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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

Secretara de Educacin Continua y Tecnologa


Mdicos Veterinarios Especialistas en Pequeas Especies del Sur, A .C.

MANEJO ANESTSICO Y DEL DOLOR EN PERROS Y GATOS


4 de septiembre de 2007

MVZ Esp. Jos Antonio Ibancovichi Camarillo


MEMORIAS

DIRECTORIO UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO Dr. Juan Ramn de la Fuente RECTOR Lic. Enrique del Val Blanco SECRETARIO GENERAL Mtro. Daniel Barrera Prez SECRETARIO ADMINISTRATIVO Dra. Rosaura Ruiz Gutirrez SECRETARIA DE DESARROLLO INSTITUCIONAL Mtro. Jos Antonio Vela Capdevila SECRETARIO DE SERVICIOS A LA COMUNIDAD Mtro. Jorge Islas Lpez ABOGADO GENERAL Lic. Nstor Martnez Cristo DIRECTOR GENERAL DE COMUNICACIN SOCIAL FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA Dr. Francisco Trigo Tavera DIRECTOR Dra. Silvia Buntinx Dios SECRETARIA GENERAL MCV. Germn Valero Elizondo SECRETARIO DE EDUCACIN CONTINUA Y TECNOLOGA MVZ. Patricia R. Daz Gemez JEFA DEL DEPARTAMENTO DE EDUCACIN CONTINUA

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La informacin contenida, as como estilo y ortografa en cada uno de los escritos es responsabilidad de los autores.

ANESTESIA EQUILIBRADA EN EL PERRO Y EL GATO


Dr. Jos Antonio Ibancovichi Camarillo
Profesor de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Autnoma del Estado de Mxico (UAEM) Seccin de Anestesiologa Hospital Veterinario para Pequeas Especies

Anestesia balanceada se refiere a la utilizacin de diferentes drogas, con el objetivo de proporcionar los componentes esenciales de la anestesia (analgesia, hipnosis y relajacin muscular = triada anestsica), con la ventaja de disminuir la dosis de cada una. Este principio evita la administracin de dosis altas de un solo anestsico el cual es incapaz de proporcionar los componentes bsicos de la anestesia. Es importante recordad que los agentes capaces de producir hipnosis por lo general son malos analgsicos, los analgsicos opiceos son malos hipnticos y lo bloqueantes neuromusculares carecen de efectos analgsicos e hipnticos. La combinacin de estos en dosis reducidas hace que la anestesia mantenga la fisiologa del paciente, reduciendo marcadamente complicaciones peri operatorias. El dao tisular ocasionado durante la ciruga ocasiona diferentes respuestas del sistema nervioso central: sensibilizacin perifrica, disminucin del umbral de las vas nociceptivas, sensibilizacin central, incremento de la excitabilidad de las neuronas espinales (fenmeno conocido como wind up o hipersensibilidad generalizada). Esto se manifiesta con un incremento en la respuesta al estimulo nocioso y disminucin del umbral al dolor. Por lo tanto la administracin de analgsicos locales, u opiceos evitan que se establezca este fenmeno. Las tcnicas de analgesia equilibrada ofrecen al medico veterinario una forma multimodal de tratar el dolor, no solo con el objetivo de bloquear la respuesta autnoma al estimulo quirrgico y controlar el dolor postoperatorio, si no evitar un cuadro de hipersensibilizacin el cual es difcil de tratar y pone en mayor riesgo al paciente de tener complicaciones postquirrgicas. Por lo tanto un buen manejo del dolor transquirrgico permite un mejor control del dolor postoperatorio y una menor utilizacin de analgsicos. Tcnicas de anestesia equilibrada 1. Agentes inhalatorios y protxido de nitrgeno? 2. Agentes inhalatorio y opiceos agonistas (Inhalatorios o anestesia total intravenosa) 3. Agentes hipnticos y tcnicas de analgesia local y regional

4. Anestesia parcial intravenosa (agentes inhalatorios + combinacin de anestsicos y analgsicos endovenosos)

Anestesia inhalatoria y protxido de nitrgeno Existe gran controversia con respecto a los efectos benficos del protxido de nitrgeno tanto en medicina humana como veterinaria. Si bien es cierto que la utilizacin de 50 70% de protxido pueden disminuir la CAM de los anestsicos inhalatorios, al parecer el protxido puede asociarse a una disminucin marcada de la fraccin inspirada de oxigeno (FiO2) y ocasionar hipoxemia, por lo que se hace indispensable la monitorizacin de la (FiO2) y la saturacin parcial de oxgeno (SpO2). Por otro lado, la CAM del protxido es de 200% 250% en el perro y el gato respectivamente, lo que hace que sin la utilizacin de anestsicos inhalatorios ms potentes y/o en combinacin con opiceos probablemente no sea la mejor opcin analgsica en la actualidad. El protxido de nitrgeno no debe de utilizarse en aquellas patologas que cursen con acumulo de gas ya que este tiende acumularse rpidamente en cavidades. En pacientes con traumatismo craneoenceflico aumenta la presin intracraneal. As mismo, se sabe que el protxido de nitrgeno daa la capa de ozono lo que ha cuestionado su uso en la prctica anestsica. Anestesia inhalatoria/Opiceos En medicina humana es una practica comn la utilizacin de dosis altas de opiceos y bajas dosis de anestsicos inhalatorios, esto ha demostrado proporcionar una estabilidad hemodinmica importante con o sin estimulo nociceptivo. En el perro y el gato se han observado datos similares. El grado de disminucin de la CAM depende de la dosis y opiceo utilizado. Los opiceos agonistas (morfina, meperidina, fentanilo, alfentanilo, remifentanilo) han sido el pilar de la analgesia durante dcadas, ya que se caracterizan por no poseer efecto techo o tope y ser contundentes como analgsicos. Fentanilo (Fentanest) El fentanilo es utilizado ha una dosis de carga de 2 g kg -1 y una dosis de mantenimiento de 2 5 g kg min -1, lo cual puede reducir hasta en un 80% los requerimientos de halogenados. En el gato puede utilizarse un dosis de carga de 1 g kg -1 y una dosis de mantenimiento de 0.1 0.4 g kg -1, 30 minutos antes de concluir el procedimiento quirrgico se suspende la infusin. El fentanilo puede

