Medifolios - JOSE OLIVERIO RUIZ RUIZ - 1

1/8/23, 18:12 FORMATO DE HISTORIA
SALUD VITAL DEL HUILA CÓDIGO: MGE-FOR-007

VERSIÓN: 02
FORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS
FECHA DE EMISIÓN: 01/02/2018
FOLIO: 265
NUM.HISTORIA 12203342
FECHA Y LUGAR DE PRESCRIPCIÓN: 2023-07-26 05:31:24 - SEDE GARZON
IDENTIFICACIÓN:
NOMBRES: IDENTIFICACIÓN: EDAD:
JOSE OLIVERIO RUIZ RUIZ CC 12203342 55 Años
DIRECCIÓN: TELÉFONO: EPS:
CA LT 71 MZ 4 3103146841 PAD NUEVA EPS
GENERO: RH: ESTADO CIVIL:
MASCULINO CASADO
TIPO USUARIO: ESCOLARIDAD: ZONA URBANA
SUBSIDIADO PRIMARIA INCOMPLETA

MEDICAMENTO / INSUMO VIA DOSIS FRECUENCIA DURACIÓN TTO. CANTIDAD INDICACIONES
CREMA MARLY 400 GRAMOS TOPICA 1 6 HORA(S) 90 DIA(S) 3 APLICAR EN CADA CAMBIO DE PAÑAL
PAÑITOS HÚMEDOS FRESKITOS PQ*102 MG TOPICA 1 6 HORA(S) 90 DIA(S) 3 1 PAQUETE PARA CADA MES
GUANTE EXAMEN M MG, CAJA TOPICA 1 6 HORA(S) 90 DIA(S) 3 1 CAJA PARA CADA MES

DIAGNOSTICO PRINCIPAL:
G409 - EPILEPSIA, TIPO NO ESPECIFICADO
DIAGNOSTICO RELACIONADO 1:
E441 - DESNUTRICION PROTEICOCALORICA LEVE
R32X - INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
F798 - RETRASO MENTAL, NO ESPECIFICADO, OTROS DETERIOROS DEL COMPORTAMIENTO

DIANA YISELA BARRERA GUERRERO

CC 1214739576
RM. 1214739576
ESP. MEDICO GENERAL
FORMULA MEDICA CONFORME Decreto 2200 del 2005
FORMULA VALIDA HASTA 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
SEDE NEIVA: carrera 7A N° 17A - 25B/Quirinal Tel: 8758565 || SEDE NEIVA ALTICO: carrera 11 N° 6 A –13B/Altico Tel: 8667015 || SEDE CAMPOALEGRE: Calle 19 N° 7 – 54B/Centro
Tel:8335255 || SEDE GARZÓN: Carrera 8 N° 4 - 21 B/Centro Tel. 8335225 || SEDE PITALITO: Calle 6 N° 1A - 69 B/Agua Blanca Tel. 8364307 || SEDE FLORENCIA: Carrera 8 N° 7 –
25B/Las Avenidas Tel. 4358836 E-mail: saludvitalhuila@hotmail.com
https://www.server3medifolios.net/index.php/SALUD_HOME/paciente 1/10

VERSIÓN: 02
FOLIO: 264
IDENTIFICACIÓN:
MASCULINO CASADO

DURACIÓN
MEDICAMENTO / INSUMO VIA DOSIS FRECUENCIA CANTIDAD INDICACIONES
TTO.
TOMAR 1 TABLETA CADA 24 HORAS SI PRESENTA
BISACODILO 5 MG TABLETA ORAL 1 24 HORA(S) 30 DIA(S) 30
ESTREÑIMIENTO
ACETAMINOFEN 150MG/5ML MG, JBE ORAL 15 CC 6 HORA(S) 90 DIA(S) 45 DAR 15 CC VO CADA 6 HORAS SI HAY DOLOR
CARBAMAZEPINA 2G MG, SUSP ORL ORAL 10 CC 8 HORA(S) 90 DIA(S) 24 DAR 10 CC VO CADA 8 HORAS
1
CLOTRIMAZOL CREMA 1% TUBO TOPICA 12 HORA(S) 90 DIA(S) 6 APLICAR 2 VECES AL DA
APLICACION
LEVETIRACETAM SOLUCION 100 MG/ML FRASCO POR DAR 5 CC VO CADA 8 HORAS, 2 FRASCOS POR MES POR 3
ORAL 5 CC 8 HORA(S) 90 DIA(S) 6
300 ML MESES



