA
IZQUEIRDOS, TUVO UNA CONSULTA PREVIA Y TRAE REPORTE DE DOPPLER VENOSO DEL DIA 18/03/2021 NEGATIVO PARA TVP CON
AUMENTO EN EL VOLUMEN DE Y ECOGENIDIAD DE LA PIERNA POR LINFEDEMA.
RXS: DOLOR DE LA PIERNA QUE LIMITA LA MARCHA Y A LLEVADO A RESTRICCION EN LA MOVILIDAD EN EL ULTIMO MES.
INAPETENCIA Y PERDIDA DE PESO, NO FIEBRE. NIEGA HISTORIA DE MELENAS O HEMATOQUEZIA.
ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS: NIEGA

Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
RESUMEN DE HISTORIA
FARMACOLOGICOS: NIEGA
TOXICOS: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA
EXAMEN FISICO: ALERTA, OBEDECE ORDENES SENCILLAS INTERACTUA ADECUADAMENTE CON EL ENTORNO.
PA 108/73 FC 108MIN FR 20MIN SAT 95% FIO2 21%
C/C: PALIDEZ MUCOCUTANEA
C/P: RSCS RITMICOS RSRS NORMALES
ABDOMEN: SE PALPA MASA INDURADA MAL DEFINIDA EN EL FLANCO Y FOSA ILIACA IZQUIERDO, QUE EMPASTA EL HEMIABDOMEN
IZQUIERDO.
G/U: EDEMA ESCROTAL
EXTREMIDADES: EDEMA DURO QUE SE EXTIENDE DESDE EL ABDOMEN, REGION INGUINAL AL MUSLO, PIERNA Y PIE IZQUIERDO,
SIGNOS DE HOMMANS DUDOSO, PRATZ NEGATIVO
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT
DIAGNOSTICOS:
- MASA ABDOMINAL EN ESTUDIO
- LINFEDEMA OBSTRUCTIVO
- TVP A DESCARTAR
PARACLINICOS:
HEMOGRMA EUCOS 29540 NEUTROFILOS 26.020 CAYADO 5% HB 12 HTO 37 PLAQ 524.000 TIEMPOS DE COAGULACION NORMALES
BUN 33 CREATINA 1.1 GLICEMIA 89
PACIENTE CON LINFEDEMA DE CURSO DE EVOLUCION SUBAGUDO EN EL MIEMBRO INFERIOR IZQUEIRDO, ADEMAS EN LA
EXPLORACION FISICA DEL ABDOMEN SE IDENTIFICA MASA QUE POR EFECTO OBSTRUCTIVO PODRIA DAR LUGAR A LOS SIGNOS EN
LA EXTREMIDAD, ALTA SOSPECHA DE PATOLOGIA ONCOLOGICA, ADEMA ASOCIADO CON ALTERACION HEMATOLOGICA POR
LEUCOCITOSIS, TROMBOCITOSIS Y CAYADOS, SE ORDENA HOSPITALIZAR PARA ESTUDIO Y MANEJO.
SS : TAC ABDOMINAL CON MEDIO DE CONTRASTE TOMAR LUEGO DE 12 HORAS DE NEFROPROTECCION CON SSN, PUES LOS AZOADOS
ESTAN DISOCIADOS.
SS: ECO DOPLER VENOSO Y ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES, FROTIS DE SANGRE PERIFERICA, LDH, TRANSAMINASAS.
EXPLICO AL PACIENTE Y FAMILIAR ENTIDEN Y ACEPTAN
ES RELEVANTE REALIZAR ESTUDIO CIRCULATORIO PUES EL PREVIO COMPLETA CASI UN MES DE REALIADO Y EL EFECTO
OBSTRUCTIVO Y LA POSTRACION PUEDEN HABER FAVORECIDO A TROMBOS.
MEDICO : YADIRA IRENE DONATA VALENCIA RENTERIA RM: 52429733

ESPECIALIDAD: MEDICINA INTERNA
INGRESO A
ANTECEDENTES
QUIRURGICOS: NIEGA
TOXICOS: NO REFIERE
FAMILIARES: NIEGA

Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
RESUMEN DE HISTORIA
MEDICO : RM:
ESPECIALIDAD:
INGRESO A HOSPITALIZACION Fecha: 14/04/2021 Hora:16:15
ANTECEDENTES
QUIRURGICOS: NIEGA
TOXICOS: NO REFIERE
FAMILIARES: NIEGA
REVISION POR SISTEMAS

. EXTREMIDADES INFERIORES: DOLOR EN MII
MEDICO : NATALIA MURILLO MUÑOZ RM:

NOTA MEDICA
FECHA: 14/04/2021 HORA: 23:00:02

INGRESO HOSPITALIZACION
HABITACION: 352
MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR Y EDEMA EN MII
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE QUE PRESENTA CUADRO DE 1 MES DE EVOLUCION CONSISITENT E EN EDEMA DE PREDOMINIO EN MII CON INTENSO
DOLOR 9/10 QUE LE LIMITA LA MARCHA QUE INICIO EN TOBILO Y AUMENTO HASTA EXTENSION TESTICULAR TIENE REPORTE DE
DOPPLER EXTRA INSTITUCIONAL 18 MARZO 2021 SIN SIGNOS DE TVP, PERDIDA DE PESO
ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS: HTA
QUIRURGICOS NIEGA
ALERGICOS NIEGA
FARMACOLOGICOS: ENALAPRIL 20 MG DIA
BUENAS CONDICIONES GENERALES HIDRATADA AFEBRIL

