Clinanesvet

Revista clnica
de anestesia veterinaria

1
Toracotoma en ciruga de cuarto artico
persistente en un perro
Anestesia locorregional
en la cabeza (I)
Correcta intubacin del paciente

[1
 No existen atajos.
No existen respuestas fciles.
Pero hay una gama completa.

Cuando cada caso puede ser nico, hace

falta una solucin que sea nicamente
verstil. Por este motivo la amplia gama
de productos de Dechra es ideal para
satisfacer las necesidades de Analgsicos
y Anestsicos hoy en da. Piense en ella
como un sistema completo de manejo del
dolor. Productos individuales ajustados a
las necesidades del paciente. Sabemos que
la anestesia y el manejo del dolor pueden
resultar complejos, pero con Dechra la
respuesta puede no serlo.

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Porque cada animal es nico

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n 1
Clinanesvet
Revista clnica
de anestesia veterinaria

ndice

Protocolo de anestesia y analgesia 2

para toracotoma en ciruga de
cuarto artico persistente en un perro:
caso clnico
Sndez, I.; Quesada, N.; Lpez, A.; Serrano, S.

Anestesia locorregional en la cabeza (I): 9

bloqueos orales
Miguel ngel Cabezas Salamanca

La importancia de una correcta 15

intubacin del paciente en anestesia
Gaspar Soler Aracil

Grfica IN Multimdica, S.A. Todos los derechos reservados. Cualquier forma de reproduccin,
distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede ser realizada con la
autorizacin expresa de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley.
 Protocolo de anestesia y analgesia
para toracotoma en ciruga de
cuarto artico persistente en un perro:
caso clnico.
Sndez, I. 1,2; Quesada, N.1; Lpez, A.1; Serrano, S. 1
1. Servicio de anestesiologa del Hospital Veterinario Vetsia.
2. Servicio de anestesiologa de Sinergia Veterinaria
anestesia@sinergiaveterinaria.es
R E SUME N
La persistencia de cuarto artico persis-
tente es una patologa congnita relati-
vamente frecuente en perros que nor-
malmente requiere ciruga mediante to-
racotoma. Debido a que es una ciruga
torcica y a que suelen ser pacientes pe-
ditricos, esta anestesia conlleva un cierto
riesgo que el anestesiolgo debe conocer
para su correcto manejo. En nuestro caso
se realiz una anestesia general con sevo-
fluorano, combinada con bloqueos perif-
ricos para el control del plano de hipnosis
y analgesia durante la ciruga. En este caso
se hicieron bloqueos paravertebrales con
bupivacana y una epidural con morfina
para as poder obtener un correcto grado
de analgesia tambin en el periodo posto-
peratorio. Se realiz ventilacin mecnica
controlada por volumen con una pausa
inspiratoria y con PEEP para asegurar la
correcta ventilacin y evitar el colapso al-
veolar. En el postoperatorio se procedi
a la sedacin del animal para obtener un
manejo sin estrs y de esta forma el perro
se recuper sin ninguna complicacin tras
la ciruga y la anestesia y a las 48 horas de
la ciruga pudo darse de alta del hospital.
2]
I N TR OD U C C I N
La persistencia de cuarto arco artico es
una malformacin congnita que suele
ocasionar obstruccin esofgica. El es-
fago queda comprimido por el ligamen-
to arterioso, por la base del corazn y la
arteria pulmonar, y por tanto comienza
a dilatarse cranealmente a medida que
acumula alimentos (megaesfago). Uno
de los sntomas ms frecuentes en estos
animales es la regurgitacin de alimentos
con rapidez tras la ingesta y, como con-
secuencia, caquexia y escaso crecimiento
del animal, e incluso a veces neumona
por aspiracin.
La ciruga se basa en localizar el liga-
mento arterioso, hacer ligadura sobre l
y posteriormente realizar una seccin del
mismo para liberar la obstruccin esof-
gica. El diagnstico y tratamiento precoz
mejoran el pronstico y de esta forma, el
70-80% de los pacientes operados en fases
tempranas de la patologa presentan una
mejora importante.
Esta ciruga debe realizarse bajo anes-
tesia general y suele ser imprescindible la
ventilacin mecnica. Y, adems, debido a
que estos animales suelen ser cachorros
muy jvenes, el manejo perioperatorio
suele ser complicado debido a la aparicin
de hipotermia, hipoglucemia, hipotensin
y otras complicaciones hemodinmicas y
respiratorias.
F. 1
C AS O C L N I C O
En nuestro caso, se trata de Sia, una ca-
chorra de Border Collie de 2,5 meses y
3,5 kg de peso que se presenta en la con-
sulta por historia de regurgitacin desde
hace varias semanas y con sospecha de
megaesfago. En el examen clnico del
animal se puede observar una ligera del-
gadez (condicin corporal 3/10) sin evi-
dencia de deshidratacin. La auscultacin
cardaca y pulmonar es normal, el pulso es
fuerte y el tiempo de relleno capilar y el
color de mucosas son normales. Tanto la
analtica sangunea, el electrocardiograma,
como la ecocardiografa, no mostraron
ninguna alteracin importante.
Se realiza un estudio radiolgico para
confirmar el diagnstico. Se realizan ra-
diografas de contraste en las que se obser-
va una dilatacin del esfago, craneal a la
silueta cardaca (Figura 1). Ante la sospecha
de un megaesfago por persistencia de un
arco artico, se realiza una tomografa axial
computerizada (TAC). Esta prueba se rea-
liza bajo anestesia general, para la que se
premedica a la perra con dexmedetomi-
dina 3 mcg/kg junto con metadona 0,3
mg/kg IM y posteriormente se hace la in-
duccin con alfaxalona 1 mg/kg IV, intu-
bacin orotraqueal y mantenimiento con
isofluorano. La anestesia para la realizacin
del TAC dura de 5 a 10 minutos y el ani-
mal se recupera sin ningn problema. El
TAC confirma la persistencia del 4 arco
artico y se decide operar.
F.2
P ro tocolo de an estesia FIGURA 1. Radiografa de
y a n algesia contraste que muestra el
Tras dejar al animal 4-6 horas de ayuno megaesfago.
previo a la ciruga, se realiz la preme-
dicacin con metadona 0,2 mg/kg IM. FIGURA 2. Catter en A.
La sedacin, aunque ligera, fue suficiente Dorsopedal.
para cateterizacin de vena ceflica (20G).
A los 20 minutos de la premedicacin se
administr dexmedetomidina 1 g/kg
IV muy lento (4-5 minutos). En ese mo-
mento la sedacin fue adecuada para la
preparacin del campo quirrgico y para
cateterizar una arteria dorsopedal que se
emple para monitorizar la presin ar-
terial invasiva durante todo el proceso
anestsico (Figura 2). Tras 4-5 minutos
de preoxigenacin con mascarilla con O2
al 100% se procedi a la induccin con
alfaxalona 1 mg/kg IV, intubacin orotra-
queal y mantenimiento con sevofluorano
en O2 al 70% (FiO2 0,7).
Como analgesia loco-regional se rea-
lizaron bloqueos paravertebrales con bu-
pivacana 0,5% a 0,1 ml/kg/por punto
(ms dexmedetomidina 1 g por ml de
anestsico local) entre el tercer y sptimo
espacio paravertebral (Figura 3). Tambin
se administr morfina 0,1 mg/kg dilui-
da hasta 0,2 ml/kg con suero fisiolgico
por va epidural. Para la localizacin de
los espacios paravertebrales y del espacio
epidural se emple un neurolocalizador
(AMRRA Myotest IV) (Figura 4).
La monitorizacin se hizo con ECG,
PA invasiva, FeCO2, anlisis de gases anes-
tsicos espirados (FeSEV), SatO2, tempe-
ratura y mecnica ventilatoria mediante
[3
F. 3 F.4
F.5 (vd e o ) F.6
FIGURA 3. Bloqueo espirometra lateral (monitor Carescape-
paravertebral. B450, GE) (Figura 5). De forma comple-
mentaria se monitoriz el gasto cardaco
FIGURA 4. Neurolocalizador. y la contractilidad cardaca (Doppler eso-
fgico, CardioQ, Deltex Medical). Tam-
FIGURA 5. Monitorizacin. bin se monitoriz el ndice de varia-
(vdeo) bilidad plestismogrfica (VPI) mediante
pulsioximetra (Masimo Radical 7) para
FIGURA 6. Pulsioximetra poder valorar una posible hipovolemia
con ndice de variabilidad (Figura 6).
plestismogrfica. Se realiz ventilacin controlada por
volumen (Vc 8-10 ml/kg y FR 18-22
rpm), con una pausa inspiratoria del 25%
y una PEEP de 4-5 cmH2O (estacin de
anestesia Aespire 5, GE). Fueron necesarias
varias maniobras de reclutamiento alveolar
(20 cmH20 durante 10 seg) para mejorar la
elasticidad pulmonar (Figura 7).
Durante toda la anestesia no fue nece-
saria la administracin de ningn analg-
sico de rescate ya que no hubo aumentos
de la FC ni de la PA mayores del 20%. La
PAM se mantuvo ligeramente baja (PAM
4]
52-65 mmHg) durante todo el procedi-
miento sin necesidad de administrar va-
sopresores y aunque la integral velocidad-
tiempo (Vti o distancia latido, valor lineal