utilizarse como analgsico postquirrgico a una dosis de infusin de 1 2 g kg min -1. Precauciones Una de los principales efectos adversos que se observa con el fentanilo es bradicardia, que puede ser corregida con la administracin de 0.2 -0.4 mg kg de atropina. La combinacin de opiceos agonistas con halogenados ocasiona depresin respiratoria importante que debe corregirse con ventilacin asistida o controlada para mantener niveles de CO2 teleespiratorio entre 35 45 mmHg. En el caso de observar sedacin o depresin importante durante la recuperacin, los efectos del fentanilo pueden revertirse parcialmente con butorfanol 0.1 mg kg-1 IV. Remifentanilo (Ultiva) El remifentanilo es un opiceo agonista con de potencia del fentanilo y que se caracteriza por un rpido aclaramiento plasmtico a travs de esterasas no especficas en plasma y tejidos (particularmente en el musculo esqueltico). La dosis de carga es de 2 g kg-1 IV y la dosis de mantenimiento es de 0.2 0.6 g kg min -1. La suspensin de la infusin puede realizarse 20 minutos antes de concluir el procedimiento quirrgico con una rpida recuperacin del paciente. El remifentanilo puede utilizarse como analgsico postquirrgico a una dosis de 0.1 g kg min-1. Precauciones Una de los principales efectos adversos que se observa con remifentanilo es bradicardia, que puede ser corregida con la administracin de 0.2 -0.4 mg kg de atropina. La combinacin de opiceos agonistas con halogenados ocasiona depresin respiratoria importante que debe corregirse con ventilacin asistida o controlada para mantener niveles de CO2 teleespiratorio entre 35 45 mmHg. En el caso de observar sedacin o depresin importante durante la recuperacin, los efectos del remifentanilo pueden revertirse parcialmente con butorfanol 0.1 mg kg iv-1(por su rpido aclaramiento plasmtico es raro revertir los efectos de remifentanilo). Morfina (Graten-Altefin)

La morfina puede utilizarse como parte de la anestesia equilibrada en el perro y el gato, sin embargo se caracteriza por liberar histamina cuando se administra por va intravenosa. La dosis de carga de 0.15 0.5 mg kg-1 IV a una velocidad de administracin lenta y de preferencia diluida en solucin salina, la dosis de mantenimiento es de 0.1 1 mg kg hr-1. La morfina puede utilizarse como analgsico postquirrgico en el perro a 0.5 2 mg kg-1 IM o IV c4hr. Y en el gato 0.05 0.4 mg kg-1 IM o SC c3-6hr. Anestesia Inhalatoria/Opiceos por va epidural Los opiceos pueden ser administrados por va epidural para proporcionar analgesia regional. Los analgsicos locales como la bupivacaina, lidocaina o ropivacaina producen bloqueo de las fibras sensitivas y motoras. Los opiceos se caracterizan por poseer un bloqueo selectivo sensitivo sin interferir con la actividad motora. Las principales ventajas en la utilizacin de opiceos por va epidural son: 1. Bloqueo sensitivo durante la ciruga lo cual disminuye los requerimientos de hipnticos (42%) 2. Mayor estabilidad cardiorespiratoria. 3. Reducir los efectos adversos de los opiceos cuando se administran por va endovenosa. 4. Proporcionan analgesia postquirrgica. 5. Disminuyen los requerimientos de analgsicos postquirrgicos. 6. La morfina proporciona analgesia torcica y de miembros torcicos.

Opiceos y otros frmacos que pueden utilizarse por va epidural en el perro y el gato Dosis Perro (mg kg) Dosis Gato (mg kg) Inicio (Minutos) Duracin hrs

Droga

Recomendaciones

Fentanilo

Ciruga abdominal y miembros plvicos Toracotoma Amputacin de miembros torcicos Ciruga abdominal y miembros plvicos

0.001

0.001

4 10

Morfina

0.1 LC

0.1 LC

25

20

Buprenorfina

Ciruga abdominal y miembros plvicos

0.003 0.005

0.003 0.005

30

12 - 18

Butorfanol

Ciruga abdominal y miembros plvicos Ciruga abdominal y miembros plvicos Ciruga abdominal y miembros plvicos

0.25

30

Ketamina

1 -3 0.02 0.2

1- 2 0.02 0.2

20 30

Xilacina

30 -45

2 -3

Se recomienda diluir en solucin salina fisiolgica a 0.1 0.2 mL kg-1 (volumen mximo de 6 mL)

Anestesia Parcial Intravenosa La anestesia parcial intravenosa se refiere a la combinacin de anestsicos inhalatorios y anestsicos intravenosos con el objetivo de producir anestesia equilibrada Ketamina La ketamina posee propiedades antagonistas sobre los receptores NMDA (N-Metil Aspartato), existen mltiples lugares en donde se encuentran estos receptores, que cuando son bloqueados producen un efecto analgsico, amnesia, psicomimtico, y neuroprotector. La ketamina puede revertir los efectos de hipersensibilidad generalizada o wind-up. La ketamina ha demostrado evitar la respuesta de los estmulos nociceptivos aferentes de las fibras C. Dosis bajas o subanestsicas en el perro y el gato (0.1 1 mg kg-1 IV) posee propiedades analgsicas sin generar anestesia o sedacin profunda. Durante la ciruga puede administrarse una dosis de carga de

0.5 mg kg -1 IV y una dosis de mantenimiento de 10 g kg min-1. Si fuese necesario puede administrarse como analgsico postquirrgico a una dosis de 2 g kg min-1 hasta por 24 horas. En pacientes con quemaduras graves la ketamina ha demostrado ser efectiva a dosis de 8 12 mg kg-1 por va oral. La administracin de fentanilo + lidocaina + ketamina (FLK), puede utilizarse en combinacin para el tratamiento del dolor severo. Fentanilo 1 5 g kg hr -1 Lidocaina 25 50 g kg min-1 Ketamina 2 5 g kg min-1 Previa dosis de carga de cada uno de los frmacos como se menciono anteriormente. La administracin de Morfina + lidocaina + ketamina (MLK) es otra combinacin que puede utilizarse para controlar el dolor severo Morfina 3.3 g kg min-1 Lidocaina 50 g kg min-1 Ketamina 10 g kg min-1 Cuando utilizamos la combinacin MLK sin contar con bombas de infusin para ATI, podemos preparar esta de la siguiente manera: En 500 mL de cristaloide 10 mg de morfina 150 mg de lidocaina 30 mg de ketamina Administrar a 10 mL kg hr-1 IV Es muy importante que recordemos que la monitorizacin es un punto clave para poder ajustar las dosis en cada paciente ya que estas pueden modificarse radicalmente por varios factores; condicin fsica (ASA), procedimiento quirrgico, edad.