SIGNOS VITALES TA 123/82 FC 61 FR 19 T 37.1 SO2 93%
NORMOCEFALO, PINRAL, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
TORAX SIMETRICO RSCS RITMICOS SIN SOPLOS RSRS SIN AGREGADOS
ABDOMEN SE PALPA MASA INDURADA EN FLANCO IZQUIERDO QUE SE IRRADIA HASAT HIPOGASTRIO NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL
EXTREMIDADES SIMETRICAS, IMPORTANTE EDEMA DURO QUE SE EXTIENDE DESDE EL ABDOMEN, REGION INGUINAL AL MUSLO,
Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
RESUMEN DE HISTORIA
PIERNA Y PIE IZQUIERDO,
SIGNOS DE HOMMANS DUDOSO, PRATZ NEGATIVO
SNC ALERTA CONCIENTE ORIENTADO, SIN DEFICIT
PARACLINICOS
LDH 1248
AST 16
PACIENTE DE 62 AÑOS DE EDAD QUE CURSA CON UN CUADRO DE APROXIMADAMENTE 1 MES DE EVOLUCION DE LINFEDEMA
PROGRESIVO EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, ASOCIADO A PERDIDA DE PESO, ASTENIA ADINAMIA, HEMOGRAMA D EINGRESO
CON LEUCOCITOSIS Y CAYADEMIA, AL EXMEWN FISICO SE PALPA MASA ABDOMINAL, LDH ELEVADA, POR LO QUE SE ENCUENTRA
EN PLAN DE REALIZACION DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA DESCARTAR PROCESO NEOPLASICO, SE QUIERE DESCARTAR A
DEMAS TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DEL MIEMO INFERIOR IZQUIERDO,PACIENTE REFIERE AUSENCIA DE DEPOSICIONES HACE
APROXIMADAMENTE 3 DIAS QUE PUEDE ESTAR EN RELACION CON MASA ABDOMINAL, DEJO CATARTICO ORAL. ATENTOS A
EVOLUCION. SE ENCUENTRA EN NEFROPROTECCION PARA ESTUDIO COTNRASTADO INDICO CREATININA 5 AM PARA AUTORIZA INCIO
DE PREPARACION PARA EL ESTUDIO.
MEDICO : SHIRLEY PRISCILA ROLDAN CAÑON RM: 1014222805

NOTA MEDICA
FECHA: 15/04/2021 HORA: 06:30:02

REPORTE DE PARACLINICOS
FSP GLOBULOS ROJOS NORMALES EN MORFOLOGIA; GLOBULOS BLANDOS AUMENTADOS EN NUMERO, NORMALES EN MORFOLOGIA Y
MADURACION; RECUENTO DIFERENCIA NEUTROILO 89% LINFOCITOS 6% MONOCITOS 5%; PLAQUETAS NROMALES EN NUMERO,
MORFOLOGIA Y AGREGACION; RECUENO MANUAL 445000.
CREATININA 1.17
NORMALES

NOTA MEDICA
FECHA: 15/04/2021 HORA: 09:01:04

SE ABRE FOLIO PARA CARGAR CH, UROANALISIS + GRAM Y PCR POR ORDEN DEL SERVICO DE MEDICINA INTERNA
MEDICO : JUAN ANDRES OSUNA MARTINEZ RM: 1050970225

NOTA MEDICA
FECHA: 15/04/2021 HORA: 15:08:13

PACIENTE VALORADO CON ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD SUMINISTRADOS POR LA INSTITUCIÓN. SE REALIZA LAVADO DE MANOS
CON TÉCNICA E INDICACIÓN DE 5 MOMENTOS RECOMENDADOS POR LA OMS.
VALORADO A LAS 07+00

Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
RESUMEN DE HISTORIA
DIAGNÓSTICOS:
1.MASA ABDOMINAL EN ESTUDIO
2.LINFEDEMA OBSTRUCTIVO
3.TVP A DESCARTAR
4.HIPERTENSIÓN ARTERIAL
S/: PACIENTE ESTA UN POCO DECAÍDO.
EXAMEN FÍSICO: PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL.

SIGNOS VITALES: TA: 132/82 FC: 84 MIN FR: 17 X MIN SAT O2 98% FIO2: 21%.
C/C: MUCOSA ORAL HÚMEDA, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR.
C/P: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS.
ABDOMEN: GLOBOSO, DISTENDIDO, SE PALPA MASA A NIVEL DEL HIPOCONDRIO DERECHO DE APROXIMADAMENTE 4CM DE
DIÁMETRO, LEVEMENTE DOLOROSA A LA PALPACIÓN.
EXTREMIDADES: GRAN AUMENTO DE VOLUMEN DEL MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO A TENSIÓN CON HOMANS Y PRATZ POSITIVOS.
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADO SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO
EXÁMENES:
14/04/2021 HEMOGRAMA: LEUCOS: 29.240 NEUT: 88 LINF: 3.4 HB: 12.5 HTO: 37.2 HCM: 81 HCM: 27.2 PLAQ: 524.000 CON
EVIDENCIA DE UNA LEUCOCITOSIS MARCADA CON NEUTROFILIA CON GRAN TROMBOCITOSI.
PH: 13.4 INR: 0.27 PTT: 29.5 SIN ALTERACIÓN EN LOS FACTORES DE COAGULACIÓN.
GLUCOSA: 89 CREATININA: 1.14 BUN: 33 FUNCIÓN RENAL CONSERVADA.
ANÁLISIS: SE TRATA DE UN PACIENTE MASCULINO EN LA SÉPTIMA DÉCADA DE LA VIDA, CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL, QUIEN APROXIMADAMENTE HACE 1 MES PRESENTA MALESTAR GENERAL, HIPOREXIA, ASTENIA, ADINAMIA, SENSACIÓN
DE MASA A NIVEL DE HEMIABDOMEN DERECHO Y QUE SE ACOMPAÑA DE AUMENTO DE VOLUMEN DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
IZQUIERDA, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTA INSTITUCIÓN DONDE ES EVALUADO Y SE HACE UNA SOSPECHA DE UNA TVP DE
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, ASOCIADO A UNA MASA ABDOMINAL A ESTUDIO, SE CONSIDERA REALIZAR TAC ABDOMINAL
CONTRASTADA, ECO DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES, SE REVISAN LABORATORIOS CON RADIOGRAFÍA DE TÓRAX SIN
EVIDENCIA DE MASAS, NO INFILTRADOS NI DERRAMES, FUNCIÓN RENAL CONSERVADOS, LDH 1.248 AUMENTADA, HEMOGRAMA
INICIAL CON GRAN LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, EN VISTA DE ESTO SE PLANTEA CONTINUAR BUSCANDO FOCO INFECCIOSO
POR LO QUE DECIDO REALIZAR NUEVO HEMOGRAMA, UROANÁLISIS, GRAM DE ORINA, Y ESTUDIOS DE EXTENSIÓN PARA EVALUAR
LA POSIBILIDAD DE UN TROMBO A NIVEL DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, SE ANTICOAGULA PLENAMENTE Y SE DA
CONTINUIDAD AL MANEJO INSTAURADO.
MEDICO : REGULO ARGOTA DEL VALLE RM: 2515