del volumen sistlico) medida con el
doppler esofgico era relativamente baja,
se consider normal al ser un animal muy
joven y mantener la FC por encima de
100 lpm todo el tiempo (Figura 8).
La FeSEV se mantuvo entre 1,8 y 2,2
%, sin necesidad de aumentar su plano de
hipnosis en ningn momento.
La temperatura lleg a bajar hasta 36,4
C a los 60 minutos del comienzo de la
anestesia, pero tras la aplicacin de calor
se mantuvo entre 37,0 y 38,1 C durante
el resto del procedimiento (Figura 9).
El tiempo total de anestesia fue de 1
hora y 50 minutos.
F.7 (vd e o )
F. 9
F l uid o te ra p ia
La fluidoterapia consisti en suero Rin-
ger lactato a 2-3 ml/kg/h durante toda
la ciruga y solo fue necesario un bolo de
coloides (2 ml/kg de IsoHes al 6%) du-
rante un momento de la ciruga en la que
se valor una ligera hipovolemia (con un
VPI del 15-16%).
C irug a
Se realiz una toracotoma lateral a nivel
del cuarto espacio intercostal. Tras retirar
los lbulos pulmonares se identificaron
en el rea mediastnica los nervios frnico
y vago, la aorta y el esfago. Se disec la
grasa mediastnica y se identific la persis-
tencia del cuarto arco artico con la ayu-
da de una sonda Foley transesofgica. Tras
debridar la zona adyacente al ligamento,
se ligaron los extremos con sutura mo-
nofilamento y se realiz una seccin del
mismo entre las ligaduras (Figura 10).
F.8
F.10
Antes del cierre de la toracotoma se co- FIGURA 7.
loc un tubo de drenaje torcico para pos- Reclutamiento alveolar.
teriormente valorar la presencia de lquido
o aire en el postoperatorio. FIGURA 8. Doppler esofgico
mostrando una baja Vti (VS) y
una alta FC.
P o s t oper ator io
La perra permaneci con una sedacin FIGURA 9. Monitorizacin
ligera (dexmedetomidina 1 g/kg/h + completa intraoperatoria.
fentanilo 2 g/kg/h) durante las primeras
10-12 horas, ya que era un animal muy FIGURA 10. Diseccin del
nervioso. La sedacin tambin permiti ligamento.
suministrar O2 con mascarilla durante las
primeras horas (Figura 11). Las siguientes
24 horas se administr metadona 0,2 mg/
kg IM. Sus valores de la escala de Glasgow
fueron de 2-3 todo el tiempo y la perra co-
menz a comer al siguiente da sin muestras
de dolor (Figura 12).Tras 24 horas sin signos
de dolor y sin presencia de lquido y/o aire
en el trax se le di el alta con tratamiento
diettico, tramadol, meloxicam, ranitidina y
cefalexina durante 7 das.
[5
F.11
FIGURA 11. Postoperatorio
inmediato con sedacin.
FIGURA 12. El paciente a las
12 horas de la ciruga.
6]
F.12 ( video)
DI S CUSI N
La ciruga torcica siempre supone un
reto desde el punto de vista anestsico.
Cuando adems se trata de un animal tan
joven y de tan pequeo tamao la dificul-
tad es an mayor.
A pesar de ser un procedimiento con un
riesgo moderado-alto, los propietarios se
deciden a operar ya que las opciones de
tratamiento mdico-conservador tienen
un pronstico muy malo en estos animales.
En muchas ocasiones los animales con
persistencia de cuarto artico persistente,
tienen un grado de desnutricin-deshi-
dratacin muy alto debido a la regurgita-
cin crnica. Esta cachorra, aunque algo
ms pequea de tamao por su nivel de
alimentacin sub-ptimo, no presentaba
una gran desnutricin ni deshidratacin
y por tanto sus condiciones eran ptimas
para entrar en quirfano.Tampoco en este
caso haba presencia de neumona por as-
piracin, que habra aadido un mayor
grado de complicacin a la anestesia.
Los opioides son frmacos muy segu-
ros a nivel cardiovascular y en este caso se
emple metadona para la premedicacin
ya que es un buen analgsico, con pro-
piedades sedantes leves y que no produce
vmito como la morfina. Debido al ca-
rcter tan nervioso del animal, para poder
prepararlo para la anestesia y ciruga, se
administra tambin una dosis muy baja de
agonistas alfa-2: dexmedetomidina 1 g/
kg. Se administr por va IV y de forma
muy lenta para evitar as la fase de vaso-
constriccin inicial y la bradicardia refleja.
En esta perra la FC no baj en ningn
momento de 95 lpm.
Para la induccin se seleccion alfaxa-
lona, ya que sta no bloquea la respuesta
simptica de taquicardia compensadora a
la vasodilatacin y por tanto la FC suele
aumentar tras su administracin. En este
caso fue suficiente con 1 mg/kg ya que
el empleo de opioides y agonistas alfa-2
reduce en gran medida las necesidades de
anestsicos hipnticos.
Para el mantenimiento se prefiri se-
vofluorano a isofluorano para poder ma-
nejar los cambios de plano anestsico de
manera ms rpida en caso de tener una
emergencia por sobre o infradosificacin.
En cachorros la concentracin alveolar
mnima (CAM) puede ser ms alta que
en animales adultos. En este caso se em-
plearon dosis relativamente bajas de sevo-
fluorano (valores por debajo de la CAM
incluso para un perro adulto) sobre todo
debido a la administracin de frmacos
analgsicos y sedantes en la premedica-
cin y durante el mantenimiento.
La anestesia loco-regional es uno de los
puntos ms importantes en el manejo de
este caso, ya que uno de los objetivos de
la anestesia era que no tuviese respuestas
simpticas a los estmulos quirrgicos y de
esta manera la anestesia fuese lo ms esta-
ble posible sin necesidad de administrar
ningn analgsico ni hipntico de rescate.
Por otro lado un buen manejo del dolor
en el postoperatorio favorece una ms r-
pida recuperacin. Con este fin se realiza-
ron dos bloqueos:
- Bloqueo paravertebral. Consiste en ad-
ministrar una dosis de anestsico local en
el espacio paravertebral por donde dis-
curre la raz nerviosa antes de dividirse
en ramo dorsal y ramo intercostal. Para
localizar el espacio se emple un neu-
roestimulador, introduciendo la aguja 1
cm paramedial a la altura de la apfisis
espinosa de la vrtebra en cuestin has-
ta chocar con la apfisis trasversa de la
vrtebra anterior, y entonces angular la
aguja cranealmente, para poder entrar en
el espacio paravertebral. En este momen-
to podemos ver contraccin tanto de la
musculatura lumbar como intercostal.
En este lugar se deposita 0,1 ml de bu-
pivacana al 0,5%. Este proceso se repite
en cada uno de los 5 espacios paraverte-
brales que queremos bloquear. Junto con
la bupivacana se administra tambin una
muy pequea dosis de dexmedetomidi-
na (1 g por ml de anestsico local) lo
que podra aumentar el tiempo de anal-
gesia hasta casi 24 horas.
- Bloqueo peridural. En este caso se
administra slo un opioide ya que te-
nemos que llegar a las races nerviosas
que inervan la musculatura torcica y si
empleamos anestsicos locales podemos
tener un cierto grado de compromiso
respiratorio. En nuestro caso se emple
morfina 0,1 mg/kg diluida hasta 0,2 ml/
kg con suero fisiolgico. De esta manera
podemos tener una analgesia de 18-24
horas. Para la localizacin del espacio
peridural a nivel lumbosacro se emple
tambin el neuroestimulador buscando
la respuesta motora de la musculatura de
la cola y parte de las extremidades.
Para completar la sedacin/analgesia en
el postoperatorio se emple durante las
primeras 10 horas una infusin continua
de fentanilo 2 g/kg/h y dexmedetomi-
dina 1 g/kg/h. Y luego metadona 0,2
mg/kg/4h IM durante otras 12 horas y al
da siguiente tramadol 2 mg/kg cada 8h
durante otras 24 horas. Se realiz escala de
Glasgow para valorar el grado de dolor y
en todo momento se mantuvo en valores
muy bajos (2-3 sobre 24).
La ventilacin mecnica en trax abier-
to siempre es algo ms complicado que
con trax cerrado, ya que se dispara la pre-
sin transpulmonar y por tanto el riesgo
de ruptura de alveolos es mucho mayor.
Se debe intentar realizar una ventilacin
protectora del pulmn. En animales muy
jvenes tenemos, adems, el problema
aadido de que su capacidad residual fun-
cional est muy disminuida y por tanto
debemos intentar mantener siempre una
presin al final de la espiracin (PEEP).
Durante la fase inspiratoria debe haber
una pequea pausa inspiratoria para la
correcta difusin del volumen corriente
entre todos los alveolos, y de esta manera
podemos distinguir entre presin inspira-
toria pico (Ppico) y presin inspiratoria
plat (Pplato). Sera sta ltima la que
debemos controlar para que la diferencia
entre la Presin plat y la PEEP no sea
mayor de 12-15 cmH2O.
Adems de por la escasa capacidad resi-
dual funcional, el hecho de la manipula-
cin quirrgica sobre los lbulos pulmo-
nares hacen que el colapso o atelectasia
pulmonar sea muy frecuente en estos