INTRODUCCIN A LA VENTILACIN MECNICA DURANTE LA ANESTESIA


Jos Antonio Ibancovichi C El aire, igual que otros fluidos, se mueve desde zonas de presin ms alta a otras de menor presin. Por esto, el aire se mueve dentro y fuera de los pulmones como consecuencia de una diferencia de presin entre la atmsfera y el alveolo. Cuando el paciente no es capaz de generar un gradiente de presin entre la atmsfera y el alveolo mediante ventilacin espontnea normal, la ventilacin pulmonar se deprime en grados que la hacen incompatible con una oxigenacin adecuada, comprometiendo incluso la vida del animal. Fisiologa de la ventilacin En condiciones normales, la inspiracin se produce como consecuencia de la disminucin de la presin alveolar por debajo de la presin atmosfrica; esto se produce gracias a la contraccin de los msculos que participan en la inspiracin, incrementando as el volumen de los alvolos. La presin atmosfrica se describe convencionalmente como 0 cmH2O cuando se habla de ventilacin mecnica; as, para que la presin alveolar sea menor que la presin atmosfrica aquella deber ser negativa. Tan pronto como se genere el gradiente de presin entre el alveolo y la atmsfera necesario para vencer la resistencia ofrecida por las vas respiratorias al flujo de aire, este entrar dentro de los pulmones. El flujo de aire saldr de los pulmones cuando la presin alveolar sea ms alta que la presin atmosfrica, venciendo as la resistencia ofrecida por las vas respiratorias al flujo de aire. Normalmente la inspiracin dura el doble que la espiracin (relacin inspiracin:espiracin I:E). La cantidad de aire que entra en los pulmones en un ciclo respiratorio se conoce como volumen corriente. La frecuencia respiratoria es el nmero de volmenes corrientes producidos en un minuto, de forma que el volumen minuto es la cantidad total de aire que entra en los pulmones en un minuto. Ventilacin del animal anestesiado La ventilacin del animal anestesiado difiere significativamente de la ventilacin normal antes descrita. Estas diferencias incluyen: 1. Los tranquilizantes y anestsicos generales reducen la respuesta del centro respiratorio al CO2. Como consecuencia la frecuencia respiratoria disminuye. 2. Los tranquilizantes y anestsicos generales relajan los msculos intercostales y diafragma, expandiendo el trax en menor medida y reduciendo el volumen corriente. La consecuencia de la reduccin de la frecuencia respiratoria y volumen corriente es la considerable disminucin del volumen minuto, y con ello:

1. La presin parcial de CO2 en sangre arterial (PaCO2) se incrementa al no eliminarse el CO2 lo suficientemente rpido. Este exceso de CO2 se combina con agua formando iones bicarbonato e hidrgeno; este incremento de hidrogeniones es la causa directa de acidosis respiratoria. Si el pH fisiolgico es de 7,38-7,42, este puede descender hasta 7,2 en un animal anestesiado. 2. Si el animal respira aire, la presin parcial de oxgeno en sangre arterial (PaO2) descender como consecuencia de la disminucin del volumen minuto y la reduccin de la cantidad total de O2 que entra hacia los pulmones. 3. La reduccin del volumen corriente no permite la expansin total del alveolo y ciertas zonas del pulmn pueden colapsarse produciendo atelectasias. El anestesista debe contrarrestar estos efectos. La PaO2 puede elevarse administrando oxgeno con el aire o sustituyendo este por O2 al 100%; sin embargo, resulta ms difcil prevenir la aparicin de atelectasias o el incremento de la PaCO2 pero estos slo son significativos si el paciente est anestesiado durante largos periodos de tiempo (>120-180 min) o en pacientes con depresin respiratoria grave. En estos pacientes, el anestesista debe plantearse la posibilidad de instaurar un programa de ventilacin mecnica. Indicaciones de la ventilacin mecnica en anestesia Clsicamente se ha considerado oportuno iniciar ventilacin mecnica cuando se cumplen una serie de criterios que hacen referencia a la capacidad vital, fuerza negativa inspiratoria mxima, y sobre todo a la presin parcial de oxgeno en sangre arterial y a la presin parcial de anhdrido carbnico en sangre arterial (tabla 1). Sin embargo estos criterios son indicativos y sern las caractersticas del paciente las que nos determinen la necesidad de ventilacin mecnica. Los pacientes susceptibles de ser sometidos a ventilacin mecnica se pueden agrupar en cuatro categoras: a) pacientes hipoxmicos debido a desigualdades en la relacin ventilacin/perfusin o aumento del shunt intrapulmonar; pacientes con hipercapnia por hipoventilacin alveolar; pacientes incapaces de proteger y mantener libre la va area; y pacientes con sndromes mdicos o quirrgicos con afecciones musculares o neuromusculares, donde la ventilacin mecnica se utiliza para reducir el trabajo respiratorio (tabla 2).
Tabla 1. Criterios clsicos de ventilacin mecnica.

