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CENTRO TERAPEUTICO REENCONTRARSE

NIT 900438572-7
.Carrera 45 No 84 - 197
Telefonos 359 6770

NOMBRE: ROCHA BERDEJO JOSE GREGORIO

MEDICO
IDENTIFICACION: 72096171 VANESSA MARIA ROMERO
TRATANTE:
TIPO DE IDENTIFICACION: Cedula de ciudadania ENTIDAD: SALUD TOTAL
FECHA DE NACIMIENTO: 1968-10-12 (55) ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD
REGIMEN: CONTRIBUTIVO
DIRECCION: CL 70 38 55
FECHA DE INGRESO: 2024-02-28 14:09:08 TIPO DE USUARIO: Cotizante
FECHA DE EGRESO: 2024-02-28 21:20:15 NIVEL DE
NO APLICA
USUARIO:
FECHA DE REGISTRO: 2024-02-28 15:01:34

EVOLUCION CONSULTA EXTERNA

Subjetivo
PACIENTE MASCULINO DE 51 AÑO DE EDAD QUIEN INICIO SEGUIMIENTO POR PSIQUIATRIA HACE 5 AÑOS POR DX EPISODIO DEPRESIVO
MODERADO CON TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON BUENA RESPUESTA
SIN SINTOMAS DEPRESIVOS
SIN `PRODUCCION DELIRANTE ACTIVA.

PACIENTE ATIENDE HOY CONSULTA CONTROL TELEFONICA Y REFIERE ESTABILIDAD CLINICA, BUENA DHERENCIA, TOLERANCIA Y
RESPUESTA, AUNQUE CON ANSIEDADES PUNTUALES CON RESPECTO A SU ESTADO DE SALUD, QUE POR MOMENTOS AFECTA EL PATRON
DE SUEÑO.

Objetivo
PACIENTE QUE INGRESA AL CONSULTORIO CON ACOMPAÑANTE, VESTIMENT ACORDE AL COTEXTO, ESTABLECE CONTACTO VISUAL Y
VERBAL ESPONATANEO. COLABORA CON LA ENTREVISTA, VIGIL, ATENTO,
ORIENTACION Y MEMORIA CONSERVADA, BUENA RELACION CONSIGO MISMO Y CON LOS DEMAS, BUENA
INTROSPECCION, INTELIGENCIA IMPRESIONA PROMEDIO, JUICIO CONSERVADO, NIEGA ALTERACIONES
SENSOPERCEPTIVAS, PENSAMIENTO DE CURSO NORMAL, NO EXHIBE DELIRIOS, NO IDEAS DE MUERTE, AFECTO MODULADO, MEJOR
PATRON DE SUEÑO CON MEDICACION. VOLUNTAD Y OREXIA CONSERVADAS

Analisis
PACIENTE MASCULINO DE 54 AÑOS CON DX DE F419 F412 G470 Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO POR PSIQUAITRIA PARTICULAR.
PACIENTE COMENTA BUENA TOLERANCIA, ADHERENCIA Y RESPUESTA A ESTA MEDICACION, SIN EMBARGO DIFICULTADES PARA SU
ADQUISICION POR EL COSTO, POR LO CUAL RETOMAR SEGUIMIENTO POR PSIQUIATRIA Y SE REFORMULA, SE ASIGNA CITA
CONTROL.PACIENTE ASISTE HOY A CONSULTA Y COMENTA ADECUADA TOLERANCIA AHDERENCIA Y RESPUESTA A LA MEDICACION CON
MIRTAZAPINA, QUE ASUME COSTO, YA QUE LA EPS NO LA ENTREGA Y PREGABALINA. HOY SE OBSERVA DE MEJOR ANIMO, LOGICO Y
COHERENTE. COMENTA GENETISTA HIZO ORDENAMIENTO DE VITAMINAS Y ACIDO FOLICO, CON BUEN PATRON DE SUEÑO, SIN NECESIDAD
DE MELATONINA. POR LO QUE SE SUSPENDE. PACIENTE REFIERE ESTABILIDAD CLINICA, BUENA ADHERENCIA, TOLERANCIA Y RESPUESTA,
AUNQUE CON ANSIEDADES PUNTUALES CON RESPECTO A SU ESTADO DE SALUD. SIN EMBARGO, MAYORMENTE CONTROLADO CON LA
MEIDCACION, POR LO QUE SE INDICA CONTINUAR CON IGUAL tratamiento farmacologico. SE HACE ORDENAMIENTO Y SE ASIGNA CITA
CONTROL PRESENCIAL.

Plan
***TRATAMIENTO PARA 2 MESES***
MIRTAZAPINA TAB 30 MG # 60 TAB POR MES # 120 POR 2 MESES
USO: TOMAR 1 TAB VIA ORAL EN LA NOCHE, SI PERSISTE INSOMNIO PUEDE TOMAR 2
PREGABALINA CAP 25 (1-1-1-2)#150 TAB POR MES # 300 POR 2 MESES
USO : 1 CAP CADA MAÑANA, MEDIO DIA Y TARDE; Y 2 CAPSULAS EN LA NOCHE
CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA 8 DE ABRIL 3:30 PM PRESENCIAL.

3116752221
3002066855

Riesgo de fuga: Riesgo de caida: Riesgo de agitación: Riesgo de suicidio: Inmovilización:

Diagnostico
Diagnostico ppal F419 TRASTORNO DE ANSIEDAD , NO ESPECIFICADO Impresion diagnostica
Dx Relacionado I F412 TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESION
Dx Relacionado II G470 TRASTORNOS DEL INICIO Y DEL MANTENIMIENTO DEL SUEÑO [INSOMNIOS]

Causa Externa: Enfermedad general Finalidad Consulta: No aplica

(La firma digital es única de la persona que la usa y está bajo su control exclusivo. Puede ser verificada en Centro Terapeutico Reencontrarse)
Vanessa Maria Romero

Psiquiatra
Registro Medico 1020732429

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Vanessa Maria Romero

Usuario imprime: Brenda Ibañez Bula - 2024-3-14 14:6:34

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