pacientes. En nuestro caso clnico fue ne-
cesario realizar dos maniobras de reclu-
tamiento pulmonar cuando la elasticidad
pulmonar baj. Existen muchos tipos de
maniobras de reclutamiento alveolar, pero
una forma sencilla y eficaz de realizarla
es aumentar la presin inspiratoria duran-
te 10 segundos hasta 20 cmH2O. En este
caso fueron maniobras eficaces (aunque
temporales) ya que aumentaban los valo-
res de elasticidad en ms de un 30%.
El control hemodinmico que se rea-
liz fue muy exhaustivo, monitorizando
en todo momento las presiones arteriales
de forma directa y el volumen sistlico
medido en aorta descendente mediante
doppler esofgico. Es frecuente en anima-
les muy jvenes mantener unas presiones
arteriales relativamente bajas con un vo-
lumen sistlico tambin bajo, pero man-
teniendo una FC ms alta que un perro
adulto. En nuestro caso no fue necesario
administrar ningn intropo positivo, ni
vasopresores ni parasimpaticoltico, ya
que la hemodinamia fue muy estable en
todo momento.
Por ltimo, la hipotermia es una de las
complicaciones ms frecuentes en anima-
les, y especialmente en cachorros. Se debe
intentar mantener la temperatura normal
desde el momento de la sedacin hasta la
completa recuperacin de la consciencia.
Cuando se abren cavidades como el ab-
[7
 domen o el trax la prdida de calor es
an ms rpida y por tanto las medidas
para el control de la hipotermia deben
ser an ms intensivas. En nuestro caso
se control con mantas trmicas, guantes
calientes sobre las tubuladuras del circuito
de anestesia y bajando el flujo de gas fres-
co a 0,2 l/min.
A pesar de ser una anestesia con un ries-
go elevado, el correcto manejo analgsico
perioperatorio, la monitorizacin hemodi-
nmica adecuada y un manejo ventilato-
rio adaptado a las necesidades del paciente,
permiten realizar este tipo de cirugas con
un nivel de seguridad alto y unos buenos
porcentajes de supervivencia.
8]
Bibliografa
1. Fossum TW. Ciruga en pequeos animales. Edi-
torial Intermdica, 1999.
2. Krebs IA, Lindsley S, Shaver S and McPhail C.
Short and log term outcome of dogs following
surgical correction of persistent right aortic arch. J
Am Anim Hosp Assoc. 2014 May-Jun; 50 (3): 181-6.
3. Robinson R, Chang YM, Seymour CJ and Pe-
lligand L. Predictors of outcomes in dogs under-
going thoracic surgery (2002-2011). Vet Anaesth
Analg, 2014 May; 41(3): 259-68.
4. Seymour C. BSAVA Manual of canine and feline
Anaesthesia and Analgesia. 2 edition. 2007.
5. Okushima S,Vettorato E and Corletto F. Chrono-
tropic effect os propofol or alfaxalone following
fentanyl administration in healthy dogs. Vet
Anaesth Analg. 2015 Jan; 42 (1): 88-92.
6. Campoy L, Read M. Small animal regional
anesthesia and analgesia. Wiley-blackwell, 2013.
7. De Monte V, Grasso S, De Marzo C, Crovace A
and Staffieri F. Effects of reduction of inspired
oxygen fraction or application of positive and-
expiratory pressure after an alveolar recruitment
maneuver on respiratory mechanics, gas exchange,
and lung aeration in dogs during anesthesia and
neuromuscular blockade. Am J Vet Re. 2013 Jan
(1): 25-33.
8. Redondo JI, Suesta P, Serra I, Soler C, Soler G, Gil
L, Gmez-Villamandos RJ. Retrospective study os
prevalence of postanesthetic hypothermia in dogs.
Vet Rec. 2012 Oct 13; 171(15): 374.
Anestesia locorregional en la cabeza (I):
bloqueos orales
Miguel ngel Cabezas Salamanca
Consultora de Dolor Veterinaria
dolorvet@gmail.com
La inclusin de tcnicas locorregionales
se est instaurando en los protocolos de
anestesia en veterinaria. Estas tcnicas ase-
guran la mejor analgesia posible durante
los procedimientos quirrgicos al impedir
los fenmenos de sensibilizacin central
que se suceden durante cualquier ciruga.
De forma paralela, esta excelente analgesia
y mnima sensibilizacin mejora de forma
significativa el posoperatorio, pudiendo
evitar los fenmenos de dolor crnico
posoperatorio.
La inclusin de estos bloqueos dentro
del protocolo anestsico no implica varia-
cin en el mismo y se presentan como un
complemento ms para mejorar la calidad
analgsica, disminuyendo las posibles com-
plicaciones y aumento en morbimortali-
dad asociado a episodios de dolor en el
periodo intraoperatorio y posoperatorio.
La realizacin de estas tcnicas a nivel
oral es relativamente fcil y manteniendo
unas mnimas precauciones, las posibles
complicaciones son mnimas. En general las
precauciones a tener en cuenta deben ser:
Tabla 1. Caractersticas de los anestsicos locales ms comunes.
Tiempo de Duracin
latencia de accin
(min) (min)
Lidocana 5-10 60-120
Bupivacana 15-30 240-360
- Aspiracin previa a la inoculacin del
anestsico local para evitar posibles ad-
ministraciones intravenosas, con el con-
siguiente aumento en la toxicidad y fra-
caso en la realizacin del bloqueo.
- Administracin lenta para evitar altas
presiones y posible isquemia en los teji-
dos, sobre todo en aquellos bloqueos que
se realizan en orificios (infraorbitario y
palatino por ejemplo).
- Evitar forzar la administracin del anes-
tsico local (AL) si es necesario hacer
una alta presin de inoculacin (podra
indicar una puncin intraneural).
- Limpieza asptica de la zona por donde
se vaya a realizar la puncin.
- Es importante conocer sus caractersti-
cas farmacolgicas y hacer un clculo
cuidadoso de las dosis mximas de AL a
administrar, teniendo en cuenta siempre
la dosis total en el caso de realizar varios
puntos de infiltracin en el mismo pa-
ciente. Por otro lado, en los bloqueos de
cabeza es muy difcil llegar a dosis txi-
cas, ya que los volmenes a administrar
son muy pequeos (Tabla 1).
Dosis mxima Dosis mxima
aconsejada perro aconsejada gato
(mg/kg) (mg/kg)
6 4
3-4 2
[9
F. 1
FIGURA 1. Localizacin.
En amarillo la representacin
del trayecto del N. maxilar.
En azul trayecto de la aguja.
(1) Orificio alar.
(2) Fosa pterigopalatina.
(3) Tuberosidad maxilar.
(4) Rama vertical del
cigomtico.
FIGURA 2. Bloqueo maxilar
por abordaje subcigomtico
extraoral en un caso clnico.
10 ]
F.2
Es importante tener en cuenta, que cuan-
to ms prximo est el frmaco del nervio
menor ser el tiempo de latencia y mayor
la duracin, al igual que cuanto ms con-
centrado sea el frmaco a utilizar. En el caso
de querer prolongar el efecto analgsico, se
puede combinar el anestsico local con un
alfa-2 adrenrgico (medetomidina o dexme-
detomidina, 0,5-1 mcg por cada ml de AL).
En veterinaria, un punto clave en el caso
de los pacientes es la gran variabilidad en
cuanto a especies y razas, por lo que es ne-
cesario un buen conocimiento anatmico.
Bl o q u e o s referen tes al maxilar
El N. maxilar es una de las tres ramas del
N. trigmino.
B l o q u e o m a x i l ar sub ci gomt i co
( F i g u ra s 1 y 2)
Referencias anatmicas y realizacin
del bloqueo:
- El nervio maxilar discurre por la zona
ventral de la cuenca orbitaria, desde
el orificio alar en su parte ms caudal,
llegando a la fosa pterigopalatina en la
parte ms rostral e introducindose por
el canal infraorbitario, exteriorizndose
en su parte ms rostral al salir por el ori-
ficio infraorbitario.
- Son varios los abordajes y referencias
posibles para realizar este bloqueo. Uno
de ellos, comprende la localizacin de
la tuberosidad maxilar (caudo-dorsal
al ltimo molar) y el borde caudal de
la rama vertical del arco cigomtico;
justo dorsal a la tuberosidad y caudal
a la rama, es posible palpar una depre-
sin sin estructuras seas, por la cual
se introducir la aguja pudiendo llegar
a tocar el hueso si la aguja es lo sufi-
cientemente larga. Si este es el caso, se
retirar la misma hasta la zona media,
donde se depositar el anestsico local.
La profundidad hasta la que se debe in-
troducir la aguja variar en funcin del
tamao del paciente: en gatos y perros
pequeos, entre 5 y 10 mm puede ser
suficiente, mientras que en perros gran-
des puede que se necesite profundizar
hasta 20-30 mm. En general se pueden
tomar como profundidad orientativa
la lnea imaginaria que cortara con la
proyeccin del orificio infraorbitario.
- Este abordaje se puede realizar extraoral
o intraoral, aunque en este ltimo caso, la
laxitud del belfo puede influir en la ma-
yor o menor facilidad para llevarlo a cabo.
Zonas anatmica afectadas:
- Siempre corresponder con el maxilar
ipsilateral sobre el que se realice la infil-
tracin. En el caso de necesitar bloqueo
de tejidos que afecten a ambos lados o