CC 1214739576
RM. 1214739576
ESP. MEDICO GENERAL

VERSIÓN: 02
FOLIO: 263
IDENTIFICACIÓN:
MASCULINO CASADO

DURACIÓN
MEDICAMENTO / INSUMO VIA DOSIS FRECUENCIA CANTIDAD INDICACIONES
TTO.
ENSURE ADVANCE LATA POR 400 52 ENSURE ADVANCE LATA POR 400 GRAMOS, DAR 52 GRAMOS VIA ORAL CADA 12
ORAL 12 HORA(S) 90 DIA(S) 23
GRAMOS GRAMOS HORAS POR 3 MESES



CC 1214739576
RM. 1214739576
ESP. MEDICO GENERAL

VERSIÓN: 02
FOLIO: 262
IDENTIFICACIÓN:
MASCULINO CASADO

MEDICAMENTO / INSUMO VIA DOSIS FRECUENCIA DURACIÓN TTO. CANTIDAD INDICACIONES
PAÑALES ADULTOS DESECHABLES TALLA M OTRA 1 6 HORA(S) 90 DIA(S) 360 PARA CAMBIO 4 VECES AL DIA POR 3 MESES



CC 1214739576
RM. 1214739576
ESP. MEDICO GENERAL

VERSIÓN: 02
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS
FOLIO: 261
NUM.HISTORIA 12203342 FECHA: 2023-07-26 05:10:22

IDENTIFICACIÓN:
MASCULINO CASADO

DESCRIPCION CANTIDAD OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES
890113 - ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR TERAPIA OCUPACIONAL 12
890111 - ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR FISIOTERAPIA 12
890110 - ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR FONIATRIA Y FONOAUDIOLOGIA 12
890101 - ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL 1
ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA (CUIDADOR 24 HORAS) [890105] 90 FORMULA PARA 3 MESES, DE LUNES A LUNES



CC 1214739576
RM. 1214739576
ESP. MEDICO GENERAL

Tel:8335255 || SEDE GARZÓN: Carrera 8 N° 4 - 21 B/Centro Tel. 8335225 || SEDE PITALITO: Calle 6 N° 1A - 69 B/Agua Blanca Tel. 8364307 || SEDE FLORENCIA: Carrera 8 N° 7 – 25B/Las
Avenidas Tel. 4358836 E-mail: saludvitalhuila@hotmail.com

VERSIÓN: 02
CERTIFICACIÓN DE DEPENDENCIA
FUNCIONAL FOLIO: 260
NUM.HISTORIA 12203342 FECHA: 2023-07-26 05:09:41

El suscrito médico, con base en la información consignada en: la historia clínica, epicrisis, planes de manejo y/o registros de prestación del servicio de cuidador a los cuales
accedió el paciente en mención, se permite certificar:
Que el usuario: JOSE OLIVERIO RUIZ RUIZ de 55 años de edad, identificado con CC 12203342 a la fecha de diligenciamiento de esta certificación se encuentra: vivo ( ); muerto
( ) y presenta como diagnósticos:

DIAGNOSTICO PPAL DIAGNOSTICO RELACIONADO 1
G409 - EPILEPSIA, TIPO NO ESPECIFICADO E441 - DESNUTRICION PROTEICOCALORICA LEVE
DIAGNOSTICO RELACIONADO 2 Que al paciente en mención le fue aplicado el índice de Barthel dando como
F798 - RETRASO MENTAL, NO ESPECIFICADO, OTROS DETERIOROS DEL resultado
COMPORTAMIENTO 5

Que dichos diagnósticos le generaron al paciente efectos, consecuencias y/o secuelas a nivel:
CARDIOVASCULAR RESPIRATORIO DIGETIVO URINARIO Y REPRODUCTOR
TRASTORNOS DE LA PIEL AUDITIVO Y VESTIBULAR VOZ Y DEL HABLA VISUAL
NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO CADERA Y EXTREMIDADES INFERIORES

Que lo(a) llevaron a necesitar de ayuda por un tercero para la realización de las siguientes actividades:
ALIMENTACION ACTIVIDADES EN BAÑO VESTIRSE / DESVESTIRSE ASEO PERSONAL
DEPOSICIONES - CONTROL ANAL DEPOSICIONES - CONTROL ANAL MICCIÓN - CONTROL VESICAL MANEJO DE INODORO O RETRETE
TRASLADO SILLA - CAMA DEAMBULACION – TRASLADO SUBIR O BAJAR ESCALONES
De acuerdo a lo mencionado anteriormente, se certifica que el/la paciente presenta TOTAL
una dependencia funcional:

CC 1214739576
RM. 1214739576
ESP. MEDICO GENERAL

Tel:8335255 || SEDE GARZÓN: Carrera 8 N° 4 - 21 B/Centro Tel. 8335225 || SEDE PITALITO: Calle 6 N° 1A - 69 B/Agua Blanca Tel. 8364307 || SEDE FLORENCIA: Carrera 8 N° 7 – 25B/Las
Avenidas Tel. 4358836 E-mail: saludvitalhuila@hotmail.com
GESTION DE CALIDAD
FORMATO INDICE BARTHEL
FECHA ATENCIÓN: NUM. HISTORIA: 12203342
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: JOSE OLIVERIO RUIZ RUIZ IDENTIFICACIÓN: CC 12203342 FECHA DE NACIMIENTO: 1968-04-02
EDAD: 55 Años SEXO: MASCULINO ESTADO CIVIL: CASADO
RH: TELÉFONO: 3103146841 DIRECCIÓN: CA LT 71 MZ 4
ENTIDAD: PAD NUEVA EPS ESCOLARIDAD: PRIMARIA INCOMPLETA REGIMEN: SUBSIDIADO

COMIDA
DEPENDIENTE. NECESITA SER ALIMENTADO POR OTRA PERSONA. (0)
LAVADO (Baño)
DEPENDIENTE. NECESITA ALGÚN TIPO DE AYUDA O SUPERVISIÓN (0)
VESTIDO
DEPENDIENTE. NECESITA AYUDA PARA LAS MISMAS. (0)
ARREGLO
DEPENDIENTE. NECESITA AYUDA ALGUNA (0)
DEPOSICION
INCONTINENTE. MÁS DE UN EPISODIO SEMANAL. (0)
MICCION
INCONTINENTE. MAS DE UN EPISODIO EN 24 HORAS. (0)
IR AL RETRETE
DEPENDIENTE. INCAPAZ DE ACCEDER A EL O DE UTILIZARLO SIN AYUDA MAYOR (0)
TRANSFERENCIA (traslado cama/sillón)
GRAN AYUDA. PRECISA AYUDA DE UNA PERSONA FUERTE O ENTRENADA (5)
DEAMBULACION
DEPENDIENTE (0)
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS
DEPENDIENTE. ES INCAPAZ DE SALVAR ESCALONES (0)
TOTAL: ESTADO:
5 Total
Interpretación del puntaje
0 o 20 = Total
25 - 45 = Severa
50 - 60 = Moderada
Mayor a 60 = Leve

OBSERVACIONES
Profesional: DIANA YISELA BARRERA GUERRERO

CC:1214739576
Esp: MEDICO GENERAL
RM: 1214739576
SEDE NEIVA: carrera 7A N° 17A - 25B/Quirinal Tel: 8758565 || SEDE NEIVA ALTICO: carrera 11 N° 6 A –13B/Altico Tel: 8667015 || SEDE CAMPOALEGRE: Calle 19 N° 7 –
54B/Centro Tel:8335255 || SEDE GARZÓN: Carrera 8 N° 4 - 21 B/Centro Tel. 8335225 || SEDE PITALITO: Calle 6 N° 1A - 69 B/Agua Blanca Tel. 8364307 || SEDE FLORENCIA:
Carrera 8 N° 7 – 25B/Las Avenidas Tel. 4358836 || E-mail: gerencia@saludvitalips.com.co
Salud Vital del Huila IPS S.A.S

NIT: 900.314.301-5
HISTORIA CLINICA MEDICINA GENERAL

FECHA ATENCIÓN: 2023-07-26 NUM. HISTORIA: 12203342FOLIO: 258
TIPO CONSULTA:
ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA. POR MEDICINA GENERAL-MUNICIPIOS Y AREA DE INFLUENCIA [890101]
ACOMPAÑANTE PARENTESCO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: JOSE OLIVERIO RUIZ RUIZ IDENTIFICACIÓN: CC 12203342 FECHA DE NACIMIENTO: 1968-04-02
EDAD:55 Años SEXO:MASCULINO ESTADO CIVIL: CASADO
RH: TELÉFONO: 3103146841 DIRECCIÓN: CA LT 71 MZ 4

ENTIDAD: PAD NUEVA EPS ESCOLARIDAD: PRIMARIA INCOMPLETA REGIMEN: SUBSIDIADO
OCUPACION:

ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA
Visita médica mensual domiciliaria 21/07/2023
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 55 años, con antecedente de epilepsia desde la infancia, discapacidad intelectual e incontinencia urinaria. En manejo con Carbamazepina 10 cc cada 8
horas y levetiracetam 5 cc cada 8 horas.
Acompañado de su cuidador, su madre y hermano Juan Carlos, quienes refieren que el paciente ha presentado deposiciones con mejoría de estreñimiento. Apetito
adecuado. Sueño con una adecuada conciliación y sin despertares frecuentes. No refieren caídas. No refiere fiebre, ni síntomas respiratorios, no dolor incontrolable, no
dificultad respiratoria ni otra sintomatología
ANTECEDENTES ALERGICOS ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere No refiere
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS QUIRÚRGICOS
EPILEPSIA DE LA INFANCIA, RETRASO MENTAL PROFUNDO, DERMATITIS SEBORREICA, NO REFIERE
INCONTINENCIA URINARIA Y FECAL, POSTRACION Y DEPENDENCIA TOTAL
TRANSFUSIONALES INMUNOLOGICOS
NO REFIERE NO REFIERE
ALERGICO TRAUMATICO
PSICOLÓGICOS FARMACOLOGICOS
NO REFIERE CARBAMAZEPINA 10 CC CADA 8 HORAS, LEVETIRACETAM 5 CC CADA 8 HORAS
FAMILIARES TOXICO - ALERGICOS
MADRE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO REFIERE
# CIGARRILLOS DÍA # AÑOS FUMANDO RESULTADO TABACO

CICLO METODO PLANIFICACION FAMILIAR
NO APLICA
OBSTETRICOS

REVISIÓN POR SISTEMAS
APARATO DIGESTIVO APARATO CARDIOVASCULAR
APARATO GENITAL APARATO URINARIO
APARATO RESPIRATORIO APARATO HEMATÓLOGO
ASISTEMA ENDOCRINO SISTEMA OSTEOMUSCULAR
SISTEMA NERVIOSO SISTEMA SENSORIAL
PSICOSOMATICO DIABETES MELLITUS
NO REFIERE NO
Ecuación de Friedewald para lipoproteínas de baja densidad
Fecha Toma Laboratorio
Trigliceridos Colesterol Total Colesterol HDL Colesterol LDL

entre 139 - 330 Entre 25 - 96

EXAMEN FÍSICO
Ta_Sis Ta_Dias Ta_Media FC FR Temp°C
110 mm/Hg - Entre 98 - 185 60 mm/Hg 76.67 mm/Hg 71 LPM 18 rpm 36.3
PESO TALLA IMC ESTADO PERIMETRO ABD Tacto Rectal

45 Kg 160 Cm 17.58 Kg/cm2 INSUFICIENCIA PONDERAL Cm NO APLICA
RESULTADO APLICACION ESCALA DE FRAMINGHAM
RIESGO: INTERPRETACION:

RESULTADO APLICACION ESCALA CARDIOVASCULAR (FINDRISC)

¿Realiza normalmente al ¿Con qué frecuencia come ¿Ha tomado medicación ¿Le han detectado alguna ¿A algún miembro de su
menos 30 minutos diarios frutas, verduras y para la hipertensión con vez niveles altos de familia le han
de actividad física? hortalizas? regularidad? glucosa en sangre? diagnosticado diabetes
NO NO A DIARIO NO NO (tipo 1 o tipo 2)?
SI