Capacidad vital Fuerza inspiratoria negativa Presin parcial de oxgeno en sangre arterial (PaO2) Presin parcial de anhdrido carbnico en sangre arterial (PaCO2)

< 15 mL/kg < 25 cmH2O < 60 mmHg > 55 mmHg

Tabla 2. Indicaciones de la ventilacin mecnica 1. Mejorar el intercambio gaseoso pulmonar a. Revertir la hipoxemia b. Revertir la acidosis respiratoria 1. Aliviar el distres respiratorio a. Disminuir el consumo de oxgeno sistmico y miocrdico b. Revertir la fatiga de los msculos respiratorios y aliviar el esfuerzo respiratorio 1. Prevenir alteraciones en la relacin presin-volumen a. Prevenir o revertir atelectasias b. Mejorar la distensibilidad c. Prevenir lesiones pulmonares 1. Favorecer el intercambio de anestsicos inhalatorios 2. Reducir la presin intracraneal 3. Evitar complicaciones La ventilacin mecnica en anestesia est indicada en ciruga torcica o en intervenciones de larga duracin donde la ventilacin manual no es lo suficientemente regular como para evitar desviaciones hacia la hiper o hipoventilacin. Tambin est indicada con la utilizacin de bloqueantes neuromusculares que, aunque an poco difundidas en anestesia veterinaria, tienen un campo de aplicacin en ciruga de mayor sofisticacin en grandes clnicas y hospitales veterinarios donde un anestesista pueda aplicarlos con garanta. Los pacientes que presentan sus reservas funcionales disminuidas o pacientes en estado se shock tambin son candidatos a la utilizacin de ventilacin mecnica, pues durante la anestesia utilizan aproximadamente el 40% de sus reservas funcionales para ventilar. Diferencias entre ventilacin espontnea y mecnica La diferencia existente entre las presiones intrapleural y alveolar vence la distensibilidad de los pulmones, mientras que la diferencia entre las presiones en el alveolo y el exterior vence la resistencia de las vas areas. Presin intrapulmonar.- Durante la respiracin espontnea, el flujo de aire desde el exterior al interior de los pulmones se produce por una diferencia de presin entre el exterior y el alveolo. Esta diferencia de presin sera de poca magnitud siempre y cuando slo hubiese que vencer la resistencia de las vas areas. El principal esfuerzo de los msculos respiratorios se realiza para vencer la distensibilidad del pulmn. La diferencia de presin en un sujeto consciente que respira en reposo es del orden de 1-2 cmH2O, y como la presin en la boca es atmosfrica, la presin en el alveolo durante la inspiracin debe ser subatmosfrica. Al final de la inspiracin la presin en el alveolo vuelve a ser atmosfrica, y cuando comienza la espiracin, la presin en el alveolo aumenta unos pocos cmH2O sobre la presin atmosfrica, disminuyendo gradualmente hasta la presin atmosfrica cuando los pulmones se vacan. Por el contrario, durante la respiracin controlada con presin positiva, la presin en el alveolo aumenta desde atmosfrica hasta 16 cmH2O. Durante la fase espiratoria la presin disminuye hasta atmosfrica mientras los pulmones se vacan.

Presin intrapleural.- Durante la ventilacin espontnea la presin intrapleural es normalmente de -5 cmH2O al final de la espiracin; sin embargo, cuando comienza la inspiracin se produce una importante cada hasta -10 cmH2O, volviendo a -5 cmH2O durante la espiracin. En ventilacin controlada, la presin intrapleural aumenta durante la fase inspiratoria desde -5 cmH2O hasta 3 cmH2O, cayendo nuevamente a -5 cmH2O durante la espiracin. Modos ventilatorios La ventilacin mecnica por presin positiva (IPPV) puede asistirse o controlarse. En la ventilacin asistida, se asegura que el paciente inspire un mayor volumen de aire, siendo el paciente el que inicia la inspiracin. En ventilacin controlada, se fuerza la entrada de aire en los pulmones, y el paciente no realiza ningn esfuerzo ventilatorio espontneo. Tradicionalmente se han utilizado modos ventilatorios asistidos como la ventilacin controlada por volumen (VCV) y la ventilacin controlada por presin (PCV). La ventilacin controlada produce la abolicin rpida de la ventilacin espontnea, desencadenando la atrofia de la musculatura respiratoria. Si bien en anestesia este no es un factor importante pues raramente se mantiene a un paciente ventilado durante largos periodos de tiempo, en cuidados intensivos si lo es, y por ello son preferibles los modos ventilatorios asistidos. Los modos ventilatorios asistidos ms comunes son la ventilacin asistida-controlada (ACMV), la ventilacin mandatoria intermitente (IMV, SIMV), y la ventilacin con presin de soporte (PSV). Con la ventilacin asistida-controlada, el ventilador entrega una ventilacin cada vez que el paciente genera un esfuerzo inspiratorio o independientemente si dichos esfuerzos no se producen en un periodo de tiempo seleccionado. En la ventilacin mandatoria intermitente, el paciente recibe peridicamente ventilaciones por presin positiva a un volumen y frecuencia fijados, y si quiere ventilar espontneamente el ventilador lo permite. La ventilacin con presin de soporte es un modo ventilatorio asistido consistente en una ayuda mecnica a la insuflacin pulmonar. Difiere de los dos modos ventilatorios anteriores en que es asistido totalmente en el cual se fija un nivel de presin en cada esfuerzo ventilatorio espontneo del paciente. Ajustes bsicos del ventilador Los ajustes del ventilador se basan en el tamao y el estado del paciente. Dichos parmetros se corregirn posteriormente segn los controles gasomtricos realizados. La fraccin inspirada de oxgeno programada deber estar en relacin con la situacin gasomtrica previa. El riesgo de toxicidad del oxgeno se reduce utilizando FiO2 lo ms bajas posibles para conseguir una oxigenacin arterial adecuada. La frecuencia respiratoria depende del modo ventilatorio utilizado. En los modos ventilatorios controlados, la frecuencia respiratoria la determina el ventilador y debe ser suficiente para asegurar un volumen minuto adecuado. Con la ventilacin asistida-controlada, la frecuencia respiratoria debe ser de cuatro respiraciones por minuto menos que la frecuencia del paciente