NOTA MEDICA
FECHA: 15/04/2021 HORA: 15:24:37

MEDICINA GENERAL
REPORTE GRAM DE ORINA
TIPO DE RECOLECCION : SONDA
GRAM : NEGATIVO
NO SE OBSERVAN BACTERIAS EN LA MUESTRA EXAMINADA
UROANALISIS
PH 6.0 DENSIDAD 1015
LEUCO NEGATIVO , NITRITOS NEGATIVO , PROTE NEGATIVO CUARPOS CETONICOS NEGATIVO
ERITTOCITOS NEGATIVO , BILIRRUBINA NEGATIVO
Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
RESUMEN DE HISTORIA
ASPECTO LIG TURBIO
SEDIMENTO URINARIO : CEL EPITELIAL ESCASAS

LEUCO 1-3XC , BACTERIAS + , HEMATIES 0-2 XC , MOCO ESCASO
MEDICO : MICHELL DONADO SIMANCA RM:

NOTA MEDICA
FECHA: 15/04/2021 HORA: 18:12:15

MEDICINA GENERAL
REPORTE
DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, PULSADO, CODIFICADO POR COLOR Y DOPPLER DE POTENCIA (TRIPLEX)
El estudio bidimensional demuestra engrosamiento de las paredes arteriales, se aprecian algunas placas
calcificadas puntiformes.
Se descartan dilataciones aneurismáticas, trayectos fistulosos, masas o compresiones extrínsecas.
La exploración dinámica bajo la modalidad Doppler pulsado y codificado por color establece flujo anterógrado
a nivel de la arteria femoral común, superficial, profunda, poplítea, tibial anterior, tibial posterior y
pedia.
Los Picos de velocidad sistólico y diastólico se encuentran dentro de parámetros normales.
CONCLUSIÓN
ESTUDIO DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES PARA LA EDAD.
DOPPLER VENOSO DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO PULSADO, CODIFICADO POR COLOR Y DOPPLER DE POTENCIA (TRIPLEX)
INdicación: trombosis venosa?
Se aprecia trombo intraluminal hipoecoico al interior de la vena femoral común, superficial, poplítea y tibial
posterior con ausencia de flujo vascular con el análisis Doppler Color.
El resto del lecho vascular venoso no muestra alteracióN
CONCLUSIÓN:
TROMBOSIS VENOSA AGUDA QUE COMPROMETE LA VENA FEMORAL COMÚN, SUPERFICIAL, POPLÌTEA Y TIBIAL POSTERIOR.
MEDICO : MICHELL DONADO SIMANCA RM:

NOTA MEDICA
FECHA: 16/04/2021 HORA: 06:50:57

REPORTE PARACLINICOS
LEU 24510 NEU 87.7% LIN 4.4% HB 10.6 HCTO 32.5% PLQ 476000 PCR 22.4
LEUCOCITOSIS EN DESCENSO, NEUTROFILIA, ANEMIA DISMUNUCION DE 2GR, SE AGURADA CONCEPTO DE SERVICIO TRATANTE
PARA DEFINIR TRASNFUSION PCR ELEVADA

NOTA MEDICA
FECHA: 16/04/2021 HORA: 09:45:02

PACIENTE CON MASA ABDOMINAL EN ESTUDIO SE COMENTA CONC IRUGIA GENERAL PARA EVALAUCION DE TOMOGRAFIA.

Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
RESUMEN DE HISTORIA
RESPUESTA A INTERCONSULTA
FECHA: 16/04/2021 HORA: 10:02:
CX GENERAL
PACIETE CON EDMEA DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO ASOCIADO A MASA ABDOMINOPELVICA Y SINDROME CONSTITUCIONAL
ASOCIADAO EN MANEJO POR MEDICINA INTERNA
ANTECENETS NIEGA
C: 88 XMIN
C/P SIN AGREGADOS
ABD DSIN DOLOR CON PAPACIO DE MAS EN FLANCO FOSA ILIACA IZQUIERDA
EXT: EDMEA DE MIEMBVRO INFERIOR IZQUIERDO
A. PACIENET CON MAA ABDOMINAL ASOCIADO A LINFEDEMA CON IMAGEN DE TOMOGRAFIA CON GRAN MASA POSIBLEMENTE
DEPENDINETE DE RETROPERITONEO IZQUIERDO QUE GENERA COMPROMISO UTERTARAL CON HIDRONEFROSIS, CO COMPROMISO DE
GRANDES VASOS PELVICOS Y COMPROMISO DE TABLA OSEA DE LA PELVIS SE SE EXTIENDE HASTA ZONA III RETROPERITONEAL
Y REGION LUMBAR PODRIA ESTAR EN REALACION CON SARCOMA SIN MEBARGO S EREQUIEER REPORTE FORMAL APARENTEMENTE NO
HAY CLIINCA NI EVIDENCIA EN LA IMAGEN DE COMPROMISO INTESTINAL. SE INDICA BIOPSIA PERCUTANEA GUIADAA POR TAC O
ECOGRAFIA POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
REMISION PARA MANJEO POR ONCOLOGIA CLINICA, ORTOPEDIA ONCOLOGICA
CX DE TEJIDOS BLANDOS
MARCADORES TUMORALES
CONTINUA MANEJO INSTAURADO EN EL MONETO SIN INDICACION DE MANEJO AGUDO QUIRURGICO.
Solicitado por : SHIRLEY PRISCILA ROLDAN CAÑON RM: 1014222805

Realizado por : MIGUEL ANGEL CARVAJAL RM: 80733070
ESPECIALIDAD: CIRUGIA GENERAL
NOTA MEDICA
FECHA: 16/04/2021 HORA: 11:16:57

RESPUESTA INTERCONSULTA
(NOS ENCONTRAMOS EN PANDEMIA MUNDIAL – COVID 19, SE ATIENDE PACIENTE CON USO DE EPP; MONOGAFAS, CARETA,
MASCARA N95, GUANTES.)
PACIENTE MASCULINO DE 62 AÑOS, HOSPITALIZADO POR TVP TROBOSIS VENOSA PROFUNDA Y HALLAZGO INCIDENTAL DE MASA
ABDOMINAL
ANTECEDENTES:
ALERGIAS: NIEGA
IDX
HIDRONEFROSIS DERECHA
MASA ABDOMINAL

Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
RESUMEN DE HISTORIA
PACIENTE CONCIENTE ALERTA HIDRATADO

ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE
EXTREMIDADES NORMALES SIN EDEMAS
ANALISIS: PACIENTE MASCULINO DE 62 AÑOS, HOSPITALIZADO POR TVP TROBOSIS VENOSA PROFUNDA Y HALLAZGO INCIDENTAL
DE MASA ABDOMINAL, TAC DE ABDOMEN MUESTRA HIDRONEFROSIS DERECHA, MASA RETROPERITONEAL QUE DESPLAZA EL URETER
HACIA LA LINEA MEDIA Y PRODUCE DILATACION PUELOURETERAL SECUNDARIA EN TRATAMIENTO MEDICO
PLAN: POR PARTE DE UROLOGIA SE RECOMIENDA VALORACION POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA PARA NEFROSTOMIA
PERCUTANEA IZQUIERDA MIESTRAS SE DESIDE MANEJO DE MASA ABDOMINAL
MEDICO : MILTON IVAN SOLARTE LEYTON RM: 2993

ESPECIALIDAD: UROLOGIA
NOTA MEDICA
FECHA: 16/04/2021 HORA: 13:55:18
DIAGNÓSTICOS:
1.MASA ABDOMINOPÉLVICA EN ESTUDIO
2.TROMBOSIS VENOSA AGUDA QUE COMPROMETE LA VENA FEMORAL COMÚN, SUPERFICIAL, POPLÍTEA TIBIAL POSTERIOR
S/: PACIENTE ACOMPAÑADO POR FAMILIAR (HIJA) QUIEN REFIERE SE QUIEN REFIERE QUE EL PACIENTE HA PERMANECIDO
ADINÁMICO, PERO CON ADECUADO CONTROL DEL DOLOR DE LA PIERNA IZQUIERDA Y HA MEJORADO LEVEMENTE LA INGESTA.
EXAMEN FÍSICO: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO.

EXÁMENES:
DOPPLER VENOSO: CON EVIDENCIA DE TROMBOSIS VENOSA AGUDA QUE COMPROMETE LA VENA FEMORAL COMÚN, SUPERFICIAL
POPLÍTEA Y TIBIAL POSTERIOR.
DOPPLER ARTERIAL: CON ESTUDIO DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES PARA LA EDAD.
ESCANOGRAFIA ABDOMINAL: CON EVIDENCIA DE UNA GRAN MASA ABDOMINOPÉLVICA IZQUIERDA QUE GENERA HIDRONEFROSIS
OBSTRUCTIVA Y QUE INCLUSO GENERA INVASIÓN ÓSEA Y PROTRUYE.
ANÁLISIS: ES UN PACIENTE CON MASA PÉLVICA ALTAMENTE SOSPECHOSA DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA A DETERMINAR QUE SE
ASOCIA A HIDRONEFROSIS IZQUIERDA Y A EVENTO TROMBÓTICO VENOSO DE GRAN EXTENSIÓN EN EL MIEMBRO INFERIOR
IZQUIERDO, DE MOMENTO EN HARÁS DE CONTINUAR ESTUDIOS ETIOLÓGICO Y OFRECER ALTERNATIVA TERAPÉUTICA EL GRUPO DE
Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
RESUMEN DE HISTORIA
CIRUGÍA GENERAL PROPONE REALIZAR BIOPSIA PERCUTÁNEA POR RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA, ESTARÍAMOS ATENTOS AL
CONCEPTO DE DICHA ESPECIALIDAD, ADICIONALMENTE FUE VALORADO POR UROLOGÍA Y ANTE LA PRESENCIA DE HIDONEFROSIS
OBSTRUCTIVA POR LA MASA YA DESCRITA CONSIDERAN DE IGUAL MANERA POR RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA LA OPCIÓN DE
NEFROSTOMIA, ANTE LAS CARACTERÍSTICAS DE UNA MASA DE GRAN TAMAÑO INFILTRANTE EL PRONÓSTICO EN EL MEDIANO PLAZO
DEL PACIENTE NO ES FAVORABLE, SE ENCUENTRA ACOMPAÑADO POR UN FAMILIAR LA HIJA, SE EXPLICAN LOS HALLAZGOS, LAS
POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS Y LA CONDUCTA A SEGUIR, ENTIENDE Y ESTA DE ACUERDO CON LA MISMA DE MOMENTO SE
CONTINUA ANTICOAGULACIÓN PLENA CON HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR.

NOTA MEDICA
FECHA: 16/04/2021 HORA: 16:04:38

Paciente de 62 años.
DIAGNOSTICOS:
1.Masa abdominal
2.Trombosis venosa aguda que compromete la vena femoral común, superficial, poplítea y tibial posterior.
SERVICIO DE HOSPITALIZACIÒN
Obj: paciente postrado en cama, con edema en miembro inferior izquierdo
Indicación: valoración para biopsia retroperitoneal.
Paciente que presenta gran masa retroperitoneal izquierda que se extiende desde la cavidad pélvica hasta el
flanco izquierdo genera lisis del alerón iliaco a través de él se extiende a la región glútea por lo que
probablemente corresponde a un sarcoma.
Las condiciones clínicas del paciente no permite la realización de biopsia ya que debe realizarse en decúbito
prono y el paciente no tolera esta posición.
Plan: Continuar manejo hospitalario quedamos atentos a evolución clínica.
MEDICO : CARLOS IVAN GOMEZ CALDERON RM: 10575

ESPECIALIDAD: RADIOLOGIA E IMAGENES DIAGNOSTICAS
NOTA MEDICA
FECHA: 16/04/2021 HORA: 16:20:10

Radiología:
Paciente de 62 años.
DIAGNOSTICOS:
1.Masa abdominal
2.Trombosis venosa aguda que compromete la vena femoral común, superficial, poplítea y tibial posterior.
3.Hidronefrosis izquierda.
SERVICIO DE HOSPITALIZACIÒN
Obj: paciente postrado en cama, con edema en miembro inferior izquierdo.
Indicación: valoración para nefrostomía percutánea izquierda.

Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
RESUMEN DE HISTORIA
Paciente que presenta gran masa retroperitoneal izquierda que se extiende desde la cavidad pélvica hasta el
flanco izquierdo genera lisis del alerón iliaco a través de él se extiende a la región glútea por lo que
probablemente corresponde a un sarcoma.
Las condiciones clínicas del paciente no permite la realización de nefrostomía percutánea ya que debe
realizarse en decúbito prono y el paciente no tolera esta posición.
Plan: Continuar manejo hospitalario quedamos atentos a evolución clínica.
MEDICO : CARLOS IVAN GOMEZ CALDERON RM: 10575

ESPECIALIDAD: RADIOLOGIA E IMAGENES DIAGNOSTICAS
NOTA MEDICA
FECHA: 17/04/2021 HORA: 10:05:23

CIRUGIA GENERAL
MASA RETROPERITONEAL IZQUIERDA COMPATIBLE CON SARCOMA, TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA MII. HIDRONEFROSIS IZQUIERDA.
CONCEPTO DE RADIOLOGIA NEGATIVO PARA BIOPSIA PERCUTANEA DEBIDO A QUE EL PACIENTE NO TOLERA DECUBITO PRONO.
REFIERE DOLOR ABDOMINAL LEVE, NO FIEBRE, NO EMESIS.
PACIENTE CON GRAN MASA RETROPERITONEAL IZQUIERDA CON LISIS DEL ALERON ILIACO CON CARACTERISTICAS COMPATIBLES
CON SARCOMA, SE CONSIDERA INOPERABLE, DEBE INTENTARSE BIOPSIA PERCUTANEA CUANDO LA CONDICION CLINICA LO
PERMITA, EN EL MOMENTO SIN INDICACION PARA INTERVENCION QUIRURGICA POR NUESTRA ESPECIALIDAD
SE CIERRA INTERCONSULTA POR CIRUGIA GENERAL.
MEDICO : PABLO FRANCISCO RAMIREZ CARVAJAL RM: 73833

ESPECIALIDAD: CIRUGIA GENERAL
NOTA MEDICA
FECHA: 17/04/2021 HORA: 12:00:14

DX
1.HIDRONEFROSIS DERECHA
2.MASA ABDOMINAL
ANTECEDENTES: TVP
ALERGIAS: NIEGA
S: REFIERE PERSISTENCIA DEL DOLOR, POCA TOLERANCIA DE LA VIA ORAL

EXTREMIDADES CON EDEMAS MIEMBROS INFERIORES
HACIA LA LINEA MEDIA Y PRODUCE DILATACION PUELOURETERAL SECUNDARIA EN TRATAMIENTO MEDICO, RADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA DICE LAS CONDICIONES CLÍNICAS DEL PACIENTE NO PERMITE LA REALIZACIÓN DE NEFROSTOMÍA

Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
RESUMEN DE HISTORIA
PERCUTÁNEA YA QUE DEBE REALIZARSE EN DECÚBITO PRONO Y EL PACIENTE NO TOLERA ESTA POSICIÓN.
PLAN: POR PARTE DE UROLOGIA, SE SOLICITA VALORACION POR ANESTESIA, PARA IMPLANTACION DE CATETR DOBLE J,
MIESTRAS SE DESIDE MANEJO DE MASA ABDOMINAL

NOTA MEDICA
FECHA: 17/04/2021 HORA: 13:58:16

DIAGNÓSTICOS:
1.MASA ABDOMINOPÉLVICA EN ESTUDIO: SARCOMA?
2.TROMBOSIS VENOSA AGUDA EXTENSA DE LA FEMORAL COMÚN, SUPERFICIAL, POPLÍTEA Y TIBIAL POSTERIOR
4.GRAN LINFEDEMA DEL MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
S/: PACIENTE REFIERE ACEPTABLE CONTROL DEL DOLOR, CON IMPORTANTE EDEMA EXUDATIVO DE LA PIERNA IZQUIERDA.
EXÁMENES:
TAC ABDOMINAL (PENDIENTE REPORTE OFICIAL): CON EVIDENCIA DE UNA MASA RETROPERITONEAL IZQUIERDA QUE SE EXTIENDE
DESDE LA CAVIDAD PÉLVICA HASTA EL FLACO IZQUIERDO Y GENERA LISIS DE ALERON ILIACO A TRAVÉS DEL SE EXTIENDE A
LA REGIÓN GLÚTEA POR LO QUE PROBABLEMENTE CORRESPONDA A UN SARCOMA.
ANÁLISIS: EL PACIENTE FUE INTERCONSULTADO A RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA PARA BIOPSIA PERCUTÁNEA Y NEFROSTOMIA
PERO ANTE LA IMPOSIBILIDAD DEL PACIENTE DE ADOPTAR LA POSICIÓN PRONO REFIEREN LA IMPOSIBILIDAD DE REALIZAR EL
PROCEDIMIENTO, SE INICIA TRAMITE DE REMISIÓN PARA ORTOPEDIA ONCOLÓGICA Y CIRUGÍA DE TEJIDOS BLANDOS,
PRONOSTICO EN EL CORTO Y EL MEDIANO PLAZO DEL PACIENTE OMINOSO, SE CONTINUA ANTICOAGULACIÓN PLENA EN RELACIÓN
CON EVENTO TROMBOTICO, SE INDICA TERAPIA DIURÉTICA PARA FAVORECER MEJORIA DEL EDEMA INTERSTICIAL.

NOTA MEDICA
FECHA: 18/04/2021 HORA: 12:47:30

Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
RESUMEN DE HISTORIA
DIAGNÓSTICOS:
S/: PACIENTE EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR QUIEN REFIERE HA TENIDO CONTROL DEL DOLOR, CONCILIACIÓN DEL SUEÑO, HA
PERMANECIDO TRANQUILO.
EXTREMIDADES: GRAN AUMENTO DE VOLUMEN EN EL MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON EDEMA TENSO Y EXUDADO SEROSO.
ANÁLISIS: ES UN PACIENTE EN REMISIÓN INTEGRAL A IV NIVEL PARA COMPLETAR ESTUDIO DIAGNÓSTICO DE MASA ABDOMINAL
SOSPECHOSA DE SARCOMA Y APLICAR EL TRATAMIENTO PERTINENTE, SIN EMBARGO LAS CARACTERÍSTICAS IMAGENOLÓGICAS
HACEN SOSPECHA DE UNA ETIOLOGÍA ONCOLÓGICA EXTENSA DE MAL PRONÓSTICO, EN CURSO REMISIÓN A IV NIVEL, MANEJO
INTEGRAL.

NOTA MEDICA
FECHA: 18/04/2021 HORA: 16:12:58

DX
2.MASA ABDOMINAL
ANTECEDENTES: TVP
ALERGIAS: NIEGA
S: REFIERE PERSISTENCIA DEL DOLOR, POCA TOLERANCIA DE LA VIA ORAL, PACIENTE EN COMPAÑIA DEL FAMILIAR

Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
RESUMEN DE HISTORIA
PLAN: POR PARTE DE UROLOGIA, MANEJO PALEATIVO

RESPUESTA A INTERCONSULTA
FECHA: 19/04/2021 HORA: 08:48:
NOTA RESPUESTA INTERCONSULTA ANESTESIOLOGIA
PACIENTE MASCULINO DE 62 AÑOS CON DX:
DIAGNÓSTICOS:
1. MASA ABDOMINOPÉLVICA EN ESTUDIO: SARCOMA?