PUNTUACION ESTADO

CABEZA OJOS
Normocéfalo, sin lesiones Pupilas normorreactivas a la luz, conjuntivas rosadas, escleras anictéricas
ORL CUELLO
Mucosa oral húmeda y rosada Móvil sin adenopatías ni masas, no ingurgitación yugular
TÓRAX ABDOMEN
Simétrico, normoexpansible; ruidos cardiacos rítmicos sin soplos; murmullo vesicular Blando, depresible, ruidos intestinales positivos, sin dolor a la palpación. No signos de
conservado sin sobreagregados. No signos de dificultad respiratoria irritación peritoneal
GENITOURINARIO OSTEOMUSCULAR Y COLUMNA
Sin lesiones Eutróficas, pulsos distales presentes y de buena intensidad, sin edemas, llenado capilar
menor de 2seg.
NEUROLÓGICA PIEL
Alerta, sin respuesta verbal, no asimetría facial.ROT: ++/++++. Con rigidez articular en Sin lesiones
todas las extremidades.
OBSERVACIONES
SINTOMÁTICO RESPIRATORIO SINTOMÁTICO PIEL TIPO DIAGNOSTICO CONSULTA
NO NO APLICA CONFIRMADO REPETIDO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO PPAL DIAGNOSTICO RELACIONADO 1:
G409 - EPILEPSIA, TIPO NO ESPECIFICADO E441 - DESNUTRICION PROTEICOCALORICA LEVE
DIAGNOSTICO RELACIONADO 2: DIAGNOSTICO RELACIONADO 3:
R32X - INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA E441 - DESNUTRICION PROTEICOCALORICA LEVE
ANÁLISIS Y PLAN
Masculino de 55 años, con antecedente de epilepsia desde la infancia, discapacidad intelectual e incontinencia urinaria. En manejo con Carbamazepina 10 cc cada 8 horas y
levetiracetam 5 cc cada 8 horas. Al examen físico estable hemodinámicamente con presión arterial normal, afebril, adecuado patrón respiratorio, no signos de deshidratación,
cardiopulmonar normal, sin edemas. Debido a la dependencia total para su ABC básico y avanzado, con Barthel de 5 puntos, se indica continuar con visita médica domiciliaria
mensual y manejo de mantenimiento con terapias físicas para la estimulación multisensorial, evitar las retracciones, modulación del tono, estiramientos, fomentar movilidad y
fortalecimiento muscular. Terapias ocupacionales para estimulación multisensorial, reentrenamiento de praxias finas y gruesas, fortalecimiento y modulación del tono.
Terapias del lenguaje para estimulación de praxias orolinguofaciales. Ya tiene la última entrega de medicamentos, insumos, pañales y suplemento nutricional, por lo cual se
ordena.Se ordena cuidador de 24 horas (tienen tutela). Se explica a familiares del paciente la conducta, quienes refieren entender y aceptar.
Plan:
- Visita médica domiciliaria 1 al mes
- Terapia física, ocupacional y de lenguaje #12
- Cuidador 24 horas
- Pañales adulto desechables talla m, para cambio 4 veces al día por 3 meses
- Ensure advance lata por 400 gramos, dar 52 gramos vía oral cada 12 horas por 3 meses
- Carbamazepina 10 cc cada 8 horas
- Levetiracetam 5 cc cada 8 hora
- Bisacodilo 5 mg cada 24 horas
- Crema marly 400 gramos, aplicar en cada cambio de pañal
- Pañitos húmedos freskitos pq*102 mg. 1 paquete para cada mes
- Guante examen m mg, caja. 1 paquete para cada mes
Recomendaciones y signos de alarma: Recomendaciones a familiar cuidador principal del paciente en hábitos de vida saludables: dieta baja en grasas, azúcares y
carbohidratos, disminuir el consumo de sal, aumentar la ingesta de frutas y verduras
Se explican signos de alarma para consultar al servicio de urgencias: dolor en el pecho, dificultad para respirar, dolor de cabeza intenso y/o súbito, alteración del estado de
conciencia o cualquier síntoma que le preocupe que no sea común en el paciente

Orden de Medicamentos Laboratorio Clinico Imágenes DX Incapacidad
Recomendaciones Referencia Procedimientos Control
Agudez visual Tamizaje Pruebas rapidas Barthel Mini Mental State
Remsion Rutas
Ruta PMS Ruta MP
Profesional: DIANA YISELA BARRERA GUERRERO
CC:1214739576
RM: 1214739576
Esp: MEDICO GENERAL

SEDE NEIVA: carrera 7A N° 17A - 25B/Quirinal Tel: 8758565 || SEDE NEIVA ALTICO: carrera 11 N° 6 A –13B/Altico Tel: 8667015 || SEDE CAMPOALEGRE: Calle 19 N° 7 –
54B/Centro Tel:8335255 || SEDE GARZÓN: Carrera 8 N° 4 - 21 B/Centro Tel. 8335225 || SEDE PITALITO: Calle 6 N° 1A - 69 B/Agua Blanca Tel. 8364307 || SEDE FLORENCIA:
Carrera 8 N° 7 – 25B/Las Avenidas Tel. 4358836 E-mail: gerencia@saludvitalips.com.co

Medifolios - JOSE OLIVERIO RUIZ RUIZ - 1

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SALUD VITAL DEL HUILA CÓDIGO: MGE-FOR-007

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SALUD VITAL DEL HUILA CÓDIGO: MGE-FOR-160

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DIANA YISELA BARRERA GUERRERO

FORMATO INDICE BARTHEL

FECHA ATENCIÓN: NUM. HISTORIA: 12203342

Profesional: DIANA YISELA BARRERA GUERRERO

Salud Vital del Huila IPS S.A.S

HISTORIA CLINICA MEDICINA GENERAL

RH: TELÉFONO: 3103146841 DIRECCIÓN: CA LT 71 MZ 4

Trigliceridos Colesterol Total Colesterol HDL Colesterol LDL

PESO TALLA IMC ESTADO PERIMETRO ABD Tacto Rectal

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