en espontnea; esto asegura que el ventilador enve un volumen minuto adecuado si el paciente deprime su ventilacin. Con el modo ventilatorio mandatorio intermitente, la frecuencia respiratoria debe ser alta al principio y gradualmente se debe reducir de acuerdo con la tolerancia del paciente. Durante aos se ha descrito la utilizacin de volmenes corrientes de 10 a 15 mL/kg que suponen dos o tres veces los volmenes corrientes normales. Las lesiones endoteliales, epiteliales y de membrana asociadas a un incremento de la permeabilidad y ruptura alveolar son consecuencia de la utilizacin de volmenes corrientes muy elevados. Una manera de reducir el riesgo de volutrauma y/o barotrauma es la monitorizacin de la presin pico como estimacin de la presin de plateau, la cual incrementa en el transcurso de la lesin pulmonar. Actualmente se tiende a la utilizacin de volmenes corrientes de 5 a 7 mL/kg para alcanzar presiones plateau no superiores a 30 cmH2O. Otra estrategia actual para evitar lesiones pulmonares es la utilizacin de modos ventilatorios presumtricos frente a los volumtricos para tener un control continuo sobre la presin de la va area. La presin proximal de la va area en el pico inspiratoria (momento de mxima expansin pulmonar) debe ser lo suficiente como para proporcionar un volumen corriente adecuado. Las presiones pico deben ser de 8-10 cmH2O para pacientes pequeos y de 15-20 cmH2O en pacientes de gran tamao. Si existe una alteracin del parnquima pulmonar que disminuya su distendibilidad suelen ser necesarias presiones mayores. Presiones superiores a las mnimas necesarias para alcanzar un volumen corriente adecuado alteran el retorno venoso intratorcico y pueden daar el parnquima pulmonar. La velocidad con la que el ventilador entrega el gas al paciente es otro ajuste que debemos tener en cuenta. Un flujo inspiratorio de 60 L/min es el ms utilizado; sin embargo, en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crnicas, se consigue un mejor intercambio gaseoso con flujos inspiratorios de 100 L/min, pues el incremento del tiempo espiratorio favorece el vaciado del gas atrapado. Si el flujo es insuficiente para los requerimientos del paciente, este podra incrementar su trabajo respiratorio. La pausa inspiratoria tiene lugar al final de la inspiracin, cuando el flujo inspiratorio es cero y se ha entregado todo el volumen al paciente y aun no ha empezado la espiracin. Durante la pausa inspiratoria tiende a equilibrarse la presin en las diferentes unidades alveolares con diferentes constantes de tiempo, favoreciendo el intercambio gaseoso. El flujo inspiratorio y el tiempo de pausa inspiratoria determinan la duracin de la fase inspiratoria, la cual debe ser la mnima que permita la entrega del volumen corriente adecuado. Este puede alcanzarse en 0.5-1.5 segundos. Debido a las caractersticas elsticas del pulmn, su expansin es parcialmente tiempo-dependiente. La duracin de la fase inspiratoria estar directamente relacionada con el flujo inspiratorio. La presin positiva al final de la espiracin consiste en mantener una presin pulmonar positiva, de forma que los alvolos no lleguen a colapsarse al final de la espiracin. Pocos aspectos del mantenimiento ventilatorio han estado tan en controversia como la PEEP. La PEEP mejora la PaO2 a travs de uno o ms mecanismos: a) aumento de la capacidad residual funcional; b) reclutamiento de alvolos no ventilados; c) reduccin del shunt intrapulmonar

como resultado de la redistribucin del agua pulmn desde el alvolo al espacio intersticial perivascular. El principal efecto teraputico de la PEEP no es el aumento de la PaO2, sino la posibilidad de reducir la FiO2. La administracin de PEEP tambin mejora la mecnica pulmonar, impidiendo el cierre alveolar al final de la espiracin y reduciendo por tanto el trabajo ventilatorio; adems, los repetidos cierres y aperturas de unidades alveolares favorecen las lesiones pulmonares agudas, que pueden evitarse manteniendo un cierto nivel de PEEP. Sin embargo, la utilizacin de PEEP no esta exenta de riesgos, la aparicin de barotrauma y la afectacin cardiovascular reflejada en una disminucin del gasto cardiaco son las dos complicaciones ms extendidas en el uso de la PEEP. La seleccin del modo ventilatorio y los ajustes del ventilador son un proceso dinmico basado en la respuesta fisiolgica del paciente. Los ajustes iniciales del ventilador requieren reajustes durante la dependencia del paciente por el ventilador, y estos reajustes deben realizarse en funcin de la monitorizacin pulmonar realizada durante la ventilacin mecnica (tabla 3). Tabla 3. Monitorizacin del paciente ventilado mecnicamente 1. Intercambio gaseoso a. PaO2 o saturacin de oxgeno b. PaCO2 o pH 1. Presin de la va area a. Presin pico inspiratoria b. Presin de plateau c. PEEP externa y autoPEEP d. Morfologa de la curva de presin 1. Patrn ventilatorio a. Volumen corriente b. Volumen minuto c. Frecuencia respiratoria 1. Funcin hemodinmica a. Presin arterial b. Gasto cardiaco c. Presin capilar pulmonar 1. Mecnica ventilatoria a. Diagrama presin volumen b. Diagrama flujo-volumen

Complicaciones de la ventilacin mecnica La ventilacin mecnica invierte la fisiologa normal de la ventilacin, instaurando unas presiones intrapulmonar e intrapleural positivas durante la fase inspiratoria. De esta inversin de presiones se derivan algunas de las complicaciones de la ventilacin mecnica como consecuencia de los cambios hemodinmicos que implica esta presin positiva. Las complicaciones relacionadas con la ventilacin mecnica vendrn determinadas por varios