en aquellos casos que el procedimiento
sea muy rostral, se debe realizar el blo-
queo bilateral.
- Maxilar completo, incluyendo estruc-
turas seas, tejidos blandos adyacentes
(mejilla, labio superior, piel de la zona
lateral de la nariz y narinas) y dientes.
- Aplicando suficiente volumen es fcil
conseguir adems un bloqueo de los
nervios palatinos, afectando a paladar
duro y blando.
F. 3
- Igualmente es fcil conseguir insensibi-
lizacin de la mucosa nasal por accin
del AL sobre el nervio nasal caudal que
discurre muy prximo a los palatinos y
justo en la zona de puncin.
Dosis:
- 0,2-1 ml.
Comentarios:
- En caso de inocular un volumen alto,
es posible que se provoque un bloqueo
peribulbar del globo ocular, siendo este
reversible segn vaya desapareciendo el
efecto del AL.
Blo que o ma xila r i n f ra o rb i t a ri o
(Fig ur a s 3 y 4)
Referencias anatmicas y realizacin
del bloqueo:
- La referencia anatmica principal es el
orificio infraorbitario en su parte ms
craneal, siendo por este orificio por el
que se debe introducir la aguja.
- Una vez localizado el orificio en la
mucosa oral a nivel del 2 3 premo-
lar, se inserta la aguja en direccin a la
cuenca orbitaria. Este conducto comu-
nica con la misma por la fosa pterigo-
palatina, lugar donde se aconseja depo-
sitar el AL. Hay mucha variabilidad en
cuanto a especie y raza en la longitud
del conducto (siendo mnimo en gatos
y perros braquioceflicos); para deter-
minar la profundidad de insercin se
puede tomar como referencia el canto
medial del ojo.
F.4
Zonas anatmica afectadas: FIGURA 3. . Localizacin.
- Siempre corresponder con el lado so- En amarillo la representacin
bre el que se realice la infiltracin. En del trayecto del N. maxilar.
el caso de necesitar bloqueo de tejidos En azul trayecto de la aguja.
que afecten a ambos lados o en aque- (1) Orificio infraorbitario.
llos casos que el procedimiento sea (2) Canal infraorbitario.
muy rostral, se debe realizar el bloqueo (3) Limite aproximado del
bilateral. canto medial del ojo.
- Se ven afectado principalmente incisi-
vos, colmillos y premolares. En el caso FIGURA 4. Bloqueo maxilar
de necesitar bloqueo para las piezas ms por abordaje infraorbitario
caudales es aconsejable realizar otros intraoral en un caso clnico.
abordajes ya que es posible que no se
consiga un bloqueo completo. Tambin
se vern afectadas las zonas de tejido
blando asociadas, narinas, hocico y belfo.
Dosis:
- 0,2-1 ml.
B l o q ueo max i l ar a ni vel d e l a
t u b erosi d ad (ab ord aj e i nt raoral )
( F i g u ras 5 y 6)
Referencias anatmicas y realizacin
del bloqueo:
- En este acceso se requiere que el pa-
ciente est anestesiado o en un plano
de sedacin profunda para poder acce-
der por el interior de la cavidad oral,
en la parte ms caudal del lado en el
que se quiera hacer la infiltracin, a la
altura de la tuberosidad maxilar a nivel
del ltimo molar, entrando justo caudal
a ste y lo ms perpendicular posible al
paladar duro.
- La profundidad de insercin variar en
funcin del tamao del paciente, pero
[ 11
F. 5
FIGURA 5. Localizacin.
En amarillo la representacin
del trayecto del N. maxilar.
En azul trayecto de la aguja.
(1) Tuberosidad maxilar.
(2) ltimo molar.
FIGURA 6. Bloqueo maxilar
a nivel de la tuberosidad por
abordaje intraoral en un caso
clnico. Aguja en zona central
del crculo blanco.
12 ]
F.6
desde 5 mm en perros pequeos y gatos
hasta 20-25 mm en perros grandes.
Zonas anatmica afectadas:
- Las mismas que en el bloqueo maxi-
lar subzigomtico ya que el punto de
inoculacin es prcticamente el mismo
pero conseguido por otro abordaje.
Dosis:
- 0,2-1 ml.
Comentarios:
- Al ser un abordaje intraoral, en algunos
casos puede ser complicado conseguir
una buena angulacin vertical al chocar
la jeringuilla con la mandbula por lo
que puede ser interesante angular pre-
viamente la aguja, facilitando as el aco-
ple de la misma con la jeringuilla.
B l o q u e o p a l at i no (Fi gura 7)
Referencias anatmicas y realizacin
del bloqueo:
- Justo antes de llegar a la fosa pterigopa-
latina, del nervio maxilar sale hacia ven-
tral la rama del N. pterigopalatino que
posteriormente se subdividir en los N.
nasal caudal, palatino mayor y palatino
menor.
- Este nervio se puede abordar de forma
combinada en los bloqueos maxilares
(tanto en el abordaje subcigomtico
como en abordaje a nivel de la tube-
rosidad maxilar) o tambin de forma
individual, insertando la aguja por la
mucosa palatina, en localizacin mesial
al cuarto premolar, palpando una lige-
ra depresin en la mucosa que corres-
ponde con el orificio palatino mayor,
aproximadamente a la mitad de distan-
cia entre el borde dental y el rafe medio
del paladar.
- La aguja hay que introducirla con el bi-
sel dirigido hacia el hueso y con una
ligera angulacin (30 aproximadamen-
te) para facilitar la introduccin en el
orificio palatino unos milmetros.
Zonas anatmica afectadas:
- Se consigue bloqueo de la zona de hue-
so de paladar duro y tejido blando aso-
ciado.
Dosis:
- 0,1-0,5 ml.
Bloqu eos referen tes
a la man dbu la
Estos bloqueos afectan al N. mandibular,
una de las tres ramas del N. trigmino.
Bl oq ueo ment oni ano (d el N .
ment oni ano med i o) (Fi gura 8 )
Referencias anatmicas y realizacin
del bloqueo:
- El N. mentoniano medio es una de las
ramificaciones rostrales del N. mandi-
bular. Se encuentra en la porcin ms
craneal de la mandbula, apareciendo
por el orificio mentoniano medio, en la
parte lateral de la mandbula.
- La aguja debe introducirse por dicho
orificio, el cual se localiza a la altura del
F. 7
F. 9
1 y 2 premolar, en la parte lateral y a
la mitad de la anchura de la mandbula.
- El orificio es muy estrecho, por lo que
se aconseja usar agujas finas (27-30G en
animales pequeos y 24-20G en media-
nos y grandes).
Zonas anatmica afectadas:
- Zona de hueso y piezas dentales ros-
trales al punto de inoculacin, labio y
tejidos blandos asociados, incluyendo
tejido intermandibular.
Dosis:
- 0,05-0,3 ml.
Comentarios:
- Al presentar forma de embudo, es fcil
localizarlo con la punta de la aguja, pero
la posibilidad de canalizar el orificio
es limitada en cuanto a profundidad al
presentar un conducto de muy peque-
o dimetro.
F.8
F.10
B l o q ueo al veol ar i nf eri or o
m a n d i b ul ar (Fi guras 9, y 10)
Referencias anatmicas y realizacin
del bloqueo:
- El N. mandibular (o alveolar inferior)
discurre desde el agujero alar, ventral
al globo ocular hacia la mandbula,
entrando en sta por el orificio man-
dibular, punto en el que se realiza el
bloqueo.
- El punto de referencia principal es el
orificio mandibular, que se localiza en
la cara medial de la mandbula. En per-
ros, ste se halla aproximadamente en el
punto de corte de una lnea imaginaria
que vaya desde el ltimo molar hasta
el ngulo mandibular y otra que sea la
continuacin de la lnea de la enca ha-
cia caudal. En el caso del gato, aparecer
tambin en la mitad de una lnea ima-
ginaria entre el ltimo molar y el n-
gulo mandibular, pero ligeramente ms
ventral, aproximadamente a la mitad de
la anchura mandibular.
FIGURA 7. Localizacin
(1) Orificio palatino mayor.
(2) Raz mesial del cuarto
premolar.
FIGURA 8. Localizacin
(1) Orificio mentoniano medio.
(2) Primer premolar.
FIGURA 9. Localizacin.
En amarillo la representacin
del trayecto del N. maxilar.
En azul trayecto de la aguja.
(1) Orificio mandibular.
(2) ltimo molar.
(3) ngulo mandibular.
FIGURA 10. Bloqueo
mandibular por abordaje
extraoral en un caso clnico.
Ntese que la palpacin y la
infiltracin se realizan en la
cara medial de la mandbula,
sobre el orificio mandibular.
[ 13
 - La palpacin se realiza deslizando el
dedo por la cara medial de la mucosa
mandibular hasta localizar el punto de
referencia. Para la puncin existen dos
abordajes posibles:
Intraoral: palpacin e infiltracin in-
traoral.
Extraoral: palpacin por la mucosa e
infiltracin por el exterior, por la cara
medial de la mandbula.
Lecturas recomendadas
1. Beckman BW, Legendre L. Regional nerve blocks
for oral surgery in companion animals. Comp
Cont Ed Small Anim 24, 439-442.
2. Beckman BW. Pathophysiology and management
of surgical and chronic pain in dogs and cats. J Vet
Den 23, 50-60.
3. Campoy L, Read M. Small Animal Regional
Anesthesia and Analgesia, 1 Ed (2013). Ed Wiley-
Blackwell. Cap 10: Gracis M; The Oral Cavity.