2. TROMBOSIS VENOSA AGUDA EXTENSA DE LA FEMORAL COMÚN, SUPERFICIAL, POPLÍTEA Y TIBIAL POSTERIOR
3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
4. GRAN LINFEDEMA DEL MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
5. SX ANEMICO MULTIFACTORIAL
SV: TA: 103/70, FC: 94X, FR: 19X, T°: AFEBRIL, SATO2: 97%
1. TAC ABDOMINAL (PENDIENTE REPORTE OFICIAL): CON EVIDENCIA DE UNA MASA RETROPERITONEAL IZQUIERDA QUE SE
EXTIENDE DESDE LA CAVIDAD PÉLVICA HASTA EL FLACO IZQUIERDO Y GENERA LISIS DE ALERON ILIACO A TRAVÉS DEL
SE EXTIENDE A LA REGIÓN GLÚTEA POR LO QUE PROBABLEMENTE CORRESPONDA A UN SARCOMA
2. HEMOGRAMA EUCOS 29540 NEUTROFILOS 26.020 CAYADO 5% HB 12 HTO 37 PLAQ 524.000 TIEMPOS DE COAGULACION
NORMALES BUN 33 CREATINA 1.1 GLICEMIA 89
3. HEMOGRAMA CONTROL: LEU 24510 NEU 87.7% LIN 4.4% HB 10.6 HCTO 32.5% PLQ 476000 PCR 22.4
ANALISIS: PACIENTE DE LA 6TA DECADA DE LA VIDA QUIEN INGRESA POR CUADRO SUGESTIVO DE TVP PIERNA IZQ EL CUAL SE
CORROBORA CON ECODOPPLER, ADEMAS CON EXAMENES DE EXTENSION DONDE SE DOCUMENTA UNA IMPORTANTE MASA
RETROPERITONEAL DEL LADO IZQ CON POSIBLE CUADRO DE SARCOMA?? COMPROMISO OSEO CON LISIS DEL ILIACO, SE PLANTEO
LA POSIBILIDAD DE BIOPSIA ECOGUIADA, MAS SIN EMBARGO PACIENTE NO TOLERA EN DECUBITO PRONO, POR PARTE DE CX
GENERAL NO HAY OPCION DE RESECCION QX, ESTA A LA ESPERA DE REMISION PARA CONCEPTO POR CX ONCOLIGICA, POR PARTE
DE UROLOGIA SE PLANTEA LA OPCION DE COLOCACION DE CATETER DOBLE JJ IZQ COMO OPCION PALEATIVA, EXAMENES DE
QUIMICA SANGUINEA DENTRO DE RANGOS DE NORMALIDAD, ANEMIA SIN CRITERIOS DE TRANSFUSION
PLAN:
SE AVALA PROCEDIMIENTO CON AYUNO PREVIO, FIRMA CONSENTIMIENTOS INFORMADOS

RIESGOS & COMPLICACIONES - BENEFICIOS

Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
RESUMEN DE HISTORIA
Solicitado por : MILTON IVAN SOLARTE LEYTON RM: 2993
Realizado por : YEHISON BERNAL REY RM: 25053/99
ESPECIALIDAD: ANESTESIOLOGIA
NOTA MEDICA
FECHA: 19/04/2021 HORA: 08:51:18

PACIENTE MASCULINO DE 62 AÑOS
DX
2.MASA ABDOMINAL
ANTECEDENTES: TVP
ALERGIAS: NIEGA
S: FAMILIAR REFIERE POCA MEJORIA, POCA TOLERANCIA DE LA VIA ORAL, PACIENTE EN COMPAÑIA DEL FAMILIAR

PLAN: MANEJO PALEATIVO POR UROLOGIA

NOTA MEDICA
FECHA: 19/04/2021 HORA: 12:44:25

TC DE ABDOMEN CON MEDIO DE CONTRASTE
INFORMACIÓN CLÍNICA: Masa abdominopélvica. Linfedema subagudo de MII.
TÉCNICA: Utilizando escáner multidetector de 64 canales (Toshiba Aquilion), se realiza adquisición volumétrica
desde las cúpulas diafragmáticas hasta la sínfisis púbica, luego de la administración endovenosa de medio de
contraste yodado hidrosoluble no iónico. Se administró medio de contraste oral. Reconstrucciones de 5 mm en
los planos axial, coronal y sagital. Dosis de Radiación: DLP Body (mGycm): 3200.2

Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
RESUMEN DE HISTORIA
HALLAZGOS:
Masa hipodensa heterogénea de contornos lobulados de aproximadamente 23 x 17 x 12 cm (L x AP x T) que erosiona

el hueso ilíaco y alerón sacro izquierdos. Esta lesión muestra leve realce heterogéneo y engloba los vasos
ilíacos de este lado demostrando hipodensidad de la luz de las venas ilíaca externa y femoral común. Arterias
ilíacas permeables. También hay desplazamiento de la vejiga urinaria hacia la derecha y del riñón izquierdo en
sentido superior. Adenopatías ilíacas izquierdas menores de 3.7 x 2.7 cm. Adenopatías paraaórticas menores de
1.6 x 1.3 cm.
Cálculo (412 UH) de 1.1 x 0.5 cm en el uréter distal izquierdo que condiciona leve dilatación del uréter
proximal y sistema pielocalicial. Hay además alteración en la densidad de la grasa perirrenal.
El tamaño de los riñones es normal con parénquima preservado.
La aorta y la vena cava inferior tienen calibre normal.
No se encontraron lesiones en el hígado, bazo, páncreas ni glándulas suprarrenales.
Estómago y asas intestinales de aspecto normal. Interposición anterior del colon entre el hígado y el
diafragma.
No hay líquido libre en el abdomen ni en la pelvis.
Espondilosis lumbar.
CONCLUSIÓN:
Gran masa sólida que erosiona el hueso ilíaco y alerón sacro izquierdos. Considerar como posibilidad
diagnóstica osteosarcoma.
Trombosis de las venas ilíaca externa y femoral común izquierdas.
Adenopatías retroperitoneales.
Ureterolitiasis distal izquierda que condiciona leve hidroureteronefrosis y alteración en la densidad de la

grasa perirrenal.
Síndrome de Chilaiditi.
Espondilosis lumbar.
MEDICO : JUAN ANDRES OSUNA MARTINEZ RM: 1050970225