factores como son la patologa del paciente, la duracin de la ventilacin y las caractersticas del patrn ventilatorio. Entre las complicaciones ms comunes derivadas de la ventilacin mecnica se encuentran las lesiones sobre la mucosa traqueal como consecuencia del sobre inflado del globo del tubo endotracheal; el barotrauma en forma de neumotrax, neumomediastino o enfisema subcutneo producido en un 10-20 % de los pacientes que reciben ventilacin mecnica; y las neumonas nosocomiales producidas en aproximadamente el 30 % de los pacientes ventilados mecnicamente. Otra complicacin importante derivada de la ventilacin mecnica es la disminucin del retorno venoso y la consecuente reduccin del gasto cardiaco como consecuencia del incremento de la presin intratorcica y la compresin de la vena cava. Por otro lado, la distensin alveolar comprime los vasos pulmonares, resultando en un incremento de la resistencia vascular pulmonar y de la poscarga ventricular derecha; todo ello resulta en un desplazamiento del septo interventricular y una disminucin de la distensibilidad del ventrculo izquierdo. Tabla 4. Complicaciones de la ventilacin mecnica 1. Toxicidad del oxgeno 2. Complicaciones derivadas de la intubacin endotracheal y la traqueotomia 3. Volutrauma y barotrauma 4. Complicaciones cardiovasculares (arritmias y reduccin del gasto cardiaco 5. Neumonas Interrupcin del soporte ventilatorio La interrupcin del soporte ventilatorio es un proceso que requiere tiempo y se debe realizar con cuidado. Esta interrupcin es ms fcil en pacientes que estuvieron ventilados mecnicamente durante cortos periodos de tiempo y ser ms difcil en aquellos pacientes que presentaron patologas respiratorias que hicieron mantenerles durante ms tiempo conectados al ventilador. Como norma general, est contraindicada la interrupcin de la ventilacin mecnica en aquellos pacientes en los cuales los intentos de destete desencadenen descompensaciones cardiopulmonares o con valores de PaO2 menores de 60 mmHg con una FiO2 de 0.4 o superior. Sin embargo, un satisfactorio grado de oxigenacin no implica que el paciente pueda ser destetado, el punto clave que determina si la interrupcin de la ventilacin se puede o no realizar viene determinado por el aumento del trabajo respiratorio (tabla 5).

Tabla 4. Criterios para la interrupcin de la ventilacin mecnica 1. PaO2, FiO2 < 0.4 > 60 mmHg 2. PaO2/FiO2 > 200 mmHg 3. Qs/Qt < 20% 4. Volumen corriente > 5 mL/kg 5. Presin inspiratoria negativa mxima > -20-30 cmH2O 6. Distensibilidad (Crs = VT PEEP) > 25 mL/cmH2O

Durante el periodo de interrupcin del soporte ventilatorio se pueden utilizar modalidades ventilatorias de sustitucin parcial de la ventilacin como la ventilacin con presin positiva contina de la va area (CPAP), y la reduccin gradual de ventilacin mandatoria intermitente y ventilacin con presin de soporte.

Monitorizacin durante la Anestesia Uno de los principales objetivos que se tienen que alcanzar durante la anestesia es la vigilancia y tratamiento de las alteraciones fisiolgicas que se presentan durante estrs provocado por el acto anestsico-quirrgico. La monitorizacin ayuda a resolver algunas dudas durante la anestesia: 1. El paciente se encuentra con adecuada profundidad anestsica? La evaluacin de la profundidad anestsica fue descrita por Guedel utilizando como anestsico al ter. Esta evaluacin no puede utilizarse cuando se administran anestsicos disociativos o bloqueadores neuromusculares, debido a que la respuesta ocular y los reflejos no se ven afectados. Sin embargo, en la mayora de los anestsicos, la evaluacin de los reflejos es un mtodo confiable para determinar la profundidad anestsica. 2. El proceso de ventilacin es adecuado? Todos los anestsicos tienen la capacidad de ocasionar depresin ventilatoria, por tal motivo el anestesilogo debe conocer las tcnicas de monitorizacin sobre ventilacin y saber como corregirlas. 3. Existe estabilidad hemodinmica? Los anestsicos alteran de manera dependiente a la dosis el gasto cardiaco y la resistencia vascular perifrica, por lo tanto la monitorizacin cardiovascular ayuda a detectar en forma temprana cuadros de hipotensin y arritmias cardiacas. 4. Existe analgesia? La anestesia general genera inconsciencia, pero esto no es sinnimo de analgesia. Si un animal se encuentra realmente anestesiado, debe de ser incapaz de reaccionar ante los estmulos dolorosos. Es una prctica comn, el llevar a un paciente a un plano de anestesia profundo cuando existen movimientos provocados por el estmulo quirrgico. Esto debe considerarse como un error, debido a que se requiere analgesia y no hipnosis. 5. La relajacin muscular es adecuada para el tipo de procedimiento quirrgico? Pequeos movimientos musculares podran ser aceptables, siempre y cuando no interfieran con el procedimiento quirrgico. Sin embargo existen claras excepciones como lo es la ciruga ocular, torcica, y de columna. En donde se requiere de la utilizacin de bloqueadores neuromusculares para producir relajacin antes de llevar al paciente a planos profundos de anestesia.

La intensidad y nivel de monitorizacin dependern del estado fsico de cada paciente. La Asociacin de Anestesilogos Veterinarios recomienda como mnimo de monitorizacin a la pulsioximetra, capnografa, electrocardiografa y medicin de la tensin arterial con mtodos no invasivos. Monitorizacin respiratoria La monitorizacin de la respiracin por si sola tiene valores limitados, ya que no sabemos con exactitud como se encuentra el volumen corriente o si el proceso ventilatorio es adecuado. El volumen corriente puede ser estimado con los movimientos del trax y de la bolsa reservoria. La espirometra (espirmetro de wright) es un mtodo confiable para determinar el volumen corriente y minuto durante la ventilacin. El volumen corriente normal en el perro y el gato es de 10 20 ml/kg y el volumen minuto puede oscilar entre 150 250 ml/kg/min. Dixido de Carbono El dixido de carbono es trasportado a travs de la sangre en tres formas. Alrededor de un 30% del CO2 se une a la carboxihemoglobina en los glbulos rojos. Un 10% se encuentra disuelto en el plasma (presin arterial de bixido de carbono PaCO2), y el restante reacciona con el agua para formar cido carbnico, el cual es rpidamente convertido a bicarbonato e iones hidrogeno. CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+ El anestesilogo debe evaluar si el paciente es capaz de eliminar el CO2. La PaCO2 puede evaluarse por medio de gases sanguneos o a travs de una muestra de gas, tomada al final de la espiracin. Sin embargo el CO2 teleespiratorio suele ser ligeramente bajo en comparacin a la PaCO2 (1 4 mmHg en humanos y perros). El aumento del CO2 en sangre (hipercapnia) suele asociarse con hipoventilacin, reinhalacin de bixido de carbono o bien por saturacin del absorbente de CO2. La presin arterial de bixido de carbono (PaCO2) es una medida del estado ventilatorio y normalmente se encuentra entre 35 45 mmHg. Cuando esta se encuentra por encima de 45 mmHg es indicativo de hipoventilacin, mientras que valores inferiores a 35 mmHg sugieren hiperventilacin. La capnografa (CO2 teleespiratorio) es un mtodo de monitorizacin del bixido de carbono durante el proceso respiratorio. Tiene la ventaja de ser continuo y no invasivo. Durante la inspiracin, la cantidad de CO2 debe de ser cero o con un mnimo de reinhalacin de 1 3 mmHg (Fase D-E). Durante la espiracin la curva deber oscilar entre 35 - 45 mmHg, teniendo una meseta que depender del tiempo espiratorio (Fase B C). Al iniciar la inspiracin el CO2 alveolar se diluye provocando que la meseta caiga a cero (Fase C - D). La interpretacin del capnograma es fundamental para poder detectar alteraciones ventilatorias que pueden presentarse durante la anestesia. Figura 1, 2, 3,4, 5. Tabla
1.