Zonas anatmica afectadas:

- Rama mandibular sobre la que se reali-
za el bloqueo, involucrando a todas las
piezas dentarias, hueso y tejido blando
asociado (labio y mucosa).

Dosis:
- 0,2-0,8 ml.

Comentarios:
- La palpacin de ste requiere ms prc-
tica que los anteriores y facilita la pal-
pacin aplicar ms presin al palpar en
la zona de mucosa para su localizacin.
- Un punto que puede tomarse como re-
ferencia es la insercin muscular a nivel
de los cndilos, craneal a ste se puede
notar un ligero relieve que corresponde
con la parte dorsal de la fosa mandibu-
lar, previa al foramen; fosa en la cual es
donde realmente se depositar el anes-
tsico local.
- Es conveniente que la aguja discurra
lo ms pegada posible a la parte medial
de la mandbula, entre sta y la mucosa,
con el bisel dirigido hacia el hueso, pal-
pando la punta de la aguja con el dedo
para asegurar la inoculacin en el punto
deseado.
- Se deber realizar una inoculacin lenta
para evitar molestias y altas presiones en
el punto de inyeccin.

14 ]
La importancia de una correcta
intubacin del paciente en anestesia
Gaspar Soler Aracil
Hospital Veterinario Guadiamar
gaspar@guadiamarsvr.com
vetania.profesional@yahoo.es
RE S U M E N
La intubacin orotraqueal es una tcnica
sencilla que debera manejar correctamen-
te cualquier profesional veterinario, inclu-
so personal auxiliar. Es una tcnica que
debera ser realizada en cualquier proce-
dimiento anestsico que se vaya a realizar
a los pacientes por muy sencillo y corto
que ste vaya a ser. No debera haber mo-
tivo o excusa para no realizar la intubacin
orotraqueal en los pacientes durante su
anestesia. Siendo una tcnica sencilla, pe-
queos detalles durante el manejo de la va
area la pueden convertir en la causante
de pequeos problemas y complicaciones
derivados de una mala intubacin e inclu-
so de complicaciones mucho ms graves.
Teniendo en cuenta una serie de consejos
y consideraciones tcnicas, la intubacin
endotraqueal debe ser una tcnica segura
y fcil de realizar permitiendo al pacien-
te un manejo correcto de su ventilacin
para proporcionarle el aporte de oxgeno
o de gases frescos adecuado as como un
soporte ventilatorio, necesario durante los
procedimientos anestsicos.
INT RO D U C C I N
La intubacin traqueal en anestesia es una
de las maniobras fundamentales y bsicas
que se deben realizar en cualquier proce-
dimiento anestsico que se haga, por muy
corto que ste sea. La intubacin orotra-
queal, que es la que ms frecuentemente se
realiza, es una tcnica sencilla de realizar en
la mayora de pacientes y que cualquier ve-
terinario en su ejercicio profesional debera
dominar y saber ejecutar sin dificultad y
con cierta agilidad. Son varios los objetivos
y propsitos a conseguir con la intubacin
pero, entre ellos, los ms importantes son
mantener la va area del paciente permea-
ble y libre de aspiraciones de secreciones
a la vez que se puede proporcionar al pa-
ciente un soporte ventilatorio adecuado
en caso de que ste lo necesite. Otro de
los objetivos que se pueden obtener con la
intubacin traqueal es la administracin de
oxgeno (FiO2) ms alta que el 21% del aire
ambiental necesario y muy importante en
cualquier procedimiento anestsico. Con la
intubacin traqueal se puede administrar
anestesia inhalatoria con mayor efectividad
y con menos contaminacin ambiental si
se realizara con mascarilla (menos aconse-
jada). Es fundamental para la realizacin de
ventilacin mecnica (VPPI) o asistida a los
pacientes.
La intubacin traqueal u orotraqueal,
que es la que ms frecuentemente se reali-
za, es una tcnica sencilla y accesible en la
mayora de pacientes y ocasiones aunque
hay algunas veces que puede ser dificulta-
da por determinadas circunstancias:
- El paciente felino es ms difcil de in-
tubar que el canino y dentro de los
felinos, los de hocico chato como los
Persas (vase el apartado para la intuba-
cin felina).
- Dentro de los pacientes caninos, los
braquicfalos merecen una mencin
[ 15