NOTA MEDICA

Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
RESUMEN DE HISTORIA
FECHA: 19/04/2021 HORA: 15:40:45
DIAGNÓSTICOS:
S/: PACIENTE HA MEJORADO LA INGESTA DE ALIMENTOS, TIENE ACEPTABLE CONTROL DEL DOLOR EN REPOSO A NIVEL DE LA
EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA, EL CUAL SE EXACERBA PRINCIPALMENTE ANTE LO CAMBIOS DE POSICIÓN.
ANÁLISIS: ES UN PACIENTE QUE DE MOMENTO TIENE INDICACIÓN DE CONTINUAR TRAMITE DE REMISIÓN INTEGRAL A IV NIVEL
EN HARÁS DE COMPLEMENTAR ESTUDIO ETIOLÓGICO DE MASA ABDOMINAL Y DAR UN TRATAMIENTO ESPECÍFICO SEGÚN
PERTINENCIA. DE MOMENTO SEGUIMOS CON MEDIDAS Y CUIDADOS BÁSICOS, CAMBIOS DE POSICIÓN, ANTICOAGULACIÓN PLENA Y
TERAPIA ANALGÉSICA.

NOTA MEDICA
FECHA: 20/04/2021 HORA: 09:29:58

PACIENTE MASCULINO DE 62 AÑOS
DX
2.MASA ABDOMINAL
ANTECEDENTES: TVP
ALERGIAS: NIEGA
S: POCA TOLERANCIA DE LA VIA ORAL, PACIENTE EN COMPAÑIA DEL FAMILIAR QUIEN REFIERE POCA MEJORIA
PACIENTE EN MUY MALAS CONDICIONES GENERALES HIDRATADO

Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
RESUMEN DE HISTORIA
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE PALPO MASA ADBOMINAL
HACIA LA LINEA MEDIA Y PRODUCE DILATACION PUELOURETERAL SECUNDARIA EN TRATAMIENTO MEDICO,
PLAN: PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL, MAL PRONOSTICO ONCOLOGICO, CONSIDERADO INOPERABLE POR PARTE DE CX POR
LUAL SE DESIDE DAR MANEJO PALEATIVO POR UROLOGIA NO IMPLANTACION DE CATETER DOBLE J

NOTA MEDICA
FECHA: 20/04/2021 HORA: 13:18:15

DIAGNÓSTICOS:
S/: PACIENTE EN EL MOMENTO RELATA ACEPTABLE CONCILIACIÓN DEL SUEÑO, CONTROL PARCIAL DEL DOLOR MIENTRAS SE
ENCUENTRA EN REPOSO, LA EXTREMIDAD DOLOROSA A LOS CAMBIOS DE POSICIÓN LOS CUALES ESTÁN EN REALIZANDO
DIRECCIONADOS POR RELOJ.
ANÁLISIS: PACIENTE HA TOLERADO A NIVEL DE LA TENSIÓN ARTERIAL, EN MANEJO CON TERAPIA DIURÉTICA, SE CONTINÚA
ADEMÁS ANTICOAGULACIÓN PLENA CON HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR Y ESTAMOS ATENTOS A SU PROCESO DE REMISIÓN
INTEGRAL A IV NIVEL PARA COMPLEMENTAR ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Y DAR MANEJO ETIOLÓGICO ESPECIFICO, SIN EMBARGO
ANTE LAS CARACTERÍSTICAS DE UNA MASA EXTENSA DE COMPROMISO CANCEROSO SU PRONÓSTICO EN EL MEDIANO PLAZO ES
OMINOSO, ESTA SITUACIÓN CLINICA HA SIDO COMENTADA CON SU GRUPO FAMILIAR LOS HIJOS PUES DURANTE LAS RONDAS
MEDICAS NO HA ESTADO PRESENTA LA ESPOSA.

NOTA MEDICA

Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
RESUMEN DE HISTORIA
FECHA: 20/04/2021 HORA: 13:39:29
NOTA MEDICINA GENERAL
SE ORDENAN AZOADOS Y TIEMPOS DE COAGULACION RECIENTES PARA TRAMITES DE REMISION

NOTA MEDICA
FECHA: 20/04/2021 HORA: 16:39:16

PT 12.9 INR 1.22 PTT 37.9 BUN 25 CREATININA 0.79
DENTRO DE LIMITES DE NORMALIDAD

NOTA MEDICA
FECHA: 21/04/2021 HORA: 08:52:43

PACIENTE MASCULINO DE 62 AÑOS DX

2.MASA ABDOMINAL
ANTECEDENTES: TVP
ALERGIAS: NIEGA
S: PACIENTE EN COMPAÑIA DEL FAMILIAR , NO FIEBRE , POCO TOLERA LA V IA ORAL
PACIENTE EN MUY MALAS CONDICIONES GENERALES HIDRATADO

ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE PALPO MASA ADBOMINAL
HACIA LA LINEA MEDIA Y PRODUCE DILATACION PUELOURETERAL SECUNDARIA,
EN MANEJO PALEATIVO ANALGESIA PARENTERAL SIN INDICACION DE TTO QUIRURGICO
PLAN */ MANEJO PALEATIVO , ATENTOS A EVOLUCION

NOTA MEDICA
FECHA: 21/04/2021 HORA: 13:47:08
Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
RESUMEN DE HISTORIA
DIAGNÓSTICOS:
S/: PACIENTE REFIERE ACEPTABLE CONTROL DEL DOLOR DE LA EXTREMIDAD INFERIOR QUE LE HA PERMITIDO MOVILIDAD DE LA
MISMA CON MENOR EDEMA.
ABDOMEN: SE PALPA MASA A NIVEL DEL FLANCO, LA FOSA Y LA REGIÓN SUPRAPÚBICA IZQUIERDA MAL DEFINIDA, DIFUSA.
EXTREMIDADES: GRAN EDEMA QUE COMPROMETE DESDE LA REGIÓN INGUINAL HACIA EL PIE INCLUYENDO EDEMA ESCROTAL.
ANÁLISIS: ES UN PACIENTE CON ALTA SOSPECHA DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA BAJO LAS CARACTERÍSTICAS DE EVOLUCIÓN
CLÍNICA Y ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS, SIN CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA DEL TIPO DE TUMOR. CONSIDERO EL PACIENTE SE
BENEFICIA EN EL PLANTEAMIENTO DE MANEJO EN IV NIVEL DE ATENCIÓN PARA REALIZAR BIOPSIA CON ESTUDIO ETIOLÓGICO
DE LA MASA Y SEGÚN RESULTADOS PODRÍA BENEFICIARSE DE ALGÚN TIPO DE POLIQUIMIOTERAPIA PALIATIVA PARA ALIVIO
SINTOMÁTICO DE SUS SÍNTOMAS Y PROCESO DE DESCOMPRESIÓN POR TANTO SE DA CURSO A LA CONTINUIDAD EN EL PROCESO DE
REMISIÓN, ENTRETANTO CONTINUAMOS MANEJO ANALGÉSICO Y ANTICOAGULANTE, SE EXPLICA A FAMILIARES.