Figura 1. Capnograma normal. Capngrafo con analizador de agentes halogenados y xido nitroso. (Fi= Fraccin inspirada- Fet= Faccin espirada) A-B inicio de la espiracin. B-C Meseta espiratoria que indica el total de CO2 espirado. D-E Fase inspiratoria en donde el CO2 se diluye a 0. A-D Fase espiratoria.

Figura 2. Capnograma que muestra reinhalacin de CO2, por la utilizacin de flujos bajos en sistemas de respiracin de no reinhalacin.

Figura 3.Capnograma que muestra recuperacin de la respiracin espontnea despus de la utilizacin de bloqueadores neuromusculares

Figura 4. Oscilaciones de origen cardiaco que se observan durante la fase inspiratoria.

Figura 4. Capnograma que muestra una fase de meseta anormal y cada brusca de la fase inspiratoria por un mal sello del globo de tubo endotraqueal...

Figura 5. Capnograma que muestra disminucin progresiva de CO2, debido a parada cardiorrespiratoria, y subsiguiente incremento del CO2 por las maniobras de reanimacin. Tabla 1.Causas comunes de aumento o disminucin del CO2 teleespiratorio. Metabolismo Perfusin pulmonar Disminucin del gasto cardiaco. Hipotensin. Hipovolemia. Embolismo pulmonar. Arresto cardiaco. Ventilacin alveolar Hiperventilacin. Apnea. Obstruccin parcial de la va area. Asma. Edema pulmonar. Errores tcnicos Desconexin. Fuga en la lnea de muestreo. Obstruccin en la lnea de muestreo. Tubo endotraqueal obstruido. Saturacin del absorbente de CO2. Inadecuado flujo de gas fresco. Obstruccin de las vlvulas. Fugas en el sistema de respiracin.

Disminucin del CO2

Hipotermia. Hipotiroidismo. Bloqueadores neuromusculares.

Disminucin del CO2

Fiebre. Hipertermia maligna. Convulsiones. Terapia con bicarbonato.

Aumento del gasto cardiaco. Aumento de la presin arterial.

Hipoventilacin. Reinhalacin de CO2.

Oxgeno La presin arterial de oxgeno (PaO2) y la saturacin de oxigeno (SaO2) son paramentos utilizados para evaluar la fisiologa respiratoria. La PaO2 representa la cantidad de oxgeno disuelto en plasma, mientras que la SaO2 indica la cantidad de oxgeno unido a la hemoglobina (Hb-O2), expresada en porcentaje. La pulsioximetra es un mtodo no invasivo que detecta la SaO2, y el pulso. Sin embargo tiene el inconveniente de no ser del todo confiable ante situaciones de vasoconstriccin perifrica (hipotensin o hipotermia). Por lo tanto en muchas ocasiones es importante corroborar la PaO2 y la SaO2 por medio de gases sanguneos. Los sensores de pulsioximetro por lo general se colocan en la lengua o labios. Tanto la PaO2 como la SaO2 son medidas que reflejan la capacidad que tienen los pulmones para trasportar oxgeno a la sangre. Las dos medidas se relacionan mediante la curva sigmoidea de disociacin de la oxihemoglobina.

Relacin entre la PaO2 y la SaO2 con respecto a la hipoxemia PaO2 >80 mmHg <60 mmHg <40 mmHg SaO2 >95% <90% <75% Importancia Normal Hipoxemia Hipoxemia grave

Monitorizacin Cardiovascular La liberacin de oxigeno hacia los tejidos depende de varios procesos fisiolgicos: 1. Integridad pulmonar que transporta oxgeno del aire ambiente a la sangre. 2. Cantidad suficiente de hemoglobina capaz de captar oxgeno. 3. Gasto cardiaco suficiente para transportar hemoglobina oxigenada a los tejidos. Estetoscopio esofgico Todos los pacientes bajo anestesia general deben monitorizarse por medio de un estetoscopio. Aunque la calidad de lo los sonidos respiratorios y cardiacos resulta mejor con un estetoscopio esofgico, su uso se limita a pacientes con tubo endotraqueal. El diseo del estetoscopio esofgico tradicional a incorporado sondas de temperatura y en algunas ocasiones electrodos electrocardiogrficos. En pacientes entubados la posibilidad de introducir el estetoscopio hacia la traquea es poco probable. La informacin proporcionada por un estetoscopio esofgico incluye confirmacin de la ventilacin, calidad de los sonidos respiratorios, regularidad de la frecuencia cardiaca y calidad de los sonidos cardiacos. Electrocardiografa El electrocardigrafo es un registro de los potenciales elctricos generados por las clulas miocrdicas. Su uso transoperatorio regular permite la deteccin de arritmias, hipoxia al miocardio, anormalidades en la conduccin y alteraciones electrolticas. Es importante recordar que algunos anestsicos poseen propiedades arritmognicas (Por ejemplo; xilacina, tiopental, halotano, y anestsicos disociativos). Por lo tanto el poder contar con este tipo de dispositivos permite identificar en forma temprana arritmias que pongan en riesgo la vida y poder evaluar de manera continua el tratamiento instaurado. Existen diferentes monitores para electrocardiografa, sin embargo todo monitor de electrocardiografa debe contar con la derivada II, la cual es la de mayor importancia durante la anestesia. Los electrodos de un electrocardigrafo pueden ser de pinza, con un dispositivo para parches, los cuales son frecuentemente usados en medicina para humanos y que pueden utilizarse en los perros y gatos.