F. 1 F.2
FIGURA 1. Entrada de aparte, por su anatoma en la entra-
vas areas por donde se da larngea que tienen estos pacientes
debe introducir el tubo (Figura 1).
endotraqueal. - Hay pacientes en los que, por determi-
nadas patologas, no se puede realizar
FIGURA 2. Tubos una intubacin traqueal (p.ej. luxacio-
endotraqueales nes temporo-mandibulares o fracturas
(A) Tubo de PVC. mandibulares) y debe sustituirse la in-
(B) Tubo de goma o caucho. tubacin orotraqueal clsica por intu-
baciones traqueales mediante faringo-
tomas o mediante traqueotomas para
cumplir los objetivos durante cualquier
procedimiento anestsico.
De t a l l e s e s peciales
d e l a t c n i ca
Aunque como se ha indicado anterior-
mente la intubacin orotraqueal es una
tcnica sencilla de realizar, hay que tener
en cuenta algunos factores fundamentales
en la tcnica para evitar que sta pueda
perjudicar al paciente durante el proce-
dimiento o que no cubra los objetivos
fundamentales de la tcnica que se ha re-
seado al principio del artculo.
E l e c c i n d el tu bo
En primer lugar se expondrn concep-
tos importantes en la eleccin del tubo
adecuado al paciente y a la tcnica que
se vaya a realizar. En el mercado existen
diferentes tipos de tubos endotraqueales
dependiendo sobre todo del material con
el que estn fabricados. Los hay de PVC,
de goma o caucho, de silicona, de PVC
recubiertos de silicona, flexo-metlicos,
etc. En el mercado veterinario, los ms fre-
cuentes son los de goma o caucho y los de
16 ]
A
PVC, que son los ms accesibles y tambin
los ms econmicos. Los de silicona y los
flexo-metlicos son menos frecuentes en
la prctica veterinaria, quiz por su precio
y por su dificultad de obtencin. Entre los
dos tipos de tubos endotraqueales ms fre-
cuentes (PVC o Goma) existen diferencias
estructurales importantes que deberan te-
nerse en cuenta a la hora de elegir unos u
otros (Figura 2):
- Los tubos de PVC son ms econmicos
que los de goma, aunque no se deben
reutilizar a diferencia de los de goma,
que se pueden reutilizar y esterilizar en
autoclave.
- Los tubos de PVC son transparentes
y esto permite visualizar cualquier su-
ciedad en el interior del tubo antes de
usarlo y permite ver que se empaan
con la exhalacin del paciente durante
la espiracin y permite confirmar que
la intubacin ha sido traqueal y no eso-
fgica por error.
- Los tubos de PVC presentan un sistema
de llenado del Cuff o baln de neu-
motaponamiento mucho ms cmodo
y fcil de realizar por llevar un sistema
valvular en el sistema de llenado mucho
ms fcil de maniobrar (Figura 3).
- Los tubos de PVC llevan un baln de
neumotaponamiento de los denomi-
nados de alto volumen y baja presin
mucho menos dainos para la mucosa
traqueal que los tubos de goma cuyo
baln de neumotaponamiento es de
bajo volumen y alta presin, lo que
puede provocar cierta necrosis de la
mucosa traqueal. Dentro de los balones