NOTA MEDICA
FECHA: 21/04/2021 HORA: 13:48:02

ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO:13.8
CA 19.9: 9.89
AG CARCINOEMBRIONARIO POSITIVO

CIERRE DE EPICRISIS - EGRESO DE PACIENTE
FECHA: / / HORA: : :
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
Dx salida 1 R600 EDEMA LOCALIZADO
Dx salida 2 I879 TRASTORNO VENOSO NO ESPECIFICADO
Dx salida 3 G732 OTROS SINDROMES MIASTENICOS EN ENFERMEDAD NEOPLASICA (C00D48?)
FECHA: / / HORA: : :

Fecha: 22/04/21
NIT. 901164974 0
RESUMEN DE HISTORIA
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
Dx salida 4 R600 EDEMA LOCALIZADO
Dx salida 5 I879 TRASTORNO VENOSO NO ESPECIFICADO
Dx salida 6 G732 OTROS SINDROMES MIASTENICOS EN ENFERMEDAD NEOPLASICA (C00D48?)
CONDICION DE SALIDA: DIAS DE INCAPACIDAD: 0
RM

Resumen de Estancia Misael Ramirez Herandez 14-04-21

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Resumen de Estancia Misael Ramirez Herandez 14-04-21

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JUNICAL MEDICAL S.A.

FECHA DE INGRESO: 14/04/2021 10:58:0 FECHA DE EGRESO: 22/04/2021 09:31:4

INGRESO DEL PACIENTE

REVISION POR SISTEMAS

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 65820567 LEIDY YAJAIRA GARNICA BRAVO

MEDICO : ALEXIS JAVIER RIVERA FERNANDEZ RM: 10556

FECHA: 14/04/2021 HORA: 15:14:19

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 65820567 LEIDY YAJAIRA GARNICA BRAVO

MEDICO : YADIRA IRENE DONATA VALENCIA RENTERIA RM: 52429733

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 65820567 LEIDY YAJAIRA GARNICA BRAVO

INGRESO A HOSPITALIZACION Fecha: 14/04/2021 Hora:16:15

REVISION POR SISTEMAS

MEDICO : NATALIA MURILLO MUÑOZ RM:

FECHA: 14/04/2021 HORA: 23:00:02

BUENAS CONDICIONES GENERALES HIDRATADA AFEBRIL

MEDICO : SHIRLEY PRISCILA ROLDAN CAÑON RM: 1014222805

FECHA: 15/04/2021 HORA: 06:30:02

MEDICO : SHIRLEY PRISCILA ROLDAN CAÑON RM: 1014222805

FECHA: 15/04/2021 HORA: 09:01:04

MEDICO : JUAN ANDRES OSUNA MARTINEZ RM: 1050970225

FECHA: 15/04/2021 HORA: 15:08:13

VALORADO A LAS 07+00

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 65820567 LEIDY YAJAIRA GARNICA BRAVO

S/: PACIENTE ESTA UN POCO DECAÍDO.

EXAMEN FÍSICO: PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL.

MEDICO : REGULO ARGOTA DEL VALLE RM: 2515

FECHA: 15/04/2021 HORA: 15:24:37

SEDIMENTO URINARIO : CEL EPITELIAL ESCASAS

MEDICO : MICHELL DONADO SIMANCA RM:

FECHA: 15/04/2021 HORA: 18:12:15

MEDICO : MICHELL DONADO SIMANCA RM:

FECHA: 16/04/2021 HORA: 06:50:57

MEDICO : NATALIA MURILLO MUÑOZ RM:

FECHA: 16/04/2021 HORA: 09:45:02

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 65820567 LEIDY YAJAIRA GARNICA BRAVO

FECHA: 16/04/2021 HORA: 10:02:

Solicitado por : SHIRLEY PRISCILA ROLDAN CAÑON RM: 1014222805

FECHA: 16/04/2021 HORA: 11:16:57

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 65820567 LEIDY YAJAIRA GARNICA BRAVO

PACIENTE CONCIENTE ALERTA HIDRATADO

MEDICO : MILTON IVAN SOLARTE LEYTON RM: 2993

FECHA: 16/04/2021 HORA: 13:55:18

VALORADO A LAS 07+00

EXAMEN FÍSICO: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO.

MEDICO : YADIRA IRENE DONATA VALENCIA RENTERIA RM: 52429733

FECHA: 16/04/2021 HORA: 16:04:38

Obj: paciente postrado en cama, con edema en miembro inferior izquierdo

Indicación: valoración para biopsia retroperitoneal.

Plan: Continuar manejo hospitalario quedamos atentos a evolución clínica.

MEDICO : CARLOS IVAN GOMEZ CALDERON RM: 10575

FECHA: 16/04/2021 HORA: 16:20:10

Obj: paciente postrado en cama, con edema en miembro inferior izquierdo.

Indicación: valoración para nefrostomía percutánea izquierda.

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 65820567 LEIDY YAJAIRA GARNICA BRAVO

Plan: Continuar manejo hospitalario quedamos atentos a evolución clínica.

MEDICO : CARLOS IVAN GOMEZ CALDERON RM: 10575

FECHA: 17/04/2021 HORA: 10:05:23

MEDICO : PABLO FRANCISCO RAMIREZ CARVAJAL RM: 73833

FECHA: 17/04/2021 HORA: 12:00:14

S: REFIERE PERSISTENCIA DEL DOLOR, POCA TOLERANCIA DE LA VIA ORAL

PACIENTE CONCIENTE ALERTA HIDRATADO

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 65820567 LEIDY YAJAIRA GARNICA BRAVO

MEDICO : MILTON IVAN SOLARTE LEYTON RM: 2993

FECHA: 17/04/2021 HORA: 13:58:16

7J.0 HOSVITAL Usuario: 65820567 LEIDY YAJAIRA GARNICA BRAVO

7J.0 HOSVITAL Usuario: 65820567 LEIDY YAJAIRA GARNICA BRAVO

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7J.0 HOSVITAL Usuario: 65820567 LEIDY YAJAIRA GARNICA BRAVO