Presin arterial La presin arterial es el producto del gasto cardiaco, resistencia vascular y del volumen sanguneo. Los anestsicos en general son capaces de tener influencia en diferentes formas sobre el aparato cardiovascular. La presin arterial sistlica es producida por la contraccin ventricular, que impulsa la sangre a travs de la aorta, siendo la mxima presin que se alcanza en el ciclo cardiaco. La presin diastlica es la presin que permanece en la fase de reposo entre cada contraccin, siendo la presin mnima que se ejerce en cada ciclo cardiaco. La presin arterial media es la presin promedio del ciclo cardiaco, siendo una de las ms importantes para el anestesilogo, ya que es el reflejo de la perfusin general en los tejidos. La presin arterial media puede calcularse por medio de monitores o a travs de la siguiente formula: MAP = Presin diastlica + presin sistlica presin diastlica 3 La presin arterial en el perro y el gato es: Sistlica; 100 160 mmHg. Diastlica; 60 100 mmHg y Media; 80 120 mmHg (70 90 durante la anestesia). La presin arterial en el perro y el gato puede ser evaluada por mtodos invasivos o no invasivos. Por lo general la monitorizacin no invasiva se utiliza en pacientes con bajo riesgo anestsico ASA I- ASA III, y las tcnicas invasivas en pacientes de alto riesgo ASA IV - ASA V y aquellos que presentan inestabilidad hemodinmica. Mtodos no Invasivos: 1.- Sistema Doppler. 2.- Esfingmomanometria indirecta. 3.- Oscilomtrica. Mtodos Invasivos: 1.- Manmetro aneroide. 2.- Transductor. La monitorizacin con sonda Doppler incluye la aplicacin de un pequeo cristal piezoelctrico sobre la arteria. La energa se trasmite al interior de los tejidos adyacentes. Como los eritrocitos se mueven a travs de la arteria, la sonda detecta el cambio en la frecuencia Doppler. La diferencia entre la frecuencia transmitida y recibida est representada por el sonido silbante (Chasquido de latigazo) caracterstico de Doppler, que indica el flujo de sangre. Como el aire refleja el ultrasonido, debe aplicarse gel de unin. Las arterias que comnmente se utilizan en el perro y el gato son la metacarpiana, dorsal metatarsiana, y la arteria tibial medial. Por este mtodo slo puede determinarse en forma confiable la presin sistlica.

Esfingmomanometria indirecta. La anchura del brazalete debe ser aproximadamente el 40% de la circunferencia de la extremidad en la que se aplica. El brazalete de presin se ajustara perfectamente alrededor de la extremidad. Si se ajusta muy fuerte, las medidas de la presin sern errneamente bajas. Si el brazalete esta demasiado holgado, las medidas de presin sern errneamente elevadas, debido a que se requerir de un presin excesiva del brazalete para ocluir la arteria. Un vez colocado en forma correcta el brazalete, se procede a palpar la arteria a evaluar (dorsal metatarsiana), localizado el pulso arterial, se insufla el brazalete con el esfigmomanmetro hasta ocluir el flujo sanguneo. Cuando la presin del brazalete disminuye gradualmente por debajo de la presin arterial sistlica, la sangre comenzara a fluir de manera normal, en este punto podremos determinar la presin sistlica. Una presin sistlica por debajo de 80 mmHg, puede considerarse como hipotensin.

Figura 6 Figura 7 Figura 6. Se muestra la localizacin de la arteria dorsal metatarsiana, previa colocacin del brazalete con el esfigmomanmetro. Figura 7. Se insufla el brazalete hasta dejar de percibir el pulso, para posteriormente disminuir la presin del brazalete hasta volverlo a detectar.

La tecnologa oscilomtrica consiste simplemente en el emplazamiento de un brazalete alrededor de un miembro, utilizando la arteria radial o dorsal metatarsiana. Los cambios de presin en el interior del brazalete cuando este va perdiendo presin lentamente, son medidos y registrados por una computadora; por lo tanto, la presin arterial sistlica, diastlica y media, as como la frecuencia cardiaca, se visualizan digitalmente. La lectura de estos equipos puede ser motivo de confusin a causa de los artefactos ocasionados por el movimiento. No obstante, la velocidad, precisin y versatilidad de los dispositivos oscilomtricos ha mejorado considerablemente. Este tipo de monitorizacin es recomendable en pacientes sin alteraciones hemodinmicas. Figura 8 La medicin invasiva o directa de la presin arterial son precisas y continuas si se comparan con los mtodos indirectos, pero requieren la introduccin de un catter dentro de una arteria por va percutnea o a travs de un corte en la piel. La arteria dorsal metatarsiana es la ms empleada para la cateterizacin percutnea.

Figura 8. Colocacin del brazalete con un transductor para medicin de la presin arterial con tecnologa oscilomtrica.

Presin Venosa Central La caterizacin venosa central esta indicada en: 1) tratamiento con lquidos en hipovolemia y choque, 2) proporcionar acceso venoso en pacientes con venas perifricas inadecuadas. La medicin de la presin venosa central implica introducir un catter en la vena yugular derecha, de forma tal que su punta est situada justo por encima de la unin vena cava craneal y la aurcula derecha. La medicin de la presin venosa central se establece con una columna de agua (cm H2O), conectado por medio de una llave de tres vas que interconecta dicha columna con la solucin salina y el catter. El punto cero de la columna de solucin deber estar siempre a nivel de la entrada de la traquea y el trax. La presin venosa central normal es de 0 a 10 cm H2O. Los valores por debajo de ste indican hipovolemia relativa y sugiere que deberan administrarse lquidos de forma rpida. Los valores por encima del rango indican hipervolemia, por lo que debe evitarse la administracin de lquidos.