A B
F. 3
de neumotaponamiento son mejores
los de forma cilndrica que los esfricos,
ya que la presin sobre la mucosa tra-
queal se reparte a lo largo de la super-
ficie y no se ejerce la presin sobre un
punto, lo que puede resultar ms daino
(Figura 4).
- Los tubos de PVC se adaptan mucho
mejor a la anatoma y superficie de la
trquea, ya que aunque son rgidos a
temperatura ambiente, se vuelven ms
blandos a temperatura corporal, a dife-
rencia de los de goma que se mantienen
rgidos y se adaptan peor a la superficie
traqueal.
- Los tubos de PVC, a diferencia de los de
goma, llevan un sistema de seguridad en
la punta denominado agujero u ojo de
Murphy que permite el paso del aire
en caso de obstruccin de la punta del
tubo.
- Entre estos dos tipos de tubos, los de
PVC permiten una mayor flexin en
determinada maniobras sin que se lle-
guen a acodar o a plegar, obstruyendo y
dificultando el paso del aire al ventilar.
- Los tubos de PVC, al ser transparentes,
permiten visualizar su interior y com-
probar si estn sucios u obstruidos por
secreciones lo que puede evitar compli-
caciones graves.
Despus de estudiar cada una de las ven-
tajas e inconvenientes que presentan estos
dos tipos de tubos endotraqueales se puede
afirmar que los tubos de PVC son los ms
adecuados y ventajosos en el ejercicio y
prctica clnica veterinaria y que aunque
A
B
F.4
se aconseja no reutilizarlos, se pueden usar FIGURA 3. Sistemas
varias veces si se mantiene una higiene y de llenado de
limpieza adecuadas. Para la limpieza de los neumotaponamiento.
tubos no hay ninguna tcnica y produc- (A) Sistema valvular.
to especfico. Se pueden lavar con agua y (B) Sistema con tapn.
jabn antisptico teniendo la precaucin
de lavarlos con el baln de neumotapo- FIGURA 4. Balones de
namiento lleno para evitar pliegues en el neumotaponamiento.
baln y la posibilidad de que quede su- (A) Baln de mucho volumen
ciedad pegada entre los pliegues del baln y baja presin.
vaco. El inconveniente de los tubos de (B) Baln de poco volumen
PVC es que slo estn comercializados y alta presin.
desde el n2 hasta el n10 (con baln de
neumotaponamiento) y ste se queda pe-
queo para algunos pacientes (perros de
ms de 30 kg) por lo que se debern tener
tambin tubos de los nmeros 12, 14 y
16 que tienen que ser de goma o caucho.
Tambien hay tubos de nmeros inferiores
al n2 pero sin baln de neumotapona-
miento que se usan para animales neona-
tales o exticos.
Otra de las caractersticas a tener en
cuenta a la hora de escoger el tubo ms
adecuado es su calibre y su longitud. No
hay ninguna tabla que indique cual es el
tubo ms adecuado en relacin al peso
del paciente y aunque hay alguna tabla
publicada no se corresponde con la rea-
lidad de los pacientes en veterinaria. Hay
que tener en cuenta que la variabilidad
de stos de acuerdo a su raza hace que
la eleccin del tubo se convierta en una
tarea nada fcil. Slo la experiencia y la
prctica en la intubacin es la referencia
ms fiable a la hora de elegir el nmero de
tubo ms adecuado al paciente que vaya
a ser intubado. En cuanto al calibre, hay
[ 17
F. 5 F.6
FIGURA 5. Adaptacin que poder escoger el tubo cuyo dime-
perfecta del tubo endotraqueal tro se adapte lo ms posible al dimetro
al calibre de la trquea. de la trquea del paciente (Figura 5). Si
durante la intubacin se comprueba que
FIGURA 6. Intubacin el tubo se introduce con demasiada facili-
endobronquial. dad es mejor sacar este tubo y probar con
tubos ms gruesos al elegido inicialmen-
te. Otro de los factores importantes a la
hora de elegir un tubo endotraqueal es su
longitud. Es relativamente frecuente, sobre
todo en pacientes pequeos, que al elegir
el tubo de calibre adecuado resulta que el
tubo presenta una longitud excesiva para
el paciente. Hay que tener en cuenta que
el tubo introducido en la trquea no debe
llegar a la carina o bifurcacin de los dos
bronquios principales. Si no se toman las
debidas precauciones se puede introducir
demasiado el tubo pasando de la carina y
realizando una intubacin endobronquial
no selectiva, al azar, aunque por anatoma
es ms fcil que se intube el bronquio de-
recho que es el que transcurre ms longi-
tudinal a la trquea (Figura 6). Si se realiza
una intubacin endobronquial por una
longitud excesiva del tubo, el problema es
que ser difcil darse cuenta si se realiza la
anestesia con ventilacin espontnea por
parte del paciente. Esto va a significar que
se va a dejar inactivo a uno de los pul-
mones (el del bronquio no intubado) y
a provocar mucha ms hipoventilacin al
paciente de la que ya se provoca haciendo
una intubacin correcta. Por otro lado si
no se introduce todo el tubo para evitar
la intubacin bronquial se va a dejar mu-
cha parte del tubo fuera de la boca del
paciente, lo que va a proporcionar mucho
18 ]
espacio muerto mecnico, lo que favorece
la reinhalacin de CO2 en estos pacientes.
Para evitar ambos problemas derivados de
la inadecuada longitud del tubo se pueden
acortar a la longitud adecuada. Para saber
cual sera la longitud ms adecuada se
puede medir la distancia desde el hocico
del paciente a intubar hasta la entrada del
pecho o manubrio del esternn (Figura 7),
colocando el tubo por fuera del paciente.
Una vez obtenida la longitud adecuada,
el tubo se puede cortar por la referencia
obtenida respetando siempre el sistema de
neumotaponamiento y acoplando el co-
nector a la apertura del tubo por donde ha
sido cortado. Con esta maniobra se obten-
dr un tubo de calibre y longitud adecua-
dos, evitando la intubacin endobronquial
y la reinhalacin de CO2 espirado.
Descripcin de la tcnica de la
in tu bacin orotr aqu eal
Una vez escogido el tubo adecuado y
haberlo adaptado a la longitud traqueal
adecuada se podr proceder a realizar la
intubacin. Es bueno tener preparados
varios tubos de diferente calibre para es-
coger durante la intubacin el ms ade-
cuado. Es muy importante, antes de la
intubacin, tener preparado y a mano
todo lo necesario para realizar la intuba-
cin (tubos, sistema de fijacin del tubo,
jeringa para llenado del baln de neumo-
taponamiento, laringoscopio o una luz
adecuada, etc.). Aunque la tcnica de la
intubacin la puede realizar una persona
sola, es mejor contar, siempre que se pue-
da, con un ayudante para que se pueda
F. 7
realizar la tcnica sin mucha dificultad y
con ayuda. Aunque la tcnica de la intuba-
cin se debera saber realizar en diferentes
posiciones del paciente (decbito dorsal,
esternal, lateral) es mucho ms fcil rea-
lizarla colocando al paciente en decbito
esternal. En dicha posicin, el ayudante
coger con una mano o con una venda
de gasa el hocico del paciente y con la
otra mano y ayudado de una gasa, la len-
gua del paciente y tirar de ella pasndola
entre los dos colmillos al mismo tiempo
que abre la boca del paciente todo lo que
se pueda para permitir visualizar bien la
entrada de la glotis (Figuras 8 y 9). La per-
sona que vaya a intubar coger con una
mano el tubo endotraqueal y con la otra
el laringoscopio. El uso del laringoscopio
permitir iluminar bien la zona por don-
de debe entrar el tubo al mismo tiempo
que puede usarse para deprimir el cuerpo
de la lengua y el cuerpo de la epiglotis y
favorecer la maniobra. A veces, en deter-
minados pacientes, el velo del paladar es
demasiado largo y dificulta la maniobra,
pero con el uso del laringoscopio o del
propio tubo, permite levantar este velo y
acceder adecuadamente a la glotis para la
intubacin. Para realizar una adecuada in-
tubacin es importante y aconsejable asir
el tubo por el extremo de la boquilla y no
por la zona media del tubo. Esto va a per-
mitir no tener que soltar el tubo durante
toda la maniobra y evitar que el paciente
lo escupa en un golpe de tos durante la
intubacin. Si durante la intubacin existe
una ligera dificultad en introducir el tubo
a pesar de haber escogido el calibre ade-
F.8 F.9
cuado hay una maniobra que favorece la FIGURA 7. Comprobacin de
entrada del tubo, y es, realizar un giro en la correcta longitud del tubo;
el tubo de un cuarto de vuelta mientras se trufa-manubrio esternal.
intenta introducir. Esta maniobra favorece
en muchas ocasiones la entrada del tubo. FIGURA 8. Sujecin correcta
Para la realizacin de una correcta intu- por parte del ayudante antes
bacin y sin problemas habr que esperar de intubar.
a que el paciente tenga la hipnosis adecua-
da proporcionada por el frmaco inductor FIGURA 9. Sujecin correcta
elegido para la ocasin y la dosis adecuada por parte del ayudante antes
al estado del paciente. Habr que com- de intubar.
probar que la hipnosis es la adecuada y
que no va a ver reflejo larngeo por parte
del paciente, comprobando la ausencia de
reflejo palpebral dando ligeros toques so-
bre el lagrimal del paciente. La intubacin
debe realizarse con suavidad, con tran-
quilidad, sin que exista reflejo tusgeno
por parte del paciente y evitando forzar
la entrada del tubo que puede ocasionar
lesiones o repercusiones muy graves o im-
portantes. El tubo debe transcurrir entre
ambos cartlagos larngeos sin esfuerzo ni
dificultad. Es importante comprobar, antes
de la intubacin endotraqueal, que los sis-
temas de neumotaponamiento funcionan
correctamente y que los balones de sella-
do no estn pinchados o rotos.
Una vez introducido el tubo en la tr-
quea del paciente se proceder a fijarlo y
sellarlo hinchando el baln de neumota-
ponamiento. Para realizar la fijacin del
tubo hay diferentes tcnicas y se usan dife-
rentes materiales como un trozo de venda
de gasa, un trozo de sistema de gotero, etc.
Sea cual sea el sistema de fijacin habr
que garantizar que el tubo queda bien
fijado y que no es posible sacarlo tiran-
[ 19
 do hacia fuera de l. Si se usa un trozo de
venda de gasa es importante pasar y anudar
la venda primero en el tubo alrededor del
conector y despus anudar la venda en el
hocico del paciente por detrs de los col-
millos o anudar la venda por detrs de las
orejas en pacientes muy chatos o en los
gatos. Una vez fijado el tubo se proceder
a sellarlo y es aconsejable hacerlo siempre
en este orden, primero fijar y luego sellar,
para evitar mover el tubo una vez sellado
y provocar lesin sobre la mucosa traqueal.
En cuanto al sellado de los tubos tambin
se debern tener una serie de precauciones.
Aunque hay sistemas que miden la pre-
sin adecuada en el sellado del tubo no son
muy utilizados y se recurre a comprobar la
presin de llenado mediante la presin en-
tre los dedos y esto puede llevar a error. Un
exceso en la presin de llenado puede fa-
vorecer la necrosis e isquemia de la mucosa
traqueal si se excede de cierta presin. Por
encima de una presin de 25-35 mmHg
que es la presin de perfusin de la mucosa
traqueal se puede provocar isquemia de la
mucosa. Tambin un exceso en el inflado
del baln y dependiendo del tubo se puede
provocar un estrechamiento en la luz del
tubo e incluso llegar a colapsarlo en tubos
de silicona ms blandos. Para comprobar
que el sellado es adecuado se puede rea-
lizar una maniobra al alcance de todos: se
trata de realizar una ventilacin manual a
una presin de 20 mmHg por el tubo y
comprobar al mismo tiempo que no exis-
ten fugas de aire por la boca del paciente.
El objetivo de un adecuado sellado es evi-
tar la aspiracin de secreciones dentro de
las vas areas, disminuir la contaminacin
ambiental por salida de gases por fuera del
tubo y poder proporcionar soporte venti-
latorio adecuado en caso de VPPI.Tambin
la realizacin de un buen sellado permite
realizar mediciones correctas de los gases
(anestsicos, CO2, O2), oximetras y espi-
rometras durante la anestesia.
Co m p ro b a cin de la tcn ica
Una vez intubado el paciente con el tubo
correcto se debera comprobar que el tubo
est colocado correctamente en la trquea
y para ello se usar alguna maniobra efec-
tiva para estar seguros de que el tubo est
en la trquea. Si se usan tubos de PVC o
transparentes, una forma muy sencilla para
comprobar que el tubo est en la trquea
20 ]
es visualizar el extremo del tubo que se
empaar cada vez que el paciente reali-
ce una espiracin y perder la calidad de
empaado cuando el paciente realice una
inspiracin. Otra forma sencilla de com-
probar que el tubo est bien colocado en
el interior de la trquea es conectar el pa-
ciente a la mquina de anestesia y com-
probar que el baln reservorio se deprime
y se hincha con los movimientos venti-
latorios del paciente, para ello se deber
adaptar el baln reservorio al tamao del
paciente para que esta maniobra sea efec-
tiva. Si el baln reservorio fuera demasiado
grande no se vera vaciarse ni hincharse
si el paciente fuera muy pequeo ya que
el volumen respiratorio que mueve sera
muy poco. Tambin se puede comprobar
una correcta intubacin realizando venti-
laciones a VPPI donde se comprobar la
expansin del trax al realizar la ventila-
cin a presin positiva. Si el tubo est en el
esfago se puede localizar mediante palpa-
cin y comprobar as que el tubo no est
en la localizacin correcta. Otra forma de
saber que el tubo est en la trquea es co-
nectar el extremo del tubo a un sensor de
capnografa y si el tubo est correctamen-
te ubicado se obtendr una curva bsica
de capnografa cuando el paciente realice
movimientos ventilatorios. Hay una ma-
niobra muy utilizada pero que est poco
recomendada por su pobre fiabilidad, que
es presionar el trax del perro al tiempo
que se colocan unos pelos del paciente o
una gasa en el extremo del tubo y se com-
prueba si se mueven o se desplazan con
este movimiento. Esto puede ser difcil de
asegurar ya que al presionar el trax va a
salir aire por la boca del paciente y muchas
veces no se sabr distinguir si sale por el
tubo o no, a la vez que se est vaciando
el trax del paciente del aire residual que
puede quedar en sus pulmones.
Tcn icas especiales
de in tu bacin tr aqu eal
A continuacin se describirn determi-
nadas tcnicas que se pueden utilizar en
relacin a intubaciones difciles por el tipo
de paciente o por determinadas patologas.
La intubacin de los gatos o pacientes fe-
linos, aunque no debera incluirse en este
apartado, tiene una serie de caractersticas
que hay que tener en cuenta. En primer
lugar hay que tener en cuenta que para
F.10
obtener una buena relajacin de la zona
gltica necesitan de un grado mayor de
hipnosis por eso es aconsejable ayudarse de
un anestsico local colocado en los cartla-
gos larngeos. Lo ms aconsejable y menos
irritante para esta maniobra es dejar un par
de gotitas de lidocana 2% sobre ambos
cartlagos. Es ms recomendable que el uso
del spray de lidocana que lleva un exci-
piente que irrita mucho la mucosa oral del
paciente provocando secreciones excesivas
que pueden dificultar la respiracin en la
extubacin. Por otro lado son pacientes
ms predispuestos a sufrir edema de glo-
tis tras una incorrecta manipulacin de la
glotis y cartlagos larngeos aunque esta
complicacin no es tan frecuente como
se describe en la bibliografa (Figura 10).
Otro tipo de pacientes que pueden tener
una intubacin difcil son los perros de ra-
zas braquicfalas como los Bulldogs, Bxers,
Carlinos, etc. Son razas que suelen presentar
elongacin del paladar blando adems de
eversin de los cartlagos larngeos e hipo- tomas (Figura 11) regladas para introducir
plasia traqueal. Esta serie de condicionantes
va a obligar el uso de tubos de menor ca-
libre para facilitar su entrada pero que van
a ser estrechos en comparacin al calibre
de la trquea en su parte media, lo que va
a provocar un mayor trabajo respiratorio y
mayor resistencia en la ventilacin espon-
tnea de estos pacientes. Son pacientes que
tambin, y con relativa frecuencia, pueden
padecer edema de glotis en la manipulacin
durante la intubacin.
En determinadas ocasiones se requerir
el uso de tcnicas especiales para poder in-
tubar a ciertos pacientes; son aquellos pa-
F.11
cientes con dificultad o imposibilidad de FIGURA 10. Intubacin
abrir la boca por determinadas patologas orotraqueal en un felino
(luxacin temporomandibular, fracturas de ayudado por laringoscopio.
mandbula, masas o neoplasias orales). En
determinadas fracturas mandibulares ms FIGURA 11. Detalle de
que impedir la intubacin, es cierto que intubacin traqueal mediante
el tubo puede molestar para trabajar a los traqueotoma.
cirujanos y sobre todo para comprobar
una correcta oclusin bucal despus de la
ciruga lo que obliga a extubar al paciente
durante el procedimiento, maniobra que
puede llevar a complicaciones. En estas
circunstancias se recomienda realizar una
intubacin traqueal mediante la tcnica
quirrgica de faringotoma que consiste
en introducir el tubo traqueal median-
te esta tcnica quirrgica para lo que es
aconsejable utilizar tubos traqueales flexo-
metlicos mucho ms flexibles y malea-
bles. En pacientes con imposibilidad de
abrir la boca (fracturas, luxaciones) se pue-
de salvar este impedimento realizando in-
tubaciones retrgradas o realizar traqueo-
los tubos mediante esta tcnica quirrgica.
La intubacin retrgrada, aunque es me-
nos traumtica que la traqueotoma, no es
una tcnica fcil de realizar. Consiste en
introducir una gua metlica a travs de un
trocar introducido en la trquea en senti-
do rostral. A travs del trocar se introduce
dicha gua hasta que sale por la poca aper-
tura que presenta la boca. A travs de esta
gua se puede introducir un tubo traqueal
estrecho que se introducir en la boca, y
que, guiado por esta gua ser introducido
en la trquea del paciente. Es mucho ms
efectiva la traqueotoma, que a pesar de
[ 21
 ser ms traumtica, no debe representar un
reto quirrgico y va a permitir introducir
un tubo traqueal ms adecuado al calibre
de la trquea.
Co m p l i c a c ion es der ivadas de la
t c n i c a d e i n tu bacin tr aqu eal
La intubacin traqueal es una tcnica sen-
cilla pero no est exenta de complicacio-
nes si no se siguen las recomendaciones
descritas en los apartados anteriores. Una
de las complicaciones que se repite con
demasiada frecuencia es la intubacin eso-
fgica sobre todo en pacientes cuya entra-
da traqueal est dificultada por diferentes
motivos. No darse cuenta de este detalle
va a provocar que el paciente no reciba
el aporte alveolar de oxgeno y de anes-
tsico para llevar a cabo el procedimien-
to anestsico. Otra de las complicaciones
frecuentes son las derivadas de no escoger
y adaptar el tubo traqueal adecuado. Tu-
bos demasiado largos van a provocar una
intubacin endobronquial o un aumento
del espacio muerto mecnico con reinha-
lacin de CO2.Tubos demasiado estrechos
van a provocar un aumento exponencial
del trabajo y esfuezo respiratorio por par-
te del paciente con un consumo extra de
oxgeno y de glucosa. El exceso de llenado
del baln de neumotaponamiento puede
provocar lesin en la mucosa traqueal
como isquemia y necrosis y puede llegar a
provocar rotura de la trquea en pacientes
pequeos o muy jvenes. Los edemas de
glotis, aunque no muy frecuentes, deben
incluirse tambin como complicaciones
derivadas de una mala tcnica de intuba-
cin traqueal. La intubacin traqueal con
tubos sucios y obstruidos (sobre todo los
de goma) en su interior pueden provocar
una complicacin muy grave, impidien-
do la ventilacin normal del paciente y la
imposibilidad de captar oxgeno durante
la respiracin, pudiendo llegar a provocar
la muerte del paciente.
L a e x t u b a c in tr aqu eal
Finalmente, se describir brevemente la
tcnica de la extubacin traqueal. Como
en la tcnica de la intubacin para la ex-
traccin del tubo se deber ser cuida-
doso y realizar la tcnica con suavidad.
Una extubacin agresiva puede provocar
un impulso muy intenso y provocar un
despertar del paciente muy rpido y sin
22 ]
control. A pesar de lo que dicen la ma-
yora de bibliografas los autores aconse-
jan realizar la extubacin antes de que el
paciente vuelva a recuperar los reflejos
larngeos y de deglucin para evitar este
estmulo tan intenso comentado anterior-
mente. Se recomienda resedar al paciente
antes de despertarlo y de extubarlo; esto
favorece una extubacin suave y sin so-
bresaltos. Hay que recordar soltar el tubo
de la fijacin realizada y vaciar el baln
de sellado antes de extubarlo. Si durante
el procedimiento se han producido secre-
ciones gstricas, reflujos, sangrados o como
en las limpiezas de boca, acumulacin de
fluidos de lavado, se recomienda no vaciar
del todo el neumotaponamiento para as
poder arrastrar con el tubo y el baln el
exceso de secreciones y fluidos y evitar
que caigan en el interior de las vas areas.
Tambin se tendr la precaucin de no
extubar demasiado pronto, sobre todo en
pacientes con ventilacin comprometida
(braquicfalos) o en aquellos pacientes que
hayan sufrido intervenciones sobre las vas
respiratorias altas o zonas farngeas.
Bibliografia
1. Rioja Garcia E. Salazar Nussio V. Martinez Fer-
nandez M. Martinez Taboada F. Manual de Anes-
tesia y Analgesia de pequeos animales. Manejo
de la va area. Pag. 35-41. Editorial Servet. 2013
2. Carrillo Poveda JM, Sopena Juncosa JJ, Redondo
Garcia JI, Rubio Zaragoza M. Manual de Manio-
bras tiles en Medicina de Urgencias. Capitulo 2
(pag 9-15). Intermdica 2006.
 3er
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Multimdica
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veterinarias

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